Union médicale

tate très grosse, de là une élévation très grande du col vésical en arrière du pubis, une excavation profonde de la vessie en arrière du col, et une épaisseur considérable du périnée. Je concassai les pierres par la lithotritie ordinaire, me servant de mon brise-pierre el de la percussion, avant défaire la taille ; puis je fis celle dernière opération. Après avoir retiré tous les fragments de la vessie, je cherchai à reconstituer les pierres, ce que je fis assez facilement. L'une d'elles (fig. 19) avait été cassée en quatre. En examinant la juxtaposition des morceaux qui la constituaient, on est convaincu que la fragmentation de cette pierre dont les trois dimensions sont 35 millimètres, 29 millimètres et 24 millimètres, a été obtenue d'un seul coup de brise-pierre, par la percussion.

En A et B, on voit les faces opposées de la pierre, où ontporté les becs du brise-pierre; en C, on voit les faces de section des quatre morceaux.

Ce fait démontre de la façon la plus irréfutable combien mon bec uni à la percussion est puissant.

En pratiquant la percussion avec cet instrument, il arrive souvent qu'il nereste pas, entre les becs, la tranche de pierre, qui est broyée contre les dents transverses du bec femelle. La pierre éclate comme dans ce fait si topique, et brusquement tous les morceaux tombent dans la vessie. A ce moment le pouce de la main gauche, qui est appliqué sur la virole externe de la branche maie, pour en maintenir constamment le bec contre les mêmes points de la pierre, ne trouvant plus de résistance, ferme brusquement l'instrument.

DE LA LITHOTIUTIE RAPIDE. 3î

Pour casser ces pierres dures on esL obligé de donner de nombreux coups de marteau. Le temps que cela demande est toujours relativement faible, car il est bien rare qu'il atteigne une minute. Mais ce qu'il y a de certain, c'est que cette manœuvre de la percussion, faite comme je viens de la décrire, ne provoque aucune douleur aux malades, qui toujours m'en ont manifesté leur étonnement.

La pierre étant fragmentée par la percussion, dans presque tous les cas (car le précédent est rare), immédiatement je quitte le marteau pour le pignon et je continue la séance de broiement.

Pignon. — La pierre ou les fragments tenus dans le brise-pierre par la main gauche, les doigts et la paume entourant l'extrémité de la branche femelle, le pouce placé sur la virole delà tige mâle pour tenir la pierre entre les becs, avec la main droite on engage le pignon dans sonécrou,et l'on imprime un mouvement de rotation de gauche à droite, qui rapproche les deux becs l'un de l'autre. Ce rapprochement ne doit pas être fait d'une façon lente et continue, cherchant à produire une pression simple. Ce rapprochement doit être fait par des successions de saccades brusques. Alors les dents des becs ont toute leiirpuissance. Chaque saccade agit beaucoup à la façon delapercussion, mais elle estsuivie d'une pression énergique qui maintient bien la tranche de calcaire dan? les becs.

Cette manœuvre de broiement est très rapide. Souvent d'un seul coup de pignon l'instrument se ferme complètement, faisant tomber de chaque côté des morceaux de pierre , et broyant entièrement la tranche

de pierre qui est restée entre les becs . Toujours un second coup de pignon suffît .pour terminer le broiement et fermer l'instrument. 11 ne m'est arrivé que très rarement de donner trois coups de pignon.

J'insiste sur la rapidité du broiement avec ce mécanisme qui, agissant d'une façon brusque, vide immédiatement les becs. C'est là une des raisons qui me le font préférer à l'écrou brisé. Le bec vidé immédiatement, on fait une nouvelle prise, toujours très rapidement, grâce à mon appareil sur lequel est le sujet.

Lorsqu'on a l'habitude de manoeuvrer la percussion et le pignon, les mains exercées qui les emploient arrivent vite à percevoir des sensations importantes. On reconnaît la résistance du calcaire, de là une idée plus nette de sa nature. En percutant, la résonance qui se produit, unie à la sensation précise que les dents du bec n'entament pas la pierre, m'ont fait reconnaître ces calcaires excessivement durs (oxaliques) si fréquents en Algérie. Au contraire, quand il s'agit de pierre urique, même dure, la résonance est moins grande, et l'on perçoit très bien que les dents digramatisent les couches superficielles de la pierre, on sent qu'on peut continuer la percussion, que la pierre va être brisée.

Avec le pignon il y a des sensations analogues très précises. Au premier coup de pignon on sent si les dents de l'instrument agissent sur la pierre, on sent que la résis.ance commence à céder, on perçoit très nettement que le calcaire se brise.

La possibilité de percevoir ces sensations tient à la liberté complète de la tige mâle dans la branche femelle. La tige mâle n'est point immobilisée latéralement pour

faire corps avec la branche femelle. Cette dernière conserve sa fonction, qui lui est inhérente par son bec: elle sert de point d'appui aux chocs et pressions qu'exerce la tige mâle. Celle-ci n'étant pas fixée dans la mortaise de la branche femelle, transmet au dehors les résistances que le calcaire lui oppose.

C'est grâce à ces sensations qu'on choisit, séance tenante, la percussion ou le pignon; qu'après avoir essayé du pignon, on emploie la percussion; et qu'on reconnaît si celle-ci est elle-même impuissante, comme cela m'est arrivé dans trois cas de pierres oxaliques à surface murée, doux sur des Algériens et une sur un paysan français.

Ces sensations ont une importance très grande, car elles empêchent de faire des manœuvres avec une force exagérée pouvant fausser ou briser les becs.

Ces résistances excessives de la pierre sont très rares, surtout en France ; mais elles n'en sont pas moins très importantes à reconnaître.

P émission avec la faume de lamain. — Depuis quej'aii donné aux dents du bec mâle une puissance très grande,, en taillant en lime simple la face interne de leurs bords (fig. 16, p. 24), ce qui les fait entrer plus facilement dans le calcaire, très souvent je reconnais qu'un très léger coup de pignon suffit pour briser le fragment saisi et fermer l'instrument. Alors, à chaque prise, je percute d'un coup sec sur l'extrémité de la tige mâle avec la paume de la main droite, et je répète cette manœuvre à toutes les prises.

Ici la rapidité du broiement est la plus grande qu'on ait jamais atteinte, et la quantité de fragments obtenus en un temps le plus court possible dépasse de beaucoup

RELIQUET. 3

celle donnée par tous les autres instruments, quel que soit le mécanisme employé, pignon et surtout écrou brisé.

Presque toujours, quand les pierres uriques ou les pierres phosphatiques, à couches concentriques, sont concassées, le broiement des fragments est possible par la percussion avec la paume de la main. Du reste, si un fragment résiste, tout de suite un coup depignonen a raison.

Écrou brisé. — Ce mécanisme ingénieux, dû comme le pignon à Charrière, a été modifié, plus ou moins perfectionné par un grand nombre d'auteurs, mais seulement dans ses détails accessoires. Quelles que soient toutes ces modifications, qui ont surtout pour but de fermer et d'ouvrir plus facilement et plus rapidement l'écrou , son action mécanique sur les deux branches, et par suite sur les deux becs de l'instrument, est toujours la même.

Il se compose des différentes pièces suivantes: i°Surla tige mâle il y a une vis munie d'un volant terminal E (fig. 20). La pièce formée par la vis et le volant, traversée dans toute sa longueur par l'axe métallique de la branche mâle, est à mouvement de rotation indépendant : c'est une vis folle, tenue en place par un petit écrou fixe placé sur l'extrémité de la tige. La vis elle-même est dans une chappe métallique faisant corps avec la branche mâle, mais largement ouverte de chaque côté et laissant ainsi à découvert lalél alcment tous les pas de la vis D (fig. ^20) : c'est la virole

Fis. -iO.

DE LA LITllOTRITIE RAPIDE. 35

mobile sur la tige mâle qui limite l'engagement des becs l'un dans l'autre.

2° La branche femelle présente dans son intérieur et latéralement deux ressorts, ayant chacun à leur extrémité terminale une petite masse lisse et saillante extérieurement(fig.31),BetB' mais présentant àleursfaces internes des filets de vis semblables à ceux de lavis de la tigem<àle. Cette pièce B', qui constitue l'écrou brisé placé dans la branche femelle B, selogelatéralementet tout à faitdans des cavités. Si maintenant par un moyen quelconque on agit sur les extrémités de ces ressorts en les rapprochant, et en les maintenant rapprochés, ils font saillie dans la cavité delà branche femelle, s'appliquent dans les pas de la vis de la branche mâle :

l'écrou est fermé. C'est ce que l'on obtient avec les différents mécanismes; comme avec le double levier A, figure 31. En imprimant au volant un mouvement de Fi?. 21. - Écrou whé à k.scuie rotation, on rapproche ou on

éloigne les becs l'un de l'autre, selon qu'on tourne le volant à droite ou à gauche.

Par ce mécanisme, l'écrou brisé étant fermé, les deux branches sont intimement unies l'une à l'autre, elles font un seul corps, elles n'ont de possible l'une sur

l'autre, que le mouvemenl permis par la vis de la tige mâle.

Ainsi la tige mâle n'est plus libre, elle ne peut plus fournir à la main des sensations, comme dans le mécanisme du pignon.

Le mouvement de rapprochement imprimé aux becs n'étant fourni que par la vis, il est forcément continu. Que l'on imprime au volant une rotation aussi saccadée et brusque que l'on pourra, on n'aura jamais l'action sèche et instantanée du bec mâle sur le calcaire, qu'on produit si facilement avec le pignon, cette dernière action si puissante et si rapide.

Ainsi l'écrou brisé agit par pression continue. Combiné avec mon bec, il en diminue la puissance. Une fois qu'il a fait entrer par sa pression les dents du bec mâle dans le calcaire, toutes les cavités entre les aspérités sont en contact avec la masse de pierre à briser, et l'action indépendante des dents est annihilée. C'est ce qui arrive dans le cas de pierre peu dure; c'est l'inconvénient queHeurteloup fait au porte-à-faux\ inconvénient qui n'existe pas quand on se sert du pignon ou de la percussion. Si la pierre est dure, cette pression simple des dents de mon bec sur la pierre est sans action. Les petites secousses si voisines de celles données par le marteau et que l'on produit avec le pignon, qui font agir sur la pierre chaque dent isolément , exactement comme le fait le ciseau du tailleur de pierre sur un calcaire dur, n'existent plus. Chaque dent du bec mâle

1. Heurtcloup, L'ai't de broyer la pierre dans la tiessie humaine.

avec l'écrou brisé agil sur la pierre à la façon d'un couteau dont le tranchant serait applique sur elle sans pouvoir y entrer.

Si l'opérateur ne prévoit pas cette résistance de la pierre dure, s'il continue à agir avec une force de plus en plus grande sur le volant de cet écrou brisé, il peut arriver à briser l'instrument ; et il briserait ainsi non seulement un instrument ayant mon bec, mais un instrument quelconque. Il ne faut pas oublier que la force produite en manœuvrant le volant de l'écrou brisé, est une force initiale imprimée à un mécanisme qui la double, la triple, la décuple, selon lerayon du volant, et selon le diamètre et la longueur du pas de la vis. Aussi Charrière et M. GoUin ont étudié sévèrement et lavis et le diamètre du volant, en ont fixé les dimensions, pour que l'opérateur inconscient delà force qu'il produit n'arrive pas à casser forcément le brise-pierre, quel qu'en soit du reste la bonne fabrication.

Employer un volant à grand rayon est une imprudence.

On pourrait croire que la manœuvre du pignon est plus longue que celle de l'écrou brisé. L'expérience m'a bien souvent démontréle contraire. Dans le cas de l'écrou hrisé, la pierre prise, on ferme l'écrou (temps court, surtout avec les derniers mécanismes proposés). Puis on agit sur le volant, presque toujours on se reprend trois ou quatre fois au moins pour arriver à fermer complètement l'instrument, puis on ouvre l'écrou. Avec le pignon, la pierre prise est tout de suite fixée dans les becs par le pouce de la main gauche appliqué sur la tige mâle. En même temps, le pignon, qui esttou-

38 DE LA LITHOTKlTIfc RAPIDE.

jours dans la main droite de l'opérateur, est mis en place, et agit sur la crémaillère comme je l'ai démontré. Il suffit d'un ou deux coups de pignon, rapidement donnés, pour broyer et fermer complètement l'instrument.

Enfin, il y a ce fait capital, c'est qu'avec le pignon pendant le broiement on perçoit distinctement les sensations qui vous indiquent ce qui se broie et comment cela se broie. Avec l'écrou brisé, toutes ces sensations ne sont pas possibles.

Il m'est arrivé de casser une pierre dont le centre était un bout de sonde en gomme. A plusieurs reprises j'ai parfaitement perçu avec mon brise-pierre à pignon la sensation d'un mâchonnement mollasse, c'est que je tenais le bout de sonde dégarni de calcaire. Mais là je savais qu'il y avait un bout de sonde en gomme dans la vessie, et que ce bout de sonde était le noyau de la pierre.

Dans un autre fait,je cassai une pierre assez dure. Subitement je sens que les mors agissent sur un corps qui n'était pas du calcaire. Je cesse de broyer. Je peux vider l'instrument en plaçant les becs écartés horizontalement. Sur mes questions, le malade me raconte qu'il devait avoir dans la vessie un bout de tube de plume d'oie. Si je m'étais servi d'un brise-pierre à écrou, après avoir commencé à broyer, je n'aurais jamais perçu une sensation m'indiquant que ce qui restait entre les becs du brise-pierre n'était pas du calcaire. J'aurais continué à agir sur le volant pour fermer l'instrument. J'aurais pu ne pas couper cette plume d'oie et en embarrasser mon bec femelle, sans pouvoir vider mon instrument.

Au lieu de cela, avec le pignon j'ai perçu tout de suite que je tenais un corps qui n'était pas du calcaire, et ren-

seignemenls pris, avec le seclionneur de Caudemont, j'ai morcelé le tube d'oie, cl je n'ai pas eu le plus léger accident.

Si, malgré mon dire, on veut encore se servir de mon bec avec l'écrou brisé, il ne faut pas oublier que l'instrument doit avoir, soit à l'extrémité de la branche femelle, soit sur la tige mâle, une virole mobile sur un pas de vis, et disposée de façon à limiter ou permettre l'engagement complet du bec mCde dans le bec femelle.

La longue expérience que j'ai de mon brise-pierre (je l'emploie depuis dix ans); les résultats considérables qu'il m'a fournis dans un temps court, puisque avec lui j'ai souvent broyé dans la vessie, en moins de cinq rainules, une pierre à peu près ronde de deux cenlimètres de diamètre, et cela en fragments tous assez petits pour sortir par iasonde évacuatrice ; Q\\^in.\2iCÇ,v\\l\\^\Q, où je suis que maintenant mon brise-pierre est adopté par beaucoup de chirurgiens, tous ces faits me sulîisent pour me démontrer que mon brise-pierre est supérieur à tous ceux qui existent. Ce que j'ai dit déjà de l'action des becs plats, de leur défaut eu tant qu'instruments broyeurs, tout cela devrait me permettre d'arrêter là ce chapitre du broiement de la pierre. Mais en 1878, M. Bigelow nous a apporté en France un brise-pierre qu'il nous disait supérieur à tous les autres.

En voici les becs.

Evidemment l'auteur a eu pour but de perfectionner le bec plat, de faire un instrument qui ne s'engorge pas et qui casse. Conservant le bec femelle plat, en lui donnant une plus grande largeur, son bec màle, moins large, laisse dépasser les bords du bec femelle tout autour de lui.

RELlÛUfiï. 3*

(fig. 22). Ce bec mâle présente des dépressions latérales alternes, d'où résulte l'apparence des dents données à ce bec. Toutes les crêtes obliques, qui séparent les dépressions latérales s'unissantaux sommets latéraux de chaque angle, sont sur le même plan, et lorsqu'on ferme l'instrument cette crête en zigzag s'applique sur la surface plane du bec femelle.

Les plans inclinés des dépressions latérales ont pour

Fig. 22. — lîrisc-piciTC do Bigelow.

but de chasser de chaque côté les fragments de pierre; la crête en zigzag a pour but d'agir en divisant la pierre.

A chaque prise, ce bec divise la pierre et ne peut fragmenter que par sections successives. De là la nécessité d'un nombre considérable de prises pour broyer une pierre en fragments tous assez petits pour sortir. Ajoutons que l'instrument est très volumineux, même dans son corps, du moins tel qu'il était en 1878.

Je ne cherche pas s'il peut s'engorger; pour moi, son action broyante est trop faible. Son action cassante est aussi insuffisante, car toute cette crête en zigzag,

DE LA LITIIOTRITIE RAl'IDE. 41

s'appliquant sur la pierre, ne peut y agir très ulilement. Elle n'agit pas sur la pierre par des points ou des dents isolés les uns des autres; elle n'agit que parles saillies obliques alternes qui décomposent la force produite sur le calcaire, et ne laisse à ce bec guère plus de pouvoir cassant qu'au bec plat de Civiale. M. Bigelow, depuis 1878, a fait des brise-pierres fenêtrés, rappelant le porte-à-faux, mais n'ayant pas encore la perfection de ce dernier; c'est qu'il a reconnu lui-même que son bec de 1878 n'avait pas une puissance cassante suffisante.

Ainsi ce brise-pierre est loin d'avoir au même degré les qualités de mon instrument, qui casse avec une grande puissance etqui broieà chaque prise la tranche de pierre qui reste entre ses becs, en fragments tous assez petits pour sortir par la sonde cvacuatrice.

Quant aux dispositions données à l'écrou brisé par M. Bigelow, elles sont très ingénieuses. Mais si l'instrument est mieux en main, elles ne modifient en rien l'action de ce mécanisme tel que nous l'avons étudié. Le bec maie est toujours poussé par pression continue sans saccades sur la pierre. Ce mécanisme et la disposition des becs que nous venons d'étudier font que cet instrument a une action s'éloignanl peu de celle des brise-pierres à mors plats.

Evacuation des gravicra.

Évacuation par la sonde. — Dès le début de la litho- Iritie on s'est préoccupé de l'évacuation des graviers produits par le broiement. En 1831, Civiale écrivait sa fa-

meuse lettre sur la lithotritie uréthrale. Déjà les faits nombreux de graviers arrêtés dans l'urètiire lui avaient permis de faire une description très complète de cet accident. Puis, nous voyons Leroy d'ÉtioUes, une première fois en 1835, parler de sa sonde évacuatrice avec mandrin métallique flexible, terminé par une petite masse d'acier taillée en lime sur la face plane de l'extrémité.

A cette époque, Ileurteloup et Leroy d'ÉtioUes se servaient de brise-pierre à cuiller destinée à recueillir les poudres et les fragments de pierre produits, pour les extraire.

Presque toujours Civiale faisait l'évacuation des graviers après le broiement. Mercier a proposé une sonde spéciale pour faire cette manœuvre.

HeurleloupS en 1846, insiste à la page 135 sur l'utilité de faire uriner le malade étant couché, pour empêcher les fragments de pierre de s'engager dans l'urèthre.

Aussi, dès le début de ma pratique, l'utilité de l'évacuation des graviers aussitôt le broiement ne faisait aucun doute dans mon esprit.

Dans mon Traité des opérations des voies urinaires j'ai étudié longuement l'évacuation artificielle des graviers avec les instruments que l'on possédait alors.

Je décris l'évacuation par la sonde et j'insiste sur la façon de faire l'injection évacuatrice ^ Dans un appendice de mon livre, page 802, je démontre comment on peut extraire par l'urèthre les morceaux de pierre fixés dans les yeux de la sonde, en faisant dans la sonde une injection à grande eau pendant que ses yeux pas-