SA MANOEUVRE

Le trois-branches droit, dont l’Académie des sciences m'a reconnu l’inventeur (voir p. 10 et 11), est, comme nous avons eu l’occasion de le dire, le premier instrument qui ait rendu la lithotritie applicable à l’homme, et pendant six ans, il a clé le seul mis en usage avec succès. Depuis i83i, la pince a été dépossédée par les procédés d’écrasement. Elle ne convient plus que pour des cas exceptionnels et pour les calculs de 1 urèthre;, cependant je crois devoir parler de sa manière d’agir et des règles qui peuvent guider dans son emploi.

Trois parties principales forment le trois-branches: i° une canule-gaîne , a° une canule-pince terminée par trois divisions élastiques , 3° un foret. Quelques autres pièces accessoires entrent dans la composition de l’instrument; telles sont : un archet, une poulie ou cuivrot , un tour ou élan à main , ou bien un poussier, des boites à cuir montées sur les extrémités des canules pour empêcher l’écoulement des liquides entre les tubes. Laa canule-pince est placée dans la canule-gaîue, et l’écartement ou: le rapprochement des branches a lieu suivant que la canule-gaine est poussée sur elle ou tirée en arrière. {Voyez fig. 15.)

Figure 15 (1).

Arant de s’exposer à introduire dans la vessie d’un malade

(i) Je ne reviendrai pas sur l’invention de la pince à trois branches , je renvoie aux Décisions de l' Academie des Sciences, p. io et il, et à l'Histoire de la Uthotritie, p. rif> et suivantes, mais je crois devoir faire une courte réponse à un passage de la dernière publication de M. Giviale, intitulée : Lettre à 31. Vnpiiytren sur la Uthotritie urêtrale. S’il faut l’en croire , M. Heur te! ou p et moi nous sommes des toiles jaloux de ses succès : on pourrait demander à M. Giviale s'il prétend, lui, Ctre un Homère; mais il y-

un instrument brise-pierre, il importe d’avoir une grande habitude de le manier ; il faut l’avoir eu long-temps dans les mains,!,

aurait conscience de le quereller sur ce point ; il ne savait certainement pas/ | en imprimant cette phrase, la valeur de ce qu’on lui faisait dire.

Cherchons cependant ce qui dans M. Civiale peut exciter notre ja-j lousie.

Ce n’est pas l’invention de la lithotritie que je puis lui envier, l’Acadé mie des Sciences et l’opinion des médecins ont fait justice de 6es préten tiens.

Serait-ce à cause de son savoir? Mais si l’on disait à un homme di monde, à un abonné de l 'Athénée, qu’un médecin a pu demander sérieuse ment dans un livre « si des corps tels que des haricots ne suivent pa » le torrent de la circulation pour passer de l’estomac dans la vessie , > » il répondrait que ce médecin doit retourner à l’école. C’est pourtant 1 > ce qu’on lit dans le Traité des rétentions d’urine, page ii5.

Comme opérateur, M. Civiale a, dit-on, de l’habileté ; mais n’a-t il pai refusé d’adopter les perfectionnemens apportés à la lithotritie depuis si ans, et maintenant n’est-il pas, sous le rapport des moyens qn’il met en usage, le plus arriéré des lithotritistes î

Est-ce comme auteur que brille M. Civiale? Il a en iffet publié plu sieurs ouvrages et mémoires fort remarquables ; mais s’il faut croire ce qu l’on raconte, il n'aurait qu’une part assez minime dans ces ouvrages ; i y a des mauvaises langues qui prétendent que son Traité de la lithotritii par exemple, aurait été rédigé en grande partie par Edw...; que deu de ses Lettres seraient sorties de la plume de Bois...; que dans ce momei i M. Jour... s’occuperait à polir un Parallèle des moyens de guérir de la Piern, que des vaudevillistes, gens d’esprit, lui seraient aussi venus en aide. Le Trai t des rétentions d’urine est, dit-on, celui de ses ouvrages dans lequel M. C viale a mis le plus du sien, et nous avons vu tout à l’heure ce qu’on y trouve

Serait-ce sous le rapport de la franchise et de la véracité que 1 on pou rait porter envie à M. Civiale? Mais si la lithotritie est maintenant dans u état de suspicion n’est-ce pas à lui que nous en sommes redevables?

Que M. Civiale veuille donc bien se persuader que je n’ai nulle jalousie quant à M. Heurteloup , tous ceux qui le connaissent croiront facilcmci qu’il serait médiocrement flatté de la comparaison.

Mais nous ne sommes pas les seuls que les lauriers de M. Civiale ont era pêchés de dormir : qui le croirait? Dupuytren lui-même lui portait envie et le chagrin qu’il. aurait éprouvé de la 4” Lettre sur la lithotritie aurait été profond qu’il n’aurait pu y survivre ! C’est du moins ce que disait naguèn

M. Civiale à l’up des adversaires du broiement, en lo menaçant du mêm sort. Certes, si Dupuytren avait eu la faiblesse de ne pas dédaigner d telles attaques., il aurait pu dire comme le lion de la fable :

Mai, c’est mourir deux fois que souffrir tes atteinte *

avoir joué avec lui, si l’on peut ainsi dire; cela est surtout vrai pour les instruirons à foret, dont le mécanisme est un peu plus compliqué que celui des brise-pierres à écrasement. Ainsi dans le trois- branches il y a deux mouvemens successifs et souvent inverses, celui de la pince et celui du foret. Lorsque l’on développe la pince il faut immédiatement retirer le foret, et pour fermer il faut d’abord pousser le foret, puis faire glisser la canulegaîne sur les branches de la pince. Ces mouvemens paraissent bien’ simples lorsque l’on a sous les yeux l’extrémité vésicale de l’instrument; mais si l’on manœuvre à tâtons , l’on s’aperçoit bientôt que l’on oublie facilement de les coordonner entre eux. -J’ai vu des praticiens qui faisaient de vains efforts pour saisir la pierre, parce qu’ils n’avaient pas retiré le foret vers le sommet du cône formé par les branches. D’autres qui, oubliant de repousser le foret , croyaient avoir saisi la pierre, parce que sa tête empêchait la piuce de se fermer, et beaucoup d’autres défauts de manœuvre , qui provenaient de ce que ces chirurgiens nefis’étaient pas suffisamment exercés sur table avant de pratiquer 1 opération.

Position du Malade.

Je renvoie au chapitre que j'ai consacré ù ce sujet, pag. 17 jusqu’à 33.

De l’Injection.

Avant d’introduire dans la vessie le trois-branches, de même que tous les instrumens lilhotribes, il est indispensable de remplir cet organe de liquide. L’injection se fait avec la sonde exploratrice à robinet ; elle doit être faite avec une seringue, lentement pour ne pas exciter les contractions de la vessie, et ne point dépasser l’instant où le besoin d’uriner sc fait sentir. Malgré cette précaution, il arrive trop souvent que cet organe se révolte contre l’injection et la repousse. Dans ce cas, il faut, si la douleur n est pas vive, retirer la sonde et serrer la verge, attendant que la sensation se calme, ce qui d’ordinaire a lieu après quelques instan s. Si le liquide avait été répoussé, ou bien si de le maintenir par la pression de la verge causait trop de douleur, on laisserait 1 eau se vider, et l’on ferait une seconde , une troisième injection s il le fallait, jusqu’à ce que la vessie se fatiguât et se laissât distendre. Si, malgré cette insistance , on n’obtient pas

1 admission et la retenue d’une certaine quantité de liquide- si les parois de la vessie, malgré l’état de vacuité, conservent une certaine souplesse; si la pierre est petite, on peut tenter le* broiement à sec, comme je l’ai fait voir dans plusieurs endroitsde ce livre, spécialement pag. 66 et suivantes.

Du Cathétérisme rectiligne.

Il y a trois points de l’urèthre sur lesquels les instrumensdroils sont quelquefois arrêtés dans leur marche : la symphise des pubis, le bulbe, et la prostate. Ces obstacles proviennent de: l’exagération de la disposition naturelle de ces parties; ainsi lai saillie plus grande du ligament sous-pubien, la profondeur plus prononcée du cul-de-sac du bulbe, la tuméfaction de la prostate sont les trois causes ordinaires des difficultés que l’on rencontre; on peut y joindre encore le peu de longueur du ligament suspenseur de la verge.

Le col de la vessie étant plus élevé que la portion membraneuse du canal et que le ligament sous-pubien , l’instrument droit ne peut pénétrer qu’en abaissant le col au niveau de cef ligament. Il glissera donc en appuyant par son extrémité sur lai paroi inférieure, où il rencontre les reliefs formés par l’originee de la portion membraneuse et par la prostate, et il bute contrée eux avec d autant plus de force que le ligament sous-pubien aura plus de hauteur et que le ligament suspenseur aura moins de longueur.

Pour n être point arrête par le premier de ces obstacles naturels il convient d introduire, suivant une direction presque verticale, 1 instrument, jusqu à ce qu'il soit arrivé à la courbure duu canal , de l’engager doucement sous la symphyse, et de ne l'abaisser jusqu’à la direction horizontale que lorsqu’il a dépassée ce point, puis, pour éviter le cul-de-sac du bulbe et le bourrelet' formé par la prostate engorgée, il faut tenir l’instrument horizontalement, ou même abaisser la main au-dessous de l’horizon. Si l’on est arrêté par quelque résistance, on doit se garder d’employer la force pour la surmonter : tenant le bout de l’instrument en contact avec le point résistant, et exerçant une pression légère et dans la direction indiquée, l'on ne tarde pas à le voir cheminer et pénétrer presque par son poids. Lorsque la prostate est tuméfiée, l’urèthre très long et laportion membraneuse dilatable, cette réunion de circonstances peut quelquefois faire sup-

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poser à l'opérateur que l'instrument est dans la vessie, tandis qu’il s’esl arrête dans fa portion membraneuse de l’urèlhre. J’ai parlé de ctlte méprise à la page 150.

Manœuvre pour Saisir.

Les règles pour la manœuvre du Irois-branches ne me paraissent pas avoir été bien indiquées. M. Civiale n’en a parlé que d’une manière fort incomplète dans son Traité de la litholritieil a omis beaucoup de choses, et quant à ce qu’il dit, j’ai peine à croire qu’il l’exécute de tout point comme il l’indique.

M. Civiale veut que l’on commence par explorer le volume de la pierre avec la pince : « Celte exploration , dit-il , devient le » commencement de l’opération lorsque la pierre peut être saisie » par l’instrument. »

Ce qui établit, comme on le voit, une différence entre l’exploration et l’opération, c’est le succès : si l’on échoue, l’on n’a fait qu une simple exploration, et si le malade en meurt l’opération n’y est pour rien , puisqu’elle n’a pas même été tentée. C est là une distinction ingénieuse et une adroite prévision ; car comme ces explorations dans lesquelles on fait de vains efforts pour saisir la pierre sont plus fatigantes, plus dangereuses et bien plus souvent mortelles que celles dans lesquelles on fait le broiement, il en résulte que l’on ne compte que les succès ; voilà ce qui explique comment M. Civiale prétend avoir perdu deux malades sur cent, tandis qu’en calculant ce qu’il appelle des explorations on lui montre qu’il en perd un quart. U peut être permis, je crois, dans certains cas douteux, d’annoncer au malade une simple exploration, tandis que l’on fait une opération véritable : l’on peut ainsi le préserver du découragement et de 1 inquiétude que produit une tentative infructueuse. Cette supercherie irouve son excuse dans le motif qui la fait mettre en usage.

Les explorations faites avec la pince, dans le seul but de connaître le volume de la pierre me semblent donc une manœuvre imprudente et inutile, puisqu’elles en apprennent moins que la sonde. (Voyez pag. 54 et suivantes.) Une exploration avec la pince serait opportune seulement si l’on soupçonnait une pierre lort petite, que la sonde n'aurait point decouverte; encore, dans la majorité de ces cas, vaudrail-il mieux se servir du percuteur que j’employais depuis long temps, sous de moindres propor-

lions, au mesurage des pierres, ou bien de l’un des brise-pierres évacuateurs dans lesquels le petit calcul vient se rendre de luimême.

Lorsque l’instrument a pénétré dans la vessie, il s’agit d’engager le calcul entre ses branches ; voici tout ce que dit M. Civiale sur ce temps capital de l’opération : De la lithotritie, p. 71 :

« La sonde doit (être retirée, et immédiatement après l’instrument est. introduit par le procédé que j’ai décrit. Ordinairement Ion sent la pierre; dans le cas contraire, on fait développer les branches du litholabeen tirant à soi la canule extérieure, et l’on procède à la recherche du corps étranger. Aussitôt qu'on l'a senti on essaie de le saisir et de le fixer . Si son volume n’est pas en rapport avec l’étendue des brandies de la pince, il s’échappera, mais on s’assure, au moyen de l’échelle gradue'e qui se trouve à l’autre extrémité de l’instrument , du degré d’écartement des branches et approximativement du volume de la pierre : on est alors à même de choisir un instrument plus convenable.

” Cette exploration présente quelquefois des difficultés qui proviennent de la position de la pierre et de ses formes différentes. Lorsque le calcul est placé près du coi de la vessie , la pince s’ouvre derrière lui 5 il y a alors impossibilité de le saisir. Si son volume est considérable, il faut fermer la pince, la retirer jusqu’au col de la vessie, donner un plus grand degré d’élévation au sacrum , et en réintroduisait la pince, on tâche de pousser la pierre jusqu’à la partie, postérieure de la vessie; alors on fait ouvrir la pince sur elle et on la saisit. On réussit toutes les fois que son volume n’excède pas celui d’un œuf de poule et que la vessie a assez de capacité pour permettre le développement des pinces. »

Ce passage peut se résumer en deux mots : on ouvre la pince et en saisit la pierre comme on peut.

Il ne faut pas oublier que la plupart des vessies contenant des pierres ont beaucoup perdu de leur capacité; qu’elles conservent rarement trois pouces de diamètre antéro-postérieur. Or, la pince pour se développer demande une sortie de deux pouces et demi , la pierre ne peut donc trouver à se placer audevant de la base du cône formé par l’écartement des branches. Presque toujours la pince s’ouvre non pas au-devaut, mais audessus de la pierre , et cellc-ci s’engage , non par la base du cône, mais par l’intervalle des branches. Aussi la première pré-

caution à prendre est de tenir l’instrument du manière que l’une des branches se trouve en haut, tandis qu’un espace intermédiaire sera tourné en bas pour permettre rengagement du calcul. Une marque tracée sur la canule-pince indique ces rapports et sert de guide à l’opérateur. II est inutile de s’efforcer de sentir la pierre avec la pince avant de chercher à la saisir ■ son poils et l’élévation du col au dessus du bas-fond rendent sa position à peu près constante; aussi l’instrument étant ouvert presque horizontalement et un intervalle des branches étant tourné en bas, il suffit d’élever le pavillon pour que le calcul s’engage. Le foret poussé avec précaution fait connaître son interposition; alors, maintenant la canule-pince, on fait glisser sur elle la canule-gaîne, pour rapprocher les branches autant que le permet la résistance de la pierre. Il faut avoir bien soin d appuyer le foret sur le calcul avant de fixer avec la vis les deux canules, autrement la constriction des branches s’exercerait sur la tête du foret, la pierre ne serait pas fixée suffisamment , et lorsque le foret commencerait à agir elle échapperait. Plus la tuméiaction de la prostate est considérable, plus le col de la ves.sie est elevé, plus le bas-fond est déprimé et plus l’élévation du pavillon doit être grande pour engager la pierre entre les branches ; mais ce mouvement, lorsqu’il est porté très haut, ne peut se faire sans produire de la douleur et un tiraillement dangereux du col de la vessie : c’est alors qu’il importe d’élever le bassin pour déloger la pierre et la porter vers la partie postérieure de l’organe, qui se trouve ainsi le point le plus déclive, et c’est là ce que permet de faire instantanément le lit de M. Heurte'oup, tant blâmé par 31. Civiale. Pour opérer ce déplacement du calcul il ri’est pas nécessaire, comme nous l’avons vu recommandé plus haut, de retirer la pince jusque dans le canal, il n est même pas besoin de la fermer, car par ce mouvement de bascule la pierre vient d’elle-même se placer cotre les branches écartées.

Ainsi, pour engager la pierre dans le trois-branches, la manœuvre, pour la majorité des cas, se borne à trois mouvemens : ouvrir la pince en la tenant dans une position horizontale et plaçant un intervalle en bas , retirer le foret , élever le pavillon. Lorsque la pierre est volumineuse et la vessie contractée, le développement de la pince pourrait être insuffisant pour la saisir : afin d’avoir le plus d’écartement des branches avec le moins de

9ortie possible, il ne suflit pas de développer l’instrument autant qu’il peut l’être, de ramener la tête du foret vers le sommet du cône et de la tirer contre les branches, il faut ouvrir l’instrument de six ligues environ, tirer sur le foret comme pour faire rentrer sa tête dans la canule-pince, pousser la canule-gaîne avec force comme pour rapprocher les branches , puis faire sortir la pince de six lignes encore, tirer sur le foret, serrer la canule-gaîne, et continuer de la même manière, développant l’instrument graduellement. En agissant ainsi on peut augmenter l’écartement d’un tiers à égale sortie.

Il est important de se rappeler que lorsque le calcul est engagé dans les branches la canule-pince doit demeurer fixe, ses crochets légèrement appuyés sur la vessie, tandis que la canulegaîne doit glisser sur elle et rapprocher les branches; autrement, si l’on rendait la gaîne fixe et la pince mobile, celle-ci viendrait se fermer au devant de la pierre sans la saisir; mais dans cette manœuvre, la pierre n’étant pas saisie, la vessie peut être pincée au moment du contact des crochets. Il y a deux moyens faciles d’éviter cet accident : le premier, c’est d’employer le foret comme guide, de s’assurer en le poussant doucement avant de commencer à fermer la pince, que le calcul est placé dans l’intervalle des branches, et surtout de tfiter de nouveau avant que les crochets ne se rapprochent. Lorsque la pierre a un certain volume il est facile de savoir si elle reste dans les branches ou si elle échappe ; il n’est pas besoin pour cela d’arriver à un rapprochement presque complet des mors, mais il n’en est pas de même lorsque la pierre est fort petite ; aussi lorsque l’échelle graduée placée sur la canule-pince montre que les crochets approchent du contact, doit-on faire glisser avecplus de précaution la canule-gaîne , et tâter avec le foret si le calcul est encore entre les branches; s’il a échappé, le chirurgien n’achève pas de fermer la pince, il la développe au contraire, et recommence la manœuvre; si le foret rencontre le calcul, on rapproche les branches de manière à l’assujettir; mais avant de le serrer autant qu’il doit l’être, il importe d’éloigner les crochets du bas-fond sur lequel ils appuient, et de faire exécuter quelques mouveinens à l’instrument au centre de la vessie, pour acquérir la certitude que la muqueuse n’est pas pincée; cette précaution est d’autant plus nécesssaire que la pierre est plus petite. On assujettit alors le calcul en serrant les branches ; puis on pressant

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COnlre lui le foret , on établit bien son assiette et on le fai porter sur les crochets des pinces. Il arrive souvent en effet que la pierre n’est saisie que par deux des branches, ou bien qu’elle porte sur leur partie moyenne, sans être retenue par les crochets : si dans cette situation l’on faisait agir le foret sur elle pour la briser, elle serait chassée au premier coup d'archet. Dans cette manœuvre on reconnaît souvent que la pierre cède sous la pression du foret et la constriction des branches; on l’écrase alors par la réunion de ces deux efforts : si elle résiste, il faut la grugeravec le foret. Pour cela, ou fixe les deux canules en tournant la vis du pavillon, et l’on procède au broiement. Ici la manœuvre est variable, suivant que l’on opère sur un lit ordinaire, le malade étant couché en long ou en travers, ou bien sur le lit rectangle. Elle est encore variable suivant que l’on fait usage du point fixe ou de l’étau mobile; suivant que l’on fait avancer le foret au moyen d’un ressort ou bien avec la main.

Le foret, outre son action principale, qui est de broyer, peut, comme l’on voit , rendre beaucoup d’autres services, et nous ne ies avons pas encore énumérés tous. Aussi l’on a commis une faute lorsque, pour rendre plus faciles les mouvemens d’ouvrir et de termer la pince, on a placé sur la tige du foret un régulateur , dont la fonction est de le tirer en arrière à mesure que la pince est développée, et de le pousser à mesure qu’elle se ferme. On se prive par cette dépendance d’un guide utile dans divers

temps de l’opération. Ce régulateur du foret, je l’avais adapté le premier à ma première pince courbe en 1822, et plus tard à la pince à quatre branches indépendantes de M. Heurteloup; mais à il était indispensable pour empêcher le foret de dépasser les nches , leurs rapports de longueur n’étant pas constans comme dans le trois-branches rectiligne

Si l’on fait usage de l’étau muni d’une poupée à poussoir, fig. 7, 1 operateur reste à la droite du malade ; il engage le carré de l’instrument dans l’échancrure de l’étau, comme on le voit en t , il enfonce le poussoir dans son étui g, le fixe en tournant a vis i ; il fait avancer la poupée h jusqu’à ce qu’elle rencontre extrémité de la tige du foret; il imprime avec la main quelques tours pour s'assurer que IC8 ailes ne sont point engagées soit entre les branches, soit entre les aspérités de la pierre, et éviter OS secousses; U enroule la corde de l’archet autour de la pou ie /(, rend libre le poussoir g en délournant la vis t. Un aide

tient l’étau aussi invariablement que possible : l’arcbet est mis alors en mouvement, lentement d’abord, puis plus rapidement. Si le développement du poussoir ne suffit pas à la course du foret, l’opérateur le tend de nouveau en faisant avancer la poupée, et il reprend le mouvement Je l’archet, jusqu’à ce que le foret soit arrivé au terme de sa course.

Figure 7.

Si l’opération se fait sur le lit rectangle , si l’on se sert du point fixe pour maintenir l’instrument, si l’on fait progresser le foret avec la main, la manœuvre est tout-à-fait différente : le chi , rurgien, qui se trouvait au côté droit du malade pendant la recherche de la pierre, se place en face de lui, entre ses jambes écartées et soutenues par des pantoufles p p, fig- lre, P- 18; il élève l’étau b et leplace dans la position la plus convenable pour tenir l’instrument ; l’aide tourne la manivelle r, et la pince devient immobile. La corde de l’archet est enroulée sur la poulie, un manche poussier est adapté à l’extrémité du foret, et l’opérateur s’en sert pour le faire cheminer, proportionnant le degré de la pression à la résistance du calcul. La manœuvre est ici, comme on le voit, beaucoup plus rapide et plus facile.

Si l’opérateur veut, tout eu opérant sur un lit ordinaire et restant au côté droit du malade, faire avancer le foret avec la main, il le peut au moyen de l’étau et du poussier latéral que j’ai représenté page 28.

La perforation achevée, la manœuvre change encore, suivant que l’ou fait usage de l’évidement, de l’éclatement ou des perforations successives. Pour l’évidement, on donne un peu de sortie

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aux ailes du foret D, fig. 15, page 2 57, et l’on reprend la rotation du foret jusqu’à ce qu’il tourne tout-à-fait libre; on augmente graduellement jusqu'au complet développement; on serre alors davantage la pierre entre les branches, et réduite à l’état d’une coque, elle se brise.

Si l’on préfère l’éclatement; le foret ayant pénétré dans la pierre autant que possible , c’est-à-dire jusqu’à la longueur des branches, qu’il ne doit jamais dépasser, c fig. 15, le chirurgien tourne l’écrou ailé placé prés du poussier; les ailes s’écartent avec une grande force par l’interposition de la tête du ioret, et le caclul est immédiatement divisé en plusieurs morceaux.

Enfin, si par quelque motif que je ne saurais dire l’opérateur croyait trouver de l’avantage au procédé des perforations successives , il doit chercher à faire basculer la pierre pour qu’elle présente une autre surface à l’action du foret. Cette manœuvre n est pas toujours d’une exécution facile. Voici comment M. Civiale indique cette partie de l’opération :

“ Pour opérer ce changement on pousse un peu en avant les » branches de la pince; on fait exécuter au lilhotriteur des petits " mouvemens de rotation, et l’on parvient à faire changer de » face au calcul. Celte partie de l’opération est très délicate et » exige une grande habitude. »

Ces indications, de même que pour le temps de saisir la pierre, se réduisent encore à dire que l’on fait comme l’on peut. Pris une première lois dans un sens, le calcul, par sa forme, a de la propension à se représenter dans ce même sens : il en résulte que le foret tombe dans le premier trou ou sur le bord de ce

rou, ce qui est pis encore, car le chirurgien, eroyant agir sur une partie pleine, place la corde, et au premier tour le foret, apres avoir échancré l’ouverture, file sans rencontrer de résistance; delà, perte de temps et manœuvre inutile.

Pour exécuter le virement de la pierre, au lieu d’ouvrir simplement la pince après avoir retiré la tête du foret vers le sommet du cône, il vaut mieux faire exécuter à l’instrument un quart de rotation, par lequel une des branches est placée endessous, de telle sorte que, pour sortir de la pince, la pierre doit nécessairement pivoter autour de cette branche : le foret peut aussi venir en-aide de diverses manières; en voici une qui d’ord,naire m’a réussi : la perforation achevée, le foret est laissé

dans le Irou fait à la pierre, et retiré seulement lorsque la pince est largement ouverte ; au moment où la pierre quitte le toret, elle tombe en tournant sur elle-même.

Lorsque plusieurs trous ont été faits au calcul, il se peut que l’une des branches s’y engage : c’est une circonstance fâcheuse . car on éprouve quelquefois les plus grandes difficultés pour dégager l’instrument; le foret sert bien à repousser la pierre, mais il se peut qu’il rencontre lui-même une perforation, ou que la vessie contractée chasse l’injection et s’oppose au dé-

gagement.

Il est inutile, je pense, de m’arrêter à démontrer que. des trois modes d’action principaux des instrumens à foret , la perforation successive est le plus lent et le moins sur ; il suffit d y réfléchir un instant pour en être convaincu.

Il est important d’avoir un moyen de renouveler l’eau dans tous les cas où la contraction de la vessie l’expulse entre l’urèthre et la pince : on voit sur le pavillon de la canule-gaîne, fig. 15, une ouverture par laquelle le liquide peut pénétrer

entre les deux canules.

Lorsque la pierre est brisée en fragmens* il faut les saisir et les broyer à leur tour ; la manœuvre est la même que pour les pierres entières : rassemblées dans le bas-fond de la vessie, pour les prendre il n’est pas besoin de recherches, il suffit, la pince étant ouverte et un intervalle des branches placé en bas, d élever un peu ia main et la portion extra-vésicale de l'instrument. Mais il importe de ne pas oublier les précautions que j indiquais tout à l’heure en pariant des pierres d’un petit volume.

La durée des séances ne saurait être réglée; car il y a des malades qui peuvent supporter pendant un quart d’heure, et même davantage, L’action de l’instrument, et d autres pour lesquels, après deux ou trois minutes, sa présence est intolérable. La sensibilité du malade est le meilleur guide.

Pour fermer la pince il faut avoir soin, avant de rapprocher tout-à-fait les mors , de la ramener au centre de lu vessie, d’exécuter quelques mouvemens de va et vient et de rotation, pour s’assurer qu’elle est libre, d’imprimer au foret des mouvemens semblables pour chasser les débris de pierre, après quoi l’on rapproche les branches autant que possible , et on tourne la vis qui doit les fixer.

Nous avons eu l’occasion de voir que M. Civiale lait souveni

avec la piuce i’exfraclion de quelques fragmens de pierre. Celle manœuvre peut produire des déchirures de l’urèthre. Les assistans croient voir eu général dans cette extraction une preuve d’adresse; mais 1I3 se trompent, carie fragment une fois saisi , rien de plus facile que de l'écraser tandis qu’il n’est pas toujours facile de chasser d’entre les branches les débris de pierre meles au mucu9 et à la fibrine qui adhèrent. Quant à moi, lorsqu’il m'est arrivé d’amener avec la pince du détritus et des petits fragmens, c’est parce que je n’avais pu faire autrement.

Il n’est pas très rare de voir des fragmens, lorsqu’une de leurs faces a été excavée en gouttière par l’action du foret, venir se placer en arrière de la tête de ce dernier, entre sa tige et l’une des branches : on éprouve alors beaucoup de peiue à fermer la pince. On reconnaît assez facilement cet empêchement par le retrait de la tête du foret. Si cette tête est simple, l’expulsion du fragment est plus difficile ; si le foret a des ailes à développement, on le déloge plus promptement, ou bien on le rompt par la traction sur la branche.

. I,a Pince est un bon moyen de saisir les fragmens de pierre : par son rapprochement elle les rassemble sur le basfond , et les ramasse jusqu’aux plus petits. Ce n’est pas que les branches écartées fassent en général mieux sentir que la sonde : on saisit fort bien sans avoir éprouvé la sensation du contact, et le plus souvent on ne sait qu’il reste des fragmens que lorsqu’ils sont pris entre les mors. On renouvelle cette recherche à plusieurs reprises, alors même que l’on ne rencontre plus rien, ayant toujours bien soin , lorsque les crochets ne laissent plus entre eux que peu d'intervalle, de téter avec le oret, de rouvrir si l’on ne tient rien, et si l’on tient quelque enose , d’éloigner les crochets des parois de la vessie avant de serrer les branches.

Pour reconnaître si la vessie ne contient pas encore quelque débris de pierre , voici ce que conseille M. Civiale : « Une ou plusieurs explorations sont nécessaires pour s’assurer que la guérison est complète. On ne saurait apporter trop d’atten- » lion à cette partie du traitement: il faut promener la pince » sui tous les points de la vessie en faisant exécuter de légers » mouvemens au lilhotriteur. »

Ust-ce réellement ainsi que manœuvre ftl. Civiale pour trouver

et saisir les derniers fragmens de !n pierre , et s’assurer de la complète guérison? Dans le cas où l’on voudrait imiter ce patricien , l’on devrait exécuter les mouvemens de rotation de la pince ouverte avec beaucoup de prudence, car l’un des crochets pourrait s’engager dans une cellule ou entre deux colonnes charnues, et déchirer la vessie.

Nous avons dit comment les trois branches, en se réunissant, ramassent sur le bas-fond de la vessie les plus petites parcelles; quelques-unes cependant pourraient échopper, logées derrière le col ou momentanément retenues entre les colonnes charnues de la vessie. Dans la prévision de cette circonstance, on laisse écouler le liquide la pince étant ouverte : on conçoit que s ii est demeuré quelque fragment, il y a toute chance pour qu'il soit poussé dans les branches , que l’on rapproche avee précaution à cause de la vacuité presque complète de la vessie; le foret poussé doucement doit guider pour l’occlusion de la pince, que l’on devra faire précéder d’une nouvelle injection. Ce mode d’exploration peut encore , avec plus de certitude , être mis en usage le malade étant debout; mais l’instrument droit s y prête mal , il est incommode et douloureux : aussi dans ce cas je me sers de ma pince à trois branches courbes, comme je le dirai en ajoutant dans l’un des chapitres suivans quelques mots à ce que j'ai déjà dit sur les moyens d’évacuer artificiellement les débris de pierre.

En parlant de la forme des calculs, pag. 62 et suivantes, j’ai montré quelles difficultés la forme plate des calculs apporte à l’action du trois-branches. Au chapitre des fongus de la vessie j’ai fait voir que lorsqu’on voulait ménager ces tumeurs, ce o’est pas de la pince qu’il convient de faire usage; car on les déchire et on les arrache avec cet instrument sans le vouloir. J’ai démontré enfin à l’occasion des conditions dans lesquelles se trouve la vessie combien les difficultés qu’elles font naître sont difficilement surmontées avec la pince : il est donc inutile d’y revenir.

Quelques personnes trouveront peut-être que je suis entré dans des détails bien miuutieux sur la manœuvre d’un instrument qui, dans ma pensée, est devenu d’une rare application : je l’ai fait pour les chirurgiens qui persisteraient à le croire le meilleur, puisque M. Civiale continue de lui donner la préférence , et pour servir de guide quand on voudra 1 employer

comme moyen de recherche des petits fragmens de pierre ou comme moyen d’extraction de certains corps étrangers.

brise-pierre articulé de m. jacobson.