SG

Dans l’une des dernières séances de l’Academie de Médecine , M. Sanson a présente la vessie d’un vieillard auquel , peu de jours auparavant, il avait extrait par la taille sept calculs. Aux deux côtés de cette vessie sont deux poches dont les parois ont les trois tuniques comme les autres parties de l’organe; elles communiquent avec la vessie par des ouvertures de 3 ou 4 lignes de diamètre. L’une de ces pochesj est vide : l’autre contient sept calculs gros comme des noisettes. M. Velpeau a aussi mis, il y a quelques mois , sous les yeux de l’Académie une vessie formée de deux cavités communiquant entre elles par une ouverture étroite. Celle dans laquelle n’arrivait pas l’urètre était souvent distendue par de l’urine : pendant la vie elle contenait un petit calcul.

Aux exemples de pierre enchntonnécs qui n’ont pu être retirées par l’opération de la taille, je joindrai un fait nouveau, dans lequel nous trouverons en outre, sous le rapport de la litliotripsie , plusieurs enseignemens utiles : comme d’ailleurs il a été l’objet d’une discussion , il n’est pas inutile que je fasse connaître ce que j’ai été à même d’en savoir. Voici comment cette observation est rapportée par M. le docteur Paillard dans le compte rendu de la clinique chirurgicale de l’Hôtel-Dieu.

Obs. I. — M. R..., conseiller à la cour de cassation , était atteint depuis plusieurs années de la pierre. Soumis au cathétérisme , on reconnut cette maladie , et il fut décidé qu’on aurait recours à la lilhotritie pour l’cn débarrasser. Elle fut employée à quatre reprises différentes. L’opérateur se croyant certain d’avoir saisi le calcul fit la manœuvre du broiement dans chaque séance. La lenteur du traitement , les douleurs et les fatigues qu’il causait au malade , le déterminèrent à l'abandonner. M. Leroy ayant été consulté , ne jugea pas , après avoir sondé le malade , que la lilhotritie fût applicable. M. R... sollicita alors vivement M. Dupuytren de lui pratiquer l’opération de la pierre. Ce professeur lui conseilla de garder son calcul et de se borner à des moyens adoucissans ; car il existait une paraplégie et un œdème des membres inférieurs. Le malade persistant , malgré ces conseils , dans la résolution de se faire tailler, M. Dupuytren l’opéra par la méthode bilatérale. Deux calculs furent extraits : l'un était du volume de la grosse phalange du pouce; l’autre était beaucoup plus considérable. Cette extraction faite, M. Dupuytren explora la vessie dans tous ses points avec le bouton. Cette exploration fut faite aussi par plusieurs personnes qui assistaient à l’opération , entre autres par M. Leroy d’Étiolles; aucun au're calcul ne fut senti. Le malade succomba sept jours après l’opération. La vessie présentait sept cellules assez, vastes; dans l’une d’elles se trouvait un calcul du volume d’une grosse noix. Cette cellule présentait une ouverture étroite par laquelle le calçul faisait une très-légère saillie. A partir de cette espèce de collet tracé sur la pierre . qui semblait comme étranglée , la cavité allait ensuite en s’agrandissant , et le calcul , du

volume d’une grosse noix , se moulait exactement sur elle, ruais ne lui îdhéiait pas. h n'v avait point de pierres dans les autres cellules nombreuses que présentait la vessie. Celte pièce est déposée dans le musée d’anatomie pathologique de

l’Hôtel-Dieu.

Lors de l’extraction des calculs , on remarqua avec beaucoup d’étonnement que les deux calculs qui avaient dû être saisis par les instrumens lithotriteurs , puisque l'opérateur avait l’ail la manœuvre du hroiement, ne présentaient ni 1 un ni l’autre la plus légère trace de l’action des instrumens. Tout porte donc à croire que 1rs manœuvres du broiement avaient été exercées sur rien , c’est-à-dire dans Ve vide.

{Journal hebdomadaire , 19 septembre 1829.)

M. Civiale rapporte ce fait d’une autre façon.

Je fus appelé, dit-:l , auprès de M. R.... , conseiller à la cour de cassation. Ce vieillard, calculeux depuis long-temps , était dans des conditions telles que l'opération présentait bien peu de chances de succès. Je m’assurai que la vessie contenait plusieurs calculs : l’un d’eux fut saisi et écrasé, une partie des fragmens extraits dans la pince et le reste rendu ensuite avec l’urine. Cette p entière tentative ne fut ni très-douloureuse ni difficile , et ne donna lieu à aucun accident grave , ce qui nous engagea à recommencer quatre jours après. Le r snliat de cette seconde tentative fut satisfaisant sous le rapport de la manœuvre ; un :.u te calcul fut saisi, écrasé et en partie extrait; mais le malade en fut incommodé. Vingt jours après eut lieu une troisième et dernière tentative qui me donna la certitude que VI. Rousseau ne pourrait pas supporter un traitement qui pouvait être fort long. \ la seconde tentative , j’avais cru remarquer que les calculs formaient dans la vessie une masse moins considérable que je ne l’avais d’abord pensé, ce qui me fil soupçonner l’existence de cellules vésicales. Cette circonstance , réunie aux dispositions défavorables dans lesquelles se trouvait HL Rousseau , me fit renoncer définitivement à l’emploi de la lilhotriLie. La cystotomie était encore moins applicable. Il fut arrêté que toute opération serait ajournée indéfiniment. Le malade consulta plus tard d’autres chirurgiens, au nombre desquels était M. Dupuytren , qui ne partagea pas mes craintes sur l’état de M. Rousseau. 11 pratiqua la cystotomie environ un an après; elle fut suivie delà mort. M. Dupuytren n’ayant trouvé dans la vessie de M. R... que des calculs entiers, crutque les tentatives de lithotritie qu’on avait faites un an auparavant avaient été sans effet , et que, pour me servir de ses expressions , l’on avait opéré dans le vide.

Si M. Dupuytren avait connu la lithotritie, il n’aurait pas avancé une chose au moins ridicule. Or , il était facile de s’assurer qu’après chaque tentative M. R... avait rendu plusieurs fragmens de calculs , que chaque fois aussi des parcelles furent retirées dans la pince. Ce fait était constaté par plusieurs personnes, entre autres par trois médecins : MM. Chardel, Castello et Miquel.

{Lettre sur la lithnlrilic urdtralc . pag. 136.)

Voilà deux narrations bien différentes d’un même fait. Celle de M. Dupuy tren est en tout point ce que j’ai vu et ce que nous avons appris de la bouche du malade, de celles des personnes qui l’entouraient et de M. Chardel en particulier, l’un des médecins dont le témoignage est invoqué. La pince, ainsi que le dit M. Civiale, a bien pu ramener quelques parcelles indiquant que ses mors avaient gratté la surface de la pierre, mais il n’est sorti ni fragment ni détritus qui pût faire supposer que deux pierres , même fort petites , eussent été brisées. J’ai donc , quant à moi, quelques raisons de penser que M. Civiale a, comme l’a dit M. Dupuytren, broyé à vide, mais , persuadé qu’il ne l’a pas fait avec des intentions blâmables, si j’avais un reproche à lui faire , ce serait de n’en pas convenir. En effet, ce dont M. Civiale se défend avec tant de véhémence, je confesse, moi , l’avoir fait; oui, j’ai simulé la manœuvre du broiement sans avoir saisi la pierre, et j’avais pour complices les plus proches parens du malade, car l’idée m’en avait été suggérée par sa femme, qui craignait que son mari ne fût découragé par deux séances sans résultat. Nous eûmes à nous applaudir d’en avoir agi ainsi , car l’opération , difficile d’abord , devint aisée ensuite, et le malade guérit. J’avouerai même que je serais tout disposé à me rendre coupable de nouveau de cette supercherie si, ayant tout lieu d’ailleurs d’espérer de réussir, il m’arrivait, en opérant un sujet facile à décourager, de faire une ou deux séances sans pouvoir saisir le calcul ; car il n’y a pas de chirurgien lithotripsiste à qui il ne soit arrivé de faire quelques tentatives infructueuses sur des malades qui cependant ont guéri par le broiement.

J’ai tout lieu de croire , et le fait de M. R. me confirme dans cette pensée, que mes confrères en lithotritie, bien qu’ils n’aient pas jugé à propos d’en convenir, se sont permis cette petite tromperie , bien excusable , lorsqu’elle est faite honnêtement et dans l’intérêt seul du malade , mais qui serait honteuse et coupable si elle avait un tout autre motif. On s’étonnera peut-être que l’on puisse abuser ainsi le malade; cependant rien n’est plus facile lorsque l’on a pour eonfidens ceux qui l’entourent ; quant à la manœuvre des instrumens , les spectateurs fussent-ils médecins , pourraient y être trompés. L’un de nos plus illustres chirurgiens, dont on citait, il y a peu de jours, une naïveté à l’occasion de la médaille du choléra, exprimait par un mot trèscaractéristique ce qu’il pensait à cet égard. « Je vois bien, disait-il , la queue de la poêle, mais je ne vois pas ce que l’on lait frire. »

Quelques lignes encore sur cette observation, qui nous ramèneront nu diagnostic de la pierre dont cette petite digression nous a éloignes. M. Civiale dit qu’à la seconde tentative , ayant -cru remarquer que les calculs tonnaient dans la vessie une masse moins considérable qu’il ne l’avait d’abord pensé, il soupçonna l’existence de cellules vésicales. Je ne comprends pas la valeur d’un tel signe ; je regrette que l’opérateur ne soit pas eDtré dans plus de détails et qu’il n’ait pas manifesté avant la mort son opinion , car il n’y a plus de diagnostic après les révélations de l’autopsie. Quant à moi, je n’ai reconnu ni les cellules ni la pierre encliatonnéc, et si je me suis refusé à faire une seule tentative de broiement , malgré les instances de M. Dupuytren , qui prévoyait l’issue fatale de la taille , j’avais assez d’autres raisons pour m’y déterminer ; car outre l’œdème des jambes, la paralysie et la multiplicité des calculs dont il a été parlé, il y avait encore d’autres motifs pour moi plus puissans, c’était l’état de contraction extrême de la vessie qui, bien loin de participer à la paralysie incomplète des membres inférieurs, ne pouvait recevoir une seule cuillerée de liquide, et l’écoulement abondant de sang que produisait le frottement de la sonde sur les parois de cet organe. Les tentatives infructueuses de M. Civiale devaient aussi me servir de leçon , car j’avais reconnu qu’elles provenaient non du fait de l’opérateur, mais des dispositions dans lesquelles se trouvait le malade et qu’il était impossible de modifier.

Des pierres même assez volumineuses échappent parfois à toutes les recherches , puis au bout de quelque temps , la sonde les rencontre au premier abord, après quoi elles redeviennent encore momentanément introuvables. Celte impossibilité passagère de sentir des calculs que l’on rencontre ensuite avec facilité n’est pas très-rare ; ordinairement lorsque je l’ai observée j’ai trouvé les fibres musculaires de la vessie très-développc'es , disposées par faisceaux faisant une saillie prononcée dans la cavité de l’organe, formant en un mot ce que l’on nomme des vessies à colonne. Lorsque deux de ces colonnes sont séparées l’une de l’autre par un intervalle qui répond à peu près au volume du calcul , elles peuvent le saisir lorsque la vessie contractée le presse , le retenir pendant quelque temps et le rendre inaccessible au contact de la sonde. C’est, je crois , ce qui est arrivé chez les malades dont je vais raconter l’histoire.

Obs. H. — M. D... éprouvait depuis plusieurs années tous les symptômes de la pierre. Deux fois il avait été soudé par M. le professeur Dubois , sans que'cet habile opérateur eût senti dans la vessie aucun corps étranger. M. Pasquier fils

ayant été appelé rencontra une pierre aussitôt après l’introduction de la sonde. Quelques jours plus tard je sondai le malade et je rencontrai déprimé abord le calcul, dont l’un des diamètres avait 15 à IG lignes. La vessie était fort contractée et ne recevait qu’une très-petite quantité d’urine, une once à peu près. Des colonnes charnues tendues comme des cordes, faisaient dans la cavité de l’organe une saillie considérable. Ce n’étaient pas là des circonstances bien favorables à la litbrotritie, mais elle paraissait praticable; d’ailleurs M. D... ne voulait entendre parler d’aucune autre opératon.

Dans la première tentative , impossibilité d’introduire l’instrument droit , causée par l’embonpoint du malade et surtout par le gonflement de la prostate. Quelque jours après M. Pasquier et moi fîmes des recherches inutiles pour sentir le calcul, qui cependant était volumineux. Trois semaines se passèrent pendant lesquelles nous sondâmes quatre fois sans rien sentir , bien que nous eussions fait placer le malade dans des positions très-variées. Une fois cependant j’imaginai d’explorer la vessie avec une sonde de gomme élastique très-flexible terminée par un bout métallique (V. fig. 14) , et nous heurtâmes la pierre mais par une surface très-peu étendue ; elle était située au sommet de la vessie. Quelques jours plus tard , le calcul nous apparut beaucoup plus distinctement, mais il était comme suspendu à la paroi supérieure de la vessie; le bec de la sonde le touchait lorsqu’il était dirigé en haut et l’on ne rencontrait rien au bas fond ; lorsque la vessie était vide on frappait assez distinctement le calcul, si l’on injectait un peu de liquide le calcul remontait et la sonde ne le touchait plus que par son extrémité ; je cherchai avec la sonde à le dégager, mais je ne pus y parvenir. Il ne me semblait pas que la pierre étant située comme M. Pasquier et moi la rencontrions, il fût convenable d’employer la pince à trois branches droites, car en admettant que son introduction fût devenue possible , il était peu probable quelle eût pu être inclinée assez fortement en liant pour la saisir. J’avais sous la main le brise-pierre articulé de M. Jacobson , je le fis pénétrer dans la vessie ; deux fois l’anse formée par cet instrument placée horizontalement et portée aussi haut que possible , embrassa l’extrémité inférieure du calcul , mais pas assez pour faire mordre l’écrou. Je songeai à faire usage de ma pince à trois branches courbe , munie du forêt articulé de M. Pravaz , lorsque M.'Reurteloup présenta à l’Académie son percuteur courbe; il me sembla que cet instrument était par sa forme très-propre à saisir une pierre pendante au sommet de la vessie , on peut en juger en jetant les yeux sur les fig. H et 12 , qui représentent mon lithromètre, avec lequel il a beaucoup de ressemblance. Je fis en conséquence exécuter par M. Greiling un percuteur courbe . et j’en fis l’application ; la pierre ce jour-là était plus cachée et plus élevée que dans la précédente tentative, en sorte que l’instrument ne la saisissait que par l’extrémité de ses branches , assez pour l’ébranler , mais pas assez solidement pour que le marteau pût agir. Pensant que si je n’avais pu réussir avec le percuteur cela pouvait déDcndre non seulement de. la situation anormale de la pierre, mais encore du manque d’habitude de ma part de l’instrument, et désirant avant tout la gué. rison du malade , je conduisis près de lui 1\I. Heurleloup; dansunecom»ultationàlaquelle prirent part m. Pasquier et M. Rousset, médecin ordinaire de M. D — , la sonde ayant été introduite, nous trouvâmes que la situation de la pierre n’était plus

la même : elle était mobile et. située au bas fond de la vessie , - —un eue.

dans la première exploration faite parM. Pasquicret moi. Ce changement que sans doute avait produit la précédente application du percuteur rendait possible dès lors l’emploi de la pince à trois branches, et je manifestai l’intention d’en faire usage : quant à la possibilité de l’introduction, je supposais qu’elle devait avoir été favorisée par l’application du brise-pierre articulé et du percuteur qui nécessairement avaient déprimé la prostate , car leur courbure une fois parvenue dans la vessie, toute la partie qui répond à l’urètre est droite. Cependant une discussion

dont M. D fut témoin s’éleva au sujet de la certitude du succès de l’opération

du broiement ; je ne crus pas devoir promettre avec assurance un résultat qui , malgré le changement survenu actuellement dans la position de la pierre , ne me paraissait pas certain , et quelques jours après on nous fit dire que M. D.... partait pour la campagne. C’est ainsi , comme chacun le sait, que les malades font souvent savoir aux médecins que l’on n’a plus confiance en eux; c’était en effet un congé que l’on nous signifiait, et M. Civiale fut appelé. Ce chirurgien a-t-il retrouvé la pierre dans la position favorable où nous l’avions laissée ? je l’ignore , mais je le suppose, car j’ai appris du gendre du malade qu’après quatorze tentatives ou applications, il est parvenu à débarrasser M. D....

J’ai (lit qu’après plusieurs explorations inutiles faites avec Falgalie , j introduisis dans la vessie une sonde en gomme élastique terminée par un bout en argent , et que, par son moyen, nous pûmes sentir le calcul. Cette circonstance n’est pas la seule dans laquelle cet instrument m’ait rendu des services : denx lois la tuméfaction de la prostate rendant trèspénible ou même impossible l’introduction de la sonde , j’ai pu reconnaître la présence d’une pierre au moyen de cette so de exploratrice flexible qui pénètre très-bien et ne cause point de douleur. Plusieurs fois aussi, plaçant le malade debout, j’ai senti des fragmens de pierre plus facilement qu’avec la sonde courbe en argent (voir lig. i4)- A l’une des extrémités se voit la douille métallique ; à l’autre extrémité estime boîte a liège c, pour faire des injections. Pour que la sensation du clioc contre un corps dur soit rapportée plus sûrement à la main , je place quelquefois dans la sonde exploratrice flexible une tige métallique articulée b.

Fig. \\.

CO

Dans l’observation que l’on vient de lire , nous voyons un calcul se dérober aux recherches faites par lamain la plus habile et la plus exercée, venir ensuite pour ainsi dire s’offrir au contact de la sonde , puis disparaître encore pendant un temps assez long, cache' dans une lacune formée par la saillie des colonnes de la vessie , se montrer enfin libre et accessible aux instrumens lithotribes, à l’emploi desquels il avait jusqu’alors été réfractaire.

Dans le fait que je vais rapporter , nous verrons un fragment de pierre échappé à la lithotritie, se développer, devenir pierre à son tour , se dérober pendant deux ans à toutes les recherches faites pai plusieurs chirurgiens expérimentés , donner lieu cà une seconde opération de broiement , et céder enfin après de nombreuses vicissitudes et des difficultés multipliées.

Obs. III. — M. Danzel souffrait, depuis plusieurs années lorsqu’il fut opéré, par M. Civiale, qui broya la pierre que contenait la vessie ; la sonde ne rencontrant plus aucun corps étranger, la guérison fut considérée comme parfaite. Cependant M. D... continuait de souffrir. Pour découvrir la cause de ses douleurs, il se lit, dans l’espace de deux années, sonder par les chirurgiens les plus habiles. MM. Dubois , Rieherand, Pasquier, Guerbois, explorèrent la vessie sans y rien rencontrer. M. Dupuytren conseilla l’application d’un séton à l’hypogastre, l’application répétée de sangsues à l’anus, la térébenthine de Venise à l’intérieur et divers autres moyens dirigés contre le catarrhe vésical très-intense qui existait. Pendant quatre mois , ce traitement avait été suivi sans amélioration , lorsqu’en septembre dernier M. D... me fît appeler. Tant d’explorations avaient déjà été faites que j’étais détourné de la pensée de l’existence d’une pierre. Cependant , pour en avoir le cœur net , je demandai à faire encore une recherche ; le malade y consentit, et la sonde, en arrivant dans la vessie, rencontra une pierre dont le diamètre , se présentant d’avant en arrière, avait 13 à 14 lignes ; la vessie était rendue inégale par des colonnes charnues saillantes, entrelesquelles s’engageait profondément le hec de la sonde, mais elle n’était point hypertrophiée ; elle avait de la souples-e , de l’ampleur ; elle pouvait recevoir 4 à 5 onces de liquide, et malgré le catarrhe , elle n’avait qu’une sensibilité médiocre. La ma nœuvre de l’opération du broiement paraissait donc devoir être simple , facile , et le surlendemain je vins, accompagné de M. le docteur Thealier, pour y procéder ; mais ce jour-là , vaines recherches : le calcul avait disparu. Certain cependant de on existence, je revins quelques jours plus tard ; la pierre se présentait au bas-fond dans une situation favorable; je la saisis avec facilité , au moyen de la pince à trois branches droites , je l’attaquai avec le foret à développement, je la lis éclater et j’écrasai deux des fragmens les plus gros. Rélléchissant après cette séance aux circonstances avec lesquelles se présentait le cas de M. I).... , je me repentis d’avoir mis la pièce en morceaux et de ne pas avoir Commencé à la détruire en la râpant d’avant en arrière et de la circonférence au

centre , ail moyen des ailes déployées du foret ; je sais bien qu’il m’eût fallu plusieurs séances pour la pulvériser, mais je pensais avoir plus de facilité à reprendre une pierre qui me paraissait unique que je n’en auraisà retrouver un certain nombre de fragmens dans une vessie conformée d’une manière assez anormale pour soustraire un calcul d’un moyen volume aux recherches les plus minutieuses. Quelques jours plus tard , je reconnus que j’avais eu raison de penser ainsi, car je ne sentis plus rien avec la sonde, et je ne trouvai avec la pince qu’un fragment peu volumineux , bien que la plus grande partie de la pierre brisée fùtencore contenue dans la vessie. L’opération avançait ainsi lentement, pulvérisant avec le brise-pierre articulé les morceaux de calculs a mesure qu’ils sortaient de leurs retraites et qu’ils devenaient sensibles. Dans les moisde janvier et février, j’avaisfait plusieurs explorations sans rien découvrir, lorsque ramenant un jour le bec de la sonde derrière la pubis, immédiatement au-dessus du col , je l’engageai dans une cellule profonde , et là je sentis distinctement le cliquetis de plusieurs petites pierres ou morceaux de pierre. Je fis faire une sonde en métal de 3 lignes 3/4 de diamètre ( c’était le volume que recevait l’urètre ) 5 je fis pratiquer sur la concavité de la courbure , près de l’extrémité, un œil ayant 8 lignes de long et 3 lignes 1/4 de diamètre ; je portai cette sonde évucuatrice dans la vessie , et je poussai des injections dans cet organe. L’œil de la sonde étant , par sa position , en rapport avec l’ouverture de la cellule, le liquide s’y trouvait directement poussé. Je le laissai s’écouler partiellement, et par de petits mouvemens latéraux, je cherchais à engager dans l’ouverture de la sonde les corps durs, que je sentais très-distinctement. Je relirai de la sorte huit fragmens gros comme des pois ; d’autres restaient encore dans la cellule , mais ils semblaient trop gros pour s’introduire dans l’œil de la sonde , car je m’efforçai vainement de les y engager. Pour les déloger, je ûs exécuter un instrument semblable au percuteur de M. Heurteloup , quant à la partie droite de l’instrument , et à mon lithomètre quant à la partie courbe , avec cette différence cependant que la gouttière longitudinale existait sur les deux branches de manière à former un canal quand elles étaient rapprochées. Du reste , point de dents comme celles du percuteur. Elles auraient nui b l’emploi que je me proposais. {V. fig. M et 12.)

Fig. 1 1 .

Il 11c me fut pas difficile d’engager dans la cellule l’extrémité de cette pinça à coulisses , de l’y ouvrir et de saisir un rorpsdur; mais j’éprouvai quelque peine à

le faire sortir de cette cavité anormale , soit que le calcul fût adhérent à la mu queuse , soit qu’il fût retenu par la forme de l’ouverture de la cellule; un peu de sang s’écoula, mais il ne survint aucun accident après l’opération. Le calcul ou le morceau de calcul extrait de la cellule et porté dans le centre de la vessie , y fut immédiatement brisé par percussion. Il y a un mois environ, je revis le malade avec M.Gensoul; il éprouvait encore de la douleur en urinant. Mous le sondâmes, et je fis sentir à notre habile confrère de Lyon un fragment , encore assez gros, placé au-dessus du col, derrière le pubis ; je n’avais en ce moment à ma disposition que la sonde évacuatrice , dont j’ai parlé précédemment ; je m’en servis pour injecter la vessie ; mais je ne pus engager la pierre dans son œil. Quelques jours après , je la saisis avec la pince-compas ; je la dégageai plus facilement que la précédente et l’écrasai par la pression des branches ; car elle étaitassez molle. Depuis ce moment, la vessie parait complètement débarrassée; M. D... a cessé de souffrir, et les urines commencent à devenir plus limpides. Cette amélioration ne date , il est. vrai , que de peu de jours; mais tout me porte à croire qu’elle sera durable.

L’on me pardonnera, j’espère, la longueur de cette narration et les details dans lesquels m’ont force d’entrer les difficultés rencontrées et les moyens qu’il m’a fallu imaginer pour les vaincre, car c’est par de semblables détails que peuvent être rendues profitables les leçons de l’expérience.

Dans les faits dont il vient d’être question la structure plus ou moins anormale de la vessie pouvait rendre raison de la difficulté ou de l’impossibilité que l’on éprouvait à sentir le calcul; maisd’autres fois cette poche n’est point bilobée; elle ne présente ni cellules ni colonnes charnues, rien enfin qui puisse soustraire la pierre au contact de la sonde, et cependant on ne la rencontre qu’avec peine, ou même on ne reconnaît pas du tout son existence. C’est ce dont on trouve plusieurs exemples dans lesauteurs, cequi, plus rarement, est arrive chez M. Eratd. L’opération du broiement avait été pratiquée par M. Civiale ; 14 séances avaient été employées à détruire la pierre. Le traitement avait été difficile et traversé par un accès de fièvre pernicieuse qui faillit emporter le malade. Je note cette circonstance dont M. Civiale a oublié de parler dans sa narration, parce qu’iln’estpas très-rare de voir cette fièvre survenir dans les affections des voies urinaires, entraver les traitemens auxquels ces maladies donnent lieu , et quelquefois causer la mort, comme M. le dr Desault nous en a fourni un malheureux exemple. M. Erard paraissait guéri , et en effet il avait cessé de souffrir pendant une année environ , temps assez long pour permettre de penser que la vessie avait etc complètement débarrassée. Les douleurs reparurent alors avec les autres symptômes de la pierre, mais ce fut en vain que

pendant deux ans des explorations furent faites par M. Ségalas , et par quelques autres praticiens plus ou moins habiles; l’existence d’un corps etranger ne put être reconnue. M. Erard mourut et l’on trouva dans le bas fond de sa vessie une pierre ayant le volume d’une noix , et rien dans la structure de l’organe qui put expliquer pourquoi la sonde ne l’avait pas sentie. Une tuméfaction considérable de la prostate peut , en rendant le col de la vessie plus élevé et augmentant la profondeur du bas fond , rendre difficile la rencontre d’un calcul même assez volumineux; la convexité de la sonde passe au-dessus de lui sans le sentir, et si l’état de contraction de la vessie ne permet pas de porter en bas le bec de l’instrument, il échappe aux recherches. La plupart des auteurs donnent le conseil de porter un doigt dans le rectum lorsque l’on éprouve de la difficulté à rencontrer une pierre dont tout fait présumer l’existence ; je l’ai fait bien des fois , et, pour l’ordinaire, à moins que le volume du calcul ne fut très-considérable , ce mode d’exploration ce m’a servi à autre chose qu’à reconnaître l’état de la prostate. J’avais quelque peine à m’expliquer comment je retirais si peu de profit d’un précepte si généralement adopté , et j’aurais supposé mes doigts trop courts, plutôt que de penser que l’on aurait pu donner un conseil sans en avoir réellement reconnu la justesse , si je n’avais trouvé dans l’excellent ouvrage de Deschamps, sur la taille, le passage suivant : « Des auteurs consedlent d’introduire un ou deux doigts dans le rectum pour soulever la pierre et la faire rencontrer avec la sonde; je déclare que jè n’ai aucune confiance dans ce procédé, qui ne m’a jamais réussi, et qui, par la raison suivante, ne doit pas réussir. En effet, ou la pierre est volumineuse ou elle est petite; dans le premier cas elle est sensible d’ellemême à la sonde; dans le second, le doigt dans le rectum ne la sentira pas. J’en ai fait l’essai nombre de fois ; j’assure ne l'avoir jamais sentie, et je ne crains pas d’annoncer que ceux qui soutiendront le contraire se donneront gratuitement le mérite d’un tact fin et exercé et tromperont. De plus, si la pierre petite occupe le centre, le doigt la rejetera sur lrs parties latérales les plus enfoncées; si elle est dans ces parties plus profondes, elle sera rejetée à côté du doigt qui soulèvera la vessie, et ce doigt se présentera à la sonde. »

Pour élever le bas fond de la vessie, M. Heurteloup a fait usage pendant quelque temps d’une tige de fer terminée par une surface mi-plate qu’il appelait doigt métallique et auquel il a renoncé.

M. Tanchou propose d’introduire dans le rectum un sac de baudruche monté sur un tube à robinet dans lequel on insuffle de l’air. Ce

médecin pense élever ainsi le bas fond de la vessie au niveau du col , mais la prostate aussi sera soulevée , le col par là meme raison sera porte à une plus grande hauteur , et la cavité qui existe derrière la glande tuméfiée n’aura point disparu.

Le moyen le plus sûr de déloger et de rendre sensible à la sonde un calcul ainsi caché dans le bas fond de la vessie , c’est de changer la position du malade ; pour cela , tantôt on soulève fortement le bassin par un coussin résistant, le calcul est alors porté plus en arrière et se trouve dans la direction même de la sonde; tantôt on place le malade debout , elle calcul, s’il est libre, vient ordinairement tomber sur le col et heurter la soude; je dis ordinairement , car dans quelques circonstances il n’en est pas ainsi; j’ai eu surtout l’occasion de m’en convaincre il y a deux ans, en explorant la vessie de M. G....

Depuis plusieurs années M. G.... éprouvait tous les symptômes de la pierre, et parfois il survenait une rétention d’urine passagère. Plusieurs chirurgiens habiles l’avaient sondé sans découvrir de corps étranger; cependant lefdsde M.G...., médecin à Paris , engagea son père à se rendre dans cette ville pour connaître la cause de ses souffrances, et il le confia à mes soins, Nous sondâmes le malade sur son lit, mais l’état de contraction de la vessie ne nous permit pas de porter en bas le bec de l’instrument; nous le fîmes placer debout, laissant écouler peu à peu l’urine , et nous ne pûmes rien sentir. Quelques jours après nous fîmes une seconde exploration après avoir soulevé fortement le bassin par des coussins; cette fois nous rencontrâmes distinctement plusieurs pierres; les urines étaient glaireuses et contenaient même du pus qui , après s’être déposé par le refroidissement, se mêlait ensuite au liquide quand on l’agitait. L’introduction de la sonde était suivie d’un écoulement de sang assez abondant qui paraissait provenir des veines variqueuses du col. La vessie refusait d’admettre plus de deux cueillerées de liquide ; la prostate volumineuse diminuait le diamètre antéro-postérieur de cet organe, dont la cavité mesurée dans ce sens avec la sonde n’avait que quinze lignes. De telles circonstances étaient bien peu favorables à la lithotritie, moins encore à cause des difficultés de la manœuvre qu’à cause des dangers qui pouvaient résulter de l’opération; je cédai pourtant aux instances qui m’étaient faites , je me déterminai à la pratiquer et j’eus tort. Après trois séances, dans chacune desquelles deux ou trois pierres furent saisies et brisées avec la pince à trois branches droites, les envies d’uriner devinrent plus fréquentes et accompagnées de douleurs

extrêmement vives ; les applications de sangsues et les opiacés à forte dose ne purent les calmer; il n’y avait point de fièvre, point de sensibilité à la pression dans la région hypogastrique : cette situation se prolongea pendant quinze jours environ , après quoi survint cet ensemble de phénomènes que l’on a désigné sous le nom d’état adynamique , et le malade mourut : l’ouverture du corps ayant étéfaite nous trouvâmes dans eette vessie, que l’on avait plusieurs fois explorée sans rien sentir, dixsept. calculs libres, encore entiers, gros comme des avelines, ce qui. joint aux six ou sept qui avaient été brisés, formait un total de vingttrois ou vingt-quatre. La prostate était fort tuméfiée , le bas fond der rière elle était fortement déprimé et formait une cavité dans laquelle étaient rassemblés et cachés les calculs. La membrane muqueuse était violacée vers le trigone vésical et le col; on voyait serpenter à sa surface des veines variqueuses desquelles on pouvait par la pression faire suinter une matière sanieuse.

Collot rapporte un fait analogue : il sonda une première fois un vieillard de 60 ans , sans rencontrer de pierre; plus tard il sonda de nouveau et ne sentit qu’un instant le calcul qui ensuite échappa aux recherches. Néanmoins le malade fut taillé, et Collot retira 22 pierres grosses comme des noisettes , qui étaient situées dans le col dilaté de la vessie.

D’après tous les faits qui viennent d’être rapportés, et je pourrais en citer un plus grand nombre encore , on voit que l’on a raison d’hésiter à prononcer qu’il n’existe pas de pierre , lorsque les symptômes rationnels de cette maladie étant réunis , la sonde ne rencontre pas le corps étranger. Ce n’est qu’après avoir exploré la vessie à plusieurs reprises que l’on pourra non pas être convaincu , mais penser qu’elle ne contient pas de calcul , encore ne devrait-on pas l’affirmer , afin de ne point se voir démenti par d’autres recherches faites en temps plus opportun.

Cependant il ne serait pas prudent de s’obstiner à trouver un calcul dont on aurait lieu de présumer l’existence ; des recherches trop prolongées et trop rapprochées pourraient enflammer la vessie et devenir funestes, ainsi que j’ai pu le voir il y a six mois. M. Flu..., de Grenoble , rendait depuis quelque temps des graviers et ressentait quelques douleurs dans la vessie; il vint à Paris , et consulta M.Civiale, qui le sonda sans rencontrer de pierre; persuadé sans doute qu’il en devait exister une, ce chirurgien , pendant un mois environ , explora la

vessie presque chaque jour, et plaça des sondes de gomme élastique dans le canal, après quoi il lit une recherche avec la pince à trois branches; il en résulta une hémorrhagie assez abondante, puis une cystite aiguë. Je fus appelé en consultation avec M. Marjolin, et pendant huit jours nous vîmes le malade conjointement avec M. Émcry , médecin de sa famille, mais tous nos efforts furent inutiles, M.Flu... succomba; l’autopsic n’ayant pas été faite , nous ne pûmes savoir s’il y avait réellement un calcul dans la vessie; M. Civiale , au reste, ne paraît pas avoir dit qu’il l’eût rencontré.

Je pourrais citer encore, pour preuve du danger qui peut résulter d’explorations trop prolongées les faits rapportés, par M. Civiale , pag. 1 3 et i4 de son Traité de la lilhotritie , ou bien l’histoire de Distel , chirurgien de l’ ex roi Charles X. Distel soupçonnant qu’il avait la pierre, s’était fait sonder par d’habiles chirurgiens qui n’avaient rien rencontré dans sa vessie. Il appela M. Dupuytren, qui constata la présence d’un calcul , et voulut bien engager le malade à se confier à mes soins ; d’autres avis prévalurent, et M. Civiale fut appelé. D’après le dire de ce praticien, des explorations seulement furent faites; le furentelles avec la sonde ou avec l’instrument lithotribe , je l’ignore, mais elles donnèrent immédiatement lieu à des accidens qui se terminèrent par la mort.

On aurait tort de supposer de ma part , dans le récit de ces faits, aucune intention malveillante ; on a déjà pu voir et l’on verra encore dans les mémoires qui vont suivre , que jaloux de répandre la lumière sur une méthode , à l’existence et au développement de laquelle j’ai eu le bonheur de contribuer, je ne cherche à atténuer ni mes fautes ni mes revers; il doit donc m’être permis d’en agir avec mes confrères avec la meme liberté , et quand au profit de la science je retourne mes poches ( que l’on me pardonne cette expression ) , j’ai bien le droit , je pense , de fouiller daus celles du voisin.

Dans le Traité de la lilhotritie de M. Civiale , on lit , pag. 59 : « Pour acquérir des données plus exactes , je pratique , dans les cas » douteux , le cathétérisme au moyen de la pince à trois branches , » bien préférable au cathéter pour ces sortes d’explorations. Lorsque » la pince est ouverte, il suffit de lui imprimer de petits mouvemens » de rotation et de l’incliner légèrement dans tous les sens pour que » toute la surface de la vessie soit explorée avec exactitude. »

L’exploration avec la pince est utile , sans doute ; elle peut faire

connaître la présence de pierres qui avaient échappe à la sonde à cause de leur tenuité , et sous ce rapport aucun instrument ne me paraît jusqu’ici pouvoir lui être comparé ; on peut en acquérir la preuve à la fin de la plupart des opérations de broiement , lorsqu’il ne reste plus dans la vessie qur- des fragmens d’un petit volume ; la sonde n’en fait pas connaître la présence, et cependant on peut avec la pince saisir l’instant d’après plusieurs fragmens; j’en ai fait faire l’épreuve à MM. Marjolin et Blandin le même jour , sur deux- malades : MM. de Villapol , Espagnol , et Paluel , de Lhôpital , en Savoie. M. Souberbiclle, et bon nombre d’autres médecins ont été maintes fois témoins de cette expérience , que , du reste , on peut renouveler autant de fois qu’on tle voudra; mais si j’ai la confiance de pouvoir saisir les fragmens de pierre, même les plus petits , lorsqu’ils sont libres et placés au bas-fond de la vessie , sans léser cet organe , ce n’est pas que je les sente mieux avec les trois branches de la pince qu’avec la sonde ; car ce n’est le plus souvent.que lorsque je les ai saisis que je suis averti de leur présence.

Je suis tout disposé à croire que M. Giviale , puisqu’il l’assure, a plus de finesse de tact avec la pince qu’avec la' sonde ; je pourrais aussi prétendre avoir cette même délicatesse de main , puisque , pour saisir des petites pierres ou des fragmens , j’ai la prétention de pouvoir mettre au défi les plus habiles , et cependant, je le répète , fort souvent je n’ai pas senti cette petite pierre ou ce fragment avant de l’avoir saisi. La manifestation d’une telle prétention n’est peut-être pas très-modeste, mais je ne me la suis permise que pour donner plus de valeur à l’aveu qui la suit : lorsque la lithotripsie sera plus répandue, l’on pourra s’assurer qui est le plus dans le vrai de M. Giviale ou de moi.

Si la pince est un excellent moyen d’exploration lorsque la pierre est fort petite , il n’en est pas de même lorsque son volume est plus considérable. Que prc'lend-on reconnaître , en effet, par une recherche faite avec la pince? Serait-ce le volume de la pierre ? Mais des branches élastiques sont pour cela un très-mauvais mojcn; et la sonde, employée comme je le dirai tout à l’heure , est un bien meilleur lithomètre. Ce ne peut être non plus ni la capacité ni la sensibilité de la vessie. La sonde et une injection suffisent pour cela. Introduire la pince, la développer, embrasser la pierre , n’cst-ce pas là ce qu’il y a de plus fatigant et de plus difficile dans une séance de Iithotritie? si vous lâchez le calcul sans l’avoir attaqué , n’avez-vous pas fait supporter au malade une opération sans résultat? L’exploration avec la pince , lorsque la

pierre et les conditions dans lesquelles se trouve la vessie peuvent être lacilcinent appréciées avec la sonde, est donc parfaitement inutile , et l’on conçoit que M. Heurteloup, dans sa lettre à l’Académie des sciences, ait pu se demander si les recherches faites de la sorte ne seraient pas des opérations manquées que l’on dissimulerait sous un autre nom.

L’introduction , le développement d’une pince dans la vessie et les mouvemens qu’il faut lui imprimer pour reconnaître et saisir un calcul, ne sont pas dangereux dans le plus grand nombre de cas , mais l’expérience a démontr que de telles manœuvres pouvaient l’être quelquefois, et cela doit suffire pour s’en abstenir. Si nous rejetons ces recherches faites sur l’homme malade parce qu’elles ne nous semblent pas nécessaires, que dirons-nous d’expériences tentées sur l’homme bien portant, dans le seul but d’essayer des instrumens défectueux. Quant à moi, j’ai relu plusieurs fois, avant d’en croiremes yeux, le passage que je vais transcrire, et qui setrouve dans l’ouvrage de M. Tancliou, page 3'22. « Notre fil constric- » teuf donne à notre méthode une supériorité notable sur celles, de nos » confrères ; c’est que si par un hasard qui ne s’est point présenté , » mais que l’on doit cependant prévoir, une ou plusieurs branches de » la pince venaient à se casser, on pourrait immédiatement les retirer » sans que le malade s’en aperçût. C’est ce qui nous est arrivé chez » l’un de ces hommes qui nous ont prêté tant de fois volontairement » leur vessie , à 3 fr. par séance , pour répéter des essais que nous » savions d’ailleurs sans danger. Nous avio s fait faire un instrument » à quatorze branches. Un jour, après en avoir éprouvé la solidité sur » la table, nous voulûmes en faire usage sur l’un de ces complaisans ; » nous l’introduisîmes facilement dans la poche urinaire; mais quand » nous nous mîmes on devoir de l’ouvrir, nous entendîmes plusieurs » petits bruits de craquement, si bien que nous nous décidâmes à re- » tirer notre instrument avant que notre épreuve fût terminée. Il sortit » aisément; mais plusieurs de ses branches étaient cassées; il les ame- » na à la remorque et suspendues à ce fil secourable. Le sujet, à qui » nous fîmes part de cet accident, ne s’en apercutpas, et il vint quel - » ques jours après nous offrir de nouveau ses services. »

Je ne chercherai point à exprimer par des mots l’étonnement qu’a fait naître cil moi un tel passage. J’abandonne le lecteur aux impressions qu’il ne peut manquer d’en ressentir.

Ne pas rencontrer une pierre contenue dans la vessie n’est pas la seule erreur à laquelle expose le cathétérisme. Il est arrivé nombre de

fois que l’on a cru sentir dans cet organe des calculs qui n'existaient pas ; et dans un certain nombre de cas, des chirurgiens ont pu être trompes par leurs sensations au point de se déterminer à pratiquer l’operation de la taille. Bell ( Cours de clair., cliap. xi), dit que ce malheur est arrive' trois fois à Cheselden. Desauit a commis cette erreur, et M. S. Cooper assure en connaître 7 exemples fournis par des chirurgiens actuellement existans. La lithotritie rend aujourd’hui cctteerreur moins funeste ; le malade en serait quitte pour une exploration avec l’instrument lilhotribe, et nous avons ditquedans certains cas il est convenable d’y avoir recours. Des tumeurs osseuses partant des os environnai^ Housset, Garengeot, Brodie , MM. J. Cloquet, Bclmas, Damourette, Haber),un kyste osseux, développe' dans les parois de la vessie (Mém. de l’Acad. de chir. , t. I. in-/|°, p. 399 ), un engorgement du col de l’utérus (Journ. deme'd., I. 4o, obs. de Le-vret ), un amas de matières fe'calesdans lerectum (Rutti, Tr. des v. ur. p. 1 25),ontfait croire à l’existence de pierres. Mais ce qui en impose le plus souvent c’est le développement et la saillie des fibres musculaires disposées en faisceaux. Ces colonnes charnues sont quelquefois si tendues et si rugueuses, que le choc de la sonde contre elles fait éprouver à la main une sensation voisine de celle qu’un calcul mou , pliospliatique et enveloppé d’une couche de mucus pourrait produire ; cependant l’attention et l’habitude peuvent mettre à l’abri de cette erreur.

TI est une autre méprise qui pourrait être presque aussi grave que la précédente, si la taille était pratiquée , mais qui , dans l’opération du broiement , serait facile à reconnaître et n’aurait point de conséquences fâcheuses. Celte méprise est occasione'e quelquefois par un calcul de la prostate , faisant saillie dans le canal, ou une pierre arrêtée dans une portion profonde de l’urètre et placée de manière à ne point s’opposer au passage de la sonde. Dans tous les mouvemens d’avant en arrière que l’on imprime à cet instrument, il frotte sur la pierre ainsi placée, et l’on peut ne pas distinguer d’abord par quelle portion il la touche ; ce n’est que par des mouvemens latéraux et de rotation que , parcourant avec le bec de la sonde la cavité de la vessie, l’on reconnaît qu’elle ne contient point de corps étranger. Cette méprise n’est pas aussi rare qu’on pourrait le penser ; je l’ai vu commettre plus d’une fois , et bien souvent rencontrant dans le cours d’une opération de lithotripsie des petits fragmens engagés dans l’urètre, à peu de distance du- col. j’ai hésité un moment dans l’appréciation de leur situation véritable. Il était facile de

sc méprendre sur la situation du calcul chez un prêtre de Lyon, que j’ai observe en i83o. M. Gensoul sachant que la présence d’une pierre avait été reconnue dans la vessie de ce malade, le fit prévenir de mon séjour momentané. Nous introduisîmes la sonde, qui parvint dans la vessie sans rencontrer d’obstacles sur sa roule , et tout d’abord nous la sentîmes frotter sur un corps dur qui, au premier instant , nous parut être dans la poche urinaire; mais, portant le bec de la sonde à droite, à gauche, en bas, et lui faisant exécuter un mouvement de cercle complet , nous reconnûmes que la vessie ne contenait point de corps étranger; il nous fut aisé alors d’apprécier le véritable siège du calcul , qui se trouvait dans l’urètre. L’opération de la boutonnière fut faite par M. Gensoul; une pierre de la grosseur et de la forme d’une olive fut extraite et le malade guérit.

Le nombre des calculs qui peuvent être contenus dans une vessie est extrêmement variable; ordinairement leur multiplicité est facile à reconnaître avec la sonde ; des mouvemens latéraux imprimés à l’instrument font entendre un cliquetis qui ne laisse presque point de doute à cet égard. Si le volume d’un ou de plusieurs de ces calculs est considérable , cl si la vessie contractée s’oppose aux libres mouvemens de la sonde , le chirurgien peut se méprendre et croire à l’existence d’une seule pierre. C’est ce qui m’est arrivé , il y a quelques mois , en explorant, avec MM. Ménière et Delacroix de Fontenay , la vessie de ‘ M. Domaine de Sceaux ; il s’y trouvait deux pierres : l’une ovoïde, l’autre ayant la forme d’une cupule. Leur rapport mutuel les faisait ■cssembler à l’articulation de la tête de l’humérus avec la cavité glénoïdede l’omoplate. J’avais reconnu avec la sonde et j’avais tracé sur un papier d’une manière qui s’est trouvée assez exacte , le contour de ces deux calculs et la figure produite par leur réunion, mais l’immobilité dans laquelle ils étaient maintenus en contact m’avait fait penser qu’il n’y en avait qu’un seulde forme irrégulière. Le volume de ces pierres, l’hypertrophie de la vessie , l’état général de la santé de M. D.... me détournèrent de l’idée de faire aucune tentative de lithotritie. La taille fut pratiquée par M. Dupuytren, et la mort fut occasionée le neuvième jour par une hémorrhagie interne, résultat des mouvemens imprudens que fit le malade.

L’erreur contraire à celle que nous venons de signaler est beaucoup moins fréquente. Plus difficilement, en effet, l’on peut croire à la présence de plusieurs pierres lorsqu’il n’en existe qu’une seule. Cependant

un calcul mural , dont, les irradiations très-saillantes laissent entre elles des intervalles, peut faire croire à l’existence de plusieurs pierres. J’ai observe ce cas en 182c; sur un jeune homme de Vcsoul nomme Cuvry, que j’ai opère à l’hospice Saint-Côme; il avait 2 2 ans et souffrait depuis son enfance. La sonde fit reconnaître aisément la présence d’un corps étranger; inclinée à droite et à gauche, elle faisait entendre un cliquetis très-distinct , semblable à celui que pourrait produire le contact alternatif de plusieurs petites pierres. Je crus au premier abord qu’il en existait en effet plusieurs , et ce fut aussi l’opinion de MM. Bougon et Guersentfds. Mais le lendemain , ayant saisi le calcul avec la pince à trois branches droites , je reconnus aussitôt par le contact la nature du calcul , et cherchant à le faire heurter contre un autre corps dur, je m’assurai qu’il était unique. Une seule perforation suffit pour déterminer sa rupture; le malade rendit immédiatement et les jours suivans des fragmens formés par des mamelons d’oxalale de chaux, ayant 4. et 5 lignes de longueur, qui ne paraissaient avoir tenu au noyau central que par une surface de 2 lignes. Ce calcul entier devait ressembler à ces étoiles marines, dont les irradiations ont beaucoup plus de longueur que le point central sur lequel elles viennent se réunir. Deux séances suffirent pour débarrasser complètement le malade. J’ai reçu de lui depuis plusieurs lettres ; sa santé est excellente. Je noterai en passant que , bien que ce calcul existât depuis plus de vingt ans, il n’avait point acquis un volume considérable et n’avait point enflammé la vessie; les douleurs produites par sa présence étaient très-vives ; mais il n’y avait point de catarrhe. J’ai opéré et guéri trois malades de 2oà25 ans qui, depuis leur enfance, avaient la pierre. Chez tous trois , elle était formée par l’oxalate de chaux, et l’organe qui les contenait était sain. Ces faits et d’autres encore m’ont persuadé que de tous les calculs, les muraux sont ceux qui , par leur présence , déterminent le moins l’inflammation catarrhale de la vessie , malgré les aspérités dont ils sont hérissés ; les malades atteints de celte diathèse me semblent être aussi ceux qui guérissent le mieux par l’une et l’autre opération.

S’il est aisé dans la plupart des cas de reconnaître la multiplicité des calculs , il n’est pas à beaucoup près aussi facile d’en apprécier le nombre. Même après avoir pratiqué la lithotri lie, l’on ne peut avoir à cet égard que des données approximatives. M. Civiale ne paraît pas partager cette opinion, puisqu’il dit positivement avoir broyé quarante cal culs chez un malade et seize chez un autre; déjà dans une précédente

publication j’avais montre de l’étonnement d’une appréciation si positive, et j’avais dit que pour écrire de telles choses, il fallait compter sur la crédulité de ses lecteurs. Dans son mémoire sur la lithotritie urétrale , M. Civiale me répond en ces termes : « Loin de refuser le jugement à » mes lecteurs , je ne supposerai pas même que M. Leroy en ail assez » peu pour ne pas comprendre qu’on peut compter facilement les cal- » culs vés eaux à mesure qu on les écrase et qu’on les extrait un à un » sans les lâcher. » Si M. Civiale avait extrait les calculs entiers et sans les briser, il est bien certain qu’il en aurait connu le nombre précis; mais puisqu’il lésa écrasés, je ne compiends pas comment il a pu distinguer ensuite avec certitude les fraginens de la pierre brisée d’avec les calculs intacts qu’il a saisis; c’est peut être de ma part manque de jugement , mais , je le répète , je ne le comprends pas.

J’ai pratiqué le broiement sur plusieurs malades qui portaient dans la vessie un grand nombre de pierres; je citerai M. Philatre dont j’ai rapporté l’histoire dans mon mémoire sur la lithotritie appliquée aux calculs existans avec une rétention d’urine; M. Labiche, que j’ai opéré en présence de MM. Serres, Lisfranc et Caillard, M. de Gatines, qu’a suivi pendant son traitement son médecin, M. Tealicr. J’estime que la vessie du premier de ces malades contenait de quinze à vingt calculs ; celle du second , de vingt à trente , et celle du troisième , de quinze à vingt; mais ce n’est là qu’une présomption, et je m’abstiendrais s’il me fallait en préciser le nombre. Ces trois malades ont été guéris par la lithotripsie ; le dernier a jg ans.

La connaissance du volume de la pierre n’était pas sans importance lorsque l’opération de la taille était le seul moyen de guérison que possédât la chirurgie, mais elle n’avait pas besoin d’être extrêmement rigoureuse ; si le calcul ne dépassait pas en grosseur un petit œuf de poule, on en faisait l’extraction par l’une des tailles sous-pubiennes; au-delà de ce volume, on pratiquait la taille hypogastrique. Mais depuis que la lithotritie a pris place dans la science, l’appréciation exacte de la grosseur de la pierre a acquis une importance plus grande, elle est même devenue chose essentielle, car c’est en grande partie d’après cette appréciation que le chirurgien décide si le broiement est ou n’est pas praticable, et de quels instrumens il convient de faire usage.

En général il est facile de distinguer une pierre petite d’une pierre volumineuse. Lorsque la sonde, parcourant librement la' vessie , ne ^encontre de corps dur que dans un point peu étendu, lorsque ce contact

n’cst que momentané et difficile à reproduire, lorsque le bruit résultant du clioc de la sonde est sec et clair , lorsque les symptômes existent depuis peu de temps, l’on a tout lieu de croire que la pierre est petite.

Lorsqu’au contraire la sonde, aussitôt apres son entrée dans la vessie, rencontre la pierre et continue de la toucher dans les divers mouvemens qu’on lui imprime, si le bruit produit par son choc est grave et fort , la pierre a probablement un volume considérable.

Plusieurs circonstances qui se présentent assez fréquemment peuvent faire croire les concrétions vésicales plus volumineuses qu’elles ne le sont en effet. Ainsi , lorsqu’une petite pierre est engagée dans une portion profonde de l’urètre , lorsqu’un calcul prostatique se montre dans le conduit de l’urine, lorsqu’un prolongement ou tubercule d’une pierre moyenne de forme irrégulière lait saillie dans le col de la vessie, la sonde, quelque mouvement qu’on lui imprime, ne cesse pas d’être en contact avec le corps dur et de f rotter sur lui ; mais, comme je l’ai dit en parlant des pierres dans l’urètre et dans la prostate , en portant par un mouvement de rotation le bec de la sonde dans les diverses parties de la vessie et surtout dans le bas-fond, lorsque ce mouvement est possible , 1’ on s’aperçoit de suite que le calcul n’est pas dans cette poche. Ramenant alors le bec de la sonde dans l’urètre et le faisant rentrer doucement dans la vessie , l’on reconnaît la situation véritable de la pierre, et l’on apprécie plus exactement son volume. Veut-on des exemples de la facilité avec laquelle cette erreur peut être commise, on en trouvera dans les observations 99 et 100 du Traité de la taille , de Deschamps.

Dans la première, Deschamps croyant, chez un enfant, à l’existence d’un calcul volumineux, avait fait une grande incision. La tenette introduite ne rencontra pas de pierre dans la vessie. Persuadé qu’il s’était mépris, il allait faire transporter le petit malade dans son lit lorsqu’un des assistans fit remarquer sur le drap une pierre de la grosseur d’un noyau d’olive , qui avait été entraînée par le flot de l’urine , et dont la situation dans le col de la vessie avait causé l’erreur du diagnostic.

Dans le second cas on croyait à l’existence d’un calcul volumineux pour lequel on se disposait à pratiquer la taille sus-pubienne, lorsque Deschamps reconnut la situation, du calcul dans le col et obtint que l’on fit au pc'rinc une incision moyenne par laquelle on retira une pierre grosse comme une amande.

Obs. — En 1829 , M. Guersent Gis m’engagea à venir voir un enfant de 7 à 8 ans , ayant une pierre qui semblait volumineuse, et qui, dans une tentative de lithotritie, n’avait pu être saisie avec la pince à trois branches que d’une manière incomplète. Deux branches seulement avaient pu en pincer le sommet et le foret avait éraillé sa surface. Je reconnus que la pierre était engagée dans le col de la vessie et semblait y adhérer ; bien que son volume ne me semblât pas considérable, je pensai qu’il valait mieux pratiquer l’opération de la taille , qui réussit en général très-bien chez les enfans, que de tenter de nouveau la lithotritie , qui n’aurait pu réussir qu’après la répul ion du calcul dans la vessie. M. Guersent , partageant cet avis, pratiqua, avec beaucoup de dextérité , la taille bi-latérale, et fit l’extraction d’un calcul de la forme et de la grosseur d’une olive. Sur l’un des points de sa surface l’on voyait des traces d’adhérences de la muqueuse. L’enfant guérit sans accident.

L’erreur contraire peut également être commise et des pierres trèsgrosses paraître d’un volume médiocre. N’a-t-on pas vu , en effet, nombre de fois, pratiquer la taille hypogastrique, après avoir inutilement tenté l’une des tailles périnéales pour des calculs trop volumineux, pour sortir par cette voie. J’ai été plusieurs fois témoin de méprises commises au sujet de la grosseur des calculs vésicaux. Quelques-unes semblent vraiment extraordinaires , j’en citerai un exemple entre plusieurs.

M. L , négociant à Lyon, m’écrivit, en 1827, pour me deman-

der d’aller l’opérer. Dans sa lettre était contenue la consultation d’un chirurgien. 11 y était dit qu’une première fois le cathétérisme avait été pratiqué sans que l’on eût senti de pierre ; que dans une seconde exploration, un calcul avait été rencontré et qu’il était d’une petit volume. Persuadé d’après cela qu’un très-petit nombre de séances seraient nécessaires et ne me tiendraient que peu de temps éloigné , je consentis à me rendre à Lyon. Là , ayant sondé M. L — , je trouvai sa vessie remplie par une masse pierreuse, dont on pouvait apprécier le volume, non avec la sonde, cela était impossible, mais en plaçant un doigt dans l’anus et une main sur l’hypogastre. Je déclarai au malade que le broiement ne pouvait rien pour lui et je repartis immédiatement pour Paris. Huit jours après, M. Gensoul pratiqua la taille recto-vésicale , et après de longs efforts parvint à rompre la pierre et à extraire ses tragmens ; elle pesait 10 onces et demie. Le malade mourut d’une inflammation pelvienne.

Les chirurgiens lithotomistes , appréciant d’une manière approximative le volume de la pierre, au moyen des signes dont nous venons de parler tout-à-l’hcure , 11c paraissent pas s’être attachés à la mesurer

avec exactitude, du moins on ne trouve point de procède' indiqué par eux pour obtenir cette notion avec la sonde. La découverte de la lithotrilie en fit sentir davantage le besoin, et l’on songea d’abord à se servir de la pince lithotribe elle-même pour apprécier la grosseur de la pierre. J’ai déjà exprimé ma façon de penser au sujet de la pince à trois branches employée comme moyen d’exploration. Cet instrument, pour un grand nombre de raisons, ne peut servir à mesurer la pierre , ses branches étant élastiques, leur écartement varie en raison de la traction que l’on exerce sur elles; le calcul peut être plus ou moins engagé entre les brandies, de telle sorte qu’une petite pierre, par exemple, qui serait saisie par deux branches près du sommet du cône qu’elles représentent pourrait paraître très -volumineuse; tandis qu’une grosse pierre, dont une extrémité seulement serait pincée par les mors, semblerait n’avoir que peu de volume.

Pour mesurer les calculs vésicaux, j’ai fait exécuter en 1827 un instrument semblable au podomètre des cordonniers. {Voyez fig. 1 1 et vi p. 43.)

Il est formé de deux branches métalliques. L’une plus courte , d d, est un tube recourbé comme une sonde ordiuaire , lequel reçoit dans sa cavité 1 autre branche plus longue c c.

L oû voit , fig. t 2 , le lithomètre fermé , prêt à être introduit dans la vessie. Lorsqu’il est arrivé dans cet organe , on pousse la branche cc jusqu’à ce qu’elle atteigne l’extrémité la plus éloignée du calcul. L’écartement des deux portions de l’instrument est indiqué par une échelle graduée que l’on voit sur le bout extérieur de la tige c. L’on obtient ainsi d’une manière exacte les dimensions de l’un des diamètres de la pierre. Pour apprécieravec le même instrument le diamètre transversal, je ra’y prenais d’autre sorte , et c’est à cet usage qu’est destinée l’aiguille portée par la branche c; mais comme cette seconde appréciation est inexacte , je 11e m’arrêterai point à décrire le procédé que j’employais pour l’ obtenir. Ce procédé , ainsi que les dessins représentant le lilhomètre et ses divers usages, se trouvent dans le tom. 109 du Journal général de médecine, 1829. L’instrument lui-même est déposé au cabinet de l’École.

Le diamètre antéro-postérieur actuel du calcul étant donc le seul que l’on puisse mesurer avec exactitude au moyen du lithomètre qui vient d’être décrit et représenté , je ne tardai pas à reconnaître que l’on peut arriver au même résultat avec la sonde exploratrice que j’ai décrite

dans la première partie de ce mémoire, et par une manœuvre extrêmement simple. Je plaçai sur le corps de cette sonde lithomètre un coulant ou curseur glissant à frottement. (V. d, fig. i3.) La pierre étant rencontrée, l’on enfonce la sonde jusqu’à ce que le bec soit parvenu à l’extrémité la plus éloignée de la pierre ; tenant la verge tendue, l’on pousse le curseur jusqu’à ce qu’il soit en contact avec le méat urinaire. Ramenant alors doucement la sonde en avant , l’on frappe la pierre à petits coups jusqu’à ce que le bec soit arrive à l’extrémité antérieure dv ce corps. L’intervalle qui existe en ce moment entre le curseur et le méat urinaire représente exactement le diamètre antéro-postérieur. Ainsi, dans la figure, lorsque le bec de la sonde touche en d l’extré mité la plus éloignée du calcul, le méat urinaire répond au point d indiqué par le curseur; lorsqu’ ensuite la sonde est ramenée à l’extrémitantérieure, l’orifice de l’urètre répond à la marque l , et l’intervalle entre le curseur et cette marque représente celui des diamètres de la pierre qui s’offre actuellement d’avant en arrière. Pour cette exploration, une rondelle de cuir , un cordon ou un fil peuvent remplacer le curseur métallique. La vessie ne doit contenir qu’une petite quantité de liquide, afin que la pierre ne soit pas trop mobile. Pour apprécier le diamètre transversal , on élève le pavillon de la sonde de manière à toucher le calcul avec la convexité de la courbure, l’on incline l’instrument et on le porte de l’une à l’autre des extrémités du diamètre transversal; le trajet que parcourt le pavillon dans ce mouvement indique approximativement ce diamètre. Ainsi, lorsque le mouvement du pavillon est de deux pouces , la pierre a un pouce de diamètre à peu près. L’étendue de ce mouvement est ordinairement double du diamètre du calcul.

Fig. i3.

De nombreuses objections m’ont etc faites sur l’exactitude rigoureuse de la mesure obtenue ainsi. Il me paraît inutile de les discuter lorsqu’il est si facile de répéter l’expérience. Je puis dire qu’d m’est arrivé maintes lois sur le cadavre d’apprécier avec la sonde le diamètre antéro-postérieur des calculs plus exactement que d’autres personnes qui

pouvaient en juger par leurs yeux ; et plusieurs fois sur le vivant, j’ai annoncé à une demi-ligne ou une ligne près , le volume de pierres qui ont été extraites par la taille. Cela plusieurs fois a eu lieu à l’Hôtcl- Dieu , à la Charité et aux Invalides. J’avais été appelé par M. Ivan, alors chirurgien en chef de l’hôtel , pour examiner si la lithotripsie ne serait pas praticable sur un officier atteint de la pierre ; j’annonçai que ce corps avait 27 lignes dans l’un de ses diamètres , et j’ajoutai que je ne croyais pas que l’on pût songer au broiement. La taille bilatérale fut pratiquée avec un plein succès par M. Pasquier fils , et l’on fit l’extraction d’un calcul ayant exactement le volume indiqué.

Le volume de la pierre n!cst pas un obstacle absolu à la lithotripsie. Les calculs les plus volumineux pourraient être détruits par cette opération si la capacité des vessies qui les renferment permettait de développer assez les instrumens pour les saisir; mais il n’en est pas ainsi. Les plus gros calculs se trouvent pour l’ordinaire dans les vessiis les plus petites , les plus contractées et les plus malades. Pourtant chez quelques calculeux la pierre séjourne plusieurs années et acquiert un volume considérable sans déterminer une altération profonde de la poche urinaire. Si la sensibilité et la contraction de cet organe ne sont point portées trop loin et permettent de développer assez les instrumens pour embrasser le calcul et agir pendant un temps assez long pour l’attaquer d’une manière profitable, le corps étranger, malgré son volume, pourra être détruit par le broiement. M. Heurteloup et M. Giviale ont rapporté des exemples de malades porteurs de calculs volumineux et qui ont été opérés avec succès ; je puis citer également plusieurs guérisons de ce genre ; je me contenterai de relater les cas les plus remarquables par la grosseur des calculs.

fins. — Au mois de novembre 1 82t> , je me rendis à Vannes pour sonder M. Jolivet, député, qui, avant d’entrepreudre le voyage de Paris pour se soumettre à l’opération du broiement , désirait savoir si celte opération lui était applicable. Je trouvai une pierre du volume d’un œuf de dinde contenue dans une vessie hypertrophiée , et j’appris que l’existence de ce corps étranger avait été constatée par M. le professeur Dubois dès l’année 1817, c’est-à-dire qu’il existait déjà depuis une quinzaine d’années. Je déclarai qu’il était entièrement impossible de tenter la lithotripsie et je partis pour Lorient. Là je fus consulté par un officier retraité, M. Muller qui, depuis six à sept ans, éprouvait de la difficulté et des douleurs en urinant; je constatai dans sa vessie la présence d’un calcul, mais ne pensant pas avoir à opérer, je ne cherchai pas à en apprécier le volume. Cependant peu de mois après M. Muller vint à Paris pour se soumettre à la lithotripsie. Je le sondai alors avec plus d’attention et je trouvai que sa pierre avait 21 à 2(i lignes dans un

de ses diamètres, qu'elle était arrondie et rugueuse à sa surface. M. Souberbielle, présent à la première séance, estima qu’elle était du volume d’un œuf de poule, et m’exprima ses doutes sur la réu-site de l’opération; j’aurais bien voulu moi-même ne pas l’entreprendre, car je prévoyais qu’elle serait nécessairement longue et pénible, mais le malade avait fait un long voyage avec l’idée bien arrêtée de ne se soumettre qu’au broiement. La vessie d’ailleurs peu contractée, distensible, permettait de développer assez, l’instrument pour saisir la pierre ; je résolus donc de tenter la lithotripsie. La pierre saisie avec la pince à trois branches fut attaquée avec le foret à ailes et grugée d’avant en arrière ; mais après deux séances faites de la sorte voyant que la destruction du calcul ne se faisait que lentement, car il était fort dur et la vessie ne pouvait supporter que pendant quatre minutes au plus le contact des instrumens , je me servis du développement des ailes du foret pour faire éclater la pierre et la mettre en morceaux; les fragmens furent tantôt brisés par éclatement lorsqu’ils étaient volumineux , tantôt écrasés lorsque leur grosseur était moindre. Je n’ai retrouvé ni dans mes notes, ni dans mon souvenir le nombre précis des séances que j’employai à détruire ce volumineux calcul , mais il se monta à trente environ. Depuis trois ans , M. Muller est retourné a Lorient et n’a plus éprouvé aucun signe de pierre.

Obs. — Un des calculs les plus volumineux que je sois parvenu à détruire par le broiement après celui dont je viens de parler, existait dans la vessie de M. Alexis, rue Menars. Il avait de 18 à 20 lignes dans un de ses diamètres , était dur et chagriné à sa surface. Ce calcul avait dû rester dans la vessie pendant quelque temps sans manifester sa présence, ce qui s’observe assez souvent dans le principe , ou bien il ava’t dù se développer rapidement, car le malade ne faisait remonter qu’à ‘t8 mois environ le commencement de ses souffrances.

La vessie pouvait contenir quatre onces de liquide; elle était souple, et la sonde portée vers le sacrum, puis ramenée vers le pubis avait près de trois pouces de course. L’opération paraissait donc devoir être facile malgré la grosseur de la pierre et je n’hésitai pas à l’entreprendre. Le calcul fut saisi avec la pince à trois branches, attaqué avec le foret à développement, et mis en morceaux par éclatement dès la première perforation. Dix séances furent employées à débarrasser la vessie ; plusieurs médecins parmi lesquels M. Rayer, ont vu opérer ce malade dont la santé depuis 1831 a été excellente.

Obs. — M. Cordier, imprimeur à Paris, portait aussi une pierre d’un volume assez considérable dans sa vessie , qui , de plus , était affectée d'un catarrhe très-intense. M. Ileurteloup rapporte l’histoire de ce malade de la manière suivante dans son ouvrage intitulé : Princi[)les of lithotrity, p. 418. « Je fis usage du perce-pierre (c’est ainsi que M. Ileurteloup nomme ma pince à trois branches avec le foret simple de M. Civiule) , supposant le calcul large de dix lignes; mais après l’avoir saisi et perforé trois ou quatre fois, je trouvai qu'il était beaucoup plus volumineux que je ne l’avais cru; car, après cinq séances dans chacune desquelles j’avais à plusieurs reprises saisi et perforé le calcul , il était encore entier.

\ cette époque , je quittai Paris pour aller habiter Londres , et je laissai le malade aux soins de mon collègue , M. Leroy d Étiolles. »

Après le départ de M. Heurteloup , je lis encore onze applications , toutes fructueuses, de la pince à trois branches avec le foret, simple, pour obtenir la guérison complète de M. Cordier. Elles eurent lieu en présence de M. Barbette , son médecin.

Si , dans les circonstances qui ■viennent d’être mentionnées , et dans la première surtout, l’opération du broiement a été' suivie de succès , cela tenait à ce que la vessie n’était pas hypertrophiée; car mieux vaut pour cette méthode une grosse pierre dans une vessie ample et distensible , qu’une pierre moyenne dans une vessie excessivement irritable et contractile.

Reste maintenant à déterminer s’il convient mieux de faire un grand nombre de séances de lithotritie pour détruire une pierre volumineuse, que de l’extraire parla taille; si les chances dangereuses résultant de ces applications tant de fois répétées ne sont pas égales à celles de la lithotomie ; si la somme de douleurs qu’elles occasionent ne dépasse pas la souffrance vive , mais passagère, qui accompagne l’emploi de l’instrument tranchant. 11 me paraît difficile de répondre à cette question d’une mauière absolue ; car, à mes yeux, aujourd’hui le point le plus délicat en liihotripsie est, dans ces cas douteux , de déterminer où finit le domaine du broiement , où commence celui de la taille. L’application souvent , et un grand nombre de fois renouvelée , des instrumens lithotribes, n’est pas par elle-même dangereuse. En effet, dans les opérations qui nécessitent, à cause du volume de la pierre, sept, huit séances , ou même davantage , on voit , à mesure que la masse de la pierre diminue, la sensibilité de la vessie devenir moins vive, les envies d’urincr s’éloigner, l’urine s’éclaircir et l’état général s’améliorer ; la vessie s’habitue au contact des instrumens et n’en éprouve aucune impression fâcheuse. L’ébranlement que cette opération fait éprouver à l’économie, loin d’augmenter, ainsi qu’on pourrait le craindre avec le nombre des opérations , va ordinairement en diminuant. Ainsi, il n’est pas rare de voir un accès de fièvre être le résultat de la première séance, et ne plus se reproduire dans celles qui suivent.

Nous devons ajouter que le procédé de l’écrasement par pression et surtout par percussion en rendant plus rapide la dcstructiou.de la pierre a élargi la domaine de la lithetripsie , dont les forets à développement avaient déjà reculé les limites ; le procédé primitif des perforations

successives dont M. Civiale persiste a faire usage n’est plus au niveau de la science et ne saurait soutenir de comparaison. Celte opinion ne peut être soupçonnée de partialité puisque j’ai eu beaucoup plus de part à l’invention du procédé des perforations qui le premier a rendu le broiement applicable à l’homme que je n’en ai eu à l’invention du procédé de l’écrasement.

La nécessité d’un nombre assez grand d’applications n’est donc pas suffisante pour empêcher de tenter la lithotripsie. Ce n’est que d’après un ensemble de considérations basées sur le volume de la pierre , l’état de la vessie, l’âge et la santé générale du malade , que cette détermination peut être prise.

La forme des calculs n’est pas sans influence sur le succès de l’opération du broiement. Les trois quarts sont ovoïdes et légèrement aplatis sur deux de leurs faces. L’acide urique les compose pour l’ordinaire quand ils affectent cette forme. Cependant , cette espèce de concrétion est quelquefois tout-à-fait plate. Les calculs formés par l’oxalate de chaux sont arrondis et mamelonnés. Enfin , les calculs dont le phosphate de chaux, d’ammoniaque et de magnésie forment la base sont irrégulièrement sphériques.

La mesure des deux diamètres longitudinal et transversal de la pierre peut bien , jusqu’à un certain point, en indiquer la forme , mais non d’une manière bien exacte. Je ne saurais vraiment tracer pour cela de règle précise ; car , suivre avec le bec de la sonde le contour d’une pierre n’est pas toujours chose facile , et ne suffit pas pour en déterminer la figure. Ce n’est que par l’habitude du cathétérisme et une grande attention que l’on peut y parvenir.

Les pierres très-aplaties sont les plus défavorables à la lithotripsie; comme elles reposent sur leur partie plate , la pince à trois branches ne les saisit que très - difficilement pour peu que leur diamètre soit étendu et la vessie très-contractée.

Cette difficulté peut même devenir un obstacle insurmontable avec cet instrument. J’en citerai deux exemples : l’un extrait de l’ouvrage de M. Civiale , l’autre pris dans ma pratique.

Ojis. — M. Leblanc-Lavalière , âgé de 40 ans, avait la pierre depuis plusieurs années ; il ne se détermina à se faire opérer que lorsque les soiiffra,lces devinrent excessives. La pierre , déjà volumineuse , avait produit quelques désordres locaux et même généraux. Les urines , expulsées fréquemment et avec beau-

ÿoup de douleur, contenaient îles mucosités abondantes. Ces circonstances ne permettaient pas de compter sur la lithotritie. L’effroi que la cystotomie causait au malade m’engagea cependant à faire quelques essais. Je parvins à saisir la pierre avec un instrument de trois lignes et demie; mais j’eus alors la certitude que l’opération serait longue, d’autant plus que la pierre , qui était aplatie , m’avait échappe' plusieurs fois. Je conseillai à M. Leblanc d’avoir recours à l’opération de la taille par le haut appareil. Le chirurgien qui fit cette opération crut que la cystotomie périnéale était préférable. La pierre ne fut extraite qu’avec difficulté. Le malade mourut au bout de trois jours..»

( De la lithotritie , introd. , pag, xxxj.)

Ons. — M. Garmier, jurisconsulte à Lyon, souffrait depuis plusieurs années, lorsqu’il se fit sonder par M. Bouchet, qui découvrit une pierre, et engagea le malade à se confiera mes soins. La vessie de M. Garmier, lorsque je l’observai mois de février 1830, était hypertrophiée. Cependant elle pouvait contenir un peu plus d'un demi-verre d’urine , et le besoin de rendre ce liquide ne se faisait sentir que d'heure en heure. La prostate était tuméfiée. Je ne rencontrai qu’une pierre avec la sonde ; elle me parut plate et avoir seize à dix-sept lignes de diamètre. Bien que la largeur et la forme de ce corps fussent des circonstances défavorables, je crus qu’il était possible de surmonter les difficultés qui en résultaient. Dans une première séance faite avec la pince à trois branches et un foret à ailes articulées, la pierre fut saisie sans tâtonnement et attaquée avec les ailes déployées de manière à la gruger d’avant en arrière; mais comme la pierre présentais son bord mince , les ailes accrochaient ce bord et le. foret ne pouvait tourner. Je rentrai donc les ailes et je me contentai de pratiquer une simple perforation. Je tâchai ensuite le calcul , et comme le malade était fatigué, j’en restai là pour cette fois. Quelques jours après, je voulus faire une seconde séance, mais la vessie se contractait avec une telle force qu’à peine l’instrument ayant été ouvert, le liquide de l'injection fut expulsé entre le canal et la gaine de la pince qui, serrée par la vessie , ne pouvait se mouvoir et saisir la pierre. Je laissai un moment l’iu— slrument immobile , puis lorsque la violence de la contraction vésicale fut un peu calmée , je fermai la pince et la retirai , prévoyant dès cet instant que la lithotritie serait impraticable. Après cette tentative , les envies d’uriner devinrent trèsfréquentes , et accompagnées d’excessives douleurs ; mais sans fièvre ni sensibilité a la pression dans la région hypogastrique.

J’ai vu plusieurs fois survenir ces symptômes , et ils sont pour moi l’indice d’une inflammation du col de la vessie. ISi les évacuations sanguines , ni les opiacés , ne purent calmer ces douleurs , qui cessèrent d’elles-mêmes au bout de dix à douze jours.

M. Garmier fut taillé deux mois après par M. Bouchet , qui fit l’extraction de deux pierres plates. La plus grande présentait sur son bord un trou profond. Le malade mourut huit jours après l’opération de la taille.

Les pierres très-plates peuvent cependant être saisie même par la

pince à trois branches bien qu’elle ne soit pas l’instrument convenable à cette forme , c’est ce que prouve le fait suivant :

Obs. — M. Pelicier, depuis quelques années , éprouvait des douleurs de vessie qui, par intervales et pendant un espace de temps assez long, disparaissaient complètement ; M. Civiale ayant pratiqué le catheterisme , déclara rencontrer une pierre, et lit, en présence de MM. h s docteurs Borel et Forget, mais sans avoir préalablement fait constater par ces médecins la présence du calcul, une application de la pince à trois branches rui ne donna issue à aucune portion de détritus. M. Pelicier fut quelque temps sans souffrir ; puis ses douleurs reparurent; il vint me consulter au mois de novembre dernier , et je le sondai sans trouver de pierre , mais il arriva ce qui déjà avait eu lieu lors de l’application faite par M. Civiale ; les souffrances disparurent pour quelque tems. Au mois de mai, j’explorai de nouveau lavessie,et je sentis une pierre plate située constammentdanslaportiongauche de l’organe. C’était le cas de faire usage du percuteur courbe de M. Heurteloup; mais je n’en avais pas dans ce moment dont la construction me satisfit; et comme il tardait au malade d’être débarassé , j’emp'oyai la pince à trois branches avec le foret à développement, j’eus recours, pour saisir la pierre, à la manœuvre suivante : Après avoir introduit et ouvert la pince , le malade étant couché sur le dos, je dirigeai un intervalle des branches vers le côté gauche de la vessie , puis je fis tourner le malade sur le côté droit : dans ce mouvement la pierre vint d’elle-mème tomber dans la pince ; elle fut attaquée et brisée par éclatement; deux séances avec le brise pierre articulé de M. Jacobson en achevèrent la destruction; d’après l’appréciation faite avant l’opération et l’aspect des fragmens j’ai pu juger que cette pierre avait douze a quatorze lignes de diamètre et seulement trois à quatre lignes d’épaisseur : l’opération eut lieu en présence de MM. Borel, Forget Colomb , etc.

Un instrument me semble préférable , dans les cas de pierres plates , à tous ceux imaginés jusqu’ici ; je veux parler du percuteur courbe à marteau, sur l’examen et l’emploi duquel nous aurons l’occasion de revenir, et dont nous donnerons la figure; mais on peut, en jetant lesyeux surlafig. i i p. 43, qui représente mon lithomètre, concevoir des à présent qu’en élevant fortement le bassin du malade , déplaçant par cette manœuvre le calcul de dessous le col delà vessie, engageant la branche c sous ce corps , et rapprochant la branche d , il sera saisi sur le plat et de la manière la plus favorable à sa destruction. Maintenant, que l’on suppose les côtés en regard des branches c d garnis de dents et que l’on frappe sur l’extrémité extra-vésicale c, le rapprochement brusque des deux portions de l’instrument partagera la pierre en deux parties. Le rapprochement des deux portions de ce brise-pierre à coulisses peut être aussi opéré

,iar uue vis tic pression , comme on le voit dans les modifications de MM. Tousez, S. Henry, Clot-Bey, Amussat, Ségalas. Nous reviendrons sur cette modification lorsque, dans un prochain mémoire, nous comparerons l’action des divers inslrumcns de lithotripsie.

La densité des calculs vésicaux est très-variable. Cette différence dépend ordinairement de la matière qui les compose. Ainsi , les calculs formés par l’oxalate de chaux sont pour la plupart extrêmement durs ; les calculs d’acide urique et d’urate d’ammoniaque tiennent le second rang pour la densité ; enfin, les plus mous sont composés des trois phosphates de chaux, d’ammoniaque et de magnésie. Cependant l’on observe des exceptions assez nombreuses à cette règle pour les deux premières espèces de concrétions. Ainsi , l’oxalate de chaux , le plus communément dense, serré, brunâtre à son intérieur et assez semblable à la section d’une truffé, se cristallise dans quelques cas sous forme de paillettes brillantes , enveloppées d’une couche brune assez friable , recouverte elle-même d’une sorte de croûte blanche : cette espèce de concrétion s’écrase avec facilité ; elle existait chez quatre malades que j’ai opérés. Une semblable différence de densité s’observe pour les calculs d’acide urique, formés le plus souvent de couches concentriques qui les font ressembler à la section transversale de l’aubier cl’un arbre; ils sont , dans quelques autres circonstances, formés d’une foule de petites granulations semblables à des grains de millet réunis ensemble par du mucus , et s’écrasant avec une extrême facilité sous la pression detenettes ou delà pince. A quoi tiennent ces différences dans le mode de cristallisation de sels et de substances de même nature? Je ne crois pas que l’on en ait donné la raison. Le son plus ou moins clair qui résulte du choc de la sonde contre la pierre en indique assez bien la densité. Cependant il faut aussi tenir compte de son volume, qui, à dureté égale, rend le son plus grave.

Il semblerait au premier abord que les calculs mous, blanchâtres , friables, doivent être les plus favorables à la lithotripsie; cependant il n’en est rien ; presque toujours la diathèse phosphatique est accompa gnéc d’un catarrhe vésical très-intense et fort souvent d’une rétention d’urine complète ou incomplète, résultant d’une tuméfaction de la totalité ou d’une portion seulement de la prostate. L’altération des mucosités qui séjournent dans le bas-fond de la vessie donne lieu au développement de l’ammoniaque qui, en se déposant, détermine l’accroissement rapide de la pierre. Si l’on parvient au moyen de la lithotripsie

à débarrasser la vessie de cette espèce de calcul , et que la rétention incomplète d’urine persiste, une concrétion nouvelle de même nature ne tarde guères à se produire. Les calculs , durs et compacts, formés par l’acide urique et l’oxalale de chaux, ces derniers surtout, sont en général accompagnés d’une altération beaucoup moins profonde de la vessie , et soit que 1 on en fasse l’extraction par la taille , soit qu’on les détruise par la lithotripsie, l’opération offre plus de chances de succès. Lorsque l’on pratique cette dernière , la dureté de la pierre peut bien nécessiter une ou deux séances de plus, mais cela est plus que compensé par l’espoir mieux fondé de guérir.

Cependant la dureté excessive de la pierre a quelquefois empêché de continuer l’opération du broiement ; M. Civiale en rapporte plusieurs exemples.

Obs. XXVIII. — Un jeune homme placé dans Tune dés salles de M. Lisfranc à la Pitié , avait une pierre volumineuse formée d’oxalate de chaux. M. Civiale fit une tentative de broiement, la pierre fut saisie mais la trituration était très-lente a cause de la dureté excessive : le malade qui avait peu souffert , dit ce chirurgien , éprouva un peu d’agitation quelques ins tans après ; le lendemain , il y avait un peu de sensibilité à la région épigastrique, le pouls devint plus fréquent ; on eut recours à des sangsues en très-grand nombre et à tous les moyens anlhiphlogistiques • ce fut en vain, le malade mourut quelques jours après.

A l’ouverture on trouva dans les reins une altération ancienne et as" sez profonde pour expliquer la mort. Préoccupé de la crainte que, malgré cette circonstance, on pût rapporter à l’opération cette funeste issue, et oubliant qu’il n’y eût point d’intervalle entre l’opération et les symptômes qui furent suivis de la mort, M. Civiale ajoute : « Si j’avais con- » tinué mes tentatives de broiement , le malade serait mort pendant le » traitement , ou peu de temps après. » (2e lettre sur la lithotritie , pag.155.)

DE L’iNFLUENCE QUE PEUT EXERCER l’ÉTAT DE LA VESSIE SUR

l’opération du broiement.

U état de la vessie est , comme peut le faire pressentir ce que nous avons dit en parlant du volume de la pierre, d’une importance immense pour la lithotripsie. L’hypertrophie, avec racornissement de cet organe, et son irritabilité, sont l’obstacle le plus fréquent et le plus difficile à vaincre que rencontre la méthode nouvelle.

Lorsqu’une pierre , dont le diamètre dépasse dix-huit lignes, est contenue dans une vessie, dont la sensibilité '’t la puissance de contrac-

tion sont ainsi exagérées, il est bien à craindre que l’opération du broiement ne puisse réussir. Malgré l’attente de la vive douleur qui suit l’émission de l’urine, les malades sont contraints de céder au "besoin impérieux d'uriner qui se renouvelle de quart d’heure en quart d’heure ; la vessie, habituée à ne contenir qu’une ou deux cuillerées de liquide , repousse l’injection que l’on veut y faire pénétrer pour pouvoir développer les instrumens lithotribes et saisir le calcul ; le malade fait des efforts involontaires et convulsifs jusqu’à cfc que tout le liquide soit expulsé. Pendant cette contraction, la sonde, serrée par la poche urinaire , ne peut exécuter aucun mouvement , ou bien elle est chassée dans le caual de l’urètre. Cette réaction de la vessie paraît être sollicitée tantôt par l’injection, tantôt plus particulièrement par la présence de la sonde ou de l’instrument. Chez un certain nombre de malades , la vessie, au bout de quelques instans, fatiguée, pour ainsi dire, de l’énergie qu’elle vient de déployer, se relâche , elle devient plus souple et n’oppose plus, bien qu’elle soit vide, autant de résistance au développement et à la manœuvre des instrumens de lithotripsie j quelquefois alors d est possible, malgré la fâcheuse réunion de ces deux circonstances, pierre volumineuse et hypertrophie de la vessie avec racornissement , de broyer le corps étranger et de procurer une guérison complète. En voici un exemple remarquable.

Ohs. XXIX — Le général Sehobert éprouvait depuis plusieurs années des douleurs en urinant. Il y avait chez lui tantôt incontinence d’urine , tantôt difficulté très-grande pour évacuer ce liquide. M. Pasquier Gis, ayant été consulté, introduisit une sonde et rencontra un calcul. Quoique la possibilité de la litholritie lui parût plus que douteuse, il ne voulut pas pratiquer la taille sans avoir mou avis. Nous examinâmes le malade conjointement avec M. .J. Cloquet. Nous trouvâmes une pierre qui, bien qu’elle n’eût guères plus de 17 à 18 lignes de diamètre, paraissait remplir la cavité de la vessie, laquelle était racornie et hypertrophiée. Ces circonstances nous semblèrent bien défavorables, cependant, pour condescendre aux désirs manifestés par le malade, il lut convenu que je ferais une tentative de broiement , et que si elle ne réussissait pas l’on pratiquerait la trille. Quelques jours après je Gs celte tentative et toutes les applications qui suivirent , sous les yeux et avec l’assistance de M. Pasquier. Il fut impossible de faire séjourner dans la vessie une seule cuillerée de liquide , nous aurions déterminé des convulsions si nous avions voulu nous opposer à son issue; aussi, sans insister davanlage, j’attendis la cessation spontanée de cet état de spasme. J’introduisis alors une pince à trois branches, munie de son foret à développement: trouvant que la vessie avait repris <lc la souplesse, je déployai l'instrument et je saisis la pierre, sans être obligé «l'exercer sur le col une traction trop forte; une perforation fut faite et aussitôt

l’éclatement fut produit par l’écartement des ailes ; l’un des plus gros morceaux du calcul restait encore dans la pince et présentait au foret une surface sur laquelle il pouvait agir ; ce fragment fut attaqué et brisé par éclatement, après quoi je me hâtai de dégager l’instrument avec les précautions que nécessitait la vacuité de la vessie , car cet organe, plus calme pendant cinq minutes qu’avait duré la manœuvre, entrait de nouveau dans une contraction violente , qui aurait pu rendre l’extraction difücile. La seconde séance présenta des circonstances semblables, et dans celles qui suivirent la contraction de la vessie alla toujours en diminuant , en sorte que dans les dernières il était possible d’injecter deux onces de liquide. Onze applications, de cinq à six minutes chacune, furent nécessaires pour amener une guérison complète. M. le professeur Ekslrom , médecin du roi de Suède, assistait à la dernière. Le calcul était formé d’oxalate de chaux cristallisé en lamelles brillantes , variété dont j’ai parlé tout à l’heure. Depuis trois ans le général Schobert n’a éprouvé aucun symptôme de pierre.

Cette contraction extrême peut être maîtrisée en mettant Jes malades dans un état de narcotisme général auquel la vessie participe. M. Heurteloup, dans son ouvrage, Principles of lithotrity, pag. 409, en rapporte un exemple dont j’ai été témoin . ayant été appelé par lui en consultation dans cette circonstance.

Ous. XXX. — M. le docteur Delamontagne souffrait de la pierre depuis quelques années lorsqu’il se confia aux soins de M. Heurteloup. Sa vessie avait un diamètre antéro-postérieur peu étendu ; elle avait au contraire de la capacité latéralement ; elle recevait une assez grande quantité de liquide, mais elle ne pouvait le retenir, et elle le chassa avec violence dès que la pince à trois branches fut développée. Une nouvelle injection fut faite au moyen du courant intermédiaire aux deux canules et l’instrument put être fermé. Une seconde tentative fut faite quelques jours après, et la veille M. Heurteloup fit prendre à M. Delamontagne 12 à 15 grains d’opium, par doses de 2 grains d’heure en heure; en sorte que le lendemain il était dans un état voisin de l’ivresse. La vessie put retenir alors une assez grande quantité de liquide ; cependant la pierre ne put être saisie ; sa situation dans l'une des parties latérales de la vessie la plaçait hors de la sphère d'action de 1 instrument droit; circonstance dont je m’assurai avec la pince, sur la demande de M. Heurteloup. Une troisième séance eut lieu sans plus de résultat. La lithotrilie fut alors abandonnée et la taille bi-latérale pratiquée par M. Dupuytren , donna lieu à l’extraction d’un calcul de 18 lignes de diamètre, et procura la guérison.

Plusieurs fois depuis lors, dans le but de calmer la contraction de la vessie, j’ai administré l’opium à la dose de cinq à six grains dans l’cspaee de douze heures, moitié en pilules , moitié en laveiuens de deux en deux heures , mais je n’ai point obtenu une détente aussi marquée

que dans le cas dont je viens de parler. Je n’ai pas , il est vrai , ose porter la dose de l’opium aussi loin que je l'avais vu faire chez M. Delamontague, qui, depuis long-temps, était habitue à prendre ce médicament pour calmer ses douleurs. Neanmoins les narcotiques administrés à l’intérieur à doses assez fortes pour produire un peu d’ivresse diminuent manifestement l’irritabilité de la vessie , permettent d’injecter dans cette cavité une plus grande quantité de liquide , et donnent ainsi dans quelques cas la possibilité de saisir avec les instrumens lithotribes des pierres qui sans cela n’eussent pas pu l’être. Les désordres que l’opium à si haute dose pourrait déterminer dans l’économie ne balancentils pas les avantages et ne doivent-ils pas éloigner d’y avoir recours ? C’est une question que déjà s’est faite M. Heurteloup, et que devra résoudre l’expérience. Quant aux injections adoucissantes ou narcotiques dans la vessie, elles ne m’ont presque jamais réussi ; je suis arrivé jusqu à introduire dans cette poche un gros de laudanum de Rousseau , étendu dans une petite quantité de liquide sans pouvoir calmer l’irritabilité ; l’effet local était nul et il n’y avait point d’absorption ; la faculté d’absorber semble au surplus fort inutile dans un organe destiné à servir momentanément de réceptacle à un liquide purement excrémcntitiel.

Il est encore une circonstance dont il faut tenir compte , c’est que dans un bou nombre de cas où la vessie contractée met obstacle au développement des instrumens, l’injection d’une certaine quantité d’eau , alors même que l’on peut la faire séjourner quelques minutes, ne facilite point la manœuvre ; le liquide distend la vessie en haut et sur les côtés, mais le diamètre antéro-postérieur, le seul important pour l’operation, n’eu est point augmenté; la diminution de la capacité de la vessie dans ce sens dépend de la tuméfaction de la prostate dont l’injection ne peut changer les rapports anatomiques ; cette tuméfaction allonge le col de la vessie et lui donne la forme d’un entonnoir dans lequel les instrumens ne peuvent que difficilement se développer.

Est-il besoin de montrer par des exemples que l’hypertrophie et l’irritablité de la vessie sont l’obstacle le plus fréquent que la lithotripsie rencontre ; les faits se présenteront en foule ; j’en citerai quelques-uns qui me paraissent des plus sailians.

Obs. XXXI. — M. Rousseau, des environs de Nevers, éprouvait depuis plusieurs années les douleurs de la pierre , lorsqu’il vint à Paris et se confia aux soins de

M. Civiale. Dans une première séance le calcul put être saisi non sans quelque iliriicullé et attaqué une fois par le foret; trois séances qui suivirent furent tout-àfait infructueuses, la pierre ne put être embrassée par la pince; M. Civiale renonça alors à continuer l'opération ou le malade renonça à l’opérateur, je ne sais lequel des deux ; quoi qu’il en soit , je fus appelé. La pierre avait vingt lignes de diamètre , la vessie était hypertrophiée et excessivement contractée , son diamètre antéro-postérieur avait peu d’étendue , la prostate était énormément tuméfiée , le col de la vessie formait une sorte de long et étroit vestibule. Ces circonstances jointes aux tentatives infructueuses de M. Civiale étaient bien faites pour me détourner de rien entreprendre; mais M. Rousseau ne voulait pas absolument renoncer à la lithotritie; il fut donc convenu avec M. Pdlot , médecin du malade , que l’on essaierait encore. J’employai des injections narcotiques pour diminuer la contractibilité de la vessie, mais ce fut en vain que j’introduisis dans cet organe des doses énormes d’opium; je me résignai donc à opérer avec les conditions défavorables qui existaient ; à peine l’instrument fut-il développé que la vessie entra dans une épouvantable contraction ; le peu de liquide injecté fut chassé entre le canal et la gaine de la pince à trois branches qui elle-même était serrée de telle sorte que l’on ne pouvait lui imprimer aucun mouvement. J’attendis sans agir que celte contraction passât , et que la vessie fatiguée se relâchât , comme cela se voit fréquemment , mais comme au contraire l’état de spasme semblait s’accroître ainsi que la douleur, je refermai la pince avec les précautions que nécessitait l’état de vacuité de la vessie, et j’en fis l’extraction. Me rappelant l’effet qu’avait produit l’opium sur M.Deiamontagne , j’essayai de mettre aussi M. Rousseau dans un état de narcotisme. Six grains de ce médicament furent administrés par la bouche et par le rectum dans l’espace de 1 5 heures ; le malade éprouvait un peu d’étourdissement, il était légèrement stupéfié et cependant la vessie ne s’était que bien peu relâchée. Elle se révolta contre l'instrument avec presque autant d’énergie que la première fois, et je ne pus saisir le calcul. M. Heurteloup, que j’avais prié d’assister à cette séance, pensa que la pince à quatre branches mobiles indépendantes qu’il nomme évideur à forceps, pourrait réussir dans cette circonstance, et il me demanda d’en faire l’application , ce à quoi je consentis avec empressement : quant au malade, il ne me fut pas difficile de le déterminer à cet essai. L’appareil instrumental de M. Heurteloup se composait de la pince à quatre branches mobiles indépendantes de la pince servante et de l’ évideur. Dans une première application la pierre ne put être saisie : on sait que dans la manœuvre de l’évideur h forceps on développe les quatre branches dans la vessie, l’on rentre en partie celle qui porte le capuchon , et l’on tient l’instrument ainsi ouvert au-devant du col, on laisse alors écouler le liquide contenu dans la vessie, et la pierre vient d’ elle-même se placer dans l’instrumeut; mais elle était chez notre malade placée au-dessous des branches, et si bien enclavée dans le lias londpar la prostate, que ni les injections, ni la pince servante, ni la bascule du lit rectangle 11e la purent déplacer. Dans une seconde tentative faite peu de jours après avec le meme ms t ruinent , M. Heurteloup parvint à saisir la pierre et a l'attaquer, mais elle n était pas assez engagée dans les branches pour que 1Y\ idi nr put agir dune manière convenable.

Une troisième séance eut lieu encore, mais elle n’eul d’autre résultat que de causer au malade de vives douleurs comme toutes celles qui l’avaient précédée. A cette époque, M. Heurteloup était sur le point de partir pour l’Angleterre, où il a importé la méthode nouvelle, enrichie par son imagination féconde, et où, depuis quatre ans , il en fait l’application avec une habileté incontestable. 11 me rendit donc le malade à peu près dans le même état que je le lui avais confié.

Après tant de tentatives infructueuses , il semble que M. Rousseau dût être dégoûte de la lithotritie ; cependant sa persévérance n’était pas à bout, car il m’adressa, en présence de M. le docteur Pillot, de vives instances pour que je fisse encore quelques tentatives de broiement. Pour moi, je trouvai que c’était assez comme cela et je l’engageai fortement à se soumettre à l’opération de la taille , cai les souffrances étaient devenus intolérables ; il céda enfin à nos raisons et surtout à la douleur. La taille latéralisée fut pratiquée par M. Hervez de Ghegoin ; elle offrit ceci de particulier qu’un flot de pus s’échappa au moment où l’incision du col de la vessie fut faite , il provenait d’un abcès dans l’épaisseur de la prostrate, lequel avait donné lieu aux atroces douleurs que le malade éprouvait depuis quelques jours. Ces douleurs ne furent point calmées par l’extraction de la pierre ; elles persistèrent tout aussi poignantes jusqu’au douzième jour que la mort eut lieu, après quelques symptômes d’adynamie. Nous fîmes l’ouverture du corps, et nous trouvâmes la prostate du volume d’une orange moyenne ; les parois de la vessie avaient près de 3 lignes d’épaisseur; le col avait près d’un pouce et demi de longueur et formait la moitié du diamètre antéro-postérieur. La pierre extraite par l'opération avait 1 8 à 20 l.gnes , était ovoïde et ne présentait qu’une seule perforation, légèrement excavée, ce qui donnerait h penser que le foret de M. Heurteloup se serait engagé dans le trou précédemment fait par M. Civialc.

On voit par l’ opiniâtreté' de ce malade et de tant d’autres dans l’emploi de la lithotritie, qu’il u’etait pas besoin de leur tracer , ainsi que l’a fait M. Civialc dans l’introduction de son ouvrage, un tableau aussi rembruni de la taille.

Obs. XXXII. — M. de Lanougarède, sexagénaire, avait, en 1828 ou 29, été opéré de la taille hypogastrique, par M. Souberbrelle. Peu de mois après , les douleurs reparurent et au bout d’un an et demi, M. Pasquier ayant sondé le malade, trouva une pierre et l’engagea à se confier à moi. La vessie était excessivement contractée. L’opération pratiquée antérieurement paraissait avoir déterminé des adhérences entre sa paroi antérieure et le tissu cellulaire sus -pubien; au moins cet organe à l’intérieur semblait déformé ; son diamètre antéro-postérieur était presque effacé, et la pierre située latéralement et en haut ; elle ne paraissait pas volumineuse, et je crus pouvoir la détruire par le broiement; mais dès que l’instrument fut développé la vessie entra dans une épouvantable contraction : Un pli saillant de la paroi antérieure delà vessie, résultant, je crois, de la traction en haut exercée par la cicatrice , s’engageait entre les branches de la pince en même

temps que la pierre. J’eus quelque peine à refermer l’instrument sans léser eette portion , tant la contraction «le l’organe était violente, et je renonçai à la lithotritie. M. de Lanougarède retourna à Versailles, où il fut de nouveau taillé avec succès par le liant appareil.

JNous trouvons dans l’ouvrage de M. Civiale De la Lithotritie, plusieurs autres faits qui prouvent combien souvent l’irritabilité de la vessie est un empêchement a l’opération. Telles sont les observations de M. Michel, page 149, taillé avec succès 5 M. Pailles, page i5o, chez lequel , après six mois de traitement et neuf applications de la pince, on n’avait obtenu qu’un demi-gros de détritus. La taille suspubienne ayant été pratiquée, dix calculs furent extraits.

M. Gobert, de Saint-Denis, page 1 4q? chez lequel, après une tentative infructueuse de lithotritie , la taille latéralisée fut pratiquée avec succès.

M. Denise , de Paris , page j54, après trois tentatives inutiles, il fut taillé et guérit.

M. Dubois Doin, de Cliâteauroux, page t 54 . M. Civiale dit avoir fait sur ce malade très-irritable plusieurs tentatives sans pouvoir saisir la pierre ; mais il n’en indique pas le nombre et ne dit pas si la taille fut pratiquée.

M. Turgot, page 1 55. Dans une première tentative l’instrument fut arrêté au col de la vessie et ne put pénétrer. Dans une seconde séance, « l’état, nerveux du malade , dit M. Civiale , excita des mouvemens » qui me forcèrent de retirer l’instrument avant même que la pince fût « ouverte. » Deux autres tentatives encore furent faites sans que la pierre pût être saisie. Une fistule périnéale survint après la dernière application. Le malade fut taillé par M. Dupuytren. L’opération fut heureuse.

Cette irritabilité de la vessie ne s’est jamais montrée à moi à un plus haut degré que chez M. Dadure. M. Segalas avait fait sur ce malade sans pouvoir saisir la pierre , huit tentatives de lithotritie , avec une pince à trois branches courbe (laquelle a donné lieu, de la part de M.Pravaz, aune accusation de plagiat, sur laquelle l’académie de médecine n’a pas encore statué); la vessie fut excitée de plus en plus par la manoeuvre opératoire, et, lorsque je fus appelé conjointement avec M. Pasquier , les douleurs étaient tellement intolérables, qu’il était devenu indispensable, malgré la fièvre , d’y mettre fin par la taille le plus promptement possible. Sur mon refus de faire aucune tentative de

broiement , la taille bilatérale fut pratiquée par M. Pasquiev ; la pierre , blanchâtre et friable , s’écrasa sous les tenettes, et il fallut porter un grand nombre de fois cet instrument dans la vessie pour la débarrasser. La sensibilité du ventre augmenta d’instans en instans , et le lendemain M. Dadure mourut d’une péritonite aiguè que rien ne put arrêter.

Sur un autre malade, le comte H. . . , M. Ségalas a fait également huit tentatives sans pouvoir saisir la pierre, à cause de l’état de contraction de la vessie. La taille suspubienne a été pratiquée avec succès par M. Souberbielle. Les choses eurent lieu de la même manière pour le général Roguet.

Quelquefois la sensibilité et l’irritabilité de la vessie se développent subitement , par suite de l’introduction de la sonde , ou des tentatives d’opération. En voici un exemple récent, fort remarquable : M. Paris éprouvait de la difficulté à uriner, mais fort peu de douleur ; trois fois une sonde fut introduite dans la vessie par M. Ségalas, sans que la présence d’une pierre fût reconnue. Dans une quatrième exploration, le calcul ayant été rencontré, l’on tenta de le saisir avec le brise-pierre de M. Heurteloup, mais sans y pouvoir parvenir. Après cette tentative , la vessie contractée , enflammée , ne permit plus de songer à pratiquer le broiement , et une quinzaine de jours après le malade mourut. La pierre, que l’on n’avait pas rencontrée dans trois explorations , pesait quatre onces et demie, et avait près de trois pouces de longueur.

54e observation. — M. Cally de Bellesme, septuagénaire, vient aussi tout récemment de me fournir un exemple du développement de la sensibilité générale et de la contraction de la vessie après une première séance de lithotripsie. La pierre était un ovoïde très-aplati ; elle avait environ 26 lignes sur 22; malgré ce volume considérable et l’époque assez éloignée à laquelle devait remonter son existence, la vessie était souple et spacieuse ; les besoins d’uriner ne se faisaient pas sentir à des intervalles très-rapprochés ; je crus donc la lithotripsie praticable, et j’en fis l’application. La pierre fut saisie au moyen du percuteur et brisée avec le marteau; (je n’aurais point osé, dans cette circonstance, employer l’action de l’écrou et de la vis) ; deux des plus gros fragmens furent ensuite saisis et écrasés : dès le lendemain , les envies d’uriner devinrent plus fréquentes et accompagnées de douleurs excessivement vives; la vessie

so contractait avec une extrême violence ; j’ai décrit dans mon mémoire sur les calculs existons avec une rétention d’urine cette espèce d’inflammation du col de la vessie , j’y renverrai pour plus de détails. Pendant douze jours, je fis de vains efforts au moyen des sangsues, des bains, de l’opium , de la belladone, pour calmer cette exaltation de la sensibilité générale et locale. Voyant le malade s’épuiser par l’intensité de la douleur, et ne pouvant songer à continuer le broiement , je proposai de pratiquer la taille. Cette offre fut acceptée avec empressement; je fis cette opération audessus du pubis parmi procédé que j’ai fait connaître à l’Académie de médecine, et dont je donnerai ailleurs la description; la pierre était brisée en cinq gros morceaux, et un huitième environ était réduit en poudre grossière. L’opération fut faite en présence de MM. Sanson, Ratier, Cocteau, Subervic. L’état de débilité du malade rendit la guérison fort lente ; des abcès se formèrent à la racine de la verge et dans le scrotum ; l’un d’eux laissa une petite fistule communiquant directement avec l’urètre ; ce ne fut qu’au bout de trois mois que la guérison fut complète.

Le développement de la sensibilité et de la contraction de la vessie est fréquent lorsque l’application de la litliotritie a été inefficace ou lorsque l’on n’a fait que trouer la pierre ; il arrive alors fréquemment que l’opération ne peut être continuée ; mais si, dans cette première séance, la pierre a été brisée, cet état d’excitation se manifeste beaucoup moins , et s’il a lieu , il n’est pas ordinaire qu’il persiste et qu’il empêche de continuer l’application du broiement.

L’impossibilité que l’on éprouve à faire séjourner de l’eau dans la vessie n’est pas toujours un obstacle au jeu des instrumens ; la vessie après avoir chassé le liquide reprend de la souplesse et permet d’agir; il vaut mieux alors ne pas insister sur l’injection.

D’autres fois, la vessie admet une certaine quantité de liquide, et cependant le diamètre antéro-postérieur, celui suivant lequel les instrumens se développent, n’éprouve aucun accroissement; cela tient pour l’ordinaire à l’augmentation du volume de la prostate, qui, transformant le col eç, un long entonnoir, diminue d’autant ce diamètre et le limite d’une manière invariable, tandis que les parties supérieure et latérales de l’organe se laissent distendre par l’injection. La sonde exploratrice portée horizontalement vers le

sacrum, puis ramenée derrière le pubis, indique l’étendue de ce diamètre antéro-postérieur : plus la pierre est grosse , la vessie irritée, la prostate tuméfiée, plus ce diamètre est petit : rarement alors il atteint deux pouces ; lorsque la sonde donne trois pouces de course , c’est un état très-favorable.

L’une des conséquences pratiques à tirer de ce qui précède est la suivante : l’instrument qui pour saisir une pierre d’un volume donné aura besoin du moindre espace et du moindre développement devra être préféré toutes les fois que la vessie est contractée ; sous ce rapport, comme sous beaucoup d’autres , le brise-pierre à coulisse ou percuteur l’emporte jusqu’ici sur tous les autres.

La seconde lettre de M. Civiale sur la lithotritie contient l’histoire de quarante-cinq malades traités par le broiement : sur ce nor bre , dix-sept l'ont été sans succès. De ces dix-sept, il y en a treize chez lesquels l’hypertrophie et l’irritabilité de la vessie ont empêché l’opération d’être continuée.

Faisant dans ces résultats la part de l’infériorité du procédé des perforations successives que met en usage M. Civiale ; ces chiffres n’en démontrent pas moins que de tous les obstacles que la lithotripsie rencontre , le plus fréquent et le plus difficile à surmonter est l’irritabilité de la vessie.

L’on voit aussi par tous ces exemples de tentatives inutiles qu’il n’est pas toujours facile de connaître de prime-abord les cas dans lesquels l’opération du broiement peut réussir, de ceux dans lesquels on ne doit point y avoir recours : c’est là , je le répète , le point le plus difficile de la lithotripsie.

DF. U PARALYSIE DE LA VESSIE CONSIDÉRÉE DANS SES RAPPORTS AVEC LA LITHOTRITIE.

Je l’ai dit ailleurs, et je l’ai souvent répété, la paralysie de la vessie est une maladie peu commune ; la rétention d’urine, que l’on attribue à cette cause, dépend au moins dix-huit fois sur vingl d’une affection de la prostate. Dans un travail spécial soumis à l’examen de l’Académie des sciences , j’ai montré sur quelles données est basée cette opinion ; pour éviter des redites , je ne les re-

produirai point ici. Quant à la possibilité de détruire et d’extraire les calculs contenus dans une vessie privée de la faculté d’expulser l’urine, et par conséquent les débris du corps étranger, je l’ai démontrée dans la première partie de cet ouvrage. Voyez page 1 à 15. pages 43 et 135.

La cause ordinaire de la paralysie de la vessie est la lésion de la moelle épinière, mais alors elle n’existe pas seule ; le rectum et les membres inférieurs sont privés également de l’influence nerveuse. L’hémiplégie, toujours grave par l’importance de l’organe lésé, fréquemment accompagnée de l’œdème des jambes, est certainement une complication fâcheuse des calculs vésicaux , mais elle est également défavorable à la lithotritie et à la taille , et je pense que si les conditions locales sont favorables , c’est-à-dire si la pierre est petite et si la vessie n’est point profondément altérée dans sa texture, la lithotripsie , suivie de l’extraction artificielle du détritus, doit être préférée à la taille, qui , par la tendance à l’infiltration du tissu cellulaire , offre moins de chance de guérison que dans les circonstances communes. Voyez pages 36 et 37.

D’autres fois enfin, la rétention d’urine ne dépend ni du développement anormal de la prostate ni d’une lésion apparente de la moelle épinière : la seule cause à laquelle on puisse raisonnablement l’attribuer alors paraît être la paralysie de la vessie ; paralysie essentiellement bornée à cet organe musculo-membraneux, affectant la contractilité musculaire et la sensibilité organique , mais laissant intacte la sensibilité animale dont il est doué ; paralysie qui porte seulement sur les fibres musculaires du corps de la vessie sans affecter le col de cet organe, sans quoi il y aurait incontinence et non rétention d’urine. Ici point d’hypertrophie de la vessie comme dans les rétentions d’urine, qui, plus fréquentes, reconnaissent pour cause un engorgement de la prostate ; les parois de cet organe sont au contraire plus minces que dans l’état normal et supportent un alongement énorme , car la vessie peut contenir alors sept à huit pintes de liquide.

J’ai maintenant sous les yeux l’une des paralysies de la vessie les plus remarquables qui se puissent voir. J’en dirai quelques mots.

Obs. 55. — Mademoiselle de D , de Moscou, âgée de 17 ans, a

commencé à l’âge de quatre ans à éprouver delà dysurie. Dessymp-

tomes nerveux généraux , des douleurs dans la poitrine et dans le ventre, de l’hémoptysie, vinrent se joindre à l’affection de la vessie ; cet état dura pendant dix ans avec des alternatives de mieux et d’exacerbation ; la difficulté d’uriner alla toujours croissant, à l’âge de quatorze ans, la rétention d’urine fut complète , et dès ce moment mademoiselle de D... n’urina plus qu’avec une sonde. Les douleurs qui se faisaient sentir à la fin de l’émission de l’urine firent soupçonner l’existence d’une pierre, et plusieurs chirurgiens crurent en avoir rencontré ; un opérateur de Moscou fut même sur le point de pratiquer l’opération de la taille. Mademoiselle de D.... se rendit à Saint-Pétersbourg, et, par le conseil des médecins de cette ville , elle prit les eaux de Carlsbad, puis de Marienbad, sans aucun succès ; l’hémoptysie en fut au contraire augmentée. Mademoiselle de D... fit ensuite le voyage de Berlin, où elle reçut les soins des deux chirurgiens les plus célèbres de l’Allemagne. MM. Dieffenbach et Graefe. Ce dernier, dans une des explorations qu’il fit avec la sonde, avait cru reconnaître un calcul; conservant quelque doute à cet égard, il engagea la famille de mademoiselle

deD à faire le voyage de Paris et à me consulter. J’examinai

cette demoiselle avec MM. Kapeler et Marjolin; deux fois nous fîmes l’exploration de la vessie sans rencontrer de corps étranger, une tumeur dure et saillante, formée probablement par une antéversion de l’ utérus, nous parut avoir pu causer l’erreur des chirurgiens de Moscou. Le besoin d’uriner ne se fait sentir qu’après deux ou trois jours; aussi la quantité de liquide que peut contenir la vessie

est-elle de cinq à six pintes: Mademoiselle de D n’attend

pas aussi long-temps pour vider cet organe; elle introduit la sonde toutes les vingt-quatre heures. Je reviendrai sur ce fait intéressant dans mon travail sur les rétentions d’urine et la paralysie de la vessie.

Lorsque la paralysie porte sur lecol et non sur le corps de la vessie, alors il y a incontinence d’urine { 1). Cependant la paralysie du col n’est pas la cause la plus ordinaire de ce symptôme, lorsque la vessie contient un calcul. La forme irrégulière de la pierre dont un prolongement ou mamelon s’engage dans le col de la vessie et le tient entr’ouvert donne lieu à l’incontinence d’urine plus fréquem-

(I) Les urinaux portatifs de M. Grailing, quai Napoléon, 33, sont préférables à tous ceux que l’on a imaginés jusqu’ici pour l’incontinence d’urine.

ment que la paralysie. L’urine s’échappe encore involontairement lorsqu’une petite pierre poussée hors de la vessie par le flot de l’urine s’est arrêtée dans la portion prostatique de l’urètre et s’y est développée. Il en est de même lorsqu’un calcul de la prostate vient proéminer dans le canal. J’ai dit page 51 à quelles erreurs de diagnostic peuvent donner lieu ces deux dernières circonstances.

DU CATARRHE DE LA VESSIE CONSIDÉRÉ SOUS LE RAPPORT ’ DE LA LITHOTRITIE.

Le catarrhe de la vessie est un accompagnement fréquent de la pierre, et pour l’ordinaire il n’en est que la conséquence ; dans le plus grand nombre des cas en effet, dès que la pierre est enlevée par quelque méthode que ce soit, l’inflammation catarrhale disparaît. Les degrés auxquels peut exister cette inflammation sont extrêmement variables ; chez un certain nombre de malades, les mucosités qui en sont le produit et le signe sont très-peu abondantes, et chez quelques autres, elles forment le quart, la moitié de la totalité de l’urine rendue. L’aspect de ces mucosités est également fort différent ; tantôt elles ne produisent qu’un simple nuage, le plus souvent elles forment au fond du vase une masse visqueuse, filante, semblable au blanc d’œuf, mais plus tenace ; parfois c’est un dépôt formé de flocons muqueux concrétés ; d’autres fois enfin c’est un véritable pus que tient l’urine en suspension.

La nature du calcul exerce une très-grande influence sur la nature et le degré de l’inflammation catarrhale de la vessie ; la plupart des auteurs ont omis de tenir compte de ce fait, et beaucoup de ceux cpii en ont parlé ont avancé le contraire de ce qui existe, mettant ce cpie le raisonnement leur faisait supposer à la place de ce que l’observation leur aurait appris. En effet, c’est une opinion assez généralement admise, que le degré de l'inflammation catarrhale de la vessie et la douleur qui l’accompagne sont en raison du plus ou moins d’aspérités de la surface de la pierre ; il semble naturel au premier abord qu’il en soit ainsi, et pourtant l’observation montre le contraire ; les calculs formés par l’oxalate de chaux ordinairement hérissés de mamelons qui les font ressembler à une mure, et leur en ont fait donner le nom . sont ceux dont le

séjour dans la vessie produit le moins d’inflammation, tandis que les calculs formés par les phosphates triples, dont la surface est lisse dans la plupart des cas, sont presque toujours accompagnés d’un catarrhe vésical très-intense, et d’une altération profonde de la muqueuse.

Cette observation a, je crois, été faite pour la première fois par Marcet; suivant lui, cette disposition catarrhale, non-seulement serait l’accompagnement obligé de la diathèse phosphatique dans laquelle est atteint le maximum de son développement, mais elle précéderait même la formation de tous les calculs. M. Heurteloup considère l’inflammation de la membrane muqueuse comme la cause constante et unique de la formation des calculs pliosphatiques; cette opinion, que déjà M. Forbes avait émise sans l’appuyer d’autant de faits et de raisonnemens, semble rationnelle au premier abord ; ainsi, lorsque les phosphates viennent se déposer sur une pierre existant déjà dans la vessie depuis long-temps ou sur des corps étrangers qui s’y trouvent introduits d’une manière quelconque, l’on voit manifestement l’influence de l’inflammation sur la formation de ce sel mixte ; mais si l’on se rappelle que bien des catarrhes de la vessie ne déterminent pas la formation de phosphates, que beaucoup de pierres d’acide urique ou d oxalate de chaux séjournent pendant des années dans cet organe, y acquièrent un volume considérable, l’irritent plus ou moins sans que la déposition des phosphates survienne, on en conclura que cette déposition n’est pas simplement un produit inflammatoire, et l’on reconnaîtra qu’il existe une diathèse phosphatique de même qu’une diathèse urique et oxaliqiie. La diathèse phosphatique la plus grave de toutes est accompagnée d’une alteration profonde de la constitution, fort bien décrite par le docteur Prout, dans son traité de la gravelle, quoiqu’il assigne à son développement une cause peu probable. Quelle que soit au surplus la raison de la formation des calculs de phosphate mixte, qu’ils soient cause ou effet de l’inflammation ou mieux cause et effet tout à la fois, cette inflammation est profonde; elle ne produit pas seulement une sécrétion muqueusé, mais fréquemment l’urine entraîne un véritable pus ; et l’extraction de la pierre par l’une ou l’autre méthode ne suffit pas toujours pour guérir cette forme du catarrhe vésical.

Lorsque le catarrhe de la vessie est causé par une rétention d’urine, le liquide ne laisse pas ordinairement déposer de mucosités plastiques, mais il est trouble, blanchâtre et fétide, quelquefois alors la vessie, au lieu d’être hypertrophiée, comme elle l’est ordinairement quand elle contient un calcul, a plus de capacité et des parois très-minces ; mais ce n’est pas la pierre qui produit cet amincissement, comme le dit M. Civiale dans un article sur le catarrhe vésical, inséré dans le Bulletin de Thérapeutique, tom. 7, pag. 263. Comment en elfetcela pourrait-il avoir heu?

L’amincissement des parois de la vessie et l’accroissement de la capacité de cet organe, qui du reste s’observent fort rarement, sont produits par la rétention d’urine, qui elle-même reconnaît pour cause première, tantôt une paralysie de vessie, chose infiniment moins commune qu’on ne le pense généralement, et plus souvent un gonflement de la totalité, ou d’une portion de la prostate. La tumeur prostatique, fermant partiellement le col de la vessie, empêche d’abord l’évacuation entière de l’urine ; elle augmente la rétention à mesure qu’elle prend du développement, et elle finit par la rendre complète, sans pour cela mettre un obstacle appréciable à l’introduction des sondes ; l’urine ainsi retenue s’altère, la vessie s’enflamme, et le plus ordinairement c’est seulement alors que la pierre se forme. Aussi les calculs qui existent dans ces vessies dites paralysées et affectées de catarrhe sontils presque toujours composés de phosphate de chaux, d’ammoniaque et de magnésie, c’est-à-dire qu’ils sont formés par déposition secondaire. Pour plus de détails sur les calculs existant avec catarrhe de vessie et rétention d’urine, je renvoie au premier chapitre de cet ouvrage.

La réunion du catarrhe de la vessie, de la rétention d’urine et de la pierre , n’est point un empêchement absolu à la lithotritie ; cette opération peut même faire disparaître à la fois les trois maladies, comme on le voit par deux observations rapportées dans le même chapitre ; les chirurgiens qui croient chose commune la paralysie essentielle de la vessie sans lésion de la moelle épinière attribueront le retour de la faculté d’uriner à l’excitation produite sur la vessie par l’action des instrumens ; pour moi, d’après les idées que je viens d’émettre sur la cause la plus fréquente de cette espèce de rétention d’urine, j’attribue la cessa-

( Si )

tion de cette maladie à l'affaissement produit sur la tumeur par l’introduction des instrumens lithotribes. Dans ces cas de pierre avec rétention d’urine, divers moyens ont été imaginés pour procurer la sortie artificielle des détritus ; ce n’est pas ici le lieu de les décrire.

Lorsque le catarrhe est joint à la rétention d’urine et au calcul, il arrive parfois, surtout dans un âge avancé , que les symptômes s’aggravent subitement, et que la mort ne tarde pas à en être la suite. Cette terminaison funeste peut être l’effet de la résorption purulente ; mais elle est, je crois, plus souvent produite par le développement d’une néphrite à laquelle donne lieu la rétention d’urine prolongée ; dans ce cas, on observe avec un état adynamique bien prononcé un hoquet presque continuel et trèsfort, que rien ne peut calmer; ce hoquet est pour moi un signe certain d’une prochaine et funeste terminaison des affections des organes urinaires, et spécialement des reins. Je suis surpris de ne pas voir ce symptôme si caractéristique indiqué par les auteurs : J.-L. Petit, seulement, dit que, dans l’étranglement de la vessie, le hoquet précède le vomissement ; nulle part ailleurs je ne le vois mentionné.

Le catarrhe de la vessie , lors même qu’il existe à un haut degré, ne doit pas détourner de pratiquer la lithotripsie , quand d’ailleurs la poche-urinaire n’est pas trop contractée, et que la pierre est de moyenne grosseur. En s’en tenant au raisonnement et à ce que l’on voit sur d’autres organes , on pourrait croire que le contact répété des instrumens lithotribes doit accroître l’inflammation de la vessie, et que, par suite, la sécrétion catarrhale doit aller en augmentant avec les applications. En observant ce qui se passe, on voit au contraire en général le dépôt diminuer après chaque séance, et disparaître tout-à-fait avant même que le dernier fragment de pierre soit évacué. Ce n’est pas que l’action des instrumens atténue le degré de l’inflammation , elle ne fait que la modifier , ou même c’est par un léger accroissement de cette inflammation que la sécrétion diminue ou se supprime dans les premiers jours du traitement, ainsi que cela se voit du reste sur toutes les muqueuses, lorsque de l’état chronique, l’inflammation passe à un état un peu plus aigu; aussi observe-t-on fréquemment que le lendemain et le surlendemain d’une séance de

litliotritie, la sécrétion muqueuse disparaît presque complètement pour reparaître quelques jours plus tard.

Si, dans la plupart des cas, le broiement fait cesser peu à peu le dépôt catarrhal à mesure que la destruction de la pierre avance, il faut convenir aussi que lorsque ce dépôt n’existe pas primitivement, l’opération le développe momentanément, et même quelquefois en abondance ; mais cette sécrétion disparaît encore plus vite que celle qui existait avant l’opération.

Le catarrhe ne cesse pas toujours complètement avec l’expulsion du dernier fragment; parfois il persiste, et la douleur avec lui, pendant quinze jours ou un mois; j’ai opéré une dixaine de malades chez lesquels les choses ont eu lieu ainsi : l’un d’eux , M. Cordier, imprimeur, rue des Mathurins Saint - Jacques , n’a cessé qu’au bout de deux mois de rendre des mucosités déjà légèrement concrétées au moment de leur sortie, qui était accompagnée encore d’une assez vive douleur.

Quelquefois enfin, et c’est la condition la plus fâcheuse, le catarrhe vésical succède à l’opération , et persiste pendant des années, résistant à tous les remèdes, et produisant des douleurs égales à celles de la pierre. Cependant , il ne faut pas croire trop légèrement à la nature essentielle de ces catarrhes , qui se prolongent ainsi indéfiniment après une opération de litliotritie ou de taille , il est bon de revenir à plusieurs reprises au cathétérisme, car d’ordinaire on finit par reconnaître qu’ils sont entretenus par des calculs.

J’ai déjà rapporté un fait, celui de M. Danzel, qui, opéré deux fois de la litliotritie, une fois par M. Civiale, une autre fois par moi, recommençait à souffrir et à rendre des urines troubles peu de temps après chaque opération : ayant été sondé par un grand nombre de chirurgiens liahiles sans que l’on eût trouvé de corps étranger, le catarrhe fut considéré long-temps comme essentiel ; j’ai fini par découvrir une pierre enchatonnée, que j’ai enlevée par la taille suspubienne, avec des circonstances remarquables, qu’il serait trop long de rapporter, et qui trouveront place ailleurs. Je pourrais citer un assez grand nombre de faiis analogues ; j’en choisirai quelques-uns, que je relaterai brièvement.

Observ. 56. — M. Poterlet fut opéré de la litliotritie en 1826, par M. Heurteloup, La pierre était blanchâtre, et formée de

phosphate : les applications de l'instrument furent douloureuses ; après huit séances faites avec la pince à trois branches , la sonde ne rencontrait plus de corps étranger , mais l’urine demeura trouble , et bientôt la douleur en urinant se lit de nouveau sentir. Beux ans après, M. Amussat trouva une pierre dans la vessie de M. Poterlet, et pratiqua la taille suspubienne : cette fois, il y avait presque certitude que la vessie avait été débarrassée complètement : cependant, les urines continuèrent à être troubles , et deux ans plus tard , une troisième fois, M. Poterlet avait la pierre. M. Amussat fit choix de la lithotripsie avec le percuteur ; mais, éprouvant de la difficulté à saisir le calcul , il pria M. Heurteloup de pratiquer la première séance ; l’opération fut ensuite continuée par M. Amussat. M. Poterlet fut encore considéré comme guéri , mais l’urine ne revint pas à son état naturel , et la douleur se reproduisit. Le cathétérisme ne faisant trouver aucun corps étranger , le catarrhe de vessie fut regardé comme essentiel. M. Poterlet vint me consulter, envoyé par mon ami M. le docteur Louis; je le sondai debout avec une sonde de gomme élastique terminée par un bout métallique , et je sentis à l’instant une pierre. J’engageai M. Poterlet à revoir M. Amussat, et à lui faire part de mon opinion sur la nature de sa maladie. J’essayai ensuite d’introduire une sonde d’argent, mais je rencontrai au col de la vessie un obstacle produit par une tuméfaction considérable de la prostate ; je ne cherchai pas à le franchir, car M. Poterlet n’ayant point de sujet de plainte contre le chirurgien qui précédemment lui donnait des soins, je ne crus pas devoir insister sur une exploration qui m’était personnellement inutile , et devait être renouvelée par l’opérateur. Cette manière d’agir était loyale et d’un bon confrère ; elle fut pourtant méconnue et dénaturée dans le compte-rendu de la suite de 1 opération ; j’aime à croire que ce fut contre le gré de M. Amussat, et a son insu. Ce chirurgien distingué pratiqua de nouveau la lithotripsie ; les applications furent, comme les précédentes , fort douloureuses , car la sensibilité de la vessie de M. Poterlet est développée au plus haut degré. La guérison cette fois sera-t-elle durable ?

Observ. 57. — M. Chopiri d’Arnouville , âgé de 76 ans, fut opéré de la pierre par la lithotripsie, il y a trois ans à-peu-près

L’observation contenant les détails de ce fait et l’annonce de la guérison furent publiées dans la Gazette médicale. Cependant M. Chopin d Arnouville continua de rendre des urines troubles et de souffrir en urinant; ces douleurs s’accrurent ainsi que le catarrhe, et atteignirent le plus haut degré d’acuité. Le cathétérisme, pratiqué par M. Ségalas à plusieurs reprises, n’ayant point fait trouver la pierre, le catarrhe fut considéré comme essentiel, et pendant deux ans le malade fut en proie à de vives souffrances. Cependant , la persistance de cette maladie donna la pensée de revenir à l’emploi de la sonde, et cette fois l’exploration fit découvrir une pierre; la lithotripsie fut de nouveau pratiquée par M. Segalas ; après deux séances, la sonde ne faisait plus rencontrer de calcul, et cependant le catarrhe et la douleur persistent ; plusieurs fragmens ont été expulsés depuis cette perquisition.

Observ. 58. — M. Oudet fut opéré de la lithotritie en 1826, par M. Civiale. Quelque temps après, les douleurs reparurent, et le malade s’étant confié à M. Souberbielle , fut soumis à la taille hypogastrique, à laquelle succéda une fistule. Bientôt, retour de la douleur ; un catarrhe des plus intenses se manifesta contre lequel on épuisa les ressources de la médecine. Le cathétérisme fit découvrir une nouvelle pierre, qui fut encore extraite par la taille suspubienne : au heu d’une fistule, il y en eut cinq cette fois, l’une au-dessus du pubis , les autres dans l’aîne et le scrotum ; le catarrhe vésical reparut plus violent que jamais ; la sonde fit pour la quatrième fois reconnaître un calcul. M. Civiale, auquel le malade avait rendu sa confiance, fit pénétrer une pince à trois branches à travers la fistule hypogastrique ; puis, après avoir dilaté l’urètre, il introduisit l’instrument par ce canal , et acheva la destruction de la pierre. Cependant, au dire de cet opérateur , le catarrhe vésical persiste , les fistules sont les mêmes, les extrémités inférieures sont œdématiées , et l’état de M. Oudet , joint à son grand âge, est de nature à inspirer des craintes, et à faire douter de la possibilité de guérir.

L’observation rapportée page 208 du Traité de la Lithotritie de M. Civiale prouve également avec quelle promptitude la pierre se reproduit quelquefois. Les observations rapportées dans Je même ouvrage, pages 79 et 188, dans lesquels on voit des

malades que l’on supposait guéris rendre encore après quelques semaines des fragmens de pierre , montrent la nécessité qu’il y a de renouveler les explorations.

Quelquefois les malades se refusent à des recherches ultérieures, et retardent leur guérison en s’abusant sur la nature du catarrhe, et persistant à le considérer comme indépendant de l’existence d’un corps étranger. J’en ai actuellement un exemple sous les yeux dans la personne de M. le comte de L. . . D. . . , que j’ai opéré de la pierre dans les mois d’avril, mai et juin 1834, et chez lequel, après treize séances employées à détruire dix à douze calculs, un catarrhe s’est manifesté au moment où la vessie paraissait presque complètement débarrassée. Il ne m’a point été permis depuis lors d’explorer cet organe, pour m’assurer si un reste de pierre ne serait pas la cause d’une fluxion aussi persistante, bien que mes instances fussent appuyées de l’avis de MM. Dubois, Magendie et Salmade. J’aurai l’occasion de revenir sur ce fait, et j’espère qu’alors l’observation sera complétée par une entière guérison.

Lorsque le catarrhe est purulent, lorsque la vessie saigne abondamment au moindre contact, mais n’est pas hypertrophiée et contient une pierre de moyenne grosseur, la lithotripsie me paraît présenter des chances à-peu-près égales à celle de l’opération de la taille.

Enfin , lorsque le catarrhe étant de mauvaise nature , la vessie est hypertrophiée, racornie, la pierre volumineuse, la sensibilité exaltée, alors la lithotripsie doit1 être repoussée : à plus forte raison si à ces conditions défavorables viennent s’en ajouter d’autres tirées de l’âge et de la constitution du sujet. Si l’opération de la taille elle -même n’offre alors que peu d’espoir, du moins elle donne la certitude d’enlever la cause du mal , et elle ouvre la seule voie qui reste pour la guérison.

L’unique remède du catarrhe entretenu par l’existence d’un calcul , c’est i’ extraction du corps étranger par l’une ou l’autre méthode.

Lorsque le catarrhe dépend de l’altération de l’urine que produit une rétention complète ou incomplète , il cesse avec la rétention ou même par l’introduction de la sonde répétée plusieurs fois chaque jour.

Lorsque le catarrhe persiste après l’opération , et que la ves-

sie est libre de corps étranger, le traitement est celui du catarrhe essentiel ; ici , comme pour beaucoup d’autres maladies , la multiplicité des remèdes proposés n’est qu’une fausse richesse et un indice de leur peu d’efficacité. Toutefois , ceux qui réussissent le mieux sont les résineux à l’intérieur et en injection unis à l’opium ; le goudron , la térébenthine , le copahu , telles sont les substances dont je fais le plus souvent usage. Les diurétiques quissans et à haute dose font disparaître des catarrhes qui avaient résisté à l’emploi des résineux. Les injections légèrement excitantes, irritantes même , réussissent à guérir quelquefois. Les bains de Barrèges et de vapeur sulfureux produisent de bons effets dans le catarrhe qu’entretiennent les vices dartreux et rhumatismal; enfin, il y a des catarrhes de vessie qui ne cèdent qu’au temps et au changement de climat.

DE L’uLCinATION DE LA. VESSIE.

L’ulcération de la vessie me paraît contre-indiquer la lithotritie, car le frottement des instrumens ainsi que le contact de fragmens plus ou moins aigus peuvent achever une perforation déjà commencée par l’ulcération , et donner lieu à un épanchement d’urine mortel. Mais comment reconnaître cette érosion? comment la distinguer du catarrhe poussé à son maximum d’intensité? Je déclare que je ne Tonnais aucun signe qui permette d’établir le diagnostic d’une manière certaine. L’ulcération de la vessie s’observe surtout lorsque, par une cause quelconque, mie pierre est constamment en contact avec un même point de la vessie ; il u’est pas rare par exemple de trouver des ulcérations au fond d’une cellule qui contient une pierre enchatonnée. Quand le calcul est libre, lesdeux points où l’on observe le plus ordinairement les érosions de la muqueuse sont le trigone vésical , le pourtour du col et le sommet de la vessie. Le mécanisme de l’excrétion de l’urine explique d’une manière satisfaisante cette circonstance, car ce sont les points érodés qui , dans la contraction de la vessie , pressent avec le plus d’énergie sur le calcul. La position qu'affectent certaines pierres et leur aspect me semblent fournir une autre preuve de ce fait : ainsi, lorsque ces concrétions ont la forme d un

galet ou d'un ovoïde aplati sur deux faces, et que leur volume rend leur position invariable , le grand diamètre est situé transversalement dans la vessie, les deux surfaces planes sont chagrinées et rugueuses, tandis que les bords longitudinaux sur lesquels s’exercent à chaque émission d’urine la pression et le frottement du sommet et du col de la vessie sont lisses et polis pour l’ordinaire.

L’observation suivante, dans laquelle on voit une ulcération de la vessie, est encore remarquable à plus d’un titre.

Observ. 59. — Pierre contenue clans une large cellule , érosion au sommet de la vessie, rétention d’urine , néphrite.

Le général Fournier d’Albe , âgé de soixante-neuf ans , d’une bonne constitution, avait, depuis sa jeunesse , éprouvé delà douleur en urinant et de la difficulté ; cependant il continua de servir jusqu’en 1814 , époque à laquelle il prit sa retraite. Les accidens augmentèrent lentement, mais d’une manière continue, sans qtie le général voulut consentir à se laisser sonder, malgré les instances de M. Rayer, son médecin. Enfin, au mois d’octobre 1834 , il fut pris d’une rétention d’urine complète ; il fallut bien alors consentir au cathétérisme , et je fus appelé sur la demande de M. Rayer ; le général rendait encore de cinq en cinq minutes une cuillerée d’urine purulente avec d’incroyables efforts. La vessie s’élevait jusqu’à l’ombilic.

Je voulus faire pénétrer une sonde d’argent ordinaire , mais je fus arrêté par un rétrécissement situé à six pouces et demi , j’insinuai une bougie de gomme élastique très-fine , je la laissai pendant une heure, et le soir je pus faire arriver une sonde d’argent de petit calibre qui donna issue à quatre verres d’urine environ. La sonde rencontrait une pierre qui pressait sur le col et s’opposait à tous les mouvemens de l’instrument, soit en avant soit latéralement. La vessie s’élevait encore presque aussi haut qu’avant l’évacuation du liquide, et continuait à former une tumeur dure : Je crus pour un moment que nous avions affaire à une pierre monstrueuse, et les quarante années écoulées depuis l’apparition des premiers symptômes pouvaient corroborer cette idée ; cependant, en pressant sur le sommet de la tumeur avec une main, tandis qu’avec la sonde j’imprimais un soulèvement à la pierre j’acquis la certitude qu’elle ne s’élevait point aussi haut , et qu’une certaine quantité d’urine était encore contenue dans la vessie.

au-dessus de la pierre et probablement retenue par elle. Je glissai le bec de ma sonde sur la face supérieure de ce corps , je l’insinuai entre lui et les parois de la vessie et j’arrivai dans une arrière cavité, de laquelle je fis sortir une pinte d’urine purulente. Je pus alors apprécier d’une manière plus exacte le volume du calcul : je déclarai que la litliotritie me paraissait impraticable, et que la taille suspubienne était la seule opération qui pût raisonnablement être pratiquée , tant à cause du volume de la pierre que de la disposition anormale de la vessie que devait faire supposer la circonstance indiquée ci-dessus. Cependant, avant de pratiquer cette opération, je voulus attendre la cessation d’une fièvre continue avec redoublement, qui, depuis trois semaines environ, s’était manifestée ; mais, bien loin de se calmer, cette fièvre augmenta, les urines rares, bourbeuses et infectes, finirent par se supprimer presque complètement ; un abattement extrême s’empara du général; il fut pris, pendant six jours, d’un de ces hoquets violens que rien ne peut calmer, et qui , dans les affections des voies urinaires et surtout des reins , sont le précurseur de la mort ; la langue se couvrit d’un enduit semblable à de la lie de vin, autre symptôme qui apparaît souvent à la fin de la néphrite ; enfin la mort eut lieu.

A l’ouverture du corps, nous trouvâmes une adhérence entre une portion de l’intestin grêle et le sommet de la vessie ; un petit abcès existait en ce point entre la tunique celluleuse et le péritoine. La vessie était partagée à l’intérieur par une sorte de cloison dont l’épaisseur était égale à celle des parois de ce viscère. La cloison, large de deux pouces, laissait communiquer les deux cavités par une ouverture semi - lunaire ; mais le calcul, dont la forme était tout-à-fait celle d’un utérus dans son état de vacuité, avait son col engagé dans l’ouverture, et pouvait, momentanément au moins, empêcher l’urine de s’écouler de l’arrière-cavité ; cette disposition explique pourquoi le cathétérisme ne vidait qu’en partie la vessie. Le fond de la large cellule qui formait le tiers du viscère présentait une érosion dans le point où existait l’abcès sous le péritoine et l’adhérence avec l’intestin grêle , en sorte qu’il est permis de supposer qu’une perforation complète et une communication entre la vessie et l’intestin n’auraient pas tardé à s’établir. Les deux reins étaient farcis de petits

abcès gros comme des grains de clienevis. Le rétrécissement de l’urètre qui m’avait semblé très-résistant n’était formé que par une bride , et n’avait laissé presque aucune trace. Cette pièce est dans ma collection ; elle a été dessinée fraîche par M. Yoüng, dont le pinceau reproduit la nature avec tant de vérité.

Les ulcérations non cancéreuses de la vessie ne me paraissent pas être chose très - commune. Pascal Baseilliac , dans le long cours de la pratique de son oncle le frère Corne et de la sienne, n'a vu qu’un seul sujet ayant la vessie ulcérée. « Nous «remarquâmes, dit -il, une ouverture l’oncle d’environ un « pouce de diamètre à la tunique interne latérale droite vers son « centre, que la maladie avait rongé et détruit ses connexions « avec les tuniques externes, qui par leur isolement d’avec l’in- « terne, avaient formé une espèce de poche assez vaste où crou- « pissait une matière purulente très-fétide : le reste de l’organe « était en assez bon état. »

Il y a une espèce d’érosion superficielle mais étendue de la membrane interne de la vessie dans laquelle l’épiderme muqueux paraît détruit sur tous les points; en sorte que les papilles dénudées laissent transsuder le sang sous l’influence de la cause la plus légère , ou même sans cause apparente : la muqueuse ellemême est réduite à un tel état de ténuité qu’il semble que les fibres musculaires soient tout-à-fait à nud. Ces fibres sont disposées en faisceaux rugueux et saillants, leur contact avec la sonde fait éprouver à l’opérateur une sensation tout-à-fait caractéristique , et présentant quelque rapport avec le frottement sur un palais de bœuf; rarement alors la vessie revient complètement sur elle-même.

Cette forme de l’altération de la muqueuse est toujours grave ; je l’ai observée sur six malades, trois sont morts, je ne sais ce que sont devenus les autres.

Observ. 59. — Calcul engage dans l urètre, extraction , hématuries, destruction de F épiderme muqueux.

M. Leray d’Abbeville, âgé de soixante-quatre ans environ , était depuis quelque temps sujet à des hématuries , il éprouvait aussi de la douleur en urinant; il consulta un chirurgien qui, l’ayant sondé, trouva dans sa vessie une petite pierre. M vint im-

médiatement dans la capitale, où je le vis avec M. Paris au mois

de septembre 1833. La sonde ayant rencontré un calcul engagé dans l’urètre et arrêté dans la portion membraneuse , j’en fis l’extraction sans difficulté avec la pince urétrale à trois branches. Pénétrant alors avec facilité dans la vessie , je n’y trouvai plus aucun corps étranger. Toute la surface interne était tellement rugueuse qu’elle semblait tapissée de colonnes cartilagineuses , elle ne revenait point sur elle-même , et dans l’état de vacuité ses parois demeuraient éloignées l’une de l’autre ; la sonde semblait parcourir l’intérieur d’une boîte de carton.

L’urine trouble, catarrhale, contenait des flocons muqueux, elle était habituellement teinte en violet par un peu de sang. Des hématuries abondantes avaient lieu presque chaque semaine, et duraient deux ou trois jours ; je conseillai les résineux unis à l’opium en boissons et en injections froides , et j’engageai le malade à retourner chez lui ; j’ai appris qu’il a succombé six mois après, j’ignore si l’autopsie a été faite.