SUR

Coopération îru üJraicntrnt ,

APPLIQUEE AUX CALCULS EXISTAIS AVEC UNE RÉTENTION n’uRINE,

i t sur les moyens île faire sortir artificiellement les fragmens de pierre, MEMOIRE ADRESSE A l’iNSTITUT EE 5 MARS l83'i;

PAR M. LEROY Çd’Étioïles).

La îétcntion d urine , lorsqu’elle existe avec la pierre, semble contreiniliqucr 1 emploi delà lithotritie • car, pour que la vessie puisse se •debarrasser aisément du détritus, il faut que l’issue de l’urine soit libre. La réunion de ces deux circonstances est en effet un obstacle dans l’opération du broiement • elle en retarde le succès , mais elle ne la rend pas impossible, lorsque le volume des calculs n’est pas énorme, ou que leur nombre n est pas très-grand. L’opérateur devra s’attacher alors à faire le moins de fragmens possibles , et préférer les instrumens qui lui fournissent les moyens de pulvériser la pierre. Pour arriver à ce résultat, on a imaginé des instrumens pourvus d’un grand nombre de branches destinées à retenir plus sûrement les fragmens de calcul. Ces instrumens sont dangereux , et je crains que cette route vicieuse , dans laquelle je suis entré le premier en faisant exécuter mon litliotribe à filet, ne soit abandonnée que lorsque l’expérience aura démontré que l’on est fréquemment exposé, quand on en fait usage, à ne pouvoir retirer de la vessie l’appareil dans lequel la pierre se trouve enveloppée. D’ailleurs ces instrumens à filet, à branches nombreuses , à cordonnet de soie, ne •achètent pas les dangers qui les accompagnent par la certitude de pouvoir pulvériser totalement la pierre, et l’on peut approcher tout aussi

pies de ce but avec une pince à trois branches dont les cuillers plus longues ne forment pas un cône brusque comme celles des pinces ordinaires, et permettent l’action libre d’un foret à double développement , agissant d’avant en arrière sur le calcul.

Si la rétention d’urine rend plus longue l’opération, elle est loin de la rendre plus difficile ; l’état de distension habituelle de la vessie permet de développer les instrumens lithotribes , de saisir la pierre avec aisance, et d’agir sur elle pendant un temps assez long pour la détruire, ou du moins la morceler en grande partie. La poudre et le petit nombre de fragmens qui résultent de l’action des instrumens ne peuvent être expulses par l’urètre comme dans les circonstances ordinaires; il faut donc en déterminer artificiellement la sortie. Pour parvenir àcebut,jefaisusagê d’un appareil composé d’une sonde métallique pourvue d’yeux largement ouverts; des injections poussées dans la vessie entraînent les débris de pierre, et les fragmens trop volumineux pour sortir s’engagent dans les yeux de la sonde , toute la partie qui fait saillie dans sa cavité est coupée au niveau de l’œil par un mandrin flexible formé d’une tige droite portant un bout de chaîne articulée, et terminée par une fraise cylindrique dentée , comme la tige du foret de M. Pravaz; la partie coupée est refoulée vers le bout de. la sonde et pulvérisée par la fraise, à laquelle on imprime un mouvement de rotation.

M. Heurtcloup a présente à l’Académie, sous le nom de lithocenose , un procédé pour l’extraction artificielle des fragmens de pierre, qui offre de l’analogie avec celui que je viens de décrire. Ici également une sonde volumineuse pourvue d’yeux largement ouverts favorise l’issue du détritus , et les fragmens qui s’engagent sans pouvoir arriver jusqu’à l’ouverture extérieure de la sonde sont pulvérisés par un mandrin brisé. Cependant il existe entre les deux appareils plusieurs différences. Le mandrin de la sonde de M. Heurtcloup n’est pas terminé par une fraise dentée; la lige du mandrin est articulée de manière à pouvoir se couder pour s’approprier à la courbure de la sonde, mais non de manière à pouvoir tourner ; en sorte que la section et 1 c'cra sement des fragmens faisant saillie dans la cavité de 1 instrument ont lier par la seule pression. Les yeux de l’algalie sont placés en face 1 un dé l’autre. Son extrémité, longue de sept lignes environ, est jointe ai corps de l’instrument par un pas de vis , et forme une espèce de du dans lequel s’amoncèlenl les portions brisées de calcul.

3jig; i En jetant les yeux sur la

A gravure , un se fera aisé-

ment une idée de la sonde , e’vacuatricc de M. Heurteloup , représentée dans les fig. i et 2, et de la mienne, représentée dans les fig. 3 et 4- A fig. i et 2 est la partie de la sonde qui se demonte , et que M. Heurtclonp nomme le magasin. B.

fig. i,2,3, sont les yeux dans lesquels s’engage le détritus entraîné par les injections. C est le mandrin qui pulvérise les fragmens de pierre engagés dans les yeux ; ses brisures sont disposées dans mon appareil sur les quatre côtés de la tige. Celui de M. Heurteloup n’a qu’une série de brisures. D est le tuyau pour l’injection que retient un robinet dont ma sonde est dépourvue. FFF sont des boîtes à liège.

Je m’empresse de reconnaître ce que deux de ces dispositions ont d’avantageux, je veux parler du tuyau à injection et des yeux de la sonde placés en regard. Lorsque les yeux sont placés à des hauteurs différentes, on ne peut savoir par l’écoulement de l’urine si l’œil inférieur est dans la cavité

de la vessie ou s’il est encore engagé dans le col. La muqueuse faisant alors saillie à travers l’œil pourrait être lésée par la fraise si cette partie de l’instrument était poussée sans précaution, et si le tact n indiquait la mollesse et l’élasticité de la substance qu’elle rencontre. Cependant la disposition de la fraise dont je fais usage me semble préférable à celle que M. Heurtcloupa imaginée; larotation combinée avec la pression est plus efficace que la pression seule , pour couper et pulvériser les portions de calcul qui s’engagent. Ainsi, en joignant cette dernière disposition à ce que j’ai signalé comme utile dans l’appareil de M. Heurteloup, on obtiendrait une sonde évacuatrice qui remplirait plus convenablement encore les conditions voulues. Cet instrument, ainsi que la plupart de ceux dont je me sers,

acte construitparM. Greiling, dont l’habileté est bien connue. M. Heurteloup avait, il y a quatre ans, fait exécuter une sonde d’un fort calibre pourvue de grands yeux, à laquelle il avait donnc'lcnomdc'uûiezu'. Ayant voulu en faire usage, je ne tardai pas à reconnaître qu’il manquait, comme indispensable complément, un moyen de couper et briser au niveau des yeux les portions de fragmens de calcul qui s’y engagent , et font saillie en dedans et en dehors de la sonde , autrement on est exposé à ne pouvoir retirer cet instrument ou à déchirer le canal. Des circonstances semblables se sont présentées à M. Heurteloup , ainsi que nous le voyons par l’observation qu’il a publiée dans son livre sur le broiement de la pierre ( Principles of lithotrily , 1 83 1 , Pag. 4 1 G ). Elles lui ont fait reconnaître l’inconvénient dont je viens de parler , et 1 ont conduit à y obvier par un procédé analogue , mais non tout-a-fait idendique. M. Heurteloup nie cette analogie en disant que les conditions essentielles de sa sonde évacuatrice se trouvent dans les yeux en regard, dans le dé qui se dévisse et dans le robinet qui retient l injection. De mon côté, je regarde comme bien plus importante la faculté de couper et de briser au niveau des yeux les fragmens de pierre qui s engagent , je pense que sans elle tout le reste eut été à peu près inutile. Oi ,, comme cette idée principale se retrouve dans les deux appareils , et qu’elle est mise à exécution au moyen de dispositions semblables, je soutiens qu’il y a entre eux analogie.

Cette similitude d’idées , résultat de 1 observation des memes laits , prouve seulement l’utilité du procédé, et ne saurait amenei entie nous de discussion sérieuse : quant à moi , j aime à me rencontrer avec un homme auquel la lithotnpsie doit déjà tant de perlectionnemens ingénieux et utiles , et pour lequel , chose malheureusement assez rare entre rivaux , je professe une véritable amitié.

La sonde évacuatrice n’est pas la seule voie par laquelle le détritus di ta pierre est expulsé de la Aressie , lorsqu’une rétention d mine existe ci même temps que le calcul : une partie de ce détritus est entraînée par le: sondes de gomme que les malades sont obligés d introduire chaque foi: que le besoin d’uriner se fait sentir, lantôt les fragmens s engagent dan. les yeux de la sonde; d’autres fois , lorsqu ils sont plats , ils se collen contre sa surface externe, et sont amenés au dehors avec clic , non son causer de la douleur et un léger déchirement dans le canal non sui\ d’accidens. La sonde de gomme peut procurer de la sorte l’issue de 1 totalité des débris de la pierre; mais la sonde évacuatrice rend la guéri

son beaucoup plus prompte et plus certaine. Lorsque des fragmens engages dans les yeux de la sonde de gomme font saillie au dehors et s’opposent à son extraction , le mandrin articule peut servir encore à la dégager. Seulement alors ce mandrin est plus mince et termine par un cène tronqué , pour qu’il puisse glisser dans la cavité de la sonde sans accrocher et lacérer son tissu.

Parfois l’opération du broiement produit un résultat plus favorable encore , et le malade est guéri tout à la fois de sa pierre et de sa rétention d’urine.

Les médecins qui voudront, comme on l’a fait jusqu’à notre époque, attribuer à une paralysie de la vessie cette rétention d’urine, dans laquelle une sonde d’un gros calibre pénètre sans obstacle , diront que l’action des instrumens a réveillé la contractilité endormie de la vessie; pour moi, qui regarde comme assez rares les paralysies essentielles de cet organe , et qui crois que cette espèce de rétention d’urine est presque constamment occasione'e par un gonflement de la totalité ou d’ une portion de la prostate, je pense que les instrumens lithotribes rendent aux malades la faculté d’uriner, en déprimant la glande engorgée, y creusant pour ainsi dire un sillon, et surtout en affaissant par leur rectitude et leur volume la tumeur formée par le lobe moyen de cette glande, et par la luette vésicale, tumeur décrite pour la première fois dans l’ouvrage remarquable de M. Evrard Home. Cette tumeur est quelquefois assez développée et assez mobile pour être saisie dans la pince avec la pierre, et empêcher l’action du foret; on en verra tout à l’heure un exemple dans les observations que je vais rapporter. Ces considérations sur la rétention d’urine sans rétrécissement de l’urètre se rapportent à une question, qui, si je ne me trompe, est d’une grande importance. Déjà, il y a dix-huit mois , j’ai eu l’honneur de lire à l’Académie un mémoire sur un mode de traitement de ces prétendues paralysies de vessie; je ne tarderai pas à lui présenter la suite de mes recherches et des exemples nouveaux de guérison.

La reproduction de la pierre n’est pas rare chez les personnes affectées en même temps de rétention d’urine. Les mucosités abondantes que sécrète la vessie , la difficulté avec laquelle cet organe se vide complètement, même par le moyen de la sonde, le développement rapide de l’ammoniaque dans le dépôt muqueux et urineux , sont autant de circonstances qui favorisent cette reproduction. Les pierres ainsi formées , primitivement ou secondairement , sont toujours blan-

châtres, plâtreuses, et contiennent en très-grande proportion le phosphate d’ammoniaque et de magnésie.

On retrouvera dans les observations suivantes les circonstances principales que je viens d’indiquer.

Obs. I. M. G..., de Ghoisy-le-Roi, âgé de 70 ans , fut affecté d’une réten-

tion d’urine complète en 1825. Après avoir porté des sondes 'a demeure pendant deux mois environ, il apprit â se sonder. Au bout d’un an, les envies d’uriner furent fréquentes, les urines étaient chargées de mucosités, leur sortie était suivie de douleur. En 1829, M. Lisfranc sonda le malade, rencontra la pierre et me fit appeler; le broiement nous parut applicable malgré la rétention d’urine, et j’y procédai au moyen de la pince à trois branches , munie d’un foret 'a développement.

La pierre, blanchâtre et friable, fut détruite en neuf séances; des injections faites après chaque opération enlevaient la poudre de pierre, mais les fragmens ne sortaient qu’engagés complètement ou partiellement dans les yeux de la sonde, introduite d’heure en heure par le malade. Deux lois la sonde fut retenue au col de la vessie, mais la fraise h tige flexible servit â la dégager en brisant une portion de

fragment de calcul fortement inhérente dans l’œil delà sonde, et faisant saillie

dans sa cavité. ,

Six mois s’écoulèrent, pendant lesquels M. G.... jouit d’une bonne santé a larétention d’urine près; mais alors les douleurs reparurent, une nouvelle pierre

s’était formée, je pratiquai de nouveau l’opération du broiement, et le malade

est guéri pour la seconde fois. Cette seconde guérison sera-t-elle plus durable que la première? Je n’ose l’assurer, parce qu’il existe chez M. G une diathese

litliique très-prononcée; que ses calculs sont formés de phosphate ammon.acomagnésien, ceux de tous qui se reproduisent le plus facilement; parce que la vessie est garnie â l’intérieur de fongosités volumineuses, entre lesquelles séjournel u, rine et se déposcntdcs mucosités qui déterminent la précipitation des sels urinaires >; parce qu’une tumeur existe au-dessous du col , tellement volumineuseet mobile qu. • fort souvent elle s’interpose entre les branches de la pince lorsqu’on la développ. o pour saisir le calcul , et que l’on ne peut faire agir le foret qu’après l’avoir degagee Je me propose de faire la ligature de cette tumeur au moyen d’un instrument qu. j’ai imaginé pour les cas de cette nature, et dont je parlerai ailleurs ; si mes espérances ne sont pas trompées, M. G sera débarrassé de sa rétention d «

rine, et ne sera plus exposé au retour de la pierre.

„£TFNTion d’urine survenue pendant l'opération nu BROIEMENT. CUÉR1SO 1 nu CALCUL. NOUVELLE FORMATION DE LA PIERRE; DEUXIEME OPERATION. EX 1

^ r t \ POiinRF ET DES FRAGMENS. GUERISON DEPU1 TRACTION ARTIFICIELLE DE LA POUDRE El DL*

DEUX ANS. PERSISTANCE DE LA RÉTENTION d’uRINE.

Obs. II. - M. Del..., âgé de 71 ans, éprouvait depuis environ deux ans kV

symptômes de la pierre lorsqu’il se confia à mes soins en 18-9. L

comme une noix, fut brisé dès la première séance. La vessie était violentent™, tractée, et ne pouvait admettre plus d’une once de liquide, qui bicntotetait rejeter

À la suite de la seconde opération, dans laquelle l’introduction de la pince droits présenta des difficultés, il survint une rétention d’urine occasionéc pur un abcès dans la glande prostate, lequel se fit jour dans l’urètre et se tarit au bout de deux jours. Le cathétérisme évacuatif, rendu nécessaire par cette rétention, fut accompagné de difficultés fort grandes ; mais a la fin je parvins a faire arriver dans la vessie une sonde d’un petit calibre, terminée a son extrémité vésicale comme la sonde exploratrice de Ducamp, par un petit pinceau de soie enduit de cire a mouler. C’est là un des moyens que je mets en usage dans le cas de rétention d’urine complète, causée par un rétrécissement très-fort d’une portion éloignée de l’urètre.

Après un mois de suspension, le broiement fut repris, mais la rétention d’urine continua, et les fragmens ne sortaient qu’à travers la sonde évacuatrice , ou broyés dans cette sonde par la fraise articulée; le malade en relirait aussi beaucoup avec les sondes de gomme élastique, qu’il s’introduisait chaque fois que le besoin d’uriner se faisait sentir. Après six séances , la vessie ne contenait plus aucun débris de pierre. Au bout de 6 mois, M. Del... éprouva de nouveau des douleurs, ses urines redevinrent troubles ; une nouvelle pierre s’était formée. En 1 830, nouvelle application du broiement, extraction artificielle des fragmens de pierre, qui cette fois n’était plus formée d’acide urique très-dur, commela première, mais de phosphate ammoniaco-magnésien friable, et présentant un aspect gris blanc. M. Del. . . est guéri de sa seconde pierre depuis près de deux ans ; mais la rétention d’urine persiste malgré l’application du dépresseur de la prostate, qui m’a réussi chez un grand nombre de malades, affectés comme lui de prétendues paralysies de vessie. J’ai essayé de faire porter des sondes à demeure, mais le malade n’a pu les endurer. M. Del... a été opéré en présence de MM. les docteurs Berthet et Caillard fils.

Il y a un mois environ, M. Del... voulant quitter Paris pour quelque temps, je le pressai de se faire sonder par un de nos maîtres en chirurgie , afin qu’il ne conservât aucun doute sur la non-existence de la pierre. Sa vessie fut explorée avec le plus grand soin par M. Dupuytren, qui donna l’assurance qu’elle ne contenait aucun corps étranger.

Dans l’histoire de la maladie de M. D..., nous voyons la contraction excessive de la vessie être suivie d’engorgement de la prostate , d abcès dans cette glande et de re'tenlion d’urine. L’hypertrophie, cause de ce surcroît d’e'nergie de la vessie, qui est l’obstacle le plus grand et le plus fréquent à l’emploi de la hthotripsie, m’a paru être ordinairement lic'e à l’existence d’un gonflement de la prostate. Le diamètre antéro-postérieur de la vessie se trouve considérablement diminue par le développement de la glande. Le col forme un cône allongé, étroit, et ce n’est qu’en exerçant une traction plus ou moins forte sur cette partie , que l’on peut engager la pierre entre les brandies des instrumens lithotribes. La contusion qui en résulte détermine parfois le développement