CHAPITRE III

HISTOIRE DE LA LITIIOTRITIE (l).

L’étude de la cystotomie me fit former en 1 8 1 7 le projet de soustraire les malades affectés de la pierre à cette opération cruelle par l’emploi des dissolvans en injection. Après diverses tentatives infructueuses, un tel projet aurait sans doute paru chimérique si je n’avais en même temps entrevu la possibilité de constater la nature de la pierre dans la vessie : résultat qui n’avait pas encore été obtenu , et sans lequel tout essai devait être inutile. Il s’agissait de deux instrumens ; l’un pour saisir, attaquer et même perforer en plusieurs sens la pierre dont le détritus devait faire connaître exactement la nature; l’autre pour

(1) Je l’ai fait connaître dans deux Mémoires ; l’un fui présenté à l’Académie royale des sciences le 12 janvier 1824. C’est sur ce Mémoire que fut fait le rapport de MM. Cliaussier et Percy : il se trouve à la fin de cet ouvrage. L’autre Mémoire a été lu à la même Académie le 29 août 1825.

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isoler le corps étranger et préserver la vessie de l’action des réactifs.

Ces deux instrumens , très-compliqués , quoique construits en bois et d’une manière informe, me donnèrent l’idée de ce que je pouvais attendre de leur exécution parfaite et dans des proportions convenables.

Mais la difficulté de trouver un mécanicien capable de bien confectionner cet appareil, et les dépenses considérables qu’il devait oceasioner, me mirent dans la nécessité d’adresser au ministre de l’intérieur une demande de quelques avances pécuniaires.

Ce fut en juillet 1818 que je lis cette demande, à laquelle étaient joints un mémoire intitulé : Quelques détails sur un litiiontriptique (1), et les dessins de trois instrumens , dont voici la description (2).

(1) J’avais d’abord adopté cette expression , quoiqu’inexacte, pour désigner un moyen propre à détruire la pierre dans la vessie. Les dessins joints à ce Mémoire ne permettaient pas de se méprendre sur le véritable sens de ce mot.

(2) Quoique les dessins placés à la fin de cet ouvrage représentent l’appareil instrumental tel qu’il est actuellement , ils serviront pour l’intelligence des descriptions suivantes : les instrumens dont je me sers aujourd’hui reposant sur le principe de ceux de 1S18.

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Un cylindre ou tube métallique , à parois épaisses, d’environ trois lignes de diamètre sur onze pouces de longueur, était creusé longitudinalement et à sa surface extérieure de quatre gouttières que convertissait en autant de conduits un autre cylindre, également creux et métallique, à parois très-minces, dans lequel le premier était reçu (i). À l’une des extrémités du tube intérieur étaient fixées quatre branches , au moyen de charnières : chaque branche était formée de deux pièces également réunies par une charnière.

Des lils métalliques de moyenne grosseur , placés dans les conduits dont j’ai parlé , étaient fixés à l’extrémité de la seconde pièce des branches, après avoir longé , dans une coulisse, la face interne de chaque première pièce.

Ils servaient à faire mouvoir les branches , à les écarter et à les rapprocher à volonté , par un mécanisme analogue à celui par lequel s’exécutent les mouvemens de flexion et d’extension des doigts de la main.

(1) Une modification de mes instrumens actuels , présentée à l’Académie royale des sciences au mois de février 1826 par M. Heurteloup, est établie sur cette disposition. Elle n’a pas eu le résultat que l’auteur s’était promis.

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A l’autre extrémité des cylindres se trouvait un appareil destiné à donner aux branches les mouvemens nécessaires pour saisir la pierre dans la vessie, et la fixer assez, solidement afin qu’elle ne pût s’échapper qu’au gré de l’opérateur, qui pouvait faire agir les quatre fils ensemble, ou chacun d’eux séparément.

Le conduit central, d’une ligne et demie de diamètre, était consacré à recevoir le perforateur, alors désigné sous le nom de stylet. Celui-ci se terminait à l’extérieur par un manche à l’aide duquel on le faisait agir sur la pierre, en même temps qu’il bornait son introduction dans la canule au point déterminé pour que son extrémité ne pût jamais atteindre les parois de la vessie.

Cet instrument , très-compliqué dans son mécanisme, ne devait saisir et fixer que les pierres d’un volume considérable. J’ai vu depuis qu’il avait quelque analogie avec le quadruple vésical de Franco.

Le second instrument, destiné à former une poche, était conçu d’après les principes établis pour le premier, dont il différait néanmoins en ce qu’il était plus simple. Au lieu de quatre branches, il n’en avait que deux qui se trouvaient réunies par leur extrémité libre , et représentaient assez bien le fermoir d’une bourse. La

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face interne des deux pièces de chaque branche était disposée de manière à fixer le tissu de la poche.

Au lieu d’un conduit central, cet instrument en avait deux; l’un communiquait avec la poche pour y introduire le dissolvant; l’autre s’ouvrait directement dans la vessie , pour faciliter, durant le travail , la sortie de l’urine , et au besoin l’introduction d’un liquide capable de neutraliser l’action du réactif sur les parois de la vessie dans le cas , où , par l’effet de quelques circonstances imprévues , il se serait trouvé en contact avec elles.

Cinq a is de rappel composaient l’appareil extérieur du premier instrument : une seule suffisait au second , puisque ses branches n’étaient jamais poussées isolément. Ce projet modifié a été reproduit dans ces derniers temps par MM. Thibaut et Robinet sans aucune espèce de résultat.

Le troisième instrument décrit et dessiné dans mon mémoire différait des précédens par la simplicité de son mécanisme. C’étaient toujours deux canules métalliques de grosseur et de longueur semblables à celles que j’ai indiquées; mais elles devaient glisser l’une sur l’autre ; la canule intérieure avait les parois beaucoup plus minces, ee qui augmentait le diamètre du conduit cen-

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tral qui pouvait recevoir un lithotriteur plus volumineux.

A l’extrémité du tube intérieur étaient soudées six branches d’acier élastiques, légèrement recourbées en dedans.

A l’autre extrémité de l’instrument se trouvait une forte vis de rappel , propre à faire mouvoir les deux canules l’une sur l’autre. '

Le stylet ou lithotriteur était une longue tige d’acier, dont une extrémité se terminait en forme de trois-quarts, tandis que l’autre était implantée dans un manche qui facilitait son action sur le corps étranger , et limitait , au point voulu , son introduction dans la canule. En tirant sur le tube extérieur, les branches devenaient libres, et s’écartaient par leur élasticité naturelle. Lorsqu’au contraire on faisait glisser sur elles ce tube extérieur, elles se rapprochaient, et formaient, en se réunissant, une extrémité arrondie par laquelle l’instrument était introduit dans la vessie.

Cet instrument , alors destiné à saisir et à broyer les petites pierres, a quelque rapport avec la pince de llildan, généralement dite deHunter, ainsi qu’avec le tire-balle d’Alphonse, et autres pinces imaginées pour extraire les jvetits calculs de l’urètre et même de la vessie. C’est celui dont

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je me sers aujourd’hui , après lui avoir fait subir des modifications importantes.

Les dessins de ces instrumens , leur description , l’exposé sommaire de leur application, tel était l’objet du mémoire annexé à ma demande au ministre de l’intérieur, qui le renvoya ensuite à la société formée dans le sein de la Faculté de Médecine de Paris. Au mois de juillet 1818, cette société chargea MM. Percy et Cha lissier de lui rendre compte de mon mémoire ; mais ces savans ne crurent pas devoir encore faire de rapport, et le ministre ne donna pas suite à ma demande.

Dès lors je me vis obligé ou d’abandonner mon projet , dont je m’occupais déjà depuis plus d’une année, ou de le poursuivre péniblement, avec une partie des sacrifices que faisait ma famille pour subvenir aux frais de mes études médicales. Ce fut ce dernier parti que j’embrassai , sans me dissimuler toutefois les nombreuses difficultés que devaient me faire éprouver la nature du sujet , et la défaveur qui s’attache presque toujours aux découvertes nouvelles , trop souvent traitées d 'innovations téméraires.

Au commencement de 1819 je fis exécuter le premier et le plus compliqué de mes instrumens, celui qui avait pour but de saisir les grosses pierres. Malgré l’habileté de l’ouvrier qui l’avait en-

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trepris (1), cette exécution ne put être conduite à sa fin ; mais elle fut assez avancée pour me permettre de faire sur le cadavre l’application de l’instrument. Je m’étais déjà livré à un travail assez étendu sur la structure de l’urètre, sur sa capacité, sur son extensibilité, et sur la possibilité d’introduire, dans ce canal légèrement courbe , une sonde droite du diamètre de quatre lignes. Les observations consignées dans quelques ouvrages, notamment dans celui de Lieutaud, me firent croire à la possibilité d’un pareil résultat ; d’ailleurs la disposition de mes instrumens m’avait conduit à faire des essais multipliés, que j’ai souvent répétés sur moi-même. Je dirai, à cette occasion , que c’est la meilleure manière de s’exercer au cathétérisme, et d’apprendre à éviter ou du moins à diminuer les douleurs que détermine cette opération. En voyant un praticien introduire brusquement la sonde, on peut assurer qu’il ne s’est jamais sondé lui-même.

Etant déjà habitué à me servir des sondes droites, je n’eus pas de peine à faire pénétrer mon instrument dans la vessie d’un cadavre : j’y avais préalablement introduit une pierre de moyenne grosseur. La pince , développée dans ce viscère , rencontra facilement le corps étranger; mais

(1) M. Faizan.

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]’éprouvai quelques diffieultés à le saisir, et il me fut impossible de le fixer , ee qui tenait à la faiblesse des branches, et au vice du mécanisme employé pour les faire mouvoir.

Après avoir répété sans succès mes tentatives pendant plusieurs jours, je pensai qu’il importait de changer la disposition de certaines parties de cet instrument, et je le renvoyai à l’ouvrier, qui ne le termina pas.

Quoique le résultat que j’avais obtenu n’eût pas complètement rempli mon attente , je n’en fus pas moins convaincu de la possibilité et même de la certitude du succès, au moyen des modifications que m’avaient suggérées l’étude du mécanisme des branches , et ce qui s’était passé dans l’application de cet instrument imparfait. Mes idées étant fixées à cet égard , je crus devoir m’occuper de l’exécution du second instrument, destiné à former une poche dans la vessie. J’ai déjà dit qu’il était conçu d’après les principes admis pour le premier. Aussi je n’eus que très-peu de chose à faire, tant pour disposer les deux branches et établir les deux conduits, que pour déterminer le mécanisme au moyen duquel la poche devait s’ouvrir, se fermer, se ployer et se déployer à volonté.

Lorsque toutes ces dispositions furent faites , mon attention se tourna du côté de la poche

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elle-même, qui ne m’avait présenté aucune difficulté ; mais un des chimistes les plus distingués de notre époque, M. Thénard, me lit observer qu’il ne connaissait pas de tissu végétal ou animal, très-mince et très-flexible , et tel qu’il le fallait ici , capable de résister à l’action des acides et des alcalis concentrés. Je fis néanmoins quelques expériences. Les tissus animaux et végétaux furent tous plus ou moins promptement attaqués par les agens chimiques employés à la dissolution des calculs ; et les feuilles métalliques furent toujours plus ou moins gercées par le plissement répété de la poche : je me vis contraint d’abandonner ce moyen.

La persuasion où j’étais que mon idée était neuve, et qu’elle devait me conduire à un important résultat, me fit occuper de l’exécution du troisième instrument, destiné à saisir et à broyer les petits calculs. Il était décrit et dessiné à six branches : mais je le réduisis à quatre avant même de le faire exécuter ; néanmoins il ne fut rien changé ni à la disposition des tubes, ni à lavis de rappel qui servait de moteur principal , ni au litliotriteur lui-même.

Quoique plus simple que le premier, cet instrument se trouva moins bien exécuté que je ne m’y étais attendu , ce qui tenait à un peu de négligence de l’ouvrier qui s’en était chargé. J’en

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iis cependant l’application sur le cadavre. Une pierre d’un petit volume, introduite dans une vessie pleine d’eau , fut sentie , saisie et perforée sans trop de difficultés; mais, à un second essai, l’une des branches cassa , et mes tentatives se trouvèrent de nouveau contrariées, d’autant plus que la petitesse du trou fait à la pierre ne me permettait d’user complètement le calcul qu’après un grand nombre d’essais.

Un examen attentif de l’ensemble de l’appareil ne me laissa pas long-temps dans l’inquiétude quant à l’accident de la branche cassée, ce qui tenait à une disproportion entre les forces des diverses pièces qui composaient l’instrument.

Il n’en fut pas de même à l’égard de la petite brèche que j’avais faite au corps étranger, pendant dix minutes employées à le perforer. Cet inconvénient me paraissait d’autant plus grave que je ne prévoyais pas d’abord les moyens d’y remédier. De là de nouvelles recherches.

Dans les premiers jours de 1 820 , je fis exécuter cet instrument avec les modifications suivantes : son diamètre, qui n’était jusque là que de trois lignes , fut porté à quatre ; les branches furent aplaties et leur longueur augmentée, d’où il résulta un écartement plus considérable ; l’épaisseur du tube intérieur et la force de la vis de rappel étaient sensiblement diminuées. Comme

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j’employai un perforateur plus volumineux, la perte de substance qu’il lit éprouver à la pierre devint plus considérable.

Malgré ces avantages, j’étais encore loin du but. Les branches ne cassèrent plus, mais elles plièrent, et je me voyais forcé, afin de retirer l’instrument de la vessie, d’exercer sur elles une forte traction pour les redresser et les faire rentrer dans le tube extérieur. Le trou pratiqué à la pierre par le litliotriteur n’ayant que deux lignes de diamètre , l’opération était trop prolongée.

Quoique imparfait , cet instrument me servit à faire sur le cadavre une série d’expériences. Elles me conduisirent successivement à réduire à trois le nombre des branches, qui avait été de quatre jusqu’alors, ce qui augmenta leur force, sans diminuer leur faculté de saisir et de fixer solidement le corps étranger, et à donner au stylet une tête armée de dents pour attaquer la pierre par une plus large surface.

En produisant d’autres résultats, cette nouvelle disposition me fit faire des changemens essentiels, qui eurent des effets très-avantageux. L’écartement des branches, qui n’était encore dû qu’à leur élasticité, et qui, par cette raison, se trouvait extrêmement borné, fut effectué par la tête du stylet , et soumis à la volonté du chirurgien. La pince ou liikolabc n’avait pu jusque-

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là embrasser que de très-petits calculs ; elle saisit alors une pierre d’un volume égal à celui d’un petit œuf de poule. Alors furent supprimées les dents qui armaient la face interne des branches, dont les extrémités libres furent recourbées en forme de crochet ; et le manche ne fut fixé sur l’extrémité cylindrique du lithotriteur qu’après son introduction dans la canule intérieure.

Jusqu’ici mon attention s était totalement di- . rigée vers le point qui me semblait réunir toutes les difficultés : saisir et fixer la pierre par un moyen inoffensif pour les parois de la vessie, et dont la solidité ne laissât rien à désirer ; l’attaquer ensuite assez, puissamment pour que l’avantage de cette méthode curative ne fût pas acheté par une trop grande lenteur dans l’opération.

Ces résultats obtenus , je dus m’occuper des moyens de rendre la trituration plus prompte en substituant à l’action seule de la main , dont je me servais , ou à la manivelle simple , une manivelle à rouages , et un tour dans le genre de ceux dont se servent les horlogers : il était adapté à l’extrémité extérieure de l’instrument disposé pour le recevoir. A la poupée, qui porte le pivot sur lequel tourne le lithotriteur, fut adaptée une boîte de quatre pouces de longueur, contenant un ressort en spirale : il pousse graduellement et à volonté le pivot sur le litho-

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triteur, et celui-ci sur la pierre, à mesure qu’il est mis en mouvement par la manivelle. Cet appareil , très-simple et très-facile en raison de l’espace illimité dont on peut disposer, était exécuté en 1820, époque à laquelle des motifs de santé me firent quitter Paris pour quelques mois.

Tandis que mon appareil instrumental laissait quelque chose à désirer sous le rapport de la perfection et de l’exécution , il suffisait sans doute d’en faire l’application sur des cadavres. Les nombreux essais que j’avais déjà faits m’avaient déjà donné l’habitude de saisir, broyer, tourner et recharger la pierre avec une assez grande facilité , et de retirer ses fragmens sans attaquer le tissu du viscère dans lequel je faisais mes expériences. Mais voulant apprécier la sensation qu’éprouverait le malade dans l’opération , je crus devoir tenter une série d’expériences sur les animaux vivans. Je profitai de mon séjour à la campagne pour exécuter ce travail ; mais je n’obtins pas à cet égard tous le succès que je m’étais promis. Les dispositions anatomiques et les localités présentèrent des difficultés qu’il ne me fut pas aisé de vaincre. Les manœuvres nécessaires pour introduire dans la vessie de trèspetits calculs , et le séjour de ces corps étrangers dans un viscère qui n’était pas accoutumé

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à leur présence , la gène qu’éprouvait l’animal, m’empêchèrent constamment de déterminer quelle sensation produisaient mes recherches. Je pus me convaincre néanmoins quelles étaient en général peu douloureuses, et quelles ne laissaient point de traces dans la vessie.

Au commencement de 1822, j’eus l’idée de donner au lithotriteur une légère excentricité, afin d’augmenter encore l’étendue de son action sur la pierre. Cette modification produisit de très-bons effets , et me conduisit à faire sur le cadavre un certain nombre d’expériences dans l’intention de déterminer la durée de l’opération ; en voici le résultat.

Des calculs ovoïdes, d’acide urique ou d’oxalate de chaux , de vingt à vingt-cinq lignes de circonférence , attaqués avec un lithotriteur de trois lignes et demie de diamètre , et sans excentricité, exigèrent une demi-heure pour leur division et leur extraction complètes; Des calculs de même nature ayant de trente à trente-cinq lignes , attaqués avec le même instrument légèrement excentrique, ne furent broyés et retirés qu’après une heure et demie de travail. De semblables pierres du volume d’un œuf de poule, soumises à l’action d’un instrument de quatre lignes , le lithotriteur ayant autant de courbure que permet d’en donner une

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pince droite , ne furent entièrement broyées et retirées qu’après six reprises chacune d’une demi-heure.

En agissant sur des pierres d’une consistance moins grande , la longueur de l’opération fut moindre , tantôt d’un tiers, tantôt d’un quart.

Les pierres friables étaient quelquefois écrasées par la seule pression des pinces ; mais les fragmens résultant de cette division étaient en général trop gros pour être extraits : il fallut les charger et les broyer de. nouveau , ce qui prolongeait la durée de l’opération. Aucun calcul ne résista par sa dureté à la puissance de l’instrument : son action sur des calculs très- durs était seulement un peu plus lente , et le produit de la trituration beaucoup plus lin.

Quoique ce résultat me parût plus satisfaisant, je dus chercher à rendre plus prompte l’action du lithotriteur. Des entailles longitudinales , pratiquées sur sa circonférence pour recevoir la pince quand elle est fermée, m’ont permis de lui donner un diamètre égal à celui de la canule extérieure ; ce qui , réuni à une légère excentricité , lui fait produire sur la pierre une action plus étendue. La courbure du lithotriteur peut être augmentée au point de faire à la pierre un trou de sept lignes de diamètre, disposition qui exige souvent une le-

DE EA EITIIOTETTTE.

gère courbure de l’extrémitc de la pince. Ces deux modifications applicables, la première aux petits calculs , la seconde avantageuse lorsqu’il s’agit de grosses pierres , ont eu tout le succès que j’en attendais.

11 n’en fut pas de même d’un litliotriteur à tête mobile et divisée que j’avais fait exécuter ; il n’était pas assez solide. Ceux que l’on voit représentés planche 5 , construits plus tard , ont la solidité nécessaire.

Lorsque mon appareil m’a semblé réunir assez de conditions pour opérer la destruction d’une pierre de cinq pouces de circonférence , j’ai dû chercher à diminuer le volume de mes instrumens afin de rendre cette méthode applicable à la majorité des cas.

Ainsi furent successivement exécutés des appareils d’un diamètre décroissant , depuis quatre lignes jusqu’à deux; ces derniers, d’une solidité que je n’avais pu d’abord calculer assez exactement, et ne laissant rien à désirer, sont applicables chez les enfans, et toutes les fois qu’on a à extraire de petites pierres ou des fragmens trop volumineux pour être expulsés naturellement.

C’est pour des cas de ce genre que furent faits à la même époque plusieurs pinces à deux branches de volume et de forme variés , et un in-

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strument qu’on peut appeler brise-pierre. Il se compose de deux tiges d’acier arrondies d’un côté , aplaties de l’autre , légèrement recourbées par une extrémité qui se termine en forme de tête de serpent, et présentant à l’autre extrémité deux rangées de dents destinées , celles de la branche supérieure à recevoir l’engrenage d’une roue qui leur imprime les mouvemens voulus, et celles de la branche inférieure à rendre cette branche immobile au moyen d’une clavette.

Ces deux tiges sont reçues séparément , la supérieure d’abord , l’inférieure ensuite , dans une canule de la longueur et du diamètre des précédentes , qui leur sert de gaine , et porte à l’une de ses extrémités le rouage destiné à faire mouvoir ces tiges ensemble ou séparément, suivant l’effet que l’on veut produire. Eprouvant quelques difficultés pour saisir la pierre avec cet instrument , je m’en sers rarement.

J’omets quelques détails sur la forme et la disposition des branches du litholabe, ainsi que sur l’appareil extérieur destiné tant à faire mouvoir les diverses pièces de l’instrument qu’à faire agir le lithotriteur , et à empêcher l’écoulement du liquide pendant l’opération. Ces différens appareils sont décrits ailleurs, et représentés planches 2 et 5.