HISTORIQUE

Les conditions dans lesquelles survient la gangrène de la peau, pendant le cours d'une lymphangite, n'ont été que bien peu étudiées jusqu'ici.

Il y a cinquante ans, l'inflammation des vaisseaux lymphatiques était elle-même à peu près inconnue, et tous les cas de mortification des téguments qui pouvaient se présenter étaient invariablement rapportés à des érysipèles gangréneux ou phlegmoneux. M. Bouillaud, en 1834 (Bouillaud, Dict. en 15 vol., t. XI, p. 286), écrivait sur la lymphangite un court article dans lequel il n'est même pas fait mention de la gangrène, au chapitre des complications.

L'année suivante paraissait, dans les Archives de médecine, l'important travail de Velpeau, qui marquait définitivement la place de la lymphangite dans le cadre nosologique. Les caractères de la gangrène qui apparaît parfois dans cette maladie sont nettement indiqués dans ce mémoire (Velpeau, Arch. gén. de méd., 1835, t. VIII, p. 319): « La peau, qui se couvre souvent de larges phlyctènes, présente quelquefois çà et là des eschares, des plaques mortifiées ; ces plaques ont ceci de particulier qu'elles sont grises, d'un blanc jaunâtre, ramollies, comme boursouflées et dans un état de fonte purulente, plutôt que de gangrène. »

Ollivier (d'Angers) (Dict. en 30 vol., 1838, t. XVIII, p. 350) n'ajouta rien à la description de Velpeau, et, depuis cette époque jusqu'à nos jours, c'est à peine si nous avons pu trouver quelques traces indiquant que la gan-

grène est l'une des complications possibles de la lymphangite.

J. Roux (de Toulon), dans un court mais très bon mémoire paru en 1842 (J. Roux, Gazette médicale de Paris, 1842, n° 4, p. 56j, décrivit de main de maître l'angioleucite réticulaire, que n'avait fait qu'indiquer Velpeau. Il n'avait pas observé de gangrène proprement dite des téguments ; mais il avait vu se former d'immenses phlyctènes.

Turrel, deux ans plus tard, compléta dans sa thèse la description donnée par J. Roux, son maître, et, parmi les observations consignées dans son travail, il s'en trouve une où la gangrène vint compliquer l'angioleucite.

Les auteurs du Compendium en 1851 (Comp. chir., t. II, p. 76) nomment seulement la gangrène parmi les complications possibles de la lymphangite chez les vieillards,

Nélaton eut, en 1852, dans son service à l'hôpital des Cliniques, un malade atteint d'angioleucite grave du membre inférieur; elle détermina la formation de phlyctènes et une eschare blanchâtre de la peau au niveau de la malléole. Nélaton consacra à cette observation une leçon clinique qui est très brièvement résumée dans la thèse d'un de ses élèves, Delay (Delay, Th., Paris, 1852). Depuis lors, les divers travaux publiés sur la matière se bornent à enregistrer la gangrène parmi les accidents de la lymphangite, et presque partout c'est la description de Velpeau qui se trouve plus ou moins reproduite.

Cependant, en 1865, le professeur Richet, ayant eu dans son service une observation de lymphangite qui se traduisit par une exsudation pseudo-membraneuse et par une mortification de la peau d'un doigt, fit faire une thèse sur ce sujet (Escorne, th. de Paris, 1866, d'un cas de lymphangite pseudo-membraneuse). Unnouveau cas de lymphangite Jalaguier. 2

pseudo-membraneuse et gangréneuse se présenta dans le service de M. Richet, à l'hôpital des Cliniques, en janvier 4871. M. Richet insista longuement sur les caractères de cette maladie, qui permettent de la différencier des érysipèles gangréneux vulgaires et des phlegmons diffus; notre ami le docteur F. Dreyfous a bien voulu nous communiquer les notes qu'il recueillait à cette époque à la clinique du professeur Richet. Ce cas ne fut pas publié.

En 1872, M. Bourel-Roncière fit paraître, dans les Ar chives de médecine navale, un intéressant rapport sur la station navale du Brésil et de La Plata (Bourel-Roncière, Arch. méd. navale, 1872, t. XVII, XVIII, XIX).

Ce travail renferme une étude fort complète d'une classe d'angioleucites, dites érysipèles de Rio, et qui, dans ces régions, sont sous la dépendance de l'infection palustre.

M. Bourel-Roncière décrit un certain nombre de variétés, dont plusieurs ne rentrent pas dans notre sujet, car elles se rapprochent de ces singulières maladies des organes lymphatiques plus ou moins analogues à l'éléphantiasis, dont M. Vinson (Arch. méd., nav. 1877), et M. Mazaé- Azéma (Traité de la lymphangite endémique des pays chauds, Saint-Denis (Réunion), 1878 et 1879), nous ont donné l'histoire dans ces dernières années. Mais parmi ces formes, il en est une, celle que M. Bourel-Roncière étudie au tome XIX, p. 335 et suivantes, qui nous intéresse tout spécialement.

Le lymphangites primitives de Rio- Janeiro, connues autrefois sous le nom d'érysipèles de Rio, de lymphangites érysipélateuses, d'érysipèles angio-lymphatiques, etc...., répondent à un ordre de maladies qui « semblent inconnues en Europe, car les classiques en font à peine mention.»

Eilos peuvent se présenter indépendamment de toute

lésion extérieure et sous l'influence de causes générales très souvent épidémiques. « On doit les ranger dans le groupe des expressions paludéennes auxquelles on a donné le nom de fièvres larvées. »

Nous ne sommes pas en mesure d'apprécier ces conditions étiologiques et nous ne pouvons qu'accepter les conclusions de l'auteur.

Au point de vue symptomatologique, M. Bourel-Roncière étudie deux espèces de lymphangites ; l'une qui, débutant sans expression précise de siège, se développe dans un ou plusieurs points, soit en même temps, soit successivement. Cette variété ne touche que de très loin à notre sujet.

L'autre est la « lymphangite circonscrite » dans un point déterminé; cette forme, par ses causes, sa marche et ses complications, mérite de nous arrêter.

Les excoriations de la gale, les ulcères, les blessures, lui donnent naissance.

Elle débute soit par l'engorgement ganglionnaire, soit par l'apparition de cordons douloureux et noueux sur le trajet des vaisseaux lymphatiques; soit enfin parle gonflement et la rougeur des régions voisines de « quelque lésion externe qui a été la cause provocatrice ».

En même temps la fièvre s'allume; on note de la cé*phalalgie et des vomissements.

La maladie peut se terminer par résolution, et alors ce sont les phénomènes généraux qui se calment les premiers, du deuxième au quatrième jour; puis les accidents locaux s'amendent à leur tour et, au bout d'un temps variable, tout est rentré dans l'ordre.

Dans des cas moins heureux, la maladie passe à l'état chronique.

Enfin, il n'est pas rare d'observer la terminaison par

suppuration. On voit les symptômes généraux persister en s'aggravant, le travail pyogénique est annoncé par la forme de la fièvre, qui prend un caractère intermittent.

Les désordres locaux augmentent et tendent à la suppuration ; celle-ci est prompte à se faire, surtout dans les cas où l'inflammation est superficielle, et lorsque le pus se forme dans un seul foyer.

Dans d'autres cas, elle est plus lente à se produire, il se forme à côté d'un premier abcès une série de collections, et parfois, dans ces foyers secondaires, la fonte purulente se fait avec une rapidité surprenante.

« La suppuration ne s'effectue pas toujours de cette manière, seulement dans les points primitivement affectés. Ainsi, dans les lymphangites phlycténoïdes, elle succède quelquefois à la rupture des phlyctènes soulevées sur ■foulela superficieenflammée, ellene manque jamais quand, sur cette surface, soit par l'effet de l'intensité de la maladie soit par la spécificité de la phlogose, il s'est manifesté quelques eschares gangréneuses, comme il est habituel d'en rencontrer dans ces conditions. »

La terminaison par gangrène est fréquente dans la lymphangite du scrotum et dans celle des membres inférieurs, lorsque ceux-ci ont été attaqués à plusieurs reprises par la forme phlycténoïde intense. Cette terminaison s'annonce par les phénomènes généraux et locaux. La région malade devient le siège de douleurs aiguës qui ne s'exaspèrent pas par la pression, le gonflement est assez considérable, il présente une rougeur obscure, et donne la sensation d'une certaine élasticité.

L'intelligence s'obscurcit, on observe des paroxysmes fébriles suivis de prostration des forces.

La gangrène peut survenir en quarante-huit heures.

Parfois la mort arrive avant l'apparition de la gangrène.

Si le malade résiste à ces premiers accidents, la rougeur locale devient plus intense, elle prend une teinte livide et violacée; en un ou plusieurs points de la région affectée, se montrent des phlyctènes gonflées d'un liquide citrin ou chocolat, la douleur devient insupportable, la langue se dessèche, les dents sont fuligineuses comme dans les états typhoïdes.

Au bout d'un temps variable, les phlyctènes se rompent en laissant à découvert des eschares plus ou moins étendues; la formation de ces eschares est marquée par la cessation des douleurs, le pouls devient petit, misérable, en même temps que se déclarent les phénomènes gastriques et cérébraux les plus graves, qui enlèvent le malade, pour peu que la gangrène soit étendue et profonde.

Si pourtant elle est limitée et si de nouvelles attaques ne viennent pas s'ajouter à la gravité du cas, on peut espérer devoir la maladie se terminer favorablement, parce que la marche désorganisatrice de la maladie est arrêtée.

hes phlyctènes ne se montrent pas seulement dans les lymphangites gangréneuses, ellespeuvent apparaître dans tous les cas de lymphangite circonscrite, spécialement quand les lymphatiques superficiels sont atteints et quand la maladie revêt un aspect complètement érysipélatèux. Elles sont plusfréquentesdansles lymphangites du scrotum et des membres inférieurs que dans les lymphangites des autres parties. Toutes les fois qu'elles se montrent, la maladie offre à l'observation les phénomènes locaux les plus intenses.

Nous avons cru devoir donner complètement l'analyse de cette partie du travail de M. Bourel-Foncière, parce que l'affection qu'il étudie se rapproche singulièrement,

ainsi que l'on pourra s'en convaincre, des cas de lymphangite que nous avons pu observer nous-même.

Les conditions étiologiques sont différentes, il est vrai, mais, au point de vue des symptômes tant locaux que généraux, la ressemblance est frappante.

Depuis la publication du travail de M. BoureURoncière, l'étude de la lymphangite à forme gangréneuse, a fait certains progrès.

M. Le Dentu, dans son article paru en 1875 dans le Dictionnaire de médecine et chirurgie pratiques, insiste sur la gangrène, il fait remarquer, avec juste raison, que cette complication peut se montrer dans deux conditions bien différentes : tantôt, en effet, l'angioleucite se transforme en phlegmon diffus et la mortification des téguments reconnaît alors pour cause ce phlegmon secondaire; tantôt, au contraire, les plaques de gangrène se montrent d'emblée sur la peau. C'est à cette catégorie de faits que se rattachent les exemples cités par Velpeau. (Arch. méd. 1835 et Dict. enc. des sciences médicales. Art. angioleucite 1870.)

C'est aussi de cette manière qu'est arrivée la mortification dans les cas que nous avons observés et dans ceux qui ont servi de point de départ aux recherches de M. le D"" Quinquaud.

M. Quinquaud, dès 1874, communiquait à l'Académie des sciences une courte note sur ce qu'il appelle l'œdème aigu angioleucitique : « Par places, dit-il, se montrent desphlyctènes remplies de sérosité albumineuseet de quelques leucocytes ; au-dessous se rencontrent des plaques gangréneuses d'un brun violacé ; ces plaques, exclusivement cutanées et séparées pardu tissu àpeu près sain, sontproduites par une infiltration purulente et fibrineuse du derme seul.» Depuis, M. Quinquaud a eu l'occasion de poursuivre ses recherches

sur ce sujet et il a bien vouluen résumer les résultais dans une note manuscrite qu'il m'a remise. Cette note a pour moi une grande importance en raison de la compétence de son auteur, et je prie M. Quinquaud de recevoir mes plus vifs remercîments.

«Sousienom à'œdème aigu an gioleucitique, dit M. Quinquaud, j'ai décrit une affection caractérisée par une lymphangite peut-être, septique s'accompagnantde gangrènes, de phljctènes, souvent sans lésions phlegmoneuses.

« Ordinairement les membres, quelquefois le tronc, ra-= rement la face, paraissent être le siège d'un phlegmon à la surface duquel on aurait appliqué un vésicatoire ayant déterminé çà et là l'apparition de bulles, de phlyctènes, d'eschares brunes ou blanchâtres situées à la surface des téguments. Les parties affectées semblent être le siège d'un érysipèle phlegmoneux avec gangrène superficielle, mais une simple incision montre qu'il n'en est est rien.

« Sur la limite de l'altération cutanée, on voit des rougeurs réticulaires, desquelles partent des traînées congestives de lymphangite des troncs coïncidant avec des adénolymphites.

«La fièvre est tantôt vive, le thermomètre s'élève à 39°, 6, tantôt la cLaleur ne dépasse guère 38°.

« Il se produit là des accidents septiques avec ou sans fièvre appréciable.

« A la suite des antiphlogistiques, parcimonieusement employés, après les bains et les incisions multiples, après les toniques à haute dose, on voit parfois la maladie s'arrêter, le travail éliminateur se produit, des lambeaux superficiels de parties mortifiées se détachent. D'autres fois la terminaison fatale survient au milieu d'accidents adynamiques. »

La maladie, telle que la décrit M. Quinquaud, par ses caractères anatomo-pathologiques et cliniques ne diffère que bien peu de ce que nous avons vu produire dans les douze observations que nous avons réunies à la fin de ce travail.

On pourra facilement s'en convaincre par la lecture de l'observation suivante, qu'il nous paraît nécessaire dedonner ici dans tous ses détails ; c'est, en effet, l'observation princepsy pour ainsi dire, de ce travail, c'est après l'avoir recueillie que nous avons entrepris nos recherches ; nous la considérons comme un type autour duquel nous avons groupé un certain nombre de cas semblables. En outre, l'examen histologique des lésions cutanées a été pratiqué avec grand soin, et l'on pourra voir, par la discussion dont nous croyons devoir faire suivre l'exposé de cette observation, toute l'importance que nous attachons aux détails qui nous ont été révélés par le microscope.