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car, pendant la percussion, l'extrémité de linstrument qui agit sur la pierre est placée au milieu de l'eau dont l'organe est empli, et n’est jamais en contact avec sa paroi postérieure.

De là, évidence que cette percussion avec un marteau, et un marteau pesant, est un moyen d’action qui, sous une apparence peu compatible avec une opération délicate, telle que celle d'opérer le brisement d’une pierre dans la vessie humaine, jouit cependant de la propriété d'être infiniment doux, malgré sa brutalité apparente.

Maintenant, faisons une autre expérience.

Prenons deux petits morceaux d'acier, longs de cinq centimètres à peu près et larges d’un centimètre. Creusons chacune de ces pièces de métal d'un centimètre de profondeur, de manière à donner à ces pierres la forme d’une petite auge; opposons ces deux cavités l’une à l’autre; placons entre elles deux un morceau d’une pierre vésicale,. et mettons les deux pièces d'acier et ce morceau de pierre ainsi interposé entre les mors d'un étau puissant; serrons cet étau. Qu’'arrive-t-11? Quelle que soit la pression exercée par ce puissant étau, il est impossible de faire affronter les bords des auges qui restent écartés; la matière lithique se

«n'avons aperçu que le malade souffrît, ce qui d’ailleurs ne peut «avoir lieu, puisque l'instrument n’éprouve aucun mouvement « pendant les percussions les plus fortes. »

durcit en proportion de la pression. Eh bien! si, laissant les choses en cet état, on frappe une des mâchoires de l’étau avec un marteau, on voit immédiatement les deux pièces d'acier se rapprocher et affronter leurs bords. |

Et cependant, quand nous avons serré notre puissant élau, nous avons employé une force 1mmense et permanente qui agissalt directement sur le morceau de pierre vésicale, et cela sans rapprocher complétement nos deux pièces d'acier; et quand nous avons employé le marteau, nous avons déployé une force assez petite, intermittente, et qui agissait plutôt sur l’étau en totalité que directement sur le morceau de pierre lui-même. Et cependant, avec le premier moyen si puissant, nous n'avons pu, quels qu’aient été nos efforts, rapprocher nos deux auges, ei avec le second, nous les avons rapprochées immédiatement. À quoi a tenu cette différence? À cela seul que, par la percussion, nous avons produit dans l’ensemble de l’appareil un mouvement de vibration qui, se communiquant à la pierre pressée entre les deux auges, a pénétré entre ses molécules et fait sortir sous forme de petits jets pulvérulents (1) la partie surabon-

(1) C’est ce que j'appelle le pouvoir d'élimination, et qui est une conséquence de la percussion seule. La pression n’a pas ce pouvoir. J’insiste pour qu'on remarque celte différence, et aussi pour qu’on ne perde pas de vue ce pouvoir MRMRUANIOE sur lequel repose l'avenir de la lithotripsie.

== 46. — dante de pierre qui empêchait le rapprochement complet des deux pièces d'acier excavées.

Ce sont ces deux expériences qui ont servi de bases à tous les travaux que J'ai exécutés pour parvenir à débarrasser les caleuleux par lexpéditif et doux procédé de la percussion.

Puisque la percussion d’un marteau était le moyen le plus prompt de pulvérisation, puisqu’un étau rendait lPinstrument immobile, empèchait toute sensation pénible, permettait de déployer toute l'action pulvérisante du marteau, J'employai un étau; puisqu'il fallait que cet étau allât chercher l'instrument dans la position que la forme de l'organe lui imposait, et le fixât dans cette position, je disposai cet étau pour qu'il remplit facilement et avec délicatesse cette importante condition; puisqu'il fallait que cet étau qui fixait l’instrument fût lui-même fixé, je disposai une espèce de siége particulier dans la pièce principale duquel cet étau jouait avec facilité, allait chercher et saisir l’instrument dans toutes ses positions, et enfin le maintenait inébranlable dans ces positions et pendant que la percussion était opérée. Conduit nécessairement par toutes ces déductions à me servir d’un siége ou d’une espèce de lit fait exprès, pour soutenir mon étau, je fis établir ce lit (voyez la planche) de manière à ce qu'il me donnât par lui-même, et sous le rapport de la position générale du malade, des avantages remarquables , tels que posi-

tion facile du malade et du chirurgien, relâchement complet des muscles du premier, possibilité d'élever immédiatement le bassin du malade, de donner à la pierre des positions avantageuses autrement que par le brutal commandement de l’instrument (1), enfin de faire servir cette position variable du malade à obtenir l'important avantage de charger la pierre ou les fragments sans les aller chercher.

Eh bien, J'ai obtenu tous ces résultats, et, je le dis avec peine, ils sont généralement mis de côté, parce que ce lit, parce que cet étau, sont effectivement, pour les chirurgiens, coûteux, embarrassants et difficiles à manier! |

Mais ces movens accessoires sont-ils donc d’une aussi grande importance ? Examinons cette question.

J'avais combiné un ensemble de moyens qui s’adaptaient, s’aidaient l’un par l’autre ; j'avais établi toutes les proportions des différentes parties de mon appareil, pour que ces proportions se mariassent aux proportions des malades et à leurs différences ; javais enfin fait du malade, de la pierre, du

(1) On ne comprend pas assez l'importance qu'il y a de ne pas commander à l’organe par la force de l'instrument, Il faut tout faire par douceur et adresse, rien par force : la force fait révolter lorgane, qui ne permet plus de continuer à opérer. Si on n’a pas les moyens de changer la position du malade pour arriver à changer la position de la pierre, on est obligé d’avoir recours à la force. Le malade souffre done davantage quand on lopère sur un lit ordinaire,

Le 0987 point fixe, du marteau, du chirurgien, de laide, du lit et de ses différentes positions, un seul tout (1) dont les parties marchaient ensemble vers le but de guérir sans qu’une action gênât une autre action; enfin, tout était combiné pour tirer du nouveau système, la percussion, tout l'avantage dont 1l était susceptible, pour arriver à morceler promptement la pierre en morceaux assez petits pour passer par l'urèthre.

Eh bien, qu’a-t-on fait?

Soit dans le désir d'innover pour innover, soit dans l'intention de se débarrasser de ces moyens accessoires, du moins en partie, afin de diminuer leur volume ; soit enfin dans le but sincère, et par conséquent louable, de faire quelque chose d’utile, on démembra l'appareil que j'avais eu tant de peine et mis tant de temps à combiner, et chacun, s’emparant d’une de ses parties, se posa en inventeur. L’un place les malades sur une table ordinaire, à laquelle 1l avait adapté les sandales de mon /i à opération. L'autre dispose deux plans inclinés qu'il place également sur une table ordinaire; il assied

(1) IL est assez difficile de faire marcher tout cela ensemble et d’une manière aussi régulière que le demande une opération de lithotripsie bien faite. Je ne m'étonne donc pas que la chirurgie, en général, trouve un instrument courbe qui se ferme au moyen d'une vis plus commode; chacun peut opérer avec un si simple instrument. Mais que fait la simplicité, si les malades succombent?

ENT“ lobe le dos du malade sur un de ces plans, et le bassin sur l’autre, et laisse pendre les jambes. L’un adapte mon poënt fixe à une table ordinaire, et ce point fixe immobile ne va pas chercher l'instrument; il attend que l'instrument vienne à lui. L'autre imagine un point fixe qui n’est jamais fixe, et laisse recevoir par l'organe toutes les secousses que lui envoie le marteau. Celui-ei imagine de séparer l’endroit où est assis le siége du malade de celui où joue le point fixe, de manière que ces deux endroits ne se rencontrent plus. Celui-là trouve mon point fixe trop massif, et pense qu'il est plus Joli de le faire grêle et tremblant sous l'effort du marteau. En voilà un autre qui imagine de donner une autre disposition à ce point fixe, de manière qu’il est fixe quand il faudrait qu’il pût se mouvoir, et qu'il se meut quand il faudrait qu'il fût fixe. En voici un autre qui emploie mon marteau d’une manière volante, sans point fixe quelconque autre que la main; ce marteau est naturellement petit et sans force, mais il suffit pour dire qu’on exécute la percussion : le malade le croit, et cela suffit. En voilà une série d’autres qui maintiennent mon percuteur avec des espèces de lourdes tenailles chargées de plomb, tenailles qu'ils font maintenir par deux aides pendant la percussion; mais ces deux aides, par un mouvement insensible indépendant d'eux, portent l'instrument vers le fond de l'organe ou le ramènent vers le col, et c’est là que l’action de l'instrument

se passe. En voici d’autres qui imaginent de percuter avec un ressort, comme si un ressort avait le sentiment de la main qui manie le marteau, comme si un ressort avait, comme tous les moyens insuflisants de percussion que j'ai indiqués plus haut, la force nécessaire pour fermer les instruments, fermeture sans laquelle le système de percussion n’est plus, comme je le démontrerai, qu'une source de graves dangers, etc. etc. Je n’en finirais pas si je voulais dire toutes les modifications en dehors du sens commun qu’on à fait subir à mes appareils. Il n’est donc pas étonnant que le percuteur à dents, mis en usage dans les différentes circonstances qui sont résultées de tous ces caprices, n’ait pas répondu à l’attente de la pratique générale comme il avait répondu à la mienne, et que peu à peu les chirurgiens aient été conduits, par la négligence qu'ils ont mis à suivre l'exemple qu'un grand nombre d'années de travaux m’avaient autorisé à donner, dans une voie tout à fait fausse.

Peu à peu ils ont abandonné la percussion, qui était loin d'être avantageuse avec ces moyens imparfaits, et ils ont voulu faire fermer mon percuteur par la pression avec une vis. C’est de là qu'est venu tout le mal; c’est là la cause pour laquelle la lithotripsie, que J'avais rendue si bienfaisante, n’est généralement rien moins que cela.

On va voir pourquoi.

Si on cherche à analyser en quoi consiste le mor-

See. JIM cellement d’une pierre par la percussion, on arrivera à conclure que ce morcellement est le résultat du rapprochement de deux plans entre lesquels la pierre se trouve interposée : l’un de ces plans est en général immobile comme une table, et l’autre est mobile comme la partie plate et large d’un marteau. Eh bien, puisque j'avais trouvé aisément faisable de transmettre du dedans au dehors de la vessie l’action du marteau, de cet agent de morcellement par excellence, je cherchaï par quelle disposition mécanique Je pourrais transporter dans l’intérieur de l'organe les plans (qu’on remarque que je dis /es plans) au moyen desquels ce morcellement par percussion devait être opéré. C'est ce qui me fit inventer le percuteur courbe à marteau , qui n’est autre chose que ces deux plans placés à l'extrémité de deux tiges d'acier qui puissent me permettre d’éloigner et de rapprocher ces plans à travers le canal long et étroit de l’urèthre. Ainsi, la partie capitale, importante, fondamentale du percuteur courbe à marteau est précisément dans les plans, qui sont d'autant plus efficaces sur la pierre qu’ils sont plus larges et qu'ils sont plus longs (1).

J'avais donc donné aux branches du percuteur à

(1) Voyez ce que je dis, dans ce volume, au sujet de ces plans, dans mon troisième mémoire sur la lithotripsie par percussion (1833).

+ dents ces plans larges et longs, aussi larges que le permettait le diamètre de l’urèthre, et pas plus longs que ne le permettaient la force à laisser aux branches , et la nécessité de pouvoir facilement mobiliser l'instrument dans la vessie.

Mais quand on voulut briser une pierre mterposée entre ces deux larges branches au moyen de la pression, on s’aperçut bientôt que jamais l'instrument ne pouvait se fermer, et que la pierre interposée entre la surface plate des branches, n'étant pas éliminée par la vibration salutaire produite par la percussion, demeurait entre ces branches. L’instrument ne pouvant plus être extrait de la vessie, une opération urgente devenait nécessaire. On rendit bien la pression la plus forte possible; mais cela ne mena qu'à fausser l'instrument ou à le briser, circonstances qui mettaient la vie du malade en grand danger.

On fut donc conduit à diminuer ces plans, dans le but de rendre moins grande la résistance qu'ils opposaient à la fermeture de linstrument, afin de rapprocher les branches suffisamment pour retirer l'instrument par le canal au travers duquel il avait été introduit. C’est à ce prix seulement qu’on put fermer le percuteur courbe à marteau au moyen de la pression obtenue par une vrs.

Ainsi, à la place des larges surfaces plates, on disposa les branches de mon percuteur à dents en couteau, et, au lieu d'écraser les pierres, on les

coupa. Ainsi, on enleva à ma combinaison toute son énergie, toute sa puissance ; enfin, on la châtra.

Je donne, dans la planche qui est à la fin de cet ouvrage, la représentation exacte de Finstrument à l'adoption duquel la pratique générale fut conduite, afin d'éviter tous les désagréments causés à elle par mon lit à opération et mon point fixe. Comme cet instrument, qui n’est qu'une corruption du mien, ne porte le nom de personne, je l’ai appelé l'instrument courbe fenétré à cisailles, ou autrement brése-prerre de poche (1).

On voit que cet instrument, qui agit par la pression, est composé de deux branches, dont l’une, la branche femelle, est percée d’une fenêtre très-large; dans cette fenêtre, la branche mâle vient se loger quand l'instrument se ferme. Le détritus de la pierre ne peut rester entre les branches, puisqu'il tend à

(1) M. Civiale, soit parce qu’il ne sait pas, soit pour m’attribuer un instrument défectueux et qui, suivant lui, est sujet à se briser dans la vessie, appelle ce brise-pierre de poche l'instrument courbe à pignon et fenétré de M. Heurteloup, et raisonne d’après cela. Voyez le Bulletin général de thérapeutique, 25 et 30 mars 1846, et le numéro précédent. N’ai-je pas lieu de dire comme l’une de nos plus grandes capacités, mais toutefois sans comparaison, que je suis calomnié scientifiquement * P

* Les lois n’ont rien prévu contre ce que j'oserai appeler la calomnie scientifique. Que faire quand la loi est muette? se résigner. (Arago, 4nnuaire pour l’an 186, p. 578.)

s'échapper par la fenêtre; la branche mâle, taillée en couteau, introduite entre les deux parois de la fenêtre de la branche femelle, qui sont aussi taillées en couteau, forme un ensemble parfaitement disposé pour couper les pierres : c'est une excellente cisaille. De plus, cet instrument se ferme au moyen d'un pignon qui, d’un petit volume, est fort commode. Le chirurgien peut mettre l'instrument et le pignon dans sa poche, et aller, dans ses visites, couper les pierres qui se trouvent dans les vessies de ses malades. C'est un instrument d’un usage fort commode pour. le chirurgien, et qui n’a rien de commun, sous ce rapport, avec les lourds appareils que nécessite le percuteur courbe à marteau quand il est bien employé.

Maintenant que voilà en présence le percuteur courbe à marteau, que Je mets en usage, et l’énstrument courbe à cisailles, que l’on emploie généralement, examinons-les comparativement.

L'emploi d’un instrument de lithotripsie quelconque présente deux temps tout à fait distincts : le temps pour prendre la pierre ou les fragments, et le temps pour morceler ces corps étrangers. Quoique le temps pour prendre précède le temps pour morceler, laissons le premier de côté pour un moment, et ne nous occupons que du second.

Expérimentons sur des pierres parfaitement identiques, moulées exprès, avec la forme des pierres naturelles, très-dures, très-sèches, composées de

a a plâtre à mouler malaxé avec de l’eau gommée, et nous allons arriver à des conclusions utiles.