DE

Quand j'ai cu affaire à une pierre volumineuse, cela cependant jusqu'à une certaine limite, par exemple, jusqu'au diamètre de { pouce à 1 pouce et demi, le procédé de l'extraction s’est montré plus favorable au malade que le brisement simple ; car je suis arrivé bien souvent à accomplir l'extraction entière et complète d’une pierre qui passait même pour avoir un certain volume, lorsqu'on n'avait pour guérir les calculeux d’autres ressources que la taille. J'ai souvent extrait de cette manière des pierres qui avaient le volume d’une noix, et certes si l’on se reporte au temps où l’on s’extasiait de voir une pierre saisie dans la vessie et perforée, on admettra que l'extraction de cette même pierre par les voies naturelles doit avoir quelque chose de surprenant , et prouve beaucoup en faveur du progrès de la chirurgie dans cette branche de l’art. Je ne parle pas, en disant cela, de la pierre que j'ai extraite et qui était assez volumineuse pour que je m'étonne moi-même quand je pense que j'ai été jusqu’à pouvoir exécuter ce que j'appelle presque un phénomène chirurgical. En citant encore ce cas, je ne veux pas me faire valoir, car ce succès a tenu plus à la bonne disposition du malade, sous tous les rapports, qu'à mon adresse et à la perfection du moyen. Un cas exceptionnel ne peut pas être la règle; aussi je crois seulement être dans le vrai, sous le rapport de la possibilité d'extraire immédiatement les pierres vésicales par les voies natu-

relles,en posant pour règle que bien souvent il sera possible et facile de le faire lorsque ces pierres auront seulement { pouce de diamètre. Quand elles seront plus volumineuses, 1l sera peut-être plus sage de tenter l'extraction en deux fois et peut-être en trois. Tout cela, du reste, dépend des instruments, de l'habitude et de l’adresse du chirurgien; l'avenir aussi fera peut-être mieux que le présent. On sera peut-être tenté de me demander comment j'ai pu obtenir une donnée assez exacte sur le volume des pierres pour pouvoir en établir la dimension d’une manière aussi approximativement exacte ? Rien de plus simple. Quand j'ai pensé que la quantité de pierre extraite en une seule fois était assez considérable pour être remarquable, j'ai rassemblé la quantité de poudre et de fragments, J'ai soumis toute cette quantité à l’action du pilon; Jai mélangé la poudre qui en provenait avec de l’eau gommée, et avec la pâte que j'ai obtenue, j'ai formé un corps ressemblant à la pierre que J'avais extraite. Comme J'en connaissais toujours le petit diamètre, je pouvais la reconstituer presque semblable à celle qui existait dans la vessie du malade. opéré. "OU . Lorsque je commençai à mettre en usage le système de l'extraction, je croyais qu'une pierre moins volumineuse serait toujours plus promptement extraite qu'une autre pierre d’un volume plus considérable. Sans doute, cela aurait dû être

si les deux pierres se fussent trouvées dans la vessie du même malade; mais cela ne s’est pas rencontré d’une manière exacte dans la pratique. Il est tel malade chez lequel J'ai trouvé une grande facilité à extraire une pierre du volume d’une grosse noix ou d’un œuf de pigeon, tandis que chez un autre malade, une pierre d'un volume moindre de moitié m'a donné infiniment plus de difficultés et m'a demandé beaucoup plus de temps. Cela tient à des circonstances assez nombreuses : le diamètre du canal, là sensibilité relative, la forme intérieure de la vessie, l’état de la prostate, l’état de fongosité de la membrane muqueuse, les cavités congénitales, celles qui se forment pendant les contractions par l’enfoncement de la membrane muqueuse entre les faisceaux de la membrane musculeuse, etc.; toutes ces circonstances ont influé d’une manière notable sur la promptitude de l'extraction.

Cependant, malgré ces difficultés, les cas où l’extraction de la pierre a été faite immédiatement, en une fois, ont été assez nombreux pour que cette extraction faite en une seule fois puisse constituer en quelque sorte la règle. Si on considère que sur 124 malades que j'ai opérés par l'extraction, il y en a 69 qui se trouvent dans cette catégorie, et 28 qui ont été débarrassés en deux fois, on arrivera à conclure qu’en général la lithotripsie par extraction guérit avec une grande promptitude, puisque 97 malades sur 124 ont été guéris sans avoir besoin

d'y revenir trois fois, et certes ce résultat présente une grande différence avec ceux qui ont été obtenus au moyen du morcellement simple pratiqué avant l'usage des percuteurs à cuillers.

Cependant, Je dois dire que, pour arriver à cette proportion de malades guéris avec autant de promptitude, j'ai dû quelquefois obtenir d'eux la permission de pousser l'extraction au delà de ce qu'ils auraient désiré; car si un assez grand nombre ont attendu avec patience que toute leur pierre fût extraite, d'autres ne se sont pas livrés avec tant d'abandon, et J'ai dû beaucoup insister pour qu'ils laissassent continuer l'extraction. Cependant la plupart puisaient dans cétte extraction même un courage qu'ils n'auraient pas eu si J'eusse seulement pratiqué l'opération du broiement simple. En effet, is voyaient sortir la pierre, dont chaque instrument excavé rapportait une notable portion, et ce résultat immédiat était pour eux un motif suffisant de consolation pour les petites douleurs ou plutôt les agacements que leur faisaient éprouver les introductions successives des instruments. Beaucoup d’entre ces malades étaient d’ailleurs si désireux d’en finir avec leur maladie d’une manière complète, qu'ils puisaient dans la possibilité d’arriver à ce but une énergie qui a souvent dépassé ce qui était nécessaire, car un grand nombre se trouvaient suéris quand 1ls croyaient encore qu'il v avait beaucoup à faire. Quelle que soit d’ailleurs la fatigue

que certains malades aient éprouvée, je n'ai jamais vu qu'ils la regrettassent ; la plupart, au contraire, regrettaient de ne l'avoir pas supportée plus longtemps, car ceux qui n'ont pas été guéris en une fois se sont souvent trouvés avoir de Justes motifs pour exprimer ces regrets : un assez grand nombre de ces malades ont été pris d’inflammation de la vessie, qui, compliquée de la présence des fragments qui étaient restés dans l'organe, ont souvent donné lieu à un état fiévreux accompagné d’une strangurie inquiétante. Ceux, au contraire, qui ont été complétement débarrassés de prime abord ont bien présenté quelquefois des signes d'irritation, et même ont eu la vessie atteinte d’inflammation catarrhale ; mais cette inflammation durait fort peu de temps, car elle n'était pas entretenue par les fragments, puisqu'ils avaient été complétement extraits. Causée seulement par le contact des instruments avec la vessie et l’urèthre, cette inflammation, non entretenue par d’autres causes, cessait naturellement. Le sublata causa tollitur effectus s’est montré dans toute sa vérité.

Des 27 malades restant sur les 124, 17 ont nécessité que je revinsse 3 fois à l'extraction; 5 malades, 4 fois; 4 malades, 5 fois, et enfin 1 malade, 6 fois; ce qui fait que, sur 124 malades, j'ai été obligé d'y revenir 222 fois, comme l'indique le tableau suivant : | E

69 malades opérés 1 fois, 69 fois.

28 malades opérés 2 fois, 56 fois.

17 malades opérés 3 fois, 51 fois.

5 malades opérés 4 fois, "20 fois.

4 malades opérés 5 fois, 20 fois.

1 malade opéré 6 fois, 6 fois.

124 malades opérés, 222 fois.

Ainsi, pour guérir 124 malades, j'ai opéré 222 fois, ce qui équivaut comme moyenne à un peu moins de 2 fois pour chaque malade. Si on considère que la moyenne des séances pratiquées par la chirurgie en général est de 9 à 10,on appréciera de suite l’importance du procédé de l'extraction (1).

(1) Voici ce que M. Civiale disait en 1838, à propos du nombre des séances qui sont nécessitées par l'emploi des instruments mis en usage (page 635 du recueil de citations qu’il a fait faire et qu’il appelle Traité de l'affection calculeuse ) :

« Mais ce qui étonne le plus, c’est la fréquence des fragments de « calculs engagés dans l’urêthre, en y produisant les plus grands « désordres. J’ai déjà appelé sur cet accident l'attention des prati- « ciens qui veulent se servir des nouveaux instruments ; les faits « que j'ai sous les yeux prouvent qu’il est plus commun et plus grave «qu’on ne l'avait pensé jusqu’à présent.

« M. Leroy n’a pas tenu un compte exact de la durée du traite- « ment, mais l'indication du nombre des séances dans trois séries « de cas suffira pour en faire juger.

« Chez 10 malades, l'emploi successif, pour commencer l’opé- «ration, d’un instrument à trois branches modifié par l’auteur, et «de l'instrument de M. Jacobson pour la terminer, a nécessité « 104 séances, ce qui donne {10 minutes 2/5 pour terme moyen.

«Sur 11 malades soumis spécialement au procédé de la percus-

et 1298 —

Ici Je crois nécessaire de faire une remarque. Sur les malades qui n'ont été opérés qu’une ou deux fois, le plus grand nombre ont été radicalement guéris après cette seule ou cette seconde application des instruments, c'est-à-dire qu'ils n'ont rendu postérieurement à ces opérations au-

Re ——— — ————" —— —— ,

«sion, il y a eu 120 séances, dont quelques-unes fort longues , ce «qui donne 10 minutes 10 secondes pour terme moyen.

«Dans 15 cas où mon confrère a eu recours à l’écrasement au « moyen de procédés spéciaux, on compte 124 séances , 8 minutes (45 pour terme moyen.

« Ces faits sont d’une haute importance, si l’on se rappelle que « les nouveaux moyens qu’on a proposés pour la destruction des cal- «culs vésicaux avaient été présentés surtout comme abrégeant la « durée du traitement, et diminuant le nombre des opérations. Or, «le nombre des séances pour chacun des malades que j'ai opérés est « d’un peu plus de 5. »

Ainsi, voilà M. Civiale qui a avancé, en 1838, que M. Leroy, se servant de mes instruments courbes, à répété l'opération de 9 à 10 fois comme terme moyen, et qui dit que, quant à lui, adversaire des instruments courbes, il ne répète l’opération que 5 fois. Maintenant que M. Civiale a adopté mes instruments courbes, pourrait-il nous dire pourquoi il a laissé de côté des procédés avec lesquels il guérissait les malades en 5 séances, Lerme moyen, pour en prendre , suivant lui, de défectueux qui ne guérissent les malades qu’en 9 ou 10 séances ? M. Civiale se trompe: IT mettait, en 1838, plus de temps à guérir un malade, et y revenait plus souvent que M. Leroy, et maintenant qu’il emploie les mêmes moyens que ce chirurgien , il doit obtenir les mêmes résultats. Or, ces résultats sont différents des miens, par la raison que j'emploie des instruments courbes différents et des procédés différents de ceux mis en usage par MM. Civiale et Leroy.

cune portion de pierre quelconque ; mais il en est aussi quelques-uns qui ont rendu une quantité plus ou moins considérable de poudre fine et grossière. Je ne puis donc pas dire que chez ces malades la guérison complète ait suivi inmédiatement V'extraction, puisque cette poudre était restée dans la vessie. Cependant comme je n’ai pas eu besoin d’avoir recours aux instruments pour que la guérison s’ensuivit, je me suis cru autorisé à dire que ces malades avaient été guéris en une ou deux applications. Du reste, cette poudre qui demeure dans l'organe, et qui est une conséquence directe de mon système d'opération, m'est utile. Comme je l’ai démontré, au moyen des secousses qui font venir les fragments au-dessus de cette poudre, je puis employer toutes mes ressources contre eux sans me laisser décevoir par elle, car je puis ne pas la laisser entrer dans les cuillers de l'instrument. Il est donc tout naturel que, dans les cas où je ne veux pas prolonger les introductions des extracteurs, j'abandonne à la nature l'expulsion de cette poudre, et je ne m'en occupe pas. |

Une autre circonstance de laquelle je dois tenir compte est celle-c1. On conçoit que lorsque l’opération est terminée, c'est-à-dire lorsque je pense avoir extrait toute la pierre, un examen est nécessaire pour constater la guérison : or, cet examen ne peut pas être fait par un moyen plus sûr que par l'emploi de lextraction et par la manœuvre qui

consiste à appeler les fragments dans l’une des cuillers. Eh bien, cette cuiller ramène quelquefois des parcelles insignifiantes de pierre. Je ne compte pas cette manœuvre comme une opération, qu’elle soit accompagnée ou non de l’extraction de quelques portions de matière lithique; car ces matières lithiques, en raison de leur petit volume, eussent probablement été rendues spontanément. Cependant je suis plus sûr de mon fait quand j'en opère l'extraction.

Quoique, lorsque je commençai à pratiquer le système de l'extraction des pierres vésicales, j’eusse éprouvé la crainte de voir l’urèthre s’irriter et même s’'enflammer sous l'influence des introductions successives des instruments, ce cas ne s’est pas présenté; je ne me rappelle pas une seule circonstance où l’urèthre, même après des introductions nombreuses, ait éprouvé les symptômes d’une inflammation blennorrhagique. Quelquefois le sentiment de cuisson était très-fort et même douloureux ; mais, sous ce rapport, 11 ne m'a pas paru beaucoup plus violent que lorsque je procédais au brssement simple, et lorsque je laissais l'instrument dans l’urèthre pendant tout le temps de son action, qui, comme l'on sait, reste dans la vessie cinq, six, sept et même dix minutes, lors même que le morcellement simple est bien exécuté. J'ai observé quelques orchites, mais elles n’ont paru arriver plus rarement que lorsque les fragments restaient

= I0r7 dans le canal après le brisement simple. J'a1 souvent remarqué que des malades supportaient beaucoup mieux les introductions successives des instruments, lorsqu'on ne les laissait. chaque fois qu'une demi-minute, qu'ils ne supportaient la présence prolongée du percuteur à dents, lorsqu'elle était nécessitée par le besoin de morceler convenablement la pierre, afin de la préparer pour le jeu des extracteurs à cuillers. Beaucoup de malades trouvaient entre les introductions de ces derniers instruments un temps de repos à l’occasion duquel ils exprimaient leur satisfaction. Je n'ai pas observé que toujours la fatigue à laquelle donnaient lieu ces introductions successives füt en proportion directe du nombre des introductions. Tel malade accusait une grande fatigue après la troisième ou la quatrième introduction, qui n'en éprouvait qu'une très-supportable après les introductions qui suivaient. Ces sortes de malades étaient privilégiés, car souvent 1ls me permettaient d'obtenir immédiatement leur cure complète. Si l’on considère que cette habitude de lurèthre à supporter la présence du perecuteur à cuillers se montre dans une infinité d’autres circonstances, telle par exemple lors de son contact avec des bougies, on concevra que cela doit arriver dans le cas de l’opération par extraction. Cette observation est d’une grande importance, car la possibilité de rendre un urèthre insensible conduit tout droit à la guérison

facile et immédiate de presque tous les calculeux par mon système d'extraction. En effet, rien ne peut plus arrêter l’action extractive du percuteur à cuillers, si lurèthre, peu sensible, laisse toujours la porte ouverte à un moyen qui, d’une manière indéfinie, peut toujours transporter des fragments de pierre de dedans au dehors de l'organe. Cette action indéfinie du système d'extraction ne se montre pas dans le système de simple morcellement, car, dans ce dernier système, les fragments déjà faits et qui restent dans l'organe nuisent au jeu de l’instrument et l’arrêtent, au lieu que dans le système de l'extraction immédiate, # y «a déblaiement à mesure qu'il y a morcellement. De là, l’action indéfinie. Cette différence est bien importante à remarquer, car elle mène à la conclusion que, même sous le rapport de la comminution des fragments, indépendamment de son action extractive, le jeu du percuteur à cuillers est infiniment plus productif que le jeu de tout autre instrument propre au morcellement simple; car le déblaiement rend toujours l'instrument capable d’une action réelle, car 1l agit sans obstacle sur les fragments mis à nu et non enterrés dans la poudre ; si on ajoute à cette cause d'effets plus grands l'usage d’un instrument bien nettoyé et dont l’action n’est cnitravée par aucune espèce d’engouement, comme il est dans l’essence du procédé de l'extraction immédiate de Yemployer:

on arrivera à conclure que les succès obtenus par ce procédé n’ont rien qui puisse étonner.

Comme une grande partie des avantages dus à ce procédé ont été le résultat de l'assemblage heureux des perfections de chacune des parties du système opératoire, il est utile de remarquer qu’en négligeant d'avoir recours à toutes ou à l’une de ces perfections, on diminue d’autant les chances du succès : par exemple, le placement du malade sur un siége ou un sofa ordinaire enlèvera les chances nombreuses qui dérivent d’une position étudiée sur un siége fait exprès pour opérer ; l'introduction des instruments sera moins prompte, moins facile, plus douloureuse, et si cette introduction est mal faite, le procédé est attaqué au cœur. Si le malade est aussi placé sur un sofa d’une manière inamovible, on est privé de toutes les ressources pour bien charger les pierres ou les fragments, et surtout pour ne pas charger ces derniers en enfonçant la branche femelle au milieu d'eux. En n’employant pas un étau bien fixé et qui rend l’instrument inébranlable, on rend la percussion douloureuse, et, qui pis est, insuffisante : or,-une percussion insuffisante ne produit pas la fermeture du percuteur à cuillers, dont les branches entr’ouvertes laissent passer les pointes aiguës des fragments, qui déchirent la paroi de l’urèthre. Alors l'opération est compromise ainsi que la vie du malade, car le canal ainsi déchiré ne

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permet pas de continuer à extraire les fragments, qui alors produisent leurs effets désastreux sur la membrane enflammée, dont ils augmentent l’inflammation, et s’accroissent, pendant cette inflammation, de tous les phosphates de chaux qui, dans ces cas, sont ordinairement produits. Quand ces deux causes de désorganisation se donnent une mutuelle assistance, le mal est déjà bien avancé; il faut donc prendre les plus grands soins pour qu'il ne se déclare pas. Si on renonce aux secours que donne une série d'instruments toute prête pour l'opération, on risque d’être trop long à débarrasser le malade, qui alors garde ses fragments pendant un temps indéfini , et reste soumis à tous les désordres qu'ils produisent.

Lorsque je ne débarrasse pas immédiatement le malade de ses fragments, je préfère qu'il ne cherche pas à les rendre par les efforts de la nature, afin de ne pas risquer leur engagement dans le col de la vessie ou dans l’urêthre ; car J'ai trouvé qu'un fragment ainsi engagé, et les manœuvres nécessaires à son dégagement, donnent plus de douleurs et de tourments que les introductions successives du percuteur à cuillers. Je sais parfaitement à quoi n'engage l'introduction de ces instruments, je sais que cette introduction, quoique quelquefois pénible, n'est jamais agressive pour l’organe; mais je ne sais pas prévoir exactement les mauvais effets d'un fragment aigu qui s'engage quelquefois de

manière à nécessiter des manœuvres pénibles et bien souvent plus douloureuses que l'introduction d’un instrument lisse et bien huilé. Je tiens donc mon malade, autant que possible, dans le repos; Je préfère qu'il urine dans la position couchée, jusqu'à ce que j'aie fini complétement l’extraction. Quand il urine dans la position couchée , il rend seulement de la poudre qui, s'étant amassée dans le col pendant la position verticale, y reste et est évacuée; c’est tout ce que Je désire. Les fragments, au contraire, dans la position couchée, abandonnent le col, tombent au-dessous, et ne se trouvant pas ordinairement dans le flot de l'urine pendant son expulsion , ils ne sont pas entraînés dans le canal et ne s'engagent pas. Cependant, quand des circonstances particulières forcent le malade à s'occuper de ses affaires, à marcher et à uriner dans la position verticale, je me soumets à ces exigences. Dans l'opération du morcellement simple, dont le but est précisément de faire passer le malade par toutes les chances de l'engagement des fragments dans l’urèthre, ces précautions ne peuvent être prises. Ce point est très-distinctif entre les deux procédés du morcellement simple et du morcellement avec extraction immédiate.

Si nous examinons la grande question des réeidives, je puis affirmer que cette question est victorieusement tranchée en faveur dusystème d'extraction immédiate, et certes j'ai bien le droit deme prononcer