OBJECTIONS FAITES A LA LITIIOTBITIE

Un changement soudain dans une partie essentielle de l’art de guérir ne saurait être présenté sans avoir à combattre d’anciennes habitudes et de vieilles pratiques ; on ne doit donc pas s’étonner si la lithotritie , qui écarte, dans la très-grande majorité des cas, l’une des opérations les plus difficiles et les plus importantes de la chirurgie, a été attaquée par quelques personnes.

Les objections que l’on aélevécs contre ma méthode sont assez généralement connues : néanmoins il m’importe d’en donner le résumé , et de prouver combien elles sont , pour la plupart , mal fondées.

La possibilité de pénétrer dans la vessie avec des instrument droits a été contestée : cette opération, connue des anciens, est si fréquemment pratiquée de nos jours que je. me crois dispensé d’entrer dans aucun détail à ce sujet (1).

(1) y oyez chapitre V.

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On s’cst clcvé avec force contre la grosseur de mes insti umens, en s’appuyant sur ce qu’ils obligent clc dilater l’urètre, et sur les accidcns qui peuvent accompagner cette dilatation. Ceux qui connaissent la structure de ce canal savent qu’il est facile d’y introduire des sondes de deux à quatre lignes de diamètre : le plus gros de mes instrumens n’a que quatre lignes, et celui dont je me sers dans les’eas ordinaires, n’a que trois lignes ; il ne s’agit donc pas de dilatation. Lorsqu’il y a un rétrécissement , il suffit de rétablir le diamètre naturel de l’urètre par les moyens connus, et le traitement curatif de l’affection du canal devient alors le traitement préparatoire pour l’opération.

M. Boulbar , de Marseille, âgé de cinquante ans, reçut en i8o5 une forte contusion sur le périnée ; il se déclara un engorgement considérable des deux testicules, qui ont conservé, celui du côté droit principalement, un volume beaucoup plus grand que dans l’état normal. Un petit abcès se forma à l’endroit contus, ets’ouvrit deluimême; la guérison eut lien peu de jours après.

En 1812, un nouvel abcès, sans cause connue, se forma à la même place, et suivit la même marche que le premier. M. Boulbar eut peu de temps après une fièvre bilieuse; la petite plaie du périnée se rouvrit, et livra passage à quel-

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ques gouttes d’urine. Le malade, qui était peu incommodé de cette petite fistule , se borna à des soins de propreté.

En 1820, il eut une rétention complète d’urine. 11 était à Paris, je fus appelé : une sonde d’argent, d’un petit calibre, fut introduite dans l’urètre, et pénétra sans peine jusqu’à la portionbulbaire, où se trouvaient un rétrécissement, et l’orifice interne du trajet fistuleux , qui s’ouvrait extérieurement à deux pouces au-devant de l’anus : un st)det mince , introduit par ce trajet , pénétra jusqu’à l’extrémité de la sonde. Après quelques tentatives, l’obstacle de l’urètre fut franchi ; l’algalie pénétra jusquau col de la vessie, dans lequel s’était engagé un petit calcul, que je repoussai, l’état des parties ne permettant pas alors d’en faire l’extraction. A peine la vessie était-elle vidée, que tous les accidens cessèrent : en retirant la sonde, je m’aperçus qu’un autre petit calcul se trouvait derrière l’obstacle à la portion membraneuse de l’urètre.

Le lendemain , j’introduisis une sonde flexible, dans le double objet de favoriser la sortie de 1 urine, et de combattrele rétrécissement; elle fut r empl acée p a r d’ au t re s son de s d ’u ne gr osse u r p rogressive. Un traitement de quelques jours suffit pour rétablir le diamètre naturel du canal : le petit calcul , que j’avais senti derrière l’obstacle ,

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sortit de lui-même ; il avait une forme ovoïde, et trois lignes dans son plus grand diamètre.

Le calcul de la vessie s’engageait de temps en temps dans l’orifice vésical de l’urètre, mais pas assez pour être chassé avec l’urine par les efforts de la nature. En vain de grosses sondes furent introduites et laissées plusieurs heures, pendant lesquelles le malade résistait au plus pressant besoin d’uriner : en vain on eut recours à la position la plus avantageuse et à l’introduction du doigt dans l'anus; le calcul ne suivit jamais la sonde.

Une pince à deux branches fortes , légèrement recourbées, fut introduite dans la vessie distendue par l’urine que le malade conservait depuis plusieurs heures. La crainte et le trouble inséparables d’une première tentative, réunis aux vices de l’instrument employé , contribuèrent à rendre cette première tentative infructueuse.

Le surlendemain un nouvel essai eut lieu : je pris une pince à trois branches , armée d’un litliotriteur. Le calcul fut promptement saisi, divisé, et extrait en partie : dans les vingt-quatre heures qui suivirent l’opération, le malade rendit ce qui restait ; il partit peu de jours après dans un état de santé parfaite.

Des craintes ont été manifestées relativement à lasolidité de mon appareil instrumental : l’expé-

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rience a prouvé qu’elles sont imaginaires. 11 est inutile de dire que l’attention la plus scrupuleuse doit être apportée dans l’examen et dans l’essai de ees instrumens.

Quant au danger de pincer la vessie , dont on a beaucoup parlé, il suffit de jeter un coup d’œil sur les planches qui représentent mes instrumens, pour se convaincre que ce danger est imaginaire. La vessie ne saurait être pincée lorsqu’elle est pleine d’eau , et que l’on opère avec les soins convenables.

Quelques chirurgiens ont pensé que l’application de la lithotritie présentait de très-grandes difficultés. Sans doute , on a quelquefois de la peine à saisir la pierre ; mais on y parvient presque toujours quand on a acquis l’expérience nécessaire.

On a ensuite beaucoup exagéré les douleurs que produit l'opération : il est prouvé qu’elles sont généralement légères; si dans quelques cas elles sont plus fortes , jamais elles ne sont telles qu’on l’observe fréquemment dans le courant de la maladie : dans le plus grand nombre des cas, il n’y a pas même de fièvre , et souvent le malade peut marcher immédiatement après 1 opération. Plusieurs malades sont venus se faire opérer chez moi, et sont repartis à pied immédiatement après. Aux faits que j’ai rap-

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portés j’ajouterai les deux suivons, dans lesquels les complications de la maladie ont dû rendre l’opération plus douloureuse.

M. le capitaine Balet , de Saint-Just, âgé de soixante-cinq ans, souffrait de la pierre depuis cinq années : le malade vint à Paris dans un état général de santé telle , que je doutai longtemps si je devais l’opérer. Il avait un catarrhe pulmonaire très-avancé et une gastrite chronique ; sa maigreur était extrême : la vessie , dans un état inflammatoire , contenait plusieurs petits calculs; les émissions de l’urine étaient fréquentes et très-douloureuses ; ce liquide déposait beaucoup de mucosités , et même quelquefois une matière purulente.

Ces circonstances ont nécessité la prolongation du traitement préparatoire: enfin, le 18 juin 1825, je crus pouvoir procéder à l’opération. Le premier essai me prouva quelle serait faite avec succès.

Quatre séances, dont aucune n’a duré plus de dix minutes , suffirent pour le broiement et l’extraction des calculs.

Le malade, entièrement délivré de la pierre, partit bientôt pour Saint-Just. Cette opération fut faite en présence de M. leducdeRaguse, et de MM. Vauquclin, Beudant, Murat, etc.

Peu de temps après sa guérison , M. Balet re-

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commença à rendre des graviers quelquefois d’une grosseur emarquable : leur expulsion était précédée et accompagnée de douleurs vives, soit dans les reins , soit dans l’urètre ; la pierre se serait reproduite promptement si le malade eût continué de vivre.

Environ un an après l’opération , M. Balet succomba à l’affection pulmonaire doat la marche progressives avait causé le marasme le plus complet : l’autopsie ne fut pas faite.

Lorsqu’une affection organique grav3 complique l’existence d’un calcul dans la vessie, la marche de l’affection organique devient plus rapide dès que le malade cesse de soufrir de la pierre : c’est ce qui a été observé chez U. Balet, et dans d’autres cas que j’ai rapportés.

M. Bousquet, de Bordeaux, âgé de soixantetrois ans, éprouvait depuis quinze mon dans les fonctions des organes urinaires , que ques dérangemens qu’on négligea pendant uie année; déjà aune époque plus éloignée, le mdade avait rendu plusieurs fois quelques grains l’un sable rouge, formé, en apparence, par Tarife urique. Les souffrances ayant beaucoup augmenté au moisde juillet 1826, et les symptômes lyant pris le caractère des signes rationels de la pierre, on commença à soupçonner la présence l’un corps étranger dans la vessie. Deux chirurgcns , l’un

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de Bordeaux, l’autre de Paris , crurent reconnaître, au moyen de la sonde , l’existence d’un calcul : le cathétérisme , pratiqué à des intervalles assez, rapprochés , produisit une irritation très-forte, et donna même lieu à une rétention d’urine, pour laquelle on lit porter des sondes au malade. M. Bousquet, redoutant l’opération de la taille, se détermina à venir à Paris.

Le i5 septembre 1806, je fis une première exploration de la vessie , conjointement avec les docteurs Breschet et Bancal ; ce dernier avait accompagné le malade de Bordeaux Paris. La sonde nous fit difficilement reconnaître le calcul; il fut mène impossible d’acquérir la certitude qu’il était libre dans la vessie. Une nouvelle exploration devint nécessaire pour arrêter notre opinion i cet égard : elle eut lieu cinq jours après.

Le c a tinter n’ayant pas fourni de données plus positives, 'introduisis dans la vessie, avec beaucoup de fæilité , un instrument de deux lignes et demie de diamètre , et je trouvai sur-lechamp m petit calcul : j’en détachai et retirai quelques oarcellés ; d’autres furent expulsées plus tard avec les urines ; le malade n éprouva aucun accident à la suite de cet essai. L urètre

sensibilité par l’introduction de quelques sondes

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flexibles : bientôtM. Bousquet les supporta presque sans douleur.

Le 24 septembre , la pression douloureuse d’un bandage , que le malade portait pour une hernie inguinale du côté droit, et quelques mouvemens brusques, produisirent un engorgement du cordon testiculaire ; bientôt l’épididyme , et ensuite le testicule du même côté , y participèrent un peu. Les applications émollientes et résolutives et le repos , ont suffi pour produire une diminution notable de cet engorgement. Le 5 octobre , une nouvelle tentative put être faite sans inconvénient , quoique le gonflement n’eùt pas tout-à-fait disparu ; je continuai l’opération, et m’assurai que la pierre avait été divisée à la première séance. Dans celle-ci, je broyai plusieurs fragmens, que le malade rendit avec les urines : ils étaient noirâtres , très-durs , très-cassans, et poreux. Le malade souffrit fort peu, et n’éprouva aucun dérangement : le volume du testicule diminua par degrés.

Le 9 octobre, je fis une nouvelle tentative : il ne restait plus qu’un seul fragment que j’ai broyé et retiré en partie : le reste a été expulsé avec l’urine.

Lue exploration définitive, faite quatre jours après, prouva que la guérison était complète.

Ma méthode n’est applicable, dit-on, qu’à un

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certain nombre de cas : cet ouvrage ne laissera aucun doute que l’obstacle le plus puissant, et l’on pourrait presque dire le seul, qui se soit opposé à l’opération , a été produit par le volume de la pierre et par les altérations organiques résultant de son séjour prolongé dans la vessie. Il est prouvé que, dans presque tous les cas, la maladie se fait reconnaître aussitôt qu’elle existe ; que , jusqu’à ce jour , les malades ne se sont résignés à supporter pendant long-temps les douleurs atroces de la pierre que par l’effroi qu’inspire l’opération de la taille : il suffira donc qu’ils se fassent opérer dès le début de la maladie pour que non-seulement la litliotritie soit applicable, mais aussi pour que la guérison soit prompte et facile. Lors même que la pierre est volumineuse , on peut encore opérer avec succès, pourvu qu’elle n’ait pas produit d’altérations profondes.

M. Anthoine, de Strasbourg, âgé de quarantequatre ans , éprouvait , depuis six années , les i symptômes de la pierre : dans les derniers mois, : cette maladie s’était compliquée d’une incontinence d’urine. A un état de dépérissement se i joignaient des souffrances excessives.

Le cathétérisme me lit connaître que la vessie, qui était fort grande , contenait un corps étranger dont le volume paraissait repousser l’emploi j

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de la litliotritie; le 19 août 1826, MM. Marjolin et Bally furent d’avis que l’on devait faire un essai : il eut un résultat plus heureux qu on ne s’y attendait. La pierre ne put être embrassée par le litholabe; mais elle était friable, et de gros fragmens en furent détachés tant par l’action des crochets de la pince que par le litliotriteur : ces fragmens furent expulsés avec l’urine; le malade n’éprouva aucun accident.

A la seconde séance, qui eut lieu le 20, il me fut d’abord impossible de trouver la pierre ; elle était située au sommet de la vessie , qui touchait à l’ombilic, où on la sentait bien distinctement à travers les parois abdominales. Cette seconde séance eut le résultat le plus satisfaisant : beaucoup de détritus fut expulsé ; le malade commença à retenir l’urine.

A la cinquième opération , la pierre était tout-àfait divisée; à la neuvième, la guérison futcomplète; l’incontinence d’urine avait totalement cessé.

MM. Marjolin , Bally, Clément Saint-Rome, de Marseille, Mabit et Bancal , de Bordeaux , et Bonn, de Louvain , ont assisté à l’opération : le traitement n’a duré qu’un mois; M. Antlioine est reparti entièrement guéri. j

La pierre de M. Anthoine est la plus grosse que i aie broyée; mais elle était friable; les crochets de la pince pénétraient dans sa substance :

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une pression modérée suffisaitpour en détacher la partie qui se trouvait saisie. Lorsque son volume fut diminué, elle put être embrassée par le litholabe, et l’opération devint très-prompte ; à la suite de chaque séance, le malade rendait une quantité considérable de fragmens assez, volumineux ; il s’en trouva un qui ne put franchir le méat urinaire : j’en fis l’extraction.

La possibilité de débarrasser la vessie de tous les fragmens de la pierre a été fortement contestée. Depuis trois ans que je fais l’application de la lithotritie , j’ai conservé des rapports avec tous les malades que j’ai opérés : la maladie ne s’est reproduite dans aucun cas.

J’ai pu extraire de la vessie un haricot, une parcelle de paille et la barbe d’un épi (voyez les observations de MM. Laurent, de Reims, et Belin),qui présentaient les plus grandes difficultés.

11 est bien évident que les fragmens de la pierre en offrent beaucoup moins, et que, par conséquent , ils doivent être plus facilement saisis.

Un grand nombre de guérisons , dont plusieurs datent de plus de trois années , ayant pu paraître douteuses à quelques praticiens , je rapporterai ici quelques faits dans lesquels l’extraclion complète de la pierre a été cou- 1 statée par l’autopsie : il s’agit de malades que :i j'avais opérés, et qui ont succombé plus tard [I

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à des maladies étrangères à l’opération. Je rappellerai aussi l’observation dcM. Gentil , que M. le baron Larrey voulut sonder deux ans après l’opération. 11 s’assura que la vessie ne présentait aucune trace de la pierre.

M. le général Viallanes , de Paris , âgé de cinquante-huit ans, éprouvait, depuis un an, des symptômes qui pouvaient dépendre seulement d’une inflammation chronique de la vessie ou de l’existence d’un calcul vésical. Un traitement méthodique contre la phlegmasie, dirigé par un habile médecin, ne produisit que peu d’effet; on devait croire alors à l’existence d’un corps étranger, d’autant plus que les symptômes de cette maladie avaient une marche progressive. Je fus appelé, et je fis l’exploration de la vessie en présence de M. le professeur Fouquier; je m’assurai qu’il y avait plusieurs petites pierres qui pouvaient être facilement broyées.

Sept jours ont suffi pour le traitement préparatoire; il n’a rien offert de particulier.

Le 20 avril 1826, je commençai l’opération en présence de MM. les professeurs Fouquier , Duméril, etc. : au moyen d’un instrument de trois lignes introduit sans difficulté , et presque sans douleur, un petit calcul fut de suite saisi, écrasé et retiré. .T’introduisis l’instrument une seconde fois , et saisis un calcul plus volumineux, mais

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friable. Cette séance ne dura que dix minutes : le malade souffrit peu , et n éprouva ensuite aucun dérangement.

Les 23 et 29 avril, l’opération fut continuée , et terminée le 7 mai : M. le baron Ch. Dupin assistait à cette opération.

A la suite de la troisième séance , le général Yiallanes éprouva un accès de fièvre de quelques heures.

Le malade était délivré de la pierre, et avait repris ses occupations ordinaires.

Plus de trois mois après , il fut frappé soudainement d’une maladie à laquelle il succomba dans l’espace de trois jours.

Yoici le résultat de l’autopsie, à laquelle je n’ai pu assister , et qui m’a été communiquée par les praticiens qui l’ont faite.

« Les médecins soussignés certifient que, lors de l’ouverture du corps du maréehal-de-camp Yiallanes, ils n’ont trouvé aucune lésion dans la vessie ni dans le canal de l’urètre ; que la membrane interne de ces deux organes était i dans un état d’intégrité parfaite, et que sa couleur naturelle n’offrait aucune trace d’inflam- 1 mation ; qu’en outre , il n’existait ni calculs ni graviers dans la vessie. Ils attestent que les reins, qui étaient gorgés de sang et ramollis , offraient les traces de l’inflammation chronique , proba-

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blement entretenue par la grande quantité de petits graviers qu’ils y ont trouvés.

» Ils déclarent aussi que la mort du général a été produite , non par une maladie de la vessie , mais bien par une lièvre rémittente pernicieuse qui a accompagné l’engorgement sanguin du cerveau , des poumons et de l’estomac.

» Ce certificat est un extrait du procès-verbal faille 4 août 1826.

» Paris , i5 novembre 1826. »

Signé : Hureau , D. M. P. ; Lefebvre ,

D. M. P. ; Fouquier.

M. Huet , capitaine en retraite , souffrait depuis long-temps de la pierre ; une affection asthmatique et un anévrisme avancé du cœur, ne permettaient pas de recourir à l’emploi de la cystotomie : un catarrhe vésical , ancien et très-intense , augmentait cet état fâcheux. Ces circonstances me firent hésiter long-temps sur le parti que j’avais à prendre ; divers moyens furentd’abord employés pour combattre l’irritation de la vessie ; ils produisirent de l’amélioration, et ensuite je me décidai à faire l’essai de ma méthode. Cinq séances ontsuffipourdélivrerM.Huet d une pierre de moyenne grosseur et très-friable; il n’a éprouvé qu’un accès de fièvre de quelques heures ; le malade était donc guéri de la pierre, et même du catarrhe de la vessie. Peu de temps

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après , les symptômes de l’affection de poitrine augmentèrent d’intensité. Les soins qui lui furent prodigués par MM. Récamier , Petit et Erousseaud furent inutiles; M. Huet succomba à sa maladie du cœur. L’autopsie, à laquelle jene pus me rendre, fut faite en présence de MM. Petit, Erousseaud et Picher Grand-Cliamp ; elle a prouvé que la vessie était dans un état sain , et qu’elle ne contenait aucun fragment de la pierre.

M. Lebaigue, de Paris, âgéde soixante-un ans, fut traité pendant long-temps pour un catarrhe vésical : à la fin, on crut qu’il avait la pierre , dont l’existence fut constatée par le cathétérisme. M. Lebaigue recula devant l’opération de la taille, et se résigna à souffrir pendant deux ans : alors il me consulta. Je reconnus qu’il existait deux grosses pierres; mais la vessie était dans un état à peu près sain ; l’urètre permettait l’introduction d’un gros instrument. Je pensai que la lithotritie était applicable.

Cette opération fut commencée le 24 juin 182/1; l’instrument, introduit avec facilité, saisit promptement une des pierres ; mais j’éprouvai quelque difficulté à la fixer et à l’entamer. Le malade rendit, avec l’urine, un peu de détritus et [ plusieurs petits fragmens.

Neuf séances suffirent pour broyer et extraire 1 deux pierres volumineuses ; après chaque opé-