Traité des opérations des voies urinaires, p

ia DE LA LITIIOTRITIK RAPIDE.

broiemenl. On voit le liquide qui sort par la sonde devenir de plus en plus clair; de trouble et chargé à l'excès de cette poussière de pierre qui lui donnait l'aspect d'eau bourbeuse, il devient limpide.

Lorsque je suis obligé de faire l'aspiration des graviers, je ne manque jamais de la faire précéder d'injections pour entraîner toutes ces poussières qui se suspendent facilement dans le liquide.

On a proposé depuis longtemps, lorsque les injections faites, le sujet étant couché horizontalement, n'entraînent pas les graviers, de le mettre debout et même deboul penché en avant. Mercier préconise ce moyen pour faire ces injections. Je l'ai fait, dans ces conditions, lorsque j'étais aussi certain que possible d'avoir réduit le calcaire en fragments tous assez petits pour sortir par la sonde. J'ai, ainsi, fait des évacuations très rapides et très complètes, sans qu'il en résultât la moindre excitation consécutive. Ce n'est certes pas un moyen à dédaigner. Quand il n'y a pas de fragments assez gros pour se fixer dans un des yeux de la sonde, tout se passe vite et bien, surtout si les injections bien faites ne surexcitent pas la contraction de la vessie ; alors on n'a pas à craindre l'engagement des graviers dans l'urèthre par-dessus la sonde.

Évacuation par aspiration. — Évacuateurs à milieu liquide fixe. — Le premier évacuateur par aspiration qui a rendu des services est celui de Clover (fig.24). Il se compose d'une sonde couii)e ayant un grand œil latéral sur son bec ou un œil terminal. Son pavillon s'engage de plusieurs centimètres dans un récipient cylindrique en verre. Sur l'extrémité supérieure ouverte de ce récipient, est fixée une poire en caoutchouc.

La sonde conduite dans la vessie, la cavité vésicale et celle de l'instrument (c'est-à-dire les cavités de la sonde, du réservoir en verre et de la poire en caoutchouc) con-

Fig, 2i. — Évacuateur do Clover. Pig. 25. — Aspirateur Clovcr modifié

par Ndlaton cl Gollin.

stituent un milieu fermé par l'urèlhre qui entoure la sonde. Tout ce milieu étant plein de liquide, quand on comprimela poire en caoutchouc, la masseliquidcchassée

RKUQUET. 4

50 DE LA LITIIOTKITIE RAIMDE.

afttuedans la vessie etla dilate d'autant, en même temps qu'elle remue les graviers. Dès qu'on ne comprime plus la poire en caoutchouc, la quantité de liquide qui a été poussée dans la vessie y revient brusquement, attirant les graviers dans la sonde. Ceux-ci sortent par le pavillon el tombent autour de ce dernier, dans la section inférieure du réservoir en verre. Dès que cet instrument fut connu en France, M. le professeur Nélaton remplaça la sonde courbe ayant un œil sur le côté, par une sonde ayant la forme de la branche femelle d'un lithotribe à cuiller (fig. 25, A), présentant ainsi une curette creusée dans la face antérieure du bec, et un long- tube droit ouvert au fond de cette curette, dans l'angle de courbure. Cette sonde introduite, le sujet étant dans la position propre à la lithotritie, son bec touche le point le plus déclive de la vessie, là où sont les gravie rs. Pour introduire cette sonde on y pousse un mandrin en ba leine dont l'extrémité remplit la cuiller; de même, pour la retirer, on y place ce mandrin (G, fig. 25) qui chasse les graviers engagés dans l'œil et vide la cuiller. M. CoUin remplaça la poire en caoutchouc par un corps de pompe ayant une canule (fig. 25) fixée dans l'orifice supérieur du manchon en verre. Le piston est manœuvré au moyen d'une tige à crémaillère dans laquelle s'engrènent les dents d'une assez grande roue mue par une manivelle transversale.

La manœuvre est ici tout entière soumise à la volonté de l'opérateur, il injecte le liquide en tournant d'un côté, et aspire en tournant en sens inverse.

Dans mon Traité des opérations des voies urinaires (p. 506) j'ai décrit longuement les manœuvres de ces instruments. J'ai donné la préférence à ce second.

Toutes les fois que l'évacuation par la sonde ordinaire ne se faisait pas, je m'en suis servi avec succès. Nous avons déjà dit pourquoi l'évacuation par la sonde ne se faisait pas dans certains cas. Cela tient : soit à la disposition de la vessie, qui présente un bas-fond profond en arrière du col, soit à ce que la vessie ne se contracte qu'incomplètement ou pas du tout. Ajoutons que presque toujours, dans le cas de bas-fond profond, la vessie se contracte incomplètement. Dans ces conditions, la manœuvre de l'aspirateur de Clover modifié (à sonde droite et à corps de pompe) est très simple. La sonde introduite, la vessie contenant un peu d'eau tiède, assez pour permettre d'y injecter encore de l'eau sans la surdistendre; l'appareil aspirateur, le manchon en verre et lecorpsdepompe, plein d'eau tiède, placé sur la sonde, le milieu liquide d'action formé parla cavité vésicale et celle de l'appareil est complet. Alors la manœuvre d'aspiration se fait facilement ; on n'est ni troublé, ni interrompu parla perte du liquide par-dessus la sonde, la vessie ne se contractant pas. Il suffit de manœuvrer le piston du corps de pompe doucement en injectant, et un peu moins doucement en aspirant, pour retirer les graviers. Rien ne vous arrête, si tous les graviers sont assez petits, si un gravier ne vient pas se fixer dans l'œil ou ne s'arrête pas dans la continuité de la sonde. La vessie étant inerte, ne pouvant pas chasser le liquide qu'elle contient par-dessus la sonde, tous les graviers étant assez petits pour sortir par elle, cet appareil de Clover modifié rend un service complet.

Mais si la vessie se contracte et chasse le liquide pardessus la sonde, toute l'eau tiède contenue dans l'appa-

reil pourra s'échapper, et la manœuvre d'évacuation sera forcément interrompue.

L'évacuateur que M. Bigelow a publié en i878(rig.26) dans son travail sur la lithotrilie en une seule séance, est,

lui aussi, à milieu liquide fixe. Sur la sonde est fixé un tube qui se continuo.

avec la poire en caoutchouc; de l'autre côté la poire en caoutchouc est le réservoir qui reçoit les graviers.

La sonde est un lube droit, ouvert près de son extrémité. Celle-ci a une forme arrondie, légèrement conique. Cette saillie mousse de l'extrémité, appliquée au besoin contre la vessie, fait que l'œil dirigé en haut est toujours libre.

Cet œil de la sonde, très large, présente un

Fig. 26. - Évacualeur de Bigelow. pl^H incUné qui, partant

des bords de sa section la plus près du bec, va se confondre avec la paroi interne de la sonde; il en résulte une sorte d'entonnoir dont Vinfundibulum aLÏuste le calibre du tube. Cette disposition empêche, dans une certaine mesure, les graviers volumineux de se fixer dans l'œil, et permet

plus facilement au liquide injecté de les repousser.

Ou bien le tube a la forme d'une sonde à petit bec presque coudé, à courbure très arrondie, portant l'œil dans la concavité du bec; cet œil a toujours la même disposition en infundibulum que celui de la sonde droite.

Cet appareil est un siphon à milieu liquide fixe, ayant une poire en caoutchouc sur sa continuité. En comprimant cette poire, le liquide chassé va dans la vessie, remue les graviers; en laissant la poire a ellemême, elle aspire le liquide injecté en entraînant les graviers, qui tombent dans le réservoir enverre en raison de leur poids. Comme avec l'appareil de Clover, si la vessie se contracte, elle chasse le liquide par-dessus la sonde, et tout le liquide de l'appareil peut être évacué. Ainsi ce premier instrument évacuateur de Bigelow^ est sujet aux mêmes inconvénients que celui de Clover. Car un gravier peut aussi se fixer dans l'œil ou la continuité de la sonde, si la pierre n'est pas réduite en fragments tous assez petits.

M. Bigelow a été très préoccupé, et l'est encore, d'avoir un appareil évacuateur qui repose sur le lit, qui soit assez indépendant de la sonde, y étant uni seulement par un tube en caoutchouc assez long. 11 craint le poids de l'appareil aspirateur placé à l'extrémité de la sonde. C'est un reproche qu'il fait <à l'instrument de M. Thompson et par conséquent qu'il doit faire à celui de Clover. Je ne suis pas de son avis : je trouve un avantage très grand à ce que tout l'appareil ne faisant qu'un seul corps soit tenu par les deux mains de l'opérateur. Il est plus facile de manœuvrer quand tous les points sur lesquels les mains doivent agir sont près les uns des autres.

Le poids des appareils de Clover et de Thompson permet facilement de les tenir et de les déplacer pour maintenir la sonde à la position voulue dans la vessie, en suivant les mouvements que peut faire le malade.

Jusqu'ici nous n'avons que des aspirateurs d'un emploi facile quand la vessie est indolente, quand elle se contracte incomplètement ou pas.

C'est seulement dans ces cas que j'ai eu besoin de faire l'évacuation aspiratrice. Car lorsque la vessie se contracte bien, les graviers sont très vite et très facilement évacués par la méthode des injections que j'ai toujours pratiquée.

Aspirateurs à milieu liquide renouvelable. — Pour généraliser l'évacuation aspiratrice, pour la faire dans les cas où la vessie se contracte bien, et qui sont de beaucoup les plus fréquents, il fallait pouvoir renouveler le milieu liquide d'aspiration, c'est-à-dire remplacer dans l'appareil le liquide qui s'échappe par l'urèthre. Il y avait deux moyens : i° Démonter l'appareil, le séparer de la sonde, pour leremplir d'eau tiède nouvelle, et injectera nouveau la quantité d'eau tiède voulue dans la vessie; cela pouvant êtrerenouvelé souvent devenait impratiquable. 2» Ou bien adjoindre à l'instrument une disposition permettant d'y introduire du liquide, sans rien déranger à la position de l'instrument. C'est ce qu'a fait M. Bigelow dans son dernier aspirateur. La poire en caoutchouc peut être mise en communication avec un réservoir d'eau, au moyen d'un tube en caoutchouc qui s'ouvre dans sa cavité. Quand le milieu liquide n'est plus suffisant, que la vessie s'est vidée par-dessus la sonde, en comprimant la poire en caoutchouc le liquide qu'elle contient va dans la vessie.

iilors on ferme la communication de la poire avec la vessie, el l'on ouvre sa communication avec l'eau du i-éservoir, celle-ci aspirée remplit l'appareil.

Et l'on refait l'aspiration, si la vessie ne chasse pas à nouveau le liquide par-dessus la sonde.

M. Thompson, dans son appareil, renouvelle l'eau, tout simplement, en ouvrant par un robinet le fond

Fig. 27. — Aspirateur (le II. Thompson.

d'un entonnoir attenant au sommet de la poire en caoutchouc et y verse l'eau tiède.

Appareil de Thompson. — C'est un appareil de Clovcr dont les pièces de l'a-spirateur sont presque verticales, par rapport à la sonde (fig. 27), au lieu d'être dans l'axe de celle-ci. •

La poire en caoutchouc verticale est fixée en haut à la base d'un entonnoir métallique muni d'un robinet. In-

férieuremenl elle est fixée sur un large lube métallique fermé à son autre extrémité inférieure par le réservoir en verre de forme globuleuse. Ce large tube est traversé à sa partie moyenne par un second tube, ouvert d'un côté pourrecevoir, à frottement, l'extrémité du pavillon de la sonde, et portant de l'autre côté un robinet dont la douille se meut dans sa cavité.

Ce robinet ferme ou ouvre la large échancrure que ce lube présente à sa face inférieure dans la cavité de l'appareil.

La sonde de M. H. Tompson rappelle celle coudée de M. Bigelow, en tant que forme générale. Son bec est moins long. L'œil dont les bords sont arrondis est plus long, c'est une vraie cavité occupant le calibre de la sonde, la disposition en entonnoir n'est pas aussi complète que dans les sondes de Bigelow. D'après mon expérience les graviers s'y fixent plus [facilement.

Pour se servir de cet appareil, la sonde étant dans la vessie, celle-ci contenant la quantité de liquide voulue, l'aspirateur plein d'eau tiède (le robinet de l'entonnoir elle robinet latéral fermé), on le place sur la sonde. Puis on ouvre le robinet latéral, qui établit la communication du milieu de l'aspirateur avec celui de la vessie et de la sonde, et l'on fait l'aspiration. Si l'eau s'échappe pardessus la sonde, on ouvre l'entonnoir, on y verse de l'eau tiède et immédiatement l'appareil se remplit. On peut faire ce renouvellement du liquide sans fermer le robinet latéral, car la pression due à la colonne d'eau contenue dans l'instrument, qui agit sur la vessie, est bien faible. Voilà un instrument simple dont je me sers maintenant

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quand l'évacuation ne se fait pas par la sonde évacuatrice au moyen des injections ordinaires.

Nous avons déjà indiqué les causes qui viennent interrompre l'aspiration. La perte du liquide par l'urètlire en est une. Nous venons de voir qu'avec l'entonnoir do Thompson on peut renouveler le liquide. Mais il reste l'arrêt des graviers dans l'œil ou dans la continuité de la sonde.Dans une conversation que j'ai eue avec M. H. Thompson, il m'a dit : « Je fais alors une violente injection, en comprimant brusquement et énergiquement la poire en caoutchouc avec les deuxmains; si parce moyen la sonde n'est pas débarrassée, je la retire. » Mais en retirant cette sonde, si le gravier est saillant en dehors du bec, on est exposé à blesser l'urèthre. Il faut au moins faire la manœuvre que j'ai communiquée à l'Académie de médecinele 12 septembre 1871 : faire avec une seringue une injection à grande eau dans la sonde, pendant qu'elle passe dans l'urèthre, pour que le liquide injecté en sortant par l'œil entoure le gravier et en écarte les parois de l'urèthre. Ainsi , si le gravier n'est pas trop saillant, on peut l'extraire sans faire le moindre délabrement; mais s'il est très saillant, forcément on blesse l'urèthre. Aussi quand je me sers de cet appareil aspirateur j'ai toujours sous la main un mandrin en baleine que je conduis dans la sonde jusque dans l'œil, et qui sûrement en éloigne les graviers.

Nous venons d'étudier les instruments employés dans la lithotritie et leurs manœuvres mécaniques. J'ai démontré que mon brise-pierre, en raison de ses puis- .«ances cassantes et broyantes, réduit plus vite qu'aucun instrument proposé, la pierre en fragments assez petits

nS DE LA LITHOTRITIE RAPIDE.

pour sortir par la sonde évacualricc. Il me reste ù déterminer le meilleur mode d'évacuation des graviers.

Comparaison des injections évacuatrices et de l'aspiration.— Si maintenant à l'aspiration nouscomparons la vieille méthode d'évacuation des graviers au moyen des injectionsdansîasondcévacuatrice, méthode que j'ai toujours employée, nous voyons que lorsque la vessie se contractebien, elle est, debeaucoup, plus rapide dans son effet que l'aspiration. La sonde introduite dans la vessie, il y a d'abord évacuation immédiate du liquide contenu, chargé des poussières de la pierre et de graviers. Presque toujours, le liquide dans lequel a été fait le broiement est tellement chargé dépoussière qu'il a l'aspect de boue délayée. Les injections successives entraînent de moins en moins de cette poudre de pierre avec les graviers. Le liquide de l'injection sort bientôt très clair, on voit très bien les graviers dans l'eau. Enfin, rien n'est plus simple que de faire les injections d'eau phéniquée qui, comme je le dis \ agissent sur les liquides et sur les parois vésicales en modifiant la surface muqueuse, et en cautérisant légèrement les points dont l'épiLhélium a été enlevé. Je tiens beaucoup à ces injections d'eau phéniquée qui concrètent le mucus vésical, le détachent de la muqueuse en entraînant les poussières et les petits graviers. Ceux-ci sortent alors facilement avec les injections d'eau saturée d'acide borique qui doivent toujours suivre les injections phéniquées.

Jamais une évacuation de graviers par cette méthode ne dure plus de quatre minutes; c'est là la durée la plus