HARO ES

Dans la modalité intestinale aleucémique, que voyonsnous? Une diarrhée intermittente, un amaigrissement énorme, des œdèmes sans albuminurie, au début; à la fin, des hémorragies, des épistaxis, des hématuries, de la fièvre, de la diarrhée continue; on confond les formes rapides avec la dothiénentérie, les formes lentes avec la tuberculose intestinale. |

La lymphadénie cutanée aleucémique comprend trois formes : le mycosis fongoïde d’Alibert et Bazin, la forme à tumeurs d'emblée de Vidal et Brocq, la sarcomatose cutanée de Perrin. Toutes trois finissent par altérer la santé générale : perte de forces, inappétence, amaigrissement, diarrhée, température le soir, œdèmes des membres inférieurs, mort par cachexie. De plus, des recherches bactériologiques ont été faites à ce sujét. Rindfleisch a vu dans les tumeurs cutanées du mycosis fongoïde des capillaires remplis de streptococci qui se coloraient bien par la méthode de Gram ; les mêmes microorganismes existaient en grand nombre dans les capillaires du poumon et du foie. Auspitz a décrit une infiltration diffuse du tissu avec des microbes libres ou dans les cellules, qu’il n’a pu déterminer. Ces travaux sont aralysés par Hallopeau (dans la Revue des sciences médicales de Hayem) dont la con-clusion est une confirmation de l'allure infectieuse que nous prétendons trouver à certaines formes de mycosis fongoïde. « Le mode d'évolution des tumeurs mycosiques * et particulièrement la rapidité avec laquelle elles peuvent s’effacer sans laisser de traces, ainsi que leur tendance à se multiplier et à atteindre souvent d’énormes proportions permettent d'affirmer que l'agent infectieux, encore incomplètement déterminé, qui en est la cause première n’a

ne qu’une vitalité éphémère, mais qu’en revanche il a une grande puissance de reproduction.

La Iymphadénie amygdalienne est encore très imparfaitement connue, on en n’a cité qu’un cas.

Les lymphadénomes des os sont rares. M. le professeur Poncet à réuni les observations connues dans son article du Traité de chirurgie. En 1866, Ranvier décrit la lésion pour la première fois (tumeur du b2ssin chez un enfant de dix ans), puis L. Périer (tumeur du maxillaire inférieur, enfant de douze ans). Enfin M. Kelsch et Vaillard (Ann. de l'Inst. Past.,t IV, n° 5, 1890) ont publié une observation que nous reproduisons au chapitre suivant, la forme osseuse n’étant pas pure, En somme, la lymphadénie osseuse se rencontre surtout chez les jeunes sujets et sous deux formes :

1° Les sujets leucémiques présentent des lésions diffuses dans la moelle osseuse, des ämas de globules blancs, retenus dans les mailles du tissu réticulé ;

2° Il s’agit dans une deuxième série de cas, de lésions localisées, donnant lieu à des masses distinctes, à de véritables tumeurs peut-être d’origine microbienne et s’accompagnant de leucocytose. (Poncet, loc. cit )

Tous les cas où on est intervenu ont été suivis de mort à bref délai ; de plus tout traitement médical est illusoire, la marche est rapide, la terminaison fatale.

Il serait donc bien hasardé d'affirmer au nom de la clinique, la nature infectieuse de ces formes de lymphadénie. Toutefois, certains faits sont à reterir dès maintenant, peut-être des recherches ultérieures viendrontelles justifier cette tentative de rapprochement que nous avons essayé de faire entre ces modalités cliniques. Il y

a dix ans, on n’aurait pas même discuté l'hypothèse de l’ori- | | gine infectieuse des formes ganglionnaires ; aujourd’hui, E de nombreux expérimentateurs soumettent au contrôle 80 bactériologique les faits avancés par les cliniciens. Il nous reste à grouper les résultats obtenus dans un second chapitre.

Mais auparavant nous devons publier les quelques observations de lymphadénie que nous avons pu recueillir nous-même, dans lesquelles l'allure clinique ou l’examen bactériologique ont pu indiquer la nature infectieuse possible.

Observations inédites& Recherches bactériologiques

OBSERVATION I (personneile).

(Recueillie dans le service de M. le professeur Poncet)

Lymphadénie ganglionnaire généralisée aleucémique. (Adénie de Trousseau.)

Marie H., dite C..., âgée de quarante-quatre ans, ménagère, née à Longchaumois (Jura). Entrée le 30 novembre 1894. Salle Sainte-Anne, lit 13,

Antécédents héréditaires. — Nuls.

Antécédents personnels, — Pas de manifestations scrofuleuses dans l'enfance. Mariée à vingt-six ans, la malade a eu cinq enfants, dont deux jumeaux, tous en bonne santé, menstruation régulière, grossesses et accouchements normaux, le dernier, il y a huit ans, Dans son pays,pas de fièvre puludéenne, très peu de goitres ; l’état sanitaire de sa famille a toujours été excellent. Depuis quelques années, dentition très mauvaise. Il y a deux ans et demi, érysiplèe de la face ayant duré quiuze jours et récidivé un an après à la même époque; la malade n’a pas remarqué à ce moment de ganglions enflammés, il est peu probable qu’il y ait une relation entre cette maladie et l’apparition des ganglions,

CLEGTES

Histoire de la maladie. — Vers la fin du mois de juin 1894, la malade s’aperçut, pour la première fois, de l’existence, au niveau de l'angle du maxillaire inférieur à droite, d’une petite tumeur de la grosseur d’une noisette, dure, roulant sous le doigt, qui devint rapidement douloureuse et resta stationnaire pendant deux mois. Au moment de l'apparition de ce ganglion, la malade avait une conjonctivite du même côté qui a duré une quinzaine de jours. Deux mois après, la tuméfaction envahit successivement le système lymphatique carotidien qui accompagne le paquet vasculonerveux du cou, les ganglions occipitaux, ceux du creux sus-claviculaire droit ; elle se propage ensuite aux ganglions inguinaux, axillaires du même côté, puis à ceux du bras et de l’avant-bras correspondant. Des tuméfactions apparaissent bientôt à gauche dans l’ordre suivant : en premier lieu dans la région cervicale, puis à l’épitrochlée, à l’aiselle, à laine.

Tous ces phénomènes se sont passés successivement et dans l'ordre indiqué, il s’est écoulé un mois environ entre l'apparition du ganglion rétroagulo-maxillaire et l’envahissement du système carotidien.

Malgré cela, la santé de la malade est restée bonne jusqu’à ces derniers jours. Depuis une quinzaine seulement, l'appétit a diminué, les forces ont faibli, un peu d’amaigrissement (mais la malade pèse encore 85 kilogrammes pour une taille de 1"62). Céphalalgies fréquentes et généralisées, insomnies et mouvement fébrile tous les SOITS,

Etat actuel. — La malade est robuste et a un aspect plutôt pléthorique ; les pommettes sont très rouges, le teint très animé et presque violacé (asphyxique), les muqueuses fortement colorées, les yeux brillants.

Les ganglions sous-maxillaires, cervicaux, occipitaux, axillaires, épitrochléens et inguinaux sont très hypertrophiés, La face présente un élargissement considérable, surtout marqué à droite, augmentant à mesure qu’on avance vers le cou et se continuant comme en ligne droite avec lui; la région médiane semble indemne, mais les régions parotidienne, génienne et carotidienne sont le siège à droite d'une tumeur qui paraît unique et est limitée inférieurement

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par une espèce de pli circulaire de la peau qui la sépare d’une seconde tumeur occupant la région sus-claviculaire, À gauche, la tuméfaction est moins considérable,

Les mensurations ont donné :

A 3 centimètres au-dessous du sillon du cou : Périmètre 48 centimètres : 26 à droite, 22 à gauche. Au niveau de ce sillon :

Périmètre 48 centimètres : 27 à droite, 21 à gauche, Sur une ligne allant de la protubérance occipitale externe à la symphyse mentonnière :

Périmètre 54 centimètres : 33 à droite, 21 à gauche, Par le conduit auditif externe au-dessous du nez : Périmètre 57 centimètres : 32 à droite, 25 à gauche.

Au niveau de ces tuméfactions, pas de changement de coloration de la peau, pas de vascularisation superficielle, pas de battements, ni expansion, ni souffle. La peau est tendue, mais libre sur les parties sous-jacentes, légèrement épaissie, surtout à droite, un peu chaude. On sent au toucher, des deux côtés, des masses dures, bosselées, mamelonnées, formées de lobes unis les uns aux autres, gros comme des œufs de poule ou de dinde, de consistance plutôt dure, légèrement élastique, immobile,

La tuméfaction sus-claviculaire du côté droit, au contraire, est mobile ; elle est formée d’un ensemble de ganglions dont l’un a la grosseur d’un œuf de pigeon et les autres de petites noisettes, on sent nettement leurs limites. À gauche, où la vue n'indique rien, on sent une pléiade de petits ganglions. Dans la région sousoccipitale des deux côtés, une dizaine de petits ganglions gros comme des haricots.

Dans l’aisselle,à droite : tumeur très dure, immobile, du volume d’une grosse noix, à surface lisse, sans lobes, faisant une saillie très forte quand le bras est levé ; la peau épaissie est libre; audessous, une petite tumeur grosse comme une olive. À gauche: deux petites tuméfactions comme des noisettes. Dans la ligne axillaire gauche, au niveau de la neuvième côte, une tumeur du volume d’une noix, peu mobile, adhérente aux tissus profonds, et

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douloureuse à la pression. La consistance est assez analogue à celle d'un lipôme (fluctuation lipomateuse).

Au coude : à droite, un ganglion épitrochléen, gros comme un œuf de poule, douloureux à la pression, n’amenant plus de gêne fonctionnelle; à son niveau, la peau est très tendue, À gauche, un ganglion gros comme une noix qui, au dire du malade, a diminué de moitié depuis quinze jours ; douloureux au début, il est maintenant insensible à la pression, la peau épaissie et adhérente.

À l’aine droite, au-dessus de l’arcade crurale, tumeur grosse comme un œuf, à grand axe, dirigé dans le sens du ligament de Fallope, dure, mobile, bilobée ; et à côté, trois ou quatre ganglions comme des noisettes. En plongeant les doigts en arrière de l’arcade, on sent un grand nombre de petits ganglions qui s’enfoncent profondément dans le triangle de Scarpa, Il en est de même à droite. |

Pas de ganglions poplités ni tibiaux. L’embonpoint de la malade ne permet pas de constater la présence de ganglions mésentériques ou lombaires.

La rate n’est pas hypertrophiée.

La voix, depuis un mois, a changé de timbre, elle est grosse, rauquê.

L'examen du poumon ne révèle rien, les sommets sont intacts. Rien au cœur, point de souftle dans les vaisseaux du cou ; point d’œdème des membres inférieurs. La malade est essoufflée après une marche un peu rapide, en montant des escaliers, mais ceci depuis plusieurs années, à la suite de palpitations ; toutefois, l'essoufflement et les palpitations ont augmenté d’intensité depuis le début de la maladie actuelle, ce qui indique l’envahissement des ganglions trachéo-bronchiques et la compression du sympathique et du pneumogastrique. Le foie est normal, pas d'autres accidents à la compression d'organes.

L’appétit est diminué, ce qui vient surtout de la gêne qu’éprouve le malade à avaler les aliments ; les amygdales sont blanchâtres et hypertrophiées.

Température : le 1°" décembre au soir, 38°6,

Traces d’albumine dans les urines.

Le sang a une coloration normale, pas d'anémie, pas de leucémie (les examens répétés les jours suivants n’onf jamais révélé d’altération du sang). Valeur globulaire normale.

4 décembre. — La température se maintient à 38 degrés, l’état général reste le même; disque d’albumine dans les urines.

La tuméfaction cervicale semble avoir sensiblement augmenté de volume, la peau est tendue, rouge, chaude, l’angle externe de l’œil droit est un peu abaissé. Douleurs spontanées au cou, exagérées par le toucher. Les mensurations donnent 1 centimètre de plus à droite sur toutes les données antérieures, Au contraire, le ganglion épitrochléen gauche a diminué d’un tiers de volume, le droit de moitié,

7 décembre, — 37°6 le matin, Diminution de volume des deux tumeurs axillaires droites. On extirpe à la malade le ganglion signalé dans le flanc gauche, sur la ligne axillaire au niveau de la neuvième côte. Il ale volume d’une noix. A la coupe il a un aspect caséeux, ramolli sur une partie de son étendue.

On fait l’ensemencement de trois tubes de bouillon avec une partie de ce ganglion. Le reste est injecté dans le tissu cellulaire sous-cutané de la cuisse de deux cobayes et dans la nuque d’un lapin,

8 décembre, — 38 degrés, soir 37°8. À ce moment seulement on institue le traitement : phosphure de zinc. Liqueur de Fowler.

9 décembre. — Analyse des urines !, 1° Caractères généraux :

Volume des urines émises en vingt-quatre heures, 700 centi .

mètres cubes.

Couleur de bière brune très foncée (l'urine sanguinolente).

Odeur normale.

Dépôt considérable de 2 centimètres au moins à la partie in-

férieure du vase, disparaissant par la chaleur — urates.

Réaction. Acide.

Densité, 1032,

1 Cette analyse a été faite au laboratoire de M.le professeur Crolas, par notre bon camarade le D' Ahmed Hussein.

OR 2° Dosage des éléments normaux :

Urée TRE PR RE ER AD en 20 Atôte NTéique LI ee AOL AO TALENTS RIRE CTE PR RESPSr ET Coefficient d'oxydation . . . . 0 Acide phosphorique anhydre . . O0 — 91 Phosphate . . . 1 ACIIO UEIQUE Pa mer CARE ENeT

3° Eléments anormaux :

Mucine, traces,

Albumine, 1 gramme.

Glycose, néant (la liqueur de Fehling est réduite néanmoins par des substances quine sont pas du sucre, Cette réduction est due vraisemblalement à l'absorption de médicaments appartenant au groupe aldéhydique (chloral).

4° Examen microscopique :

Beaucoup d’urates. Quelques globnles graisseux. Quelques débris épithéliaux, pas de pus, pas de globules sanguins.

5° Examen spectroscopiques :

On n’a pas les bandes de réduction de l’hémoglobine,

11 décembre.— Température 39°4 la veille au soir, 38°2 le matin.

Pansement : Réunion de la plaie par première intention. L'état général reste peu compromis, malgré l'accentuation des troubles fonctionnels : dysphagie, dyspnée, voix nasonnée,

Diminution notable de deux ganglions de l’aisselle droite. Les ganglions épitrochléens sont à peine perceptibles. Mais le cou augmente sans cesse de volume, Traces d'’albumine; les urines sont toujours colorées et peu abondantes.

14 décembre, — 38°2; 384. Albumine, 50 centigrammes. L'état reste stationnaire.

30 décembre.— La malade quitte l'hôpital dans l’état où elle y est entrée. L'état général est encore satisfaisant : pas de symptômes annonçant l'approche de la cachexie; pas de troubles fonctionnels alarmants ; les tumeurs ont néanmoins augmenté de volume au cou des deux côtés de même qu'aux aines. Une zone de submatité dans

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la région interscapulaire et de gros râles à ce niveau permettent, avec la dyspnée signalée, de diagnostiquer l’envahissement des ganglions bronchiques.

La malade est morte au mois de mars 1895, par fasphyxie. Pas de renseignements précis,

RÉSULTATS BACTÉRIOLOGIQUES

Le 6 décembre 1894, on extirpe, toutes précautions antiseptiques prises, un ganglion isolé, gros comme une noix, dans la ligne axillaire gauche.

Il présente à la coupe un aspect caséeux blanchâtre, ramolli complètement en un point vers une de ses extrémités,

Des fragments de ce ganglion sont inoculés dans le tissu cellulaire sous-cutané de deux cobayes, et dans la nuque d’un lapin.

Ces deux cobayes succombent au bout de huit jours, sans présenter d’hypertrophie ganglionnaire. Des prises de sang dans le cœur restent stériles.

12 décembre — Prise de sang au doigt de la malade. Ensemencement de trois tubes de bouillon qui, portés à l’étuve à 37 degrés, sont troublés le lendemain. On y découvre un grand nombre de staphylocoques, quelques chaînes de streptocoques et divers microorganismes. On en fait une deuxième culture en bouillon ; cette seconde génération est inoculée à deux cobayes sans résultat,

Le lapin est sacrifié en juillet 1895, rien à l’autopsie, des prises de sang dans le cœur n’onf rien donné en bouillon.

L'examen microscopique du ganglion montre la structure intime du lymphadénome.

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