DE LA LIT1I0TR1TIE PÉRINÉALE

ces deux maîtres, l’instrument dont on so servait alors devait être bien grossier, puisqu’ils considèrent son application comme « périlleuse et pour le patient et pour le maître ».

Franco, qui a beaucoup emprunté à Marianus, donne dans son ouvrage la figure d’un instrument incisif pour couper la pierre (fig. 10). Le célèbre chirurgien semble avoir oublié le frangeas de Marianus, et il s’attribue à tort l’idée du morcellement de la pierre quand celle-ci est trop grosse pour être tirée; il n’y a réellement de nouveau que les tenailles incisives proposées par Franco.

Cet instrument est du reste incapable d’inspirer la terreur qu’éprouvaient les divers opérateurs rien qu’à l’idée du brise -pierre que Marianus leur avait signalé comme si

J redoutable.

Les tenailles incisives de

,(1 franco ne coupaient certainement pas la pierre,

MANUEL OPÉRATOIRE

elles la cassaient. Deschamps a comparé ces tenailles à celles qu’on retrouve dans certaines professions industrielles, et il a fait suivre son examen d’une remarque très-judicieuse. Suivant lui, l’instrument de Franco serait très-défectueux , parce que les branches se croisent doublement et surtout parce que le clou ou point d’appui est très-éloigné de la résistance ; circonstance qui rendrait la cisaille beaucoup moins puissante qu’on ne pourrait le supposer au premier abord.

Nous ignorons aujourd’hui quelles pouvaient être exactement les dimensions de la taille incisive de Franco. Si l’on en juge d’après la planche du temps que nous reproduisons, le volume de cet instrument se rapprocherait de celui des plus volumineuses teuettes; aussi peut-on légitimement admettre qu’il fallait une très-large incision du col pour introduire ce brise-pierre jusque dans la vessie.

Je ne connais pas, pour ma part, d’observation capable de démontrer que l’auteur, ou ses contemporains, se seraient jamais servis de la tenaille incisive.

Franco avait imaginé son instrument en vue d’éviter la taille au-dessus du pubis, si l' incision périnéale devenait insuffisante pour sortir une grosse pierre. La lithoclastie était donc réservée aux cas exceptionnels, et il suffit de lire Franco pour demeurer convaincu que la fragmentation de la pierre était con-

DE LA L1TH0TRITIE PÉRINÉALE.

sidérée par lui comme une ressource bien précaire. Ambroise Paré s’est occupé de la lithoclastie faite

par le périnée, plutôt comme un historien que comme un véritable lithotomiste. Dans les diverses éditions de son livre, il a figuré comme cassepierre une grande tenette sans anneaux dont les branches se rapprochent au moyen d’une vis de rappel. Outre cette vis qui sert à comprimer la pierre, on remarque à la face interne de chaque cuillère du forceps de gros clous aigus, disposés d’une manière alterne et au nombre de quatre ou de cinq. Ces clous sont vissés dans l’épaisseur de la cuillère, ils doivent pénétrer le calcul

fiff. 11.

par pression et en favoriser l’éclatement (fig. H).

On trouve encore dans Ambroise Paré une figure qm représente la pierre saisie entre les branches d’une tenette a anneaux, dite bec-de-canne et assujettie

MANUEL OPÉRATOIRE

par ce que l’on appelait les ailerons. Ces derniers sont rapprochés l’un de l’autre par une vis transversale qui réunit leurs branches; enfin, on remarque sur cette figure une sorte de traverse en fer, qui a pour but de rassembler en un seul faisceau les diverses branches de l’appareil et de les serrer encore davantage, ainsi que le dit la légende explicative.

Lorsqu’on examine avec soin la figure de À. Paré (fig. 12), on se demande pourquoi cet appareil un peu

Fig. 12.

compliqué, qui servait seulement à l’extraction de la pierre, n’a pas été transformé en un appareil à morcellement. Il suffirait d’ajouter à cet instrument le

DE LA LITI10TRITIE PÉRINÉALE

perforateur de Franco, pour avoir l’appareil que Civiale produisit dans les dernières années de sa vie (fig. 16), et qu'il considérait comme le dernier perfectionnement apporté à la lithoclastie (voy. Paré, t. II, p. 486).

Frère Corne, en 1748, propose une te nette destinée à briser les grosses pierres dans la vessie :

c’est la tenette de Paré quant à ses mors munis de clous puissants; les manches analogues à ceux des tenettes ordinaires se terminent par des anneaux (fig. 13). Le brise-pierre de Frère Corne n’est, en définitive, qu’une tenette à i extraction capable de diviser par pression une pierre volumineuse, mais ce n’est pas un instrument spécial dont les mors se rapprochent au moyen de la vis, ainsi que cela se remarque pour les lithoclastes de Paré et de Lecal.

Fig. 13.

MANUEL OPÉRATOIRE

Le casse-pierre de Heister porte six clous puissants destinés à faire éclater la pierre : ses branches sont

disposées à la manière de nos daviers modernes, ce qui permet de développer une grande puissance avec la simple pression de la main.

De plus, il faut remarquer que l’une des branches se termine, comme dans l’instrument de Franco, par un crochet mousse, disposition qui permet une traction puissante sur la pierre, alors que celle-ci est plus ou moins réduite et écrasée entre les mors de cette pincé.

L’instrument de Franco, celui de Paré, celui de Heister (fig. 1/i), sont donc, à proprement parler, des cassepierre , tandis que , ainsi que je l'ai déjà dit, l' instrument du Frère Corne n est qu’une tenette ordinaire dont les mors sont armés de dents puissantes. Ce célèbre lithotomiste a néanmoins imaginé un instrument

Fig. i A .

DE LA LITIIOTRITIL PÜRI NÉALE.

spécial auquel il a donné le nom de forceps cassepierre. Ce sont encore des tenettes puissantes pourvues de clous aigus, mais chacune des branches doit être introduite séparément, l’une à gauche, 1 au-

tre adroite, puis on articule et l’on fait l’extraction.

La manœuvre est identique avec celle de l’extraction du fœtus; c’est un véritable forceps, quelque chose de comparable au céphalotribe (voy. Deschamps, t. Il, fig. 8 et 9, pl. 6).

Les inventeurs des divers casse-pierre dont nous venons de passer en revue les instruments, précisent peu les dimensions de leurs lithoclastes ; ils disent cependant qu’il s’agit d’une tenette dont le volume est double de celui des tenettes qui servent à l’extraction. Frère Côme, qui brille toujours par ses qualités de praticien, précise davantage l’indication de ses deux instruments. 11 recommande, dans la majorité des cas, la tenette ordinaire armée de clous ; quand il s’agit, au contraire, de très-grosses pierres, c’est, dit-il, le forceps casse-pierre qu’il faut appliquer.

L’instrument de Frère Côme est très-volumineux ; voici du reste ses dimensions :

1 7 pouces de long et sur cette longueur les cuillères ont plus de 3 pouces. Les branches ont A lignes d’épaisseur, les cuillères ont G lignes de largeur sur h d épaisseur. Frère Côme ajoute : « Les chirurgiens (pii taillent beaucoup pourront avoir trois tenettes

MANUEL OPÉRATOIRE

graduées, afin de pouvoir les proportionner au volume des pierres et aux différents âges', et pour lors, il n’y aura aucun cas où elle leur résiste, et où ils ne puissent conserver la vie aux malades. «

Frère Côme recommande ces toilettes de dimensions variées; il a de plus insisté sur la place que doit occuper le clou destiné à faire éclater le calcul par pression. Chaque cuiller porte trois clous, mais il n’en faut laisser qu’un seul qui sera, suivant les cas, tantôt au bout, tantôt dans le milieu.

Pour avoir ainsi précisé les choses et s’être efforcé de multiplier les ressources instrumentales, il faut que Frère Côme n’ait pas été éloigné d’admettre, presque en principe, la fragmentation des pierres. Et pour le dire en passant, proportionner par la lithoclastie le corps étranger aux dimensions de la plaie périnéale, c’était tout simplement rendre inutile la bienfaisante application du lithotomie qui, lui, devait toujours faire une incision proportionnée mathématiquement au volume de la pierre.

Je dois encore mentionner l’instrument de Lecat: c’est une tenette dont les branches se rapprochent au moyen d’une vis; aussi Deschamps a-t-il fait remarquer la grande analogie qui existait entre l'instrument de Lecat et celui de Paré.

Suivant Deschamps, il y aurait certaines pierres qu’on ne pourrait briser qu’en employant des tenettes

de LA. LITI10TR1TIE PÉRINÉALE.

extrêmement puissantes; aussi fait-il à ce sujet la remarque suivante : « Quelles difficultés ne doit-on point éprouver à placer dans la vessie une masse aussi volumineuse (le casse-pierre) pour embrasser le corps étranger, et surtout dans une vessie qui, presque toujours coiffe la pierre, la remplit et la serre de toutes parts. »

Les divers instruments que nous venons de passer successivement en revue avaient tous pour destination le morcellement de la pierre, et tous agissaient suivant un mécanisme unique, la pression. Nous allons maintenant énumérer d’autres tentatives de lithoclastie ; mais alors ce n’est plus par la pression qu’on attaque le calcul , c’est par la perforation qu’on veut faire i éclater la pierre du centre à la circonférence. C’est encore Franco qu’il faut citer en première ligne, car c’est à lui que revient le mérite de l’invention. Il propose, en effet, de pénétrer dans les calculs vers leur centre avec le foret que Guy de Chauliac destinait à l’extraction des traits fixés dans les os (Franco, p. \ 1/j., fig. li).

Lecat, dans son parallèle des diverses espèces de taille (pl. ITI, fig. 2 et 3, art. 3, p. 273), conseille également de pénétrer dans le centre de la pierre avec un foret à éclatement destiné à rompre le calcul.

Deschamps condamne toutes les tentatives de mor- • cellement de la pierre; il conseille, pour les cas où

MANUEL OPÉRATOIRE

l’extraction offrirait des difficultés tenant à la grosseur du calcul, de faire la taille au-dessus du pubis plutôt que d’essayer de réduire la pierre par un broiement quelconque.

La fragmentation des calculs, comme adjuvant de la faille, fut donc abandonnée, et tous les praticiens de cette époque paraissent avoir accepté le conseil de Deschamps. Ce n’est que dans ces dernières années que la lithoclastie par le périnée a été remise de nouveau à l’étude.

J’ai déjà mentionné plus haut quelques tentatives qui ont coïncidé avec la découverte et les perfectionnements de la lithotritie par les voies naturelles. J'ai dit qu’à cette époque la combinaison de la taille et de la lithotritie avait rencontré peu de faveur; en effet, pour des raisons qu’il serait difficile de préciser, la taille ne voulait rien devoir à la lithotritie, et celle-ci craignait de se compromettre.

Néanmoins, quelques chirurgiens, parmi lesquels je citerai Civiale, Bégin, Guersant, ont fragmenté, avec l'instrument d’Heurteloup, des pierres qui ne pouvaient franchir l’orifice de la taille. Quelques opérateurs contemporains ont également employé le brise-pierre ordinaire pour faciliter certaines opérations de taille; Bouisson a mentionné cette ressource comme lui ayant été fort utile.

Je suis étonné, pour ma part, que les chirurgiens

contre la manœuvre du brise-pierre ordinaire, lorsque cet instrument pénètre par une voie accidentelle.

.le suis surpris d’entendre Bouisson affirmer que la lithotritie, ainsi pratiquée, ne présente ni les difficultés, ni la durée qui caractérisent son mode ordinaire d’exécution. Je partage bien l’avis démon collègue, quand il affirme que le trajet court, large et direct admettra sans obstacle les lithotriteurs de la plus grande puissance ; mais je déclare que la manœuvre de nos brisepierre est difficile quand ceux-ci sont introduits dans la vessie, au travers du périnée, c’est-à-dire de bas en haut et d’arrière en avant.

On sait que bien souvent, lorsqu’il s’agit de saisir la pierre dans une lithotritie ordinaire, on a recours à une manœuvre qui consiste à déprimer le bas-fond de la vessie avec la branche femelle du brise-pierre. L’exécution de cette dernière manœuvre exige qu’on relève le manche de l’instrument vers la paroi abdo-

minale. Ce mouvement de bascule, qui réussit si souvent, cesse d’être applicable lorsque l'instrument a pénétré par le trajet de la taille. J’affirme, pour bavoir bien des fois expérimenté, que la fragmentation des calculs par le périnée, avec le brise-pierre de Heurteloup, est une manœuvre dont l’exécution est difficile et parfois impossible. Je trouve, du reste, la démonstration de ce tjue j’avance dans un renseignement

que j’emprunte au Mémoire de Bouisson sur la taille médiane, page 251 : Le lithotriteur ne put être développé et la lithoclastie dut être abandonnée, le tout à cause d’une disposition insolite de la vessie.

Bouisson dit encore, page /r2 de son Mémoire sur la lithotritie par les voies accidentelles , que « un autre avantage de la lithotritie par les trajets courts ou directs, consiste dans la faculté qu’a le chirurgien de retourner facilement le lithotriteur, de manière à diriger vers le bas-fond de la vessie le bec de la partie coudée de l’instrument » . Le môme auteur ajoute, quelques lignes plus loin : « Les instruments ordinaires se prêtent à tous les mouvements dont on reconnaît la nécessité. On renverse aisément leur direction et on les fait fonctionner comme de véritables pinces, qui vont chercher dans le bas-fond de la vessie le moindre gravier. En agissant ainsi sur les malades que j’ai opérés, je n’ai jamais éprouvé d’embarras à saisir la pierre, etc., etc. »

L’impression qui ressort de ma pratique est donc toute différente de celle qu'a gardée Bouisson de ses propres opérations. J’ai déjà fait remarquer que Bouisson avait échoué pour un de ses malades; j’ajouterai le renseignement suivant, emprunté à une observation du même chirurgien ( Lithotritie par les voies accidentelles, p. 39): < Le calcul, très-libre dans la cavité vésicale, échappa pendant quelques minutes

DE LA LIÏIIOTRITIE PÉRINÉALE.

aux recherches de l’instrument; il fallut modifier la position du malade, en élevant fortement le bassin, pour rendre le corps étranger plus accessible. »

Chez son premier malade la pierre fut saisie facilement; cependant Bouisson préféra, après cinq séances successives , extraire les fragments avec une pince à branches croisées, de Charrière {sic) , afin, dit-il , d’éviter de nombreuses séances de lithotritie.

Ma conclusion est celle-ci : un opérateur aussi habitué que l’est Bouisson saura toujours surmonter les obstacles; on peut, à son exemple, tirer parti des brise-pierre courbes pour fragmenter un calcul à travers un trajet accidentel établi au périnée, mais je 11e saurais recommander cette manœuvre comme facile. J’engage les jeunes chirurgiens à compter peu sur le brise-pierre courbe, quoique, théoriquement , cet instrument semble offrir des ressources considérables dans la combinaison de la lithotritie à la taille.

Il faut bien croire que les brise-pierre ordinaires dont tout le monde a eu la pensée de se servir, lorsqu’il s’agissait de faciliter la taille par la lithoclastie, il faut bien croire, dis-je, que ces instruments ne remplissent pas les conditions voulues puisque, tout récemment encore, 1801 , Nélaton et Giviale ont imaginé presque simultanément chacun un nouvel appareil

MANUEL OPÉRATOIRE

destiné à fragmenter les gros calculs au travers du périnée.

L’instrument de Nélaton (fig. 15)est une combinaison

Fig. 15.

de forceps brise-pierre,

de Frère Génie, et du perfo-

DK LA LITH0TR1TIE l’ÉRÜNKALE. 81

rateur de Franco et cle Lecat. On introduit les deux branches successivement comme un véritable forceps et une fois que la pierre est bien fixée par les mors recourbés de finstruinent, on adapte sur l’une de ces branches un perforateur taillé en fer de lance, armé latéralement d’un double coin. Ce forceps brisepierre, qui est évidemment beaucoup mieux confectionné que ceux des anciens lithotomistes, a le défaut d’être trop volumineux; son emploi serait laborieux et je ne sache pas que cet instrument ait été appliqué sur le vivant, Dans tous les cas, son introduction exige une plaie de 8 centimètres au moins ; il ne saurait donc être utilisé pour exécuter l’opération de la lithotritie périnéale.

Civiale a également combiné l’écrasement, et la perforation du calcul, toujours comme ses devanciers, dans l’intention de subordonner le volume de la pierre aux dimensions de la plaie de la taille.

Il avait renoncé au gros brise-pierre, et même à la pince à trois branches pour laquelle il avait une si grande prédilection.

Son instrument (fig. 16) est une tenette solide dont les mors sont recourbés en crochet. La pierre, une fois saisie, peut être tirée facilement si le volume n’est pas considérable ; mais si les dimensions du calcul s’opposent à l’extraction, on adapte sur la tenette une pièce nouvelle qui, d’une part, fixe les deux branches

DOJ.BEAU.

de la pince, et qui, d’autre part, supporte un perforateur destiné à éclater la pierre.

Civiale a eu l’intention de simplifier les manœuvres en utilisant toujours le même instrument pour remplir les diverses indications de l’extraction ; la tenette est introduite comme de coutume dans la vessie, et l’on tient en réserve tous les accessoires.

11 suffit, d’avoir vu fonctionner l’appareil de Civiale pour se convaincre qu’il est loin de présenter la simplicité qu’avait rêvée pour lui son inventeur ; il suffit surtout d’avoir tenu ces lourdes pièces pour acquérir la certitude que l’opération doit être des plus fatigantes. La lithoclastie, avec cet appareil, nécessite une main puissante qui ne se rencontrera qu'exceptionnellement.

Fig. 16.

Je signalerai encore deux ten-

tatives instrumentales qui remontent à peine à quelques années.

C’est d’abord un casse-pierre fabriqué par Mathieu; cet instrument n’est autre chose que la tenaille in-

cisive employée dans F industrie pour casser le sucre. Cet instrument volumineux est bien difficile à ma-

noeuvrer dans la vessie; il rappelle de tous points la tenaille incisive de Franco.

Le second lithoclaste dont j’ai encore à parler a été construit pour Maisonneuve par Robert et Collin (fig. 17). Ce casse-pierre se compose d’une longue canule dont l’extrémité vésicale est recourbée à angle droit. Cette partie recourbée, au lieu d’être comme le reste un gros cylindre, se réduit à une gouttière ou à une grosse cannelure qui regarde par sa concavité la portion droite de la canule.

On manœuvre cette canule recourbée à la manière d’une curette, de façon à engager la pierre dans la concavité de la courbure. Il reste alors à fixer le calcul et à l’éclater par perforation.

Pour atteindre ce résultat complexe, on fait avancer, au moyen

PEnor

d une vis, une autre canule droite qui se trouve contenue dans l’intérieur de la canule principale. Cette

8 li

MAN U I il. OPÉRATOIRE

deuxième canule, en môme temps quelle fixe le calcul sur le bec de la première, sert de guide au perforateur qu’elle renferme dans sa cavité.

Cet instrument, assez volumineux, est d’une introduction difficile, la manœuvre en est compliquée; ce qui n’empêche pas que cet appareil ne soit ingénieux et même séduisant. Je ne puis en parler davantage n’ayant point eu l’occasion de m’en servir.

Il est juste de dire que vers 1852 M. Fabri (de Bologne) avait imaginé un casse-pierre presque identique avec celui dont je reproduis ici la figure.

Pour faire la lithotritie par le périnée, le meilleur casse-pierre est celui qui, en même temps qu’il prend facilement la pierre, offre assez de résistance pour la fragmenter. La tenette est encore l’instrument qui saisit le plus sûrement un calcul, il reste donc à lui donner une puissance suffisante pour qu’il devienne possible d’écraser les diverses concrétions vésicales.

Si la tenette est vraiment le meilleur instrument, il faut toutefois se garder d’employer ces pinces formidables telles qu’on les retrouve dans l’arsenal des anciens lithotomistes et telles qu’elles se voient représentées par l’appareil de Civiale. Le problème qu’il faut résoudre consiste à faire une tenette trèspuissante, très-résistante, sous un volume relativement très-petit. C’est dans cette direction que j ai

DE LA L1TH0TRITIE PÉRINÉALE. 85

cherché, et voici brièvement le résultat auquel je suis parvenu.

En 1865, bien convaincu que tous les brise-pierres

Mr.potnmn

Fig. 18. Fig, 19.

analogues à celui de Ileurteloup, ne pouvaient pas convenir pour la lithotritie périnéale, je fis part de lïl(3S désirs a Lüer, Cet habile fabricant me présenta,

MANUEL OPÉRATOIRE

quelque temps après, une tenettedont je me sers encore aujourd’hui après, toutefois, lui avoir fait subir diverses modifications (fig. 18 et 19).

Ce nouveau casse-pierre est une tenette dont les manches sont conformés comme ceux des daviers anglais. La. longueur totale de cet instrument est de 38 centimètres, et sa configuration est telle que la tenette fermée peut passer au travers d’un canal dont le diamètre est de 2 centimètres. L épaisseur des deux branches du casse-pierre est considérable et leur résistance est absolue, grâce à une trempe convenable.

Ce qui fait la puissance de ce casse-pierre, c’est la situation de l’articulation des branches; celle-ci est très-rapprochée de la résistance. Les mors de la tenette casse-pierre sont en effet tqès-courts, 6 à 7 centimètres, tandis que les branches sont très-allongées, environ 30 centimètres. La solidité est du reste telle, que l’on peut multiplier le bras de la puissance en allongeant de beaucoup les branches.

Robert et Collin ont, par un mécanisme des plus simples, permis d’allonger le bras du levier suivant les circonstances. On ajoute aux branches de la tenette de longs prolongements qui doublent et triplent même la longueur du bras du levier, la résistance et le point d’appui restant les mêmes.

On peut affirmer, et cela d'après l’expérience clinique et d’après l’expérimentation variée, que les

tenettes casse-pierres dont je viens de parler ont une puissance d’écrasement considérable, bien certainement supérieure à la résistance que peuvent offrir les calculs les plus durs.

Il faut néanmoins remarquer que cet instrument a un grave défaut; les mors sont courts et étroits, ils ne peuvent donc s’ouvrir assez largement lorsqu’il s’agit de saisir un calcul un peu volumineux; aussi peut-on dire, suivant une expression consacrée, que la tenette mord mal. Souvent, pendant mes premières opérations de lithotritie périnéale, j’ai entendu les assistants accuser l'insuffisance du casse-pierre; on entendait manifestement des bruits sourds annonçant

que le calcul échappait à la pression, faute d’être saisi suffisamment pour être écrasé.

Pourquoi, me disait un confrère, n’avez-vous donc pas une tenette qui saisisse mieux les calculs? L’objection était capitale, car dans cette difficulté de saisir la pierre réside le véritable problème qu’il fallait résoudre pour rendre pratique la lithotritie par le périnée.

Les divers casse-pierres, les différentes tenettes anciennes ou modernes, tous ces instruments présentent les mêmes inconvénients ; ils sont trop volumineux pour être introduits facilement, on ne peut les manœuvrer sans danger une fois qu’ils occupent l’intérieur de la vessie, celle-ci étant d’ailleurs vide et plus ou moins remplie par la pierre. Les lithoclastes

courbes sont assez tacites a introduire, mais ainsi que je l’ai déjà dit plus haut, la fragmentation des calculs

avec ces derniers instruments n’est pas aussi facile que la théorie semblerait l'indiquer.

La tenctte dont je me sers actuellement ne permet guère de saisir la pierre, l’écartement des mors est insuffisant, l’instrument ne rencontre ordinairement le calcul que par l’extrémité des cuillers. J’ai fait denteler l’extrémité du casse-pierre de Liier et, grâce à cette modification, Robert et Collin ont fabriqué une tenette qui mord par son bec (fig. 50).

Avec cet instrument, dont la manœuvre réclame un peu d’habitude, on peut attaquer et réduire en fragments un calcul dur et volumineux; on démolit la pierre de la circonférence vers le centre, on la gruge, comme l'on dit vulgairement. Une fois la pierre entamée dans un point, le bec du casse-pierre s'implante plus facilement et la destruction du calcul s'opère encore assez vite.

Fig. 20.

Mon casse-pierre présente, à la face interne des deux cuillers, une longue crête longitudinale et saillante ; cette disposition augmente la solidité en même temps qu’elle favorise l’éclatement de la pierre quand celle-ci peut être saisie. Cette configuration, if faut bien le reconnaître, permet à la pierre de s’échapper facilement, car cette dernière est peu retenue à la surface du dos d’àne que représente la face interne de chaque cuiller.

Peut-être au lieu de la crête médiane pourrait-on revenir aux clous acérés des casse-pierres de Paré, de Frère Côme, de Lecat, etc., mais il faut rejeter l’idée de cuiller dont la face interne serait coucave.

J’ai vu, par exemple, à Saint-Antoine, expérimenter une tenette qu’avait construite Robert; les cuillers étaient concaves et leurs bords dentés. Nous avons pu constater que cet instrument prenait bien la pierre, qu’il la broyait également très-bien ; mais la tenette s’engorgeait facilement et l’extraction répétée de cet instrument rempli de débris calculeux, a eu pour résultat des déchirures multiples, plus ou moins profondes, du col de la vessie.

La tenette à mors courts et étroits, terminée à son extrémité par deux dents, cette tenette avec des manches puissants, susceptibles d’être allongés au besoin, me paraît à l’heure qu’il est le meilleur casse-pierre que nous possédions ; toutefois, Robert m’a présenté,

MANUEL OPÉRATOIRE

clans le courant de l’année 1871, un nouvel instrument que je considère comme le dernier perfection-

Fig. 21. Fig. 22.

nement de mon casse-pierre (dur. 21 et *22). Cest toujours la tenette puissante, à manches de davier; les mors en sont courts et étroits, enfin leurs disposition ;

réciproques constituent ce qu’en terme technique on peut appeler un excellent porte-à-faux. En effet, l’une des cuillers présente une crête médiane, disposée en dos d’âne, comme dans l’instrument de Liier ; ce dos d’âne est creusé de rainures transversales. L’autre cuiller est légèrement concave et ses bords dentelés correspondent aux dentelures du dos d’âne avec lesquelles elles alternent. J’ajouterai que le bec de ce casse-pierre présente les deux grandes dents que j’ai fait ajouter depuis longtemps pour obtenir le grugement de la pierre de la circonférence vers le centre (fig. 22 et 20).

Avec ce nouvel instrument, on peut, par une petite plaie, broyer une pierre volumineuse et dure; la disposition des cuillers assure le morcellement du calcul sans exposer à l’engorgement.

Tout récemment, trois nouvelles opérations ont été exécutées par moi, et elles ont justifié mes. prévisions sur la valeur absolue de ce casse-pierre que j’adopte définitivement.

Jusqu’ici, je n’ai point rencontré de cas pour lesquels la tenette fût impuissante, la résistance des calculs a toujours été surmontée, et je n'ai point eu l’occasion d’avoir à allonger les branche du casse-pierre. La pression de la main a toujours été suffisante, toutefois dans un cas de pierre très-dure, je crois qu il serait préférable d’allonger les leviers plutôt que

d’exécuter la pression au moyen d’une vis de rappel, comme dans l’instrument de Franco.

On fera bien dans tous les cas, et telle est ma règle de conduite, d’avoir à sa disposition plusieurs cassepierres, voir même le percuteur courbe, car la lithoclastie présentera toujours de réelles difficultés, et l’on ne saurait trop multiplier les ressources mécaniques pour assurer le succès tout en parant à l'imprévu.

Les différentes tenettes que je viens de faire connaître sont toutes des perfectionnements de l'instrument fait pour moi par Lüer, elles sont actuellement très-employées. Plusieurs auteurs en ont, à tort, accordé le mérite de l’invention à la maison Charrière ; il n’en est rien. Néanmoins, Robert et Collin ont beaucoup fait pour les perfectionnements que je crois avoir apportés à la lithoclastie.

Troisième temps tic la litliotritic périnéale.

Nous sommes maintenant en mesure de terminer ce qui a rapport à la description du manuel opératoire. Dans cet exposé, je réunirai le deuxième et le

des divers fragments.

Lorsque le trajet périnéal est bien complètement