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présence d'adhérences dans le douglas. Eu égard aux troubles vésicaux, on décide une laparotomie.

11 février. — Incision de Pfannenstiel. Après l'ouverture du péritoine, on trouve l'utérus près du promontoire. Les ligaments ronds convergent vers la face antérieure de l'utérus. Sa face postérieure présente une très forte distension qui, Justement, remplit tout le petit bassin.

De la position des ligaments ronds, de la coloration livide très marquée de la paroi postérieure de l'utérus comme aussi de cette importante distension en arrière qui présentait également une circonstance molle très significative, on pouvait déduire avec certitude que l'œuf était inséré sur la paroi postérieure. On redressa l'utérus et on le fixa à la Doléris.

Le deuxième jour après l'opération, la malade pouvait déjà uriner spontanément et, le 25 février, libérée de ses douleurs, elle quittait la clinique. Au milieu de mai, un examen pratiqué montra que la grossesse suivait une évolution régulière,

OnservaTION XXXIII

(Ernst Puppel, Monatschrifl für Geburtshilfe und Gynäkologie, Bd. XXXI, S. 87, rgro),

Rétroflexion d’utérus gravide de seize semaines avec incarcéralion. — Réduction par laparotomie. — Pessaire. — Continuation de la grossesse,

Le 20 juillet, je fus appelé par un de mes confrères auprès de Mme F..., âgée de trente-six ans et secondipare. On ne me communiqua pas de diagnostic. À mon arrivée, je constatai ce qui suit : depuis le milieu d'avril, il v avait des hémorragies, et depuis huit jours de violentes douleurs abdominales. L’excrétion urinaire se produisait fréquemment: toutefois, les quantités d'urine émise étaient faibles,

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La sage-femme présente m'apprit qu'un lavement qui aviut été administré par suite de l'existence d'une constipation persistante avait été aussitôt rendu A l'examen, qui est extraordinairement douloureux, on ne trouve qu'une tumeur de consistance élastique, s'étendant jusqu'à un travers de doigt au-dessus de l'ombilic, et donnant un son mat à la percussion. La fluctuation n'est pas manifeste, Au toucher, le doigt rencontre immédiatement derrière l'entrée du vagin une tumeur molle qui amène si fortement le vagin contre la symphyse qu’on ne peut atteindre le col. Par le toucher rectal, on reconnaît que la tumeur repose par son fond immédiatement derrière le sphincter et occupe tout le petit bassin. Comme les dimensions excessivement restreintes du local ne permettent pas une recherche plus précise, et notamment qu'on ne peut pratiquer l'anesthésie, le transport à la clinique est prescrit aussitôt. Le diagnostic est hésitant entre un myome cervical, un kyste de l'ovaire et une rétroflexion de l'utérus gravide.

À la chinique, anesthésie; cathétérisme très difficile. Evacuation de 1.500 centimètres cubes d’une urine concentrée, mais dont l’odeur n'est pas désagréable. La tumeur sentie à l'extérieur disparaît. On parvient alors, avec peine, à atteindre le col siégeant au-dessus de la symphyse, et à établir le diagnostic de rétroflexion de l'utérus gravide étranglé. La réduction est impossible. En se rappelant le cas de Küstner, on pratique la laparotomie L'incision commence à deux travers de doigt au-dessus de l'ombilie et se termine à trois travers de doigt au-dessus de la symphyse. Après ouverture de la cavité abdominale, l'orientation est assez difficile par suite de la présence de la vessie qui sest de nouveau remplie dans l'intervalle. On ne réussit point à faire le tour avec la main entre la ceinture pelvienne et l'utérus, suffisamment pour en saisir le fond et le ramener en avant. Aussi pratique-t-on de suite dans la musculature une suture superficielle à l'endroit le plus facile à atteindre du col, à la limite cervico-vésicale. et par

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ce moyen on attire en avant le col, de façon à pouvoir, à l’aide de fins crochets fixés dans la musculature, amener de plus en plus sous le regard le corps utérin, pour achever finalement la réduction au moyen de la main que l'on introduit. Nulle part on ne peut sentir ni voir des adhérences. Ligature immédiate des artères sur les parties saignantes. Suture de la paroi abdominale. Agrafes de Michel. Durée : trente-cinq minutes. Sonde à demeure dans la vessie. Pessaire de Hodge. Pas de fièvre. On retire la sonde au bout de quarante-huit heures, les agrafes le septième Jour. Au bout de seize jours, la malade sort guérie; le fond de l’utérus est au niveau de l'ombilic.

OgservarIoN XX XIV

(Vignard, Archives Provinciales de Chirurgie, 1910).

Rétroflexion d’utérus gravide de deux mois el den, — Réduction par laparotomie. — Raccourcissement spontané a lerme.

Marie R..., vingt-quatre ans, entre le 18 février 1907, dans mon service, pour rétroflexion d'utérus gravide.

Réglée à quatorze ans, elle le fut d’une façon très 1rréguère; 1l y a cinq ans, retard de quatre mois ; après quoi, les règles revinrent normales, non douloureuses; en ma 1906, nouveau retard de deux mois, compliqué de douleurs pendant la miction, de pollakiurie.

Après son mariage, il y a sept mois, les règles revinrent toutes les six ou sept semaines. Les dernières datent du début de décembre. En janvier, elles font défaut; malaise, constipation opiniâtre, la malade reste huit jours sans aller à la selle.

Le 7 février, dans la soirée, troubles urinaires, La miction est fréquente, difficile, douloureuse, Ces troubles persistent les jours suivants.

Le D' G. fait le diagnostic de rétroflexion de l'utérus gravide, compliquée de troubles urinaires. Il constate que les urines sont purulentes. À plusieurs reprises, il essaie par la voie vaginale comme par la voie rectale de refouler l'utérus hors du petit bassin, mais sans succès.

Redoutant avec raison une aggravation de la cystite, 1l m'adresse la malade et je l’examine le 18 février.

Le col utérin est refoulé en avant contre la symphyse, 1l est peu ramollh. Le corps, non perceptible par le palper abdominal, est senti par le toucher vaginal, remplissant le douglas et l’excavation pelvienne.

L'urine, évacuée par la sonde, est trouble et donne par le repos un dépôt blanc verdätre.

A deux reprises différentes, j'essaie la réduction; il semble que l'utérus se laisse refouler, mais presque aussitôt il retombe.

Etant donné que la malade a déjà subi des manœuvres de la part de son médecin, j'estime imprudent de prolonger les miennes.

D'autre part, l'expectation me parait dangereuse, en raison des troubles urinaires sérieux, signalés plus haut.

C'est pourquoi, encouragé par le succès facile que m'avait procuré ma laparotomie précédente !, je décidai la malade à se soumettre à une opération de gravité moindre que les complications qui la menaçaient.

Opération. — Le o février, laparotomie médiane, Il s'agit bien d'un utérus gravide en rétroflexion, Celle-ci est facilement réduite avec la main plongeant entre le sacrum et l'utérus. Mais je constate que l'utérus réduit facilement retombe dès que la main l'abandonne. Aussi pour main-

! Ce renvoi se rapporte à une laparotomie d'urgence que Vignard avait faile, croyant à une hématocèle rétro-utérine et qui avait montré la présence d'un utérus gravide en rétroflexion enclavé dans le bassin. La réduction aisée avait été suivie de raccourcissement intrapéritonéal des ligaments ronds. Suites simples. Continuation de la grossesse / Archives Provinciales de Chirurgie, 1910).

tenir la réduction, je pratique le raccourcissement des ligaments ronds après avivement. Les suites de cette opération simple sont elles-mêmes des plus simples. Très peu de vomissements chloroformiques, quelques vagues douleurs abdominales sont calmées par 0,005 de morphine le premier soir, et par un lavement laudanisé le lendemain. Mais aucune menace d'avortement ne se produit.

1 mars. — L'urine étant encore trouble, j'ordonne un lavage de la vessie au nitrate d'argent à 1 millième. Ce lavage de vessie est répété le 3 et le 5. L'urine redevient claire.

La malade peut quitter l'hôpital dès le 8 mars pour retourner chez elle.

Après l'opération, les troubles urinaires ont disparu, et la grossesse a évolué normalement. L'accouchement s'est effectué sans incident notable, en tous cas sans application de forceps n1 version. Depuis, pas d'autre grossesse.

OgservATIOoN XXXV (Vignard, loc. cit. ).

Rétroflexion fixée, sans adhérences. — Réduction par laparotomie, en lirant sur les liqaments ronds. — Raccourcissement intra-abdominal des ligaments ronds. — Continualion de la grossesse.

Mme B.., trente-trois ans, enceinte pour la première fois au commencement de 1909. Après une interruption de règles pendant trois mois et demi à quatre mois, celles-ci revinrent: du moins la femme le erut. Eu réalité, ce fut un suintement sanguin qui revint à des intervalles très irréguliers et finit par se transformer en hémorragies très fortes. Le D' A..., consulté au mois de septembre, fit le diagnostic de rétroflexion d’un utérus gravide. Il tenta la réduction à plusieurs reprises, fit rester la femme au lit, couchée sur le ventre ou sur le côté.

Le 22 octobre, il fut appelé la nuit près de cette femme qui se trouvait dans l’état le plus alarmant ; elle avait une hémorragie épouvantable et souffrait de coliques utérines. Elle était en train évidemment de faire une fausse couche.

Le D' A... délivra rapidement la femme, vida complètement l'utérus et à l’aide des moyens habituels, injections de sérum, etc., il fut possible de sauver la malade.

Il comptait la revoir par la suite pour constater si la rétrodéviation persistait : il avait donné à entendre qu'une opération serait utile pour remettre et maintenir la matrice en bonne place.

Or, il revit seulement Mme B..., le 28 jun 1910. La rétrodéviation existait encore et malheureusement aussi une grossesse datant de sept semaines environ. C'était donc en perspective une nouvelle fausse couche et peut-être aussi des accidents aussi graves que l’année dernière, aceidents auxquels la malade n'avait échappé qu'à grand peine.

Aussi, sans vouloir tenter des manœuvres qui semblaient vouées à un échec et pouvaient précipiter l'avortement, le D' A... résolut de m'adresser la malade.

Une intervention chirurgicale, pensait-il, serait sans doute encore possible pour remettre l'utérus en place : si elle provoquait un avortement, celui-ci ne serait alors qu'avancé, car il était presque fatal qu'il se produisit, si la matrice restait dans la position actuelle.

Il s'agissait d'une femme de trente-trois ans, d'aspect assez robuste, avant vu ses règles pour la dernière fois dans la deuxième quinzaine d'avril.

Depuis lors, elle éprouvait dans le bas-ventre une gêne de plus en plus marquée. Il lui était impossible de marcher vite sous peine d’être obligée de s'arrêter une dizaine de minutes et d'attendre que la douleur fût passée. Elle ne pouvait non plus se baisser sans de grandes difficultés. Au lit, le décubitus droit ou gauche était impossible. Elle devait s'étendre sur le dos, avec lenteur et encore, malgré toutes ces précautions, éprouvait-elle de temps en temps des

douleurs qui la condamnaient pendant quelques minutes à une immobilité complète.

Enfin, elle se plaignait d'uriner souvent, très peu à chaque fois et l’urine, disait-elle, était brûlante.

Par contre, elle allait bien à la selle.

À l'examen, ventre légèrement ballonné, vessie non distendue, corps utérin impossible à percevoir par le palper. Le toucher vaginal permet de constater un col projeté vers la symphyse et une masse molle remplissant le douglas, qui semble bien être le corps en rétroflexion.

Je crus devoir faire quelques tentatives de réduction avec la plus grande douceur, pour ne pas provoquer de contractions utérines, mais Je sentis assez vite que mes manœuvres ne produisaient aucun résultat. Il semblait que je déprimais une masse pâteuse, mais sans lui imprimer le moindre mouvement de totalité.

Le corps utérin paraissait comme œdémateux et fortement enclavé dans l'excavation. Peut-être aussi, étant donné les accidents antérieurs de l'intervention nécessitée par l’hémorragie postabortum, s’était-il produit des adhérences maintenant l’utérus dans sa position vicieuse ; toujours est-1l que je crus prudent de ne pas insister et de recourir rapidement à une laparotomie qui me parut plus bénigne que les tentatives réitérées de réduction.

Opération, le 15 juillet.

Incision médiane de 10 centimètres. Ecarteur de Gosset. Le corps utérin est littéralement incarcéré dans la cavité pelvienne. J'essaie de réduire en passant la main entre le sacrum et l'utérus, mais sans succès. Il est vrai que je m'efforce d'exercer la pression la plus légère possible. Par contre, saisissant chaque ligament rond avec une pince, je pus désenclaver le corps utérin, sans difficulté.

n’y avait aucune adhérence. L'utérus était comme œdématié, plus gros notablement qu’un utérus gravide de deux mois et demi.

Je ne crus pas devoir borner là mon intervention et

AIG ne

praliquai, après avivement ou mieux résection partielle de la séreuse antérieure, le raccourcissement des ligaments ronds.

Le pli de 5 à 6 centimètres fut maintenu au moyen de quatre fils de lin. C'est donc un raccourcissement de 10 à 12 centimètres pour les ligaments ronds. L'opération avait été simple et brève.

Les suites furent excellentes : pas de vomissements, quelques nausées seulement pendant vingt-quatre heures.

J'avais recommandé, s'il survenait des douleurs utérines, de faire des injections de morphine et d’administrer un lavement laudanisé, cela ne fut pas nécessaire.

La malade se leva le huitième jour, comme la plupart de mes laparotomisées dans les cas simples, et retourna chez elle le quinzième jour.

La malade se sent très bien : les douleurs dont elle se plaignait avant l'opération ont disparu. Il en est de même pour les troubles urinaires.

L'utérus se développe normalement dans l'abdomen. Comme nous dépassons le sixième mois, il n'y à pas de raison pour que l'évolution de la grossesse ne soit pas normale désormais.