PREMIER MÉMOIRE

SUR LA DESTRUCTION DES PIERRES VÉSICALES PAR LE SYSTÈME DE LA PERCUSSION.

Mars 1832.

L'art de guérir les personnes malades de la pierre peut en même temps être regardé comme un art nouveau, si on considère l’époque de sa naissance, et comme un art déjà ancien, si on considère les travaux et la succession des pensées qui, en si peu de temps, sont venus lui faire parcourir toutes ou à peu près toutes ses révolutions.

Assez heureux pour avoir essayé avec succès de fournir une grande partie des matériaux avec lesquels à été construit l'édifice déjà assez solide de cet art nouveau, je viens encore déposer dans les archives de l’Institut un travail qui, je l'espère, sera la preuve que la persévérance fait quelquefois arriver à des résultats auxquels on est loin de s'attendre lorsqu'on est encore sous l'influence des idées préconçues et des préjugés.

En effet, à peine si on est revenu de la surprise que causa la possibilité d’user avec patience une pierre dans la vessie humaine, que Je viens dire et prouver qu’on peut soumettre, dans l’intérieur de cet organe, une pierre à l’action vive et puissante d’un lourd et vulgaire marteau.

Une telle idée peut paraître, aujourd’hui encore, éloignée du raisonnable et du possible ; mais il y a cinq ans, elle eût paru celle d’un rêveur, et cependant , c’est cette idée qui füt venue la première , si l'on ne s’en fût laissé imposer par la délicatesse de l'œuvre que le chirurgien était appelé à exécuter, et si l’on eût suivi les idées communes. C’est ce que je vais démontrer, à l’aide de quelques propositions à la sécheresse desquelles on pardonnera , sans doute, en faveur de la clarté-et de la précision avec lesquelles je désire les présenter.

La lithotripsie est l’art de broyer les pierres vésicales dans la vessie humaine, afin que la poudre et les fragments qui résultent de cette action soient expulsés avec les urines, ou que leur sortie soit provoquée par des moyens artificiels (1).

On sent que plus il résulterait de poudre de cette action de broyer, et moins il résulterait de fragments, plus tôt et plus facilement le malade serait guéri, car la poudre serait évacuée avec une plus grande facilité. On a cherché les moyens d'arriver mécaniquement à réduire les pierres éncessamment et entièrement en poudre ; mais les essais qui ont été faits dans ce but ont bientôt prouvé que ce problème

(1) C’est l’ensemble de ces moyens artificiels que j'ai appelé Ja lithocenose, qui veut dire évacuation de la pierre (Atos, pierre, xEvwaus, évacuation). Gette litocenose se divise en lithocenose vésicale el lithocenose uréthrale.

= (9 était si difficile à résoudre que cela équivalait à l’impossible (1).

Il a donc fallu abandonner ce système de pulvérisation complète pour avoir recours à un autre, qui consiste à arriver par des ruptures successives à la pulvérisation des derniers fragments. Or, pour opérer ces ruptures successives, 1l y a, en suivant les idées communes, trois moyens.

Le premier, le plus simple et le plus rapide, est de mettre la pierre sur un plan immobile, de rapprocher d'elle avec vivacité un plan mobile; en un mot, pour parler le langage vulgaire, c’est de mettre

(1) Meyrieux est le premier qui ait tenté de faire un instrument pour réduire les pierres incessamment et entièrement en poudre, mais sans succès. M. le docteur Tanchou dit avoir perfectionné son travail, mais aucune guérison authentique ne prouve qu’il ait mieux réussi.

Meyrieux voulait user la pierre d’avant en arrière. M. Vidal vint après , et tenta de l’user de la circonférence au centre ; mais il ne réussit pas davantage.

Enfin, M. Amussat vient. de faire construire un fort joli instrument avec lequel je lui ai vu pulvériser des pierres; mais ces pierres étaient factices, petites, arrondies, et d’un grain convenable au jeu de l'instrument. Comme une pierre véritable, surtout un peu volumineuse ({ pouce de diamètre par exemple), ne se prêterait pas à l’action de l’instrument de M. Amussat, ce problème n’est pas plus résolu par cet ingénieux chirurgien que par ceux qui l’ont précédé.

1846. Ce problème, dont la solution me paraissait presque impossible en 1833, est résolu.

la pierre sur une table et la broyer à coups de marteau.

Le second en rapidité et en simplicité est de mettre la pierre entre deux plans, de rapprocher progressivement ces deux plans pour la comprimer ; en un mot, et pour parler le langage vulgaire, c’est l'écraser.

Enfin, le troisième moyen, qui est le plus lent, est l'usure progressive, qui consiste à soumettre la pierre à l’action d'instruments qui, par un mécanisme lent, mais successif, en enlèvent peu à peu la substance.

Or, toute personne appelée à résoudre le problème d'opérer la pulvérisation d’une pierre en dehors de l'organe, et qui suivra les idées communes, préférera d’abord la percussion, ensuite l’écrasement, et n'aura recours à l'usure progressive qu’en dernier lieu. C’est ce qu'’aurait dû faire le chirursien; mais c’est ce qu'il ne fit pas, car il fut détourné de cette ligne droite par une série de pensées dont la source était dans les préjugés qui le dominaient.

En effet, la nature ayant posé des bornes au volume des instruments qu'il pouvait construire; il ne dut pas d’abord supposer que l’on püt procéder à la destruction des pierres vésicales en les attaquant, pour ainsi dire, à force ouverte, et que l’on püt développer dans un agent d’un si petit volume une force de résistance suffisante pour que l'on

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püt lui appliquer les systèmes rapides de la percussion et de l’écrasement. Non-seulement pour lui la chose eût paru impossible s’il y eût pensé, mais elle était trop loin de ce qui se faisait ordinairement pour y songer. |

Joindre d’ailleurs à cette force la prestesse et la délicatesse nécessaires pour prendre dans la vessie les pierres avec facilité et douceur devait lui paraître presque chimérique, puisque les mots force et légèreté se contre-indiquent, attendu que le premier présente à l’imagination beaucoup de matière employée à la construction de l’instrument, et que le mot légèreté donne naissance à une idée tout opposée.

Ne pouvant donc marier ces deux propriétés dans les instruments qu'il voulut construire, le chirursien dut faire un raisonnement qui devait le conduire à avoir recours au système le plus lent, celui de l’asure progressive.

En effet, partant de cette idée, ou plutôt de ce sentiment instinctif, que la force ne devait pas être un élément dans l'acte de pulvériser les pierres dans la vessie, et étant conséquemment conduit à cette autre idée, qu'il ne pouvait déployer contre elles que le lent système de l'usure progressive, 1] arriva naturellement à cette conclusion que, pour mettre ce dernier système en usage, #/ fallait un instrument qui tént la pierre et un instrument qui l'usät.

Or, dès qu'il eut construit ses appareils sur cette

donnée, si d’abord il avait été éloigné de recourir à la force brute pour pulvériser les pierres, sa répugnance pour l’'employer dut s’accroîire après avoir établi ses constructions sur ce principe: en effet, il exclut toute idée de force, car plus il y a de pièces différentes dans un tube d’un volume donné, moins ces pièces sont puissantes.

Lancé dans une fausse voie, il dut persister à la suivre jusqu’à ce que l'expérience vint l’en faire sortir.

En effet, elle lui apprit bientôt qu'il pouvait se dispenser d’avoir recours à l'usure progressive , même lorsqu'il se servait des instruments qui sont destinés à mettre ce système en usage. Avec la fraise d’un perce-pierre, 11 écrasa des fragments de pierre et des petites pierres contre les crochets de sa pince; avec des instruments qui devaient perforer ou évider des pierres, il les percuta et les rompit quelquefois. Ces faits, que la pratique multiplia bientôt, le conduisirent à s'apercevoir que la force n'était pas un mauvais élément, puisque le diamètre des instruments pouvait en permettre le développement, et du système lent de l'usure progressive 11 passa insensiblement. au système plus expéditif de l’écrasement (1), auquel il n’avait pensé

(1) Le premier instrument avec lequel le système d’écrasement fut mis en usage avec succès sur les malades fut le brise-coque, que je conslruisis pour écraser les coques de pierres que je parve-

jusque-là qu'avec la crainte de n’en pas résoudre le problème.

Dès lors ce système donna aux agents Æthotriptiques ce caractère particulier et bien remarquable que l’action de prendre et de détruire füt confiée aux mêmes pièces, qui seules dans le tube purent revêtir ce caractère de puissance que l'instrument était dès lors appelé à développer (1).

Outre cela, une invention nouvelle vint lui fournir de nouveaux secours. Il avait renoncé à se servir de la main d’un aide pendant qu'il pulvérisait la pierre, et 1l avait remplacé cet impuissant et mobile appui par un support inébranlable, dans lequel il pouvait trouver les éléments nouveaux d’une immobilité favorable au jeu de ses agents et d’une force qu'il pouvait dépenser sans ébranlement, et conséquemment tout entière, contre le corps à détruire (2).

Il avait aussi trouvé le moyen de donner au chi-

nais à faire avec mon appareil évideur à forceps, appareil avec lequel j'évide les pierres volumineuses sphériques. J’inventai le brisecoque dans l’année 1827.

(1) 1846. J’appelle sur toutes ces réflexions l’attention des jeunes chirurgiens qui veulent s’occuper de lithotripsie et en perfectionner les moyens. En en pesant bien les termes et la portée, ils éviteront des travaux et des essais qui, bien que dignes d’éloges, seront sans résullat, el conséquemment les mèneront à la perte de leur temps et de leur argent.

(2) Le support ou point fixe, que j’ai inventé en 1824.

rurglen une position assez favorable pour qu'elle füt en harmonie avec l'importance de l'acte qu'il devait exécuter, et de placer le malade de manière que tous ses membres demeurassent dans la demiflexion et que son bassin püt être facilement relevé (1). |

Ce fut après cette succession d'idées, qui donnérent lieu à des expériences nombreuses, que le chirurgien arriva enfin à concevoir que la pulvérisation par le marteau, bien que présentant à l’imagination une manière de faire assez difficilement applicable à l’action délicate d'opérer dans l'intérieur de la vessie, était cependant possible, et ce fut après avoir suivi un long circuit qu'il arriva à mettre en usage l’expéditif système de la percussion, auquel l’homme qui eût été tout à fait hors de l’influence des idées préconçues eût eu peut-être directement recours.

C’est après avoir parcouru cette route circulaire, dans laquelle j'ignore si j'ai été suivi; c’est après avoir donné à l'usure progressive le plus rapide de ses procédés, qui est celui de l’excavation, que j'exécute au moyen de l'appareil d'instruments que j'ai nommé appareil éideur à forceps (2); c'est après avoir donné au système de lécrasement un moyen

(1) J'obtiens cette position du malade et du chirurgien au moyen de mon /it rectangle, que j'ai inventé.en 1824. (2) Voir mon Traité (édition anglaise), page 198 et planche n.—Cet

digne de le représenter, sous le nom de brisecoque (1); c’est après avoir donné la possibilité de changer à volonté la position du malade, et avoir rendu cette position commode pour l'opéré et l’opérateur, au moyen de mon /#f rectangle; c'est après avoir pensé à maintenir les instruments d’une manière fixe et invariable pendant que le broiement s'exécute, et avoir résolu ce problème en créant mon support fixe (2); c'est après avoir eu la satisfaction de voir toutes mes combinaisons honorées à plusieurs reprises de la haute sanction de l’Institut, et illustrées par de nombreux cas de guérisons, que je viens enfin, instruit par des erreurs et des succès, offrir un agent nouveau qui représente dignement le rapide système de la percussion.

Cet agent est l’instrument auquel j'ai donné le nom de percuteur courbe à marteau, 1° parce qu’il brise les pierres par la percussion; 2° parce qu'il présente une courbure, ce qui lui donne un caractère particulier autre que celui présenté par les instruments utilisés jusqu’à présent, et enfin 3° parce

instrument me sert encore à évider les pierres sphériques volumineuses avant de les percuter.

(4) Voir mon Traité (édition anglaise), page 235 et planche nr. — Cet instrument me sert à écraser les fragments dans quelques vessies spacieuses ; dans ce cas, il est plus expéditif que le percuteur.

1846. Plus à présent.

(2) Voir mon Traité (édilion anglaise), page 294, planche v. — IL est dessiné aussi sur la planche de cet ouvrage.

que la force que J'emploie est celle que me fournit un marteau.

Cet instrument esi en acier ( voyez la planche), il a 14 pouces dans sa longueur totale, et on distingue dans sa composition la partie qui, pendant l'opération, entre dans l’urèthre et dans la vessie, et la partie qui est extérieure. La partie extra-vésicale ressemble à une grosse sonde qui serait droite dans 8 pouces de sa longueur, et dont l'extrémité serait courbée suivant le quart d’un cercle d’un pouce à un pouce et demi de rayon. Cette partie courbée se sépare en deux portions par une coupe qui croise à angle droit l’axe de la partie droite de la sonde. Cette partie droite de la sonde est composée de trois pièces, deux latérales et une intérieure. Les deux latérales se continuent avec la portion la plus externe de la courbure; l’intérieure se continue au contraire avec la portion la plus interne de cette courbure (1). |

Or, comme ces deux portions externes sont fixées dans une pièce carrée d'acier qui forme l’armure (2) de l'instrument, et que la partie interne qui correspond à la courbure interne est tout à fait libre,

(1) 1846. Les deux pièces latérales qui constituaient la branche femelle sont maintenant remplacées par une seule pièce à rainure dans laquelle glisse la branche mâle.

(2) J'appelle armure la partie carrée de l'instrument qui s’ajuste dans le point fixe.

il en résulte que cette pièce interne et la portion de courbure qui lui correspond sont mobiles, et que conséquemment on peut à volonté éloigner l’une de l’autre ces deux portions de courbure et les rapprocher. Or, c’est dans la possibilité d’éloigner ou de rapprocher ces deux pièces que réside dans l’instrument la faculté de prendre.

Quant à la faculté de pulvériser, elle est due à l'action d’un marteau, avec lequel, lorsque la pierre est prise entre les deux segments de courbure dont l'un est immobile et l’autre est mobile, on peut rapprocher ces deux segments par la percussion, et conséquemment communiquer à la pierre l’action vive et éminemment pulvérisante du marteau. On conçoit que, par ce moyen, je réalise dans la vessie ce que l’on opère avec le même agent sur un plan solide et résistant. En effet, l’instrument présente, lorsqu'il est mis en usage, un plan fixe sur lequel repose la pierre, et un plan mobile qui a une action absolument semblable au marteau mis en œuvre comme on le fait ordinairement, puisqu'il est une loi physique qui veut que tout choc que l’on imprime à l'extrémité d’une tige métallique solide et droite se transmette sans perte à un corps placé à l’autre extrémité.

.J’exécute d’ailleurs cette percussion en plaçant l’armure de l'instrument dans mon point fixe, que je rends instantanément inébranlable au moyen d’une pièce d'acier que j'ai nommée le coën (voyez la

planche) d’après sa forme et son usage, et qui, placé entre le point fixe et la lèvre supérieure de la mortaise de mon {it rectangle, fait que la percussion la plus forte peut être exercée sur la partie externe de l'instrument sans que la partie qui est dans la vessie éprouve la moindre vibration.

Avec cet instrument, une pierre vésicale, quelque dure qu’elle soit, est réduite en fragments aussitôt qu'elle est prise, car elle obéit dans l’intérieur de la vessie au marteau, comme elle y obéit dans toute autre occasion; il est si puissant d’ailleurs, tant sous le rapport de sa faculté de détruire, que sous celui de sa faculté de prendre, que la dureté ou le volume des pierres ne fournit que peu de chances contre le succès de l’opération.

Ces deux propriétés de prendre et de détruire étant déployées dans l'instrument avec la plus srande expression de simplicité possible, il en résulte qu'à la pulvérisation rapide des pierres, il s'ajoute naturellement une grande économie de temps ét une grande économie de mouvements, deux conditions sans lesquelles l’expérience prouve que le broiement est tout aussi dangereux et plus pénible que la taille, et n’est conséquemment pas une acquisition en faveur de l'humanité. |

Quelques faits et quelques conséquences déduites de ces faits compléteront, Je pense, l’idée qu’on doit se faire de cette importante et nouvelle mauière de guérir les calculeux.

1° OBSERVATION. — M. Kikeley, de Liverpool, âgé de soixantehuit ans, éprouvant les douleurs que cause la pierre depuis trois années, s’adressa à M. Brodie, qui me le recommanda. Pensant qu'il y avait dans la vessie de ce malade un calcul d'un petit volume, je crus devoir employer l'instrument de MM. Leroy et Civiale, que j'introduisis, mais avec lequel je ne pus saisir la pierre. Une masse charnue se présentait entre les branches des pinces que je ne pouvais fermer sans saisir ce corps mou, que je reconnaissais ensuite avec le foret de linstrument. Jugeant, après deux tentatives, que l'emploi du perce-pierre était accompagné du danger d’arracher ou de perforer cette partie d’organe , qui me parut être causée ou par une masse fibreuse résultat d’une fistule rectale, dont l'ouverture externe venait s'ouvrir près de l'anus, ou par le développement du troisième lobe de la prostate, j'employai le percuteur à marteau, avec lequel, en quatre applications de trois minutes à peu près, je fis sortir 3 à 4 gros d’une pierre dont le noyau était formé d’acide urique, et dont l'extérieur était composé de phosphates mélangés.

2e oBs. — M. Rogers, âgé de soixante-quatre ans, avait la pierre depuis un an. Il vint à Londres: je le sondai conjointement avec M. Green , auquel il s’adressa d'abord, et je trouvai une pierre de 16 à 18 lignes de diamètre, ovale, aplatie et mobile dans l’organe. En quatre applications de trois à quatre minutes du percuteur courbe , cette pierre fut détruite.

3° oBs. — M. J., de Londres, ägé de quarante-huit ans, avait la pierre depuis quatre années, où du moins il en ressentait les symptômes depuis ce temps. Le cathétérisme m'ayant fait reconnaître deux pierres ovalaires de 14 à 16 lignes de diamètre, d'acide urique, lisses, j'employai le percuteur courbe, avec lequel je les détruisis en six applications de trois à quatre minutes.

4° o8s. — M. Gee, âgé de soixante-huit ans, ayant la pierre depuis huit ou dix années, s'adressa à un chirurgien de Londres, qui tenta de lui pratiquer la lithotritie avec le perce-pierre de MM. Leroy et Civiale , mais la pierre ne fut pas prise par l’instrument. Le malade, fatigué par ces essais infructueux, vint me trouver. J’attendis un mois à peu près pour que l'organe se rétablit, et pour qu’un catarrhe considérable diminuât , et j'appliquai le percuteur courbe. En six applications de trois à quatre minutes, une pierre lisse, ovalaire, d'acide urique, et de 20 lignes à peu près de diamètre, fut pulvérisée et rendue avec les urines.

5° oBs. — M. Olliver, de Little-Hampton, âgé de soixante-trois ans, ressentait les symptômes de la pierre depuis quatre années. Je fus appelé auprès de lui par MM. Candy et Dodd , ses chirurgiens. Ce malade avait une pierre lisse, ovalaire, d'acide urique, de 20 à 24 lignes de diamètre à peu près. En sept applications du percuteur et deux applications du brise-coque, ce malade fut guéri.

6° o8s. — M. Goodwin, de Londres, âgé de soixante-six ans, avait eu la pierre trois ans avant qu'il vint me consulter. Il fut taillé par M. Brodie, qui le guérit. Un an après que la taille avait été pratiquée, il ressentit de nouveaux symptômes de pierre, et voulut se soumettre à la lithotripsie. Il appela un chirurgien de Londres qui s’occupe de lithotritie. Le perce-pierre de MM. Leroy et Civiale fut introduit, mais sans succès ; malgré deux tentatives pendant chacune desquelles l'instrument resta trois quarts d'heure dans la vessie, la pierre ne fut ni prise, ni.attaquée. M. Goodwin me consulta, et en quatre applications du percuteur il fut guéri devant M. Brodie, qui me l'avait recommandé.

7° o8s. — M. Wells, âgé de quarante-huit ans, demeurant à soixante milles de Londres, et atteint de la pierre depuis quatre

années à peu près, vint me trouver. Le cathétérisme m’indiqua une grande pierre ovalaire de 20 à 24 lignes de diamètre. Malgré un. catarrhe considérable, je procédai à l'opération, et en cinq applications du percuteur et une du brise-coque, le malade fut débarrassé de sa pierre.

8° o8s. — Enfin, M. Fitz-Gerald, président du collége de Carlow, ägé de soixante-deux ans, ressentait les douleurs de la pierre depuis six années, lorsqu'il consulta M. Crampton, de Dublin, chirurgien général d'Irlande, qui me l’envoya. Je pratiquai le cathétérisme, et Je reconnus une pierre énorme, bien que cependant assez mobile ; cette pierre me parut ovale, très-allongée, placée dans la vessie transversalement. La sensibilité était excessive. En sept applications du percuteur courbe, cette pierre fut pulvérisée, et le malade fut complétement guéri.

Ces guérisons ont été obtenues devant sir Astley Cooper, sir Anthony Carlisle, et MM. Brodie, Copeland, Law, Ahston Key, Hutchinson, North, Green, White, Hamilton, Vincent, Hume, Travers, Samuel Cooper, etc. etc., tous chirurgiens des hôpitaux et membres des principales académies de Londres. |

Une heureuse circonstance me permit de rendre M. Magendie témoin de l’application de cet instrument. |

Tels sont les faits qui peuvent, dès à présent, faire prendre à mon percateur courbe son rang dans la science.

Si on consulte ces faits dans leurs détails, si on

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examine attentivement ce nouvel instrument, et si on le soumet à des épreuves, on arrivera, je pense, aux conclusions suivantes :

1° La lithotripsie, sous le rapport du système mis en usage, a fait un grand pas vers sa perfection, puisque j'ai démontré, par le fait, que le système le plus rapide pour pulvériser les pierres est applicable dans la vessie d’un malade.

2° La lithotripsie ne doit plus compter les grandes pierres plates et ovalaires parmi les cas absolument réfractaires, puisque la démonstration et le fait chirurgical lui-même prouvent que ces grandes pierres peuvent être prises et pulvérisées dans l'organe avec rapidité et facilité, au moyen du percuteur courbe. En effet, je présente à l’Académie les fragments de pierre recueillis dans le ‘cas de M. Wells, fragments qui remplissent une boîte ronde de 21 lignes de diamètre et de 11 lignes de hauteur. Voici également un plâtre représentant approximativement la pierre de M. Fitz-Gerald. J'ai formé cette pierre en mesurant les fragments obtenus dans un cylindre de fer-blane, et en faconnant un cylindre de cire du même diamètre que l'intérieur du cylindre de fer-blanc en pierre ovalaire; connaissant au moyen de mon instrument le petit diamètre de la pierre, il m'a été facile d’en établir la forme approximative. Cette pierre ovalaire, qui est d’un volume très-considérable, a dans sa petite cuconférence 4 pouces et demi, dans sa

= 188 — moyenne circonférence, 7 pouces, et dans sa grande circonférence, 7 pouces 5 lignes.

Si l’on considère que dans ce cas j'ai appliqué seulement sept fois l'instrument, et que chaque application n’a pas duré plus de quatre à cinq minutes, on conclura que le total du temps employé a été de vingt-huit à trente-cinq minutes. Or, certaines opérations de taille, dans le cas de pierres volumineuses, ont duré plus longtemps. |

3° La lithotripsie n’exige plus des séances prolongées, puisqué, dans tous les cas où J'ai employé mon percuteur courbe, les séances ont duré de trois à cinq minutes, ce qui permet d'établir qu'en général les applications durent quatre minutes. Il suffit d’ailleurs d'examiner l'instrument pour s’apercevoir qu'il ne peut en être autrement, puisque, sous le rapport de l’action de prendre, on l’ouvre et on le ferme soixante fois dans une minute sans se presser, et que, sous le rapport de la pulvérisation, cette action a toute l’instantanéité d’un coup de marteau.

4 La lithotripsie ne compte plus maintenant parmi les cas réfractaires ceux où l'instrument droit ne peut entrer, puisque le percuteur à marteau est courbe. RL LE

5° La lithotripsie ne demande plus, même dans les cas de pierres volumineuses, des applications trop fréquentes, puisque les faits que je présente prouvent que des pierres volumineuses ont été pulvérisées dans 5, 6, 7 et 8 applications, et que la dé-

ver (EE —

monstration prouverait que cela est possible et facile.

6° La lithotripsie peut être appliquée avec succès dans les cas de maladies de la vessie, puisque MM. Rogers, Goodwin, Gee et Wells avaient des catarrhes considérables.

7° La lithotripsie étant devenue une opération plus prompte, qui demande des opérations moins fréquentes des instruments, qui n'exige plus des manœuvres longues et douloureuses, elle sera plus rarement suivie de ces maladies de la vessie qui suivaient la pulvérisation de la pierre exécutée par des moyens trop lents ou défectueux sous d'autres rapports.

8° La lithotripsie ne compte plus parmi les cas réfractaires ceux où la pierre ne se trouve pas dans l'axe d’un instrument droit, puisque dans les cas de M. Kikeley et de M. Goodwin, quoique la pierre . füt petite, l'opération avec le perce-pierre n'avait pas réussi, parce que les calculs se trouvaient dans les parties latérales de la vessie et ne se plaçaient jamais dans le milieu de lorgane, seule place où le perce-pierre peut prendre.

9° La lithotripsie peut être suivie de succès au moyen du perculeur courbe dans le cas de dévéloppement du lobe moyen de la prostate, puisqu’on a vu que, dans le cas de M.Kikeley, l'opération, qui n'avait pas été possible au moyen du perce-pierre, attendu que cet instrument prenait l’excroissance charnue

au lieu de prendre la pierre, a été exécutée avec le pércuteur.

10° Le percuteur courbe peut, dans le cas de pierres moyennes et petites, être appliqué avec succès quand le perce-pierre échoue, puisque sur les huit cas présentés, il en est deux que d’autres chirursiens essayérent vainement de guérir avec ce dernier instrument, et un dans lequel j’échouai moimême.

11° La contraction considérable de la vessie autour de la pierre n’est plus une contre-indication absolue au broiement, puisque le percuteur courbe Jouit de deux propriétés qui sont de nature à surmonter les difficultés qui naissent de cette disposition. En effet, 1° il distend l’organe sans le blesser, 2° et 1l exige très-peu de place pour se développer.

12° La lithotripsie ne sera plus rendue impossible par l'extrême petitesse de quelques vessies épaisses, puisque le percuteur est susceptible de s'ouvrir très-peu comme beaucoup, et nonobstant cela, être toujours convenablement Re pour prendre les pierres.

13° La lithotripsie sera beaucoup moins pénible sous le rapport de l'expulsion des fragments, puisque l'expérience prouve que les fragments qui résultent de l’action du percuteur courbe affectent une forme beaucoup plus avantageuse à leur sortie, et qu'ils sont d’ailleurs généralement fort petits.

14 Enfin, les faits que je présente prouvent que

la percussion s'exécute dans l'intérieur de la vessie sans aucun danger, puisqu'il est constaté que, pendant l’action du marteau, le malade n’éprouve absolument aucune sensation pénible. En effet, la démonstration prouve que l'instrument, tenu immobile et inébranlable au moyen du point fixe, ne communique à la main appuyée contre l'instrument aucune vibration.

Telles sont les conclusions principales auxquelles donnent lieu mon nouvel instrument et le nouveau système qu'il représente. Peut-être sont-elles d’une importance assez grande pour que ce travail fixe l'attention de l’Académie et provoque l'intérêt qu’elle a promis à l’auteur d’un moyen lithotriptique entièrement neuf. Or, je crois être autorisé à penser que celui que je propose n’a aucune analogie avec ceux qui ont été imaginés Jusqu'à présent, qu'il ouvre à la science une route nouvelle, et qu'il est éminemment progressif, puisqu'il rallie à la lithotripsie les cas nombreux qui, avant l'invention du percateur, étaient réfractaires au broiement, et qu'il double au moins les chances heureuses des malades placés dans les conditions qu'on regarde comme favorables à l'application de cette méthode.