I- A'î LUhnlrilieel la /((///c (Civialc). 1870, p. 21'J

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des ciseaux dont j'introduis une lame dans l'urèthre jusqu'au point voulu, en appliquant son tranchant sur le raphc médian qui fait suite à la commissure inlerieure du méat. Pour que le tranchant soit bien contre le raphé, avec le pouce et l'index de la main gauche j'attire latéralement les deux faces latérales du gland, le tranchant se loge ainsi dans le sillon du raphé, et je coupe d'un seul coup. Quand le raphé est bien longitudinal et médian, la section est faite complètement dans son tissu fibreux, à peine s'il y a du sang. Lorsque, à la commissure

Fig. 28. — Petit litliotoino à lame tranchante boutonnée li. — C, vis limituiil le degré d'ccartcnient de la lame. — Sur la tijje A sont les cliiflVes indiquant l'ccartemenl de la lame.

L'instrinuciit ferme, les deux laïucs sont l'une contre l'autre et le tranchant est

masque.

de cette incision faite jusqu'à la base du gland, il reste une saillie interne diminuant encore le calibre de l'urèthre. Lorsque la paroi inférieure de l'urèthre ne se termine pas brusquement à l'incision, qu'elle se relève encore vers la cavité de l'urèthre, je coupe ce bec avec un instrument de Giviale ainsi modilié. L'extrémité de la lame tranchante est mousse (fig.28). Le dos du petit lithotome appliqué contre la paroi supérieure de l'urèthre, la lame étant ouverte avec un écartement déterminé, j'attire l'instrument directement au dehors. L'extrémité mousse de la

lame suit la paroi iaférieure du canal et ne coupe que ce qui lait saillie au dessus d'elle, c'est-à-dire la saillie qui existe en arrière de la commissure de l'incision faite avec les ciseaux. Du reste le plus souvent l'incision faite avec les ciseaux suffit.

Je limite l'application du lithotome à cette petite incision complémentaire. Quand on débride complètement avec le petit lithotome de Civiale, il est presque impossible de faire l'incision exactement dans le raphé fibreux. Tandis qu'avec les ciseaux, en s'y prenant comme je viens de le dire, l'incision est exactement dans le raphé, toutes les fois que celui-ci est longitudinal et médian, et lorsqu'il est dévié de côté en un point, l'incision ne porte sur le tissu spongieux qu'en ce point-là.

De môme on rétablira le calibre de l'urèthre en soignant le rétrécissement qui pourra exister.

J'ai toujours fait la lithotritie la vessie contenant une certaine quantité de liquide. — J'ai toujours considéré comme absolument indispensable, à la sécurité des manœuvres de préhension et de broiement, une dilatation de la cavité vésicale suffisante pour permettre la mobilité de la pierre ou des graviers dans la vessie. Il y a peu de temps encore, beaucoup ne considéraient pas ces conditions de la vessie comme nécessaires. Cependant il suffit d'avoir introduit un brise-pierre dans une vessie vide de liquide, contenant des pierres, surtout des petites, pour s'assurer que ces pierres peuvent rester à l'abri du contact des sondes ou du brise-pierre dans un repli de la muqueuse, ou dans une loge vésicale, repli et loges qui disparaissent complètement ou en très grande partie, la vessie étant dilatée.

Il faut que la vessie puisse recevoir et garder de 80 à 150 grammes d'eau.

11 est bien rare qu'on ne puisse pas obtenir ce résultat dans les cas de pierre ordinaire, d'un diamètre de 2 à 8 centimètres. Pour cela il faut tenir le malade couché horizontalement sur le dos et lui imposer d'uriner dans cette position.

Il faut aussi que le rectum soit constamment vide. A cet effet on donne au malade couché, matin et soir, un grand lavement d'eau tiède, d'un litre au moins, avec ma longue canule en gomme introduite d'au moins 12 centimètres dans le rectum. On doit faire arriver l'eau tiède très doucement dans l'intestin.

Souvent j'ai obtenu un bon résultat sédatif de la vessie en portant haut dans le rectum, une heure après l'évacuation du grand lavement d'eau tiède, un petit lavement composé d'une émulsion de 100 grammes d'eau avec un jaune d'œuf, contenant 4/, 50 à 2 grammes de chloral, ou 2 grammes de bromure de potassium ou quelques gouttes de laudanum.

Dans la pratique de la lithotritie, j'ai souvent remarqué qu'après la première séance la vessie se dilatait de suite beaucoup plus. La pierre ou les pierres qui tombaient facilement sur le col, même le malade étant couché et urinant dans cette position, après la première séance, leurs fragmentsmoins mobiles en raison de leurs faces planes de section, ne tombent pas sur le col à chaque miction; la vessie n'est plus incitée violemment à se contracter par l'irritation de son col et se laisse alors dilater.

Plusieurs fois avant de me décider à la taille, j'ai

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concassé la pierre par une séance courte, et j'ai vu la sédation vésicale se produire, assez pour permettre facilement la lithotritie.

Tous ces soins doivent être accompagnés d'injections d'eau phéniquée au millième, entre deux injections d'eau boriquéc tiède. Par elles on jugera la sensibilité de la vessie, on en modifiera les parois, et on évacuera les liquides irritants qu'elle peut contenir.

Seulement ici il y a une règle absolue : il faut toujours laisser dans la vessie de l'eau boriquée tiède, pour éviter la contraction de la vessie sur la pierre.

Dans mon élude sur la miction et les spasmes de l'urèthre, j'insiste sur la miction incomplète, sur la stagnation d'urine, chez les sujets qui urinent étant couchés. Chezlecalculeux qui urine dans cette position, ce même fait se produit, alors les conditions pour la lithotritie sont très bonnes. Le calme vésical est complet.

Soins consécutifs. — Toujours, aussitôt l'opération, j'ai maintenu le malade au lit, chaudement enveloppé dans une couverture de laine. Et, immédiatement, je lui donne de la tisane de bourrache très chaude, je cherche à maintenir le malade pendant trois ou quatre heures dans une bonne moiteur, sans transpiration abondante. Je mets un grand cataplasme léger sur l'hypogastre.

Comme je l'ai dit je n'évacue pas la dernière injection d'eau tiède qui doit rester dans la vessie.

Le rectum est maintenu vide, parles grands lavements matin et soir, et le malade reste couché et urine dans cette position jusqu'à ce qu'il n'y ait plus de graviers dans la vessie.

Il faut faire des injections vésicales, après la lithotritie,

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toujours avec la lenLeur et la douceur la plus grande. Elles servent à nettoyer la vessie. S'il ne reste plus de graviers, elles évacuent les mucosités qui peuvent se produire. S'il reste des graviers ou des poussières, l'eau phéniquée au millième concrèle les mucosités chargées de poussières ou de petits graviers, les détache des parois vésicalfis et les entraîne au dehors.

Ces injections bien faites soulagent toujours le malade, et lorsque je suis obligé de faire plusieurs séances, entre chacune d'elles, dès qu'il y a des mucosités dans l'urine, ou de l'excitation vésicale, je passe une sonde coudée en gomme et je fais les trois injections : 1^ eau boriquée tiède; 2» eau phéniquée; 3° eau boriquée tiède, en laissant du liquide dans la vessie.

Je ne me rappelle pas avoir fait une opération dans la vessie sans y avoir injecté de l'eau phéniquée. C'est dire que j'ai toujours été préoccupé de combattre les causes de l'intoxication urineuse.

C'est certainement à cela, que j'ai dû d'éviter des accidents. Je croisque l'injection phéniquée bien faite suffit, mais pour être plus àl' abri desaccidenls d'intoxication, depuisplus d'un an jcme sers d'une solution d'acide borique concentré (35 gr. pour 1000), tiède, comme d'eau tiède, dans toutes les injections que je fais dans la vessie avant, pendant et après la lithotritie; mais sans abandonner mon eau phéniquée au millième, qui agit si bien sur le contenu de la vessie et sur les points de ses parois qui ont put être dénudés d'épithélium.

Avec les moyens opératoires que je viens de décrire, mon appareil, mon brise-pierre et la sonde évacuatrice (lorsque la vessie se contracte), les résultats de la séance

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de lilhotritie sont toujours très considérables. Bien des Ibis il m'est arrivé, sans chloroforme, en faisant la courte séancede broiement, de deux minutes et demie à quatre minutes, de broyer complètement une pierre de deux centimètres à deux centimètres et demi de diamètre, et d'en faire de suite l'évacuation complète par la sonde.

Cette rapidité du broiement est des plus simples avec mes instruments.

En 1878, mon maître M. Maisonneuve m'adressa un vieillard, obèse, atteint de catharre bronchique chronique, avec emphysème pulmonaire. Il avait dans la vessie une pierre d'urate très dure, de deux centimètres de diamètre.

En faisant l'examen avec mon appareil et mon petit brise-pierre explorateur, je fus obligé d'incliner beaucoup le tronc en arrière pour prendre la pierre. Quoique le malade restât à peine une minute dans cette inclinaison, immédiatement il fut pris d'étouffements violents, avec toux incessante et congestion céphalique intense. Les yeux étaient devenus rouges et saillants. Cet accès de suffocation dura plus de cinq minutes à son degré d'acuité, le malade étant relevé.

En raison de l'Age, de la nature générale des tissus du sujet et du volume de la pierre, je proposai à M. Maisonneuve de préparer localement les voies urinaires en passant des sondes en gomme et en faisant des injections dans la vessie pour en atténuer les spasmes qui étaient énergiques, etde faire la lithotritie.

L'état des voies respiratoires et les troubles de la circulation qui en résultaient ne permettaient pas de pensera donner du chloroforme.

Lorsque je jugeai l'état de l'urèthre et celui de la vessie bons, devant M. Maisonneuve, jefis la lithotritie. Le malade ne resta pas plus de deux minutes sur mon appareil ; pendant ce temps avec mon brise-pierre à pignon, je fis le broiement. Immédiatement après, le malade mis sur un plan fixe horizontal (une planche), j'introduisis la sonde évacuatrice, et il a suffi de faire quatre injections pour évacuer tous les graviers.

L'anxiété respiratoire consécutive dura plus d'une heure. Le malade que je revois deux fois par an va très bien.

Certainement avec aucun des instruments proposés pour faire la lithotritie je n'aurais pu faire cette opération aussi vite.

Ce fait prouve d'une façon absolue la possibilité défaire très vite, de broyer beaucoup en peu de temps.

Dans les cas ordinaires, où l'état général du sujet laisse toute sécurité, où la vessie et l'urèthre sont calmes, broyer et évacuer ^^la vessie se contractant bien) uhe pierre de deux à deux centimètres et demi de diamètre, en une seule séance de quatre minutes, est donc une opération possible.

Il faudrait une pierre bien volumineuse pour qu'elle nécessitât le broiement pendant une heure avec mon brise-pierre. Depuis que j'ai mes instruments (1872), je n'ai jamais fait plus de' cinq séances de broiement pour les pierres les plus grosses que j'ai lithotritiées. Jamais, jusqu'à il y a deux ans, je n'ai broyé pendant plus de quatre minutes. Et, en disant quati'e minutes, d'aprèsmes notes, je donne le temps le plus long; car, le plus souvent, je n'ai broyé que pendant deux minutes et demie à trois

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minutes. Ainsi, au maximum, ayant fait cinq séances, j'ai mis vingt minutes pour réduire en morceaux, tous ' assez petits pour sortir, des pierres dont les débris secs assez gros pour être recueillis, pèsent jusqu'à 35 grammes.

C'est là un progrès énorme sur ce qui se faisait avec les brise-pierre à mors plats, avec ou sans évacuation artificielle des graviers. Là où je mettais cinq séances, on en - mettait quinze et plus.

Des longues séances. — Ce que je viens de dire montre qu'avec mes instruments, on n'a pas besoin de faire des séances durant plus d'une heure pour briser les pierres. Mais, quoique ayant à ma disposition un appareil instrumental des plus puissants, je reste encore très porté à ne pas faire de trop longues manœuvres dans la vessie.

Pour peu qu'on ait pratiqué lalithotritie,on reconnaît vite une très grande variété dans la susceptibilité des voies urinaires des sujets à opérer. Les uns, doués d'un état généraltrès bon, et d'une nature calme, confiante, peu émotive, ayant les voies urinaires peu excitées, subissent les manœuvres de la lithotritie sans qu'il se produise la moindre excitation vésico-uréthrale. Chez eux, la pusillanimité, la crainte, causes réflexes si fréquentes de l'excitation vésico-uréthrale, n'existent pas. Mais ces sujets si calmes d'emblée sont rares. Le plus souvent, c'est par la préparation locale habilement conduite qu'on arrive à obteni^r, chez le calculeux à opérer, cet état de quiétude. Civiale dans sa longue étude des soins préparatoires à la lithotritie attache avec raison une grande importance à l'élal moral du sujet. Nous nous sommes étendu

sur cette question, dans notre traité des opérations des voies urinaires, au chapitre dù cathétérisme, et dans celui que nous avons consacré à la lithotritie.

Il est certain que chez ces malades, rares du reste, qui ont ce calme absolu, la séance de lithotritie peut être plus prolongée que chez les sujets irritables.

Mais l'état moral plus ou moins impressionnable n'est pas la seule cause d'excitation vésico-uréthrale chez les calculeux. Il y a toutes celles dues aux corps étrangers dans la vessie, à l'état des urines, à l'état des reins, à l'état du rectum, etc., aux troubles généraux gastro-intestinaux, fébriles, etc.. Je ne puis ici revenir sur tous ces points que j'ai déjà traités. C'est contre toutes ces causes d'excitation de la vessie que sont dirigés tous les soins préparatoires à la lithotritie.

A côté de ces vessies surexcitées qu'il faut préparer à l'opération, il y a celles qui restent atones, tout en contenant des pierres. Elles se dilatent bien, mais la miction n'est possible qu'avec la sonde. Entre ces deux extrêmes, il y a tous les intermédiaires. L'insensibilité des parois delà vessie, je pourrais dire l'état de paralysie des fibres musculaires de la vessie, rend d'autant plus possibles les longues séances. Tant que les parois vésicales conservent une certaine tonicité, qu'elles ne sont pas tout à fait flasques comme un bonnet de coton, les manœuvres de la lithotritie sont possibles. La gêne dans ces cas est due à la trop grande dilatation de l'organe, qui permet plus facilement aux pierres ou aux fragments de rester éloignés du brise-pierre.

Du CHLOROFORME DANS LA LITHOTRITIE. — La séancc de lithotritie prolongée au dehà de ce que nous ont enseigné

les maîtres français, sans chloroforme, n'est possible que lorsque la vessie est calme, quoique pouvant se contracter, ou atone. Dans les autres cas, de beaucoup les plus nombreux, après quatre à cinq minutes de broiement, la vessie se contracte, chasse le liquide par-dessus l'instrument, et bientôt l'opérateur ne peut plus incliner le bec du brise-pierre à droite ou à gauche, sans toucher de suite les parois vésicales; il peut encore l'ouvrir, mais d'autant moins que la contraction vésicale est plus violente. En tous cas, continuer à vouloir saisir les fragments, et les broyer dans ces conditions, est très dangereux.

Pour arriver à faire les longues séances dans ces cas, il faut obtenir la cessation complète des contractions de la vessie.

En raison de la nature des manœuvres de cette opération, faites avec un long instrument rigide occupant l'urèthre et saillant dans la vessie; en raison des manœuvres de préhension k exécuter avec ce bras de levier si long dans les mains de l'opérateur, l'anesthésie doit être complète, la résolution générale doit être absolue. C'est là une première difficulté que l'on surmonte en donnant le chloroforme à dose massive, comme le faisait Chassaignac. Ou bien, et je me rallie complètement à ce procédé : je donne, comme le conseille le D' Forné, une heure avant l'opération, une dose de le'-^SO à 3 grammes de chloral à l'intérieur, suffisante pour endormir le malade. Au moment de l'opération, il suffit de faire respirer une très petite quantité de chloroforme pour obtenir d'emblée la résolution, sans avoir de période d'excitation.

Par ce procédé, la résolution est maintenue pendant

lout le temps de l'opération en faisant respirer relativement très peiide chloroforme. Et je n'ai plus observé de ces mouvements brusques du sujet anesthésié au moment où on le croit en pleine résolution, mouvements si dangereux dans la lithotritie. Il y a encore un avantage à l'emploi de ce mode d'anesLhésie dans la lithotritie. L'opération faite, les injections évacuatrices terminées, quand la vessie est restée calme pendant toutes les manœuvres et qu'on a soin de la laisser à moitié dilatée par une quantité suffisante de la solution d'acide borique tiède, le malade continue à dormir, et n'est pas immédiatement incité à uriner. A son réveil, urinant étant couché une notable quantité de liquide la première fois, la douleur est faible et l'excitation vésicale consécutive en est d'autant amoindrie.

Tout se passe ainsi sans difficulté, quand les causes d'irritation du col et des parois vésicales ne persistent pas même pendant l'anesthésic. Mais si la sensibilité organique du col et de la vessie persiste, le col se contracture au contact des instruments métalliques, et si malgré cela, on le franchit, la vessie ne se laisse pas distendre, elle se vide. Tout se passe exactement comme je l'ai démontré dans mes Leçons sur les maladies (h voies nrinaires (p. 131 et suivantes).

11 m'est arrivé dernièrement de faire la taille sur un sujet jeune, vingt-neuf ans, bien constitué, la prostate présentait des indurations. Le chloroforme a été donné le sujet étant sous l'action du chloral. La résolution étant complète, j'ai commencé par vouloir introduire mon cathéter cannelé dans la vessie, mais lorsque son bec est arrivé dans la prostate contre le col, celui-ci s'est con-

(racté violomment, rendant impossible le passage de rinslrumenl. En même temps que cette contraction du col vésical il y avait un mouvement brusque général du tronc et des membres du sujet.

A chaque tentative pour entrer dans la vessie, ces mêmes phénomènes se sont reproduits. Une sonde en gomme coudée entrait facilement. J'ai craint un moment être obligé de faire la taille ayant cette sonde en gomme comme conducteur, ainsi que cela m'est arrivé dans le l'ait' que j'ai publié dans ma leçon sur les spasmes de l'urèlhre et de la vessie.

Mais à la dernière tentative, étant encore arrêté par le col, avec le doigt indicateur de la main gauche engagé dans le rectum, je portai le bec de mon cathéter contre la paroi supérieure de l'urèlhre, et j'entrai dans la vessie qui immédiatement se contracta violemment en se vidant par-dessus l'instrument.

En dehors de ces cas de persistance active de la sensibilité organique du col et des parois vésicules, qui rendent les manœuvres de la lithotritie impossibles, l'anesthésie générale facilite sûrement l'opération, permet de ])rolongerau delà de trois à quatre minutes le broiement, ne gêne en rien l'évacuation par la sonde, la contraction des parois de la vessie étant provoquée par le liquide tiède injecté comme dans l'état de veille.

En prolongeant au delà de quatre minutes jusqu'à dix ou quinze minutes le broiement, avec mon brise-pierre à pignon, et le malade étant sur mon appareil, j'arrive à un résultat très considérable, en raison de la lacilité de pré-