CHAPITRE VIT RÉSULTATS DE LA LAPAROTOMIE

Les suites opératoires sont simples, dans la plupart des cas. Beaucoup de chirurgiens prescrivent pendant les premiers jours la morphine en mjections et le laudanum en lavements, tant pour mettre l'utérus au repos que pour calmer la douleur.

Voici les seuls accidents que nous avons relevés. Les malades ont souvent quelques vomissements anesthésiques, le soir de l’opération. Dans l’observation XI, Jacobs signale des métrorragies assez abondantes après l’intervention, et dans l’observation XII des menaces d’avortement pendant quelques jours. Guimard observa (obs. X VIIT) de la rétention d’urme pendant qumze jours. Enfin, Martin eut, au neuvième jour, une « rupture de la cicatrice qui amena l'issue hors du ventre d’une anse grêle », sans autre conséquence.

Sur trente-cinq interventions, nous ne relevons que trois avortements, dont un seul peut être attribué sans discussion au traumatisme opératoire, celut qui est survenu le surlendemaim de l’intervention (obs. XVI. L’avortement signalé dans l’observation II était probablement déja commencé quand Violet est intervenu. Quant à l’avortement survenu au bout d’un mois et demi, 1l ne saurait être mis sur le compte de l'opération après un si long temps. Vingt-trois gros-

sesses se sont terminées par un accouchement spontané, à terme ou près du terme. Une seule fois, le travail a été un peu lent (obs. XXIIT). Dans six cas, on note simplement que la grossesse continue. Une opérée de Jacobs (obs. X) et une de Cristofoletti (obs. XXIX) ont eu deux accouchements ultérieurs. Trois fois on signale que les suites de l’opération sont imconnues. Ce sont d'excellents résultats, qui font justice de l’objection que la laparotomie expose à l'avortement.

La laparotomie peut présenter un autre avantage, qui est le caractère persistant de la réduction de l'utérus en rétroversion. Cette persistance de la réduction n’est signalée qu’à propos de quatre cas, dont un sans fixation. Dans une seule observation (obs. XIX), on note une légère rétrodéviation après l’accouchement. Nos données sont insuffisantes, sur ce point.

Quand on songe avec quelle ténacité la rétroversion réduite pendant la grossesse par les moyens ordmaires se reproduit après l’accouchement, on se demande comment la laparotomie seule, sans fixation, peut suffire à empêcher l'utérus de revenir plus tard à sa mauvaise position.

Quoi qu’il en soit, le but qu’il importe d’attemdre, ce n’est pas d'assurer un redressement définitif de Putérus, qu'il sera beaucoup plus facile d'obtenir à l'état de vacuité, mais de parer à des accidents immédiats, et de sauver à la fois, quand on le peut, deux vies, celle de la mère et celle de l’enfant qu’elle porte. La laparotomie, dans la rétroversion de l’utérus gravide, a permis d'obtenir ces heureux résultats, dans des cas où il semble bien que, seule, elle pouvait le faire.

OBSER VATIONS

OBSERVATION I (Hôpital Saint-Joseph de Lyon, service de M. le D' Goullioud,

chirurgien-chef).

Utérus gravide en rétroversion fixé par une bride fibreuse. — Rétention des urines. — Réduction par laparotomie. — Accouchement à terme.

Mme A. J..., cultivatrice, est envoyée à l'hôpital, le 8 novembre 1909, par le D' Carron, d'Artemare, pour une rétention d'urine au cours de la grossesse.

Cette dame, âgée de quarante-quatre ans, a eu cinq enfants, dont quatre restent bien portants. Elle eut une hémorragie utérine 1l y a douze ans, quinze Jours après son dernier accouchement.

Depuis quatre mois, les règles de la malade ont cessé complètement ; 1l y a un mois, la malade remarqua l'augmentation du volume du ventre sans aucune douleur. En même temps, elle eut de la dysurie, de la pollakiurie, de la constipation. Les dernières règles ont eu lieu du 8 au 10 Juillet 1909.

A l'examen, le ventre est très augmenté de volume et très tendu. La percussion dénote de la matité au centre avec de la sonorité dans les flancs, et la palpation révèle une fluctuation très nette de sa partie centrale. Il y a un œdème considérable des grandes lèvres et de la région pubienne.

Au toucher vaginal, le col utérin, porté en haut et en avant, est difficilement accessible : le doigt sent l’excavaton du bassin remplie par une masse fluctuante et tendue qui paraît faire corps avec la tuméfaction abdominale.

La pression en arrière, exercée par un doigt sur le eulde-sac vaginal postérieur, fait uriner la malade.

On a, en somme, la sensation d'une grosse vessie distendue masquant une affection des organes génitaux ou peut-être une grossesse. Le cathétérisme permet de retirer, sans vider la vessie, » litres d’une urine un peu trouble: on le fait suivre d'un lavage.

On constate que la pression sur la tumeur abdominale comme sur la paroi postérieure du vagin augmente considérablement le débit et la force du jet d'urine.

14 novembre 1909. — La malade, que l'on sonde chaque jour, ne peut, toujours pas évacuer spontanément ses urines ; elle présente toujours un œdème sus-pubien accentué.

Un détail important de son examen, c'est que, quand le doigt presse sur la paroi vaginale postérieure, les urines s'écoulent. L'examen bi manuel fait admettre une tumeur liquide fluctuante pelvienne, que l’on considère être l'utérus gravide en rétroversion; puis, au-dessus du pubis, une tumeur arrondie qui doit être la vessie. Cependant, la tension ‘du ventre ne permet pas d'affirmer qu'il ne s’y joint pas un kyste ou quelque autre tumeur. On a nettement l'impression que l’on ne pourrait pas réduire cet utérus enclavé par des manœuvres faites par les voies naturelles.

Après quelques jours de lavages vésicaux, devant la persistance de la rétention d'urine, on se décide à intervenir.

15 novembre 1909. — La malade à présenté une température de 38 degrés, plusieurs fois 37°8 le soir ; ses urines renferment un gros disque d'albumine, mais en somme l'état général est resté bon.

Opération, le 16 novembre 1909, par M. le D' Goul-

= #ÿQ lioud, — Anesthésie sans incident. Laparotomie sousombilicale.

A l'ouverture de l'abdomen, on constate, en avant, une vessie remontée très haut, présentant des parois très épaissies et un léger piqueté hémorragique. En arrière, un gros utérus gravide fixé en rétroversion ; avec la main abdominale glissée entre la face postérieure de l'utérus et le promontoire, M. Goullioud ramène petit à petit l'utérus hors du bassin, d’abord la corne droite, puis le fond. Au même moment apparaît une bride qui fixe la corne gauche en arrière. |

Cette bride s'attache, d’une part, à la corne gauche et, d'autre part, s'insère dans le bassin sur la paroi postérieure en un point qu'on ne peut facilement préciser. Cette bride est fibreuse, très résistante, et il semble qu'on déchirerait l'utérus qui paraît friable plutôt que de le faire céder. Elle est tout à fait comparable à un tendon aplati, qui aurait peut-être bien 8 à 10 millimètres de large, 1 millimètre d'épaisseur et 10 centimètres de long environ ; on sectionne cette bride avec des ciseaux, la réduction de l'utérus s'achève aussitôt. On a posé une ligature sur cette bride, du côté de l'utérus ; du côté pelvien le fil lâche, et commeonne voit rien saigner, on ne juge pas utile de refaire la ligature.

On n'a pu préciser l’origine de cette bride. En effet, on ne constate aucune lésion des annexes, le pavillon tubaire est libre des deux côtés. Il n’y a pas trace d'autres cicatrices au pourtour du détroit supérieur ou sur l'utérus.

Les suites de cette intervention ont été absolument simples : pas d’élévation de la température, le pouls n'atteint jamais 100 pulsations à la minute.

De suite après la réduction, la malade à pu uriner: on a fait encore quelques lavages vésicaux.

La malade à quitté l'hôpital le 29 novembre 1909, c’està-dire après un séjour de trois semaines.

On a appris ultérieurement que l'accouchement s'était fait simplement à terme le 13 avril 1910,

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Le 27 février 1911, la malade donne les meilleures nouvelles de sa santé et de celle de son dernier enfant,

OBSsERVATION II

(Due à l’obligeance de M. Violet, chef de la clinique gynécologique de la Charité, Lyon).

Bélroversion adhérente de l'utérus gravide prise pour une grossesse extra-utérine. — Laparotomie. — Réduction. — Avortement.

Mme X..., trente-trois ans, a eu deux enfants.

Vient trouver le D' Violet avec des douleurs dans le ventre et dans les reins, depuis un certain temps.

Dernière grossesse datant de deux ans: il y avait eu, à cette époque, un arrêt de règles de deux mois, suivi de pertes en caillots pendant quatre à cinq mois ; ce qui faisait penser à une fausse couche avec expulsion spontanée. Cette fausse couche avait été suivie de quelques phénomènes infectieux. Température: 39 degrés, pendant trois à quatre jours, avec séjour au lit pendant quinze jours environ.

Actuellement, la malade a un arrêt de règles de vingt jours, ce qui fait penser à une grossesse d'un mois, Depuis huit à dix jours elle présente des pertes sanglantes, sans coliques, sans caillots.

À l'examen, on trouve dans le douglas une masse du volume d'une orange. On croit sentir l'utérus en avant, couché sur cette masse. La masse sentie dans le douglas est tellement douloureuse, tellement lisse, régulière, vascularisée, qu'on fait le diagnostic de grossesse extrautérine.

Laparotomie. — On tombe sur un utérus gravide en rétroversion, qu'on reconnaît immédiatement, mais qu'on ne peut réduire avec la main, maintenu qu'il est par une bride partant de la corne utérine droite et allant se fixer

dans le douglas. À un examen plus attentif, on voit que cette bride est formée par la trompe droite tendue et fixée contre la paroi pelvienne. Ablation de cette annexe droite, grosse comme le pouce. Aussitôt l'utérus se réduit. Les annexes gauches sont saines, Pas de fixation, du fait qu'on se rend compte que l'utérus ainsi dégagé n'a aucune tendance à retomber en arrière.

Suites opératoires simples.

Expulsion d'un œuf intact avec embryon ecchymosé |,

OpservATION III

(Due à l'obligeance de M. Violet (voir plus haut).

EÉctasie sacciforme du segment inférieur dans un ulérus gravide prise pour un kyste de l'ovaire sura- Jouté, enclavé dans le douglas. — Laparotomie. — Guérison. — Accouchement à lerme.

Mme L..., trente-cinq ans.

À eu deux enfants, le premier il y a douze ans, le second il y a quatre ans.

Elle vient consulter pour un arrèt de règles avec dou leurs dans les reins et dans le bas-ventre depuis quelque temps. L'arrêt de règles fait supposer une grossesse de trois mois.

A l'examen, on constate une disposition anormale : le

1 M, Violet fait remarquer qu'il n’est pas sûr que l'intervention ait provoqué la fausse couche, Il est fort possible que, si on avait attendu, la fausse couche se serait produite spontanément et les hémorragies mises sur le compte de l'expulsion de la fausse caduque d'une grossesse tubaire n'étaient peut-être que les prémisses d'un avortement prochain.

M. Violet fait observer aussi que, s'il avait porté le diagnostic de rétroversion d’utérus gravide, après l'échec, certain dans ce cas, des tentatives de réduction, il aurait décidé la laparotomie,

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cul-de-sac postérieur est occupé par une masse fluctuante, lisse, régulière, repoussant fortement le col sous la symphyse. Par le palper abdominal, l'ensemble de cette masse remonte presque jusqu à l'ombilie, si bien qu'à vouloir en faire une grossesse utérine, on se trouve en discordance avec la date des dernières règles. L'ensemble correspond à une grossesse de cinq mois.

À un examen plus attentif, on arrive à isoler, dans cette masse, deux portions assez indépendantes, l’une antérieure couchée dans la fosse iliaque gauche, dont les impulsions se transmettent nettement au col, et dont on fait un utérus gravide de trois mois. La masse postérieure fluctuante, occupant tout le douglas, et perceptible surtout par le palper abdominal dans la fosse iliaque droite, est interprétée comme un kyste de l'ovaire.

Devant ces constatations, M. Violet conseille une laparotomie destinée à enlever cette masse kystique plongeant dans le douglas, mais conseille de prendre auparavant un autre avis. M. le professeur A. Pollosson confirme le diagnostic. Intervention, le surlendemain.

Laparotomie. — On trouve l'utérus en avant, avec les deux cornes et l'origine des trompes parfaitement symétrique en haut. On cherche à luxer l'utérus pour pouvoir désenclaver la masse postérieure et on s'aperçoit que c’est l'utérus lui-même qui s’évase en arrière. On a beaucoup de peine à introduire la main. [1 faut la glisser dans un sinus sacro-iliaque pour contourner le pôle inférieur de la tumeur, et, à un moment, on a la sensation d’une luxation assez brusque. On s'aperçoit dès lors que toute cette masse fait corps avec l'utérus, qu'il n'existe point de kyste indépendant, que la masse pseudo-kystique mince, lisse, qu'on sentait dans le douglas n’était que la face postérieure de l'utérus en rétroversion partielle. Mais l'utérus est à peine luxé qu'il change complètement de forme, et que la masse postérieure devient latéro-utérine droite et la masse anté-

rieure latéro-utérine gauche comme s'il s'agissait d'un