ÉVOLUTION DE LA QUESTION ET RÉSUMÉ DU MODUS AGENDI

Jusqu’au début de ce siècle, la taille avait régné en souveraine maitresse et avait le privilége (choserare en chirurgie) de réaliser, à elle seule et sans conteste aucun, l'évacuation des calculs vésicaux. Ce monopole s’associait, il est vrai, à de nombreux dangers : l'hémorrhagie, infection purulente et des délabrements de tous ordres mettaient, par leur fréquence, le praticien dans la pénible alternative de s’en tenir au traitement médical, refuge de toutes les indécisions, ou de débarrasser son malade au prix de grands risques. Les chirurgiens s’ingé-

niaient à modifier leur unique méthode, et créaient des procédés dont

chacun réalisait un perfectionnement relatif, détournant un péril pour

tomber dans un autre. De là sont nées ces innombrables modifications

de la taille périnéale : taille médiane, taille latéralisée de frère Jacques,

Ro taille bilatérale de Dupuytren, taille recto-vésicale de Sanson, taille prérectale de Nélaton.

En 1824, Civiale reconnaît la possibilité d’aller broyer la pierre à l’intérieur de la vessie et crée la lithotritie. Un lithotriteur imaginé par l’auteur, et auquel ses successeurs ont fait subir des modifications sans nombre, va rechercher le calcul dans le réservoir vésical préalablement distendu, le fait éclater et abandonne l'évacuation des fragments aux seuls efforts de la nature. Tel est le principe de la méthode Quant à la réalisation, elle en est influencée par les circonstances suivantes: l'opération étant très-douloureuse, on ne peutsonger à réaliser un nombre de prises suffisant pour broyer le calcul en une seule séance ; quel que soit d’ailleurs le stoïcisme du patient, au bout d’un instant, la vessie se contracte avec énergie, chasse le liquide qu’elle contient tout autour du lithotriteur et cache dans ses replis les fragments du calcul. D’où la nécessité de faire des séances courtes et de les répéter, par conséquent, pour obtenir le but cherché. D'ailleurs, à tant faire que de pratiquer un broiement incomplet, autant vaut ne pas créer trop de fragments, ceux-ci ne pouvant, dans l’intervalle des séances, qu'irriter la vessie et l’urèthre, et favoriser les complications inflammatoires.

On comprend que, dans ces conditions, la lithotritie n’aitété acceptée qu'avec réserve, et que son opportunité ait donné naissance aux discussions les plus véhémentes. Aux détracteurs de la taille, qui reprochaient à cette dernière ses hémorrhagies et ses délabrements, on opposait la douleur et les hémorrhagies dues à la lithotritie, la cystite qui était sa compagne presque obligée, la néphrite souvent consécutive, l'engagement de fragments volumineux dans lPurèthre, étc., etc.

En 1875, avec Bigelow, la lithotritie subit, non pas une modification profonde, mais un remaniement complet ; le principe même de Ja méthode change, et l'on peut dire, sans exagération, qu'il existe entre la lithotritie moderne et la lithotritie de Civiale autant de différence qr’entre cette dernière et la taille.

Le principe de la méthode ancienne peut être résumé de la façon

suivante : broiement discret, séances courtes et répétées, évacuation naturelle. Le sommaire de la méthode de Bigelow est, au contraire : broiement complet, séance unique et prolongée, évacuation artificielle. Et, du même trait de génie, le chirurgien de l'Université d'Harward livre à la pratique tout ce qui est nécessaire pour l'intervention qu'il préconise : un lithotriteur nouveau, possédant l'énergie voulue pour le travail qu’on lui impose, une sonde et un aspirateur capables d’évacuer la totalité des débris. Il s'adresse enfin à la contractilité de la vessie et obtient des parois vésicales l’inertie et la tolérance qu'exige la nouvelle méthode, par l’utilisation d’un moyen bien connu dans la pratique habituelle de la chirurgie générale, l'anesthésie.

Le point important dans l’ancienne lithrotritie, c’est le broiement de la pierre; l'évacuation est secondaire, et le nom donné à l'opération

. traduit bien l'unique préoccupation du chirurgien (os, pierre; terere, broyer). Au contraire, l'objectif de la nouvelle méthode est l’évacuation des fragments. Bigelow exprime cette différence profonde entre les deux procédés en appelant son opération la litholapaxie Obs ,

pierre; Adtaës, évacuation).

Le principe des deux méthodes étant nettement posé, il est utile et juste de dire que des modifications avantageuses ont été apportées au manuel opératoire de Bigelow. Nous allons maintenant les décrire.

De même que la lithotritie de Civiale avait été modifiée par Heurteloup, Leroy d’'Etiolles, Mercier, Voillemier, etc.; de même, l’opération de Bigelow a subi des perfectionnements nombreux, qui nous donneront souvent l’occasion de répéter les noms de Guyon, de Thompson, de Reliquet., etc.

Tous ces auteurs, en adoptant le principe dans son ensemble, diffèrent dans le détail etinsistent de préférence sur telle ou telle partie de l’opération. Tandis que Bigelow fait jouer le principal rôle dans son procédé à l'évacuation des fragments par aspiration (d’où le nom de litholapaxie) et considère le broiement comme accessoire, Guyon met sur le même rang l'évacuation et le broiement; cherche à les parfaire l’un et l’autre et désigne l’opération sous le nom de lithotritie à séances

id.

Se prolongées; Thompson, insistant plus encore sur la durée de l’opération et la possibilité de tout terminer en une fois, l'appelle lithotrilie en une seule séance. Le nom de lithotritie rapide lui a encore été donné, et c’est celui que nous adoptons, à cause de sa plus vaste compréhension.

Un détail curieux en la matière, c'est que la définition de la lithotritie rapide a été donnée par un chirurgien qui ne pratiquait pas la méthode actuelle. Amussat, en effet, en 1853, dans un article intitulé : Lithotritie en une seule séance, écrivait : « Briser un calcul en plusieurs fragments, que l’on broie immédiatement avec deux ou trois instruments différents, de manière à les réduire tous à un assez petit volume pour qu'ils puissent sortir sans difficulté par l’urèthre ou être extraits de la vessie avec un instrument approprié, si le malade ne peut les expulser, c’est là ce qu'il faut entendre par la lithotritie en une seule séance. »

Nous allons maintenant étudier, avec quelque détail, les diverses manœuvres de la lithotritie moderne et les perfectionnements qui ont élé apportés à cette opération par quelques découvertes récentes.

Nous passerons successivement en revue :

1° Le broiement;

2° L’évacuation des fragments;

3° Le nombre et la durée des séances ;

° L’anesthésie;

o° L'antisepsie.

Nous terminerons ce chapitre par la description synthétique d’un cas type, dans lequel nous étudierons les précautions préopératoires, l'opération et ses suites.

À.— Broiement

Le broiement est, au point de vue de linstrumentation, la partie de l'opération qui à été le moins révolutionnée par la pratique nouvelle : à part quelques modifications de détail, on se sert, pour broyer la

pierre en une séance, des mêmes instruments que mettait en usage l’ancienne méthode.

Le lithotriteur à mors fenêtrés, de M. Reliquet, que beaucoup de chirurgiens utilisent aujourd’hui, a été présenté à l’Académie en 1872, c'est-à-dire trois ans avant la première publication de Bigelow.

Civiale employait, pour broyer les calculs, le trilabe, instrument abandonné heureusement de nos jours. Après lui, Jacobson (de Copenhague) propose en 1831 un brise-pierre basé sur le rapprochement de deux branches courbes. Heurteloup invente, en 1839, le percuteur courbe à marteau, qui a servi de modèle aux instruments employés de nos jours. [Il comprend que des fragments aigus et volumineux, abandonnés dans la vessie, ne peuvent qu'irriter l'organe et le prédisposer à la cystite; aussi recherche-t-il la pulvérisation immédiate des débris, destinée à favoriser leur rapide expulsion. Après lui, on multiplie les formes, sans rien changer au principe; les lithotriteurs sont généralement peu volumineux et à mors plats.

En 1872, Reliquet, pour favoriser le broiement et éviter l’obstruction des mors par des débris de calcul, invente son lithotriteur à mors fenètrés.

Bigelow, dans un important mémoire paru en 1878, apprécie de la facon suivante l'influence que doit exercer la méthode nouvelle sur la pratique et les instruments du broiement:

« Les lithotriteurs généralement en usage ne sont pas applicables ici. Aucun d'eux, même celui de Reliquet, n'est construit de façon à pouvoir se vider complétement. Or le but d'un lithotriteur doit être de réduire un calcul en fragments, et non pas de l’amener au dehors au risque de déchirer l’urèthre. Aussi les modifications suivantes sontelles nécessaires : le bec est large et aplati, de façon à pouvoir déprimer la vessie sans la pincer; les mors sont larges et longs, la branche femelle, très-légèrement creusée, n'est pas fenêtrée, elle présente seulement, au niveau du talon, un orifice où s'engage un prolongement, en forme d’éperon, de la branche mâle. Celle-ci, notablement plus étroite que la branche femelle, offre sur toute l’étendue de son mors des cré-

nelures en dents de scie; une fois cette branche appliquée sur la branche femelle, il reste de chaque côté un espace par lequel s’échapperont les débris, quand on exercera une pression suffisante. Entre les branches de l'instrument est ménagé un intervalle qui sert de tube à injection, pour régler, suivant les besoins de l’opération, la quantité de liquide contenue dans la vessie. »

Cet instrument est surtout construit en vue du broiement, et non plus de la pulvérisation de la pierre. Bigelow, en effet, confiant dans le vaste calibre de la sonde qui lui servira à évacuer les débris, ne se préoccupe pas de réduire le calcul en fine poussière; il lui suffit de le concasser et de le diviser en fragments capables de traverser une sonde métallique d'un diamètre respectable. L'emploi de son brise-pierre et de sa sonde, d’ailleurs, réclame donc, comme condition unique, mais indispensable, un urèthre de fort calibre.

Pendant le broiement, il place une ligature élastique sur la verge, pour empêcher le liquide de s'échapper le long du lithotriteur.

Le volumineux instrument de Bigelow, souvent difficile à introduire et dangereux pour l’urèthre, a été vivement attaqué.

Thompson, en 1879, affirme sa préférence pour les petits lithotriteurs introduits successivement. Ceux-ci suffisent, dans la grande majorité des cas, pour faire éclater le calcul; ils sont moins difficiles à manier, donnent des sensations plus nettes et exposent à moins de dangers.

« Toutes choses égales d’ailleurs, déclare M. Desnos, on opérera d'autant plus vite et mieux qu'on se servira d'un plus petit instrument. » |

M. Bigelow, pour retourner et manier dans la vessie son grand brisepierre, est obligé d’injecter dans cet organe une quantité d’eau relativement considérable: 250 à 300 grammes au moins. « Dans ces conditions, ajoute M. Desnos, la vessie, plus ou moins enflammée ou irritée, réagit, même pendant l’anesthésie chloroformique, sous influence du liquide injecté, et se contracte sur l'instrument, dont elle paralyse l’action; de plus, en se resserrant, elle enferme les calculs et les frag-

ee ments dans ses plis, où des mors larges et puissants ne peuvent pénétrer. »

M. Guyon, dont M. Desnos interprète la pratique, est de cet avis, et préfère l'emploi de lithotriteurs d’un moyen calibre à celui d'in- Struments trop volumineux ; il manifeste la crainte, en injectant beaucoup d'eau pour favoriser les manœuvres, de ne pouvoir retrouver les fragments qu'avec difficulté dans une vessie trop spacieuse. Or, on le sait, M: Guyon s'attache à faire un broiement aussi complet que possible, afin de pouvoir extraire dans la suite les débris avec plus de facilité; c’est ce qu'il exprime dans la formule suivante : l'évacuation, c'est le broiement.

L'instrument massif de Bigelow est donc peu usité en France, où l’on utilise généralement le lithotriteur à mors fenêtrés de M. Reliquet, dont il existe plusieurs numéros de différentes dimensions. Le chirurgien français à récemment modifié son brise-pierre (Congrès de chirurgie, 1886), enélargissant la branche femelle et en rendant plus acérées les dents de la branche mâle.

Le calibre de l’instrument à employer pour chaque opération est calculé d’après le volume et la dureté du calcul à broyer; on choisit toujours le numéro le plus faible répondant au but que lon doit atteindre.

Si le calcul est de très-petit volume, et surtout pour les séances de vérification, on peut se servir d’un lithotriteur à mors plats de petit calibre.

Le choix du lithotriteur étant déterminé et le principe du broiement à outrance étant admis, convient-il de pratiquer plusieurs introductions successives de l'instrument, ou doit-on s’en tenir à une seule, pendant laquelle on exécutera un nombre de prises suffisant pour une pulvérisation complète ? Il est difficile de donner une formule unique, et la solution variera suivant le cas. Si le calcul est de petit volume, une seule introduction pourra suffire ; si son volume est considérable, il pourra être nécessaire, après un premier broiement, d'enlever les débris qui gêneraient l'opérateur dans la suite de l'opération. D'ailleurs, puisque nous admettons l’utilisation des instruments du plus