DIJ CANCER DE LA VESSIE

Le cancer de la vessie n’est pas très-commun, et moins souvent encore on le voit exister avec un calcul ; cependant , j’ai deux fois rencontré des vessies cancéreuses sur des cadavres , et deux fois j’ai vu des malades atteints de calculs et de cancer de la vessie. J’ai déjà, dans le précédent chapitre, indiqué la difficulté que l’on éprouve à distinguer avec certitude le fongus d’avec le cancer dégénéré ; la connaissance que l’on acquerrait de la véritable nature de l’une ou l’autre des tumeurs existant dans la vessie devrait pourtant influer sur la détermination du chirurgien. S’il doit, comme je l’ai conseillé, prendre garde de léser sans nécessité les tumeurs fongueuses , à plus forte raison devrait-il s’abstenir de tentatives imprudentes lorsqu’il est certain ou croit être certain que la tumeur ou les fongosités qu’il rencontre sont de nature cancéreuse. J’ai dit que la douleur lancinante manque parfois : ainsi, des deux malades que j’ai vus ayant des calculs et un cancer, l’un éprouvait ces douleurs lancinantes , l’autre ne les ressentait pas ; chez tous deux l’urine entraînait parfois quelques rares flocons d’une matière grasse noirâtre ; mais une remarque faite sur deux malades seulement doit-elle être regardée comme un signe pathognomonique ?

Observ. 60. — Le nommé Thiou d’Ivilet, près de Senlis, vint à Paris en 1829 pour se faire traiter de la pierre ; il éprouvait en effet des douleurs en urinant, et ses urines étaient parfois sanguinolentes; mais la douleur ne se faisait pas seulement sentir au moment de l’émission de l’urine , elle était continue et ordinairement gravative. Je fis entrer ce malade à l'Hôtcl-Dicu, où Payant exa-r

miné, je crus ne devoir rien entreprendre. M. Brescliet, dans le service duquel il se trouvait placé, pensa connue moi qu'il fallait s’en tenir aux calmants ; au bout d'un mois, cet homme mourut , et dans sa vessie l'on trouva une tumeur cancéreuse ulcérée , située au bas-fond et à gauche ; le reste de cette région était occupé par un calcul plat adhérent à la muqueuse au moyen de végétations et formant une espèce de pavage.

Observ. 61. — M. Torrens, membre des anciennes cortès espagnoles, commença vers l’année 1827 à éprouver de la difficulté pour uriner, mais sans douleur. La dysurie augmenta peu à peu, et la rétention devint complète. M. Torrens était alors en Belgique : un chirurgien fut appelé ; mais ce ne fut pas sans de grands eiforts et sans faire couler beaucoup de sang que la sonde pénétra dans la vessie. A. partir de ce moment , l’émission spontanée de l’ urine fut impossible, et l’on fut obligé délaisser une sonde à demeure : le malade en opérait lui-même le changement. Cependant le cathétérisme était devenu parfois impossible au malade ; divers chirurgiens furent appelés pour le pratiquer ; plusieurs , et Dupuytren fut de ce nombre, rencontrèrent dans la vessie une tumeur molle qu’ils considérèrent comme un fongus. Des hémorrhagies abondantes avaient lieu spontanément presque tous les mois, elles duraient de trois à six jours, et nécessitaient parfois l’emploi d’injections avec une solution de sulfate d’alumine. Une douleur gravative, quelquefois lancinante , se faisait habituelle ment sentir. L’urine était blanchâtre, trouble, et de temps à autre on y voyait des flocons semblables à de la mélanose, dont je parlais tout à l’heure. Vers le mois de mai 1834 , la douleur devint plus vive, surtout en urinant. Cette circonstance ayant déterminé a faire une exploration, MM. Marjolin et Laugier rencontrèrent une petite pierre, et me firent alors appeler.

L impossibilité d’obtenir la guérison ne fut pas pour moi l’objet d’un doute : nous pensions, M. Laugier et moi, que la tumeur fongueuse n’était autre qu’un cancer ulcéré ; cependant , comme l’accroissement récent de la douleur paraissait dépendre de la formation de la pierre, et que ce corps était d’un très-petit volume, nous convînmes que je tenterais de l’écraser, en apportant à cette opération toutes les précautions qu’elle nécessitait. La pierre semblait engagée entre deux tumeurs fongueuses, où il fallut

aller la saisir ; ce qui fut fait sans difficulté avec le deux-branches courbe. Lorsqu’ensuite je voulus saisir les fragments, la tumeur se présentait entre les mors , circonstance que je fis apprécier à M. Laugier, présent à l’opération. Malgré les fréquentes hématuries dont j’ai parlé, cette application ne donna lieu à aucun écoulement de sang. Quelques jours après , une autre séance eut lieu, dans laquelle un seul fragment put être saisi ; les autres ne furent rencontrés ni avec l’instrument ni avec la sonde. L’hématurie habituelle survint et força de suspendre. Dans une exploration que je fis peu de jours après , la sonde introduite dans la vessie ayant été abandonnée un instant , je fus surpris de la voir obéir à une impulsion assez forte , parfaitement isochrone aux pulsations du cœur ; ce n’était pas du fongus cancéreux que venaient les battements , mais d’un point dur, situé au-devant et un peu à droite de la partie moyenne du sacrum ; on pouvait très-bien sentir là une tumeur et la circonscrire avec la courbure de la sonde. Ce phénomène, que nous étudiâmes avec soin, M. Laugier et moi , nous fit croire à l’existence d’un anévrisme d’une artère du bassin, ou mieux à une tumeur érectile , espèce de fongus hématode dans l’épaisseur des parois de la vessie. Je pensai dès lors ne devoir plus faire aucune tentative pour détruire le reste du calcul. M. Torrens vécut encore six mois; les hématuries devinrent plus fréquentes et plus abondantes ; enfin , au mois de janvier 1835, il en vint une que nous ne pûmes arrêter , malgré l’injection d’eau à la glace, de la décoction de ratanhia, de la dissolution de sulfate d’alumine concentrée , etc. Au bout de six jours de sa durée, un putrilage infect sortait avec le sang ; l’affaiblissement alla toujours croissant, et la mort eut lieu. À l’ouverture du cadavre nous trouvâmes une tumeur du volume d’un petit œuf, ayant sa base sur la prostate, tuméfiée et squirrheuse. Quatre ouvertures différentes , résultant de fausses routes, conduisaient dans la vessie , l’une au-dessous de la prostate, deux .à travers cette glande et le canal véritable au-dessus , mais fortement cléjeté à gauche ; la paroi postérieure était, dans l’espace d’un pouce de diamètre environ, plus dure et plus épaisse que dans les autres points de la vessie , qui cependant était hypertrophiée ; on y voyait quelques petits vaisseaux entrelacés ; mais fion plus cette tumeur que nous avions circonscrite avec la sonde

et qui imprimait à cet instrument clos battements si énergiques : peut-être la dernière hémorrhagie qui avait précédé la mort en avait-elle produit le dégorgement et l’affaissement. J’ai conservé cette pièce pathologique.

DE l’iNFLDENCE DES AFFECTIONS DE LA TR0STATE SUR IA LITIIOTRITIE,

L’engorgement de la glande prostate , si fréquent chez les vieillards , est à d’autres époques de la vie un accompagnement ordinaire des affections de la vessie ; il est rare par exemple que le séjour prolongé d’un calcul ne produise pas une tuméfaction plus ou moins considérable de ce corps glandulaire.

Les conditions dans lesquelles se trouve la prostate sont d’une grande importance pour la pratique de la lithotritie. La tuméfaction de la totalité de cette glande peut mettre obstacle à l’introduction des instruments , et cela de plusieurs manières ; en diminuant le diamètre du col de la vessie , en formant en ce point un bourrelet ou relief contre lequel viennent buter les sondes et les lithotribes ; en élevant le col de la vessie et augmentant par conséquent la courbure de l’urètre.

Lorsque mon trois-branches droit était le seul instrument au moyen duquel le broiement pouvait être pratiqué , la tuméfaction de la prostate , en augmentant la courbure du canal , apportait à l’introduction des instruments un grand et fréquent obstacle : c’est pour obvier à cet inconvénient que j'ai imaginé le procédé de la dépression de la prostate et du redressement graduel de l’urètre. Ce procédé, je l’exécutais d’abord en introduisant une bougie creuse avec un mandrin courbe, et substituant à celui-ci une tige droite, insinuée doucement dans la cavité de la bougie. L’effort que l’on est obligé d’employer pour faire pénétrer la tige donna l’idée à mon ami, M. Rigal, de fixer dans l’intérieur de la bougie une spirale faite avec un élastique de bretelles , et de pratiquer un pas de vis serré sur la lige droite, qui de la sorte pénétrait plus sûrement et plus également; mais ces bougies étaient d’une construction fort difficile et fort dispendieuse. Je remplis le même

but eu fixant sur l’extrémité externe de la bougie un pavillon métallique faisant 1 office d’écrou. Voyez fig. 37.

Dèpressturs de la prostate.

Fig. 37.

Meyrieux et M. Tancliou ont , pour obtenir le même effet , formé le redresseur d’une série d’articulations , qu’un ressort de montre courbe ou redresse, suivant qu’on le pousse ou qu’on le tire. Ce mécanisme est préférable à celui que j’avais précédemment imaginé ; seulement le ressort de montre me paraît avoir trop de flexibilité pour opérer l’affaissement de la prostate : je l’ai remplacé par une tige moins élastique, et un peu plus résistante. Voyez fig. 38. , on voit en b. b. la série de petites pièces articulées par tenons et mortaises ; en c. , se voit la tige qui détermine la flexion et le redressement ; d est un écrou qui sert à opérer ces mouvements ; en f est un curseur qui indique le degré de la courbure. Cet appareil se place dans une bougie creuse.

Les instruments dépresseurs du col de la vessie n’ont plus l’importance qu’ils avaient en lithotritie lorsque j’inventai ce procédé, puisque les instruments courbes sont maintenant presque seuls mis en usage. Pour moi, je n’emploie plus guère la dépression que comme moyen curatif de la rétention d’urine occasionnée par un développement partiel de la prostate ; dans ce cas, elle est réellement efficace, comme le prouvent les faits consignés dans les mémoires que j’ai lus à l’Institut sur les maladies de cette glande.

La sonde courbe , ainsi que les brise-pierres de même forme , peuvent bien aussi rencontrer au col de la vessie un peu de résistance par le fait du gonflement de la prostate; mais d’ordinaire il suffit délaisser un moment l’instrument en contact avec Je point

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oîi cette résistance se fait sentir, pour que bientôt et sans faire d'effort la glande s’affaisse, le col s’entr’ouvre et l’instrument pénètre.

La tuméfaction delà prostate rend la découverte de la pierre plus difficile et même peut empêcher quelle soit sentie. On conçoit en effet que plus le col de la vessie se trouve porté en haut par le gonflement de la glande , et plus le bas-fond est vaste et déprimé. Il en résulte que l’on ne peut sentir la pierre en cet endroit ; la sonde passe au-dessus d’elle sans la toucher, et ce n’est qu’en portant en bas le bec de l’instrument qu’il peut atteindre le calcul: or, pour peu que la courbure de la sonde soit étendue, il est impossible de lui faire exécuter ce demi-cercle. Le mouvement d’avant en arrière ou de va et vient est seul possible, et ce mouvement ne peut faire sentir la pierre, à moins qu’elle ne soit délogée du bas-fond où elle est enclavée, et portée au devant du sacrum par une forte élévation du bassin. J’ai parlé assez au long de cette difficulté du cathétérisme explorateur aux pages 44 et suivantes , pour être dispensé d’y revenir.

Si le gonflement de la prostate rend la découverte de la pierre difficile, à plus forte raison doit-il être un empêchement à l’action de la saisir. Les raisons que je viens d’en donner ne sont pas les seules ; en voici d’autres encore : L’hypertrophie, et par suite l’état de contraction de la vessie , existe d’ordinaire en même temps que l’engorgement de la prostate ; de plus , le diamètre antéro-postérieur est diminué et réduit presque à rien , en sorte que le développement des instruments est impossible ou trèsborné. Si les circonstances étant telles que je viens de les décrire et la pierre étant aplatie , l’on veut faire usage de la pince à trois branches sans relever fortement le bassin, l’on peut à l’avance assurer que la tentative sera infructueuse et qu’elle causera de vives douleurs par la traction que produit sur le col le développement de l’instrument et la forte élévation de la portion cxtra-vésicale, élévation indispensable pour faire plonger dans le bas-fond les branches ouvertes de la pince. L’instrument avec lequel on a le plus de chances de réussir est le deux-branches à coulisse : j’en ai donné les raisons à la page 75.

La rétention d’urine que produit fréquemment le développement partiel de la prostate peut apporter une difficulté de plus à

la lit liotrit’ie , en s’opposant à l’issue spontanée du détritus de la pierre. Je renvoie le lecteur au premier chapitre, p. 1 et suivantes, dans lesquelles je me suis occupé de ce qui a rapport à l’extraction artificielle des débris de la pierre.

L’atrophie ou l’absence presque complète de la glande prostate n’est pas chose assez fréquente pour mériter d’occuper une place bien étendue dans un ouvrage pratique ; cependant, puisque l’occasion s’en présente, je parlerai d’un cas de ce genre que j’ai vu à l’hôpital Saint-Antoine , dans le service de M. Berard jeune, et qui m’a paru fort remarquable sous divers rapports.

Obskrv. 63. — Le sujet de cette observation, né à 12 lieues de Paris, près de Rozoi , portait dans son enfance deux hernies , probablement congéniales. Dans le but de le débarrasser de cette infirmité , on imagina (et cela au 19e siècle) d’enlever les deux testicules ; ce cjui fut exécuté. Lorsque le malade vint à Paris pour réclamer les secours de la chirurgie il avait 25 ans ; son visage était ridé comme celui d’une femme de 60 ans ; la verge avait le développement de celle d’un enfant de 12 ans : depuis plus de dix ans il était sujet à une incontinence d’urine. La sonde introduite dans l’urètre rencontrait le calcul immédiatement audessous de la symphyse des pubis, et la main le sentait à travers le périnée, à un pouce au-devant de l’anus. Le doigt porté dans le rectum pouvait en suivre au loin la face inférieure, sans autre intermédiaire que les parois de l’intestin et de la vessie ; car la prostate semblait ou ne s’être point développée ou s’être atrophiée : une similitude de fonctions plus grande qu’on ne le suppose existe-t-elle entre cette glande et les testicules, pour que l’absence des uns ait arrêté le développement de l’autre? Ce n’est pas ici le lieu d’examiner cette question ; je me contente de signaler cette coïncidence.

Le volume delà pierre ayant déterminé M. Berard jeune à pratiquer la taille suspubienne , cette opération fut faite en présence d’un grand nombre de médecins et d’élèves. L’introduction d’une sonde à dard étant impossible et la vessie constamment vide, l’incision de la paroi antérieure de cet organe fut faite sur la pierre même, dont l’extraction présenta de très-grandes difficultés, causées par le prolongement qu’elle envoyait jusque sous la symphyse, et surtout par l’adhérence intime qui existait sur tous les

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points entre le calcul et la muqueuse vésicale, adhérences telles que l’on ne pouvait, sans les déchirer, insinuer les tenettes pour embrasser le calcul. On crut qu’il serait impossible d’extraire la pierre en bloc ; l’écrasement avec les tenettes ordinaires étant impraticable, je proposai défaire éclater le calcul après avoir fait un trou avec un foret à écartement, ce que j’exécutai de suite à la demande de M. Berard : mais le foret, non approprié à ce cas, ne pouvait pénétrer dans le calcul que de 7 à 8 lignes ; en sorte que son développement ne fit éclater qu’une portion de la couche superficielle. M. Berard détruisit alors les adhérences de la pierre avec la muqueuse au moyen des doigts et d’une spatule, et l’extraction put se faire ; il fallut ensuite détacher avec l’ongle et enlever les incrustations pierreuses qui restaient sur la face interne de la vessie. Le malade succomba le lendemain de cette laborieuse opération.

I>B l/lNFLUENCE QUE l'EUT AVOIR LÉTAT Dli i/uRfcTftE SUR l’qPÉR\TIO]* DE LA L1TIIOTRIPSIE.

Il est inutile de faire sentir de quelle importance doivent être pour la lithotritic toutes les altérations des dispositions physiques de 1’ urètre : car il est indispensable pour cette opération que les instruments pénètrent librement et que les débris des calculs trouvent une issue facile.

Plusieurs causes peuvent , de différentes manières, altérer les dispositions du canal. Une hernie scrotale volumineuse , une hydrocèle ancienne, des tumeurs de différente nature, surtout des hémorroïdes du rectum, peuvent apporter des changements dans sa direction et son diamètre , au point de rendre l’introduction des instruments difficile.

Le degré de courbure de l’urètre était, il y a quatre ans, une circonstance capitale en lithotritic , alors que les instruments droits étaient seuls mis en usage ; aujourd’hui que la plupart des brise-pierres sont courbes , son importance est moindre. La tuméfaction plus ou moins grande de la prostate , dont je me suis occupé dans le précédent chapitre, n’est pas la seule cause de

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l'augmentation tle la courbure naturelle de l’urètre ; j’ai l'ait voir, dans mon Traité des moyens de guérir de la. pierre sans pratiquer ta taille , p. 5, que la symphyse du pubis présente une hauteur variable , non-seulement suivant l’âgc et le sexe , mais encore suivant les individus de même sexe et de même âge, et que parfois cette hauteur plus grande change la direction de l’urètre et augmente sa courbure. Le point où s’attache au pubis le ligament surpenseur de la verge , ajoute encore souvent à la difficulté que l’on éprouve à effacer la courbure antérieure du canal ; et si en même temps la seconde courbure , celle du col, est augmentée par l’accroissement de volume de la prostate , l’introduction des instruments droits est tout à fait impossible.

L’existence simultanée d’une pierre dans la vessie et d’une autre pierre arrêtée, puis développée dans un point de l’urètre, est une circonstance fâcheuse et l’une des plus grandes difficultés que la lithotritie rencontre. Lorsque le calcul ne s’est engagé que depuis peu de temps et n’a pas eu le temps de s’accroître , il n’est pas difficile de l’extraire ou de le repousser dans la vessie ; mais, quand par un séjour prolongé son volume s’est accru au point de dépasser les dimensions naturelles des autres parties de l’urètre , alors il devient nécessaire ou de le briser dans la cellule qu’il s’est creusée, ou de l’extraire au moyen d’une boutonnière.

La lithotritie pratiquée sur une pierre qui s’est développée dans l’urètre , au-delà de la portion spongieuse, est loin d’être chose facile ; et dans la majorité des cas l’opération de la boutonnière est préférable , parce qu’elle est peu dangereuse , parce qu’elle évite au malade de la douleur, et au chirurgien beaucoup d’ennui. Mais cette boutonnière une fois faite et la pierre enlevée, si l’on s’aperçoit avec la sonde que d’autres pierres sont contenues dans la vessie, quelle conduite devra-t-on tenir? Faudra-t-il, si l’incision de l’urètre a été faite dans le voisinage du col , transformer la boutonnière en une taille? Devra-t-on faire servir l’ouverture faite à l’urètre au broiement de la pierre et à l’extraction de ses débris ; ou bien enfin vaudra- t-il mieux cicatriser la plaie en tenant une sonde dans le canal et attendre pour faire la lithotritie que cette cicatrisation soit achevée ? Cette dernière manière d’agir ne peut, je crois, entrer en parallèle, et doit être

écartée. Si le volume de la pierre contenue dans la vessie dépasse douze lignes, je crois qu’il vaut mieux inciser à l’instant le col et faire immédiatement l’extraction. Si la pierre est plus petite, ou peut tenter de la broyer ; mais les séances , dans le cas où plusieurs seraient nécessaires , devraient être plus rapprochées que lorsque l’urètre est intact , afin de ne pas exposer le malade à une fistule urinaire , ce qui probablement aurait lieu si l’on tenait l’ouverture trop long-temps ouverte ; l’opération terminée, il pourra devenir nécessaire, avant de placer la sonde dans le canal pour donner pendant quelques jours issue à l’urine, d’aviver les bords de la petite plaie ou de les toucher avec le nitrate d’argent , puis de les tenir en contact , soit par un simple bandage , soit même par un point de suture. En agissant à travers l’ouverture faite à l’urètre , on ne doit pas plus que dans les circonstances ordinaires dépasser la limite que la sensibilité du malade et la susceptibilité de la vessie mettent à la durée de l’opération.

Je renvoie pour plus de détails au chapitre dans lequel je traiterai de la lithotritie urétrale et de l’extraction des fragments arrêtés dans le canal.

Je placerai seulement ici la figure de la curette articulée au moyen dé laquelle je fais l’extraction de ces fragments. Portée droite dans l’urètre, elle glisse entre les parois de ce canal et la pierre ; parvenue derrière le corps étranger ou la courbe, elle ne peut manquer alors de l’accrocher, et de l’amener au-dehors.

Les rétrécissements de l'urètre sont une maladie tellement commune , qu’il n’est pas étonnant de les voir exister en même temps que les calculs de la vessie ; souvent même ils deviennent la cause déterminante de la formation de ces concrétions , par la difficulté qu’ils apportent à l’émission de l’urine. Aussi , lorsque des graviers descendent des reins et qu’ils sont d’un petit volume, ils franchissent facilement l’urètre; mais si le canal est rétréci dans un point , si l’urine sort par un filet mince et sans aucune force d’impulsion , le gravier ne sera point expulsé et ne tardera pas à devenir une véritable pierre. Les rétrécissements peuvent encore d’une autre manière devenir cause de calculs : lorsqu’ils sont très-forts et que l’urine sort avec grande difficulté , il est rare que la contraction de la vessie se soutienne assez long-temps pour que l’évacuation du liquide soit complète ; la portion restante s’altère , elle irrite la vessie , la sécrétion des mucosités augmente , l’ammoniaque se développe dans le dépôt qu’elles forment , et de sa combinaison avec les acides urique et phospliatique de l’urine résulte la formation d’un ou de plusieurs calculs.

Il est indispensable , avaut d’entreprendre la lithotritie , de rendre au canal de l’urètre son diamètre naturel , autant pour livrer passage aux instruments que pour donner une libre issue aux débris des pierres. On sait que six procédés sont actuellement mis en usage pour le traitement des rétrécissements : la dilatation continue, la dilatation temporaire, la dilatation brusque, le caustique , les scarifications et les injections forcées.

Les trois dernières méthodes ne peuvent seules produire une guérison complète ; elles ont besoin que la dilatation vienne à leur aide pour obtenir une cicatrice plane et sans relief dans l’urètre. La dilatation, au contraire, peut, sans le secours des deux autres procédés, rendre au canal son diamètre naturel. Je ne prétends pas dire pour cela que tous les rétrécissements de l’urètre doivent être traités par la dilatation ; je me hâte d’ajouter, au contraire, que certains rétrécissements ne cèdent qu’à la cautérisation; que d’autres, sous l’influence de la cautérisation et de la dilatation, deviennent plus calleux , plus résistants, et guérissent par des scarifications légères, suivies de l’emploi de quelques bougies ; le difficile est de les distinguer

de prime abord. Le motif pour lequel je préfère la dilatation dans les cas de rétrécissements avec pierres dans la vessie , c est que l’on ne peut , quelque précaution que l’on apporte à la cautérisation et la scarification, être certain qu’il ne surviendra pas une enflainmalion un peu vive , suivie d’un écoulement qui persiste pendant quelques jours ; or, l’on doit éviter avec soin tout ce qui pourrait ajouter à l’excitation de la vessie et développer sa

sensibilité.

Mais ce n’est pas avec des sondes à demeure que la dilatation doit se faire ; de tous les procédés , ce mode de dilatation serait le pire ; car, lorsque La vessie contient une pierre, le séjour de la sonde augmente le catarrhe vésical s’il existe, il le produit s’il n’existe pas , il cause au malade de vives douleurs , et détermine presque inévitablement cet état de contraction et d’irritabilité de la vessie que nous avons dit être le plus grand et le plus fréquent obstacle à la lithotritie. C’est en laissant, pendant une ou deux heures chaque jour, les bougies dans le canal , augmentant leur calibre d’un quart de ligne tous les trois ou quatre jours et les faisant succéder l’une à l’autre , que s’opère la dilatation dans le cas dont d est question ; chose remarquable , on arrive presque aussi vite par cette distension temporaire que par la dilatation continue.

On objectera peut-être que la guérison des rétrécissements par la seule dilatation n’est pas toujours durable ; je suis tout disposé à le reconnaître, mais ici le point important est de ne pas compromettre le succès de l’operation de la lithotritie. Loisque le malade sera débarrassé de sa pierre, il sera temps alors de voii si le rétrécissement est d’une telle nature que la cautérisation ou de légères mouchetures soient nécessaires pour empêcher son retour. Il ri’est pas à craindre que, pendant la durée des applications , le canal se rétrécisse ; le passage répété des instruments est plus que suffisant pour l’ entretenir dans le point de dilatation acquise. 11 v a mieux , c’est que ce passage répété m’a semblé rendre plus certaine la guérison des rétrécissements ; au moins puis-je assurei que plusieurs malades, opérés par moi de la lithotritie il y a quatre ou cinq ans, dont les rétrécissements avaient été traités par la simple dilatation temporaire, urinent encore aujourd’hui comme aux premiers jours qui suivirent lein guérison.

J1 est inutile de dire que le traitement des rétrécissements de

I mètre ne devrait être entrepris ou du moins complété que lorsque les circonstances paraissent favorables à la lithoti itic : dans le cas où l’on aurait acquis la certitude que la lithotomie est seule praticable, Userait superflu de prolonger les douleurs et l’anxiété du malade par le traitement nécessaire à la guérison parfaite du rétrécissement. Ce n’est qu’autant que le passage du cathéter serait impossible, qu’il conviendrait de dilater , et l’on devrait s’arrêter dès que l’on aurait obtenu ce résultat , sauf à rétablir le canal dans son intégrité si le malade survit à l’opération.

Je me borne ici au peu que je viens de dire sur les rétrécissements de l’urètre : dans un travail spécial je m’occuperai bientôt de cet important sujet.

Autant il est urgent de rendre au canal rétréci son diamètre naturel , autant il serait imprudent de le dilater au-delà de sa capacité. Dans les deux premières années de la lithotritie , lorsque de simples perforations étaient faites au calcul et que la rapidité de la destruction était en raison du volume et de la force des instruments , on a tenté de dilater l’urètre ; mais bientôt on s’est vu contraint d’abandonner une manière de procéder aussi dangereuse ; une douleur insupportable , la fièvre, l’uréthrite, en étaient le résultat ordinaire ; et plusieurs fois l’état fâcheux dans lequel ce traitement préparatoire jetait les malades, a rendu impossible l’application de la lithotritie et compromis l’existence. C’est surtout la distension du méat urinaire qui produit la douleur et tous les accidents dont je viens de parler ; mais s’il convient d’éviter de dilater ce point , à plus forte raison devra-t-on s’abstenir d’y porter le nitrate d’argent ; car l’on peut être certain que l’on obtiendrait un effet tout contraire à celui que l’on se propose. Un resserrement plus grand serait le produit immédiat et permanent de l’application du caustique , et si l’on persistait dans son emploi l’on finirait par rendre l’émission de l’urine difficile.

Il n’est pas douteux que le méat urinaire est plus étroit que le reste de l’urètre, et cela devait être pour qu’il y eût projection du ict de l’urine ; mais il n’existe pas de proportions constantes entre le diamètre de cette ouverture et des autres points du canal. Sm beaucoup d’hommes dont l’ urètre a quatre lignes un quart dans sa partie spongieuse , le méat urinaire n’en a que trois. Cette disposition , non-seulement rend impossible l’introduction d instru-

ments lithotribes d’un certain calibre , mais ce qui est bien autrement important. , elle s’oppose à l’issue des fragments de pierre, qui s’arrêtent et s’amoncèlent dans la fosse naviculaire et en arrière de sa lèvre profonde. Cette circonstance devient, pendant tout le cours de l’opération, un sujet de tribulation et cause au malade bien plus de douleurs que le broiement lui-même : je prouverai cela par de nombreux exemples, car je n’exagère pas en disant que j’ai été obligé d’extraire sur divers malades plus de six cents fragments de pierre arrêtés dans divers points du canal. Je reviendrai sur ce sujet et j’indiquerai l’emploi de ma pince urétrale, ainsi que de ma curette articulée , lorsque je parlerai des accidents qui peuvent survenir après la litliotritie. Pour se mettre, pendant le cours de l’opération , à l’abri d’un inconvénient aussi grave , il est nécessaire de pratiquer une moucheture sur le méat urinaire et de la faire de manière qu’elle porte un peu sur le bord profond de la fosse naviculaire , sans quoi l’on ne serait pas certain de le prévenir. Des bougies d’un certain calibre sont ensuite, pendant quelques jours , introduites à deux ou trois pouces de profondeur dans l’urètre : leur séjour , après la moucheture , ne produit plus les douleurs et les accidents dont il aurait été accompagné si cette petite opération n’eût point été pratiquée. Cependant telle est la tendance qu’a le méat urinaire à revenir à son diamètre naturel , que si l’opération du broiement se prolonge pendant un mois ou deux , il n’est pas très-rare qu’une seconde moucheture soit nécessaire. Pour pratiquer ce léger débrûlement, M. Civialc fait usage d’un petit instrument entièrement semblable , à la dimension près , au lithotome caché du frère Corne : un bistouri boutonné peut très-bien le remplacer.

Si les bougies, lorsqu’elles sont assez volumineuses pour remptiv 1 urètre et le distendre , produisent des douleurs intolérables et de la fièvre , il n’en est pas de même lorsqu’elles sont d’un diamètre inférieur à celui du canal. Leur introduction, pendant une demi -heure, renouvelée deux ou trois jours de suite, émousse parfois la sensibilité trop vive de certains malades , et rend l’action des instruments plus facilement supportable. Il est bon de savoir aussi que pour beaucoup de personnes les deux ou trois premières introductions de la sonde produisent sinon de la douleur, au moins une vive impression , et déterminent la syn-

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cope,puis un accès tic fièvre; tandis qu’a près ce premier effet passé , il n’y a plus ordinairement de ces phénomènes généraux à craindre.

Comme la muqueuse de la vessie , la muqueuse de l’urètre est souvent fongueuse et saignante ; bien souvent aussi le sang est fourni par des varices , et le moindre contact de la sonde suffit pour en provoquer l’écoulement. Cette circonstance , bien que défavorable, n’est cependant pas un empêchement à la lithotritie ; la disposition au saignement diminue même pour l’ordinaire à mesure que l’opération avance , et souvent il cesse complètement avec les dernières applications.

Le spasme de l'urètre a été récemment l’objet d’assez vives discussions, dans lesquelles il y a de l’exagération de part et d’autre. M. Amussat me semble avoir eu tort d’en nier absolument l’existence, et M. Civiale lui fait jouer un rôle trop important. Il est certain qu’une contraction spasmodique du canal apporte quelquefois un obstacle momentané, soit à l’entrée des instruments, soit à la sortie des débris de la pierre; mais je ne l’ai jamais vu assez persistant pour empêcher l’opération de la lithotripsie.

L'hjpospadias peut favoriser , jusqu’à un certain point , la formation des calculs urinaires lorsque l’ouverture est étroite , et rendre un peu plus difficile l’introduction des sondes et des instruments; mais cette coïncidence n’est point assez fréquente pour mériter une attention particulière, et d’ailleurs l’ouverture anormale se laisse plus facilement distendre que le méat urinaire. Je n’ai eu que trois fois l’occasion de sonder des personnes ayant des liypospadias ; l’une avait une névralgie du col de la vessie ; une autre avait un calcul que j’ai détruit par le broiement, après avoir dilaté l’ouverture ; une troisième avait un rétrécissement du canal, pour lequel j’ai mis en usage la dilatation temporaire; M. Leblanc, de Fontainebleau, a continué le traitement et complété la guérison.

NOTA. — Les différents mémoires dont se compose cet ouvrage ayant été publiés à diverses époques dans les journaux de médecine, et le mémoire qui suit étant imprimé avant la terminaison de celui-ci, la pagination me force de reporter à un autre chapitre le complément de l’Examen des circonstances <ini peuvent influer sur la lithotritie •' il me reste encore h parler des conditions dépendantes de la santé générale, de t’.lge, et du sexe.