ÉCRASEMENT DES CALCULS PAR LA SEULE PRESSION

Lorsque les calculs urinaires ne sont pas durs ou qu ils sont d’un petit volume, la seule pression, exercée par la vis sur la branche mobile du brise-pierre suffit pour en opérer l’écrasement. J’ai dit, dans ie précédent chapitre, que je préfère le compresseur indépendant à double effet, représenté dans la fig. et j’en ai donné les raisons; je vais donc, saus autre préambule, rapporter quelques faits dans lesquels ce procédé a été mis en usage.

LXXe OBSERVATION. — Pierres nombreuses; catarrhe de vessie, engorgement de la prostate ; abcès lent du périuè.

RI. l’abbé Rousseau, de Paris, âgé de 70 ans, commença vers 1830 à ressentir de la douleur à la fin de l’émission de l’urine; un jour, à la suite d’une promenade eu voiture , il rendit des urines fortement teintes de sang, et, depuis ce moment, la douleur fut constante. Huit ou dismois après M. Rousseau fut soude, sans que l’on rencontrât de pierre; un ua s’écoula encore, cl les douleurs persistant, je fus appelé par le médecin du malade, M. Jacqmin , pour explorer la vessie , dans laquelle je trouvai plusieurs pierres de 8 à 12 lignes de diamètre. Le besoin de

rendre l'urine se faisait fréquemment sentir; ce liquide contenait des mucosités.

Au mois d’avril 1 83-i, je commençai l’opération du broiement. L’instrument éprouva un peu de difficulté à franchir le col de la vessie, à cause du gonflement assez considérable de la prostate. Trois calculs de 7 à 10 lignes furent immédiatement saisis, sans presque faire de recherches, et seulement en appuyant le brise pierre sur le bas-fond. Plusieurs fragmens ou des calculs plus petits furent broyés ensuite. Cette séance fut suivie d’un accès de fièvre, qui le lendemain n’avait point laissé de traces. Trois jours après,oouvelleséanceaus3i fructueuse que la première, sans fièvre.

Après la quatrième séance, un fragment engagé dans le col empêcha l’émission de l’urine et détermina, de la part du malade, d’incroyables efforts. Appelé au bout de deux heures , je repoussai le fragment et vidai la vessie, mais un accroissement partiel de la prostate , occasionné par le contact prolongé des corps étrangers, empêcha pendant quelques jours , l’évacuation spontanée de l’urine. Je voulus d’abord laisser une sonde à demeure ; mais la douleur qu’elle occasionnait au malade força de la retirer. J’enseignai alors à M. Rousseau l’introduction d’une sonde à courbure fixe ; il réussit tout d’abord à la plaeer, et oha que fois que le besoin d’uriner se faisait sentir, il le satisfaisait artificiellement. Ces besoins d’uriner devinrent immédiatement moins fréquens qu’avant l’introduction de 1j sonde , et le dépôt diminua aussitôt, ce qui fut un indice pour moi de la non-évacuation complète de l’urine avant toute opération. Après trois semaines, la vessie se vidait spontanément aux trois quarts, et , plus tard, elle en vint à expulser la totalité du liquide. Cependant je n’avais pas pour cela suspendu l’opération du broiement, et, de quatre en quatre jours, des pierres entières ou des fragmens de pierres étaient saisi» et réduits en poudre autant que possible. La destruction des oorps étrangers , qui étaient en gruud nombre, marchait ainsi d’une manière satisfaisante, lorsqu’une dureté de la grosseur d’un poids se montra sur Lurèthre.à la racine de la verge; cet engorgement s’étendit, devint extrêmement dur et sembla rester stationnaire pendant un moÎ9 environ; après lequel temps la fluctuation paraissant manifeste, M.Jacqmin donna issue au pus. au moyen d’une petite incision; au bout de cinq è six jours, la suppuration était tarie et réduite \ un léger suintement. L’engorgement était à peu près aussi considérable et

aussi dur qu’auparayanl ; il semblait occuper surtout les corps caverneux. Des cataplasmes simples et des cataplasmes maturatifs, des frictions avec la pommade mercurielle, avec la pommade iodurée n’avait paru inûuer en rien sur la marche de cet engorgement, qui ne diminuait qu’avec une lenteur extrême ; du reste la santé générale de l’abbé Rousseau était assez bonne; il était à la campagne et faisait presque chaque jour une promenade en voiture, ce qui, précédemment, lui était impossible. Cependant, après trois mois de suspension, je crus devoir achever de débarrasser la vessie des fragmens qu’elle devait encore contenir, sans attendre le dégorgement complet de la verge et du tissu cellulaire du périné, qui semblait devoir se faire attendre long-temps encore. En introduisant l’instrument , je rencontrai un rétrécissement au niveau du point de l’ouverture de l’abcès, rétrécissement produit par l’endurcissement du tissu cellulaire extra-uréthrale; car il n’y avait point eu de communication avec le canal. Cette espèce de rétrécissement par pression extérieure, n’élpnt pas de nature à céder soit à la cautérisation, soit à la dilatation temporaire , je ne m’occupai pas de le détruire, je le franchis avec l’instrument et je repris le broiement. Des changemens assez notables s’étaient faitsdu côté de la vessie pendant le trimestre qui venait de s’écouler; la petite tumeur isolée, développée surle col , paraissait avoir disparu, la prostate semblait s’être accrue en bas et en arrière, de telle sorte que le bas fond de la vessie avait disparu. Non seulement l’évacuation de l’urine était complète, mais son expulsion avait lieu d’uue manière énergique; il en résulta qu’après la première séance de la reprise, plusieurs fragmens volumineux, poussés dans le canal, s’arrêtèrent en arrière du rétrécissement dont je viens de parler; j’en fis l’extraction avec la petite pince uréthrale, mais cette opération fut longue et laborieuse. Pour éviter le retour de cet accident, j’engageai M. Rousseau à passer la sonde chaque fois qu’il éprouverait le besoin d’uriner, ce qu’il fit : il eu résulta seulementla nécessité de trois ou quatre applications de plus pour réduire en poudre des fragmens dont l’expulsion aurait pu avoir lieu, mais en exposant à la reproduction de graves incouVéniens.

L’augmentation de la totalité de la prostate rendit l’introduction de l’instrument plus difficile dans la seconde partie de l’opération ; pour lui faire franchir le col, il fallait un certain degré de pression, et ce n'était qu’après une minute d’attente, que la.

prostate s’abaissant, il pouvait pénétrer dans la vessie. Il fallut 21 ou 2a séances pour broyer et extraire les pierres qui m’ont semblé devoir être au nombre de douze ou quinze. M. le docteur Jacqmin fut présent à toutes les applications et ses sages conseils m’ont été d’un grand secours.

Depuis i8 mois, M. Rousseau n’a plus éprouvé aucun dérangement des voies urinaires; sa santé générale est excellente, et

cependant l’engorgement du tissu cellulaire n’a pas disparu complètement, la cloison des dartos est dure, et même un petit abcès s’est encore ouvert au périné il y a quatre mois , il s'est tari au bout de quelques jours.

RÉFLEXIONS

Cette opération peut donner lieu à des réflexions nombreuses. Quelques-unes ont déjà trouvé place à la suite d’autres faits , d’autres, je crois, sont nouvelles; ainsi l’onvoit les diverses transformations du gonflement de la prostrate, le développement partiel de cette glande donnant lieu à une rétention d’urine, incomplète d’abord, complète ensuite, mais disparaissant par l’emploi de la sonde évacuatrice et sous la pression de l’instrument brise-pierre. Plus tard, enfin , nous voyons fa contraction de la vessie se montrer énergique, et, comme d’ordinaire, coïncider avec le développement du corps de la prostate, car l’écoulement de l’urine est contrairement affecté suivant que le développement de cette glande a lieu vers le col ou vers le basfond de la vessie. Il est encore une autre circonstance qui mérite d’être notée, c’est le caractère tout particulier des abcès qui se sont manifestés dans le tissu cellulaire extra-uréthral et l’engorgement des corps caverneux; ces abcès, que je n’ai trouvés décrits nulle part, demandent une mention particulière; j’aurai plus loin l’occasion de leur consacrer quelques pages.

LXXI* OBSERVATION. — Pierres petites nombreuses; vessie saine; constitution débile; opération simple et facile ; état adynamique ; guérison.

M. Houzet, âgé de 66 ans, habitant Farmoutier, souffrait en urinant depuis deuxans, lorsqu’il viut à Paris en 1884. M. Gaultier de Claubry auquel il demanda conseil, pensa, d’après les symptômes que la vessie devait contenir un calcul; il m’adressa le malade, et je trouvai, en effet, plusieurs pierres. L’urine était

claire, la vessie peu contractile ; la lilhotritic semblait indiquée et je la pratiquai le 12 août. L’opération fut des plus simples et des plus faciles. Comme les pierres étaient en grand nombre et grosses comme des noisettes, il suffisait d’ouvrir l’instrument pour les saisir, j’en écrasai sept à huit, et la séance fut immédiatement suivie delà sortie d’une assez grande quantité de détritus. Quelques jours après , je fis une seconde application toute aussi innocente que la première et cependant elle fut suivie d’un état de stupeur et d’abattement qui se prolongea pendant un mois. M. Gaultier et moi vîmes là un état adynamique pur, auquel avait pu donner lieu l’ébranlement nerveux causé par l’opération quelque béni-gne qu’elle eût été, mais surtout par une vive contrariété qu’é-prouvale malade un instant avant la seconde application. Pendant ce temps le pouls était peu fréquent, mais irrégulier, la longue médiocrement sèche, les urines point du tout muqueuses , aucune partie du corps n’était le siège de sensation douloureuse.

Lorsque M. Houzet eut repris un peu'de force, nous continuâmes l’opération qui fut exempte de douleur et ne présenta plus rien de remarquable. Il fallut douze séances pour broyer et extraire la totalité des petites pierres qui pouvaient être au nom-tbre de vingt à vingt-cinq. Cette opération eut pour témoin; MM. Cantoni, Dieffenbach, Regnoli , etc.

RÉFLEXIONS

Nous voyons, dans l’observation précédente, un ébranlemen 1 nerveux succéder à une application des plus bénignes, qui n’a tait occasionné ni la moindre \louleur, ni la moindre cfTusiot de sang. La lilhotvitie, la plus simple en apparence, produi quelquefois de ces commotions profondes qui jettent le malad dans un affaissement et un état adynamique prolongé, dont le plu souvent on n’observe aucun indice après des opérations beaucoup) plus laborieuses et plus graves en apparence. J’ai vu trois foi cet affaissement durer pendant plus d’un mois ; je l’ai vu che un malade confié à mes soins , par M. Fouquier, se termine par la mort après 52 jours de maladie. Dans les trois cas, de cui sautes inquiétudes ou des contrariétés vives semblaient avoi exercé sur le développement de cet état de prostration no fébrile, une influence puissante.

Je retrouve, encore dans ce lait, une autre circonstance qu

est bon de noter , c’est la prolongation de l’opération rendue nécessaire par la présence incessante de fragmens qui semblent se reproduire à mesure qu’on les détruit. Cette reproduction apparente est quelquefois occasionnée par l’existence de petites lacunes ou cellules, souvent assez nombreuses dans les vessies qui renferment des calculs urinaires. Les fragmens sont momentanément retenus dans ces lacunes, et quelquefois ils n’en peuvent plus sortir, comme j’ai eu l’occasion de m’en convaincre dans deux autopsies de personnes, qui, plusieurs mois auparavant avaient été lithotritiées. Chez M. Houzet il existe, au basfond de la vessie, à droite, une dépression dans laquelle étaient logés un grand nombre de fragmens, et où je fus obligé d’aller les chercher; il en était même resté un que le malade , dans son impatience de retourner chez lui , ne m’a pas donné le temps d’extraire, et qui est sorti spontanément par suite du voyage et de la secousse de la voiture. Je viens de sonder M. Houzet , huit mois apres la cessation de toute application de la lithotrilie. Sa vessie estcomplètement débarrassée, et la santé générale est fort bonne.

LXXII-* OBSERVATION. — Pierre de la grosseur d’une noix; vessie saine; bonne constitution ; sensibilité exquise; guérison ; persistance, peudant plusieurs mois, d’une sensation un peu pénible en urinant.

M. le comte d’Argout commença , en 1833 , peu de temps après la suspension de ses travaux ministériels, à ressentir de la douleur eu urinant; son urine devint trouble; des bains et des boissons adoucissantes calmèrent ces symptômes, mais ne les ment pas cesser. A la fin de i834, étant en voyage dans le midi de la France, M. d’Argouléprouva, du mouvement de la voiture, une douleur et une fatigue qui le forcèrent de s'arrêter à Lyon,' et le déterminèrent à se faire sonder par l’un des chirurgiens les plus célèbres de cette ville. L’introduction de la sonde fut un peu difficile et 1 exploration ne fit point sentir de calcul. L’irritation de la vessie et la douleur durent alors être considérées comme le résultat d’une affection rhumatismale contre laquelle furent employés les moyens appropriés, et. spécialement les dérivatifs tels que les frictions avec la pommade slibiée. Tous ces moyens restant sans effet, M. Delaroque , médecin de

M. D,.. le pressa de se soumettre à une exploration nouvelle, et je fus appelé pour la faire, au mois de décembre i834. Le cathétérisme fut facile et la sonde rencontra aussitôt un calcul qui, mesuré par le procédé indiqué p. 34 donna i4 lignes de diamètre. Trois jours après, je fis une première application dans laquelle la pierre saisie sans tâtonnement, fut écrasée parla pression de la vis ; deux fragmeDS furent ensuite repris et broyés. Cette séance dura deux minutes et demie; cinq séances de la même durée furent employées à la trituration complète du calcul; le développement delà sensibilité, après ce laps de temps, ne permettant pas de les prolonger davantage. Après la 3e séance, un fragment volumineux s’engagea dans l’urèthre et s’arrêta au commencement delà portion spongieuse; il en résulta un accès de fièvre, j’en fis l’extraction au moyen de la curette articulée et de !a pince uréthrale. Deux explorations faites avec lasondeet avec le brise-pierre ne firent rien trouver dans la vessie. Pendant un mois environ , la douleur en urinant avait cessé complètement, l’urine était devenue limpide, lorsque le procès de la chambre des pairs survint. M. D. . . s’astreignit à rester assis tous les jours pendant un temps fort long , les sensations pénibles en urinant se firent de nouveau sentir; des sables et quelques mucosités se montrèrent dans l’urine par intervalles, malgré l’emploi des carbonates alcalins à l’intérieur.

A la fin d’août je fis une exploration avec la sonde , qui ne me fit rien rencontrer dans la vessie, et M. d’Argout partit deux jours après pour se rendre à Vichy d’abord, puis aux Pyrénées; c’est là que disparut tout à fait la sensation pénible que l’émission de l’urinejlui faisait éprouver encore. Sa santé est actuellement très bonne.

RÉFLEXIONS

Deux circonstances se présentent à notre remarque dans cette opération : l’inutilité des recherches faites par un chirurgien habile pour rencontrer une pierre, qui plus tard se présenta pour ainsidire d’elle-même à la sonde; la seconde est la reproduction, peu de temps après l’opération, d’une sensation un peu pénible analogue à celle que causaient les derniers fragmens de la pierre. La persistance de celte sensation ou sa reproduction ne sont pas rares , surtout quand il existe un principe rhumatismal ; nous

l’avons vue dans l’observation de M. Borkensteiu et dans plusieurs autres ; cependant il ne faudrait pas s’arrêter à cette pensée lorsque le sentiment douloureux ainsi que le trouble de l’urine persistent. Il convient de renouveler les recherches, dans la crainte qu’un fragment non évacué, ou une pierre nouvellement formée ne soit la cause de cette inflammation qu’il importe d'arrêter avant quelle ait profondément altéré la vessie et les reins. Il est bon de faire remarquer, en effet, que lecatarrhc produit par un fragment laissé dans la vessie, prend très promptement un mauvais caractère et une intensité qui n’est nullement en rapport avec le volume des corps étrangers; celui-ci, à son tour, s’accroît rapidement par la déposition des phosphates triples de chaux d’ammoniaque et de magnésie, dont le mucus fournit en partie les matériaux et favorise l’agglomération. Les malades sont très disposés à se persuader que la vessie est complètement débarrassée de corps étrangers, et que l’inflammation catarrhale, étant l’effet des manœuvres opératoires, cessera d’elle-même. Nous a vous vu dans l’histoire de M. Chant, et nous verrons dans celle de M. de Latour-Dupin , combien celte persistance des mandes à refuser toute recherche ultérieure peut leur devenir funeste.

LXX IIIe OBSERVATION. —-Pierre petite; vessie saine ; une seule séance de broiement.

M. Camion Richard , de Mézières, âgé de 5o ans, rendait des graviers assez volumineux depuis trois ans; vers le mois de février i835 , il éprouva une colique néphrétique, à la suite de laquelle il sentit un gravier descendre le long de l’urèthre, mais ii ne ic rendit pas, et au bout de deux mois il urinait un peu de sang lorsqu’il allait en voiture. Au mois de juillet M. Amstein sonda M. C., trouva une pierre dans sa vessie, et lui donna le conseil de venir à Paris se confier à mes soins. Je reconnus également un petit calcul, et, dès le lendemain de l’arrivée du malade , je pratiquai le broiement en présence de MM. Heiberg et Wisbeck, médecins norvégiens, de M. Dubowiski de Moscou : la pierre fut saisie sans tâtonnement, elle fut écrasée par l’action du compresseur; l’écartement des branches était de dix hgnes; deux Iragmens furent ensuite saisis et pulvérisés. Le malade rendit immédiatement des débris de calcul ; un deux s’étant

arrêté à quatre pouces du méat urinaire, je glissai derrière lui, la curette articulée cl je l’amenai au dehors avec facilité ; le lendemain, M. Camion rendit une quantité notable de détritus ; le surlendemain, je le sondai, sans rien rencontrer ; je renouvelai! deux jours plus tard cette exploration avec la sonde et avec le brise-pierre sans plus trouver qu’à la première; et huit jours après son arrivée, M. Camion repartit guéri ; une seule application avait suffi ; elle dura trois minutes, ne causa pas de douleur: et ne l’empêcha pas un seul jour de sortir pour affaires.

RÉFLEXIONS

Je n’ai qu’une seule chose à faire remarquer à l'occasion de cette observation ; c’est le peu de gravité de la lithotritie, l’absence de douleur et de dangers, lorsque la pierre est petite et la vessie saine. Cette opération, est, comme on le voit, tantôt: l’une des plus faciles et des plus innocentes de la chirurgie, tantôt l’une des plus difficiles et des plus graves, suivant les conditions dans lesquelles se trouvent le malade , la pierre et la vessie. Opérer de bonne heure dans un cas, si faire se peut; savoir s’abstenir ou tailler dans l’autre : telle est la conduite àsuivre.

LXX.IVe OBSERVATION. — Pierre unique d’acide urique, du volume d’une petite noix ; engorgement de la prostate; courburre plus considérable delà portion prostatique de l’urêthre; cin< séances; guérison.

M. l’abbé de Bully, grand-vicaire du diocèse de Soissons : âgé de 69 ans, d’une constitution robuste , jouissant d’une bonne santé, a un commencement d’hypertrophie du cœur. Après avoi rendu, tantôt du sable rouge, tantôt des petits graviers, depui. 5 à 6 ans, il commença vers le mois de juillet i834 à ressentir en urinant, la sensation au bout du gland qui accompagne I. pierre ; les besoins de rendre l’urine devinrent plus fréquens en se renouvelaient d'heure en heure. Ce liquide était transparent laissait fréquemment déposer un sable rouge, mais point de mu cosités. M. de Bully vint à Paris au mois de juin 1835; je I sondai, cl je rencontrai une pierre d’un pouce de diamètre; 1 vessie pouvait contenir six à sept onces de liquide, mais il n’ei

résultait aucun accroissement du diamètre antéro-postérieur; souvent la tuméfaction de la prostate augmente la profondeur du bas-fond , tandis que d’autres fois elle l’efface. La prostate, volumineuse augmentait considérablement l’élévation du col et la courbe des portions membraneuses et prostatiques de l’urèthre; en sorte que, pourparvenirdans la vessie, jefusobligé de prendre une sonde à grande courbure, peu convenable à la recherche de la pierre. Je la rencontrai néanmoins facilement, mais sans pouvoir apprécier sa grosseur avec exactitude. Cette tuméfaction de la prostate me faisait douter de la possibilité de la lithotripsie, etlapremière tentative sembla justiGer ces craintes : en effet les brise-pierres à courbure ordinaire ne purent de prime abord franchir le col de la vessie ; je fis l’application du dépresseur de la prostate, et, lorsqu’il eut séjourné pendant dix minutes, je présentai de nouveau le brise-pierre, qui pénétra cette fois ; mais, avant même que j’eusse le temps d’écarter ses branches, la vessie entra en contraction, et se vida complètement, malgré la pression que j’exerçais sur l’urèthre, pression modérée toutefois , car le besoin d’uriner qu’éprouvait le malade était irrésistible. Bien que le percuteur dont je me servais fût muni d un entonnoir et d’un conduit pour renouveler l’injection , je ne crus pas devoir insister davantage ce jour-là : M. Ic D. Moynier, médecin de la famille de M. de Bully, témoin de celte contraction énergique de la vessie, voyait, ainsi que moi, combien de difficultés en résulteraient, pour la continuation de l’opération du broiement ; cependant comme plusieurs circonstances , telles que l’état du cœur et l’épaisseur considérable de la couche graisseuse dont toutes les parois du ventre étaient doublées, nous faisaient craindre pour la taille , nous décidâmes que la lithotripsie serait tentée de nouveau ; je fis faire un brisepierre à mors beaucoup plus alongés et à courbe plus arrondie; j’envoyai chez M. de Bully un lit rectangle ; enGn , pendant les vingt-quatre heures qui précédèrent l’instant fixé pour l’opération , il prit deux grains d’extrait gommeux d’opium. Lo 1 G juin, le malade étant légèrement sous l’influence du narcotique , je fis une tentative nouvelle dont le résultat dépassa toutes mes espérances par l’état de calme de la vessie, la facilité de la pénétration de l’instrument, la promptitude avec laquelle la pierre fut saisie, l'absence de douleur pendant l’opération et de tout fâcheux symptôme après. La pierre avait donné aux branches du brise-

pierre un écartement de onze lignes; elle fut écrasée par l’action du compresseur indépendant. Trois fragmens furent aussitôt après saisis et broyés.

Le 20, nouvelle séance tout aussi simple et aussi facile que la première sans avoir été précédée parl’adminislrationde l’opium ; le soir M. de Bully fut pris d’une dyspnée très forte avec palpitations: une saignée fut pratiquée, des sangsues furent appliquées à l’anus, la teinture de digitale fut donnée à l’intérieur, des sinapismes furent promenés sur les pieds, les [mollets, les cuisses et renouvelés chaque fois que la gène de la respiration te reproduisait; cet état diminua le lendemain; mais i! ne cessa complètement, qu’au bout de trois jours. Après uue semaine de repos l’opération fut reprise; quatre séances eurent lieu encore , dont une d’exploration, elles furent en tout semblables aux deux premières , si ce n’est que je mis le mouvement de bascule en usage, pour saisir plus facilement les fragmens de pierre et obvier à l’impossibilité où je me trouvais d’incliner latéralement l’extrémité des mors de l’instrument, leur longueur, dont j’ai parlé, s’opposant à celle inclinaison. Ce n’était pas sans difficulté que les fragmens se frayaient une issue; cette circonstance nécessilauue ou deux applications de plus que le volume du calcul ne l’eût exigé sans cela. Cinq mois se sont écoulés depuis que la guérison a étéobtenue, et la santé de M. de Bully s’est maintenue fort bonue.

RÉFLEXIONS

Plusieurs choses sont dignes de remarque dans celte opération. On y voit ce que j’ai déjà montré de vingt^manières, savoir: combien il est parfois difficile de faire choix entre la taille et la üihotritic, puisqu’une opération qui semblait impossible d’abord, devint ensuite simple et facile. L’eugorgemeut et la tuméfaction de la prostate sont choses communes, passé l’âge de 60 aüs, surtout lorsque la vessie contient un calcul ; mais cette tuméfaction n’a pas toujours lieu d'une manière uniforme ; par conséquent , elle n’apporte pas, dans la disposition de la vessie, des altérations toujours semblables. Ainsi, dans la plupart des cas, en élevant le col de cot organe, elle augmente la profondeur du bas-fond ; en sorte, qu’il est plus difficile de sentir la pierre avec la sonde , et, que pour la saisir, pour la déloger, il

f.iiit , du bien, relevci fortement le bassin, ou bien, fuire exécuter à l’instrument uue demi- rotation , de. mauière à porter en bas l'extrémité des mors. D’autrefois, au contraire , et c’est ici ce que nous voyons, bien loin d’augmenter le bas-fond dd la vessie, la tuméfaction de la prostate semble l'effacer et relever celte partie au niveau du col • aussi pour saisir le calcul, a-t-il su ffi de tenir l’instrument dans une position horizontale ; ?i peine les branches furent-elles écartées, que le calcul vint s’v placer, pour ainsi dire de lui -même,’ cette circonstance fut heureuse , caria courbure plus prononcée du canal ayant exigé une courbe analogue de l’instrument, les mouvemens latéraux, et, à plus forte raison la rotation eussent été impossibles. Le renversement du lit aurait, il est vrai, rendu possible le saisissement de la pierre, mais cette manœuvre, peu agréable au malade, entraîne toujours un peu de perte de temps.

LXXVe OBSERVATION.- — Pierre de 14 lignes; vessie variqueuse ; tuméfaction de la prostate; dix séances avec le compresseur ; guérison.

M. Chol , de U Charité en Nivernais, Sgé de 52 ans, fait remonter à quatre ans environ, l’époque de la formation de sa pierre. Il négligea long-lemps de s’occuper de la cause des douleurs et autres symptômes qu’il ressentait. Plus tard, il fit usage du bicarbonate de soude, à haute dose ; enfin, voyant son état s’aggraver et devenir insupportable, il prit le parti de venir à Paris se confier à mes soins. A cette époque le besoin d’uriner se renouvelait d’heure en heure, quelquefois plus; l’uriue contenait une petite quantité de mucosités ; mais le symptôme le plus remarquable était la promptitude avec laquelle ce liquide était teint de sang par le plus lég**r exercice; une promenade de quelques centaines de pas su disait pour déterminer une héma turie. L introduction de la soude me fil rencontrer une pierre de 1 4 lignes de diamètre. Cette exploration de courte durée ne présenta aucune difficulté ; oependant un accès de fièvre eut lieu le lendemain et fut suivi d’un redoublement, d’envies plus fréquentes d ur ner et de douleurs plus vives. Il fallut pour commencer I opération attendre que ces symptômes lussent calmés. Le 2 septembre je procédai au broiement eu préence de M. le docteur Voi-cnct, ami du malade; le gonflement

de la prostate causa , comme je îc prévoyais, quelque obstacle à l’introduction du brise-pierre à courbure ordinaire ; cependout après l’avoir tenu, pendant un quart de minute environ, légèrement appuyé sur le point résistant , il franchit le col presque par son seul poids. Le calcul fut saisi au même instant et écrasé par le compresseur à double effet. Plusieurs fragmens furent ensuite pris et broyés. L’état variqueux du col de la vessie qui, comme nous l’avons dit, produisait de fréquentes hématuries, donna lieu à un écoulement de sang abondant après l’opéralioD, et pendant toute la journée; le lendemain les envies d’uriner étaient fréquentes et plus douloureuses , il y eut un frisson sui\i d’un léger accès de fièvre. Des bains de plusieurs heures firent cesser promptement ces symptômes ; et , cinq jours après , je fis uue seconde application qui fut en tout semblable à la première par la résistance légère du col au passage du brise-pierre, et par l’écoulement de sang qui la suivit ; cependant cette fois, il n’y eut point de fièvre. J’employai à la destruction de ce calcul dix séances de quatre minutes; la difficulté pour introduire l instrument fut la même jusqu’à la dernière; quant à 1 écoulement de

sang, il cessa complètement après la quatrième séance, pour ne plus

reparaître. Lo nombre des applications qui furent toutes fructueuses n’est pas en rapport avec le volume de la pierre; cela vient de ce que, par le fait de l’engorgement de la prostate 1 évacuation de l’urine n’était pas complète ; le jet avait peu de volume et de force, et la sortie des fragmens était moins libre; il en est résulté, que plusieurs qui auraient pu être chassés, sous un certain volume, nécessitèrent une pulvérisation plus complète , et, par conséquent, un plus grand nombre d applications.

La forme de la vessie était telle, que le calcul et ses fragmens n’occupaient point le centre de cet organe, mais se tenaient , comme chez la femme, dans les parties latérales et immédiatement en contact avec le col. Plusieurs fois, pour saisir les morceaux , il me fallut renverser le mouvement naturel des branches du brise-pierre, engager la branche mobile, dite mâle, eutre lo col et le fragment, puis tirer à moi la branche femctle-

M. Chol est retourné chez lui , au commencemcut d’octobre, après cinq semaines de séjour à Paris. MM. Goodechen, de Saint

Pétersbourg, Casteldiui , etc., furent témoins de celte operation.

réflexions.

L’état variaueux des veines du coi de la vessie n’est point un empêchement à la lithotritie , mais il est quelquefois une contre-indication, à cause de la phlébite à laquelle peut donner lieu la lésion des veines dilatées. Le frisson et l’accès do fièvre qui eurent lieu après le premier cathetérisme , paraissent devoir être attribués à l’inflammation des veines du col qui, déchirées de nouveau par le passage réitéré de l'instrument et la pression des fragmens, ont fini par s’atrophier et s’oblitérer. Cette phlébite a été légère dans celte circonstance ; mais je l’ai vue devenir mortelle, et j’en ai rapporté un exemple p. 3i et 5a. Si la taille devait, moins que la lithotritie, produire les accidens qu’entraîne cet état variqueux , nul doute qu’elle devrait être préférée; mais, bien loin de là, l’incision du col de la vessie et des varices qui l’entourent , la suppuration prolongée qui en résulte exposent plus encore à la phlébite locale et à la résorbtion purulente que la liiholiitie : et , comme entre deux maux il faut choisir le moindre, celte dernière opération me semble préférable, lorsqu’aucune autre circonstance rie la contrc-iudique.

LXXVI6 OBSERVATION. — Lierre de deux pouces, friable ; catarrhe de vessie; sept séances de cinq minutes; guérison de la

pierre et du catarrhe.

M. Levon, d’Alençon, Sgé de 32 ari3, d’une constitution peu robuste, commença vers 1828 à souffrir, sou urine devint promptement muqueuse il rendit à cette époque trois ou quatre graviers blanchâtres ; soü état empirait chaque année, lorsque, dans le mois de septerribre 1835 , je reçus Une lettre dans laquelle l’histoire de la maladie se trouvait décrite fort au long : je répondis qu’il devait y avoir une pierre dans la vessie et qu’il fallait s’en assurer par la sonde. M . Levon vint à Paris , il entra dans un hôpital où l’on fit avec le percuteur une tentative sans résultat, suivie d’un accès de fièvre. Le lendemain, il demanda sa sortie, se plaça dans un hôtel garni , et me fit demander ; me laissant ignorer d’abord ce qui -précède. Je trouvai une pierre de 22 lignes, une vessie médiocrement coutraciile d'une capacité suffisante pour le développement de l’instrument.

( aoo )

l’urèthre était un peu rétrécie à cinq pouces. Une seule chose me faisait hésiter à tenter le broiement : c’était une disposition à la fièvre intermittente qui, depuis plus d’un an , se manifestait fréquemment, et pour la plus légère cause. Après avoir, pendant trois jours, passé des bougies dégommé dans le canal, moins encore, pour faciliter l’introduction de l’instrument que la sortie des fragmens, je pratiquai la lilhotripsic. La pierre qui i fut saisie tout d’abord, produisait un écartement de 23 lignes entre les branches; je crus qu’un calcul de ce volume nécessiterait la percussion pour sa rupture, et je fus surpris de le voir s’écraser comme de la craie sous l’effort du compresseur; mon étonnement fut partagé par M. Nicora présent à l’opération. Je procédai ensuite à l'écrasement des fragmens, et pour les saisir je n’avais qu’à ouvrir l’instrument sans faire de recherches. L’opération se continua de la sorte avec la même facilité, seulement plusieurs fragmens s’étant engagés simultanément dans l’urèthre et s’étant arrêtés à uu pouce du méat urinaire , j’en fis l’extraction avec la curette articulée. Deux jours après, une fièvre accompagnée de redoublemeut se manifesta , dura vingt-quatre heures,, et ne se reproduisit pJ us ; l’urine, qui contenait avant l’opération un dépôt muqueux abondant, s’éclaircit peu à peu et devintt tout à fait limpide, avant même que l’opération fût achevée. Septt séances de six minutes chacune furent employées à débarra sserr la vessie. M. Motte, deNew-Yorck, fut témoin de la dernière, et M. Lallemand , de Montpellier, constata la guérison.

RÉFLEXIONS

; • ' : vj t . :)2 l . t - „ . . ■

On volt, dans cette observation, ce que du reste on remarque presque constamment , un catarrhe vésical très inteuse, coïncidant! avec une pierre formée de phosphate tripledechaux, d’ammoniac, de magnésie, et disparaissant peu à peu à mesure que la destruction de la pierre avance. On voit aussi la fièvre intermittente apparaître à de courts intervalles; c’est une compagne ordinaire des affections profondes des voie9 urinaires , et souvent , elle ne cède pas aussi facilement. Plus loin j’aurai l’occasion de la montrer encore , disparaissant avec le catarrhe, et suivant à pas rétrogrades la marche de l’opération.

LXXVIP OBSERVATION. — Pierre friable ; catarrhe de vessie ; rétention incomplète d’urine; rétrécissement de l’urèlhre; guérison du rétrécissement, par la dilatation rétrograde ; broiement complet de la pierre; cessation du catarrhe; persistance de la rétention d’urine.

M. Perraut de la Bertaudière, d’Angers, âgé de 62 ans, s’aperçut, eu 1834, que le jet de son urine diminuait et qu’il était obligé de faire des efforts pour expulser ce liquide. M. le D' Ouvrard jugea qu’un rétrécissement devait exister sur un point du canal , il en acquit la certitude au moyen de la soude exploratrice et le détruisit avec le caustique. Vers la fin de la même année l’urine devint trouble, puis tout à fait catarrhale ; le besoin de son expulsion se fit sentir à des intervalles de plus en plus rapprochés; une douleur toujours croissante accompagnait son émission. M. Ouvrard explora la vessie, et rencontra une pierre: ii m écrivit aussitôt, pour me demander si je pouvais me rendre auprès de M. de la B., pour décider si la Iilholritie devait être pratiquée, et s’il était nécessaire qu’il vint à Paris. Je partis pour Angers à la fin de septembre 1835, et je trouvai le malade dans l’état suivant: un rétrécissement existait à cinq pouces, il permettait l’introduction d’une sonde d’une ligne et demie de diamètre; ce rétrécissement était de la nature de ceux que l’on peut appeler turgescens , il se gonflait sur la sonde et la retenait fortement; 1 urine, horriblement fétide, contenait eu abondance un dépôt, moitié muqueux plastique, moitié lactescent. Cette altération si grande de l’urine provenait de ce que la vessie ne se vidait qu’A moitié, retenue qu’elle était par un gonflement de la prostate. La pierre avait un pouce de diamètre , elle paraissait friable, à en juger par le bruit que produisait le choc de la sonde, et par les circonstances dans lesquelles avait eu lieu sa formation.

Une fièvre continuelle avec des redoublemens quotidiens affaiblissait le malade et faisait craindre une terminaison fâcheuse et prochaine.

La complication des maladies dont je viens de parler rendait lo suceè9 douteux, et nécessitait un traitement long et délicat ; j engageai M. delà Bertaudiére à venir à Paris; il suivit imraé-

diutewent mon conseil , le voyage fut un peu pénible , un redoublement de fièvre força de séjourner au Mans pendant deux jours. Aussitôt après l'arrivée je m’occupai de détruire le rétrécissement, mais la cautérisation ne fit qu’accroître la turgescence et la douleur. L’état fébrile, l’affaiblissement croissant et l'inquiétude morale me faisaient désirer de détruire promptement la pierre et de mettre fin au catarrhe vésical et à la rétention incomplète d’urine, causes des phénomènes généraux. Comme je savais par expérienco que les pierres de formation secondaire , comme celles-ci, sont toujours friables , je fis pénétrer un très petit brise-pierre , avec lequel le calcul saisi sans difficulté fut écrasé par percussion ; ses débris cédèrent ensuite à l’action de la vis; mais le détritus, qui teuait écarté les mors de l’instrument, fit éprouver un peu de difficulté pour le retour à travers le rétrécissement. Il en résulta une détention et une légère déchirure ; je fis , deux jours après , une nouvelle séance dans laquelle je pus me servir d’un instrument plus volumineux , le rétrécissement]ayant déjà cédé à la détention qu’il avait éprouvée; après la quatrième séance, il avait complètement disparu , et dessoudes n°nle franchissaient sans difficulté. Il fallut neuf applications pour écraser et extraire la pierre, car la rétention d’urine empêchait l’issue du détritus, et nécessitait son extraction artificielle; de plus, la sensibilité extrême de M. de la Bertaudière obligeait de ne faire que de courtes séances. Immédiatement après la première application, la dilatation du rétrécissement permit de faire pénétrer dans la vessie des sondes de gomme à courbure fixe, au moyen desquelles, après une ou deux leçons, le malade évacuait l’urine dont le séjour et l’altération entretenaient l’irritation catarrhale et l’état fébrile . Après la troisième application , la fièvre a*ait Complètement cessé et le dépôt muqueux allait diminuant de jour en jour , pour disparaître tout-à-fait. Vers la septième séance, la plus grande partie des débris de la pierre fut entraînée par des injections à travers la sonde évacuatricc , représentée dans la figure 1. »

( 2üJ )

J’ai fait encore usagedu brise-pierre évacuateur que l’on voit dans la fig. 41.

La vessie étant débarrassée de la pierre , je proposai à M. de la Bertaudière de tenter de lier la tumeur de la prostate , cause de la rétention incomplète d’urine ; mais il ne voulut point risquer de compromettre l’état de santé dans lequel il se trouvait, et il préféra continuer de se servir de la sonde pour achever de vider la vessie.

Il y a trois mois que M. de la Bertaudière est retourné à Angers ; il m’écrivait, il y a peu de jours, que sa santé était absolument telle qu’elle était lorsqu'il quitta Paris : c’est-à-dire, qu’il n’éprouvait rien qui pût lui faire naître aucun doute sur sa guérison.

RÉFLEXIONS

Le fuit que nous venons de relater peut donner lieu à plusieurs

remarques. On y voit la litholripsie enlreprise dans des circonstances extrêmement défavorables ; la réunion du rétrécissement de 1 urèthre, d’une rétention d’urine, d’un calcul, d’un catarrhe purulent de la vessie et surtout de la fièvre qui minait le malade, était bien de nature à rendre le succès plus que douteux , eteependant, la guérison s’en cstsuivie.Le rétrécissement, loin de céder à la cautérisation, s’est exaspéré sous son influence; aussi , j ai procédé de suite au broiement de la pierre, sachant par expérience, que le passage des lithotribes chargés de détritus, à travers le point rétréci ne tarderait pas à le faire disparaître . c est, en effet, ce qui eut lieu. La guérison des retrécissemeos , par la distension que produit la sortie des instrumens lithotiibes chargés de détritus, guérison que plusieurs fois j’avais eu l’occasion d’observer, m’a conduit à l’emploi de la dilatation rétrograde, dont je parlerai à l’occasion du traitement des rétrécîssemeos de l’urètre.

Le catarrhe d’apparence purulente et la fièvre étaient entretenus par I altération de l’urine, dont l’évacuation ne se faisait que très incomplètement : aussi, ces deux phénomènes disparurent-ils dès que le malade eut pris l’habitude de vider sa vessie plusieurs fois par jour avec la sonde.

LXXVIIIe OBSERVATION. — Pierre de >t lignes de diamètre ; catarrhe de vessie ; rétention incomplète d’urine , guérison.

M. Martinet, de Paris, Sgé de 26 ans, commença en 1852 à uriner difficilement ; cette difficulté alla croissant de telle sorte que, voyageant en Angleterre en <833, il fut pris d’une rétention complète qui céda aux baios et aux émoliens. En i834, l’existence d'un rétrécissement ayant été reconnue , M. Moynier fit un traitement par la dilatation, qui rétablit le cours de l’urine ; cependant ponr cela tons les accidens n’avaient point disparu , le besoin d’uriner se renouvelait plus fréquemment que dans l’état ordinaire , l’urine était quelquefois teinte de sang à la suite de courses en voiture , et habituellement elle était trouble; elle devint même tellement muqueuse , que le dépôt formait un quart de la totalité du liquide rendu. M. Moynier soupçonnant alors l’existence d’un calcul, désira que je sondasse M. Martinet. Je fis en effet une exploration , et je rencontrai une pierre d’un pouce de diamètre dont la dureté

me sembla peu considérable . m tis elle ne fut pas tout d'abord touchée par la sonde, et je ne la sentis qu’en plaçant le malade debout.

La vessie ne se vidait pas complètement; après chaque émission, il restait un demi verre d’urine environ ; cette rétention incomplète était, comme nous l’avons déjà vu tant de fois, la cause principale du catarrhe de la vessie, et peut-être de la pierre.

Le lendemain, je procédai à l’opération. Elle fut simple , facile et exempte de douleur; la pierre saisie produisait entre les branches du brise-pierre un écartement d’un pouce; elle fut écrasée par l’action de la vis , car elle était friable. Plusieurs fragmens furent ensuite saisis et triturés. Je recommandai à M. Martinet d’introduire dans sa vessie une sonde de gomme, au moins deux fois dans la journée: cette précaution suffît après (\ ou 5 jours, pour changer complètement la nature de l’urine et faire disparaître en très grande partie le dépôt muqueux.

Quatre séances furent nécessaires pour la destruction et l’expulsion complète de la pierre. La santé générale n’en fut en aucune manière affectée. La tuméfaction de la prostate , cause de la rétention incomplète d’urine, persista pendant un mois encore, après la guérison de la pierre , mais elle finit par céder à Pintroduotion répétée des 30odes, et aujourd’hui tout a disparu.

RÉFLEXIONS

Nous voyons ici ce que nous avons eu déjà bien des fois l’occasion de signaler, une rétention incomplète d’urine déterminant un catarrhe de vessie, et pent-être aussi la formation de la pierre, céder après quelques jours d’introduction de la sonde ; cependant une circonstance est digne de remarque, c’est la jeunesse du malade ; il est rare en effet que la prostatite chronique existe à cet Sge , et produise la rétention d’urine.

LXXIX* OBSERVATION. — Pierre de i3 lignes, vessie en bon état; engagement des fragmens; guérison.

M. Poterlet aîné, ffgé de 68 aus, inspecteur divisionnaire des ponts-et-chaussées, est le frère d’un autre M. Poterlet sur le-

queTont été appliqués successivement la tai .le sus-pubienne et tous les procédés de lithotritie : j’ai rapporté son histoire page 82. U. Poterlct aîné avait commencé à ressentir quelques douleurs en urinant , il y a quinze mois ; ces douleurs augmentèrent graduellement, et bientôt tous les symptômes rationnels de la pierre se montrèrent réunis. M. P. quitta Épernay qu’il habite , et vint à Paris. M. Louis, son ami, me demanda de lui donner mes soins. La sonde me fit reconnaître à l’instant la présence d’une pierre qui me parut avoir un pouce de diamètre. Les conditions dans lesquelles se trouvait le malade étant du reste favorables , je pensai que la litbotripsie devait réussir, et dès le lendemain je procédai à l’opération en présence de M. Louis. La pierre saisie tout d’abord, donnait à l’instrument 15 lignes d’écartement : elle fut brisée par l’action de la vis. Cinq des plus gros fragmens furent ensuite écrasés de la même manière.

M. Poterlet ne fut nullement fatigué de cette application, et deux jours après nous en finies une seconde également facile. Unequantité de détritus proportionnée à l’action de l’instrument fut évacué avec l’urine, après chacune de ces deux séances. Une troisième eut lieu tout aussi simple, mais le lendemain des fragmens volumineux s’arrêtèrent dans la fosse naviculaire et nécessitèrent de la part du malade des efforts violens pour expulser l’urine. Guidé pir son frère qui était autorisé à se croire une grande expérience en pareille matière, M. Poterlet négligea de me faire prévenir, pensant toujours que les fragmens s’échapperaient spontanément : ils le firent en effet, mais ce ne fut qu 'après 24 heures de souffrances et de violens efforts pour évacuer Parine; il en résulta une cystite avec prostatite aiguë, des douleurs légères, qui déterminèrent de jla fièvre, des envies très fréquentes d’uriner, et cédèrent à une application de sangsues et à des bains de plusieurs heures. Après six jours de suspension du traitement, je repris le broiement , mai9 la vessie était beaucoup plus sensible qu'avant , la manœuvre des Instrumcns demandait beaucoup plus de lenteur , de précaution, et ne pouvait être continuée au-delà de deux minutes san9 produire de la fatigue. Après deux séances faites de la sorte, la vessie fut complètement débarrassée; tou9 les symptômes disparurent , et M. Poterlet retourna à Epernay dans un état de santé très satisfaisant , après un séjour de trois semaines à Paris.

REFLEXIONS

Il n’est pas nécessaire de faire ressortir l’cxistcoceîde la pierre sur deux frères; c’est une circonstance qui s'observe trop fréquemment pour cela; seulement la maladie chez l’un et l’autre s’est montrée à des degrés et avec des caractères bienjdifférens: la diathèse chez M. Poterlet jeune est beaucoup plusprononcée que chez l’aîné; chez celui-ci elle est franchement urique, chez l’autre, elle est plus phosphatique î et nous avons vu quelle est la différence de leur influence.

Nous trouvons encore ici un exemple de l’inconvcnient si fréquent des fragmens engagés dans l’urèthre, et du danger de l’attente pour leur extraction ; les efforts du malade pour vaincre leur résistance, l’impuissance dans laquelle se trouve la vessie d’expulser complètement l'urine qu’elle cootient , donnent lieu à une inflammation de cet organe et de la prostate. Les envies fréquentes d’uriner persistent quelques jours encore après l’expulsion ou l’extraction des fragmens ; mais elles ne dépendent pas toujours de l’exaltation de ia sensibilité de la vessie, elle3 peuvent être produites par le défaut d’évacuation complète de l’urine, comme déjà plusieurs fois nous avons eu l’occasion de le dire.

LXXX OBSERVATION. — Pierre de 14 lignes; broiement par pression ; enclavement des fragmens au niveau d’une ancienne cicatrice du canal ; lithotritie uréthrale ; paraphymosis ; guérison en 5 séances.

M. Pichon , figé de 52 ans, d’un tempérament bilioso-9anguin, d’une bonne et vigoureuse constitution, ayant toujours joui d’une santé florissante, ressentit tout à coup, il y a dix-huit mois environ, une assez vive douleur dans les profondeurs du bassin; il éprouva le besoin d’uriner, et l’émission de son urine fut difficile, laborieuse, les derniers jets sortirent fortement colorés pardu sang. Depuislors les phénomènes morbides se présentèrent sans interruption, et avec eux tout ce cortège des autres accidens déterminés par la présence d’un calcul dans la vessie. Enfin le mal alla s’augmentant de jour en jour, l’appétit, le sommeil , les forces subirent graduellement une altération profonde. Ce-

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pendant Je malade, retiré dans le fond d’une campagne , laissait prendre racine à son affection sans réclamer les secours de l’art, lorsqu’un calcul vint à s’engager dans l’urèlhre, et causa par sa présence des accidens fort graves. Un chirurgien d’Orléans fut consulté , il fit une incision sur un des points de la verge, et par cette voie obtint l’extraction du calcul. Il y eut soulagement : mais une pierre volumineuse restait encore dans la vessie, et le sieur P. sc décida à venir à Paris se soumettre aux chances d’une opération plus effioace.

Lorsqu’il se présenta à nous, le délabrement de sa santé nous parut extrême ; il avait eu besoin, disait-il, d’un courage surnaturel pour résister aux tortures de la diligence ; chaque fois qu’il se courbait, qu’il se plaçait sur un siège, la douleur lui arrachait un cri. L’envie d’uriner était continuelle et les urines ne s’échappaient qu’avec peine et en très petite quantité, tant était grand l’obstacle de la pierre. Nous l’engageâmes à se confier immédiatement aux soins éclairés de M. Leroy-d’ÉtioIe ; ce lithotritiste constaia la présence du calcul , et promit le succès de 1 opération. Ce succès ne se fit pas attendre; dès le surlendemain, le patient étant couché sur son lit , le siège un peu élevé par un coussin, l’instrument fut introduit, et on entendit incontinent éclater entre ses mors la pierre qui venait d’être saisie. Plusieurs fragmens furent encore réduits en poudre dans cette séance; l’opéré ne fit pas entendre une plainte , il s’attendait à des souffrances inouïes, il éprouva à peine quelque fatigue; ses mouvemens devinrent aussitôt plus libres , son sommeil par extraordinaire fut calme pendant plusieurs heures, et ses urines plus abondantes et plus faciles charrièrent un peu de détritus et plusieurs éclats calculeux.

Le surlendemain , dans l’espace de dix minutes environ, de nouveaux fragmens furent encore soumis avec le même succès à l’action de l’instrument : le malade n’éprouva aucune espèce d’accident; tout allait au mieux, mais pendant la nuit qui suivit la 3a séance, un morceau de calcul assez volumineux s'engagea dans l’urèthre, et se fixa si fortement vers l’eudroit où la boutonnière avait été pratiquée par le chirurgien d’Orléans , qu’il fallut beaucoup de temps et de peine pour le déloger et le briser. Cet incident, toutefois, aurait à peine mérité d’être noté, si le malade n’avait été pris dans la soirée de frissons, de malaise, de fièvre même assez intense. On prescrivit quelques sangsues â

l’anus et un bain; le lendemain, sauf un peu de courbature, tout était rentré dans l’état normal ; quelques jours plu9 tard, à la suite d’un nouveau broiement, d’autres fragmens s’arrêtèrent dans le canal , leur écrasement et leur extraction entraînèrent encore des manœuvres longues et pénibles, et dans la nuit , il survint un énorme paraphymosis. Toute tentative de réduction ayant été infructueuse, on pratiqua des scarifications et l’étranglement cessa bientôt. Après un repos de peu de jours, on recourut à une dernière exploration ; elle apprit que la vessie était entièrement débarrassée de tout corps étranger; le calcul était formé de phosphate de chaux, d’uraled’amnoniaqueet de mucus, sa densité était beaucoup plus considérable que ne semblait devoir le faire supposer sa nature chimique ; son diamètre était de lô lignes.

Cette observation a été recueillie par M. le docteur Régnier, médecin de la famille de M . Pichon.

RÉFLEXIONS

Nous avons vu dans le fait deM. l’abbé Rousseau, p. 186, une cicatrice en dehors de l’urèthre produire un retrécissemeDt du canal et l’arrêt des fragmens dans ce point. Ici la cicatrice comprenait les parois de l’urèthre , puisqu’elle provenait d’uue boutonnière. C’est la première fois que je vois un paraphymosis, survenu à la suite d’opérations de broiement faites dans la vessie ou dans l’urèthre, nécessiter des scarifications pour rendre la réduction possible.

LXXXIe OBSERVATION. — Pierre petite; vessie saine ; une seule séance; guérison; persistance d’un sentiment pénible en urinant.

M. le professeur Yiguerie, chirurgien en chef de l’hôpital deTou-

îouse, âgé de 58 ans, avait plusieurs fois rendu des graviers assez

volumineux à la suitedecoliques néphrétiques légères. Il y a quelques moîsil en éprouva uneetseutit comme decoutumelegravier cheminer le longde l’urètère et tomber dans la vessie; mais voyant que des boissons abondantes et les bains ne pouvaient déterminer la sortie de cette petite pierre , M. Viguerie partit pour Vichy. Il n’y arriva qu’après la terminaison de la saison , et ne pouvant prendre les bains il se contenta de boire les eaux, puis il se dé-

termina à venir à Paris où il arriva à la fin de septembre, avec l'intention de se confier âmes soins. Je le sondai, et je trouvai une pierre petite, une vessie saine présentant seulement une ou deux colonnes charnues un peu saillantes. Je proposai à M. Viguerie de procéderimmédiatement àl’opération, cequ’il accepta. Le deux branches d coulisse ayant succédé à la sonde , la pierre fut au même instant saisie et broyée. Deux fragmens furent ensuite pris et pulvérisés, après quoi, ne trouvant plus rien qui ne pût sortir avec l’urine . je relirai l’instrument chargé de détritus. La première fois que le calcul fut saisi, l’écartement des branches était de huit lignes , la séance dura deux à trois minutes. Pendant les deux jours qui suivirent l’opération, l’urine entraîna de la poudre et des fragmens; huit jours après, je fis une exploration avec la sonde et avec le percuteur qui ne me fil rien rencontrer; cependant M. Viguerie continuait à éprouver desépreintes au moment de la dernière contraction du sphincter de l’anus, des ischio et bulbo-caverneux, pour donner, comme on le dit vulgairement , le dernier coup de piston ; l’urine tenait en suspension un léger eneôrême. M. Viguerie ressentait cette épreinte depuis plus d’un an , il avait depuis long-temps une gastrite rhumatismale; je crus voir dans ce qu’il éprouvait l’effet de la fixation sur la vessie du principe rhumatique; et je lui donnai l’assurance que ces épreintes disparaîtraient par des bains et des fumigations sulfureuses. Avant son départ de Paris, je fis une seconde exploration, qui ne fit que me confirmer dans la certitude de la complète destruction de la pierre.

Depuis que M. Viguerie est retourné à Toulouse, les épreintes n’ont point encore disparu; il m’écrivait, il y a peu de jours qu’il avait voulu se faire explorer de nouveau , et que la sonde guidée par la main de M. Dieulafoy n’a rien fait rencontrer dans la vessie; j’ai la conviction que cette irritation légère cédera aux eaux de Barrèges ou mieux encore aux eaux chaudes qui, dans d’autres cas analogues, m’ont réussi.

RÉFLEXIONS

Cette opération, comme celles qui se trouvent relatées dans les observations /jb®, p- et ^5®, p.igo, montrent combien la lithotripsie est simple, facile et exempte de danger, lorsqu'elle estpratiquéedèsToriginedela maladie. Cependanlnousavonsici è

noter une autre circonstance, c’est la persistance du sentiment pénible qui accompagne l’expulsion des dernières gouttes d’urine : déjà nousl’avons vudansThistoirede M,d’Argout,p. on conçoit en effet que lorsqu’un vice rhumatismal est errant dans l’économie, le contact d'une pierre et l’introduction dans la vessie d’instrumenslithotribes puissent attirer sur cet organe leprincipe qui tend à se fixer là où l’appelle une stimulation plus forte : mais pour l’ordinaire cette irritation cesse ou du moins se déplace comme toutes celles de la même nature. Les eaux sulfureuses thermales, les résineux et les dérivatifs sont les moyens les plus efficaces pour les combattre.

LXXXII' OBSERVATION. — Pierres petites, nombreuses, paraissant se soustraire aux recherches ou se renouveler sans cesse; catarrhe de vessie développé par l’opération; guérison complète.

M. Tarraut, de Paris, âgé de 56 ans , d’une forte constitution, éprouvait depuis treize mois en urinant des douleurs augmentant graduellement , à i’occasion desquelles il consulta Marjolin , qui l’envoya chez moi pour être sondé. Je trouvai dans la vessie plusieurs pierres d’un petit volume, et je procédai immédiatement au broiement avec le deux branches courbe-, trois petits calculs furent saisis et écrasés, puis ne sentant plus rien, je retirai l’instrument; je fis une injection avec la sonde évacualrice, représentéep,203, fig.lre,etdansl’œilje ramenai un petit calcul légèrement écorné à l’une de ses extrémités. Peu de détritus sortit pendant les joursqui suivirent cette séance : bien qu’elle eût été peu laborieuse, cette application fut suivie d’un accès de fièvre et d’un dépôt muqueux très abondant de l’urine. Six jours plus tard M. Tarraut revint chez moi , la sonde me fit reconnaître la présence de plusieurs petites pierres qui furent écrasées à l’instant; je continuai mes recherches jusqu’à ce que l’instrument ne rencontrât plus rien. Le catarrhe de vessie persistant ainsi que la douleur au bout du gland et les envies fréquentes d’uriner , je demeurai convaincu qu’il existait d’autres calculs; et eu tfiet, quelques jours plus tard, j’en écrasai encore plusieurs. Je fis de la sorte quinze séances espérant toujours que chacune d’elles serait la dernière, puisque je poursuivais mes recherches jusqu à ce que je ne rencontrasse plus rien avec

l’instrument. Enfin les envies d’uriner s’éloignèrent , la douleur disparut, l’urine reprit sa limpidité, et plusieurs explorations laites sans résultat prouvèrent qu’enfin la guérison était complète.

RÉFLEXIONS

Nous avons déjà eu plusieurs fois l’occasion de signaler la circonstance la plus remarquable de cette observation , je veux parler de la disparition momentanée d’une portion des pierres ou des fraginons de pierre contenus dans la vessie. Quelquefois j’ai pu m’expliqucrcesdisparitions et ces réapparitions subitespar l’existence de cellules que j’avais reconnues : témoin les observations p. tt 189. La cause était-elle la même chez M. Tarraut? Jenesaurais le dire; carje n’aipu apprécier aucunecellule ou enfoncement qui fût capable de recéler les pierres; cependant c’est la seule supposition qui me semble probable. Nous avons bien des fois établi par des exemples que la Iithotritie fait disparaîtredescatarrhesde vessie invétérés; nous voyons ici par compensation l’application des instrumens brise-pierres déterminer une inflammation catarrhale; celle -ci a disparu avec les dernières parcelles du calcul , mais il en est d’autres qui persistent quelque temps après, et se montrent rebelles aux remèdes. Ceci n’est point, au surplus, particulier à la Iithotritie; la lithotomie produit quelquefois aussi des catarrhes très difficiles à guérir.

LXXXIIIe OBSERVATION. — Pierre friable de 221ignes, deformation secondaire ; rétention d’urine; catarrhe de vessie; lithotripsie par pression; guérison.

M. Francotte, de Liège, Sgé de 45 ans, commença vers sa vingtième aimée à uriner lentement, mais à des intervalles de plus en plus courts. A trente ans l'émission de l’urine était devenue impossible en présence de témoins. Le jet alla encore en diminuant graduellement jusqu’à ce que le liquide finît par tomber perpendiculairemeut sans projection.

En février 1832, survint uue incontinence d'urine pendant lo sommeil. Une exploration avec la sonde ne fit rien rencontrer dans la vessie, mais elle fut suivie d’un catarrhe vésical contre lequel lurent employés la belladone , le camphre , les bains, des

sangsues, l’application d’uu cautère , puis il’un séton au pubis; le tout sans succès

En mars 1835, M. le professeur Lavacherie et M. le docteur Philips s’aperçurent de l’existence d’un rétrécissement situé vers le bulbe, à six pouces du méat urinaire; ou mit en usage pour le détruire un traitement mixte par lu cautérisation et la dilatation. Les sondes du plus gros calibre purent dès-lors passer librement, niais la facilité d’uriner n’en fut point accrue; et bientôt même la rétention d’urine fut complète , tandis que pendant le sommeil il y avait incontinence. Attribuant avec raison la rétention d’urine à une tumeur du lobe moyen de la prostate , et certains par expérience que la sonde à demeure serait inutile , les médecins de M. Francotte conseillèrent de prendre mon avis.

Je partis pour Liège A la fin de décembre 1835, et je trouvai le malade dans l’état qui vient d’être décrit : sa constitution paraissait fort détériorée par la souffrance, les insomnies et le catarrhe vésical ; j’explorai la vessie en présence de MM. Comhaire Lavacherie et Philips; notre surprise à tous fut grande lorsque tout d’abord ma sonde rencontra un calcul volumineux de forme irrégulière et paraissant se rapprocher de celle d’un croissant embrassant le col de la vessie; sa dureté semblait peu considérable à en juger par la nature du choc de la sonde. Cette irrégularité de la pierre explique l’incontinence d’urine, car lorsque l’une des cornes ou prolongemens s’engageait dans le col de la vessie il le tenait entr’oavert, et laissait filtrer Purinc.

On concevrait difficilement que des médecins de mérite et des chirurgiens habiles eussent méconnu l’existence d’un calcul de ce volume, si je n’ajoutais que depuis dix mois, ces messieurs o’avaient introduit dans la vessie aucune sonde métallique, et que M. Francotte se sondait lui-même. On sait en outre avec quelle rapidité se forment les pierres de phosphate triple; nous en verrons une dons l’observation suivante acquérir un volume aussi considérable en bien moins de temps encore.

L’idée de la taille répugnait fort au malade, et cepeudaut les conditions dans lesquelles il se trouvait ne me permettaient ni de promettre à l’avance le succès de lu iitholritie, ni de l’entreprendre à Liège : je me déterminai à faire une tentative dans le but de m’assurer de la possibilité du broiement, elle eut lieu le lendemain en présence des médecins que j’ai Dominés tout-àl’bcure : la pierre lut saisie et brisée avec uue grande facilité;

les branches du lilhotribe courbe à deux mors donnaient un écartement de 22 lignes 5 l’écrasement fut opéré, partie avec la main, partie avec le compresseur à double effet ; trois fois le calcul ou ses plus gros fragmens furent repris et écrasés: celte séance, qui ne dura guère que trois à quatre minutes, ne fatigua pas le malade. Deux jours après je fis à la demande de M. Francotte une seconde séance; elleeut, ainsi que nous devions nous y attendre, le même succès que la précédente, cependant le premier fragment qui fut saisi ne le fut pas sans quelque difficulté à cause de sa situation dans un enfoncement derrière la prostate.

Le surlendemain de cette opération, je retournai à Paris, et quinze jours après M. Francotte vint m’y rejoindre ayant supporté le voyage beaucoup mieux qu’il ne s’y attendait. Là je continuai le broiement qui ne causait que peu de douleur et point de fatigue, laissant un intervalle de deux ou trois jours entre chaque application, 'et donnant issue au détritus au moyen d’une grosse sonde évacuatrice et d’abondantes injections. Après la huitième séance, le catarrhe de vessie avait beaucoup diminué, les besoins d’uriner s’étaient éloignés; après la douzième application, il n’y avait plus de pierre, le catarrhe avait disparu et le malade qui , lorsque je le vis à Liège, était obligé d’introduire sa sonde toutes les demi-heures ne Ressentait plus maintenant le besoin d’uriner que toutes les quatre heures.

M. Francotte étaitdonc débarrassé sansaucun doute de sesdeux plus cruels ennemis, la pierre et le catarrhe; il avait pu reprendre ses habitudes sociales ; la gaîté ainsi que la santéétaientrevenues. Cependant il désirait vivement êtredébarrassédelarétentiond’urine, et bien que selon lui l’origine de sa maladie remontât à 25 ans , je ne désespérai pas de le débarrasser de cette incommodité. Je commençai par examiner dans quel état se trouvait le col de la vessie au moyen de ma sonde à inclinaison, et je reconnus à la i partie inférieure et moyenne une tumeur faisant une saillie de six lignes, s’inclinant un peu à droite : je fis d’abord usage de mon dépresseur qui m’a déjà réussi tant de fois; mais après dix applications d’une heure chacune, il demeura sans effet, et j’y renonçai. Je voulus alors pratiquer la ligature, ce que je fis en présence de M. Clemot, chirurgien en chef de l’hôpital de la marine, à Rochefort, mais à plusieurs reprises le fil glissa sans rien embrasser. Enfin j’introduisis un brise-pierre articulé de Jacobson, approprié àla trituration des fongus .-après l’avoir ouvert

dans la vessie, je le ramenai sur le ool; la tumeur s’engagea dans l’anse, et par le rapprochement de la branche mobile, elle se trouva saisie. Je l’écrasai lentement par l’action de la vis, consultant les sensations du malade : puis j’en arrachai une portion par torsion. Un écoulement de sang assez abondant eut lieu immédiatement; je l’entraînai par des injections froides répétées à traversla sonde évacuatriee, dans les yeux de laquelle fut amenée la tumeur détachée. Le lendemain il y eut un peu de malaise , et un léger accès de fièvre, point de sensibilité au ventre dans la pression. Le second jour, M. Francolte était rétabli. Le soir de l’opération et pendant la nuit l’urine coula spontanément, mais la vessie ne se vida pas complètement; je crus devoir laisser une sonde à demeure pendant trois jours; l’urine, lorsque je l’ôtai, coulait moins bien qu’avant, et par instans elle ne coulait plus du tout. L’incontinence se reproduisit la nuit , deux fois.

Six jours après la trituration et l’arrachement de la tumeur, je promeoai la pierre infernale sur le pourtour du col ; enfin il y a trois jours j’ai détaché une autre tumeur, du volume d’une amande, tout incrustée à sa surface d’une matière lithique. Des injections froides ont entraîné et tari le sang. Il n'y a pas eu le moindre accident.

Je me propose d’ébarber les lambeaux qui peuvent faire saillie sur le col, et me paraissent causer tantôt la rétention , tantôt l’écoulement involontaire, pour cela je ferai usage de l’instrument que je nomme écopeur, il ressemble à la sonde évacuatrice ; une ouverture obloogue, très large, située du côté de la convexité est fermée pendant l’introduction par une lame à bords trnnckans; la sonde étant arrivée dans la vessie , la lame est tirée en arrière , puis la sonde elle-même est ramenée sur le col; le sommet de la tumeur ou ses lambeaux s’engagent dans l’œil resté ouvert par le retrait de la lame , et ils sont réséqués en poussant celle-ci. Ce procédé ressemble, comme on le voit, à celui d’Ambroise Paré pour les carnosités de l’urèthre. Je terminerai en louchant le point sur lequel s’implantait la tumeur ou plutôt sa base, avec le nitrate d’argent, au moyen du porte-caustique prostatique que j’ai soumis à l’examen de l'Académie des sciences, il y a un an. On trouvera les figures et la description des instrumens dont je viens de parler, dans le mémoire sur la prostatite chronique.

RÉFLEXIONS

Ce fait mérite d’intéresser sous plus d’un rapport : la pierre est manifestement de formation secondaire, et résulte de la rétention incomplète, puis de ^altération de l’urine. On peut suivre également très bien le développement de la tumeur prostatique et du catarrhe de la vessie. La rapidité de la formation du calcul, l'irrégularité de sa forme , la prompte disparition du catarrhe sont encore dignes de remarque. Pour ce qui est de la rétention d’urine, de la tumeur du col et des opérations auxquelles i elle a donné lieu, nous y reviendrons ailleurs.

Le fait suivant est certainement l’un des plus curieux de la lithotripsie. Il a été recueilli d’après l’observation quotidienne et sous la dictée de M. Piedagnel, médecin, conjointement avec M. Jadioux, de la salle dans laquelle était placé le malade à l’Hôtcl-Dieu.

LXXXIV® OBSERVATION. — Chute surlepériné, empalement parr un éclat deboisj introduction dans la vessie d’une portion détachée^ guérison prompte delà plaie, sans abcèset sans fistule; formation d’une pierre autour du morceau de bois; lithotripsie;; écrasement et extraction du noyau ligneux; guérison.

Bary (Alphonse-Louis) , Agé de 29 ans, maçon, rue du faubourg St-Martin n° 26, né à Versailles (Seine-et-Oise) , marié,, forte constitution, jamais d’accidens du côté des voies urinaires, jusqu’au commencement du mois de mai i835, époque à laquelle un échafaudage sur lequel il travaillait, s’étant écroulé, il tomba à cheval sur une planche qui offrait des aspérités; un éclat ayant pénétré au milieu de l’espace compris entre la tubérosité ischiatique du côté droit et l’anus, y resta implanté. Le blessé le retira lui-même, non sans beaucoup de peine, et ili pensa qu’aucun corps étranger n’était resté dans la plaie. Après l’accident, il uriua du sang, une douleur vive dans la régions hypogastrique accompagnée de difficulté d’uriner se fit sentir; elle céda à une application de sangsues. La plaie se cicatrisa auj bout de 5 ou 6 jours, le repos fut gardé pendant une quinzaine , et Bary put reprendre ses travaux. II n’a jamais remarqué que de l’urine soit sortiepar la plaie , ni pendant, ni après l’extraction du corps élrauger. Depuis ce moment toutes les fois qu’il urinait ou qu’il se baissait, il éprouvait, au gland, une sorte de tiraillement ; cette sensation douloureuse augmentait par le travail.

iSjuiü. — Le malade est entré à l’hôtel-Dieu, une douleur assez vive existait le long de l’urèthre et surtout à l’ex* trémité, au moment de l’émission de l’urine ; le canal était dur au toucher, il offrait la sensation d’une corde tendue. On pensa qu’il existait une inflammation chronique due à la chute que le malade avait faite, car il n’avait fait connaître qu’imparfaitement les détails ci-dessusmentionnés. Des sangsues, aunombre de 20 à 3o chaque fois, furent appliquées à diverses reprises, et toujours elles amenèrent un soulagement momentané. Des bains furent administrés, pendant 5 semaines presque tous les jours; on prescrivit la tisane de graine de lin.

24 Juillet. — Ne voyant pas d’amélioration , l’on conçut des doutes sur la nature de l’affection, et le cathétérisme fit reconnaître un calcul. M. Leroy diagnostiqua un diamètre de dix-huit lignes au moins. Le 30 juillet, une sonde en gomme élastique, d’un assez fort volume a été placée dix minutes ou un quart d’heure pendant quatre jours chaque fois ; un léger rétrécissement existait à deux pouces du gland.

a Août, — Dn grain d’extrait d’opium fut donné, ainsi qu’un lavement simple pour vider le rectum.

Ainsi préparé, le malade est placé sur le lit rectangle, la tête soutenue par des oreillers, le périné saillant sur le bord du lit , les cuisses et les jambes pliées et assurées dans cette position, au moyen de pantoufles immobiles qui reçoivent les pieds; un étau à tige mobile est fixé à la bande transversale du lit, et peut s’élever ou s’abaisser à volonté; il sert à maintenir l’instrument, au moment de la percussion.

M. Leroy, après avoir injecté de l’eau tiède dans la vessie jusqu’à ce que le besoin d’uriner se fasse sentir, introduit l’instrument à percussion de M. Heurteloup, auquel une vi9 de pres- *10“* àimain’ s’adaPte ^ volonté. Le calcul est saisi avec assez

de facilite; son volume déjà constaté est reconnu; par lapression seule, avec la main, il diminue d’abord de trois lignes. On retire l’instrument dont les dents sont encroûtées d’une matière blanche, assez molle, semblable â du mortier et qui appartient évidemment à uu calcul. Après un repos de quelques instans. on introduit un nouvel instrument de la même forme. On emploie la vis de pression, et à deux reprises le marteau , jusqu’à ce que les deux branches recourbées de l’instrument soient en contact. L operateur cherche alors à retirer le percuteur, il n’y par-

vient que difficilement 3 il ne peut franchir le col de la vessie. L’instrument serait-il faussé? Cependant, l’effort de percussion n’a pas été très considérable. Les parois de la vessie seraicotelles saisies? Mais des mouvemens peuvent s’exécuter dans tous les sens. Un corps se trouve-t-il engagé dans l’instrument? Mais les deux branches sont rapprochées ; enfin quelques tentatives bien ménagées permettent de le retirer, il amène quelques débris du calcul et de plus un morceau de bois qui est chargé transversalement et qui explique la résistance 3 il offre à peu près 8 lignes de longueur sur quatre de largeur,* il est assez inégal.

En questionnant le malade, on apprend les circonstances de sa chute, et on peut expliquer facilement le développement de ce calcul. L’existence d’une cicatrice au périné ne laisse point de doute sur la narration du malade tout extraordinaire qu’elle est. La séance a duré 8 à 10 minutes 3 la 2e partie de l’opération a causé seule des douleurs. Immédiatement après un bain est administré et facilite la sortie des débris du calcul.

4. — Le malade a rendu depuis 24 heures un grand nombre de débris, parmi lesquels, les uns sont de la grosseur d une len • tille, les autres ressemblent à du mortier 3 les plus gros sont irréguliers, anguleux et présentent une surface externe mamelonnée, et une interne, concave et blanchâtre. Ils paraissent appartenir à une enveloppe calcaire d’une ligne d’épaisseur. Douleurs très vives le long du canal , au moment de leur passage3 envies d’uriner fréquentes; lassitudes du malade qui n’a pu dormir pas de réaction fébrile. — Tisane de graine de lin, chiendent nitré , bain, 3 soupes.

5. — Quelques fragmens moins nombreux qu’hier. Détritus du calcul enveloppé de mucosités filantes, blanchâtres 3 émission des urines douloureuse; elles sont troubles. Le malade est plus fatigué que la veille. Douleur à la région hypogastrique , périnéale et inguinale. Cuisson dans la verge et surtout au gland. Le malade ne peut rester couché, il préfère être assis. État d’inquiétude et de souffrances continuelles. Point de sommeil. Langue un peu blanche. Persistance de l’appétit 3 mouvement fébrile assez prononcé. — Un quart de portion.