ES FONGUS DE LA VESSIE

Sous le nom de fongus de la vessie , les auteurs ont réuni et confondu des tumeurs de nature diverse : que l’on parcoure , en effet , les observations rapportées dans leurs ouvrages , et l’on aura la conviction que, sous le nom de fongus, ils ont décrit tantôt des tumeurs de la prostate, tantôt des tumeurs squirrheuses, des polypes fibreux, des cancers ulcérés, tantôt enfin des excroissances molles formées par la muqueuse ; ainsi les fongus dont parle Morgagni dans ses lettres 37, 41, 42 et 43, provevaient tous d’un développement de la prostate. Des deux fongus dont parle Zacutus Luzitanus de praxi mcd. lib. 2, obs. 71,. l’un était une tumeur fibreuse , l’autre un kyste rempli d’une matière visqueuse.

Presque tous les cas observés par Chopart, et rapportés dans son excellent ouvrage sur les maladies des voies urinaires , tome 2, pages 82, 83, 88, 89, 90 et 92, étaient des tumeurs de la prostate et non des fongus. Le malade dont parle Fabricius Hildanus , cent 2 , obs. 65 , avait une tumeur squirrheuse grosse comme un œuf de poule et du poids de deux onces.

Les seules tumeurs auxquelles la dénomination de fongus me semble convenir sont les végétations molles cellulo-vasculaires , provenant du développement de la muqueuse : celles qui prennent leur origine dans le tissu cellulaire sous-muqueux , ordinairement squirrheuses, et seulement recouvertes par la membrane villeuse , doivent en être distinguées.

Les fongus tiennent à la vessie tantôt par un pédicule , tantôt par une base plus ou moins large. Lorsqu’ils sont en grand nom-* bre , ils sont ordinairement petits ; quand il n’y a qu’une tumeur de cette nature , elle acquiert parfois un volume considérable , quelquefois elle remplit la vessie complètement.

Les fongus se développent rarement chez les adultes, et surtout chez les enfants. On trouve dans le Traité de la taille de Deschamps, tome 1, pag. 29, l’histoire d’un adolescent sur lequel la cystotomie ayant été pratiquée et la pierre extraite, une tumeur lisse et polie à base large, de la grosseur d’une noisette, fut sentie par le doigt de l’opérateur; elle était distante d’un pouce de l’orifice de l’urètre.

Les véritables tumeurs fongueuses existent ordinairement avec la piene ; souvent elles sont le résultat du contact prolongé de cette concrétion sur la muqueuse. Les calculs, dont la surface est très-inégale et présente des saillies et des enfoncements , donnent plus souvent lieu aux végétations fongueuses, que ceux dont la surface est lisse ou seulement légèrement chagrinée. Ainsi, il n’est point très-rare de voir des calculs d’oxalate de chaux adhérer à la muqueuse par des végétations qui s’engagent entre les mamelons de ces calculs muriformes ; mais bien plus fréquemment encore ce sont les calculs de phosphate triple qui produisent le développement de ces fongosités ; leur surface, qui touche la vessie , est ordinairement poreuse, elle prend l’aspect de la pierre ponce, et dans chacune des cellules, la muqueuse envoie des prolongements qui établissent entre elle et le corps étranger une adhérence intime. Les fongosités continuent alors à se développer au pourtour du calcul , et souvent elles l’enveloppent complètement. Dans d’autres cas, il semble que les végétations se sont développées primitivement, et qu’elles se sont incrustées plus tard de matière lithique. Parfois, le pourtour de l’ouverture d’une cellule vésicale contenant une pierre, est garni de fongosités

qui dérobent au contact de la sonde la portion de calcul qui déborde le chaton.

Un certain nombre d’auteurs nient l’adhérence des pierres à la vessie, mais je ne sais vraiment pas ce qu’ils entendent par pierre adhérente ; par exemple, suivant Cliopart, il faudrait qu’il y eût continuité entre les parties molles et les calculs , tom. 2, p. 72. J’avoue que je ne comprends pas la possibilité de cette continuité de tissu , et que je ne sais pas ce que cela signifie ; veut-on, pour qu’une pierre soit adhérente, que la muqueuse se pétrifie comme s’ossifie la tunique interne des artères? Lorsque les végétations fongueuses pénètrent dans les porosités du calcul , s’attachent à sa surface et l’enveloppent , ou bien lorsque des granulations lithiques se déposent dans les sillons et les inégalités du fongus, il est positif que les pierres adhèrent à la vessie ; et puisque celles qui sont retenues dans des cellules ont reçu un autre nom , je ne vois pas pourquoi l’on refuserait à celles-ci la désignation de pierres adhérentes, la réservant, par une dispute de mots, pour une condition que l’on déclare ne point exister.

Il n’est pas difficile de reconnaître avec la sonde, et mieux encore avec les instruments lithotribcs, l’existence des tumeurs de la vessie ; bien des fois il m’est arrivé de saisir ces tumeurs, soit avec la pince à trois branches , soit avec le brise pierre articulé de M. Jacobson, soit avec le brise pierre à coulisse ou percuteur de M. Heurteloup , et de les lâcher après avoir reconnu leur texture charnue. Il est plus difficile de distinguer entre elles ces tumeurs ; il ne serait pourtant pas sans importance d’établir ce diagnostic, car il n’est pas indifférent de déchirer, de triturer et d’arracher une tumeur squirrheuse d’un certain volume , ou bien une simple végétation cellulo-vasculaire qui ne tient à la vessie que par un pédicule. Dans quelques cas, lorsque les caractères du squirrhe et de la végétation fongueuse seront bien tranchés, l’on pourra distinguer les unes des autres ces tumeurs, avec les instruments que j’ai cités, pourvu que l’on ait quelque habitude de les manier ; mais dans beaucoup d’autres circonstances, même avec cette habitude, il serait impossible d’y parvenir ; ainsi, la sensation que donnent le fongus cellulo-vasculaire et le cancer dégénéré, est absolument la même ; dans l’un et l’autre cas, il y a des hématuries spontanées, et le contact de

la sonde produit un écoulement de sang plus ou moins abondant. Quelques caractères accessoires, telle serait par exemple la douleur lancinante du cancer, pourraient aider au diagnostic ; mais elle manque parfois , et le malade ne la distingue pas des autres souffrances que lui causent la pierre et le catarrhe de la vessie.

Peut-on pratiquer la litliotritie lorsqu’avec la pierre existent dans la vessie des tumeurs fongueuses? Oui, si la pierre n est pas grosse, si la vessie est assez spacieuse , si les fongosités n’ont pas un développement énorme : non si les conditions sont opposées. Je puis citer plusieurs faits qui prouvent que les tumeurs fongueuses de la vessie ne sont pas un empêchement à la lithotri tie. J’en ai rapporté, pag. 8, un exemple très- remarquable.

J’opère en ce moment un percepteur des impositions des environs de Chartres, dans la vessie duquel, outre plusieurs calculs, existent des fongus. Déjà sept séances ont été faites avec succès ; dans plusieurs, la plus grosse des tumeurs située, autant que j ai pu en juger, au bas-fond de la vessie vers l’angle supérieur droit du trigone , s’est engagée entre les branches du brise-pierre à coulisse. J’ai reconnu cette circonstance par la pression légère de la branche mobile, qui donnait à la main la sensation d’un corps élastique ; après l’avoir dégagée , j’ai saisi les calculs en portant en bas et à gauche les extrémités des mors du percuteur.

Les fongus de la vessie sont une fâcheuse complication des calculs urinaires , puisqu’ils rendent plus difficile la découverte de la pierre, l’action de la saisir, et diminuent les chances de guérison ; cependant ils ne sont pas, je le répète, un empêchement absolu à la lithotritie. Mais là se présente une autre question ; doit-on briser les calculs en évitant autant que possible de saisir et de déchirer les fongus, ou doit-on chercher au contraire à les détruire? M. Civiale paraît avoir adopté depuis peu ce dernier précepte comme règle de conduite, et récemment il a lu à l’Académie des Sciences un Mémoire dans lequel il prétend prouver que la trituration et l’arrachement des fongus de la vessie sont parfaitement innocents. Il est difficile de changer plus complètement d’opinion que ne l’a fait à cet égard M. Civiale, car dans ses précédentes publications, non -seulement il pensait qu’il fallait s’abstenir de léser les fongus de la vessie , mais il les considérait même comme un empêchement absolu au broiement de la pierre

Voici comment il s’exprimait dans la deuxième lettre sur la lithotritie , pag. 122. « Il est encore d’autres circonstances qui ,

« quoique assez rares, méritent cependant une attention particu- « lière , parce qu’elles peuvent s’opposer à l’emploi de la lithotri- « tie , en même temps qu’elles diminuent singulièrement les « chances de l’opération de la taille. Je veux parler de diverses « espèces de tumeurs formées et développées dans l’épaisseur des « parois de ce viscère , et plus fréquemment à sa surface in- « terne. »

M. Civiale a joint l’exemple au précepte , car immédiatement après il rapporte l’histoire de tiois malades chez lesquels il a cru devoir abandonner les tentatives de broiement , par suite de la découverte de tumeurs fongueuses au col de la vessie. Le premier de ces malades, le sujet de l’observation 40, pag. 126 , avait une pierre volumineuse, une vessie contractée, et d’autres circonstances encore très-peu favorables à l’opération du broiement. Aussi M. Civiale fit-il sagement d’y renoncer ; mais le principal mot f qu’il en donne, c’est « Qu’il aArait à redouter le développement, « et peut-être la dégénérescence carcinomateuse de cette fongosité « par le passage répété des instruments. » Ce malade ne voulut pas consentir à se soumettre à l’opération de la taille ; il revint mourir chez lui.

Dans l’observation 41 , nous voyons un malade sur lequel la lithotri tie était pratiquable ; une première tentative même avait eu un plein succès, et cependant M. Civiale y renonça parce qu’il reconnut l’existence d’un fongus au col de la vessie. L’opération de la taille fut proposée et acceptée ; elle fut faite au-dessus du pubis, paice que « la vessie spacieuse présentait près du col une « fongosité qu’il fallait ne pas intéresser. » Le fongus situé audessous de la prostate, était de la grosseur du petit doigt, et à base large. « A l’exemple de Deschamps, ajoute M. Civiale, je « crus ne devoir rien faire pour débarrasser le malade de cette « fongosité ; toute tentative aurait aggravé l’opération qu’il venait « de subir. «

Le sujet de l’observation 42, pag. 130, était, d’après l’exposé île son état, dans des conditions qui devaient éloigner de faire aucune tentative. Une première application fut sans succès ; dans

une seconde , la pierre fut saisie et perforée ; dans une troisième, la complication d’un fongus fut reconnue. « Cette circonstance « une lois bien déterminée (continue M. Civiale), je dus renoncer « complètement à la méthode litlio tri tique. »

Les opinions de ce patricien ont bien changé, comme on le voit, depuis quelques années ; son Mémoire n’ayant point encore été publié, j’ignore quels motifs lui font paraître aussi complètement innocent aujourd’hui ce qui lui semblait si dangereux alors.

Pour moi, je ne partage ni l’une ni l’autre de ces opinions extrêmes. Chercher à détruire les fongus de la vessie dans la généralité des cas, et représenter cette opération comme simple et innocente, me paraît faux et dangereux , en voici les raisons :

1° Il est souvent difficile ou même impossible de reconnaître leur nature, et de distinguer par exemple un fongus carcinomateux d’un simple fongus vasculaire ;

2° Lorsque la base des fongus est large , l’arrachement ne pourrait se faire sans lacérer les parois de la vessie ;

3° Il n’y a pas de moyen de s’assurer de la destruction complète de ces végétations ;

4° Lorsque les fongus ont précédé la formation des calculs, et sont indépendants de leur existence, ils se reproduisent ; et s’ils ont un certain volume, non-seulement ils ne peuvent être détruits entièrement, mais encore leur trituration et leur arrachement ne pourraient être opérés sans danger ;

5° Lorsque les végétations fongueuses dépendent de la présence d’une pierre, elles m’ont paru s’atrophier et se flétrir lorsque la cause qui les avait produites n’est plus là pour les entretenir ; ou bien elles restent stationnaires, et ne manifestent leur présence par aucun symptôme, ainsi que Deschamps l’a vu sur l’adolescent dont je citais l’exemple tout-à-l’lieure.

Deschamps, Chopart, et la plupart des auteurs, considèrent la complication de la pierre et du fongus comme tellement dangereuse , que l’on devrait se condamner à l’inaction. « Si l’on soup- « çonnait, dit Chopart, par la sonde et par les symptômes, l’exis- « tence de ces excroissances, ne vaudrait-il pas mieux, dans le cas « même de certitude d’une pierre dans la vessie, n’employer que

« les secours indirects cl palliatifs de la chirurgie. » En elfet, plusieurs chirurgiens qui dans l’opération de la taille avaient arraché des fongus avec les tenettes en faisant l’extraction de la pierre, ont vu périr leurs malades en quelques jours. Cela est arrivé à Iloustet, à Guérin et à Morand.

Cependant, la mort n’a pas toujours été le résultat de l’arrachement ou de la section des fongus. Coyillard a vu l’un de ses malades survivre ; il en a été ainsi d’un homme opéré à l’Hôtel- Dieu par Desault. Pascal Baseilhac semble même , contre le sentiment de la plupart des chirurgiens, considérer les fongus de la vessie comme une complication peu grave , et leur broiement comme peu dangereux. « Les mouvements que fait la tenette, « dit-il, pour saisir la pierre, les froissent et les entraînent dans ses « serres, et les ramènent, soit seuls, ou de concert, avec la pierre. « Les froissements qu’ils ont reçus de cet instrument pendant l’ocf pération, les font tomber en fonte, en sorte que ceux qui sont « restés sont entraînés avec les urines. J’ai vu plusieurs cas où les « malades en ont été délivrés , soit au moment de l’opération ou « dans la suite, et qui sont parfaitement guéris. »

On voit, par ce que je viens de dire, et par les faits que j’ai rapportés, que si la destruction des fongus est extrêmement grave, cependant leur lésion n’est pas nécessairement mortelle : plus d’une fois il m’est arrivé de lacérer avec les instruments litliotribes , des végétations de la muqueuse , lorsque leur union intime avec les calculs m’en faisait une nécessité ; mais toutes les fois que j’ai pu dégager les pierres et les détruire en ménageant les fongus, j’ai cru devoir le faire.

La trituration de ces fongus (j’entends toujours parler des végétations cellulo-vasculaires seulement ) amène ordinairement un écoulement de sang assez considérable, mais je n’ai pas vu d’accident grave en résulter ; il est vrai, je le répète, je n’ai broyé de la sorte que des petites portions de tumeur, ou des végétations d’un petit volume ; j’ignore, si j’avais lacéré complètement des tumeurs volumineuses, ce qui aurait pu en advenir, et je n’ai nulle envie d’en faire l’essai. Je préférerais même laisser quelques concrétions lithiques embarrassées au milieu des fongus, plutôt que de m’exposer à produire de grands désordres par la destruction d’une portion trop considérable de ces tumeurs. La reproduction de la

pierre aura lieu, il est vrai, plus promptement dans un cas que dans l’autre, cardans tous les deux elle est presque certaine. Hé bien ! lorsque la douleur et l’aspect de l’urine apprennent que cette reproduction s’est faite, on peut revenir à la lithotritie, apporter dans son application les mêmes précautions, et prolonger ainsi les jours du malade. Que l’on relise l’observation de M. Genty, pag. 8 ; c’est en 1828 que je l’ai opéré, voilà par conséquent sept ans que son existence se prolonge. Chaque printemps, je fais une exploration ; si les pierres se sont reformées, deux ou trois applications les détruisent, et procurent pour le reste de l’année une existence fort tolérable. Quant aux fongus, ils sont restés stationnaires, et leur volume me paraît être aujourd’hui le même que lorsque je vis pour la première fois le malade.

Dans un cas seulement, je pense qu’il convient de chercher à détruire les fongus ; c’est lorsque, situés près du col de la vessie, ils mettent obstacle à l’émission de l’urine. J’agis alors à leur égard comme avec les tumeurs prostatiques , et j’emploie pour faite cesser la rétention d’urine la série de moyens que j’ai indiqués, c’est-à-dire la dépression , la trituration , la scarification , la ligature et la cautérisation. Les divers appareils, au nombre de 17, que j’ai imaginés pour exécuter ces différents procédés, ont été soumis à l’examen de l’Académie des Sciences ; ils seront décrits dans un autre travail. Dès que l’effet que je me propose est obtenu, c’est-à-dire lorsque le cours de l’urine est rétabli , je m’arrête, et je me garde bien de pousser plus loin la destruction des fongus.

Le choix d’un instrument pour briser la pierre dans le cas de complication de fongus de la vessie, est d’une grande importance. Les chirurgiens qui considèrent comme exempte de danger la destruction de ces tumeurs, peuvent, s’ils le veulent, faire usage de la pince à trois branches, pourvu toutefois que sa rectitude ne soit pas alors un obstacle à son introduction. La manière d’agir de cet instrument est telle en effet, que la pierre est rarement saisie sans que la tumeur s’insinue dans l’écartement latéral des branches, et s’interpose entre le calcul et le foret. Mais si l’on pense que les tumeurs fongueuses doivent être ménagées, autant que possible on devra préférer le brise-pierre à coulisse qui permet d’aller chercher les calculs dans les intervalles des

"végétations, de les dégager, et de n’agir pour les écraser que lorsque l’on est certain de ne tenir aucune partie molle entre les deux mors de la pince. Cet instrument donne encore le moyen de reconnaître la situation des fongosités , d’apprécier jusqu’à un certain point leur volume, et de se déterminer, d’après ces notions, à les ménager ou les attaquer si les circonstances sont telles qu’il soit convenable de le faire.