DES MOTEURS DES FORETS

Les instrumens de lithotritie doivent-ils être fixes d’une manière immobile par un étau pendant que l’on broie la pierre, ou doivent-ils être maintenus par la main d’un aide? Cette question a donne' lieu à d’assez vives discussions , et n’est point encore résolue. Ainsi le point fixe est , suivant M. Heurteloup , une chose presque indispensable. Suivant d’autres chirurgiens, la fixité' des instrumens est dangereuse et doit être rejcte'e. Il n’est pas inutile de rechercher où est la vérité' entre ces opinions extrêmes.

Il y a des instrumens qui , par leur structure et leur mode d’action , n’ont besoin d’aucun support ; tels sont le brise-pierre à encliquetage , de M. Àmussat, le brise-coque, de M. Heurteloup, mon brise-pierre à écrou, celui de M. Rigal, le brise-pierre articulé, deM. Yacobson. Il y a des appareils qui ne peuvent , au contraire, agir sans un étau immobile ; tel est le percuteur à marteau, de M. Heurteloup. Il y en a pour lesquels on a proposé un double support immobile; tel est l’instrument à six branches, de Mcyrieux, modifié par M. Tanchou. Enfin,

il y a des instrumcns qui, suivant le de'sir des chirurgiens , agissent sans support , avec le support à main ou avec le point fixe ; tels sont tous les instrumens à forets. Parmi ces derniers se trouve la pince à trois branches, qui la première rendit le broiement praticable, et qui de tous les lithotribes est encore applicable au plus grand nombre des cas • c’est donc spécialement dans leurs rapports avec cet appareil qu’il faut considérer les supports et les moyens de mettre les forets en mouvement.

Lorsque les pierres sont friables, il suffit , pour les écraser , de presser avec un peu de force le foret contre elles et d’augmenter la constriction des branches de la pince. C’est ce qui a lieu le plus souvent pour les calculs d’un moyen volume, formés par le phosphate ammoniacomagne'sien et le phosphate de chaux. Mais lorsque l’acide urique domine dans ces concrétions , lorsqu’elles sont formées d’urate d’ammoniaque et surtout d’oxalate de chaux , il devient nécessaire pour les briser d’imprimer au foret une rotation plus ou moins rapide. La manivelle proposée par moi en 1822 (1); l’archet que je lui substituai l’année suivante (2), ignorant que M. Gruithuisen (3) avait, dix ans auparavant , songé à son emploi ; la rotation entre les doigts indiquée par M. Civiale comme préférable à l’archet (4) J l’espèce de vilbrequin à engrenage, que j’ai fait exécuter et fait manœuvrer à la clinique de l’Hôtel-Dieu en 1826, qui se trouve au cabinet de la Faculté , et que depuis MM. Pravaz et Rigal ont modifié j tels sont les divers moteurs que l’on a proposé de mettre en usage pour imprimer au foret un mouvement de rotation. L’action des doigts est insuffisante toutes les fois que la pierre n’est pas très-molle ou très-petite ; l’action de la manivelle est trop lente j le vilbrequin à engrenage est un 1 peu embarrassant, d’où il résulte que l’archet est le meilleur et le plus généralement employé.

Je ne m’arrêterai pas à préciser les dimensions que doit avoir un archet. Je renverrai, pour l’étude de ce moteur, au chapitre que M. Heurtcloup lui a consacré dans son ouvrage. Je dirai seulement qu’il me paraît utile d’avoir un moyen de tendre la corde à volonté sans lui faire

(1) Mémoire de l’Académie de chirurgie.

(2) Académie de chirurgie.

(3) Saltzbourg medical zeilung 1812.

(4) Traité des rétentions d’urine. 1883.

quitter la poulie du foret ou le cuivrot ; dans ce but , un mécanicien de Paris, M. Charrière, a monté la corde sur un petit treuil à encliquetage qui permet de la tendre autant qu’il en est besoin.

Le mécanisme que j’emploie pour obtenir le même effet est plus simple et plus solide. Le manche de l’archet est creux et reçoit une tige de fer taraudée, sur l’extrémité de laquelle s’attache la corde. Un écrou , portant sur l’extrémité du manche, rappelle la vis et tend la corde autant qu’il en est besoin. ( Voyez la figure 5.) On peut également fixer la corde comme le sont les crins d’un archet de violon , ainsi que l’on peut le -voir en r s, fig. 5.

Pour faire usage de l’archet , j’avais , en 1 8‘Ji3 , fait construire un petit tour ou chevalet a a a , fig. 6 , qui se montait sur l’instrument lithotribe b , et dont la poupée mobile c était tirée par un ressort d , et déterminait le mouvement du foret f. Ce touret fut adopté l’année suivante par M. Civiale , qui changea le ressort chargé de faire avancer le foret et le plaça sur la tête de la poupée mobile g , fig. 7,

C’est une mauvaise chose que de confier à une force aveugle , comme celle d’un ressort , le soin de pousser le foret et de le faire avancer dans la pierre. La pression a besoin d’être proportionnée à la dureté du calcul ; avec un ressort cela ne peut avoir lieu - de plus , cette pression , d abord trèsforte, diminue à mesure que la tension du ressort devient moindre , et elle finit par être presque nulle. La pression de la main que l’on7 peut proportionner à la résistance du calcul vaut mieux. La suppression du ressort entraînait d’ailleurs celle de la poupée mobile et rendait plus simple et plus facile la structure et l’application du touret ; aussi la plupart des lithotomistes ont abandonné l’étau à poupée et à ressort de pression pour faire avancer le foret avec la main. M. Civiale est presque le seul aujourd’hui qui mette en usage celte inutile complication.

Si l’on opère sur l’un des lits dont nous avons parlé , le chirurgien étant placé entre les jambes du malade, il lui est facile de faire avancer le foret avec la main ; si l’opération se fait sur un lit ordinaire,

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nous avons vu que le chirurgien peut se mettre dans la même position en faisant coucher le malade sur le bord du lit, la jambe gauche étendue sur le matelas, et la droite portant sur une chaise; ou bien en le plaçant en travers et sur le bord du lit , les pieds appuyés sur deux chaises. Enfin , si l’opérateur , par un motif quelconque , préfère que le malade soit couché sur son lit comme il a coutume de l’être , le siège étant seulement relevé, il pourra encore faire avancer le foret par la pression mesurée de la main, en faisant usage d’un petit appareil dont je vais parler, et qui est représenté dans la fig. 9.

Pour agir sur la pierre, le chirurgien ne pourrait appuyer à nu le pouce sur la queue du foret sans se blesser ; il faut donc qu’il se serve pour cela ou d’une sorte de dé épais , dans lequel existe un trou qui reçoit l’extrémité du foret , ou bien d’un bouton ou conscience , ayant un renflement retenu dans une gorge , de manière que le foret puisse tourner, le bouton ou l’anneau restant fixes dans la main. Des boutons

poussiers de forme peu diverse ont etc construits d apres ces principes depuis 1 827 , époque à laquelle on commença à en faire usage. En parlant dans un des mémoires qui vont suivre des forets à développement et du mécanisme qui détermine l’écartement des ailes , je donnerai la figure du poussier dont je me sers.

Par la suppression de la poupée mobile devenue inutile , le tour ou chevalet se trouvait simplifié et transformé en un support. Dès 1823 , j’avais fait exécuter une espèce de forceps semblable à une pince à pansement, mais beaucoup plus forte, avec laquelle le lithotribe saisi près de son pavillon était maintenu par un aide ; car mon étau à main n’était destiné qn’au soutien et à la progression du foret ; ce fut M. Civiale qui, après en avoir augmenté les dimensions, s’en servit pour fixer l’instrument.

M. Amussat fait maintenir son appareil au moyen d’un ou deux étaux à main que l’on peut voir représentés dans la fig. 4- En parlant de cet étau, M. Tanchou, dans un ouvrage ayant pour titre : Nouvelle méthode pour détmire la pierre dans la vessie sans opération sanglante , s’exprime de la manière suivante : « Nous blâmons également les deux » espèces d’étaux à main dont on arme la main des aides , dans la mé- » thode de M. Amussat; de pareils points d’appui ne peuvent avoir été » proposés que pour ne pas faire usage de ceux qui ont été inventés par » d’autres, et dans le but de se rendre original, même en imaginant des » choses ridicules. »

Cette critique est injuste et tombe à faux dans cette circonstance, car un étau à main servant seulement de support était chose utile, et le seul qui existât à l’époque où M. Amussat a fait exécuter le sien , était, j’en conviens , assez imparfait pour lui donner le désir d’en chercher un autre. Ce n’est pas la seule fois que M. Tanchou s’est montré partial et inexact, et, bien que de tous ceux dont il a eu à examiner les travaux, je sois le mieux traité , ce dont je le remercie, cependant j’ai aussi à me plaindre du choix des observations qu’il a citées , et de sa manière de les rapporter. Je me serais empressé dès long-temps de réclamer contre les inexactitudes qui me concernent , si j’avais cru que cet ouvrage pût avoir du retentissement et exercer quelque influence en lithotritie. L’étau à main de M. Amussat est donc loin de me paraître une idée ridicule ; seulement il me semble trop court, et disposé d’une manière fatigante pour l’aide , et gênante pour l'opérateur.

Le support à main dont je me sers lorsque je ne fais pas usage du point fixe, a été décrit dans un mémoire adressé à l’Institut en i83oj il est représenté dans la fig. 9.

FIG> Il est formé d’un manche

en bois , long d’un pied et demi environ m m, sur lequel s’adapte à angle droit une tige métallique g, longue de sept pouces, terminée par une fourche h , dans laquelle est reçu le carré ou l’armure de la pince lithotribe qui s’y trouve retenue par une vis de pression p.

Cet étau tel qu’il est représenté , fig. 7 , est applicable lorsque le malade est couché de telle sorte que le chirurgien peut se placer entre ses jambes. Lorsque, par un motif quelconque, il préfère se placer à la droite du malade, il peut , au moyen de la petite tringle courbée en équerre , d d , faire avancer le furet avec la main . On voit au-dessous de la fourche, fig. 7, une mortaise b, dans laquelle est reçue et glisse la petite tringle ^ L’on voit en / la pince reçue

dans l’étau , et la tringle poussier disposée pour agir : la portion de ce poussier qui est en rapport avec le foret est disposée de manière a présenter à volonté une petite cavité dans laquelle est reçue la queue du foret simple ou une tige courte qui s’implante dans les boutons ou consciences des forets à développement.

Pour faire usage de cet e'tau , l’aide place à la gauche du malade tient à deux mains le manche qui passe sous la cuisse , et il l’appuie contre lui-même pour donner plus de fixité'. Lorsque j’ai affaire à un malade indocile dont je redoute les mouvemens, je lui place un bandage de corps avec un sous-cuisse; l’aide saisit à la fois de la main gauche le manche de P e'tau et le sous-cuisse, en sorte que l’instrument suit forcement les mouvemens du bassin avec lequel il se trouve pour ainsi dire identifie. Employé' de cette manière , cet êtau à main a une fixité presque égale à celle du point fixe , sans avoir les dangers que l’on peut redouter de ce dernier. Je puis en faire usage dans toutes les positions que l’on donne au malade; je m’en sers même souvent aujourd’hui en opérant sur le lit rectangle, et je crois pouvoir le recommander comme un accessoire utile.

M. Heurteloup est le premier qui ait imaginé de rendre les iustrumens lithotribes lout-à-lait immobiles. L’c'tau qu’il met en usage fait partie dulil rectangleque nousavons décrit et figuré. [V oyez fig. i et2.)

Le support fixe est un morceau de fer long d’un pied et demi, aplati et un peu courbe ^fig. 3 et 4 ) ■» lequel est reçu dans une mortaise pratiquée dans la pièce de bois b , qui forme le devant du lit. Cette mortaise représente deux cônes qui se touchent par leur sommet. ( Voy . fig. 3). Cette disposition permet au support des mouvemens en avant et en arriéré , assez étendus pour qu’il vienne saisir l’instrument sans que le malade ait besoin de s’avancer ou de se reculer. Il faut seulement avoir soin de faire placer le raplié dans la direction du support , qui ne peut se prêter à des mouvemens latéraux. Le support est fixé dans la mortaise au point voulu par un long écrou qui traverse la pièce de bois b ( fig. i et 2 ) suivant sa longueur , et que fait mouvoir une manivelle placée à la droite du lit. L’extrémité du support représente une espèce de fourche s (fig. 4) , dans laquelle l’instrument est reçu et fixé par une vis de pression t , comme on le voit dans la fig. 3.

Si l’on considère que plus l’instrument est fixé d’une manière solide, moins le malade éprouve de douleurs dans l’instant du broiement, on sera porté à regarder comme le meilleur support celui que l’on pourra rendre immobile. En effet, un grand nombre de médecins ont assisté aux opérations de M. Heurteloup et à celles que j’ai pratiquées sur le lit rectangle dans les hôpitaux et en ville : ils ont pu se convaincre que les malades chez lesquels la sensibilité de la vessie est très-dévcloppée ,

et pour lesquels les mouvemens imprimes aux. instrumens dans le but de saisir la pierre sont très-pénibles , ne ressentent plus aucune douleur pendant que le broiement s’opère , lorsque l’instrument est maintenu par l’e'tau dans une immobilité parfaite. J’ai maintes fois employé plusieurs minutes à perforer des pierres fort dures, en imprimant au foret , par le moyen de l’archet , un mouvement très-rapide, sans que le malade éprouvât aucune sensation pénible. J’ai même pu me servir de l’étau fixe pour deuxenfans qui avaient des pierres murales, et que j’ai publiquement opérés avec succès à l’hospice Saint - Côme. L’un de ces enfans avait quatre ans et l’autre cinq , c’est-à-dire qu’ils étaient plus jeunes qu’aucun de ceux opérés jusqu’à ce jour, dont on a publié l’histoire. J’avais, il est vrai, la précaution de faire maintenir le bassin des petits malades , qui , au moment de l’introduction de l’instrument , se montraient fort indociles -, mais cette précaution eût été rendue inutile par leur tranquillité pendant le broiement, résultat de l’absence de douleurs.

En parlant de l’immobilité du support , M. Rigal s’exprime de la manière suivante : « Dans l’immense majorité des cas , le point fixe a » l’avantage de prévenir, d’empêcher des ébranlemens fâcheux. Les » calculeux lui doivent de ne point souffrir tandis que l’on fait jouer le » foret • c’est une vérité dont j’ai eu occasion de me convaincre dans » plus de trente opérations pratiquées sous mes yeux par M. Leroy.»

Le point fixe a donc, sans nul doute, des avantages : voyons maintenant quels inconvéniens peuvent lui être reprochés. La lithotritic , avons-nous dit, exempte de douleurs pour les uns, est parfois accompagnée de souffrances pour ceux qui, par une attente de plusieurs années, ont laissé la pierre grossir, et la sensibilité de la vessie s’exalter à l’excès. Pourra-t-on, lorsque l’on pratiquera le broiement sur des malades qui seront dans cette dernière circonstance , fixer l’instrument d’une manière invariable? ne devra t-on pas craindre que, par un mouvement aussi soudain que la douleur qui le détermine , le malade , portant le bassin en arrière , ne donne lieu à une lésion du col de la vessie? La sangle qui fait partie du lit rectangle et qui passe sur les épaules , fût-elle suffisante pour empêcher un mouvement en arrière un peu étendu , est impuissante pour arrêter les mouvemens latéraux. Je ne partage donc pas, à cet égard, la sécurité de M. Heurteloup, et la confiance entière qu’il a dans la sangle rembourrée. Je sais bien que le malade n’éprouvant point ordinairement de douleur pendant le temps

du broiement, comme nous l’avons avancé d’après de nombreux essais , n’aura pas de motif pour s’abandonner à de tels mouvemens ; mais si l’on réfléchit que, dans le cas où la sensibilité de la vessie est ainsi exagérée , cet organe hypertrophié se refuse à recevoir du liquide , et qu’ainsi l’instrument et la pierre sont , de toutes parts , en contact avec ses parois j l’on conviendra que la recommandation, très-bonne d’ailleurs , de placer l’instrument au centre de la poche urinaire distendue , devient illusoire, et qu’à moins d’une excessive prévention , l’on ne peut dire que la vessie soit à l’abri de tout ébranlement douloureux , et que l’on n’ait à redouter , de la part du malade , aucun mouvement soudain qui pourrait lui être funeste. Il y a d’ailleurs des hommes tellement irritables et tellement peu capables de maîtriser leurs mouvemens , qu’il serait imprudent de mettre pour eux l’instrument au point fixe. Je rapporterai une circonstance dans laquelle je faillis avoir à me repentir de l’avoir fait. Je ne me rappelle pas le nom du sujet de cette observation , mais, comme ce n’est pas d’un succès qu’il s’agit, j’ai tout, lieu de penser que l’auteur de la lettre sur la lithotritie urétrale , luimême, ne fera cette fois nulle difficulté de me croire.

Obs. — Un homme âgé de 3!) ans environ, poussé par une de ces aberrationsd’idées dont tes organes génitaux sont fréquemment la cause et l’objet, avait introduit dans son urètre la tige d’une graminée qui , s’étant brisée , était tombée dans la vessie , où elle avait donné lieu à la formation de calculs. Le malade entra à 1 Hôtel-Dieu , et le broiement ayant paru applicable , MM. Dupuytren et Breschet confièrent le malade à mes soins, ce qu’ils ont eu plusieurs fois la bonté de faire avec une bienveillance que , du reste, m’ont témoignée , dans de semblables circonstances, la plupart des chirurgiens des hôpitaux de la capitale.

La sonde faisait sentir plusieurs pierres ; la vessie n’était pas assez contractée pour rendre l’opération difficile ; mais le malade était excessivement méticuleux , et doué d’une intelligence assez obtuse. Je pratiquai l’opération sur le lit rectangle ; la sonde ayant été introduite fit reconnaître dans le col la présence d’un calcul qu’il fallut repousser pour faire pénétrer la pince droite à trois branches; une pierre fut saisie de suite sans recherche, et à cela il n’y avait pas grand mérite , car la vessie en étant remplie, elles venaient d’elles-mêmes se placer dans la pince. Deux pierres avaient déjà été écrasées parla pression des pinces et du foret; une troisième ayant paru plus dure , je fis usage de l’archet , et pour cela je fixai l’instrument avec l’étau immobile. La perforation achevée , je venais de détourner la vis qui fixe les deux canules et de produire l’écrasement de la pierre en fermant la pince, lorsque le malade, qui jusqu’à cet instant avait été fort tranquille , fit tout à coup en arrière un mouvement brusque assez étendu ; l’instrument , retenu par l'étau , ne put suivre ce mouvement , et la portion qui se trouvait dans la vessie fut ramenée dans l’urètre. Par bonheur , dans cet instant la pierre était écrasée»

et l’instrument fermé; car si le calcul eût été dans son entier, il est probable que le col de la vessie eût été déchiré. J’avais omis de placer sur les épaules du malade la sangle rembourrée, dont nous avons parlé en décrivant le lit rectangle , laquelle aurait borné l’étendue du mouvement du bassin en arrière si elle n’avait pu l’empêcher entièrement; mais cette sangle, M. Ileurteloup lui-même n’en faisait alors usage que quand il voulait faire basculer le lit pour saisir la pierre avec plus de facilité. Cet incident , qui causa parmi les spectateurs, dont l’amphithéâtre était rempli , un moment de vive anxiété, ne fut suivi d’aucun fâcheux résultat immédiat. Deux séances encore furent faites, dans lesquelles plusieurs pierres furent écrasées. A la suite de l’une d’elles un fragment volumineux s’arrêta dans la fosse naviculaire et fut extrait par l’élève interne de la salle. Cn voyait au centre une portion de la lige d’herbe qui avait servi de noyau. Quelques jours plus tard une pierre s’engagea dans le col de la vessie et s'avança jusqu’à la portion membraneuse où elle séjourna sans que l’on pût la déloger : elle ne s’opposait point au passage de l’urine, mais sa présence ne permettait pas à l’instrument lithotribe l’entrée de la vessie. L’opération fut donc suspendue. Huit jours s’écoulèrent, après lesquels le malade, sortant du bain et revenant à la salle en traversant le pont del’Hôtel-Dieu vêtu seulement d’une capote, fut pris de froid. Une pneumonie se manifesta, que ni la saignée ni l’émétique à haute dose ne purent maîtriser. A l’ouverture du corps , on trouva dans l’urètre une pierre entière : la portion membraneuse de ce canal, sa portion prostatique étaient enflammées; les veines qui partaient de cette région contenaient du pus. Les deux poumons étaient enflammés; leur intérieur était parsemé d’un grand nombre de ces petits abcès que l’on rencontre dans ces organes lorsque , par suite d’une phlébite , du pus en nature circule avec le sang. La vessie contenait une vingtaine de pierres grosses comme des avelines , qui , jointes entre elles par la tige de graminée, avaient l’apparence d’un chapelet.

L’étau à main ordinaire aurait-il mis à l’abri de l’accident que faillit occasioner le point fixe ? Je suis persuadé du contraire , car le mouvement fut si brusque qu’il eût été impossible à l’aide de le suivre , à moins que l’on n’eût établi une harmonie parfaite entre les mouvemens du bassin et les mains de l’aide qui fixaient l’instrument , ainsi que j’en ai indiqué le moyen en décrivant l’étau à main représenté dans la fig. 9.

Cette leçon , comme on le pense bien , m’a rendu plus circonspect dans l’emploi du point fixe , et quand je me détermine à pratiquer le broiement sur des malades très-irritables et dont la vessie est fort contractile, je ne manque pas, lorsque je fais usage de l’archet, de faire maintenir l’instrument par mon étau à main, et de mettre, au moyen d’un bandage de corps et d’un sous-cuisse , les mouvemens de l’aide en harmonie avec ceux que le malade pourrait faire.

Everat, imprimeur, rue (lu Cadran , n. 16.

DU

CATHÉTÉRISME

EXPLORAT IF