DGS DIVERS PROCÉDÉS ÉT INSTRUMENS

L'existence de la lithotritie ne date en réalité que de douze années , cependant son histoire remonte à une époque très-reculée : comme beaucoup d'autres cette histoire aussi a scs temps fabuleux; en effet: en lisantles ouvrages d’Al-zaharavius, qu’un lithotritiste nous donne pour contemporain d’Albucasis . (ce qui ne pouvait manquer d’être , puisque ce sont les noms divers d’un même homme) , on peut voir que l’idée debroyer la pierre avait déjà été conçue. Quant aux moyens d’exécution , nous ignorons en quoi ils consistaient, et même il est permis de croire que les Arabes ne les possédaient pas. Que l’on en juge par le seul passage où cette idée du broiement de la pierre est exprimée : Accipinlur inslrumentum subtile quod nominant mashaba rebilia et suaviter intromittatur in virgam. Nunc volve lapidem in medio ■vesicæ et si fuerit. mollis frangitur ( i). Alexander Benedictus , qui du reste n’a fait que copier les Arabes , semble dire que cette opération du broiement dont Albucasis indiquait la possibilité, avait été tentée de-

(t ) Albucasis liber lheoricce, in-4°, fol. 94, t5t9.

puis. \'oici comme il s’exprime : Per Jistulam qud prias humnr profusus dolores lèvent aliqui inlus sine plagd lapident contenait ferreis instrumenté , quod equidem lutum non invenimus. Ici encore, point de détail sur les moyens d’exécution , qui probablement n’étaient pas très-satisfaisans, puisque Benedictus ne parle du broiement que pour le blâmer. Si donc l’on veut admettre que les Égyptiens ont broyé des calculs dans la vessie , l’on conviendra au moins qu’ils n’ont, pas transmis leurs moyens à leurs successeurs , et que cette méthode restait tout entière à découvrir.

Le premier procédé pour briser la pierre sans incision indiqué par les auteurs, se trouve dans Haller ( Bibliol. Chirurg. t. I, p. 3 1 3); il dit en parlant de Sanctorius : Calheterem delineat trifidum , per eum in grandiorem calculum specillum sagittatum im r.itit, eo ut putat calculum dividit, fragmenta inter specilli crura cadant et possint extrahi : speculationem puto meram. Ne croirait-on pas lire la description de la pince à trois branches avec son foret ; eh bien! Sanctorius, ainsi que je l’ai fait voir par une citation textuelle du passage dans lequel est décrit son instrument , n’a point du tout songe à s’en servir pour broyer les calculs j il n’avait en vue que l’extraction des petites pierres , et la tige en forme de flèche que Haller supposait destinée à perforer le calcul ne servait en réalité qu’à ouvrir et fermer l’instrument. Ainsi cet homme célèbre avait , sans s’en douter, imaginé un procédé de lithotritie qu’il jugeait pourtant inapplicable « Speculationem puto meram. » Il n’est peut-être pas inutile d’ajouter que le dessin de Sanctorius est complètement inintelligible , et qu’il est impossible en le voyant de se faire une idée du mécanisme de l’instrument qu’il représente. On a parlé aussi de la pince de Fabricius Hildanus , imitation du tire-balle d’Andréa délia Crocce • mais cet instrumentnepeut être placé que d’une manière indirecte dans l’histoire de la litbotritie, car Fabricius ne l’employait ou ne le proposait que pour extraire entières des petites pierres engagées dans la partie antérieure de l’urètre ; quant à celles de la vessie, il n’y songeait en aucune manière.

Ainsi, jusqu’au commencement de ce siècle, aucun procédé de broiement de la pierre n’avait été publié par les générations de chirurgiens qui se sont succédées. On nous dit bien que des tentatives pour obtenir ce résultat auraient été faites avec succès par des malades sur eux-mêmes. C’est ainsi qu’un moine de Gîteaux serait parvenu à

briser une pierre dans sa vessie en introduisant par l’urètre une tige de fer terminée par un ciseau , et frappant avec un marteau sur l'extrémité externe. Le major Martin, aurait, au dire de Marcct {on calculous desorders , p. ‘io et fig. 5), pulvérisé la sienne en la rapant avec une tige de fer garnie d une lime. Que ces deux hommes soient arrivés, avec des moyens aussi défectueux à détacher des parcelles de calcul , ou le conçoit : ils agissaient à peu près comme le conseillait Albucasis : f'olve lapident in medio vesiccc et si fuerit mollis frangitur. Mais qu’ils soient parvenus à débarrasser complètement leur vessie , il est au moins permis d’en douter. On lit au surplus dans une biographie contemporaine, que le major Martin est mort de la pierre auprès de Calcutta. Croira-t-on devoir accorder plus de confiance au médecin de Malaga, Rodriguez, qui brisa en 1 800 une pierre dans la vessie en la frappant avec un cathéter? Du moins alors, ou conviendra qu’il fallait qu’elle fût bien petite ou bien friable , et que fort peu pourraient être broyées de la sorte.

C’est en 1812 que pour la première fois un procédé fnt proposé d’une manière sérieuse pour détruire mécaniquement les pierres de la vessie, encore n’était-il présenté que comme un auxiliaire de la dissolution chimique dont les travaux de Fourcroy et de Vauquelin avaient fait espérer la possibilité. L’auteur de ce procédé, M. Gruithuisen médecin bavarois , dans l'intention de multiplier les points de contact entre l’agent dissolvant et le calcul , imagina de pratiquer dans la pierre des perforations suivant diverses directions. L’appareil qu’il inventa pour arriver à ce but se composait d’une grosse canule droite dans laquelle passait une anse de fil de laiton et une tige , terminée par une couronne dentée ou un fer de lance. La pierre devait être embrassée et fixée par 1 anse métallique , tandis que la couronne dentée , mise en mouvement par un archet, agissait sur elle pour la perforer. Il est inutile de dire que par un tel instrument la pierre ne pouvait être fixée d’une manière convenable et que la vessie était exposée à l’action du foret. Cependant si l’appareil de M. Gruithuisen était inapplicable du moins ce médecin avait démontré que l’on peut arriver dans la vessie avec des sondes droites et volumineuses, et fait entrevoir le parti que l’on pourrait tirer de cette circonstance pour détruire mécaniquement les calculs.

Quatre ans après, un chirurgien écossais, M. Elgerton , publia, dans YEdinburgh médical journal, le dessin d’un instrument courbe

( ne )

s’ouvrant en deux parties pour saisir la pierre, sur la surface externe de laquelle agissait une râpe par un mouvement alternatif. Cet appareil était moins dangereux que celui de M. Gruilhuiscn , mais il n’e'tait pas non plus applicable ; car la pierre n’était pas suffisamment assujotlie par deux branches, pour résister à l’effort latéral, et la vessie n’était pas protégée contre l’action de la râpe.

Nous voici maintenant arrivés à l’époque où la litbotritie cesse d’être spéculative pour devenir un procédé rationnel; l’instrument qui le premier a rendu possible l’application de cette méthode , et l’a fait entrer dans la science, est la pince à trois branches, à gaine et à foret, que j’ai présentée à l’académie de chirurgie en 1820, instrument dont M. Civiale a fait le premier l’année suivante l’heureuse application sur l’homme vivant. Celte démonstration pratique d’un moyen de guérir , regardé jusqu’alors comme une chimère, était, pour ainsi dire, le complément de l’existence imprimé à la méthode du broiement ; aussi j’aurais applaudi de grand cœur et sans réserve à un succès glorieux pour celui qui l’avait obtenu et dans lequel je voyais la réalisation de mes espérances s’il ne m’avait fallu dans le même temps défendre la part que j’avais à l’invention elle-même contre des prétentions rivales. Je me garderai bien de revenir sur cette pénible et trop longue discussion; l’académie des sciences appelée à juger la question, a fait la part de chacun de nous , elle a décerné trois grands prix pour la lithotritie : l’un h M. Civiale, pour avoir le premier opéré sur V homme vivant: un autre à moi, pour l’invention du procédé qui le premier a rendu le broiement praticable , un autre enfin à M. Heurteloup pour les perfectionnemens qu’il a introduits dans celte opération.

Si au lieu de suivre pas à pas les développemens de la lithotritie nous considérons cette méthode du point où elle est arrivée, nous verrons qu’elle s’est partagée en trois procédés principaux, l’usure progressive, l’éclatement et l’écrasement.

Le procédé de l’usure progressive comprend tous les instrumens à forets, l’évidement et l’écopement ou grugement extérieur.

L’ éclatement peut être considéré comme la transition du système de l’usure progressive à celui de l’écrasement. Il tient du premier par son mode d’action, et du second par son effet, qui est la division immédiate de la pierre.

L’écrasement, comprend quatre systèmes ou modes d’action diftérens, l’écrasement par frottement, l’écrasement par pression , 1 écrase-

nu ut par p mission, et la combinaison (Je ccs deux derniers, c’est-àdire, l’écrasement par pression et par percussion.

Entrons dans l’examen de ces divers procédés^ et commençons par celui de l’usure progressive puisque, comme nous l’avons dit, c’est a lui qu’appartient la pince à trois branches, qui la première a rendu

Fig. n. t5. Pince à trois branches de l’auteur.

la lilliotritie praticable. Je passe sous silence deux instruirions que j’ai imagine's et publie's avant la pince à trois branches , dont un a quatre branches croisées disposées en forme de cage , parce que ces in- Strumens n’ayant pas reçu d’application ils rentrent dans la catégorie de ceux de MM. Gruithuiscn, Eldgerton, Civiale, etc. La pince à trois branches est représentée dans la fig. n. 15. Elle est formée de trois parties principales, un tube d’acier divisé en trois parties à l’une de ses extrémités, lesquelles par leur élasticité s’ouvrent en forme de cône ; un second tube en argent, plus gros, qui reçoit le premier tube, lui sert de gaine j et tient les trois, divisions rapprochées lorsqu’on le glisse sur elles comme on le voit en A, ou permet leur développement lorsqu’on le retire , comme on peut le voir en C. Dans la cavité du tube d’acier est reçue une tige terminée par des dents, et destinée à agir sur la pierre; ce foret est représenté dans les ligures B C. On voit dans la fig. B la pierre saisie, et le foret ayant déjà pénétré dans sa substance. Outre ces trois pièces principales de l’instrument, il y a quelques ’accessoires, tels sont une manivelle pour imprimer un mouvement de rotation au foret, ou bien une poulie et un archet pour produire le même effet, mais avec plus de rapidité; enfin un étau s’adaptant à la pince pour maintenir le foret et le faire avancer. Cet étau est représenté dans la fig. n. G.

Fig. n° 6. Étau de l’auteur.

Dfux mois après la présentation de la pince à trois branches, M. Civiale publia un ouvrage intitulé : Nouvelles considérations sur les rétentions d’urine, dans lequel il donne la description et le dessin de son instrument lithotriteur, qui consistait dans une pince à quatre branches munie d’un foret à tête. Cette pince n’a jamais été mise en usage , rt l’on se convaincra qu’elle ne pouvait l’être en jetant les veux

sur la planche qui la représente, et en lisant le texte et la (lescriptio qui s’y rapportent. Quant au foret à tête, c’était une innovation utile , car ceux que j’avais présentes à l’Académie étaient cylindriques. A cette époque, M. Civiale regardait comme superflu l’emploi de l’arclut , et il supposait qu’il suffisait de tourner le foret avec les doigts.

I/année suivante, 1824, M. Civiale pratiqua la première opération de lithotritie, et il la fit avec la pince à trois branches , à laquelle il avait apporté deux modifications. L’une d’elles est sinon essentielle, du moins fort utile; c’est lui en effet qui renferma dans des boîtes les lièges qui garnissent les extrémités des tubes, pour empêcher le liquide de s’échapper de la vessie. De plus il changea la disposition du ressort qui dans l’étau fait avancer le foret, et il la rendit plus simple. On voit en d, fig. n° 6, le ressort qui dans mon étau faisait marcher le foret. Le ressort de M. Civiale est une spirale contenue dans un étui g , fig. n° 7.

Fig. n® 7. Étau modifié parM. Civiale.

Plus tard je remplaçai l’étau par le support à main représenté dans la fig. n° 9. Alors ce ne fut plus un ressort, mais la pression de la main de l’opérateur qui fit avancer le foret.

Le procédé primitif résultant de l’application de l’instrument que nous venons de décrire consistait à forer le calcul jusqu’à ce qu’il fût divisé. Pour cela il fallait le saisir, le forer, le lâcher , le saisir de nouveau , le forer encore , jusqu’à ce qu’il fût brisé ; répétition de manœuvres difficiles pour l’opérateur , longues et pénibles pour le malade; si l’on

considère surtout combien fréquemment il arrive que l’on retombe dans 1 un des trous que l’on a déjà pratiques. Ce procédé, malgré des

Fig. n" 9. Étau à main de l’auleur.

inconvéniens aussi nombreux et aussi palpables , est encore uniquement ; mis en usage par le chirurgien qui le premier en fait l’application. Cette persistance de la part d’un homme dont la pratique fixait tous les regards a été, pendant plusieurs années, un empêchement au développement de la lithotritie. J’ignore si M. Civiale finira par modifier les opinions qu’il a émises sur la perfectibilité de cette méthode; mai;

ces opinions ne paraissent pins exercer aujourd’hui la même influence sur les chirurgiens • car le procédé des perforations successives n’est plus guère pratiqué que par lui.

Procédé de V évidement. — Nous venons de dire crue dans le procédé primitif des perforations successives , la pierre devait être lâchée , après chaque perforation pour être reprise de nouveau. Or le temps de saisir le calcul est le p!us difficile pour l’opérateur et le plus pénible pour le malade. Agir le plus long-temps possible sur la pierre sans la lâcher me parut donc une amélioration. C’est cette idée qui m’a conduit à faire des forets à inclinaison latérale et à double écartement. De là le procédé de F évidement , qui est devenu bientôt l’objet de nombreux travaux. M. Heurteloup fut le premier qui entra dans cette voie, et, selon son habitude, ce fut en y apportant des perfectionnemens. Voici comment la commission des prix de l’Institut s’exprimait à cet égard , dans son rapport , en 1 827 : « Le procédé de l’évidement , » dont l’idée première appartient à M. Leroy d’Étiollc , déjà connu » de l’Académie comme le principal inventeur des instrumens lithotri- « leurs, a été rendu praticable par M. Heurteloup , au moyen de la ré- » sistance qu’il a su donner à son évideur. »

Mais l’évideur de M. Heurteloup ne pouvait être mis en usage qu’avec sa pince à quatre branches indépendantes, qu’il appelle pince forceps , instrument dont son auteur lui-même ne se servait que dans des cas exceptionnels , pour de très-grosses pierres, par exemple. La pince à trois branches continuant d’être appliquée dans la généralité des cas, c’était avec cet instrument surtout qu’il convenait de faire l’cvidement; de là mon foret à développement à tête fenêtrée, que l’on voit dans la figure n° i 5, C, D; de là le foret à virgule de M. Heurteloup , le foret incliné de M. Pecchioli, les forets à double écartement de MM. Greiling, Charrière, et plusieurs autres encore.

Procédé du grugement de la pierre. — Le procédé de l’évidement creusant la pierre du centre à la circonférence , la réduisait à l’état d’une coque dont les éclats devaient être ensuite recherchés et écrasés : pour éviter de faire des fragmens , qu’il supposait difficiles à rencontrer ensuite, Meyrieux imagina d’agir sur la pierre en sens inverse , c’està-dire de la circonférence au centre, au moyen d’un foret formé de deux ailes articulées, qu’il nomma lithorineur. Celte idée, bonne en elle-même, ne put être mise à exécution d’une manière convenable; l’appareil dont ce foret faisait partie, ingénieusement conçu sous le rap-

port mécanique, présentait sous le rapport pratique des vices capitaux, dont nous dirons un mot tout à l’heure. '

M. Rigal, pour obtenir le même effet, s’y prenait d’une autre manière; c’était la pierre qui, emmanchée en quelque sorte sur le foret , tournait ensuite avec lui, et frottait sur les branches , garnies d aspérités , lesquelles faisaient l’office de râpe. M. Piigal est doué d un trop bon esprit pour avoir songé sérieusement à mettre en pratique ce moyen de destruction de la pierre, et cependant on se ferait difficilement une idée, si l’on ne voyait son instrument, de toutes les ressources d’imagination qu’il a déployées pour réaliser cette donnée. C’est au procédé du grugement que peuvent encore être rapportés le mandrin denté du major Martin, l’instrument à râpe d’Eldgerton, dont nous avons parlé dans l’historique de la lithôtritie.

Les moyens d’agir sur la pierre ont été, comme on vient de le voir, l’objet de nombreuses modifications, dont quelques-unes, les e'videurs, par exemple, étaient de véritables perfcctionnemens ; les moyens de saisir et de fixer les calculs ont aussi donné lieu à un presque aussi grand nombre d’essais; ainsi la pince à forceps de M. Heurteloup, dont nous avons déjà dit un mot, avait pour but de mieux saisir la pierre , de mieux la fixer, que ne le faisait la pince à trois branches , et ces conditions, elle les remplissait en effet; mais la* complication de sa structure ; l’attention soutenue que demandait son application , pour éviter les dangers qui résultaient du défaut de rapport constant entre la longueur des branches; la nécessité d’employer un autre instrument pour achever la destruction de la pierre , ont déterminé l’abandon de cette pince , qui n’en restera pas moins dans l’histoire de la science comme un témoignage de Inféconde imagination de son auteur.

La difficulté de retrouver les fragmens de la pierre brisée, la crainte de ne pouvoir tout extraire , devait faire naître la pensée d’envelopper le calcul et d’en retenir les débris jusqu’à ce qu’ils fussent pulvérisés. Dans ce but, j’ai fait exécuter deux instrumens , garnis d’uu filet , s’ouvrant et se fermant comme une bourse , et disposés de mapiere à ne laisser échapper que la poudre fine ; ces deux instrumens sont représentés dans la planche V de mon ouvrage intitulé : Exposé des Procédés pour guérir de la Pierre, in-8°, 1825. Il ne me fallut pas un bien long examen pour comprendre qu’envelopper une pierre dans celte poche exposerait à ne pouvoir retirer l’instrument ; aussi je me gardai bien de l’appliquer.

Meyrieux, guide par les mêmes idées, exécuta une pince à dix branches, très-flexibles, lesquelles se rapprochaient au moyen d’un cordonnet de soie , de manière à ne laisser entre elles que fort peu d’intervalle; la pierre enfermée dans cette cage était, comme nous l’avons dit, usée de la circonférence au centre, ou plutôt d avant en arrière, au moyen du litliorineur. La difficulté que 1 on éprouve à saisir le calcul avec cet instrument, 1 espace que son développement réclame, l’impossibilité dans laquelle on peut se trouver de lâcher la pierre, lorsque l’on ne parvient pas a la pulvériser dans une seule seance, comme il arrive dans les neuf dixièmes des cas; le défaut de rapprochement complet de branches aussi flexibles, tenues écartées par le magma, formé de la poudre de la pierre du mucus de la vessie et de la fibrine du sang; la section du cordonnet par le foret, qui a lieu fréquemment; toutes ces raisons , et quelques autres encore , ont fait rejeter l’instrument de Meyrieux , malgré les efforts qu’a faits M. Tanchou pour en corriger les défauts.

Pour compléter l’indication des instrumens appartenant par leur mode d’action 'au système de l’usure progressive , il me reste à mentionner un Iithotribe imaginé par un horloger de New-York, M. Luckens , lequel n’est autre que le premier instrument à ressort de montre, nommé lithoprione, que je présentai à l’académie de chirurgie en 18*22 et dont je n’ai jamais fait usage : enfin il nous reste les instrumens que M. Fournier de Lampdcs a publié en 1829 , et qu’il dit avoir imaginé en 1812 : l’académie des sciences appelée à juger cette assertion n’a pas été probablement convaincue de son exactitude , car elle n en a pas meme fait mention malgré les demandes ([réitérées do M. Fournier. Tout le monde a pu voir les instrumens de ce médecin représentés dans les annonces du Constitutionnel et d’autres journaux politiques , ce qui me dispense d’en donner une description que rend d ailleurs superflue leur disposition vicieuse; car j’ignore ce qu ils pouvaient être dans leur origine , mais aujourd’hui encore ils sont complètement inapplicables.

J1 s’en faut , comme on le voit , que les tentatives faites pour perfectionner les moyens de saisir et fixer la pierre aient amené des résultats bien satisfaisons; la pince à trois branches, plus simple dans sa structure et son mode d’action était sortie victorieuse de toutes ces épreuves et ce n’est que par des instrumens appartenans à un autre système , celui de 1 écrasement, qu elle a pu etre dépossédée de sa supériorité; aussi voyons-nous que les seuls perfectionnemens, qui dans la ligne de l’usure»

progressive aient etc utiles, sont ceux qui avaient la pince à trois branches pour objet ou pouvaient s’y appliquer. Il en a été ainsi de l’évidement dont nous avons parlé; du conduit au moyen duquel M. Heurteloup imagina de renouveler à travers l’instrument l’eau chassée par la contraction de la vessie. Il en a été ainsi encore pour le procédé de V éclatement dont nous allons nous occuper.

Procédé de V éclatement. Si l’on ne considérait que la structure des instrumens au moyen desquels l’éclatement s’opère , ou devrait le placer dans la classe que nous venons de parcourir à côté de l’évidement, puisque les instrumens qui servent pour l’un et l’autre sont identiquement les mêmes; cependant si l’on réfléchit qu’au lieu d’user la pierre il en produit immédiatement la division , l’on reconnaîtra qu’il convenait d’en faire un procédé distinct.

L' éclatement s’opère avec des forets à développement semblables à celui qui est représenté en C. D. fig. n° i5. Ce foret est creux et contient une tige terminée par deux petits renflemens dentés en formes d’ailes, qui sont renfermés dans l’épaisseur de la tête du foret comme on le voit en G. Pour produire l’éclatement, l’on fait un trou à la pierre comme dans le procédé des perforations successives , puis, faisant agir un écrou sur la tige du foret garnie d’une vis , l’on développe, comme on le voit en D , les ailes au centre de la pierre qui cède à cet effort d’expansion ou de soulèvement. Il faut beaucoup moins de force pour rompre une pierre en la faisant éclater qu’en l’écrasant ; parce que ses molécules se prêtant mutuellement appui , résistent mieux à un effort de compression qu’elle ne peuvent faire contre une force d’expansion agissant de dedans en dehors.

Le mécanisme qui fait développer et rentrer les ailes du foret se voit dans les fig. A. B. pl. n" 15.

L’éclatement a été mis pour la première fois en usage par Fisher sur une pierre engagée dans l’urètre ; ne pouvant l’extraire même après l’avoir perforée avec la tarière d’Ambroise Paré, il imagina d’engager dans le trou une pince à pansement et de la briser par l’écartement des mors. ( Haller disputa, cliir.) J’ai dit , en parlant de l’c'videment que le premier j’imaginai de produire l’élargissement de la partie vésicale du foret par l’interposition d’une tige en forme de coin ; je proposai de faire usage de ce foret pour faire éclater la pierre engagée dans l’urètre; ces forets à développcmens , je les employai également pour les calculs vésicaux , et cet effet , l’éclatement je le produisais quelque

fois, sans le vouloir, dans la vessie, lorsque je faisais l’évidement; mais je n’avais pas alors apprécié les avantages de ce mode d’action et ce fut mon ami M. Rigal qui le posa en principe comme procède. ( Destruction mécanique de la pierre, pag. 53.)

L’ éclatement augmente de beaucoup la vitesse d’action des instruinens à forets ainsi que des faits pratiques le démontreront plus tard.

Le procédé de l’écrasement de la pierre date du même temps que celui des perforations successives; mais le succès obtenu au moyen de la pince à trois branches ayant absorbé l’attention générale, le perfectionnement des instrumens à foret devint le but de toutes les tentatives, et ce ne fut qu’après huit ans environ que l’on sut apprécier ce que -l’écrasement pouvait produire.

Dans le même temps que M. Gruithuiscn imaginait de fixer la pierre avec une seule anse de fil de laiton pour la forer, il inventait un instrument, qu’il appelait tranche-pierre, au moyen duquel il pensait pouvoir subdiviser les fragmens. Cet instrument était formé de deux branches tranchantes par leurs bords en regard comme les lames d’une paire de ciseaux; ces lames, portées par la même tige, s’écartaient en vertu de leur élasticité ; en les retirant dans un tube, on déterminait leur rapprochement. Ce tranche-pierre de M. Gruithuiscn n’était pas plus applicable sans doute que son perce-pierre; mais du moins nous devons convenir qu’il a dans son travail indiqué presque toutes les routes dans lesquelles nous avons marché depuis pour arriver au point où nous sommes aujourd’hui parvenus.

Bien que dans cct article je ne me sois proposé que d’esquisser les traits principaux de la lithotritie , et non d’en tracer le tableau; bien que d’après le but tout pratique dans lequel il est écrit je ne dusse représenter que les instrumens ayant reçu la sanction de l’expérience , et rappeler seulement, à mesure qu’ils s’offrent dans l’ordre que j’ai adopté, les diverses modifications et tentatives de perfectionnement ; cependant une exception a été faite en faveur de quelques appareils, parce qu'ils montrent les idées mères et sont les points de départ des divers procédés; c’est à ce titre que nous donnons la figure des deux instrumens de M. Gruithuisen , du brise-pierre à encliquetage ou à frôlement du M. Amussat, et de mon brise-pierre à écrou on à pression.

fil!, ii® 4 6. etflg. n° \'J. Initrumeus du il. Gruithuisen.

La figure n° 16 fait voir le perce -pierre de M. Gruithuisen; son tranche-pierre est représenté dans la figure n° 17. Toutes deux ont été calquées sur les gravures du Mémoire de ce médecin, publié dans la Gazette de Saltzbourg.

Ecrasement par frottement. — Ce mode de destruction delà pierre fut inventé par M. Amussat en 1822, et, par une coïncidence remarquable , soumis à l’examen de l’Académie de Chirurgie dans la séance où moi-même je présentai mon premier perce-pierre ; l’instrument au moyen duquel M. Amussat se proposait d’écraser les calculs, est représenté dans la figure n“ 18.

Un tube reçoit deux fortes tiges de fer , formant deux demi-cylindres appliqués par leur partie plate, terminées par des dents ou mors , d un côté, et de l’autre par une crémaillère, dont les crans reçoivent deux

cliquets places sur l'extremite du tube. Un levier', passe dans deux mortaises , produit alternativement la traction des branches et leur retrait dans le tube, chacune d’elles devenant successivement , au moyen de l'encliquetage, un point d’appui pour l’elevation de l’autre, de là , frottement sur la pierre et pression croissante. M. Amussat ne fit point sur le vivant 1 essai de son instrument, et son attention se porta vers le perfectionnement des instrumens à forets.

Fig. n° 18. Brise-pierre de M. Amussat. Fig. n 1 9. Brise-cocjuc de M. Heurteloup-

Cinq ans après, M. Heurteloup , après avoir perfectionne, ainsi (pie nous l’avons dit, le procède de l’èvidement, pensa qu’il serait utile d'y joindre un instrument qui pût saisir les fragmens minces et plats provenant de la coque, lesquels, comme toutes les pierres très-plates, ne pouvaient être que très-difficilement saisis et attaques par les inslrumens à forets; l’idée d’après laquelle avait etc conçu le brise-pierre à frottement de M. Amussat lui sembla pouvoir devenir féconde, au moyen de plusieurs modifications. Ce brise-pierre était d’un volume énorme M. Heurteloup le réduisit : la disposition des mors, formés de deux arêtes en regard, s’opposait à ce que les pierres pussent être saisies ; M. Heurteloup en changea la forme ; il donna aux branches , par le moyen de deux mamelons , plus d’écartement qu’elles n’en avaient; il changea la disposition du levier, et renferma l’encliquetage dans une enveloppe métallique servant de poignée. C’est cet instrument qu’il a nommé brisecoque , et que l’on voit dans la figure n° 19-

M. Heurteloup a mis dix fois cet instrument en usage, huit foison Angleterre et deux fois avant de quitter la France. J’ai assisté à cesdeux opérations ; l’une avait pour témoins les commissaires désignés parr l’Iustitut pour examiner le brise -coque; l’autre fut pratiquée publiquement dans l’amphithéâtre de l’hospice Saint-Côme. Toutes deux ont réussi : cette dernière fut extrêmement laborieuse , et il y eut ceci de remarquable, que les pierres, qui étaient petites, furent broyées sans que l’opérateur en eût la conscience; une seule séance suffit pour la guérison. Le malade est venu deux fois depuis chez moi se faire sonder, à deux années d’intervalle, croyant être de nouveau atteint de la pierre, et je n’ai point trouvé dans sa vessie de corps étranger. Lcsautres observations sont consignées dans l’ouvrage de M. Heurteloup,. intitulé Principles of lithotritj-.

Le brise-coque n’était certainement pas exempt de défauts. Nous venons de voir par l’un des laits cités que le chirurgien, à moins d’une grande habitude, n’est pas suffisamment averti de la présence du corpsétranger entre les mors de l’instrument, parce que ses mouvemens ne s’exécutent que par frottemens considérables et n’ont pas assez de liberté. La longueur des branches pourrait encore faire craindre une rupture. Cependant cet instrument fut , à l’époque où il parut, un progrès véritable ; son action sur les petites pierres et les fragmens est beaucoup ! plus rapide que celle de la pince à trois branches, le seul instrument

appliqué jusqu’alors, le seul par conséquent avec lequel il peut être comparé. Il est donc probable qu’il serait resté dans la pratique sans l’invention du brise-pierre articulé de M. Jacobson et du percuteur courbe de M. Heurteloup.

Plusieurs autres mstiumens écrasant la pierre par frottement ont encore été imaginés par diverses personnes. Dans celui de M. Ci- \iale, une des branches est fixe, l’autre exerce le frottement par un mouvement de va et vient que lui imprime un pignon engrenant sur une crémaillère. Celui de M. Colombat est à deux branches mobiles; il est dépourvu d’encliquetage et muni d’une chaîne, à l’extrémité des branches, destinée à ramener au dehors celle qui viendrait à se casser. L’instrument de M. Rigaud est à trois branches mobiles et à encliquetage. De tous ces instrumens agissant par frottement et par pression tout à la fois, le plus puissant est sans contredit le brise-coque de AL Heurteloup; c’est, de plus, le seul qui ait clé appliqué.

Procédé de l’écrasement par pression. — Nous avons vu que le tranche-pierre de AI. Gruithuisen pouvait être rangé dans cette catégorie . et nous avons ajouté avec raison qu’il était complètement inapplicable non-seulement à cause du danger que deux lames semblables a celles de ciseaux, agissant librement dans la vessie, feraient courir mais encore à cause de l’insuffisance de la traction de la main pour operer la division. (Voy. Gg. 17, p. I26.)

La pince à trois branches peut servir à l’écrasement par pression ■ mais U faut que l’on agisse Sur une pierre molle, sans quoi elle résisterait. M. Ctviale l’emploie souvent de cette manière, et moi-même J a; bien des fois écrasé des pierres ou des fragmens de pierre par la pression du foret et le rapprochement des branches, lorsque je me servais habituellement de la pince.

M. Sir-Henry avait pensé aussi pouvoir transformer la pince à .rois

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a Iran du furet. Le rapprochement était opère par „„ levier eh, prentter genre, qut, prenant son point d'appui sur |e ,„|)e „tel.ie‘ur

agissait par son etttrénmé su. le cylindre portant les branches Cebrtse' pterre, le seul que M. Sir-Henry eût fai. connaître avant l83i devat," avoir, pour ag.r, des dimensions énormes. Dans un essai qui fut fa, i < .aide, à la clinique de l’Hotel-Dieu , I nné des branche! de lL,. ' ment se brisa , et la pierre demeura intacte.

L’écrasement par pression s'opère généralement anjW^ par

l'action d’un écrou ailé sur une vis. Le premier instrument dans lequel ce mode d’e'crascment se trouve est le brise-pierre que j’ai présente' à 1 Académie de chirurgie, en 1823, pour détruire les frag-mens et1 servir de complément aux. procédés de la perforation et de l’évidement. Cet instrument est représenté dans la figure 20.

(Premier brise-pierre à écroa de l’auteur.)

Fig. 20.

Comme l’écrasement par l’action d’une vis de rappel est devenu depuis quelque temps fort en usage et qu’il a pris de l’impbrtance, je crois convenable de rapporter les termes précis du mémoire que je lus àà cette époque, lequel existe dans les carions de l’Académie. « Je sui;; » parvenu , disais- je en 1825 , à réduire sur le cadavre tous les frag- » mens de la pierre à un tel état de ténuité qu’ils peuvent franchir: » l’urèthre avec facilité, en les écrasant avec une pince particulière.

» Cette pince est formée, ainsi que vous pouvez le voir , d’une gaine » extérieure, d’une tige terminée par deux mors forts et courts, qui; » sont rapprochés avec beaucoup d’énergie l’un de l’autre par une viss » de rappel, laquelle agit à l’extrémité externe de l’instrument; mé- » canisme que nous trouvons encore dans le tireballe d’Alphonse' » Ferri. »

Je n’avais point dès lors, comme on le voit par la dernière phrase, de prétention à l’invention de l’instrument lui -même, mais seulemen à une application nouvelle de ce mécanisme. Il n’était besoin que d< peu d’efforts d’imagination pour trouver cela , j’en conviens : aussi c’es-i seulement celte petite part que je réclame dans l’invention du procédé d< • l’écrasement par pression.

Un autre instrument plus voisin encore de celui-ci , non par sa structure, mais par son usage, puisqu’il était destiné à l’extraction des petites pierres de l’urèthre, a été imaginé par un chirurgien nomrnr Gcrmanus et décrit par Sevcrinus {De efficaci medicina, cap. 155, pag. •>. de sectionibus ). Mihi instrumentnm extractoriurn proposun Joannes Germanus chirurgus, sæpiusa me licet non satis laudatus;

fistulare illud cum ternis in extremo prehensoriis quasi digitatis , interne dentatis , et tnodice cinns nicurvisque , qui dum inseritur fis tula in penem contracta manserint ; postquam intrusum calculi lecum attigit claviculo, qui per cochleam in imo torquetur , dehiseunt, et, corpusculum alienum apprehentes, rursus coarctantur rotuto cochleari scapo, sic ut revertentes calculas sequatur. » La vis et l’écrou n’étaient pas , comme on le voit, destinés à l’écrasement , mais seulement à fermer la pince à trois branches sur la petite pierre engagée dans l’urèthre, afmd’en faire l’extraction.

M. Rigal, dont l’imagination inventive s’est exercée sur plusieurs des procédés de lithotritie, s’est attaché à perfectionner ma pince à écrasement. Un double écrou, semblable à celui des tire-bouchons , dits anglais, devait, suivant lui , prévenir la torsion de la tige , torsion qui du reste n’a pas lieu ; un fil passé dans l’extrémité d^es branches devait en cas de rupture de l’une d’elles servir à la ramener au dehors. d

L’instrument qui le premier a montré ce que pourrait produire écrasement par pression, est le brise-pierre articulé de M. Jacobson ublie en 1829 ; cet instrument est représenté dans les fig. 21 et 22.

(Brise-pierre articulé de M. Jacobson.)

Dans la fig. 21 on voit le brise-pierre fermé, il est développé dans la fig. 22 et lorme une anse dans laquelle il faut engager la pierre, a est la gaine ou le corps de l’instrument , bb est la la branche fixe ccc. sont les articulations de la branche mobile , f est le pavillon qui sert de point d’appui à l’écrou lequel agissant sur la vis dd L porte la branche mobile, tire avec force cette branche , détermine son

rapprochement de la branche fixe b, et produit l’écrasement delà pierre qu’elle embrasse.

La force de cet ingénieux instrument est beaucoup plus grande qu elle ne paraît l’être au premier abord ; cependant elle n’est pas telle qu’il ne puisse se rencontrer un certain nombre de calculs capables, par leur ■volume et leur dureté , de résister à son action ; dans ce cas, le brisepierre est exposé à se rompre , car la puissance de l’écrou sur la vis ne peut être ni calculée, ni modérée, et, comme elle va toujours croissant , il faut que la pierre cède , ou que l’instrument se brise. Il est donc indispensable de prévoirie cas où, la résistance du calcul étant supérieure à celle de l’instrument, la rupture de ce dernier aurait lieu, et de se mettre à l’abri des accidens, en assurant son extraction. Ce danger ne paraît pas avoir frappé M. Jacobson, car l’instrument qu’il a envoyé à l’Académie des sciences était construit de telle manièie que la première phalange de la branche mobile formait avec la branche fixe dans son maximum d’écartement un angle de 100 degrés environ, Cette circonstance exposait, dansle cas de rupture de 1 une des phalanges ou de la branche fixe, à ne pouvoir faire l’extraction de 1 instrument sans de très-grandes difficultés , la portion rompue veuant, à cause de son mode d’articulation, se placer transversalement. Pour faire dispaiaîtie ce danger qui me semblait assez grand pour me déterminer à rejeter le brise-pierre , il m’a suffi d’apporter un léger changement au point de jonction delà branche fixe avec la branche mobile , duquel il est résulté qu’en cas de rupture de l’une de ces branches la portion brisée se place dans la direction de celle avec laquelle elle s’articule et sort en suivant son mouvement, ainsi que j’ai cherché à le faire comprendre dans les figures z3 et q4-

Fig. 23.

a est la vessie , b est la portion de branche brise'e , qui , dans 1 a fig- 23, représentant l’instrument primitif, forme avec la branche fixe un angle qui s’opposerait à l’extraction , tandis que dans la fig. 24 cette branche n’empêcherait pas l’issue de l’instrument.

Cette disposition a , comme on le voit, autant d’importance pratique qu’elle a peu de me'rite comme invention. Une autre modification a egalement pour objet d’assurer la sortie du brise- pierre articulé lorsque plusieurs pierres ou fragmens de pierres ont été écrasés, leur détritus forme entre les branches de l’instrument une sorte de mastic qui s oppose à leur rapprochement complet , quelque force que l’on exerce sur 1 écrou 5 ce détritus a quelquefois une ligne et demie d’épaisseur , et augmente d’autant le diamètre du brise-pierre dont le volume est déjà nécessairement assez fort. Ce n’est pas sans difficulté , et sans une vive douleur que l’on peut extraire l’instrument distendu , surtout lorsqu’il franchit le méat urinaire. Pour éviter cet inconvénient grave, j’ai placé sur la branche fixe une demi bague b , fig. i4 , qui va et vient au moyen d’une tige / qui se prolonge jusqu’à l’extrémité extra-vésicale , et fait l’office d’un raleau pour nettoyer l’instrument, sans en affaiblir la structure et sans en compliquer la manœuvre .

( Voyez fig. 25 et 26. )

( Brise-pierre à raleau. ) Fig. 25.

J’ai encore ajoute au brise -pierre articule' d’autres dispositions nouvelles : 1 une a pour objet de mieux retenir le liquide; pour cela j’ai fait donner plus de longueur à la portion de la branche mobile qui dépasse la canule extérieure , afin que la boîte de lie'ge, indispensable à tous les instrumens lithotribes, et que pourtant M. Jacobson avait omis dans le sien, fut parcouru par une tige lisse qui permît un glissement facile. Le pas de vis, qui, s’il eût traversé le liège, eût donDé lieu à l’écoulement du liquide, est reporté un peu plus loin. La portion de tige, qui, dans la fîg. 27 traverse le manche et la boîte en liège de m à n, est lisse et sans pas de vis.

Dans la manœuvre du brise-pierre articulé, les mouvemens de l’écrou sur la vis occasionent une perte de temps : pour abréger celte partie de l’opération j’ai disposé l’écrou en deux portions articulées ; il s’adapte ainsi au point convenable et il peut s’enlever en un instant.

J’avais encore , il y a deux ans , tenté d’autres perfectionnemens : par exemple, dans le but de fixer plus solidement la pierre, j’avais partagé en deux la branche articulée; plus tard, j’avais placé sur les côtés deux branches plates qui retenaient le calcul latéralement ; mais ces dispositions nuisaient à la solidité de l’instrument, et j’y ai renoncé; les dessins qui les retracent sont dans les cartons de l’Académie des Sciences.

D’autres chirurgiens ont aussi contribué à perfectionner le brisepierre de M. Jacobson : ainsi , pour rendre moins saillans les angles ormes par les articulations , M. Dupuytren en a augmenté le nombre , et il a obtenu «c résultat sans affaiblir l’instrument.

Quelques modifications encore ont été apportées au brise-pierre de

M. Jacobson par deux habiles fabricans d’instrumcns de chirurgie , MRI. Greiling et Charrière : le premier, pour empêcher le mouvement de torsion des branches, fait glisser la tige dans un carre' ; le second a dispose' les parties de J’instrument de telle manière qu’il peut être facilement démonté et nettoyé ; de plus il l’a pourvu d’une espèce de poignée qui en rend la manœuvre plus commode, voyez fig. 27.

Tandis que le lithotribe articulé était en France l’objet de nos recherches, M. Jacobson lui-même travaillait à en étendre l’application; lors de son voyage à Paris, il m’a remis, comme souvenir, un instrument qu’il a imaginé pour extraire le détritus de la pierre, lorsque la vessie ne s’en débarrasse pas spontanément. La disposition principale et le mode d’action sont les mêmes que dans le brise -pierre; mais ils different l'un de l’autre par trois circonstances principales: i° l’instrument pénètre dans la vessie à travers une canule métallique a (fig. 28) servant de conducteur : cette canule est destinée à mettre le canal de l’urèthre à 1 abri des lacérations que les débris de la pierre, faisant saillie sur les parties latérales des branches , pourraient produire ; 2° la courbe de cet instrument à extraction b est celle d’une portion de cercle ; cette courbe régulière était nécessaire pour qu’il pût glisser dans la canule ; 3* les intervalles des articulations ccc sont creux , et c’est dans ces petites gouttières ou canelures que le détritus de la pierre est amoncelé.

Fig. 28.

Tels sont les divers perfectionnemens apportés au brise-pierre articulé de M. Jacobson; je ne parle pas de l’addition d’une troisième branche à l’écrou ailé, improprement appelé volant : c’est là un de ces changeinens de forme insignifians , dont certains inventeurs à la suite font toute leur étude ; il n’en faut pas davantage en effet pour se croire en droit de dire au public que l’on a perfectionné un procédé.

Je suis entre dans des détails un peu étendus sur le brise-pierre articule de M. Jacobson, parce qu il est 1 un des trois înstruinens (jui sont mis aujourd’hui en pratique. Lorsqu’il fut adressé par son auteur à 1 Académie des Sciences , de nombreuses préventions s’élevèrent contre lui; on douta que les articulations multipliées, dont l’une de ses brandies est formée, présentassent assez de solidité pour écraser les calculs : deux branches, disait-on encore,. étaient insuffisantes pour saisir et fixer la pierre qui devait fuir sous la pression. Ces préventions ne furent point partagées par M. Dupuytren : une application du brise pierre articulé fut faite avec succès par ce chirurgien célèbre sur un malade de la ville. Pour moi, dès que je vis l’instrument, je pensai qu’il pouvait être utilement employé dans les cas de calculs multiples J’un petit volume , et pour la pulvérisation des fragmens d’un« grosse pierre divisée préalablement par un autre procédé; je m’attachai à le rendre plus parfait, ainsi que je l’ai dit plus haut , et j’en obtins des résultats qui me paraissent de nature à fixer l’attention des praticiens. Sans l’invention du brise - pierre à coulisse, ou percuteur de M. Heurteloup , le brise-pierre articulé de M. Jacobson modifié serait encore le meilleur des instrumens à écrasement.

Procédé de l'écrasement par percussion. — Nous avons vu, en traçant l’histoire de l’enfance de la Iithotritie que l’origine de ce mode de destruction de la pierre se trouve dans le fait semi-fabuleux du moine de Cîtcaux ; une guérison complète autait été obtenue par le malade , ce dont je doute , que l’on ne pourrait voir dans les moyens employés un procédé rationnel et présentant la moindre chance de réussite. M. Heurteloup est le premier chirurgien qui ait brisé des calculs vésicaux par la percussion au moyen de sa pince à quatre branches indépendantes, appelée e'videur à forceps. Le foret étant cylindrique, ÎVT. Heurteloup le retirait d’une certaine longueur dans la canule de l’instrument, puis il le poussait vivement contre la pierre qui, après quelques coups, se séparait en éclats.

Dès 1 829, ainsi que je l’ai dit dans mon tableau historique de la lithotritie , je brisais la pierre dans l’urèthre , en frappant avec un marteau , une clef ou tout autre corps sur l’extrémité du foret mousse de ma pince uréthrale ; c'est un procédé dont je me sers encore habituellement. Jusqu’alors la percussion n’était qu’un accessoire bien secondaire de la Iithotritie , tandis qu’elle est devenue entre les mains de M. Heurteloup le plus puissant des moyens de destruction de la pierre.

L’instrument avec lequel cet ingénieux et habile chirurgien a imagine d’écraser les pierres par percussion , n’était pas sans analogie en lithotritie : il en existait plusieurs tout-à-fait semblables sous le rapport de la structure. Un coutelier de Londres, M. Weiss, avait fabriqué, en 18:25, un instrument à deux mors, manœuvrant à coulisses et muni d’une petite scie agissant sur la pierre par un mouvement de va et vient. La figure de cet appareil se trouve dans une brochure inti tulée Catalogue of chirurgical instruments. ( Voy. fig- 29. )

Le lithomètre que j’ai imaginé, en 1827, pour mesurer les pierres dans la vessie , et que je publiai avec une figure dans le Journal général de Médecine , en 1828, est analogue, sous le rapport du mécanisme, au percuteur, ainsi que l’on peut s’en assurer en comparant les fig. 1 1 et 12, page 45, sous lesquelles le lithomètre est représenté avec les fig. 3o et 3 1 , où le percuteur est retracé.

On a prétendu encore qu’un instrument semblable au podomètre avait été appliqué à l’écrasement de la pierre : c’est M. Costello qui, dans >mc attaque dirigée contre M. Heurtcloup, a dit avoir vu cet instrument entre les mains d’un médecin anglais , M. Fisher. Je suis à même de donner quelques éclaircissemens sur ce fait , les voici : C’est pour moi que ce brise-pierre, agissant non par percussion , mais parla pression d’un écrou, fut fait en 1 825. Ce fut un mécanicien , nommé M. Retord, qui l’exécuta d’apres l’indication d’un instrument semblable, imaginé, disait-on, par un médecin de Yieune (je n’ai point vérifié ce dernier fait ). Le premier modèle ne m’ayant pas fait concevoir l’espoir de réussir par cette voie , je ne donnai point de suite à celte idée, et mes objections détournèrent même M. Retoré de la poursuivre; l’instrument, mis au rebut, fut cédé comme féraillc par M. Retoré à son frère, lequel le prêta à M. Fisher. Il appartient aujourd’hui à M. Amussat, qui l’a acheté avec d’autres vieux instrumens .

L’antériorité de ce modèle ne saurait être , comme on le voit , opposée à M. Heurteloup ; c’est une tentative sans résultat et sans publicité. Quant à l’instrument allemand qui a fourni l’idée de celuici, j’ignore s’il existe réellement et s’il a été publié.

Nous avons vu que l’idée de la percussion , comme moyen de destruction de la pierre , avait été émise ; d’une autre part , des instrumens analogues au percuteur, sous le rapport de la structure, avaient été imaginés antérieurement j et cependant M. Heurteloup est bien le créateur du procédé de l’écrasement par percussion ; dire le contraire serait injuste et absurde, c’est un fait qui n’a pas besoin d’être démontré. L’instrument que M. Heurteloup a nommé percuteur courbe est représenté dans les fig. 3oet 3 1 .

11 est formé de deux parties, une branche fixe et une branche mobile qui glisse dans une coulisse en queue d’aronde, pratiquée dans la piemière. La fig. 3o montre le brise-pierre fermé; dans la fig. 3i il est ouvert , la pierre est saisie entre ses mors ; pour la briser , on engage le carré m dans un étau qui a pour but d’empêcher l’ébranlement , puis l’on frappe sur l’extrémité n avec un marteau ; le pierre s’écrase alors , pressée entre les deux branches dont le rapprochement a lieu subitement.

La percussion , avons-nous dit , est le moyen de destruction de la pierre le plus rapide que nous possédions jusqu’à ce jour ; elle détermine un ébranlement dans les molécules de la pierre qui fait qu’elles se désunissent après plusieurs coups de marteau, sans que la force des coups ait augmenté; c’est, comme le dit M. Heurteloup, une sotie de démolition. Plus loin , nous rapporterons des faits à l’appui de celte vérité.

Pour que la percussion puisse être faite d’une manière convenable, et sans produire des secousses qui léseraient la vessie, il faut que l’in-

strumeM soit maintenu avec le plus de fixité possible. Déjà l’inventeur du procédé de la percussiou avait depuis long-temps imaginé un étau destiné à rendre immobile à volonté les instrumens de litliotritie. Cet étau , ou point fixe, fait partie d’un lit, que M. Heurleloup a nommé rectangle, et que l’on voit représenté dans les fig. i et 2.

Fig t.

Ce lit, tant blâmé par M. Civiale, fut cependant pour la litliotritie un véritable progrès : outre la faculté qu’il procure de fixer l’instrument d’une manière solide , il met le malade et l’opérateur dans une situation commode. Il permet de plus un mouvement de bascule qui , plaçant le bassin du malade sur un plan plus élevé que les épaules, déloge les calculs de derrière le col de la vessie , où ils sont difficilement saisis, et les fait, pour ainsi dire, tomber sans recherches dans l’instrument. Ce mouvement de bascule se voit dans la fig. 2.

Les avantages du lit rectangle ne sauraient donc être mis en doute que par des hommes prévenus ou intéressés dans la question ; cependant

on ne peut disconvenir qu’il soit lourd , embarrassant et d’un transport difficile. On pourrait y suppléer, jusqu’à un certain point , par les divers appareils qui déjà depuis long-temps avaient été imagines dans ce but, tels que mon point fixe qui s’adapte à une table, le lit pupitre de M. Rigal , et quelques autres encore; mais, pour être moins lourds, ils n’en sont pas plus commodes et forcent le malade à quitter son lit. Pour lui permettre d’y demeurer et rendre la percussiou d’un usage plus facile, deux supports ont été imaginés, l’un par M. Amussat, l’autre par moi ; celui de I\I. Amussat est formé d’une sphère métallique, de la grosseur d’une bille de billard, s’ouvrant en deux parties pour s’adapter au brise-pierre, et muni de trois manches que tiennent des aides (fig.3'2). Ce support suffit pour briser des pierres d’un petit volume ; mais si la percussion avait besoin d’être faite avec quelque force , les mains des aides n’empêcheraient point l’ébranlement. C’est cette considération qui m’a fait imaginer mon support. 11 est formé de deux pièces de fer , qui ressemblent à l’outil au moyen duquel les tonneliers écartent les douves d’un tonneau pour placer le fond. Le brise-pierre est reçu dans une rainure qui règne dans une portion de la longue branche , laquelle s’engage sous un bout de planche que l’on place sous le siège du malade (fig. 33). Cet appui a toute la solidité désirable; de

Fig. 53.

plus il asur le point fixe du lit de M. Heurteloup un avantage qui ne paraîtra pas sans quelque importance à ceux qui en ont fait ou vu faire usage, c’est que s’adaptant sur tous les points delà largeur de la plan-

clic, il est toujours en face du malade; le point fixe du lit rectangle, au contraire, peut bien s’elever ou s’abaisser , s’avancer ou se reculer mais latéralement il est invariable : il est donc indispensable que le rapbë du malade soit bien perpendiculaire à l’étau, et qu’il demeure dans cette situation ; or on ne peut obtenir cela cle tous, et la sangle passée sur les épaules ne saurait empêcher l’espèce de roulement du bassin , dont quelques-uns ne peuvent sc défendre. Cependant je conviens que ce support ne peut dans tous les cas remplacer le lit , et que l’on est prG vé d’une partie des facilités que la bascule procure pour saisir certains calculs dans certaines vessies.

De l’écrasement par pression et par percussion, succédant l’une à l’autre. — La nécessité d’employer un point fixe pour la percussion fut la raison première qui fit chercher à donner au percuteur de M. Heurteloup la faculté d’écraser les calculs par la pression. Celte fusion des deux procédés a été faite par M. Touzay , qui, depuis deux ans, a quitté la France pour se fixer en Amérique. C’est au mois d’avril 1832, que ce médecin fit faire par M. Greiling son appareil à pression , qui consistait dans un écrou s’adaptant sur le pavillon de la pièce fixe du brise- pierre à coulisse ou percuteur, et dépassant l’extrémité de la branche mobile sur laquelle agit par une pression directe une vis munie d’une poignée.

Dans son ouvrage sur la litliotripsie par percussion , M. Heurteloup dit avoir, dès l’année 1831 , imaginé un compresseur tout-à-fait semblable à celui de M. Touzay ; il ne l’a pas rendu public avant 1 833 , parce que la pression lui avait , avec raison , paru moins puissante que la percussion. (A. fig. 43.)

Fig. 34.

Clot-bey a également fait exécuter par M.Charrière un pareil compresseur, pour joindre le mode d’écrasement à la peicnssion. Vers le milieu de l’année i83'i, M. Sir-Henry construisit un brise-pierre courbe, à coulisse comme celui de M. Heurteloup , agissant par une vis de près-

sion et une poignée. Dans cet instrument, les inouvemens de la branche mobile suivaient ceux de la vis , en sorte que ce n’était qu’en tournant celle-ci que l’on pouvait écarter les branches et les rapprocher. Je fis sentir à M. Sir-Henry combien cette disposition rendait difficile le temps de l’opération qui consiste à saisir la pierre. Il se rendit à cette observation , et fit à son instrument les modifications suivantes ; l’écrou fut traversé parla branche mobile dont le mouvement devint indépendant j un petit verrou servait à les unir l’un à l’autre, lorsque l’écrou devait agir • l’extrémité de la branche mobile restant libre par cette disposition nouvelle , la percussion pouvait à volonté succéder à la pression. L’Académie des Sciences a , comme l’on sait, accordé un encouragement l’année dernière à M. Sir-Henry.

Fig. 35.

M. Sogalas a présenté comme inventé par lui un brise-pierre , qui se compose du percuteur de M. Heurteloup, et des modifications de MM. Amussat et Sir Henry. La seule chose qui paraisse nouvelle dans cet instrument, c’est l’addition d’une troisième branche et de boules en l’écrou , encore ce changement de forme est-il réclamé par M. Amussat. (Fig. 35.)

Dans les modifications apportées au brise-pierre à coulisse par MM. Touzay, Clot-bey, Sir Henry , Amussat et Heurteloup, la pression peut succéder à la percussion et vice versa; mais les deux actions n’ont pas lieu simultanément ; nous les verrons se combiner de cette manière dans un instrument dont je parlerai tout à l’heure, et la percussion avoir lieu sans point fixe.

Vaut-il mieux que le compresseur reste à demeure sur l’instrument pendant la manœuvre, commedans lesmodifications de MM. Sir-Henry, Amussat et Segalas, ou bien est-il préic'rable qu’il constitue une pièce indépendante , comme l’ont conçue MM. Touzay, Clot-bey, Heurteloup ? Ce dernier pense que le compresseur volant est préférable parce

qu'il n’alourdit pas l'instrument , et ne nuit pas à l’action de saisir ; parce qu’en outre la vis peut être montée et descendue par un aide, pendant que l’opérateur charge la pierre, ce qui procure une économie de temps. Il aurait pu ajouter que l’élan impiimé à l’écrou aih occasione quelquefois à la totalité du brise - pierre des secousses légères qui sont pénibles pour le malade.

Ecrasement par l’action simultanée de la pression et de la percussion. — C’est encore le brise-pierre à coulisse qui sert à ce mode d’action , lequel s’obtient au moyen d’une douille se montant à vis sur le prolongement du tube, et portant un ressort ^produisant sur le pavillon l’effet du chien d’un fusil sur la capsule : la double comprime en même temps que frappe le ressort , dont la force est proportionnée au volume de l’instrument et ne peut être par conséquent supérieure à sa résistance. Cet appareil peut également s’adapter à l’instrument lorsque la pierre est saisie, et s’enlever au moment de la recherche, comme le compresseur volant. Il présente aussi cet avantage que le point fixe est inutile. J’ai déposé à l’Académie des Sciences le dessin du brise-pierre à double effet ,au mois de mars dernier. Il a été exécuté par M. Cliarrière. La tension du ressort peut être produite de plusieurs manières r par un levier ou par un écrou ailé courant sur une vis rampante. Si 1 on veut augmenter la force du ressort d’une somme donnée en rapport avec la puissance d’un instrument plus volumineux , l’on ajoute entre les deux lames une ou plusieurs feuilles..

De tous les instrumens de lithotritie, le brise-pierre à coulisse ou percuteur est le plus simple par sa structure et le plus puissant par ses effets. Il a réellement agrandi le champ de cette découverte, et mérité le prix de 1 Institut dont il a ete l’objet. Parmi ses avantages, sur lesquels nous aurons plus tard l’occasion de revenir en parlant de son application , il en est vin qu’il partage avec le brise- pierre articulé de M. Jacolison, c’est la forme courbe qui permet d’introduire ces instrumens, alors que la pince droite ne pourrait pénétrer par suite du gonflement de la prostate; circonstance qui se présente assez fréquemment, et qui avait donné lieu à plusieurs essais, tels que mon procédé de redressement de l’urèthre, modifié par M. Rigal; la pince courbe de M. Pravaz, dans laquelle cet ingénieux médecin a fait une si jolie application de la chaîne de Vaucanson; l’instrument courbe de M. Benvenuti, et quelques autres encore parmi lesquels il y en a deux de moi qui sont déposés au cabinet de la Faculté; l’un de ces instru-

mens date de 1821. Toutes ces pinces combes , à foret tournant, sont aujourd’hui presque sans application ; elles appartiennent à l’histoire de la lithotritie.

Chose remarquable ! lors de la publication de la pince à trois branches droite, on a prétendu que dans le cathe'térisme rectiligne était toute la lithotritie, et maintenant les instrumens droits sont à peine mis en usage.

Dans la fig. 36 est représenté le seul instrument dont M. Civiale ait donné la ligure dans son Traité des Rétentions d’urine , publié en 1825, deux mois après la présentation de ma pince à trois branches à l’Académie de chirurgie. Cette figure est d’une haute importance historique, car elle établit ce qu’était à cette époque l’appareil instrumental de M. Civiale.

Fig. 36.