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percüteur à cuillers, 1 permet de renouveler l’action de briser les fragments, si cela est nécessaire. Sans doute, si j'introduisais immédiatement l'instrument à curllers dans les cas de pierres très-petites, J'arriverais immédiatement au résultat définitif que je me propose, celui d'extraire ; mais comme Je ne suis Jamais bien certain que la pierre, quoique petite, ne sera pas composée d’oxalate de chaux, sel qui offre souvent une grande résistance, je trouve plus sûr de commencer mon attaque avec le percuteur à dents, dont l'extrême solidité est à l'épreuve de la résistance qu'offre ce genre de pierre. À plus forte raison, quand la pierre est plus volumineuse, je fais précéder l’usage des percuteurs à cuillers de celui du percuteur à dents ; car lorsque la pierre a un certain volume , les premiers de ces instruments ne présenteraient ni une forme convenable, ni une résistance suffisante pour commencer avec avantage le démolissement de la pierre, démolissement qui, bien exécuté, rend singulièrement plus facile le jeu des extracteurs. Aussi je regarde comme d’une grande importance la bonne exécution de ce premier acte de Flopération, c’est-àdire que la pierre soit prise de prime abord par le percuteur à dents, bien centralement , et que la percussion soit exécutée d’une manière lente, graduée, afin que l’ébranlement pénètre bien dans les couches de la pierre, décolle ces couches l’une de l’autre, et les fracture autant que possible , suivant leur épais-

seur. Quand je réussis bien à accomplir ce premier acte, la plus grande partie de l'opération est exécutée. C’est pour cela que je m'aide autant que possible du changement de position du malade, que mes deux plans mobiles me permettent d'exécuter. Sans doute, en faisant obéir l'organe à la tige d’acier dont ma main est armée, Je pourrais arriver à charger la pierre assez favorablement, c’est-à-dire centralement ; mais vous concevez que pour arriver à ce chargement central , le changement de position est fort important, car il me permet d'appeler à mon secours la gravitation de la pierre, qui se place alors pour ainsi dire d'elle-même entre les branches de l'instrument, de la manière la plus avantageuse. Il ne faut pas perdre de vue que Je dois exécuter un acte quelquefois d’assez longue haleine, et que la vessie doit me permettre d’accomplir cet acte. Je dois done, autant que possible, avoir recours aux moyens doux; et ne jJamaäis violenter cet organe. Il faut considérer encore que le morcellement primitif doit être promptement accompli; car sans la promptitude d'exécution de cet acte, qui n’est en quelque sorte que précurseur et accessoire, 11 ne resterait plus assez de temps pour accomplir l'acte principal, celui de l'extraction (1).

(4) IL faut remarquer que, pour obtenir Les succès dont je parle dans ce mémoire, j'ai souvent fait précéder l’action des extracteurs des moyens que j’emploie pour obtenir la pulvérisation immédiate

se (fan TNA Pour arriver à cette rapide et complète exécution, il faut se servir de mon percuteur avec ses branches larges et plates, qui écrasent et ébranlent les couches de la pierre, et non de cette espèce de cisailles que l’on connaît sous le nom d’énstrument courbe et Jenétré. Cet instrument ne fait que couper la pierre en deux ou trois portions, quand sa fenêtre n’est pas trop faible pour se briser, au lieu de briser la pierre. Or, une pierre brisée en deux ou trois fragments seulement est une faute en lithotripsie. Ces larges fragments anguleux ont des formes qui la rendent difficile à saisir favorablement; ils sont très-agressifs pour l'organe, et, étant très-volumineux, 1ls donnent trop à faire aux percuteurs excavés. On conçoit que l'extraction est d'autant plus rapide, que les cuillers sont larges et profondes ; mais on conçoit aussi que, à diamètre égal, plus ces cuillers sont excavées, moins elles sont solides : c'est pour cela que j'apporte une grande attention à employer des percuteurs plus ou moins excavés, suivant que les fragments à extraire sont d’une dureté plus ou moins grande. En général, je

de la pierre, et desquels je me suis proposé de ne pas parler dans ce mémoire autrement que pour indiquer leur existence. On conçoit que la pierre, presque pulvérisée, a pu être extraile avec une facilité qui a beaucoup augmenté les chances de succès. Je dis presque pulvérisée, parce que mon procédé de pulvérisation immédiate n'était pas. alors arrivé au point de perfection où il est maintenant.

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commence l'extraction avec les excavés les plus résistants, et je la finis avec ceux qui le sont moins : de cette manière, je proportionne la puissance de l'instrument à la résistance de la pierre. Les pierres de phosphates mélangés, qui sont molles, sont plus rapidement extraites que les autres pierres, parce qu’elles permettent d'employer des excavés trèsminces de coquille, et qui présentent une trèsgrande cavité, bien que ces instruments soient cependant d’un moindre volume. Quand l’urêthre permet l'introduction d’un percuteur à curllers Volumineux, que les coquilles de l’instrument sont minces, et que la pierre est composée de phosphates, l’extraction est vraiement merveilleuse. Sur un malade âgé de 60 ans, Je parvins à extraire par l’urêthre, dans moins de 25 minutes, une pierre de 28 grammes et de 13 cent. de circonférence. Quoique je fisse un nombre considérable d’introductions, le malade n’en fut nullement fatigué, et, la pierre totalement extraite, le malade ne faisait aucune objection à ce que je les continuasse. Cette possibilté d'enlever rapidement les pierres de phosphates vous paraîtra bien précieuse , .si vous considérez, messieurs, que ces cas sont les plus défavorables sous tous les rapports; et qu'il est heureux de pouvoir, en considération de leur formation rapide, leur opposer un pion prompt de les extraire.

Cependant j Je dois dire: que tous. les malades ne

présentent pas, pour l'emploi du système d’extraction , des dispositions aussi favorables. Il en est quelques-uns qui sont fatigués après quatre Ou cinq introductions ; mais cela est assez rare. Cependant si on considère que ces trois ou quatre introductions donnent la possibilité d'extraire des pierres déjà grosses comme des noisettes , on conclura que dans les cas même les plus défavorables, sous le rapport de la sensibilité trop grande des malades, l'extraction immédiate est déjà un grand bienfait. En effet, si on compare, dans ce cas de petites pierres, le procédé d’extraction avec celui du brisement simple, on accordera au premier un avantage immense sur le second en cela qu'il ne permet pas qu'un fragment se perde dans l'organe, ce qui est arrivé et ce qui arrive fréquemment lorsque la pierre, quoique petite, n’est que brisée, et non extraite en totalité (1). C’est pourquoi, malgré la fatigue qu'éprouvent ces malades trop sensibles, je persiste à opérer, si j'ai l'espoir de les débarrasser complétement du premier coup.

(1) On est d’accord généralement que le dernier fragment est le plus difficile à sortir naturellement ou à être extrait. Eh bien, cette difficulté est la même, quand il s’agit d’une grosse pierre ou d’une petite, car le dernier fragment de la pierre d’un moindre volume ressemble au dernier fragment d’une pierre plus considérable. Conséquemment une des plus grandes difficultés de la lithotripsie reste indifféremment la même, qu’on pratique notre opération dans le cas de pelite pierre ou dans Le cas de‘pierre plus volumineuse.