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— 28 — | à petit calibre, il sera souvent indiqué, lorsqu'on aura fait éclater un calcul volumineux avec un lithotriteur n° 3, d'introduire, par exemple, le n° 2 oule n° 1, pour compléter la pulvérisation des fragments.

Quant à la pratique même du broiement, elle comprend un certain nombre de principes que nous ne pouvons avoir la prétention de donner en détail, mais dont nous énumérerons les principaux :

1° Il faut s'assurer, après chaque prise, que la muqueuse vésicale n’est pas pincée avec le calcul; pour cela, on doit, avant d'abaisser la bascule qui engrène l’écrou brisé et de tourner le volant qui rapproche les deux branches, ramener l'instrument au milieu de la vessie; s’il se produit une résistance, c’est que les parois vésicales sont saisies.

2 Les fragments doivent être recherchés dans les parties déclives. C’est surtout dans le bas-fond de la vessie, au niveau du trigone, qu’ils s'accumulent. Dans le cas où ils auraient été projetés autre part, on peut les ramener dans une bonne direction par des mouvements de succussion imprimés dans le sens latéral au bassin du malade. Thompson engage à chercher toujours les fragments dans le point où ils sont tombés la première fois, après l’éclatement du calcul; il en est, pour lui, de la pêche des débris comme de celle des perches, dont on peut faire une récolte abondante en n’abandonnant pas le trou dans lequel on a pris la première.

3° La loi qui domine la manœuvre du broiement, loi d’une importance telle qu’on ne saurait trop la répéter, est la suivante: la plus grande douceur dans le maniement des instruments est de rigueur pendant toute la durée de l'opération; la légèreté de main, l’absence de violence et de brusquerie, sont d'autant plus indispensables que l'on se sert d'instruments plus puissants.

B. — Évacuation

Si le mode de broiement des calculs a été peu modifié par la pratique moderne de la lithotritie, il n’en est pas de même de l'extraction

des fragments. C’est surtout par-l’aspiration des débris que Bigelow a révolutionné la thérapeutique des calculs vésicaux.

. À l'origine de la lithotritie, l'expulsion des calculs était abandonnée tout entière à la contractilité vésicale. Civiale engageait le patient, après la sortie du lithotriteur, à uriner, appuyé sur les coudes et les genoux; si un fragment volumineux s’engageait dans l'urèthre, il le refoulait dans la vessie ou l’extrayait à l’aide d’une pince de Hunter ou de Hales.

. Plus tard, il chassait une partie des débris en se servant d’une sonde molle ou de là sonde à double courant de Cloquet.

Fournier (de Lempdes), pour favoriser l’issue des fragments, injecte dans la vessie, aussitôt après le broiement, une petite quantité de mercure, puis un liquide mucilagineux ; le métal fraye la route aux débris, qui surnagent, et dont le glissement est facilité par la solution mucilagineuse.

A cette même époque, Heurteloup invente un videur et pratique ce qu'il appelle la lithocénose ; plus tard, il creuse en cuillers les mors de son lithotriteur et, grâce à des introductions successives, enlève, après chaque séance, les débris accumulés dans la vessie.

Mercier, en 1843, propose une sonde à double courant, dont le canal de sortie est beaucoup plus large que le canal d’entrée ; l'appareil est ingénieux, mais insuffisant.

Joignons à ces essais instrumentaux une débauche de délayants, évacuants et diurétiques, et nous aurons une idée (peu favorable d’ailleurs) de la lithotritie au milieu du siècle.

On voit, par là, combien est grande la portée de la découverte de Bigelow et quel bouleversement profond l’application de l'aspiration a dû produire dans la pratique, jusqu'alors discutable, de la lithotritie.

Et, pourtant, Bigelow n’est pas le premier à avoir songé à laspiration. Déjà en 1843, trente ans avant lui, Cornay (de Rochefort) avait imaginé de suppléer à l’atonie vésicale par l’aspiration artificielle des fragments. L’instrument qu’il inventa, le lithéréteur, fort compliqué d’ailleurs, fut condamné par l’Académie. Même avant lui, Blandin, Séga-

las, Bégin, Lisfranc, aspiraient les fragments à l’aide d’une seringue. Quoi qu’il en soit, l'aspiration est loin de constituer alors une méthode perfectionnée, et Maisonneuve réalise, en 1864, un progrès sur les appareils évacuateurs usités avant lui, avec son lifhexère, espèce de sonde munie d'une large ouverture, dans laquelle s'engagent les fragments du calcul, qui sont broyés comme des grains de café par une vis sans fin, et rejetés au dehors. |

En 1866, Clover songe, comme Cornay, à utiliser l'aspiration.

Son appareil, fort simple, consiste dans une poire en caoutchouc fixée sur un cylindre de verre,auquel s’adapte une sonde, dont un prolongement pénètre jusqu’à la moitié du cylindre. Cette disposition empêche les fragments, une fois aspirés, d’être renvoyés dans la vessie. La poire étant remplie d’eau, on la comprime ; puis les parois, revenant à leur état primitif, aspirent le liquide injecté’et les débris avec lui.

Nélaton remplace la poire en caoutchouc par un corps de pompe, et aspire les fragments à l’aide d’un piston. La méthode, ayant donné lieu à des hémorrhagies vésicales, est bientôt abandonnée.

Tel était l’état de la question et le peu defaveur de l’aspiration avant le mémoire de Bigelow.

Le professeur d'Harward n’a pas eu le premier, on vient de le voir, l’idée de l’aspiration ; mais il a le premier fourni le moyen de réaliser pratiquement ce qu'avaient en vain tenté ses prédécesseurs.

Au lieu de poser un problème comme les théoriciens, il a résolu dans tous ses détails un problème posé, mais jusqu’alors insoluble; ce n’est pas là un moindre mérite.

Bigelow fut frappé des dimensions considérables que M. Otis (de Boston) avait assignées à l’urèthre normal. Cet anatomiste avait, en effet, affirmé que le calibre de l’urèthre correspond au n° 33 de la filière Charrière, c’est-à-dire qu'il doit avoir 11 millimètres de diamètres.

Bigelow songea à utiliser ces dimensions pour favoriser l'issue de gros fragments de calcul. Comme l’introduction seule de la sonde ne

ro pouvait suffire à les éliminer, il joignit l’aspiration au cathétérisme avec des sondes à large calibre: la méthode moderne était créée.

Les appareils utilisés depuis cette époque comprennent: {° une sonde ; 2, un aspirateur.

La sonde de Bigelow correspondait au n° 33 de la filière Charrière ; c'était une sonde droite, à une seule ouverture. Thompsonse servait, au contraire, d’une sonde courbe et de moindre calibre. M. Guyon est revenu à l’ancienne sonde métallique, courbée suivant un rayon de 10 centimètres. Cette sonde, à courbure étendue sur 12 centimètres à partir de l'extrémité vésicale, est pourvue de deux yeux allongés, largement ouverts, placés à des hauteurs différentes sur les parties latérales. Un mandrin élastique, à extrémité souple en spirale, peut la remplir exactement (Desnos). à

Cet instrument, facile à introduire, répond parfaitement au but que poursuit M. Guyon: il entraine la poussière, tandis que la grosse sonde de Bigelow, à une seule ouverture de fort calibre, est plus apte à laisser passer de volumineux fragments.

Quelle que soit, d’ailleurs, la sonde’choisie, une fois introduite dans la vessie après le broiement du calcul, elle doit être promenée en divers points, de façon à rapprocher son orifice ou ses orifices des endroits où se sont probablement accumulés les débris; ces changements de position de la sonde facilitent beaucoup l'aspiration.

L'’aspiration a atteint, avec l'invention de la méthode nouvelle, un haut degré de perfection. Néanmoins l'appareil de Bigelow et celui de Thompson, malgré les remaniements que leurs auteurs leur ont fait subir, sont aujourd'hui peu usités en France. On leur reproche de renvoyer dans la vessie des fragments de calcul. Nous nous dispenserons donc de les décrire et nous nous bornerons à exposer, d’après M. Desnos, l'appareil de Guyon, qui est aujourd'hui utilisé dans les cliniques françaises ; il ne diffère, du reste, que par certains détails, de l'aspirateur de Bigelow.

« Un aspirateur, déclare M. Desnos, doit réunir les conditions sui-

vantes: il faut q vil soit portatif et d’un volume total médiocre, que la force aspiratrice soit considérable, que les fragments, arrivés à l’extrémité de la sonde, ne puissent plus rebrousser chemin, que la sonde jouisse de mouvements étendus et libres dans la vessie. »

« L’aspirateur de M. Guyon se compose d’une poire en caoutchouc de forme ovoïde, se terminant à sa partie supérieure par un petit entonnoir muni d’un robinet. Cette poire de caoutchouc est épaisse, trèssouple, et a une grande tendance à revenir sur elle-même. Son ouverture inférieure se continue avec un cylindre de cuivre, et, à l'union de ces deux parties, une toile métallique, tendue de champ, ne permet le passage que d’un courant liquide. Cette pièce de métal soutient le récipient de verre, qui y est fixé par un anneau à douille de baïonnette ; lorifice d'entrée est très-large.

» Tel est l’appareil d’appel et de réception des fragments. L'appareil de conduite est la partie la plus nouvelle de l’instrument. II se compose d’un tuyau qui s’insère à angle très-aigu au-dessus du récipient et est formé de plusieurs parties : en son milieu, un tube de verre est réuni par deux anneaux de caoutchouc à deux pièces métalliques, et peut subir des mouvements d’inclinaison suffisamment étendus; la partie terminale du tuyau supporte un robinet au-dessous duquel est une embouchure où vient se fixer la sonde. Cet orifice ne se continue pas en ligne droite avec le reste du tube, mais fait avec lui un angle droit, dont le sommet est occupé par le robinet. Cette dernière partie a juste la longueur nécessaire pour que la sonde puisse venir s’y fixer à frottement. »

En comprimant l'appareil, préalablement rempli d’eau, on chasse dans la vessie une certaine quantité de liquide; puis les parois, revenant sur elles-mêmes, aspirent à nouveau ce liquide, qui entraîne avec lui les débris du calcul; ceux-ci, arrêtés par la toile métallique, ne peuvent pénétrer dans la poire en caoutchouc, et tombent, en vertu des lois de la pesanteur, dans le réservoir inférieur. Les pressions ultérieures sur la poire sont impuissantes à chasser les fragments du réservoir et déterminent tout au plus un léger remous dans le liquide qu'il renferme.

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Tel est l'appareil de M. Guyon et son mécanisme. On lui a reproché, comme à la plupart des appareils évacuateurs, de présenter son réservoir à une certaine hauteur au-dessus du niveau de la vessie, en sorte que cette dernière supporte le poids d’une colonne liquide égale à la différence des deux niveaux. Nous avouons ne pas bien comprendre cette objection: doit-on tenir compte d’un poids aussi minime, alors que, par la pression de la poire, on envoie dans la vessie, avec une certaine violence, une masse liquide autrement considérable ?

Thompson engage à laisser entre chaque pression de la poire un intervalle de dix secondes ; une recommandation également faite par cet auteur est de n’injecter de liquide dans la vessie que pendant l'expiration, afin que ce réservoir ne soit pas à ce moment soumis à l’action de la pression abdominale.

I arrive quelquefois que le ballon ne revient pas sur lui-même aussitôt la pression terminée : c’est qu’alors la muqueuse vésicale se trouve au contact de l'œil de la sonde et est aspirée (il suffit, pour s’en rendre compte, d'attirer quelque peu la sonde tout en comprimant la boule, de façon à écarter l'œil des parois). Il peut se faire aussi que lorifice soit oblitéré par un calcul: dans ce dernier cas, il suffit quelquefois d'exercer des pressions répétées sur la poire pour chasser le corps étranger; sinon, on introduit un mandrin dans la sonde pour en libérer la lumière.

L’aspiration n’est pas seulement utile pour évacuer les fragments ; elle sert encore à diagnostiquer la présence de débris ayant persisté malgré une évacuation en apparence complète. On perçoit, dans ce cas, un cliquetis des fragments contre la paroi de la sonde.

A côté de l'aspiration, nous devons mentionner le lavage comme procédé d'évacuation. Ni Bigelow ni Thompson ne l’emploient; mais, en France, Guyon et Reliquet le préconisent comme répondant à certaines indications. M. le professeur Tédenat l’emploie dans des circonstances déterminées, que nous indiquerons à leur place, et en obtient d'excellents résultats.

Le lavage consiste à pousser violemment dans la vessie, à travers

la sonde évacuatrice, une certaine quantité d’eau aussitôt après le broiement de la pierre. Ce jet, dont on calcule la force suivant la résistance de la vessie, sollicite brusquement la contractilité des parois vésicales, qui, en réagissant, chassent le liquide et les débris hors de l'organe. L’injection peut être répétée un certain nombre de fois.

La mise en jeu de la contractilité vésicale est nécessaire pour la pra. tique du lavage. C’est dire qu’il conviendra parfaitement aux cas de vessie irritable, dans lesquels l'aspiration donne de mauvais résultats; il est démontré, en effet, que ce dernier procédé est applicable seulement à une vessie inerte. « La contraction de la vessie, dit Guyon, est l’antagoniste de l’aspiration et l’auxiliaire du lavage. »

Desnos engage à pratiquer d’une façon habituelle plusieurs lavages après le broiement des calculs et avant d’avoir recours à l'aspiration. Ils auraient pour but de déblayer la vessie de la poussière et de la boue calculeuses; on évacuerait ensuite les gros fragments par l’aspiration. Nous les avons vu employer concurremment avec celle-ci à la clinique,chirurgicale de l’hôtel-Dieu Saint-Éloi.

Le lavage, bien moins douloureux que l'aspiration, est, en outre, indiqué dans les cas où l’anesthésie générale ne peut être pratiquée. M. le professeur Tédenat nous a fourni un bel exemple de l'application de ce principe dans l’observation V.

En somme, ce moyen peut être un utile adjuvant, un succédané même, dans des conditions bien déterminées, de l'aspiration ; mais de là à le substituer entièrement à celte dernière, comme le propose M. Reliquet, il y a loin, et on ne saurait y souscrire.