ET DES PROCÉDÉS D’ÉCRASEMENT
I! est aujourd’hui superflu d’établir par des faits l'efficacité de la pince à trois branches ; des centaines d’observations publiées par M. Civiale, par M. Heurteloup , par moi et quelques autres chirurgiens , ont prouvé que la pierre peut être broyée par cet instrument ; la question est aujourd’hui de savoir si les procédés qui ont été imaginés depuis som préférables.
11 u est pas aussi facile qu’on pourrait le croire au premier abord d établir un parallèle entre deux procédés de lithotritie : les résultats de 1 application sur l’homme vivant sont indubitablement ce dont avant tout t on doit tenir compte; mais pour que la comparaison fût rigomeuse, il faudrait que les circonstances dans lesquelles les applications sont faites fussent tout-a-fait semblables ; et si l’on ne peut espérer que cette parité existe pour les opérations chirurgicales en général, à plus forte raison cette impossibilité existera-t-elle pour la lithotritie, sur le succès, le mode d’application, la manœuvre de laquelle influent une foule de conditions dépendant de l’âge du sujet de l’état de l’urètre et de la vessie , du degré de sensibilité de cet organe, du volume de la pierre, de saforme, de sa dureté, de sa composition, du nombre des calculs , etc. Aussi les résultats pratiques ne doivent pas seuls servir à établir la supériorité d un procédé de lithotritie sur un autre; il faut y joindre encore la démonstration sur table , dans laquelle seulement la rapidité et la puissance d action des inslrumens peuvent ctre appréciées. Commençons donc par mettre en regard des faits de lithotritie par perforation, déjà connus, des exemples d’opération par éclatement, par écrasement au moyen de la pression , par écrasement au moyen de la percussion; après quoi nous comparerons entre eux ces procédés.
io
Opérations dans lesquelles V écrasement par pression , avec le brise-pierre de M. Jacobson , a été précédé de la perforation et de V éclatement de la pierre.
XXXIIIe Observation. — M. Lepelletier, fabricant de produits chimiques, éprouvait depuis quatre ans des douleurs en urinant. M. Marjolin, qu’il consulta, reconnut à l’aide de la sonde la présence d’une pierre , et m’adressa le malade. Le canal était dévié par une hernie; une tuméfaction considérable de la prostate rendait difficile l’introduction de l’instrument courbe, et impossible l’introduction de l’instrument droit. Je commençai l’opération avec une pince à trois branches courbe, dont une branche est dépendante de la canule. (On peut la voir au musée delà Faculté.) La pierre fut saisie et perforée plusieurs fois. Je 5s dans la seconde séance usage du brise-pierre articulé de M. Jacobson, au moyen duquel la pierre fut immédiatement écrasée ; je continuai l’opération avec ce dernier instrument , et après six applications , M. Lepelletier fut entièrement guéri. Deux ans se sont écoulés depuis lors, et jamais il n’a éprouvé le moindre sentiment de cette maladie.
XXXI Observation.— M. le baron C., d’Amiens, âgé de cinquante-cinq ans, souffrait depuis trois ans ; sa pierre , mesurée par le procédé que j’ai indiqué , avait quinze lignes dans un de ses diamètres. Dans une première séance , le calcul fut saisi avec la pince à trois branches droite, et brisé par éclatement , «u moyen du développement des ailes du foret [voyez fig. 14,D ,p. 117). Dans la seconde séance, il fut impossibled’introduirel’inslrument droit qui, peu de jours auparavant, avait pénétré; je fis alors usage du brise-pierre articulé. Dix séances , pendant lesquelles l’extrême sensibilité du malade ne permit pas d’agir plus de deux minutes, débarrassèrent complètement la vessie. M. C... n’éprouvait plus aucune douleur, les urines étaient devenues claires; la sonde entre les mains de chirurgiens expérimentés, parmi lesquels je citerai MM. Heurteloup, Pasquier et Mareschal , ne rencontrait aucun corps étranger. M. C... quitta Paris dans l’état de santé le plus satisfaisant; mais quelques mois après, il souffrit de nouveau, l’urine devint tout d’un coup très-muqueuse ; un chirurgien habile d’Amiens ayant introduit la sonde une première fois , sentit un corps dur; mais dans une seconde exploration, il ne tenconlra plu rien , ce qui détourna M. C. de l’idée de revenir à Paris comme je le pressais par mes lettres de le faire ; l’inflammation de vessie passa ra-
pidement à l’état aigu et la mort survint au bout de trois semaines. A l’ouverture du corps, on trouva une petite pierre de la grosseur d’un noyau d’olive, enveloppée d’une grande quantité de mucosités qui l’avaient dérobée la seconde fois au choc delà sonde: cette petite pierre était, m’a-t-on dit , beaucoup plus blanche que celle que j’avais broyée précédemment .
XXXVe Observation. — M. de Gatines, d’Angers, âgé de soixante-dix-neuf ans , avait dans la vessie un grand nombre de pierres, une vingtaine, je suppose , dont plusieurs grosses comme de petites noix. (Je dis je suppose, car je ne sais pas compter les calculs que je broie dans une vessie, comme prétend le faire un de mes confrères en lithotritie, sans indiquer par quel moyen il parvient à distinguer un fragment de calcul d'une petite pierre entière.) Quatre séances furent faites avec la pince à trois branches et le foret à ailes, pendant lesquelles les calculs les plus gros furent saisis et mis en morceaux ; douze séances eurent lieu ensuite avec le brise-pierre articulé de M. Jacobson. J’ai présenté l’année dernière à l’Académie des Sciences les débris des pierres de ce malade , ils forment une masse de deux pouces cubes. Un an s’est écoulé depuis l’opération; la santé de M. de Gatines est redevenue excellente , malgré son grand âge et l’énorme quantité de pierres que contenait sa vessie. M. le docteur Téalier a suivi tout le traitement et toutes les opérations.
XXXVIe Observation. — M. Vanboekstaël souffrait en urinant depuis trois ans lorsqu’il vint à Paris pendant l'hiver de 1833 réclamer les secours de la chirurgie. Il fut sonde d’abord par M. Civiale, qui reconnut la présence de la pierre , mais ne fit aucune tentative de broiement. Le malade m’ayant fait appeler, je trouvai dans sa vessie , qui était fort irritable, un calcul de seize lignes environ ; je le saisis avec la pince à trois branches droites , et je le mis en morceaux dès la première perforation , par le développement des ailes ; une seconde séance fut faite de la même manière; dans celles qui suivirent , et qui furent au nombre de cinq, je fis usage du brise-pierre articulé. M. Vanboekstaël a quitté Paris complètement guéri. Il n’esc survenu pendant cette opération aucune circonstance notable. M. le docteur Boutin a suivi tout le traitement.
XXXVIIe Observation. — M. Mâchefer, de Beaufort, (Maine-et-Loire) , âgé de cinquante-huit ans, souffrait depuis quatre ans , lorsqu’il vint à Paris pour se faire traiter; et déjà depuis un temps assez long l’existence de la pierre avait été constatée [par M. le docteur Miraultd’Argers. Je trouvai un calcul ayant dix-huit
lignes de diamètre , la vessie était extrêmement contractée, les besoins d'uriner sc renouvelaient tons les quarts d'heure ; ces circonstances rendaient le succès de la lilholritie douteux ; j’entrepris cependant cette opération et j’eus lieu de m’en applaudir : Deux séances avec la pince à trois branches droite, munie d’un foret à développement pour rompre la pierre , dont la dureté était fort grande, et dix séances avec le brise-pierre articulé, furent nécessaires pour procurer la guérison.
XXXVIII Observation. — Le malade qui fait le sujet de cette observation est M. D***. J’ai rapporté son histoire dans la Gazette médicale ; je ne la reproduirai pas ici en son entier, je mécontenterai de rappeler qu'il avaitété précédemment opéré par la lithotritie , que les douleurs s’étant reproduites après l’opération , tantôt le corps étranger se présentait au contact de la sonde , tantôt il se dérobait aux recherches. L’existence de cellule dans la vessie , m’a expliqué, dans le courant de l’opération cette disparition momentanée de la pierre et des fragmens résultant de sa rupture. Cette circonstance a rendu l’opération longue , difficile , et a nécessité1, pour être menée à fin , l’invention de deux instrumens particuliers applicables aux cas de même nature; mais ces deux instrumens nouveaux n’ont été qu’accessoires , et la plus grande partie de la pierre a été brisée par l’instrument de M. Jacobson , modifié comme il a été dit plus haut.
Depuis la publication de cette seconde partie de l’observation , les douleurs de la pierre se sont de nouveau développées ; ayant reconnu, de manière h n’en pouvoir douter, l’encbatonnement du calcul , j’en fis l’extraction par la taille hypogastrique. Je reviendrai sur ce fait en décrivant le procédé opératoire et les instrumens que j’ai imaginés pour cette opération.
XXXIX” Observation. — Bertrand , blanchisseur au Gros-Caillou , âgé de quarante-huit ans , éprouvait depuis vingt-cinq ans les douleurs déjà pierre lorsqu’il entra a l’Hôpital de la Charité. Son calcul n’était pas aussi volumineux qu’il i était permis de le croire d’après le temps depuis lequel il paraissait avoir commencé à se former; il avait un pouce de diamètre; deux applications de la pince à trois branches et du foret à éclatement et une application du brise-pierre articulé débarrassèrent complètement la vessie ; ces applications ont eu lieu sous les yeux de MM. Boyer et Roux. Deux circonstances qui sont à noter, se présentèrent dans cette opération; c’est que, lors de la seconde, application delà pmee à trois branches, au moment de retirer l’instrument, un petit fragment s’étant placé entre le foret et l’une des branches, le rapprochement complet fut un instant
empêché, circonstance qu’il n’est pas rare de rencontrer avec la pince; la seconde, c’est que m’étant servi du brise-pierre sans râteau , il revint une fois tellement empâté et grossi par le détritus, que son passage au méat urinaire fut douloureux et difficile.
XL' Observation. — M. Ancelot, de Laon, sexagénaire, souffrait depuis cinq ans : la présence d’une pierre ayant été constatée par MM. Boyer et Dupuytren , il se confia à mes soins. Une séance avec la pince et le foret à éclatement , cinq séances avec le brise-pierre articulé, ont amené la guérison. L’opération, qui a été simple et n’a rien offert de notable, a été pratiquée en présence de plusieurs chirurgiens, parmi lesquels je citerai MM. Boucher de Lyon, Heurteloup, Londe, etc.
XLI’ Observation. — M. Tabouel , de Paris, rue des Bons-Enfans, âgé de soixante-six ans , souffrait depuis deux ans. Sa pierre avait quinze lignes de diamètre; sa dureté était extrême. Deux applications avec la pince à trois branches, munie du foret à éclatement, et six avec le brise-pierre articulé, ont procuré la guérison. Ces diverses séances eurent lieu en présence de MM. Nacquart , Peraudin , Boucher de Lyon , etc.
XUT Observation. — M. Pélicier, de Paris , éprouvait depuis plusieurs années des symptômes de pierre ; il y a dix-huit mois une tentative de lithotritie fut faite par un autre opérateur sans donner lieu à la sortie d’aucune portion de détritus. La douleur ayant continué , le malade se confia à mes soins. Sa pierre était plate , et avait à peu près treize à quatorze lignes de diamètre ; cette forme de la pierre était une circonstance défavorable pour l’emploi de la pince à trois branches , néanmoins je parvins à la saisir avec cet instrument en faisant tourner le malade sur le côté , la pince étant ouverte ; elle fut brisée dans une première application ; deux séances avec le brise-pierre articulé ont achevé la guérison. MM. Borelet Forget ont suivi cette opération. Ils avaient également été témoin de la tentative, faite quelque temps auparavant sans résultat.
XLI1P Observation. — Vaudin, cultivateur à Massy (Seine-et-Oise), gé de cinquante-deux ans , éprouvait depuis trois années des douleurs en urinant. Au mois d’août 18.13 il vin ta la Charité , où M. Houx , après avoir reconnu, par le moyen de la sonde, la présence d’une pierre, voulut bien le confier à mes soins. Pour me rendre au désir des personnes qui suivent la clinique de l'hôpital , jo fis
successivement l'application de l'éclatement, de la percussion et de l'écrasement par pression. Six séances furent employées à la destruction de ce calcul, qui avait dix-sept lignes de diamètre. Plusieurs fragmens , s’étant arrêtés dans l’urèthre , furent extraits les uns par M. Roux avec une pince à pansement, les autres par moi , au moyen de la pince uréthrale.
XLIVe Observation. — M. Gauglas, curé d’un village du Nivernais, vint en 1 829 à l’infirmerie Marie-Thérèse pour se faire traiter de la pierre. M. Hervez , chirurgien de cet établissement , m’ayant demandé mon avis sur l’opportunité de la lithotritie chez ce malade, je trouvai que l’irritabilité excessive de la vessie devait éloigner d’y avoir recours. M. Hervez, partageant cette opinion , pratiqua la taille lalérisée , et fit l’extraction de plusieurs pierres de moyenne grosseur. Un an après, M. Gauglas revint à Paris avec de nouveaux symptômes de pierre ; cette fois , les calculs paraissant petits et la vessie un peu moins sensible , M. Hervez tenta la lithotritie. Deux applications de la pince à trois branches ayant été faites sans résultat, il me demanda de voir avec lui le malade. La non-réussite des deux premières applications me parut tenir à ce que l’instrument n’avait pas pénétré dans la vessie; la tuméfaction de la prostate en avait été la cause, et la longueur du canal avait induit en erreur sur la profondeur à laquelle l’instrument avait pénétré. Le doigt ayant été porté dans le rectum , en même temps que l’instrument était plus fortement abaissé, cette manœuvre, fit franchir la saillie formée par la prostate, et je saisis immédiatement deux petites pierres qui furent brisées.
Si je reconnus de prime-abord la cause de la non-réussite des deux premières applications, c’est que déjà sur un des premiers malades que j’opérai, j’avais trouvé des circonstances toutes semblables. J’ai la conviction que tous les chirurgiens qui ont eu l’occasion de manier un certain nombre de fois la pince à trois branches, ont commis la même méprise 5 ceux qui sont de bonne foi en conviendr ont. Quant aux opérateurs qui prétendent ne perdre que deux malades sur cent, et qui se trouvent en réalité en avoir perdu un sur quatre , on ne doit pas en attendre de pareils aveux. Si la pince à trois branches n’avait pas été dépossédée par l’écrasement de l’importance qu’elle a eu pendant huit années, je m’étendrais davantage sur celte circonstance. J’y reviendrai d’ailleurs, en parlant de la manœuvre des instrumens. Retournons à l’histoire de notre malade.
L'application suivante fut faite par M. Hervez qui, une fois prévenu, surmontait à merveille la difficulté du passage du col. Deux petites pierres furent encore saisies et écrasées; dès-lors les opérations furent faites alternativement par M. Hervez et par moi. Dix séances environ eurent lieu avec la pince à trois branches. et chacune d’elles, à cause de l’extrême sensibilité du malade, ne put être prolongée au-delà de deux minutes. A cette époque j’avais déjà fait sur plusieurs ealculeux l’application du brise-pierre articulé de M. Jacobson. Je pensai que c’était iout-à-fait le cas d’en faire usage à cause du nombre , de la petitesse des pierres, et de la difficulté de l’introduction de la pince droite. M. Hervez goûtant mon avis, l’opération fut continuée avec le brise-pierre : il nous parut en effet causer moins de douleur et produire plus d’effet que la pince; il fallut néanmoins une quinzaine de séances encore pour amener une guérison complète. Le traitement de M. Gauglas fut plusieurs fois interrompu à cause de l’exacerbation du catarrhe de vessie; une fois la suspension des séances dura deux ou trois mois; enfin après un an de traitement environ cette opération si longue et si pénible fut menée à terme.
On voit, par le fait précédent, qu’un grand nombre de pierres et une vessie excessivement, irritable ne sont pas des obstacles insurmontables pour la lithotri tie ; mais il ne s’en suit pas qu’il convienne de l’entreprendre lorsque ces circonstances fâcheuses sont réunies. Si nous avions pu deviner que l’irritabilité de la vessie, bien loin de diminuer avec le nombre et le volume des calculs, comme on le voit ordinairement, irait, au contraire, en augmentant; si nous avions pu savoir à peu près quel nombre de pierres contenait cet organe, et apprécier par avance la longueur du traitement, sans nul doute nous eussions combattu de toutes nos forces le désir du malade , et conseillé la taille, qui déjà l’avait débarrasse une fois. A cette occasmn , je répéterai ce que j ai déjà dit dans un autre mémoire: Dans l’état actuel de la lithotritie , ce qu’il y a de plus difficile à mes yeux, c’est de pouvoir, dans certaines circonstances , dire de prime-abord : Ici le broiement doit être appliqué ; là convient la taille.
Opérations pratiquées avec le brise-pierre articulé de M. Jacobson
seulement.
XLV* Observation. — Madame C K , avait eu il y a deux ans de
violentes douleurs néphrétiques , à la suite desquelles un abcès se forma dans la région lombaire , et fut ouvert avec le bistouri par M. Lisfranc. Au bout d’un an , nouveaux symptômes de néphrite , et cette fois le pus se fit jour par le vagin et par la vessie; depuis lors il n’avait pas cessé d’être évacué par ces deux
voies , mais bientôt madame C éprouva des douleurs en urinant ; une
petite pierre s’engagea dans l’urètre et fut extraite par son médecin, M. Duplay, qui , soupçonnant l’existence d’autres corps de même nature dans la vessie, me
fit appeler. Je sondai madame C , et trouvai plusieurs calculs de moyenne
grosseur; j’introduisis immédiatement le brise-pierre articulé, et j’en écrasai deux : en trois séances, la vessie fut complètement débarrassée ; plusieurs fragmens très-volumineux s’arrêtèrent dans l’urètre et furent , tantôt extraits artificiellement , au moyen de ma pince urétrale à trois branches , tantôt repoussés dans
la vessie pour y être broyés. Madame C ne ressent plus aujourd’hui aucun
symptôme de calcul , et sa santé générale est rétablie ; l’écoulement du pus même s’est arrêté , sans que de nouveaux symptômes de néphrite se soient manifestés depuis deux ans. Après la seconde séance, une attaque de néphrite extrêmement
violente survint et mit en danger les jours de madame C ; l’écoulement
de pus fut subitement suspendu; au bout de quelques jours il reparut, une pierre sembla descendre dans la vessie et les accidens cessèrent. Il est à remarquer que deux fois les symptômes de néphrite se sont manifestés à l’occasion de la grossesse. Depuis que l’opération du broiement a été pratiquée, madame
C K . . . . est redevenue enceinte et elle est accouchée sans avoir éprouvé
rien de semblable et sans que sa santé ait aucunement souffert .
XLVI* Observation. — M. Collinet, rue Croix-des-Petits-Champs, n° 12, prouvait des symptômes de pierre depuis iiuit mois environ. Il y a trois mois, il rendit spontanément un calcul gros comme un noyau de cerise; les douleurs continuant , il consulta M. le professeur Dubois, qui lui dit que probablement sa vessie contenait encore d’autres corps étrangers , et me l’adressa. Je lrouvai.cn effet , plusieurs petites pierres; après avoir introduit pendaut quelques jours des bougies dans le canal qui était un peu rétréci , je procédai à 1 ope-
ration, et une seule application du hrise-pierre articulé suffit pour procurer la guérison. Quelques jours après , je fis, avec l’assitance de M. Gensoul de Lyon , une exploration qui ne nous fit rien rencontrer. Depuis lors, la santé deM. Collinet est excellente.
N'ayant pas prévenu le malade que j’allais l’opérer, il crut que je le sondais seulement, et lorsque je retirai l’instrument après avoir brisé toutes ses pierres, il me demanda si je pensais que la litliotritie lui serait applicable. Ma réponse fut de le faire uriner, et de lui faire voir les débris de ses calculs : si l’on n’avait affaire qu'à des cas de cette nature , la lithotritie mériterait à peine le nom d’opération.
XI VI1° Observation. — Un homme âgé de quarante-cinq ans souffrait depuis deux années environ, lorsqu’il entra ’a l’Hôtel-Dieu au mois de novembre 1833. La pierre paraissait être de moyen volume, la vessie était saine, les urines peu muqueuses, en un mot les conditions étaient favorables pour le broiement, M. Sanson se résolut à pratiquer cette opération et à mettre en usage le brisepierre articulé. Cet habile chirurgien ayant bien voulu réclamer mon assistance , je m’empressai de me rendre à son désir : la première application paraissait devoir être difficile à cause de la forme très-aplatie de la pierre. M. Sanson , qui avait très-bien apprécié cette tirconstance , me chargea cette première fois de la manœuvre. Après avoir développé l’anse, je lui fis décrire un demi-cercle en la portant en bas , et je l’engageai sous le plat de la pierre , qui fut saisie et brisée par la pression de l’écrou ailé (V. lafig. 22, p. 131). L’opération fut continuée par M. Sanson, qui en cinq séances acheva de débarrasser la vessie. L’instrument don» il fit usage sur ce malade et sur une femme dont l’histoire va suivre était pourvu des modifications que j’ai précédemment indiquées , telles que rateau , boîte à liège, etc. (V. fig. 25 et 27, p. 133 et 134). Plusieurs fragmens de pierre assez gros s’étant arrêtés dans la fosse naviculaire furent extraits avec des pinces à pan sement par M. Sanson et par MM. les internes. La similitude du calcul avec u macaron était indiquée manileslement par la forme de plusieurs de ces fragmens. Une fièvre assez forte avec des redoublemens et des frissons irréguliers , qui se manifesta après la première et la troisième séance, obligea de snspendre momentanément les applications.
XL\ IIIe Observation. — Une femme àgee de trente ans entra à l’IIôtel-Dieu au mois de décembre 1833 avec tous les symptômes de la pierre; le cathétérisme
fit connaître qu'en effet il en existait une et même que son volume était assez considérable, car j'estimai que son diamètre devait être de dix-sept à dix-huit lignes. J’engageai M. Sanson à employer le percuteur de M. Heurteloup , mettant à sa disposition le lit rectangle de ce chirurgien ; mais il aima mieux se servir du brisepierre articulé dont la manœuvre commençait a lui devenir familière. Comme la malade avait cessé de nourrir peu de temps avant son entrée à l’hôpital, on attendit que le lait fût tout-à-fait passé.
Je n’assistai point à la première application, qui d’après ce que me rapporta M. Sanson, fut accompagnée de grandes difficultés; ce ne fut qu’après des manœuvres répétées que la pierre put être saisie ; son volume répondant presque exactement au maximum d’ouverture de l’instrument; quanta sa dureté elle était heureusement fort peu grande. Dans la seconde séance, plusieurs morceaux furent écrasés. La malade avait dans ces deux applications témoigné une douleur assez vive : désirant prouver aux nombreux élèves qui suivent l’hôpital que les plaintes de la malade avaient pour cause non la main de tel ou tel opérateur mais la sensibilité de la vessie, M. Sanson me demanda de manœuvrer dans la séance suivante ; la contraction de la vessie, l’expulsion du liquide et la sensibilité de la malade furent les mêmes que dans les précédentes applications. Deux séances encore eurent lieu pour achever la guérison : dans la dernière, à laquelle je n’étais pas présent, M. Sanson n’ayant pu saisir avec le brise-pierre articulé les petits fragmens qui restaient, introduisit une pince à pansement, et, la tenant ouverte au col , il attendit que la contraction de la vessie amenât les morceaux de pierre entre les mors de la pince , ce qui eut lieu à plusieurs reprises.
Dans cette opération comme dans la précédente , on peut s’assurer de ce fait , qui du reste est vulgaire pour les chirurgiens qui ont pratiqué un certain nombre d’opérations de lithotritie, savoir : que si la contraction de la vessie est l’obstacle le plus fréquent et l’un des plus grands que le broiement rencontre , par compensation , cette contraction amène souvent dans l’instrument des pierres ou des fragmens de pierre que jusque-là on avait eu de la peine à saisir.
Quelques opérations de broiement de pierre ont encore été faites par d’autres chirurgiens au moyen du brise-pierre articulé de M. Jacobson; M. Sc'galas en a rapporté trois observations dans la Gazette médicale : M. Dupuytren m’a fait voir les débris de plusieurs pierres qu il avait brisées dans la vessie d’un vieillard; la quantité de détritus
était vraiment remarquable. M. J. Cloquct a fait aussi deux applications heureuses du brise-pierre aiticulé à la maison de santé.
XLIXe Observation. — Une seule fois il m’est arrivé de faire l'application du brise-pierre articulé sans guérir le malade, j’ai rapporté assez longuement ce fait dans un journal de médecine pour ne pas en reproduire ici tous les détails. Dans cette circonstance, la pierre, par soo volume et sa dureté , me paraissait en dehors de la sphère d’action du brise-pierre articulé, et si j’en essayai l’application, c’est que je n’avais pu faire pénétrer la pince droite à trois branches dans la vessie du malade. Il existait en outre quelque disposition anormale qui faisait disparaître momentanément la pierre , de telle sorte que , pendant un mois , M. Pasquicr fils et moi , fîmes vainement chaque semaine des recherches pour la sentir, bien que précédemment nous l’eussions facilement rencontrée. Un autre chirurgien appelé ensuite , trouva M. Dufossé, qui fait le sujet de cette observation, dans les circonstances que nous observâmes nous -mêmes lors de la première opération, ce qui lui fit avancer que je m’étais trompé. S’il en était ainsi , mon erreur aurait été partagée par M. Pasquier, comme je viens de le dire, et par M. le professeur Dubois qui deux fois avait, avant nous, sondé le malade sans rencontrer de corps étranger.
Si, dans la première recherche, trouvant la pierre favorablement située , j’avais employé la violence pour faire pénétrer la pince droite, j’ai tout lieu de croire qu’elle eût été ce jour-là saisie et brisée • je préférai faciliter son introduction par des moyens plus doux j mais plus tard, ainsi que je l’ai dit, le calcul fut pour quelque temps soustrait à nos investigations , et ne se montra plus libre comme nous l’avions trouvé d’abord.
Ce n’est pas au surplus la première fois qu’un chirurgien met à fin une opération de broiement dans laquelle un autre avait échoué ; on peut le voir dans l’observation XLIVe qui fait la contre-partie de celleci , car c’est du même opérateur qu’il est question.
Les faits que je viens de rapporter sont bien suffisans je pense , pour faire disparaître les préventions qui accueillirent l’apparition du brisepierre articulé -, l’Académie des Sciences a montré qu’elle demeurait convaincue de son utilité , lorsque l’année dernière elle a décerné à M. Jacobson tin prix de 4000 francs pour l’invention de cet instru-
ment j détermination à laquelle notre savant confrère de Copenhague a bien voulu supposer que les operations rapportées plus haut n avaient pas été étrangères.
Si aux opérations qui viennent d’etre relatées avec détail nous joignons les six qui , à ma connaissance , ont été pratiquées par d’autres opérateurs, nous aurons le résultat suivant :
Malades opérés
guéris
non guéri
morts
Nombre égal :
Que l’on rapproche ces chiffres de ceux qui sont consignés dans les rapports de MM. Larrey et Double sur les opérations faites à l’hôpital Neckcr, dans les années 1829, 50, 31 et 52.
Voici ce que nous voyons dans le rappoit de M.
Larrey , année
1829 et 1830:
Calculeux admis à l’hôpital
opérés par la lithotritie
guéris
morts à la suite de la lithoti i îe
taillés et morts
Nombre égal .
En 1851 et 1852, nous voyons par le rapport de M. Double :
Calculeux admis à l’hôpital 53
choisis pour la litholntic
guéris
non guéris
morts
Nombre égal :
Tel est le résultat de la pratique publique de M. Civiale et de l’eroploi du système des perforations successives; re'sultat qui doit être rapporté au procédé mis en usage par ce chirurgien . comme le démontrent les faits contenus dans ce mémoire, et comme le prouveront mieux encore les applications du brise -pierre à coulisse ou percuteur de M. Heurteloup. Je dis que c’est au procédé des perforations , plus encore qu’à la pince à trois branches qu’ il convient d’attribuer ce fâcheux résultat, car pendant six ans j’ai fait usage de la pince à trois branches, et dans mes opérations la mortalité a été d’un quiuzième , tandis que celle de M. Civiale est à peu près du quart dans l’hôpital Necker. Cette dilfc'rencene provient passeulement des conditions dans lesquelles ont pu se trouver les malades ; elle me semble pouvoir être rapportée aussi à ce que j’employais avec ma pince les divers perfectionnemens qui en ont rendu l’effet plus rapide et plus sûr , tels que l’évidement et l’éclatement.
Ces améliorations ont diminué le danger de l’opération non -seulement en abrégeant sa durée, mais en rendant le broiement plus certain ; supposons une pierre d’un grand volume contenue dans une vessie hypertrophiée ; si la contraction de cet organe n’est pas encore portée très-loin , la pierre sera saisie et attaquée; après cette première séance, l’irritabilité fort souvent se développe, la vessie se contracte avec force, elle se révolte contre l’injection et l’action de l’instrument; si l’on a fait usage de l’éclatement ou de l’un des procédés d’écrasement, la pierre étant brisée en morceaux , sa destruction pourra être continuée; mais si elle n’a été que perforée, l’instrument devra être développé tout aussi grandement que la première fois, ce que ne permet plus la contraction de la vessie : c’est pourquoi fréquemment il devient dans la seconde séance impossible de ressaisir le calcul; si l'on s’opiniâtre, on détermine des acc.idens qui peuvent devenir mortels. La simplicité de la structure et de la manœuvre des instrumens à écrasement doit encore être prise en considération; car c’est à ces conditions surtout que la
thotritie devra sa diffusion , tandis qu’avec la pince à trois branches elle fût restée le domaine d’un petit nombre d’opérateurs.
L’occasion se représentera de pousser plus loin la démonstration de l’infériorité du système des perforations, il ne peut, en effet, soutenir de comparaison avec le brise-pierre articulé , qui lui-même tient le second rang parmi les instrumens à écrasement. Si l’on se rappelle que, pour établir mon droit d’invention à ce premier procédé applicable, il m’a fallu plusieurs années de polémique et quatre décisions de l’Académie des Sciences, on n’hésitera pas à considérer ce que j’écris comme le résultat d’une conviction profonde.
Exemples d’ écrasement par percussion .
Le mémoire qu’a publié, l’année dernière, M. Heurteloup sur la litliotripsie par percussion , contient les détails de trente-huit opérations suivies de succès sur trente-neuf qui ont été pratiquées, un seul malade a succombé ; c’est là, sans contredit, un très-beau résultat dont la pince a trois branches est bien loin , et que n’atteint pas même le brise-pierre articulé. Car dans le nombre , se trouvaient des calculs en dehors, par leur volume et leur forme, de la sphère d’actiou de cet instrument. Cependant, comme fréquemmeut il arrive qu’après une série d’opérations heureuses, il survient coup sur coup un certain nombre d’insuccès qui établissent une certaine proportion avec les autres procédés je suis d’avis qn’il est bon d’attendre encore pour juger la valeur de l’écrasement et de la percussion en particulier. Je ne rapporterai point ces observations que l’on peut lire dans le mémoire de M. Heurteloup , mais j’y puiserai dans l’occasion des exemples à l’appui des opinions et des préceptes que je metterai en avant, je me contenterai de joindre quelques faits de litliotripsie par percussion , à ceux qu’a fait connaître le principal inventeur de ce procédé, et je les choisirai dans des conditions diverses.
1/ Observation. Pierre moyenne , vessie saine, état général , bon,
opération facile.
M, Brava rd , docteur en médecine, à Amber, Puy-de-Dôme, rendait des graviers depuis une dizaine d’années , les douleurs en urinan
s’étaient manifestées depuis un an , lorsqu’il vint consulter, au mois de janvier 1830, M. Roux, qui, l’ayant sondé, rencontra une pierre et me l’adressa. Le calcul avait un pouce de diamètre. Il était formé d’acide urique, et fut brisé par percussion , en quatre séances de cinq à six minutes chacune. M. le docteur Littré fut présent à toutes les applications ; la douleur fut presque nulle. M. B.... put aller au théâtre le jour de la dernière application.
Ll6 Observation. Pierre très-plate, vessie saine à bas fond déprimé, prostate un peu tuméfiée, étroitesse du méat urinaire, fragmens arrêtés dans la fosse naviculaire.
M. le baron de Boutray, ancien receveur-général , rendait des graviers depuis quatre ou cinq ans, et depuis un an il avait commencé à ressentir les symptômes d’une pierre dans la vessie , sans que pourtant tien éprouvât beaucoup de douleur. M. Marjolin ayant été consulté, pensa que la vessie devait contenir un calcul et m’adressa M. de B...; je le sondai immédiatement chez moi , et le cathétérisme confirma le diagnostic: deux jours après je commençai l’opération. La forme de la pierre m’avait déterminé à me servir du lit rectangle pour les raisons que j’ai indiquées; mais ce lit n’étant pas arrivé à temps, je fus obligé de m’en passer, et je soulevai fortement le bassin du malade avec un coussin soutenu par une planche ; malgré cette précaution j’eus quelque difficulté à saisir la pierre : elle le fut cependant, et la percussion l’a mit en morceaux immédiatement. Pour éviter l’ébranlement occasioné par le choc du marteau, je fis usage du point d’appui que j’ai imaginé, et que j ai représenté dans la fig. 33. (Depuis l’impression de cette feuille , ce point d’appui a reçu quelques perfectionnemens qui permettent de mieux se prêter aux diverses inclinaisons de l’instrument.) Cinq séances furent nécessaires pour débarrasser la vessie; plusieurs fois des fragmens s’arrêtèrent dans la fosse naviculaire , les uns furent extraits par le malade lui-même, ou les personnes qui l’entouraient, avec un cure-oreille métallique ou un passe-lacet ; ql’autres plus gros furent brisés par moi avec la pince uréthrale.
RÉFLEXIONS
J’ai déjà eu l’occasion de dire ailleurs, que pour saisir les pierres plates, le percuteur est le meilleur instrument. Il est facile de concevoir que deux branches opposées fixent mieux un corps de cette forme , que trois se rencontrant obliquement. Lorsque l’on parvient à saisir une pierre plate avec les trois branches, ce qui n’a presque jamais lieu sans difficulté , la pierre présente son bord mince au foret qui ne fait que labourer l’une de ses faces. Voyez les observ. , p. 62, 63, 149.
Dans la seconde séance et dans celles qui suivirent, je plaçai deM.B... sur le lit rectangle; non que cela fût indispensable, puisque la pierre était alors en morceaux, et que c’est surtout dans la première séance lorsqu’une pierre plate est entière, que l’on peut apprécier tous ses avantages ; mais parce que les morceaux eux-mêmes sont bien pilus facilement saisis au moyen du mouvement de bascule; rarement alors il est besoin de porter en bas les mors du brise-pierre, mouvement de rotation ordinairement pénible; l’élévation du bassin fait tomber pour ainsi dire le calcul ou ses fragmens entre les branches de l’instrument, et pour les saisir il n’est besoin que d’une légère inclinaison latérale : aussi les malades pour lesquels la bascule a été mise en usage demandent-ils qu’on y ait recours pour peu qu’il y ait à faire des recherches. Quel que soit l’instrument dont on fait usage, la situation renversée aide à saisir la pierre, et la pince droite, plus souvent qu’une autre, en a besoin, car les instrumens courbes peuvent par un mouvement de demi-cercle aller chercher les pierres sous le col , tandis que pour y parvenir avec la pince droite, le malade restant couché à plat, il faut élever fortement le pavillon, et se servant de l’instrument comme d’un levier intermobile , abaisser plus ou moins violemment la prostate et le col de la vessie.
LIF Observation. — Pierre volumineuse dure reconnue avec la sonde cinq ans avant l’opération ; vessie saine.
M. Dessoliès, d’Agen, âgé de 45 ans, d’une constitution robuste , a commencé vers l’année 1827 , à ressentir les symptômes de la pierre : en i8i8, il fut sondé par M. Viguerie , de Toulouse, qui reconnut
son existence; comme la douleur n’augmentait point, M. D garda
sa pierre. En i83i, se trouvant à Bordeaux, il se fit sonder de nouveau; la pierre fut reconnue, elle avait un peu augmenté de volume: cependant il attendit encore. Enfin, en i834, la douleur en urinant se
taisant sentir avec plus d’intensité, M. D. vint à Paris, il fit le voyage eu diligence sans s’ariêter et sans trop souffrir ; ce ne (ut que six jours après son arrivée qu’il éprouva de la fatigue et une légère cystite pour laquelle R1. le D. Dumas fit faire une application de sangsues. J’attendis pour commencer l’opération que cette inflammation fut oalmee. La pierre, mesurée avec la soude par le procédé que jJai indiqué p. 54, donnait deux pouces de diamètre, mais l’état sain de la vessie et sa capacité permettant d’agir, je me décidai à me rendre au désir du malade et à tenter la lithotripsie, malgré la grosseur de la pierre. Je pratiquai cette opération en présence de plusieurs médecins français et étrangers, ainsi que d’un grand nombre d’élèves compatriotes de M. Dessoliés. Le calcul ayant été saisi tout d’abord et sans tâtonnement, les branches de l’instrument montrèrent un écartement de 25 lignes. Comme j’opérais sur le lit rectangle de M. Heurteloup, ainsi que j’ai l’habitude de faire pour les cas difficiles, je fixai l’instrument au moyen de l’étau dont il est pourvu et je fis usage du marteau. Telle était la dureté de la pierre, qu’elle ue se rompit qu’après deux minutes d’une percussion continue, dont les chocs égaux furent proportionnés à la force de l’instrument.
Quelques jours après eut lieu la seconde séance dans laquelle plusieurs gros fragmens furent saisis et broyés par percussion cette seconde application fut suivie d’un accès de fièvre qui dura 24 heures. La destruction de ce volumineux calcul nécessita quatorze séances. Plusieurs fragmens s’étant arrêtés en dh ers points du canal, il fallut en faire l’extraction soit avec une piuce à pansement soit avec la pince uréthrale. M. Oldknow, de l’hôpital de Nothingham , M. Pigeotte, de Troyes, M. Lafon, de Nantes, M. Pûcord ont été témoins de celte opération, lin an s’est écoulé depuis lors; M. Dessoliés n’éprouve plus rien vers la vessie , et se porte fort bien.
Le détritus provenant de la destruction de la pierre remplissait une boîte ayant 7 pouces de circonférence sur un ponce de hauteur.
RÉFLEXIONS
L’on voit dans cette observation un calcul existant depuis six à sept ans sans avoir déterminé d’altération ô la vessie , tandis
que dans beaucoup de circonstances, il suffit d’une année de séjour pour léser profondément cet organe. Il est certain que si la vessie eût été hypertrophiée et non dilatable, cette circonstance, jointe au volume de la pierre, m’eût éloigné de faire aucune tentative de lithotripsie ; en effet, bien que le résultat de celte opération et de quelques autres démontre la possibilité de broyer des calculs d’un gros volume, cependant on ne doit pas en conclure que la lithotripsie convienne lorsque la pierre est volumineuse. Il faut, pour que cette opération réussisse alors, que la vessie soit dilatable, et rarement on la trouve saine» lorsqu’elle contient un calcul depuis plusieurs années, surtoutt lorsque le malade est d’un âge avancé. Quelque fois aussi, comme déjà je l’ai dit ailleurs , l’irritabilité de cet organe se développe après la première application, et force de renoncer au broiement.
La lithotripsie est donc pour les calculs volumineux une opération exceptionelle ; mais est-il toujours facile de reconnaîtrez la grosseur des pierres vésicales ? Le temps qui s’est écoulé depuis la manifestation des symptômes n’est pas un indice suffisant, car certains calculs grossissent rapidement , tandis que; d’autres, |en petit nombre il est vrai, ne dépassent pas le volume* d’une noix après un grand nombre d’années d’existence. J’aii indiqué, en parlant du cathétérisme explorateur , les moyens de reconnaître les divers diamètres des calculs,* ces moyens permettent une appréciation plus exacte , mais ils ne fournissent pas des notions d’une précision mathématique; or, quelque.* lignes de plus ou de moins , lorsqu’ils dépassent la grosseur d’une noix, peuvent influer beaucoup sur la réussite de l’opération.
Un temps viendra que les malades laisseront au chirurgien h choix du mode opératoire qui conviendra le mieux aux cou* ditions dans lesquelles ils se trouvent; mais, quant à présent la plupart après avoir attendu des années, après avoir Iaiss«: passer le temps pendant lequel la lithotripsie est opportune imposent au chirurgien l’obligation de tenter cette opération, e ne se décident à se soumettre à la cystotomie qu’après s’êtrr convaincus, trop souvent à leurs dépens, de l’inutilité de la première. Je me suis plusieurs fois laissé aller, contre mes inspirations premières, à tenter la lithotripsie dans des cas où sî réussite me semblait au moins douteuse, et si, dans quelque occasions, j’ai réussi au-delà de mon attente, dans d’autres, j’a
eu h me repentir de n’avoir pas suivi ma pensée et pratiqué de suite la cysrotomie.
Si donc le chirurgien na pu ébranler la décision du malade, ou s’il n’a pas du volume considérable de la pierre une certitude entière, il doit apporter dans ses tentatives les plus grands ménagemens , et ne pas insister plus qu’il ne convient pour former sa conviction personnelle ; quant au désir du malade , il est alors de son devoir d’y résister. Il arrivera, je le sais, que celuici ne s’en tiendra pas à cette expérience et se remettra dans d’autres mains, comme le prouve le fait de M. Rousseau que j’ai rapporté p. 6g; il se pourra même qu’un autre réussisse, comme le montre le fait de M. Dufossé; c’est là sans contredit une contrariété pour l’amour propre , mais sans invoquer la maxime fais ce que dois , advienne que pourra, ceux qui , en pareille circonstance, pourraient hésiter, se rappelleront que les cas dans lesquels on aura quelque raison de n’avoir pas insisté sont bien rares vis-à-vis de ceux dans lesquels on aura lieu de s’applaudir de s’être abstenu; le devoir s’accorde ici très-bien avec l’intérêt personnel.
On voit que dans cette opération , j’ai fait usage du lit rectangle de M. Heurteloup; c’est un auxiliaire dont je me garde bien de me priver dans les circonstances difficiles. Plusieurs fois je dus à la bascule de pouvoir saisir des fragmens plats dont je n’aurais pu me rendre maître, même en portant en bas les extrémités des mors du brise-pierre, par un mouvement de demi-rotation, mouvement toujours plus ou moins pénible pour le malade.
Lorsque les pierres sont petites ou lorsqu’elles sont en fragmens , il suffit d’ordinaire , pour les saisir, d’appuyer légèrement 1 instrument ouvertsur le fond delà vessie, suivant uneinclinaison qu. sera indiquée en parlant de la manœuvre de l’instrument, et delui imprimerdeux ou trois petits mouvemenslatérauxjlespierres viennent, pour ainsi dire, tomber d’elles mêmes sur la branche fixe. Mais quand le bas fond de la vessie est déprimé, celte manœuvre simple ne suffit plus, et, pour saisir, il faut incliner plus ou moins à droite, à gauche ou en bas les mors de l’instrument, ou bien faire basculer Je malade pour déloger les calculs de dessous le col de la vessie, en renversant le lit comme dans la fig. 2, p. 1 39.
Par ce mouvement, la pierre ouïes fragmens sont portés
plus eu anièie, et, pour les saisir, il n’esl besoin pour ainsi dire que d’ouvrir l'instrument. En parlant du manuel de l’opération, je reviendrai sur ce sujet et j’indiquerai certains détails de manœuvre que m'a enseignés l’expérience.
LVIIe OBSERVATION. — Pierre volumineuse plate, vessie hyperthiophiée, à bas fond déprimé, saignant au moindre contact ; urèthre fongueux, surtout dans la portion prostatique ; lithotripsie par percussion; guérison.
1V1. Peret de Sl-Servan, âgé de 63 ans, éprouvait des douleurs «■n urinant depuis environ sept ans; il se rendit,enlS34,àNantes, où des tentatives de litholripsie furent faites sans résultat ; des raisons d’affaires forcèrent le malade à différer pendant plusieurs années le voyage de Paris, il y vint au mois de mars J 835, et il entra à la maison de santé du faubourg St. -Denis ; mon ami et condiciple , M. Philippe Boyer , chirugien de cet établissement, lesonda, reconnut le volume et la forme platcdela pierre et me pria de lui donner mon avis. Examen fait de l’état du malade , ayant égard au volume et à la forme de la pierre, à l’état fongueux et au racornissement de la vessie , je déclarai que la taille me paraissait présenter plus de chances que la lithotripsie ; mais le malade ne laissait pas le choix entre les deux opérations ; il avait entrepris le voyage avec l’idée bien arrêtée de faire broyer sa pierre. Vainement je lui dis quelle serait la longueur du traitement, en admettant la possibilité de saisir et briser le calcul , M. Péret préféra le broyemeut à la taille. M. Boyer m’ayant demandé de me charger de cette opération, je la fis sur le lit rectangle , qui devait rendre au moyen du renversement l’action de saisir la pierre plus facile, et fournissait, pour la percussion, un point d'appui plus solide. Le calcul, lorsqu’il fut saisi la première fois , déterminait entre les mors de l’instrument un écartement de vingt-trois lignes. Pensant que ce devait être un de ses grands diamètres, je relevai la portion extravésicale de l'instrument, j’appuyai sur le fond de la vessie la convexité de la branche fixe, en même temps que je relâchai la branche mobile ; par cette manœuvre la pierre exécuta un mouvement de glissement de bas eu haut et se trouva saisie sur le plat ; l’écartement des branches ne lut plus alors que d’un pouce. La pression étant complètement
insuffisante pour rompre la pierre , je mis l’insüumcnt dans
l’était ; mais rc ne fut qn’après plusieurs minutes d’une percussion é'ale et continue que la pierre céda. Je repris, immédiatement deux des plus grands fragmens que j’écrasai de la. même manière. La destruction complète de cette pierre demanda dix- neuf séances, de cinq à six minutes chacune. Plusieurs fois des fragmens volumineux s’arrêtèrent en grand nombre clans la fosse naviculaire et au-dessous, retenus par l’éîroitessc du méat urinaire. Une fois enlr’autre je fus appelle, par l’élève de garde , pour soulager le malade qui ne pouvait uriner qu’avec de grands efforts ; le canal était rempli de frngmens dans une longueur de deux pouces. J’en fis l'extraction avec la curette articulée ; plusieurs furent brisés par percussion avec la pince uréthrale pour éviter l’arrêt des fragmens. M. Boyer avait, dès le commencement de l’opération, fait une moucheture au méat urinaire ; mais, malgré l’emploi pendant quelques jours de grosses bougies pour entretenir celle ouver ture dilatée, son diamètre redevint bientôt le-même. A plusieurs reprises des fragmens furent saisis et écrasés par M. Boyer. Un grand nombre de médecins et chirugiens assistèrent à celte opération , parmi eux je citerai MM. le professeur Lordat , Beaumès de Lyon, major de Lausane, Labat , etc.
Après la troisième séance, une irritation plus vive parut s’clrc emparée du col de la vessie , il survint un peu de fièvre, les en vies d’uriner devinrent plus fréquentes et plus pénibles; la (ic vre ne larda pas à céder aux sangsues et aux bains, mais la fréquence des besoins d’uriner restant la même, et les urines étant devenues troubles et lactesçanles , je pensai que le gonflement partiel de la prostate et du col de la vessie s’opposait à l’évacuation complète de l’urine; j’en acquis la certitude par le calhérisme. J’appris au malade à se placer lui-même une sonde courbe en gomme sans mandrin ; je lui recommandai de l’introduire trois fois le jour, et Uo faire autant d’injections. La vessie et l’urèlhrc cessèrent de donner du sang après la première séance, et, dans celles qui suivirent, il n’y en eut jamais une goutte.
RÉFLEXIONS
Ce que j’ai dit à l’occasion du fait précédent sur les calculs
( iG6 )
volumineux, peul mieux encore s’appliquer à celui-ci, car la vessie de M. Dessoliés était saine, tandis qu’ici elle était dans un très-mauvais état ; le succès donc dépassa de beaucoup mon attente, mais ceci ne change rien à l'opinion que j’ai émise sur l’inopportunité de la lithothipsfe pour les grosses pierres. Je ferai remarquer dans celte observation, la cessation de l’état fongueux de la vessie et de l’urèthre après quelques séances; la rétention d’urine incomplète survenue pendant l’opération (voir p. 1 et suiv. ) ; la difficulté d’élargir le canal urinaire (v. p. no). J’ai dit que dans les deux cas dont je viens de faire le récit , la dureté des calculs était telle, que plusieurs fois la percussiou a du être continuée pendant plusieurs minutes. Je saisirai celte occasion de rappeler ce que je crois avoir déjà dit ailleurs, savoir : que lorsqu’une pierre résiste aux premiers coups de marteau, il n’est pas besoin, pour la rompre, d’augmenter la violence du choc, on briserait certainement l’instrument en agissant ainsi; que l’on continue la percussion d’une manière égale, et bientôt, sans que l’on ait augmenté la force des coups, l’ébranlement que la répétition des chocs détermine dans les molécules de la pierre en améae la rupture. Plusieurs fois ce n’a été qu’après trois minutes et plus de percussion que la disjonction a eu lieu.
La lettre suivante de M. de Graefe, contient un fait de lithotripsie par percussion : je n’avais pas cru devoir jusqu’ici la rendre publique, l’exagération de quelque expressions louangeuses m’en avait détourné; depuis lors le célèbre chirurgien de Berlin ayant publié cette lettre en français daus son journal, je n’ai plus les mêmes raisons de la taire; je la reproduis donc, me liant sur mes lecteurs du soin de réduire à leur juste valeur quelques unes des épithètes qui me sont adressées.
Ch. Graefe à M. Le Roy d'Eliolle.
Berlin, 15 octobre 1834.
La gratitude, quoique souvent négligée de nos jours, n’en restera pas moins en tout temps un des devoirs les plus sacrés de l’homme :
Je vous la dois, mon illustre confrère, pour l’enseignement que vous avez bien voulu me donner pendant mou dernier sé—
jour à Paris, dans la lithot* ipsie par percussion, dont l'invention importante appartient au rare mérité de le L)aron Heurteloup . Vous m’aviez permis d’assister à plusieurs de vos opérations- elles furent exécutées avec tant de précaution , avec tant d’adresse et de sûreté que j’en fus vraiment surpris, et que je me rangeai dès lors au nombre de vos plus zélés admirateurs.
Permettez-moi, monsieur, de vous le dire, la clarté de vos démonstrations, l'instruction exacte qu’il vous a plu de me donner dans les maniemen9 ingénieux que l’expérience vous îîvait appris, votre prévenante bonté enfin, à laquelle je dus l’instrument original avec lequel vous opérâtes en ma présence : ces diverses circonstances m’ont été beaucoup plus utiles que tout ce que j’ai lu sur la matière, et ce sont-elle9 seules qui m’ont mis en état de transplanter la lithotripsie par percussion dans ma patrie.
Comme la première opération a été couronnée d’un succès heureux, je crois de mon devoir, monsieur, de vous en faire le récit. Voici le fait :
L Villa OBSERVATION.
I3n des intendao? de l’armée prussienne , M. Maa9s, homme de 65 ans, habitant la Silésie, vint me trouver il y a quelque temps pour me demander le secours de l’art contre une pierre dont il voulait être délivré par la taille. Déjà les forces vitales de cet homme commençaient à s’épuiser par suite des souffrances inouïes, et par une sueur lente ; déjà l’urine déposait en grande quantité, une matière puriforme en signe d’une blennorrhagie de la vessie fort avancée. Une sonde, introduite préalablement, me fit supposer une pierre d’une grandeur moyenne , mai9 la constitution du malade était telle que je dus hésiter pour entreprendre la taille -, je résolus donc d’appliquer la percussion. Elle fut exécutée le 26 juin 1834, dans la salle de l’institut clinique. La pierre, saisie sans difficulté par le percuteur courbe, moutra un diamètre de dix-huit ligues. Les premiers coups de marteau convainquirent d’abord de la grande dûreté des lames extérieures de la pierre; mais les coups suivans, qui hâtèrent la pulvérisation, me firent connaître qu’intérieurernent la pierre était plus molle. Le malade, d’ailleurs très sensible, ne sentit, pendant l’opération d’autres desogrémens, que ceux qu’occasionue le cathérisme ordinaire.
L'instrument, après avoir été retiré (le la vessie , se trouva rempli de petites parties pierreuses, et peu de temps après des débris de la pierre et des masses presque sableuses furent évacuées avec l’urine. La seconde séance, pendant laquelle je saisis à diverses reprises les parties morcelées de la pierre, eut le même résultat heureux. Cé fut à cette époque qu’un voyage aux sources dePyrmont, où je dus accompagner S. A. R. le prince Georges de Cumberland, interrompit le cours de l’opération que je ne pus reprendre qu’après mon retour. Aujourd’hui j’en suis à la cinquième séance: une grande masse de la pierre pulvérisée est partie; les douleurs perpétuelles auxquelles le maladeavait été sujet auparavant ont entièrement cessé; l’irritation de la vessie, la secrétion puriforme , les accès fiévreux n’exisfenf plus. Le malade a repris de l’embonpoint, de la fraîcheur; il fait de fortes promenades à pied et en voiture sans les moindres douleurs, et j’ai peine à le retenir à Berlin pour me convaincre dans une dernière séance s’il lui est resté encore quelques petits fragmens de la pierre qu’il importe de pulvériser.
Comme déjà quelques journaux allemands ont parlé de cette opération , je n'ai pas cru devoir retarder plus long-temps le présent rapport, que je vous prie, monsieur, de regarder comme un faible tribut de ma profonde reconnaissance. Permettez-moi d’y ajouter encore l’expression de la haute considération et du sincère attachement avec lesquels j’ai l’honneur d’être, etc.
Charles de Gkaefe.
Nous avons déjà dit, et les opérations que nous venons de relater démontrent que pour les calculs tant soit peu durs un support confié à des aides ne saurait suffire, et qu’il faut un point d’appui invariable.
Depuis la publication dans le Journal des Connaissances Médicales du mémoire contenant la description des supports que. j’emploie à défaut du lit rectangle pour faire la percussion (i), l’ai modifié cette partie de mon appareil opératoire; j’ai retracé dans la fig. 39 l’étau dont je fais actuellement usage.
(i) Voir page îj.
II est disposé de manière à pouvoir être fixé au mojcn des tire-fonds 1 1 sur une planche quelconque, recouverte d’un coussin épais, et placée sous le siège du malade; la clef w qui reçoit les carres des tire-fonds sert à les tourner. P6ur que ce support
put s’adapter promptement et d’une manière convenable aux diverses situations de l’instrument brise-pierre, il fallait qu’il fut susceptible des trois mouvemens d’avant en arrière, latéral et de haut en bas. Le mouvement d’avant en arrière , nécessaire pour se prêter au plus ou moins d’enfoncement du brise-pierre et à la position plus ou moins avancée du malade, s’opère par la bascule de la totalité de la tige a b au moyen de l’articulation en genou f le coin crénelé h augmente ou diminue à volonté l’inclinaison, le mouvement de bas en haut s’opère par le glissement de la pièce b sur la pièce a à travers le bracelet c qui porte une vis pour fixer à la hauteur convenable. Le mouvement latéral destiné à toujours placer le support parallèlement à la ligne du raphé, s’obtient en tournant la vis g g. Le support, muni d’une rainure en queue d’aronde, glisse sur l’ariête kk. pp est la planche sur laquelle est fixé l’étau. La fourche r reçoit le carré dit brise-pierre qui s’y trouve fixé par la vis d.
Depuis l’exécutjon de cette gravure, j’ai apporté quelques changemens à l’étau. Le bracelet c est muni d’uue roue dentée, pour élever et abaisser sans secousse la branche b -, j’ai supprimé le tire-fond placé vers le malade, pour en placer deux aux extrémités A A; enfin j.’ai fait disposer latéralement deux tiges articulées terminés par deux croissans, qui viennent prendre leur point d’appui au-dessys des hanches du malade et empêcher tout mouvement en arrière.
SUR L’ÉCRASEMENT DE LA PIERRE PAR PERCUSSION ET PAR PRESSION SUCCESSIVES.
Nous avons montré dans le chapitre précédent, par le raisonnement et par les faits, combien la puissance de la percussion est supérieure à celle de la pression j et pourtant, l’embarras, lai perte du temps qui résultent de la nécessité d’un point d’appui fixe, sont des inconvéoiens tels que dans l’état actueldes choses, la pression est plus commode, plus rapide et paraît préférable toutes les fois que le volume et la dureté de la pierre ne la rendent pas insuffisante.
J’ai décrit p. 1 33, plusieurs appareils qui servent à combiner cesdeux modes d’action, j’ai dit que Al. Touiay avait le premicradaplé
un compresseurau brise-pierre de M. Heurteloup, que ce compresseur indépendant avait été délaissé pour l’écrou ailé que l’on désigne sous le nom de M. Ségalas avec d’autant moins de raison qu’aucune des dispositions de ce mode de compression n’appartient à ce médecin : en effet, la vis concentrique est à M. Sir Henry; l’alongement de la tige de la branche mobile, sur laquelle on percute au delà de la douille portant la vis, est à moi ; l’addition d’une aile à l’écrou pour rendre son mouvement plus rapide est à M. Amussat, et cependant un quatrième est survenu, qui, pour ces mêmes petits chaogemens qu’il n’avait pas faits, a reçu une récompense académique, e sempre bene (i) : mais du moins le volant l’emporte-t-il sur le compresseur indépendaut? J’ai déjà dit qu’il n’en est rien, et, pour s’en convaincre, il suffit d’ouvrir les yeux et de voir agir l’un et l’autre. Ce volant ajoute au poids du brise-pierre ; or plus un instrument est léger, plus les sensations du chirurgien sont délicates et précises , plus les
(i)tl est commode et facile de créer ainsi des procédés avec des combinaisons d’emprunt ou quelques changemens de forme insignifians ; le médecin que nous venons de nommer nous offre si bien le type de ces inventeurs à la suite, que le mot Ségalasserie pourrait, à défaut d’une dénomination dans notre langue, caractériser émerveille celte industrie , profitable à ceux qui l’exercent. Nous venons de voir une des applications de ce mot : en voici un autre : Un médecin honorable, d’un esprit inventif, M. Pravaz, soumet à l’Académie de médecine un instrument de lithotritie courbe; des commissaires sont nommés; le rapporteur, fidèle à ses habitudes, fait exécuter un instrument semblabie^ubstituant seulement à la chaîne articulée qui imprimait au furet le mouvement de rotation dans la courbure une tige métallique tordue en forme de corde; quelques semaines après l’Académie reçoit, au lieu d'un rapport, un mémoire relatif à un instrument de nouvelle invention (un peu plus défectueux que le modèle). Sur la plainte de M. Pravaz, une commission d’enquête est désignée ; qu’a-t-elle décidé ? Rien; mais l’accusatiou pèse toujours. L’bistoire des Ségalasseries formerait très certainement un assez long chapitre dont l’étude ne serait pas sans intérêt , mais comme elle nous entraînerait trop loin , je suis forcé d’en priver, quant à présent, mes lecteurs; je n’en rappellerai plus qu’une : M. Heurteloup, dont chacun connaît l’imagination féconde et originale, paria un jour qu’il ferait voir dans la vessie ; des vers luisans renfermés entre deux tubes de verre devaient y porter la lumière. Cette bouffonnerie fut prise au sérieux par le transformateur ; appliquant à l’idée de M. Heurteloup lespéculuni de l’oreille de M. Deleau , M. Segalas inventa le spéculum vesicœ, instrument dans lequel on ne peut voir, avec la meilleure volonté du monde, qu’un grand savoir-faire mis en défaut et qu’une petite tentative d’usurpation sans résultat.
calculs sont saisis avec promptitude cl sûreté. Ce volant gêne la manœuvre, non-seulement par son poids, mais encore pai son volume -, et si pour éviter ces deux inconvéniens , or l’enlève pour ne le placer qu’après que le calcul est saisi rarement on y parvient sans d’assez longs tâtonnemens. Poui faire cheminer l’écrou ailé sur la vis jusqu’à ce qu’il ren contre le pavillon de la branche mobile, il faut donner plusieur légers chocs sur l’une de ses branches , ces chocs et l’ébranle, ment que la rotation rapide de l’écrou communique à l’instru ment sont ressentis par le malade d’une manière désagréable. L pression de l’écrou ailé ou volant n’est pas directe, puisqu’elle s’exerce à plus de'cinq lignes en dehors du centre de la tige d i la branche mobile, et qu’elle a lieu par une large surface suri; pavillon fixé au moyen de vis à cette branche. Lorsque l'écrase ment de la pierre est achevé, et que l’opérateur veut en saisi les débris, il est obligé, pour ouvrir l’instrument, de faire remov ter l’écrou sur la vis, d’une longueur égale à l’étendue de l’û cartement qu’il croit devoir donner aux branches, et, là encor» il y a perte de temps considérable, et un nouvel ébranlemei imprimé à l’instrument.
Le compresseur indépendant est exempt de tous les inconvi niens que je viens de signaler. Il n’est pas un poids et un eu: barras pour l’instrument au moment de la recherche du calcu il agit sur l’exlrémité de la tige de la branche mobile, il s’adap i en une seconde, et, pour le dégager, il suffit d’un demi-tour in primé à la vis; l’aide achève de détourner, pendant que l'opér teur maneuvre pour saisir d’autres fragmensou d’autres pierre L’action du compresseur indépendant est par tous ces motifsau moins un tiers plus rapide que celle de l’écrou ailé on volau ainsi que je l’ai démontré par des applications comparativesl’Hôtel-Dieu. L’on concevra toute l’importance de cette pib grande rapidité d’action, si l’on réfléchit que, chez bon nomb de malades, les séances ne peuvent durer plus de deux ou tre minutes et qu’après ce temps la présence de l'instrument da la vessie devient douloureuseet ne tarderait pas à être intolér ble. Le compresseur de M. Touzay et celui dont M. Heurteloi adonné la figure dans son ouvrage sur la lithotripsie sont di. posés de telle manière que, pour passer de la pression à la pi cussîon , lorsque la première est suffisante, il faut démouler compresseur pour mettre à découvert le bout de la branche m
bile du brise-pierre. Celte imperfection n’existe plus dans le compresseur que j’ai présenté il y a quelques mois à l’Académie des sciences et que j’ai nommé compresseur à double effet, il est représenté dans la Gg. 4°- 8 g est uue gouttière métallique; le carré du brise-pierre s’adapte à la mortaise f ; le pavillon ou la rondelle est reçu dans le renflement d; l’extrémité de la branche mobile est reçue dans la cavité d’une douille h; la vis c, au moyen de laquelle s’exerce la pression, est creuse et donne passage à une lige métallique dont on voit le prolongement en p. la percussion s’exerce sur l’extrémité de cette tige qui transmet le choc à travers la vis à la branche mobile du brise-pierre. On voit en m une roue qui sert à faire marcher la vis ; au l 'eu d’uue roue, l’on peut, sil’on veut, faire usage d’une poignée. Une spirale n maintient la tige centrale de la vis et l’empêche de retomber.
On voit en R un petit chevalet qui, placé sur les rondelles du compresseur et de la branche mobile, sert à écarter les mors l’un de l’autre lorsque l’espèce de mastic produit parla poudre de la pierre mêlée au mucus vésical les fait adhérer l’un à l’autre et rend insuffisant l’effort de traction de la main. Pour cela on place cette pièce à cheval sur les rondelles et l’on tourne la poignée de manière à faire remonter la vis .
Depuis peu de jours , M. Charrière vient d'exécuter pour M. Civiale une disposition qui me semble préférable au volant; c’est un valet taraudé, fixé à bascule sur la branche femelle du percuteur, qui vient, en s’abattant, mordre sur la vis de la branche müle au point où le volume de la pierre la 1 ui fait rencontrer. Il y a plus de rapidité dans le mouvement, mais le défaut d’allourdir l’instrument reste le même , en sorte que je persiste à préférer le compresseur indépendant ou l’écrou brisé que j’ai indiqué page 154. Figure 40.
On a beaucoup parlé de l’avantage de pouvoir faire la pressior et la percussion simultanément : or les instrumens dans lesquehon exaltait ce prétendu avantage n’exercent point simultanément ces deux actions. J’ai présenté à l'Académie des Science; un instrument qui produit à la fois ces deux effets; c’est eelu qui agit par une détente , que j’ai décrit page 143 , et que j’a représenté fig. 45.
J’ai fait usage de cet appareil sur plusieurs malades, dont ji< rapporterai tout à l’heure l’histoire, mais son mécanisme pa trop compliqué empêche qu’il soit d’une application journalière . et je me sers le plus ordinairement du compresseur à doublu effet que je viens de décrire, qui se trouve représenté fig. 4°- Lorsque la dureté des calculs me force d’employer la perçus sion, et que je n’ai point à ma disposition le lit rectangle, je m sers, pour maintenir le brise-pierre immobile, tantôt d’une sorti d’arc-boutant, terminé par des pelotes qui appuient sur les tube rosités ischiatiques du malade, tantôt des supports représenté dans la figure 53, ou mieux de celui que l’on voit dans 1 figure 59, p. 169.
LIX® OBSERVATION. — Pierres nombreuses d’une grosseur van riable, tuméfaction de la prostate , emploi du percuteur à dé tente et de la pression, guérison après douze séances.
M. Antonio Olarte de Mexico, âgé de 55 ans, éprouvait depu deux années des douleurs en urinant, lorsqu’il vint en Franc» au mois de janvier 1833; je le sondai , et je trouvai plusient pierres dans la vessie; la sonde éprouvait un peu de difficulté franchir le col, à cause d’une assez forte tuméfaction de la prostate; la marche occasionnait de la douleur et rendait les urinte sanguinolantes. Je ne fis aucune préparation, et, quelques joui après cette exploration, je commençai la lithotritie. Plusieun fois les calculs ayant résisté à la pression, je fis jouer la déleni de l’appareil représenté dans la fig. 45, mais le plus grand non breet la plus grande partie des pierres fut écrasé par pressioi Cette opération ne présenta aucune particularité remarquable seulement l’entrée de la vessie fut plusieurs fois diffici pour l’instrument comme elle l’avait été d’abord poi la sonde. J’ai dit ailleurs qu’il suffit d’ordinaire de maioten:
quelques instans le bout du brise-pierre eu contact avec le point résistant pour le lui voir franchir par son seul poids ; c’est ce qui eut lieu à plusieurs reprises. J’estime, par le nombre des séances, le volume des calculs et la quantité du détritus, que la vessie contenait dix à douze pierres.
Cette difficulté pour franchir le col de la vessie tient à deux circonstances : la principale est la longueur plus grande de la portion prostatique de l'urèthre occasionnée parle gonflement de cette glande, la seconde, qui dépend de celle-ci, tient à la courbure un peu brusque des brise-pierres. L’extrémité de l’instrument venant dans le mouvement d’abaissement buter contre la paroi supérieure de l’urèthre.
LXe OBSERVATION. — Pierre de deux pouces de diamètre, d’une dureté médiocre, catarrhe de la vessie très intense considéré pendant long-temps comme la maladie principale, lithotritie par percussion puis par pression , engagement des fragmens dan3 l'urètre, guérison.
Rivière, maréchal-ferrant à Laferté-Gaucher, figé de 43 ans, éprouvait de la douleur en urinant depuis plus de deux années, lorsqu’il vint à Paris en 1833 . Il fut admis à l’hôpital de la Pitié, où, s’il faut l’en croire, on le traita pour son catarrhe vésical sans que l’on se mît en peine de savoir si la vessie contenait un calcal. Rivière sortit de la Pitié à peu près dans le même état qu’il y était entré. De retour dans son pays et continuant de souffrir, il se fit sonder par un médecin de Provins, qui trouva un calcul, et m’adressa le malade. Rivière entra à THôtei-Dieu, dans le service de M. Récamier, dont on connaît Tardent amour pour les progrès de l’art de guérir. Je fis, de concert avec lui, l’examen du malade et l’exploration de la vessie, au mois d’octobre 1834 ) nous constatâmes l’existence d’un catarrhe vésical et d’un calcul dont le volume devait approcher de deux pouces. Quelques jours après je procédai à l'opération, en présence de WM. Récamier, Trousseau, Dieffenbach de Berlin , Regnoli de Pise, Cantoni de Milan j le calcul fut saisi sans tâtonnement, l’écartement des branches du brise-pierre était de 23 lignes; je le brisai par la percussion, et pour fixer l’instrument, car j'opérais
dans la salle sur le lit du malade , je me servis du suppoit qce j’ai représenté dans la fig* 33 , support auquel j ai substitué depuis celui que l’on voit dans la figure 09 page îGQ.La dut été du calcul étant médiocre il céda promptement ; plusieurs fragir.ens des plus volumineux furent immédiatement saisis et broyés de la même manière. Le malade rendit le lendemain et le surendemain une quantité de détritus plus considérable que celle qui d’ordinaire est produite par une première séance. Trois jours après j’en pratiquai uue seconde, puis, après un intervalle égal, une troisième eut lieu; celle-ci fut suivie de fièvre, d’une augmentation notable du catarrhe de la vessie et de dévoiement! disseutérique. La suspension des opérations, des sangsues ài l’anus, des lavemens laudanisés firent disparaître ces symptômes, , et l’opération pût être reprise; cependant ils se produisirent de nouveau plus tard, mais à un moindre degré. Dès la seconde séance des fragmens de pierre s’arrêtèrent dans la fosse naviculairc, et , bien que pour empêcher le retour de cet accident: j’eusse fait une moucheture au méat urinaire, le diamètre de celte ouverture n’en fut que très peu augmenté, et l’engagement des fragmens eut lieu presque à chaque séance; plusieurs de cess fragmens furent extraits par messieurs les internes de garde et spécialement par lU. Joux, compatriote du malade, charge d’uni service dans la salle et aujoud’hui docteur eu médecine; mais le plus grand nombre fut extrait par moi, les uns entiers , les autres, plus volumineux, brisés par percussion avec la pincei uréthrale. Je pense que le nombre des morceaux qu’il me fallut extraire de la sorte fut au moins de 40 à 50. La sensibilité de la vessie était fort développée chez ce malade; aussi les premières applications furent-elles douloureuses ; cependant cette sensibilité alla en diminuant à partir de la huitième ou neuvième application, et, à la quatorzième, qui fut la dernière, ellet était presque nulle. L’abondance des mucosités alla en décroissant dans la même proportion, et Turine était devenue limpide et abondante avant même que la vessie eût été complètement débarrassée. Un an s’est écoulé depuis que j’ai opéré Rivière; j’ai su que sa santé est excellente. Dans les deux premières séances seulement j’ai fait usage de la percussion; ensuite le peu de dureté du calcul me permit de l’écraser par pression. J’ai mis successivement en œuvre le volant et le compresseur indépendant ; il » ttè facile par ces applications corn-
püratives de voir combien ce dernier l'emporte sur l’autre par fa promptitude de sa manœuvre.
LXV® OBSERVATION. — Pierre plate de 14 lignes de diamètre sur 7 à 8 d’épaisseur; vessie profonde; emploi de la percussion, puis de la pression; cinq séances; guérison.
M. Albert, habitant Larochefoucauld, près Angoulême, âgé de 64 ans, d’une haute stature et d'une forte constitution, éprouvait depuis dix-huit mois des douleurs en urinant et tous les symptômes de la pierre , lorsqu’il vint à Paris, au mois de septembre 1834. Le voyage qu’il fit dans une diligence fut très pénible. Je sondai M. Albert en présence de M. le docteur Méfier, et je reconnus la présence d’un calcul; ce ne fut pas cependant sans quelque difficulté occasionnée par la forme plate de la pierre, la dépression du bas-fond de la vessie et l’état de contraction de cet organe. A trois jours de là eut lieu la première application ; dans la journée qui la précéda je fis prendre deux grains d’opium, moitié par la bouche , moitié par l’anus, pour calmer I irritabilité de la vessie, résultat que j’obtins. J’envoyai chei le malade un lit rectangle, prévoyant que la forme plate de la pierre et la dépression de la vessie rendraient la bascule,sinon indispensable, du moins fort utile; la pierre fut eu effet saisie de suite et sans tâtonnement par son moyen. Cette séance, qui avait été assez bénigne malgré l’extrême sensibilité de la vessie, fut cependant suivie de quelques symptômes de péritonite, pour lesquels je mis immédiatement en usage la saignée générale, des sangsues et des bains. Six jours après je pus faire une seconde séance, qui ne fut suivie d’aucun des phénomènes auxquels la première semblait avoir donné lieu. Cinq applications, da cinq minutes chacune, furent nécessaires à la complète destruction du calcul. Ces applications eurent pour témoins les mêmes chirurgiens célèbres que j’ai nommés dans la précédente observation. La pierre fut d’abord mise en morceaux par percussion, puis dans les séances qui suivirent la pression fut suffisante.
LXVJe OBSERVATION. — Pierres nombreuses, volumineuses et fort dures ; rétrécissement turgescent de la partie moyenne de Turèthre ; broiement par percussion et par pression; guérison. r
M. Guyot, âgé île (O ans, tapissier à Paris, souffraifdepuis quatre ans environ; il urinait le sang en abondance chaque fois qu’il allait en voilure ou parcourait A pied un cspace’de quelques centaines de pas. M. le Dr. Labric, l’ayant sondé, constata l’existence d’un corps étranger dans la vessie et me l’adressa. Ce fut vainement, dans la première visite du malade, que je vou-lus faire pénétrer une sonde ; elle fut arrêtée à cinq pouces ott demi, et je ne pus insinuer, dans ce rétrécissement, qu’une bougie très fine. M. Labric ayant quelques jours auparavant pratiqué sans difficulté le cathétérisme, je dus supposer l’existence d’un spasme développé sur un rétrécissement par le passage même, de la première sonde. Effectivement, après quelques jours det repos, je pus faire pénétrer la sonde sans obstacle et je reconnus plusieurs pierres; l’une d’elles, mesurée par le procédé que j’ai précédemment indiqué donnait 16 lignes dans l’un de ses dia-. mètres. La vessie étant spacieuse, point contractée et exempte d’inflammation catarrhale, je pensai que la lithotripsie était nor scuiement praticable mais opportune. La première applicatior eut pour témoin M. Breschet, chargé par l’Académie des scienv ces d’examiner mon compresseur et mon étau portatif. Cette séance fut simple et point douloureuse; plusieurs pierres de f ' à 10 lignes furent saisies sans tâtonnement et écrasées par l’ac lion de la vis. Le malade ne fut nullement fatigué de cette séan ce, mais le passage des fragmens réveilla le spasme sur le poin rétréci, et, lorsque je voulus trois jours après faire une second 1* séance, le cathétérisme fut impossible, dans les mains d M. Labric comme dans les miennes. Je laissai quelques jours d repos, car les plus petites bougies avaient de la peine à passer puis je fis la dilatation temporaire au moyen de grosses bou gies de gomme A courbure fixe, laissées une heure chaque jou dans le canal: l’opération put être ensuite continuée. Cependar plusieurs fois encore l’introduction du brise-pierre éprouva d la difficulté; pour la rendre possible, il me fallutplacer une gross bougie de gomme dans l’urèthre, l’y laisser pendaut un quart d’heure, et faire succéder immédiatement l’instrument. Dans 1 première séance, l’écrasement avait pu se faire par la seule près sion, mais il n’en fût pas de même dans celles qui sniviren Des pierres plus grosses et plus dures ayant été saisies, une pci cussion des plus énergiques fut nécessaire pour les rompre. Ut fois entre autres, il fallut, pour obtenir cet effet, frapper huit m
uutes et demie avec toute la force que permettait d'employer l’instrument. Cette percussion était pluspénible quedouloureusc pour le malade, la solidité du point d’appui prévenant toute impulsion.
Il fallut, pour la destruction de ces pierres , tg séances qui, pour la plupart, durèrent six minutes; elles furent exemptes de douleur, surtout celles dans lesquelles l’écrasement fut opéré par le compresseur. Outre les recrudescences spasmodiques du ••étrécissement de l’urèthre dont nous avons parlé, lelraitemeut fut encore traversé par un orchite qui força de suspendre les séances pendant trois semaines environ. La guérison de l’àffection calculeuse est aujourd’hui complète.
RÉFLEXIONS
On a beaucoup discuté naguère au sujetdu spasme del’urèlhrc, et chacun, comme il arrive, a gardé son opinion; les uns admettent, les autres rejettent sa possibilité. Je ne sais si l’on s’entend bien sur la valeur de ce mot; peut-être, si les opinions adverses eussent commencé par bien poser la question, la divergence eût été moins grande. Il est impossible de refuser d’admettre qu’un état d’érethisme peut diminuer subitement le diamètre de l’urèthre sur quelques-uns de ses points ; l'observation ci-dessus en est un exemple entre mille. Quel chirurgien n’a pas eu l’occasion de voir des sondes, introduites sans résistance , serrées après une demi-heure de séjour de manière h ne pouvoir être retirées sans effort; ne voit-on pas tous les jours la simple présentation d’une sonde un peu trop volumineuse ou une tentative de cathétérisme mal dirigée rendre immédiatement impossible l’introduction delà bougie qui, l’instant d’auparavant, pénétrait facilement, et forcer de descendre à deux ou trois numéros d’un calibre inférieur?
Mais, dans ces divers cas, la contraction n’a lieu que sur un point, et ce point est plus ou moins rétréci. Maintenant le spasme peut-il se manifester lorsque le canal est parfaitement sain dans toute salongueur? c’est une autre question queje ne me chargerai point de résoudre, attendu que, si je ne l’ai jamais observé, d’autres paraissent l’avoir vu ; cependant il est bon de remarquer que la contraction spasmodique se manifeste d’ordinaire sur un point plus ou moins circonscrit et non sur toute la longueur do
l’urèthic -, or, peut-ori dire que la partie contractée soit exempte de toute altération organique? En parlantdu spasme de l’urèthre, page 1 1 2, j’ai dit que ce phénomène n’avait jamais été pour moi un obstacle à la lithotripsie; en écrivant cela j’oubliais le fuit suivant que je rapporterai ici, parce que peut-être l’occasion ne s’en présenterait pas plus tard.
LXVIIe OBSERVATION.
En passant par Nancy, en 1828, pour aller à Dieuze voir un malade calculeux, je fus appelé près de M. Pariset , qui éprouvait les symptômes de la pierre, et que plusieurs chirurgiens fort habiles n’avaient pu sonder. Je fis le cathétérisme avec une sonde d’argent qui pénétra dans la vessie sans la moindre difficulté, à la grande surprise du malade et de M. le Dr. Simonin présent à l’exploration. Je reconnus la présence de plusieurs calculs, et je retirai l’algalie ; un moment après, à la sollicitation du malade, je renouvelai le cathétérisme, mais cette fois je ne pus réussir : il en fut de même le lendemain et quelques jours plus tard, à mon retour j les bougies les plus fines étaient arrête'es, mais il n’y avait pas rétention d’urine. Dans un autre voyage que je fis, un mois après, je pus encore parvenir une fois, par surprise, mais plusieurs autres tentatives furent inutiles malgré les bains, les sangsues et les frictions sur le pénis avec la pommade de belladone , qus dans cette circonstance comme dans beaucoup d’autres j’ai trouvée sans effet. Je pensai qu’avec une telle disposition il était impossible de songer à la lithotripsie et qu’il convenait de pratiquer la taille un jour que le calme de l’urèthre permettrait l’introduction d’un cathéter. Celte opération fut pratiquée peu de temps après, à Nancy, avec des circonstances remarquables dont je parlerai lorsque l’occasion s’en présentera.
Dans les conditions analogues à celles dont je viens de parler, les sondes d’un moyen calibre m’ont souvent paru pénétrer dans l’urèthre avec plus de facilité que des sondes plus petites. Quant aux moyens de faire cesser la turgescence , il en existe deux : le premier e*-t la sonde laissée à demeure pendantqueiqucs jours, mais il est bien entendu que l’on aura pu parvenir à l’introduire,et pource!a,commcnousvenons de le voir, il faut quelquelois plus d’une tentative. La présence de la soude pendant un
( ‘Si )
temps aussi long émousse et épuise la disposition contractile de l’urèthre, cl la sécrétion muqueuse qu’elle détermine amène le dégorgement du point ordinairement endurci sur lequel le spasme se développe. Le second moyen est la scarification répétée, laite comme je l’indiquerai plus tard.
Î-X'f 111° OBSERVATION. Plusieurs pierres volumineuses et dures; hypertrophie du cœur; œdème des membres inférieurs, surtout du côté droit; broiement par percussion et pression, guérison,
M. Borkenstein de Christiania, officier supérieur d’artillerie au service de Suède, âgé de 5o ans, éprouva pour la première lois vers 1828 de la douleur en urinant, mais il négligea de s assurer de la nature de son mal. II était sujet à des attaques de goutte; les extrémités inférieures sont œdématiées, mais !<*. droite beaucoup plus que la gauche ; l’embonpomt général est fort considérable; la face présente habituellement une teinte bleuâire légère, occasionnée par la prédominance de l’injectioa veineuse ; à des intervalles de temps assez courts il y a des palpitations de cœur violentes, de la gêne dans la respiration et !e la fièvre. Eu arrivant à Paris, M. Borkenstein s'était confié aux soins de M . Civiale, qui, voyant des conditions générales si défavorables, et trouvant en outre dans la vessie plusieurs calculs volumineux, parut assez peu disposé à pratiquer une opéra - ‘•on. M. Breschet, qui fut appelé en consultation, augmenta encore celte hésitation par le peu d'espoir qu’il semblait eonce- '0>r. M. Civiale iutroduisit quelques bougies pour préparer le canal; mais après un mois il u’avait pas encore commencé Poperaiion. M. Borkenstein était fatigué de ce retard, dont il n’appi Lciait pas les motifs; il s’élait , depuis son arrivée, mis au courant des divers procédés employés pour détruire mécaniquement ta pierre; il sut que M. Civiale faisait encore usage de la pince à trois branches et de la perforation, tandis que je pratiquais habituellement l’écrasement avec le percuteur. Ce dernier mode lui paraissant préférable, il remercia le chirurgien auquel d abord il s’était confié, et je fus mandé par une lettre , dans laquelle ces motifs sont exposés. Les conditions me semblèrent ce qu’elles avaient paru h M. Civiale, c’est à dire mau- :,ises, et M Breschet, auquel j’en parlai, me conseilla de bien
î «fléchir avant d’agir; car il u’y avait que fort peu de chances de guérison.
Je pesai donc avec attention toutes les circonstances ; les symptômes indiquaient une maladie du système circulatoire ; mais cet état durait depuis plusieurs années sans avoir empiréil pouvait durer plusieurs années encore. L’œdème n’occupait que le membre droit, et d’ordinaire une maladie du cœur produit ce phénomène des deux côtés. Les palpitations et la gêne de la respiration n’étaient point constantes; souvent le cœur battait régulièrement; il u’y avait point d’impulsion, point de bruit, de souffle ni de râpe : ces considérations me firent penser que Patfection du cœur était moins grave que plusieurs des symptômes pouvaient le faire supposer. Je me rassurai donc, et me déterminai à pratiquer telle opération que les conditions dans lesquelles je trouverais la vessie et la pierre me feraient paraître préférable. M. le docteur Dclaroque , après avoir examiné le malade, me confirma dans cette pensée; il lui sembla que la gêne de la circulation tenait plutôt à une prédominance graisseuse des enveloppes du cœur qu’à toute autre cause.
Le 8 août je sondai M. Borkenstein en présence de MM. Hei berg, professeur de chirurgie à Christiania, et Wisbeck, chirurgien de l’hôpital de Berghen. Je trouvai plusieurs pierres volumineuses; mais comme la vessie n’était point contractée ni très enflammée, malgré le contact de corps étrangers pendant plusieurs années, je pensai que la lithotripsie était praticable, et comme le malade désirait n’être pas prévenu du jour de l’opération, je proposai de la commencer à l’instant même, ce qui, après un moment d'hésitation et d’étonnement, fut accepté. J’introduisis en conséquence le percuteur, et, sans tâtonnement, je saisis le plus petit calcul; je l’écrasai avec le compresseur à double effet; je pris ensuite un fragment, que j’écrasai de la même manière. Puis je retirai l’instrument, ne m’étant proposé daus cette première application que de faire cesser les appréhensions. du npalade. Dans la séance suivante , qui eut lieu trois jours après, je disposai l’étau représenté dans la figure 5g, pensant que je pourrais avoir affaire à l’un des gros calculs. En eflet, le premier qui fut saisi donnait à l’instrument un écartement de JC lignes , et il ne l’avait pas été dans son plus grand diamètre. Il fallut pour le briser une percusssion assez forte; je fusobligé dans plusieurs séances encore de faire usage du marteau
Les derniers l'ragmens furent écrasés avec le compresseur. La destruction complète des calculs nécessita quatorze applications de sept A huit minutes chacune. Je fis ensuite deux explorations dans lesquelles je ne rencontrai rien.
Le détritus expulsé s’est trouvé du reste en rapport avec le nombre des séances et la durée du traitement, car il forme une masse d’un pouce et demi cube; bien que deux explorations n’eussent rien fait rencontrer, M. Borkenstein, à la fin de l’émission de l’urine, éprouvait encore une légère épreinte , qui lui faisait supposer l’existence de quelque parcelle de pierre j il désira que M. Civiale vérifiât s’il était en effet complètement délivré. M, Breschet et M. Waltlier de Munich furent , sur ma demande, appelés à prendre part à cette exploration, qui ue fit rien découvrir dans la vessie.
Plusieurs chirurgieus étrangers, outre les deux norvégiens que j’ai nommés précédemment, assistèrent à cette opération Parmi eux je citerai MM. Save de Stokholm , Heiger de Vienne, etc. Dans le cours du traitement, qui dura deux mois, je fis pratiquer quatre saignées pour remédier à l'embarras de la circulation et à la dyspnée* je fis prendre la teinture de digitale, la teinture de colchique, et pour boisson habituelle du genièvre avec de l’eau sucrée. Après trois semaines de ce traitement, i'œdème de la cuisse et de la jambe droite avaient diminué de moitié. Il est inutile de dire que l’opération du broiement n'a débarrassé le malade ni de sa goutte ni des palpitai ious auxquelles il est sujet.
RÉFLEXIONS
Les circonstances dans lesquelles cette opération fut enlreprise étaient loin d’être favorables. La maladie du coeur et l’afieclion goutteuse devaient faire craindre qu’il ne survint avant sa terminaison quelque chose de grave ; cependant les deux maladies n’étaient point assez avancées pour ne pas laisser espérer plusieurs années de vie, et peut-être une guérison complète : il était donc rationnel et médical d’agir pour délivrer M. Borkcinsteiu de ses calculs 3 mais laquelle des deux opérations était préférable? Je crois que c’était la lithotripsie 3 non parce qu’elle a réussi, mais parce qu’elle présentait en réalité plus de chances. En effet, l’embonpoint du malade aurait nécessité une plaie
large et profonde, dont les bords n’auraient pas manqué de s’infiltrer, par suite de la disposition œdémateuse préexistante, augmentée par le séjour au lit. Si pourtant la vessie avait été contractée, alors il n’y aurait point eu à hésiter, la taillesuspubienue eût été seule praticable.
LXIX* OBSERVATION. — Pierre volumineuse d’oxalate de chaux» existant probablement depuis 25 ans; vessie saine; lithotripsic par percussion et par pression; guérison.
M. Carteret, de Paris, Sgé de 40 ans, éprouvait de la douleur en urinant , depuis une époque fort éloignée , puisqu’à son dire , elle remonterait à 25 ans. Comme les souffrances étaient depuis quelque temps devenues plus vives, le malade consulta M. Boutinde Beauregard qui , d’après les symptômes , soupçonnant que la vessie devait contenir un calcul, lui donna le conseil de se confier à mes soins. Au commencement de décembre 1835, je sondai le malade, et je rencontrai une pierre fort rugueuse de 20 lignes de diamètre. L’émission de l’urine avait lieu toutes les heures , ce liquide était teint de sang après une marche im peu longue, mais il ne laissait déposer qu’une très petite quantitéde mucosités; la vessie avaitde la souplesse , bien qu’elle ne pût recevoir que quatre onces de liquide. Une pierre de 20 lignes, formée d’oxolate de chaux, à en juger du moins par les mamelons dont elle était couverte , devait offrir des obstacles au broiement; mais le bon état de la vessie rendait ces obstacles surmontables : une seule circonstance m’éloignait d’entreprendre cette opération : c’était la sensibilité exagérée et l’incroyable indocilité du malade qui , dans la première exploration, débuta par se rouler sur le lit avec la sonde, au risque de se perforer la vessie. Les promesses que me fit M. Carteret d’être à l’avenir plus calme et plus docile m’engagèrent à faire une tentative. Je disposai sur une planche l’étau représenté dans la figure 30 ; je la plaçai recouverte d’un coussin sous le siège , et je procédai é l'opération , en présence de M. le docteur Nicora. Le calcul fut saisi sansdifliculté. L’écartement des branchesdu brise-pierre était de 19 lignes, la rupture ne put être opérée que parune percussion assez forte continuée pendant six minutes; je fus obligé durant ce temps de faire maintenir le malade, car, bien que de son aveu même, l’ébranlement produit par les coups de marteau ne lui fît point éprouver de douleur, cependant il était, à chaque instant
prêt à faire uu bond en arrière. L'instrument revint chargé de détritus noirâtre sous forme de gros grains , qui ne me laissa aucun doute sur la nature du calcul , formé, comme je l’avais jugé d’abord, d’oxalate de chaux. Dans la seconde application, le premier fragment qui fut saisi produisait un écartement de 21 ligues; il résista un peu moins que ne l’avait fait la pierre entière; trois autres fragmens fuient encore écrasés. Cette séance dura douze minutes , dont dix et demie furent employées à percuter.
Je ne détaillerai pas chacune des applications qui suivirent; je dirai seulement que la vessie ne fut débarrassée qu’après la neuvième. Dans les trois dernières l’écrasement put être opéré par la pression seule, et la percussion ne fut mise en usage que pour rapprocher plus complètement les branches de l’instrument avant de l’extraire. Une circonstance trop commune vint par trois fois traverser cette opération et en retarder la terminaison : je veux parler de l’engagement des fragmens et de leur arrêt dans la fosse naviculaire ; quelques-uns furent extraits au moyen de ma curette articulée ; d’autres, trop volumineux pour Irauchir l’ouverture, durent être brisés par la percussion sur l’extrémité du foret de ma pince uréthrale, au moyen de laquelle ils étaient fixés.
RÉFLEXIONS
Un calcul d’un gros volume, formé par de l’oxalate de chaux , est généralement considéré comme un empêchement à la lilhotripsie, et cependant la guérison fut complète; si en même temps la vessie eut été hypertrophiée, toute tentative eût été probablement inutile, sinon imprudente. Je ferai remarquer encore dans ce fait l’état sain de la vessie, bien qu’elle fût en contact depuis ans avec un calcul : c’est un nouvel exemple de l’innocuité de l’oxalatq de chaux , malgré les aspérité» dont il est hérissé, et une preuve nouvelle de ce que j’ai dit ailleurs, au sujet des diverses diathèses calculeuses.
Une chose remarquable, c’est la déposition des phosphates triples sur les fragmens de la pierre, tandis que celte déposition n’avait pas eu lieu, tant que la pierre était entière; il semble qu’alors les fragmens affectent la vessie , comme le font les corps étrangers introduits dans cette poche, lesquels, comme l’on sait , sc couvrent après peu de jours d’une couche phosphalique : il
est vrai , qu’il faut tenir compte (lu développement ou de l'accroissement de l'inflammation catarrhale produite par l’opération.
J’ai donné , p. 107 , la figure de la curette articulée que j’ai imaginée pour extraire les calculs et les fragmens arrêtés dans l’urèthre. Un jeune médecin russe, M. Dubowiski, a modifié cet instrument de manière à y joindre une gaine contenant uri foret à développement, j’ai voulu en faire usage dans cette circonstance , mais les fragmensn’étautpassuflisammentassujétis vacillaient, en sorte que le foret n’agissait parfois que sur leur surface et déchirait la muqueuse, ou bien encore, cette membrane se trouvait pincée entre la pierre et l’extrémité dentée de la gaine. J’eus recours alors à la combinaison de ma curette et de ma pince uréthrale. Je donnerai , quelques pages plus loin, les figu res de ce nouvel instrument et de celui de M. Dubowiski.
