Traité des opérations des voies urinaires, p. 33 et

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longue, même lorsqu'il y a, une ou deux fois, engorgement de la sonde ou de ses yeux.

Ce dernier accidenl, je l'ai étudié longuement, il y a déjà longtemps, à la page 804 de mon Traité des opérations, où j'ai montré comment il était possible de le reconnaître tout de suite.

Lorsqu'on fait l'injection évacuatrice, dès que la seringue quitte le pavillon de la sonde, le liquide injecté dans la vessie en sort à plein jet. La main qui tient la sonde perçoit tout de suite le contact des parois vésicales et celui des graviers avec la sonde. Lorsque la sonde ouïes yeux sont engorgés, le liquide ne sort pas à plein jet; ce n'est qu'un filet d'eau moins gros que le calibre de la sonde, qui s'arrête bientôt, avant que la vessie soit vide, ou bien il ne sort pas de liquide. Les graviers qui occupent la sonde ou ses yeux laissent entrer l'eau dans la vessie, mais poussés vers le calibre de la sonde aumomentde l'évacuation, ils la bouchent, ils font clapet. Alors le sujet, s'il n'est pas endormi, éprouve l'envie violente d'uriner due à la surdistension vésicale. Tout cela est instantané. Il suffit d'introduire le mandrin de Leroy d'EtioUes, qui repousse les graviers arrêtés dans la sonde, ou qui casse ceux qui sont fixés dans les yeux, pour voir immédiatement, dès que la sonde est rendue ainsi libre, l'évacuation des graviers se refaire facilement.

Il ne faut pas oublier que la sonde évacuatrice a deux grands yeux, un de chaque côté, à des niveaux différents quoique un peu vis-à-vis l'un de l'autre par leurs extrémités. Il peut se faire qu'un gravier se fixe dans l'œil le plus éloigné, celui le plus près du pavillon étant libre. Dans ce cas, la sortie du liquide d'injection se fait à

plein jet, entraînant des graviers. La présence des graviers dans l'œil le plus près du bec reste inconnue jusqu'au moment où l'on veut retirer la sonde. Pour éviter de blesser l'urèthre, on doit toujours, quand on retire la sonde, bien observer si elle est arrêtée contre le col. Au moindre arrêt, on repousse la sonde dans la vessie, on y injecte de l'eau, et l'on se sert du mandrin qui casse le gravier et débarrasse l'œil de la sonde. On doit alors refaire des injections pour évacuer les morceaux de ce gravier tombés dans la vessie.

Enfin, pour retirer la sonde, on peut, ou bien y mettre le mandrin, ainsi on est certain que l'urèthre ne sera pas blessé par un gravier fixé dans les yeux ; ou bien, ce que je fais toujours depuis dix ans, même lorsque l'évacuation d'eau, ou dernière injection, se fait bien à pleine sonde, je retire celle-ci en y poussant une injection à grande eau qui, sortant par les yeux, se répand dans l'urèthre et en sort par-dessus et derrière la sonde.

C'est la manœuvre d'extraction des graviers fixés dans l'œil delà sonde que j'ai décrite en 1871.

Avec les injections évacuatrices faites dans la sonde, on est toujours en sécurité. Grâce au mandrin de Leroy d'Étiolles on peut toujours débarrasser la sonde ou les yeux des graviers qui s'y arrêtent. L'évacuation n'est donc jamais interrompue qu'un instant très court, et encore pendant ce moment on fragmente un gravier trop gros pour sortir, ce qui est autant de fait. Enfin, en retirant toujours la sonde munie de son mandrin, on est certain que l'urèthre ne sera jamais blessé par un gravier fixé dans ses yeux.

11 y a un autre avantage que je considère comme très important, c'est que les poussières sont évacuées complètement par les injections qui sortent de la vessie pour ne plus y rentrer.

Voyons maintenant comment fonctionne l'aspiration lorsque la vessie se contracte bien. L'appareil étant en place, la sonde dans la vessie, le liquide contenu dans la poire ou le corps de pompe est poussé dans la vessie, puis aspiré dans l'appareil. C'est toujours le même liquide qui agit, chargé de poussière de pierre, il va et vient de l'appareil aspirateur à la vessie et de la vessie à l'appareil. Les graviers seuls tombent en raison de leur poids dans le réservoir en verre.

Si la vessie s'irrite, se contracte, elle ne peut chasser le liquide qu'elle contient dans la sonde, car le liquide ne peut y entrer qu'au moment de l'aspiration. Alors cette eau chargée de poussière de pierre est chassée par-dessus la sondedansTurèthrCjOii forcément les particules calcaires s'arrêtent sur la muqueuse. Il est impossible que cela ne soit pasune cause d'irritationdel'urèthre.Avec les injections dans la sondeévacuatrice, cela est absolument évité.

Si la sonde s'engorge, si un gravier se fixe dans son œil, l'aspiration devient pénible, lente ou même s'arrête, la poire reste à son degré de compression, ou ne se dilate que très lentement. Gomment débarrasser la sonde? La poire étant pleine du liquide lentement aspiré, ou remplie par du liquide versé dans son entonnoir (appareil Thompson), on fait ce que conseille Thompson, on comprime cnergiquement et brusquement la poire pour produire dans la sonde un flot violent de liquide, qui peut repousser les graviers dans la

vessie. On peut réussir à chasser les graviers; mais ce flol de liquide brusque dans la vessie agit Ibrcément en en provoquant la contraction. De plus, ces graviers trop gros pour passer par la sonde, aux aspirations suivantes peuvent revenir, et je dirai presque vont revenir sûrement engorger à nouveau la sonde, ainsi que je l'ai observé, et le même accident va se reproduire.

Si l'on démonte l'appareil pour débarrasser la sonde, il faut: ou bien revenir au mandrin, mais ici le mandrin eh baleine, seul est possible, il ne peut que repousser les graviers dans la vessie : en refaisant l'évacuation, ces mêmes graviers peuvent revenir engorger lasonde comme dans le cas précédent et de nouveau il faut la débarrasser; ou bien en retirant la sonde il faut y faire une injection à grande eau qui éloigne les parois de l'urèthre du gravier qui est dans l'œil. Mais ici, même par cette dernière manœuvre, on n'est pas certain de ne pas blesser l'urèthre, car dès que le gravier arrête la sortie de la sonde en touchant le canal, on n'a pas la possibilité de le casser surplace avec le mandrin de Leroy d'ÉtioUes.Il est donc préférable de repousser les graviers dans la vessie avec le mandrin en baleine.

Ainsi avec l'aspiration, lorsque la vessie se contractant bien, on laisse les poussières dans la vessie, on est exposé à les engager et à les laisser dans l'urèthre. De plus, dès que tous les graviers contenus dans la vessie ne sont pas assez petits pour sortir par lasonde, on est exposé à l'engorgement de la sonde, qui se reproduit; car on ne peul guère que repousser les graviers dans la vessie sans les diminuer de volume, et ils se réengagent facilement.

Avec les injections par la sonde, quand un gravier s'en-

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gage et se fixe dans les yeux, on le casse entre le mandrin métallique et le bord de l'œil de la sonde qu'il occupe; la portion de gravier qui était dans la sonde est repoussée dans le bec au delà des yeux, la portion qui était saillante en dehors de l'œil tombe dans la vessie. En continuant les injections évacuatrices on évacue les morceaux de ce gravier qui sont toujours assez petits.

Cette comparaison des injections évacuatrices et de l'aspiration, la vessie se contractant bien , démontre que la première de ces méthodes d'évacuation est de beaucoup préférable à la seconde.

Quand la vessie ne se contracte pas ou incomplètement, l'aspiration se fait exactement comme s'il s'agissait d'aspirer des graviers contenus dans un vase inerte. C'est le cas qui correspond bien à l'expérience que M. Bigelow fait dans son vase en verre. Si par un broiement complet, facilement prolongé ici, la vessie étant indolente, on réduit complètement la pierre en fragments tous assez petits pour passer par la sonde de l'évacuateur, alors on agit exactement comme le fait M. Bigelow. J'ai plusieurs fois vidé des vessies indolentes, des graviers résultats de la lithotritie, avec l'appareil de Glover modifié (sonde deNélaton et corps de pompe en métal) (fig. 22). Dernièrement j'ai obtenu le même résultat avec l'appareil de Thompson.

Tout est simple. Il suffit de ne pas surdistendre la vessie, car si elle se contractait encore, elle chasserait du liquide par-dessus la sonde, et si elle ne se contractait pas, on irriterait inutilement le tissu de ses parois, ce qui peut provoquer une cystite grave consécutive.

C'est dans le but d'éviter cet accident que dans mon

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Traité des opérations des voies urinaires, j'ai dit, page 507 : « La capacité de la vessie étant connue, on y in jecte une quantité de liquide telle qu'on peut en injecter en plus 100 à 150 grammes sans provoquer la distension des parois. » La quantité de 100 à 150 grammes est trop grande, on peut dire 40 à 60 grammes, car le volume du liquide déplacé de l'appareil à la vessie et de la vessie à l'appareil, pour faire l'aspiration, ne dépasse pas cela.

Ici on n'est arrêté que par l'engorgement de la sonde par les graviers qui s'arrêtent dans sa continuité ou dans ses yeux. Le mandrin en baleine les repousse dans la vessie.

Pour éviter le milieu liquide chargé des poussières de la pierre, avant de faire l'aspiration, par une grosse sonde en gomme je fais des injections d'eau dans la vessie que j'évacue immédiatement; j'entraîne ainsi au dehors le plus de poussière possible.

Enfin, avec cette sonde en gomme, après les manœuvres d'évacuation, je ne manque jamais de faire les injections d'eau phéniquée suivies d'injection d'eau tiède boriquée.

Tous les instruments dont je me sers et dont je viens de décrire les manœuvres ont un diamètre ordinaire, ne dépassant pas le calibre 27 de la filière Charrière, c'est-àdire 9 millimètres de diamètre. Ce sont là les plus volumineux, et le plus souvent j'emploie ceux d'un diamètre inférieur. En cela je suis tout à fait de l'avis de Civialc qui dit : « Les lithoclastes trop volumineux distendent démesurément l'urèlhre et le col vésical. Les difficultés qui se présentent dans ce cas, sont analogues à celles qu'on observe à la suite des tentatives imprudentes et des vio-

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Icnces exercées sur le col vésical cL qui produisent une sorte de contraction dans cette pailie. On en a vu des exemples que j'ai fait connaître*. »

Actuellement la plupart des chirurgiens acceptent cette opinion.

Mon brise-pierre, en raison de sa puissance cassante et broyante, tout en ayant un volume relativement petit, satisfait pleinement à cette indication. En produisant des Iragments petits, il rend très suffisantes les sondes évacuatrices n° 25 ou 26.

Soins préparatoires. — Dans mon traité des opéralions des voies urinaires j'ai décrit longuement les soins préparatoires et consécutifs à la lithotritie. Je ne veux pas ici entrer dans tous les détails qu'ils comportent, ce serait reproduire ce que j'ai déjà dit. Il me suffît de rappeler que l'urètlire doit laisser passer les instruments, sans les serrer en aucun point, que le chirurgien doit avoir l'urèthre de son malade dans la main, il doit savoir franchir sans tâtonnements les obstacles qui existent : comme les déviations dues à la prostate, les diminutions de souplesse localisées en un point de la portion pénienne, etc. , etc. De là l'examen antérieur attentif du canal, qui se fait lorsqu'on en diminue la sensibilité par le passage des sondes en gomme et en métal de toutes formes. De là aussi les opérations préparatoires destinées à faire disparaître les points étroits. Ainsi le débridementdu méat que tous les chirurgiens ont pi-atiqué. Giviale dès longtemps a proposé un petit lithotome à lame cachée pour faire cette opération. Je la fais avec