CHAPITRE II

Un homme de 55 ans, ne paraissant pas alcoolique, mais profondément misérable, reçut, le 24 décembre 1879, une légère blessure à la partie inférieure de la jambe droite. Cette petite plaie contuse devint le point de départ d'une rougeur d'abord limitée, mais qui remonta rapidement vers le genou ; et lorsque le malade entra à l'hôpital, trois jours après l'accident, une plaque de gangrène existait déjà au tiers moyen de la jambe; l'épiderme était soulevé dans une grande étendue; la routeur atteignait la cuisse, et se prolongeait, par plusieurs traînées rouges d'angioleucite, et par des îlots irréguliers, jusqu'au triangle de Scarpa,

où l'on pouvait sentir les ganglions engorgés et douloureux.

Les symptômes généraux étaient extrêmement graves ; fièvre intense, subdelirium.

Les jours suivants la gangrène des téguments fit sur la jambe de rapides progrès, pendant que de nouvelles plaques de sphacèle se montraient au-dessous et au-dessus du genou.

La mortification n'arrivait pas d'emblée, mais par une succession de phénomènes dont on pouvait aisément suivre l'apparition. Au niveau des parties primitivement rouges se produisait d'abord un soulèvement épidermique; un liquide roussâtre gonflait ces phlyctènes, et quand celles-ci étaient rompues, on apercevait recouvrant le derme une exsudation pultacée, blanchâtre, véritable pseudo-membrane, en tout analogue à ces productions diphthéroïdes qu'il n'est pas rare de voir se former sur les surfaces dénudées par l'application des vésicatoires.

Sous cette fausse membrane, modérément adhérente, on trouvait le derme rouge, avec un piqueté plus foncé; bientôt apparaissait une coloration jaune gris, qui devenait peu à peu plasfoncée, et au bout de deux à trois jours on était en présence d'une plaque de sphacèle plus ou moins brunâtre, ordinairement d'une teinte feuille-morte.

Ces eschares complètement formées, offraient des caractères assez remarquables : Nettement limitées, minces et souples sans boursouflure, elles paraissaient légèrement déprimées; on ne trouvait au-dessous d'elles aucune collection liquide, elles semblaient, au contraire, entièrement adhérentes; une piqûre faite à leur niveau n'était sentie que si l'on enfonçait l'épingle au delà de l'épaisseur de la peau, et par les mouchetures faites ainsi en plusieurs

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points on voyait sourdre une petite quantité de sérosita légèrement louche.

Ces larges plaques mortifiées, avec leurs teintes variant depuis le brun noirâtre jusqu'aujaune gris, nuancées d'une façon bizarre, donnaient au membre malade un aspect tout à fait caractéristique.

Autour d'elles, on voyait le derme enflammé et dépouillé d'épiderme dans une étendue considérable, recouvert d'un exsudât croupal blanc jaunâtre, et plus loin une rougeur diffuse, irrégulière, érysipélateuse par places, mais sans rebord, se prolongeant vers la racine de ia cuisse par des îlots disséminés et des trainées de lymphangite.

On aurait pu croire à première vue à des brûlures d'intensité diverse suivant les points, depuis le plus léger érythème jusqu'aux lésions du troisième et du quatrième degré.

Le gonflement, peu marqué à la jambe, prenait au dessus de l'articulation du genou et sur la région externe de la cuisse, des proportions plus considérables. Il en était de même pour l'œdème, qui n'offrait nulle part la dureté qu'on observe dans le phlegmon au début, ni cet empâtement mollasse et spongieux qui se manifeste plus tard, lorsque se fait la mortification du tissu cellulaire.

Rien non plus ne rappelait ces érysipèles gangréneux qui se développent sur les membres œdématiés des sujets cachectiques. Enfin il n'y avait aucune analogie entre la maladie qui évoluait sous nos yeux et Vérysipèle ou phlegmon bronze, qui n'est qu'une septicémie foudroyante, envahissant d'emblée le tissu cellulaire sous-cutané, et caractérisée par la désorganisation rapide des tissus et le développement de gaz putrides.

Nous étions, mes collègues et moi, fort empêchés de

donner un nom à cette affection que nous n'avions encore jamais observée; M. Richet diagnostiqua une lymphangite pseudo-membraneuse et ganréneuse, il avait vu déjà cette forme, fort peu commune et d'un pronostic à peu près fatal.

Des incisions larges et profondes furent pratiquées le 29 décembre, aussi bien sur les escharesque sur les points enflammés; aucune de ces incisions ne donna issue à du pus. Au niveau des plaques mortifiées, on voyait la coupe du derme, gris noirâtre, aminci, très adhérent au tissu cellulaire sous-cutané, renfermant dans ses mailles un liquide louche. L'aponévrose, absolument, saine était couverte d'un lacis très riche de petits vaisseaux dilatés.

Dans les parties simplement enflammées, l'épiderme semblait gonflé; le derme, manifestement épaissi, était rouge, dur, parcheminé, et était intimement uni au tissu cellulaire, infiltré d'un exsudât transparent, comme gélatineux.

Ce traitement si énergique resta sans effet. Leseschares déjà formées ne s'agrandirent guère, il est vrai, mais les surfaces dépouillées d'épiderme continuèrent à se mortifier par places.

Il ne se produisit pas de nouvelles phlyctènes. La rougeur s'étendit englobant les traînées de lymphangite, et la racine de la cuisse prenait un aspect phlegmoneux, quand le malade mourut le 1°'' janvier 1880, à 1 heure du mutin.

Les symptômes généraux, fort graves dès le début, ne firent qu'augmenter jusqu'à la fin, et la mort arriva au milieu de l'adynamie la plus profonde.

Les urines, examinées avec grand soin, ne contenaient ni sucre, ni albumine. Aucun des grands viscères ne paraissait lésé.

L'autopsie nous montra une intégrité parfaite de tous les organes internes.

Du côté du membre malade, nous n'avons trouvé de pus ni dans les veines, ni dans les gan-glions lymphatiques; ces derniers se présentaient avec les caractères de l'inflammation à son début.

Quant à l'artère fémorale, elle était fortement athéromateuse.

Sur les points gangrenés, il n'y avait ni collection purulente, ni trace de décollement, mais adhérence intime entre la peau, le tissu cellulaire et l'aponévrose. Une paricularité importante, et qu'il était facile de constater sur une coupe portant à l'union de Teschare et du derme seulement enflammé, c'était l'étendue de la mortification, plus considérable dans les couches superficielles delà peau que dans ses couches profondes.

L'aponévrose était saine ainsi que les muscles et les autres organes sous-jacents.

Autour des eschares, on pouvait constater dans une étendue de quatre à cinq centimètres une infiltration puriforme, blanchâtre. Cette infiltration se montrait beaucoup plus étendue, et plus intense à la partie supérieure de la cuisse et elle donnait au tissu cellulaire sous-cutané l'apparence qu'il présente au début du phlegmon diff"us.

En un seul point on rencontrait du pus collecté; c'était au niveau de la bourse prérotulienne. l-.'articulation du genou était tout à fait saine.

En somme, d'après les phénomènes que nous avions pu constater, pendant la vie, aussi bien que d'après la détermination des lésions rencontréesàl'autopsie, les altérations paraissaient avoir débuté par la superficie pour envahir ensuite, et secondairement, les couches profondes du derme

et le tissu cellulaire sous-cutané en se succédant de la. manière suivante: inflammation vive de la couche papillaire se traduisant par un soulèvement de l'epiderme et une exsudation fibrineuse sur la signification de laquelle nous aurons à revenir, puis mortification très superficielle d'abord, gagnant ensuite toute l'épaisseur delà peau et même plus profondément; le phlegmon sous-cutané, bien loin d'avoir précédé ou produit le sphacèle des téguments, s'était formé consécutivement et avec des caractères qui permettaient de le différencier, dans une certaine mesure, de l'inflammation première.

L'étude histologique des lésions est venue confirmer en grande partie cette hypothèse. De nombreux examens ont été pratiqués par mon savant ami Edouard Quénu, chef du laboratoire d'histologie des hôpitaux, qui a bien voulu m'aider de ses conseils pour l'interprétation rigoureuse de ses préparations, et la rédaction de ce qui va suivre.

Nous avons groupé en trois sériesprincipales les diverses préparations que nous allons étudier.

Nous examinerons successivement :

Dans une première série, trois préparations de la plaque de gangrène qui est apparue la première à la jambe,

D ans une seconde séri e ; d'abord deux préparations faites surlalimitedu sphacèle, c'est-à-dire intéressant à la fois la peau mortifiée et la peau encore vivante ; le lambeau qui les a fournies provenait de la partie inférieure et interne de la cuisse. Nous rapprocherons de ces deux pièces l'étude d'une coupe analogue portant sur la périphérie de l'eschare de la jambe.

Dans une troisième série, nous étudierons les lésions à la partie supérieure de la cuisse, dans une région simple-

ment enflammée, trois préparations ont été faites; une qua trième au niveau d'une eschare.

En dernier lieu nous donnerons les résultats que nous ont fournis l'examen des ganglions lymphatiques, et celui de la fausse membrane exsudée à la surface du derme.

Soit en tout douze préparations.

Toutes cespréparations ontété soumises au durcissement par la gomme et par l'alcool, après avoir préalablement macéré dans l'alcool pendant un certain temps.

Elles ont été colorées par le picro-carmin, et montées dans la glycérine.

Première SÉRIE. — Plaque gangrenée. (Jambe): Prép.A. (Obj. 2, Verick, ocul. 1, tube levé. 100 diamètres.)

Sur cette préparation , nous pouvons constater, à ce faible grossissement, que de Vépiderme détruit, il ne reste plus que des débris.

Le derme est parcouru par des traînées de granulations jaunâtres.

A la face 'profonde du derme et sous le derme, les vaisseaux sont énormément dilatés et bourrés de globules rouges. Le tissu cellulo-adipeux sous-cutané est presque entièrement remplacé par d^s amas de globules blancs.

Obj. 6, (290 diam.) £j3iderme. Cet examen confirme ce que nous avons dit plus haut, à savoir, la destruction de l'épiderme. A sa place, on ne trouve plus qu'une sorte de bordure granuleuse, jaunâtre, qui parait de nature fibrineuse, elle est parsemée de quelques globules blancs dégé- -'• nérés. *

Derme. Les traînées jaunâtres sont formées par une ! substance granuleuse que dissout l'acide acétique; cette substance, apparemment fibrineuse, est surtout abondante

dans les parties superficielles de la peau, où elle étouffe, pour ainsi dire, les éléments conjonctifs; on ne retrouve plus dans ces traînées superficielles de globules blancs intacts; il est probable que les leucocytes prennent une part à la production de cette matière grenue, car, dans certains points de la préparation, on retrouve dans les traînées quelques globules envoie de régression.

Quant aux cellules fixes du tissu conjonctif, il est impossible de les retrouver; elles sont englobées dans les traînées granuleuses interposées aux faisceaux.

Vaisseaux : d° Les capillaires sanguins sont dilatés et bourrés de globules; ils sont, pour la plupart, entourés de petits amas de cellules embryonnaires.

2o Lymphatiques : on distingue à peine la coupe de un ou 1 deux vaisseaux lymphatiques : il nous est permis de I croire que ces canaux sont masqués par la substance graînuleuse qui infiltre le derme, car, en quelques points, on I aperçoit au milieu de cette substance des fentes tapissées ipar un endothélium tuméfié, et remplies de leucocytes.

Face profonde du derme. Injection très vive des vaisïseauxdu tissu cellulo-adipeux : accumulation de leucocy- :tes autour de ces vaisseaux : infiltration de leur paroi par cdes cellules rondes ; nombreuses cellules embryonnaires vautour des vésicules adipeuses; celles-ci ont en grande fpartie disparu, et à leur place existe une nappe de globules tblancs.

Non loin des gros vaisseaux du tissu, cellulaire sous-cuttané, et plongé au milieu de cellules embryonnaires, se voit, coupé en long un vaisseau lymphatique assez volumineux, il est reconnaissable à son endothélium, et à l'absence d'hématies dans son intérieur. Sur les points où dapréparation est très mince, on peut constater l'existence,

entre les globules blancs, d'un réticulum délicat de fibrine.

En résumé les altérations de la peau sont d'autant plus marquées que l'on considère des couches plus superficielles.

Prép. B. (obj. 6). Mêmes lésions que dans la coupe précédente, seulement, on reconnaît plus nettement au milieu du derme les fentes lymphatiques : autour d'elles sont ac cumulées des granulations jaunâtres; il s'agit bien de lymphatiques, en effet ; ces canaux volumineux, tapissés d'une couche de cellules endothéliales que l'on voit de profil, ont pour paroi le tissu conjonctif voisin, et de plus, ils ne renferment pas un seul globule rouge, mais un petit réticulum de fibrine et des globules blancs. Dans les vaisseaux sanguins, on trouve, parmi les globules rouges, beaucoup plus de leucocytes qu'à l'état normal.

Comme dans la préparation A, et d'une façon peut-être plus accentuée, les lésions sont extrêmement marquées à la superficie du derme. Dans ces couches superficielles, il n'existe plus qu'un détritus granuleux, parsemé de leucocytes dégénérés, masquant les faisceaux roses du tissu lamineux.

On aperçoit de plus, comme la coupe d'un vaisseau sanguin, rempli de fines granulations, sous forme d'un cercle finement pointillé.

Prép. C. (obj. 6). Cette coupe nous démontre la justesse de notre interprétation du cylindre granuleux; ce sont des^ vaisseaux sanguins dont la paroi et la lumière sont rem-^ plies de granulations.

Cette préparation nous montre aussi les débris de l'épi-i derme, qui n'apparaît du reste que sous'unedfor e m la

couche vaguement lamelleuse, colorée en jaune par le picro-carmin.

De ces trois examens il ressort clairement que les lésions sont d'autant plus intenses et d'autant plus anciennes, que l'on se rapproche davantage des parties superficielles de la )eau. En efifet, dans la profondeur du derme et dans le tissu cellulaire sous-cutané, les éléments sont encore très reconnaissables ; des îlots de cellules adipeuses persistent à peu près intacts; le fin réticulum de fibrine interposé aux leucocytes n'a pas encore subi de régression ; les vaisseaux sanguins sont distendus, et renferment des leucocytes en excès, mais ils restent perméables.

Au contraire, dans lacouche papillaire, et dans la partie immédiatement sous-jacente, il n'y a réellement plus de structure ; il ne reste plus que des faisceaux conjouctifs sans cellules, plongés au milieu d'une substance granuleuse; etune thrombose déjà ancienne a oblitéré la plupart des vaisseaux sanguins. Nous avons le droit de conclure que là où les lésions sont les plus avancés, là aussi sont les lésions les plus anciennes; que le processus, en un mot, a débuté par les parties superficielles. Nous notons l'existence de quelques fentes lymphatiques au milieu du tissu malade; il est plusque probable qu'un grand nombre de ces fentes nous sont masquées par l'intensité même des lésions.

Nous indiquons comme lésions secondaires, celles du

tissu sous-cutané; ce sont les altérations du phlegmon,

avec lymphangite des troncules, et participation plus ou

moins grande des vaisseaux sanguins au processus phleg-

masique (périartérite et périphlébite, mais sans thromboses.

Jalaguier. 3

Deuxième série : (union de l'eschare et de la peau non gangrenée. — Partie inférieure et interne de la cuisse. Nous avons étudié successivement la portion gangrenée et la portion simplement enflammée.)

Prép. A. (obj. 2). Dans les points paraissant gangrenés à l'oeil nu, il n'existe plus que des débris J'épiderme : dans les autres parties, au contraire, on reconnaît l'épiderme avec ses prolongements interpapillaires. Dans la portion gauche de la préparation (pas encore gangrenée), la partie superficielle du derme semble très malade.

Sous la peau on trouve les vaisseaux sanguins bourrés d hématies, et le tissu cellulo-adipeux est transformé en cellules embryonnaires ; dans les couches plus profondes enfin, existe une véritable nappe de globules blancs.

(Obj. 6). Première partie, gangrenée (occupant le côté droit de la préparation.)

Epidémie, — L'épiderme n'est plus représenté que par des séries de lamelles, plus ou moins dissociées, et formant des espaces remplis de globules blancs dégénérés. A la surface de ces débris, on voit une masse granuleuse et des leucocytes dégénérés.

Sur la limite du point sphacélé, on reconnaît au-dessous des lames d'apparence cornée des cellules épithéliales à noyaux vésiculeux; ces cellules forment une petite bande dont l'épaisseur augmente à mesure que l'on se rapproche de la partie non sphacélée, mais, même à ce niveau, les cellules du corps muqueux sont un peu altérées, et principalement celles qui correspondent à la couche granuleuse.

Derme, a. Couches superficielles : Les vaisseaux san-

guins des papilles sont remplis de globules blancs, et ces globules sont en outre, infiltrés autour des vaisseaux. Dans les parties du chorion immédiatementsous- jacentts, on aperçoit des îlots de fines granulations.

b. Dans le reste du derme, il y a des leucocytes entre les faisceaux du tissu conjonctif, de fines grimulations jaunâtres, et, de plus, o^ voit nettement, appliquées contre les faisceaux, de grosses cellules, de dimensions fort supérieures à celles des leucocytes; ce sont des cellules fixes.

Les vaisseaux sanguins sont engorgés :

(^uant aux lymphatiques, on voit près de la limite du sphacèle la coupe oblique d'un vaisseau ij/mphatique le long duquel sont accumulés de nombreux globules blancs.

c. Face profonde du derme et tiàsu sous-cutané. — Les lésions ne diffèrent pas de ce que nous les avons vues dans les coupes de la première série. On y voit, de plus. Une grosse veme coupée à peu près perpendiculaii'ement, la lumière est bouchée par des globules rouges et un réticUlum fibrineux;ses parois sont bourrées de cellules embryonnaires. (Péripblébite.)

On ne voit pas de lymphatiques au milieu des amas de leucocytes dégénérés. On remarque quelques coupes d'artères oblitérées par des leucocytes et une substance grenue.

Deuxième partie (côté gauche de la prép.) non gangrenée Dans le derme, lésions de l'inflammation plus marquées autour des vaisseaux sanguins, qui sont distendus, et autour des lymphatiques, que l'on reconnaît à la disposition fibrillaire de la paroi, et à l'endothélium qui les tapisse.

Les lésions sont très accentuées également autour des glandes sudoripares.

Dans les parties profondes, onVoitla coupe de plusieurs artérioles oblitérées.

Prép. B. Même accentuation des lésions autour des vaisseaux et des glandes sudoripares que dans la préparation précédente. Même difficulté pour retrouver les troncs lymphatiques dans le tissu sou?-cutané.

Enrésumé dans ces deux préparations, nous observons, du côté de Vépiderme, au voisinage du sphacèle, la formation de phlyctènes dans la couche granuleuse, et la dégénérescence vésiculeuse des noyaux de l'épithélium. Au niveau du sphacéle l'épiderme est détruit.

Dans le derme, les altérations sont beaucoup moins avancées que dans la série I. Infiltration de globales blancs, ayant pour siège de prédilection le pourtour des vaisseaux sanguins et des fentes [lymphatiques. Dégénérescence des cellules conjonctives, plus marquée vers la superficie.

Dans les couches profondes, il n'y a de dilîérence qu'au point de vue des lésions veineuses, qui sont plus accentuées ; néanmoins, il n'y a pas de thromboses.

En somme, nous avons là les lésions de la dermite avec phlegmon sous-cutané.

Voici maintenant l'examen d'une coupe analogue, mais portant sur la périphérie de l'eschare de lajamhe.

Prép. C. Epiderme. Lésions analogues à celles que nous venons d'étudier, mais avec cette différence que, dans la portion gangrenée, le derme n'est même plus recouvert par cette substance lamelleuse cornée ; il est à nu, et se présente comme dans les pièces delà première série, couverd'une substance jaunâtre.

Derme. Dans la portion mortifiée existe une matière granuleuse interposée aux faisceaux conjonctifs.

En se rapprochant de la peau non gangrenée, on voit apparaître une infiltration de globules blancs, une tuméfaction des cellules conjonctives, et surtout une injection extrême des vaisseaux sanguins.

A la limite de la zone gangrenée, il y a dans l'épaisseur du derme de nombreuses fentes lymphatiques; comme précédemment, le processus est beaucoup plus marqué autour de ces fentes.

Si nous comparons les résultats fournis par l'étude de cette préparation à ceux que nous ont donnés les, préparations A etB.de cette même série, nous voyons qu'ils représentent une sorte d'intermédiaire entre ces deux préparations, et les trois pièces de la série I, au pointdevue del'interposition entre les faisceaux du derme de cette substance granuleuse sur laquelle nous avons insisté. La dermite fihrineuse, moins accentuée que dans la première série, est cependant beaucoup plus marquée que dans les coupes A et B. de la série II, où ne se manifestent guère que les altérations d'une dermite simple avec tendance au phlegmon sous-cutané.

Troisième série. — (Étude des lésions cutanées à la partie supérieure de la cuisse sur des points paraissant simplement inflammés.)

Préparation A. (obj. 2). L'épaisseur de l'épiderme est moindre ; les vaisseaux de la peau sonttrès congestionnés; cette congestion est extrêmement marquée pour les vaisseaux du tissu sous-cutané. C'est à ce niveau que les lésions sont surtout accusées ; en effet, tout le tissu sous-cutané est envahi par des leucocytes, au milieu desquels il reste çà et là quelques cellules adipeuses.

{Ohj. 6). — Epiderme. Le corps muqueux de Malpighi

est mince, il est formé de cellules dont les noyaux sont vésiculeux. Entre la lame cornée et cette couche, les cellules, à ce niveau, sont comme refoulées et aplaties, il y a un espace losangique comblé par de la fibrine granuleuse et des leucocytes granuleux.

Couches superficielles du derme. — Les vaisseaux des papilles sont distendus par des globules rouges. Quelques fines granulations jaunâtres se voient entre les faisceaux ; les cellules fixes sont allongées, étirées, tuméfiées. On ne voit pas de fentes lymphatiques dans cette partie du derme.

Les faisceaux du derme se reconnaissent très nettement.

En somme, ce sont les lésions d'une dermite relativement légère ; mais à mesure qu'on s'avance dans la profondeur, des rubans de substance granuleuse d'un vert jaunâtre écartent les faisceaux conjonctifs.

Tissu cellulaire sous-cutané. — Ici, les lésions sont très intenses et très avancées. On voit de véritables amas caséeux, au milieu desquels se montrent quelques bandes roses de tissu conjonctif et des vaisseaux sanguins gorgés d'hématies. Quelques-uns de ces vaisseauy. assez volumineux, sont oblitérés et ont leur paroi confondue avec le reste de la gangue.

Préparation B. Sur cette préparation, traitée par Vacide acétique, on voit la coupe d'un lymphatique renfermant quelques globules blancs, mais dont les parois ne sont pas entourées d'un grand nombre de globules.

En résumé, lésions très intenses dans Ui tissu cellulaire sous-cutané. — Lésions intenses dans les couches profondes du derme; lésions d'autant moins marquées qu'on se rapproche davantage de l'épiderme.

Rappelons que l'ordre était absolument inverse dans les préparations de la série I.

Préparation C. (traitée par l'acide osmique). Obj. 2 (tube tiré). — L'épiderme est conservé dans toute l'étendue de la préparation; on aperçoit la coupe de deux follicules pileux. A ce grossissement on peut déjà localiser les lésions inflammatoires du derme, plus spécialement autour des follicules pilo-sébacés.

A la face profonde da derme, on note l'inflammation du tissu adipeux, dont les vésicules ont disparu en grande partie, et ont fait place à des amas de leucocytes mal colorés par le picrocarmin; ce qui indique déjà un état de régression.

Sur cette coupe, on ne note pas à ce grossissement une réplétion des vaisseaux par les globules rouges.

Obi. 6. — L'examen nous montre la présence d'une grande quantité de globules blancs entre les faisceaux du derme, autour des glandes sudoripares et sébacées et des vaisseaux. Ici, il n y a pas, ou il n'y a que fort peu, de traînées granuleuses.

Les lésions sont très marquées dans la couche papillaire qui, dans certains points, est séparée de l'épiderme, et dans l'espace ainsi formé se voient un dépôt de fines granulations et quelques leucocytes.

A la face profonde, nous avons la coupe de glandes sudoripares, et la coupe longitudinale d'une veine dont les parois sont enflammées.

Accolé à cette veine, existe un vaisseau lymphatique renfermant des globules granuleux, et dont les parois sont entourées de leucocytes.

A côté de la veine, la section a porté perpendiculairement sur une artère dont les parois sont malades égale-

— sèment, et sur un petit tronc nerveux autour duquel il y a des traînées de cellules embryonnaires.

En résumé, dermite, phlegmon sous— cutané, lymphangite profonde, phlébite moyenne et artérite ; telles sont les lésions que nous montre cette préparation.

Préparation D. (Faite sur un autre point de la même région; coupe portant sur la limite d'une eschare). Obj. 6. — L'épi derme est complètement détruit sur la partie mortifiée. La partie profonde de la peau est dissociée par une exsudation granuleuse.

Sous la peau se voient les lésions du phlegmon diffus.

La congestion des vaisseaux superficiels est extrêmement vive.

En s'éloignant de l'eschare, on constate que les lésions profondes restent plus accusées que les lésions superficielles. Dans la couche papillaire on voit : les lésions d'une dermite légère ; pas d'infiltration granuleuse ; quelques fentes lymphatiques à endothélium tuméfié, et entourées de cellules lymphatiques ; au milieu du derme est un troncule lymphatique, facilement reconnaissable à l'absence de globules rouges, et à son diamètre relativement considérable. Dans la partie la plus profonde du derme existent, entre les faisceaux de tissu conjonctif, des traînées de globules et de granulations, véritables petits abcès; et plus profondément enfin, toutes les altérations du phlegmon diffus : masse de leucoc3rtes ayant subi la régression granulo-graisseuse ; au milieu d'elle, la coupe de troncs lymphatiques parsemés de leucocytes.

Les vaisseaux sanguins ont leurs parois plus ou moins altérées.

En résumé, 13'^mphangite dermique et sous-dermique , et phlegmon diffus sous-cutané

Quoique le sphacèle se soit produit ici, nous voyons les lésions du phlegmon bien plus accusées que celles de la dermite, et nous pouvons en conclure que la mortification de la peau est consécutive à l'altération du tissu cellulaire sous-cutané. Notons, en outre, l'existence d'une lymphangite profonde.

Voici enfin l'examen des ganglions lymphatiques du triangle de Scarpa.

Préparation traitée légèrement par le pinceau. — Autour des ganglions, le tissu adipeux est infiltré de cellules embryonnaires, la capsule elle-même disparaît sous l'infiltration cellulaire.

Les cellules endothéliales des sinus périphériques sont tuméfiées, et ces sinus n'ont été dégagés par le pinceau que de distance en distance.

La même infiltration se rencontre dans l'épaisseur des travées conjonctives interfolliculaires et le long des sinus. La substance folliculaire n'est pas plus injectée que normalement; dans certains points de cette substance, les portions de réticulum, dégagées par le pinceau, nous semblent offrir des mailles plus larges qu'à l'état normal, et dans les points non dégagés il paraît exister de véritables petits îlots de cellules fortement colorées, petites, et réunies en foyers.

Au centre du ganglion, est une grosse travée de tissu conjonctif parsemée de cellules embryonnaires, et un îlot de cellules adipeuses ; celles-ci sont dissociées par des traînées de cellules rondes.

En résumé, lésions de l'adénite à la fin de la seconde période.

Fausse membrane. — Elle est constituée par une grande

abondance de globules blancs dégénérés, plongés dans une masse de fibrine granuleuse.

De l'étude de ces préparations ressort un premier fait, c'est que nous n'avons pas eu affaire partout à un seul et même processus.

En effet, les coupes faites au niveau de la jambe, c'est-àdire au point par lequel a débuté le mal (série I, A. et prép. C. de la série II), nous ont montré des lésions extraordinairement plus intenses à la superficie du derme dans la couche papillaire que dans les couches profondes; à mesure que l'on se rapproche de ces dernières, la lésion apparaît plus légère, pour atteindre son minimum au niveau du tissu cellulaire sous-cutané.

Au contraire, à la partie supérieure de la cuisse qui a été envahie secondai i ement et qui a présenté pendant la vie un aspect phlegmoneux (série II), les altérations cutanées sont relativement peu intenses, et les lésions sont beaucoup plus marquées dans le tissu cellulaire sous-cutané. De sorte que nous avons là deux types extrêmes entre lesquels les préparations A et B de la série II, faites sur la peau de l'extrémité inférieure de la cuisse, viennent constituer comme un intermédiaire.

Ces transformations successives de la lésion; cette progression de la superficie du tégument externe vers la profondeur, qui s'accuse de plus en plus à mesure que l'on s'éloigne de la région primitivement envahie, présentent un vif intérêt, et nous nous réservons d'y revenir plus tard. Pour le moment, ce que nous tenons suri Dut à établir, ce sont les caractères de ces lésions, au niveau des points par lesquels le mal a débuté, c'est-à-dire à la jambe.

Ce qui frappe tout d'abord, c'est la localisation de ces lésions: ainsi que nous l'avons indiqué déjà à plusieurs

reprises, elles se montrent extrêmement intenses dans la couche papillaire du derme; là, les éléments anatomiques sont à peine reconnaissables, ils semblent étouffés par une grande abondance de granulations formées d'une substance fibrineuse et de globules blancs dégénérés; les faisceaux du tissu conjonctif sont à peine visibles, dissociés qu'ils sont par cette infiltration granuleuse ; les cellules fixes du tissu conjonctif ne peuvent plus être retrouvées.

On reconnaît quelques capillaires sanguins; leur cavité est bouriée de granulations qui infiltrent aussi leur paroi; ils sont oblitérés par une thrombose déjà ancienne. Autour d'eux se voient des amas de cellules embryonnaires.

Quant aux lymphatiaues, c'est à peine si l'on aperçoit çà et là une ou deux fentes; nul doute que la plupart d'entre elles ne soient masquées par ces traînées de substance granuleuse.

En effet, si l'on examine des points où la lésion est moins avancée, c'est-à-dire si l'on s'éloigne de la plaque mortifiée pour se rapprocher des tissus encore vivants, on trouve de nombreux lymphatiques. Ainsi, à la face profonde du derme (série I, prép. A et série II prép. A), mais surtout sur la préparation C de cette même série IL [ci, à la limite de la zone gangrenée, on voit dans l'épaisseur du derme de nombreuses fentes lymphatiques, plus ou moins malades, et c'est autour de ces fentes qu'est surtout marqué le processus inflammatoire.

Les capillaires sanguins ne sont plus thromb^sés, mais bourrés de globules rouges au milieu desquels, fait important, on aperçoit des leucocytes en beaucoup plus grand nombre qu'à l'état normal.

En ce point aussi l'on retrouve les cellules fixes du tissu conjonctif gonflées et tuméfiées, ainsi qu'une grande quan-

tité de globules blancs infiltrés entre les faisceaux du derme.

Ces lésions si graves à la superficie du derme n'ont provoqué dans le tissu cellulaire sous-cutané que des désordres fort minimes et bien certainement tout à fait secondaires.

La gangrène a été produite par une dermite intense, et tous les éléments qui constituent le derme ont pris part à l'inflammation, aussi bien les vaisseaux sanguins que les vaisseaux lymphatiques, ainsi que les cellules fixes du tissu conjonctif ; les globules blancs qui infiltrent le derme sont surtout abondants au voisinage de vaisseaux. Ces altérations, prises isolément, ne semblent pas diff'érentes de celles que M. Renaut décrit dans l'érysipèle ; mais si on les considère dans leur ensemble, au point de vue de leur topographie et de leur intensité, on trouve d'assez notables différences.

Dans l'ésysipèle, c'est toute l'épaisseur du derme, mais surtout sa partie profonde, qui est malade ; ici le rapport est absolument inverse ; bien plus, non seulement les lésions de la superficie sont plus intenses que celles de la profondeur, mais encore elles sont manifestement plus anciennes, et nous pouvons conclure que le mal a débuté sous l'épiderme. Or, ces couches du derme immédiatement sous-épidermiques sont les plus riches en lymphatiques ; comment se fait-il que ces vaisseaux ne soient plus visibles à ce niveau sur nos préparations? Nous ne voyons d'autre explication à cette particularité que d'admettre que, si les lymphatiques ne se voient plus, c'est qu'ils ont été détruits, et il nous parait naturel de penser que ces Dandes granuleuses, formées de fibrine et de globules blancs, que nous avons notées si nombreuses à la superfi-

cie du derme, occupent jla place des réseaux lymphatiques , et les dérobent à nos investigations. En effet, à mesure que l'on s'éloigne des points le plus sérieusement malades, on voit ces traînées fibrineuses diminuer et le nombre des ! fentes lymphatiques observables devenir de plus en plus I grand ; et, parmi ces lymphatiques, les uns contiennent : simplement des globules blancs, les autres sont thrombo- ; sés, remplis par un petit coagulum formé d'un fin réticu- !lum de fibrine englobant des globules blancs ; il est certain I que si ce petit caillot avait eu le temps de vieillir, il aurait ipris l'aspect granuleux qui marque la période de régression 1 de la fibrine et des leucocytes (1'® série, prép. A), et bientôt Ile lymphatique n'aurait plus été représenté que par une 1 bande granuleuse.

Nous croyons donc pouvoir admettre que la lymphanigite des réseaux a été l'accident initial; nous expliquons c ainsi la désorganisation profonde des couches superfi- (cielles du derme; les altérations des vaisseaux sanguins (Ont dû suivre de près celles des lymphatiques, elles sont V cependant moins anciennes. L'inflammation totale de la jpeau, la dermite, en un mot, nous paraît avoir été la con- :séquence de la lymphangite, à l'inverse de ce qui se procduit dans l'érysipèle. Là est la seule différence entre les cdeux maladies ; tout se borne à une question de prédomirnance de siège et d'ancienneté des lésions.

Et nous sommes autorisé à conclure, en généralisant, cqu'une affection qui, cliniquement, a évolué comme une lymphangite, n'est arrivée à déterminer, en fin de compte, r.que des lésions anatomiques fort peu différentes au fond dde celles qu'eût pu laisser après lui l'érysipèle le plus franc «et le mieux caractérisé.

Il s'agit, dans les deux cas, d'une dermite à laquelle par-

— anticipent plus ou moins tous les éléments de la peau ; tout au plus pourrait-on dire, en tenant compte de ce fait qui paraît incontestable, à savoir que l'élément lymphatique prend une plus grande part à la phlegmâsie dans un cas que dans l'autre, qu'il s'agit dans l'érysipèle d'une dermolymphite et d'une lympho-d ermite dans l'angioleucile réticulaire.

Ce rapprochement de la lymphangite réticulaire et dâ l'érysipèle est bien loin, du reste, d'être une nouveauté; il compte parmi les questions de nosologie qui, dans ces dernières années, ont eu le privilège de préoccuper et de passionner le plus les pathologistes. Discussions toujours renaissantes, et dans lesquelles l'anatomie pathologiqué est seule appelée, je crois, à dire le dernier mot. Il importe en effet dans l'étude de cette question de rester sur un terrain strictement anatomique, de ne point faire entrer en ligne de compte la spécificité ou la uon-spécificité de l'in* flammation. Assurément l'opinion de M. Maurice Pajnaud (Société médicale des hôpitaux, 1873, p. 54) ne nous paraît pas contestable ; il faut à M. Raynaud deux choses pour constituer un érysipèle vrai : l'élément inflammatoire et l'élément spécifique. « Si C2 dernier vient à manquer, pas n'est besoin d'un mot spécial pour caractériser une phlegmasie pure et simple du système lymphatique; l'infection caractérise l'érysipèle, quand 1 infection manque i) n'y a pluF qu'une angioleucite. » Malheureusennetit, en pratique,r ainsi que l'a pai faitement indiqué M. Feréol (Société médicale des hôpitaux, 4873, p. 74), « on ne voit pas l'utilité de cette conception nouvelle^ si, une plaque érysipélateuse étant donnée, il n'est pas possible de dire s'il s'agit d'un érysipèle ou d'une angioleucite, d'une maladie infectieuse ou d'une inflammation simple. »

Aussi, dans la discussion qui va suivre, croyons-nous prudent de réserver absolument la question de nature de la maladie.

Lorsque Velpeau (Arch. méd.; 1835) décrivit l'angioleucite, il avait plus spécialement en vue l'inflammation des troncs lymphatiques. Il parle bien à plusieurs reprises de la lymphangite réticulaire qui peut, dans certaines circonstances, se transformer en larges plaques érysipélateuses; ce qui ne l'empêche pas d'établir un diagnostic circonstancié entre l'érysipèle vulgaire à rebord et la lymphangite. Il reconnaît cependant que dans bien des cas la distinction est loin d'être facile.

Il revient plus tard et à plusieurs reprises sur ce sujet (Velpeau, Clin, chirurg., t. III, p. 292) dans ses leçons cliniques, il fait remarquer combien est encore incertain le siège de l'érysipèle : « il est impossible, dans l'état actuel de nos connaissances, de déterminer quel est l'élément anatomique de cette membrane (la peau) qui est affec'é, et nous sommes obligé de rester, à l'égard de cette maladie, dans les termes suivants : l'érysipèle est une phlegmasie spéciale de la peau siégeant à la surface sous-épidermique de cette membrane, et qui ne devient plus profonde qu'en s'associant soit à Vangioleucite, soit à la phlébite externe, soit à Verysipèle phlegmoneux.» Velpeau ne précise donc rien ; cependant nous trouvons dans ce passage cette importante notion que l'érysipèle peut se propager par l'angioleucite, il est donc un moment où l'érysipèle se transforme en angioleucite, et où les deux maladies sont en quelque sorte fusionnées.

Bl andin allait beaucoup plus loin que Velpeau, il faisait de l'angioleucite la caractéristique de l'érysipèle, qui serait formé par l'union de deux facteurs, l'inflammation de la

peau et l'inflammation des vaisseaux lymphatiques. Et il ajoute que l'inflammation érysipélateuse commence par les vaisseaux lymphatiques de la peau et du tissu sous-cutané {Blandin, note sur l'érysipèle, in path. chir. de Nélaton, t. I, 1857, p. 91).

Nélaton (Nélaton, path. chirurg., t. I, p. 554) n'est pas éloigné d'adopter les idées de Blandin, « qui place le siège de l'érysipèle dans le réseau lymphatique de la peau, en sorte que l'érysipèle deviendrait ainsi une simple variété de l'affection qui nous occupe; mais, même dans cette hypothèse dont nous sommes disposé à admettre la vraisemblance, il faut admettre des différences essentielles entre cette espèce d'angioleucite réticulaire dont les phénomènes s'accomplissent à l'origine même des vaisseaux lymphatiques et celle qui en affecte les principaux troncs. Voici quelles sont ces différences, etc.»

L'année suivante parut le traité de Chassaignac ; cet auteur s'élève avec énergie contre la possibilité de tout rapprochement entre la lymphangite et l'érysipèle (Chassaignac, Traité de la suppuration, 1858).

M. Després fit paraître en 1862 son savant traité de l'érysipèle : il reprit, en la développant, l'hypothèse de Blandin et il conclut comme lui à la localisation de l'inflammation érysipélateuse dans les vaisseaux lymphatiques [Armand Després, Traité de l'érysipèle, 1862, p. 129 et suiv.)

C'est la lymphe altérée qui joue le principal rôle dans la progression de l'érysipèle : « L'oblitération se fait en un point, la lymphe arrêtée un instant ne tarde pas à prendre un autre chemin, et cela vingt-quatre ou quarante-huit heures après le début d'un érysipèle, c'est-à-dire à des moments qui coïncident parfaitement avec ce que M. Velpeau appelle les poussées d'érysipèle. »

Hebra (Traité des maladies de la peau, trad, Doyon, 1869) adopte une opinion fort analogue, il considère l'érysipèle comme une Dermatitis erythematosa, et il dit expressément dans une note, à la page 333 : « En faisant la description de la variété ambulante de l'érysipèle je ne puis m'empècher de la rattacher à la forme de l'inflammation connue généralement sous le nom d'inflammation absorbante (Lymphangioitis. »

Au mois de mars 1868, M. Vulpian publia ses recherches anatomo-pathologiques sur un cas d'érysipèle, et signala l'infiltration des globules blancs entre les faisceaux du derme (Arch. de physiologie, 1868, p. 314).

Six mois plus tard, Volkmann et Steudner firent paraître le résultat d'un certain nombre d'observations histologiques sur le même sujet; ils notèrent l'infiltradon des leucocytes. Cette infiltration commence le long des vaisseaux et de là pénètre dans tous les sens jusque dans les parties les plus profondes de la peau (Centralblatt, 15 août 1868). La question était ainsi nettement abordée au point de vue de l'anatomie pathologique; et le fait important découvert par M. Vulpian, de l'infiltration du derme par les globules blancs était définitivement établi. Mais l'état des lymphatiques restait inconnu.

Cependant M. Gosselin en 1871 (Gosselin, Erysipèle traumatique, in nouveau dict. de med. et chir. prat., t. XIV, p. i, 1871) admettait que dans l'érysipèle il y avait coexistence des altérations des capillaires sanguins et des lymphatiques.

Les choses en étaient là quand, au mois d'avril 1872, une vive discussion s'engagea sur ce sujet à la Société de chirurgie, à propos d'une communication de M. Verneuil.

M. Verneuil rapportant une observation dans laquelle 'alaguier. 4

une angioleucite s'était transformée en vingt-quatre heures en un érjsipèle, terminait en disant : « Plus je vais, et plus je me persuade que l'angioleucite et l'érysipèlene sont pas différents.»

M. Després soutint aussitôt l'opinion de M. Verneuil, qui se rapproche beaucoup de la conception de Blandin, que M. Després n'a cessé de défendre depuis 20 ans.

Chassaignac protesta énergiquement contre tout rapprochement; pour lui l'érysipèle se passe dans les capillaires sanguins, et il l'appelle capillarité sanguine; l'angioleucite réticulaire, au contraire, se passe dans les lymphatiques depuis les réseaux jusqu'aux ganglions.

Ainsi le point de départ du débat était l'identité ou la non-identité de l'érysipèle et de la lymphangite, et cette discussion devait occuper presque toutes les séances de la Société de chirurgie depuis le 2-i avril jusqu'au 24 juill'et 1872. Dans le camp des identistes vinrent se ranger à la suite de M. Verneuil, M. Després, M. Trélat, M. Le Fort, qui a cependant une façon un peu spéciale d'envisager la question, et M. Panas.

Les plus chauds partisans de l'opinion contraire furent M. Blot, M. Marjolin, et avant tous, Chassaignac.

Dès la première séance, M. Verneuil répond à Chassaignac qu'il se rencontre bien des faits où la distinctioii entre l'érysipèle et l'angioleucite est impossible : « Je vois des traînées rouges un jour, le lendemain il y a des plaques rouges, puis de nouvelles traînées, puis tout le membue devient rouge, je ne saisis pas les caractères tranchés indiqués par M. Chassaignac. » Et M. Trélat ajoute : « L'érysipèle est une maladie infectieuse où l'angioleucite entre à titre de facteur. Le domaine des lymphatiques n'est pas établi nettement ; on ne sait point où est la racine des lymphatiques. Les] recherches modernes montrent toutefois

que les fonctions des lymphatiques expliquent l'extension de l'érysipèle. En somme, l'angioleucite doit être considérée comme un élément anatomo-pathologique de l'érjsi— pèle, qui est une maladie infectieuse. »

M. Le Forttient à établir d'abord que, à proprement parler, les lymphatiques formés d'une simple paroi épithéliale ne sauraient être le siège d'une inflammation : « On peut seulement admettre que la présence de la lymphe altérée circulant dans les capillaires lymphatiques n'ayant d'autre paroi qu'une couche de cellules épithéliales, peut amener l'inflammation et même la suppuration du tissu cellulaire au milieu duquel ils rampent (séance du 17 mai). » Or, les lymphatiques des réseaux n'ont pas de paroi propre, pas de vaso-vasorum, c'est ce qui a fait dire à M. Le Fort : la lymphangite réticulaire n'existe qu'à titre d'érysipèle; c'est-à-dire à l'état d'inflammation du tissu dermique ; mais par suite même du mode de disposition des lymphatiques à leur origine, cette inflammation du derme au pourtour des fentes lymphatiques a manifestement la signification d'une périlymphangite. M. Le Fort nie l'endolymphangite et la lymphangite proprement dite, mais sa conception de l'érysipèle ne difl'ère pas en somme de celle de M. Trélat, qui admet comme lui que l'inflammation' des réseaux, qui n'ont point de vaso-vasorum n'est pas possible, et cj:ue la lymphe, qui circule dans ces réseaux, est incapable à elle seule de produire la rougeur de l'érysipèle.

« Mais, de ce que ces deux faits sont réels, il ne s'ensuit pas que les vaisseaux lymphatiques et l'état pathologique de la lymphe qui circule dans ces vaisseaux ne peuvent pas déterminer des lésions des tissus voisins. » Bull. soc. chir., séance du 29 mai 1877.

Tout se réduit donc entre l'opinion de M. Trélat et celle de M. Le Fort, à une très minime différence d'expression :

Ils admettent l'un et l'autre l'absorption par les lympha-

tiques des matières septiques, qui à travers la paroi épithéliale réagissent sur les éléments du derme, y produisent de l'inflammation, de la dermite ; or l'érysipèle n'est autre chose qu'une dermite.

De sorte que, ainsi que le disait M. Trélat repondant à M. Panas, dans la séance du 19 juin « dans l'angioleucite il y a une grosse part d'érysipèle et réciproquement. »

M. Panas, du reste, n'envisage guère autrement la question; il ne voit entre la lymphangite pure et l'érysipèle qu'une différence de degré.

« Les vaisseaux lymphatiques sont sous l'épiderme et à la superficie du derme. Au-dessous des lymphatiques il y a les capillaires sanguins, si l'inflammation est sous l'épiderme, il y a lymphangite pure, si l'inflammation gagne au-dessous, nous avons l'érysipèle. 11 faut distinguer l'érysipèle de la lymphangite, comme l'on distingue la pleuro pneumonie de la pleurésie. » ,

La lymphangite pure et simple donne lieu à une dermite superficielle, et si celle-ci gagne en profondeur, elle devient érysipèle.

L'argumentation de Chassaignac, répondant à ces divers orateurs dans la séance du 24 juillet ne nous a pas convaincu; sans doute il y a un érysipèle dont les caractères ne sont pas ceux d'une lymphangite, de même qu'il y a une lymphangite qui diffère d'un érysipèle. Mais nous ne croyons pas que l'on puisse dire qu'il y a deux maladies différentes; mais bien plutôt deux formes d'une même maladie, au point de vue anatomiquè, tout au moins. Car il y a des cas mixtes, qui se présentent tour à tour avec les caractères de la lymphangite, et de l'érysipèle, ainsi que l'a formule M. Vernenil (séance du 12 juin 1872).

De sorte que, lorsque Blandin enseignait que l'érysipèle est formé par l'union de deux facteurs, l'inflammation de la peau, et l'inflammation des vaisseaux lymphatiques ;

il se rapprochait singulièrement de l'opinion que vingt ans plus tard devaient défendre à la Société de chirurgie les hommes éminents que nous avons cités.

Mais la confirmation anatomique manquait encore; il fallait pour que la question fût définitivement résolue dans un sens ou dans l'autre montrer que dans un cas d'érysipèle, à côté des lésions de la dermite il y avait les lésions de la lymphangite; et d'autre part établir qu'un malade atteint de lymphangite présentait, à côté des lésions des vaisseaux lymphatiques, les altérations de la dermite c'està-dire de l'érysipèle.

Le premier terme du problème fut abordé par M, Liouville à la Société de biologie (juillet 1872) ; au moment même où se terminait la discussion à la Société de chirurgie.

Six mois plus tard M.Cadiat (Soc. anat. 14 février 1873) donnait un examen histologique des lymphatiques dans l'érysipèle, et démontrait péremptoirement qu'ils étaient altérés.

Au mois de mars de la même année (1873),M. J.Renaut communiqua à la Société de biologie le résultat de quelques recherches surl'aaatomie pathologique de l'érysipèle. Il reprit et développa ces recherches l'année suivante dans sa thèse inaugurale. (J. Renaut, Contribution à l'étude anatomique et clinique de l'érysipèle et des œdèmes de la peau. Th. Paris, 1874), il démontra que dans les 3/4 des cas d'érysipèle, les lymphatiques dermique et sous-dermiques sont enflammés; quant aux fentes lymphatiques, elles sont toujours altérées; car leurrôle^ d'après M. Renaut, est de reprendre les globules blancs sortis par diapédèse des capillaires sanguins.

La dermite est le phénomèneinitial, l'angioleuciteestun phénomène secondaire mais qui se rencontre presque dans tous les cas; pour ce qui est des troncules, quant aux fentes

d'origine, que l'on admet aujourd'hui, elles sont toujours dans l'érysipèle le siège d'une altération plus ou moins légère.

Il est donc certain que l'érysipèle s'accompagne de lymphangite.

Quant au second terme de la question, à savoir si la lymphangite s'accompagne des lésions de l'érysipèle, nous croyons que notre observation I tend à démontrer ce fait.

Aussi avons-nous cru devoir donner tous ces développements à cette première partie de notre thèse où la gangrène paraît avoir été un peu laissée de côté. Mais il importait, croyons-nous, de faire ressortir qu'une affection qui avait débuté comme une lymphangite réticulaire, avec lymphangite des troncs, qui n'avait jamais présenté le rebord limitrophe d'un érysipèle avait déterminé, dans le système tégumentaire, des désordres analogues au fond à ceux que peut produire l'érysipèle le plus franc.

C'est là un point qui mérite d'être établi, en attendant que des recherches ultérieures viennent compléter ou modifier nos conclusions.

Quoi qu'il en soit, il est bien certain que si dans les cas que nous avons analysés et comparés dans cette thèse, la lésion anatomique qui a produit la gangrène n'a été marquée d'aucun caractère spécifique, il en a été tout autrement des phénomènes cliniques. La gangrène de la peau a été précédée d'une lymphangite incontestable. Et cette complication est survenue dans des conditions telles, et elle a par son apparition tellement modifié les allures et changé le type de la maladie primitive, qu'il nous a paru nécessaire d'envisager et de décrire à part, comme caractérisant une forme particulière d'angioleucite, les cas dans

lesquels se sont trouvés associés, dans un rapport de cause à effet, ces deux éléments : la lymphangite et la gàn^ grène.