ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUES

Les lésions anatomiques que l'on trouve à l'autopsie des malades qui ont succombé à la suite d'une lymphangite gangréneuse sont multiples et assez différentes suivant la période vîi laquelle on les étudie. En effet, ainsi que nous le verrons plus loin, à propos de la marche clinique de la maladie, la lymphangite, après avoir amené la mortification du derme seul, se transforme toujours plus ou moins.

Nous ne connaissons que fort incomplètement les altérations du début. Il nous a paru, dans un cas, que l'épiderme était épaissi, comme gonflé par un liquide opalin ; quant au derme, ainsi que nous avons pu nous en convaincre au niveau des incisions pratiquées sur des points qui ne présentaient qu'une simple rougeur, il est mani-

nifestement épaissi ; sa consistance est augmentée, elle est comme parcheminée ; la surface de section est rouge.

La peau ainsi altérée repose sur un tissu cellulaire à peu près sain; ses mailles ne renferment aucune trace de pus.

Un peu plus tard, les désordres s'accentuent davantage; l'épiderme est soulevé d'abord par places, puis sur toute une région, par suite d'une exsudation d'aspect variable et qui se fait sous sa couche profonde. La mortification du derme apparaît alors par plaques plus ou moius larges. Ces immenses phlyctènes et les eschares qui se montrent au-dessous d'elles, présentent un certain nombre de caractères bien défiais ; nous ne saurions les étudier ici en détail, car ils se modifient fort peu après la mort, et pendant la vie, ils entrent pour une très large part dans l'ensemble des symptômes objectifs de la lymphangite gangréneuse; c'est donc au chapitre de la symptomatologie que nous renvoyons leur étude.

En général, les eschares sont plutôt sèches qu'humides; la peau qui les constitue semble amincie ; il est exceptionnel de les voir boursouflées et dans un état de fonte purulente.

Si on les examine à l'aide de coupes longitudinales et avant le commencement du travail d'élimination, on constate qu'elles sont formées d'un tissu dense, plus ou moins gris ou noirâtre; la section est nette et presque absolument sèche. Aux confins du sphacèle, le derme ne présente plus que les signes de l'inflammation; la limite de l'eschare est bien marquée ; il nous a même para que la mortification était sensiblement plus étendue au niveau des couches superficielles de la peau que vers la face profonde.

Le tissu cellulaire sous-cutané qui supporte ces plaques

mortifiées, leur est uni d'une manière intime. Lorsque la gangrène a intéressé en même temps que le derme le pannicule adipeux, on trouve celui-ci grisâtre, et ses mailles sont remplies d'un liquide louche; il n'y a pas, pendant les premiers jours, du moins, la plus petite trace de pus.

La mortification peut d'ailleurs respecter une bonne partie de l'épaisseur du derme; l'eschare n'est alors qu'une mince lamelle, et les frais de l'élimination et de la réparation, si elle a lieu, seront faits par le derme luimême.

M. Quinquaud, et nous-même, avons observé fréquemment ces deux degrés de la lésion qui peuvent se trouver sur un même sujet.

Au bout d'un temps variable, le cercle d'élimination apparaît et l'on constate un certain nombre de particularités sur lesquelles nous insisterons plus loin»

A ce moment, du pusse forme dans les mailles du tissu cellulaire sous-cuiané, au-dessous des eschares et dans une zone d'étendue variable.

Telles sont, fort en abrégé, les principales altérations que l'on peut rencontrer pendant les deux premières périodes de la lymphangite gangréneuse.

Mais sur les malades qui succombent, il est bien exceptionnel que la lésion primitive n'ait pas subi déjà un commencement de transformation.

On trouve alors sous les eschares, et autour d'elles, les manifestations anatomiques d'un phlegmon véritable.

Tantôt, il s'agit d'un accident très localisé, comme dans les formes bénignes de la maladie; ce n'est alors que l'exagération du travail d'élimination; le tissu cellulaire se détruit dans une assez faible étendue et il en résulte uti décollement de la peau, proportionnel.

Mais souvent, c'est un phlegmon diffus qui se forme. Les couches soas-cutaxiées, d'abord gélatineuses, deviennent bientôt opaques; les mailles du tissu cellulaire qui sont très facilement reconnaissables, se remplissent d'un exsudât blanc, brillant, couenneux, demi-solide ; il est même très facile d'isoler des travées celluleuses, de petits blocs, tout à fait analogues à un coagulum de fibrine.

Le ramollissement se fait assez rapidement, soit par larges surfaces; soit, ainsi que nous avons pu le voir sur le malade qui fait le sujet de l'observation V, par une série de points isolés ; en sorte que l'on trouve rapprochés les uns des autres une série de petits foyers, du volume d'une noix ou d'une noisette, parfaitement circonscrits et remplis d'un pus fluide et blanc. Sur le malade que nous venons de citer, ces petites collections formées au sein d'une vaste infiltration purulente, étaient échelonnées le long du muscle couturier, sur le trajet connu des lymphatiques du membre inférieur.

Nous avons trouvé en outre dans ce même cas, un mode d'extension de l'infiltration purulente qui mérite d'être signalé : la lésion était d'autant plus récente qu'on l'observait dans une région plus élevée ; l'infiltration arrivait ainsi jusqu'à une quinzaine de centimètres de l'arcade crurale, mais cette limite supérieure était irrégulière ; la suppuration se prolongeait vers le triangle de Scarpa, par trois ou quatre traînées longitudinales que nous avons pu disséquer dans une étendue de 5 à 6 centimètres. Nous espérions qu'elles allaient nous conduire jusqu'aux ganglions, mais nous avons constaté qu'elles s'interrompaient brusquement à 5 ou 6 centimètres au-dessous du ganglion le plus inférieur.

Nous avons piqué,, coupé ces cordons blancs gélatineux,

pour découvrir la lumière d'un vaisseau lymphatique; ils étaient constitués par des cylindres absolumen t pleins. M. Mayor abienvoulu les soumettre à l'examen histologique ; nous donnerons bientôt le résultat de ses recherches.

Indépendamment de ces petits foyers disséminés, nous avons trouvé dans plusieurs cas d'assez grandes collections purulentes, avec de? décollements étendus; au voisinage du genou, à la face interne, et au niveau de la bourse prérotulienne,

Quand la suppuration s'est ainsi établie, le tissu cellulaire se mortifie par lambeaux, et les lésions ne diffèrent plus alors de celles que l'on décrit à la troisième période du phlegmon diffus.

Mais nous ne saurions trop insister sur ce fait capital, que la mortification des téguments a précédé, et de longtemps, les altérations du phlegmon sous cutané.

Les grosses veines sous-cutanées même au milieu de ces profonds désordres, se sont toujours rencontrées dans un état d'intégrité remarquable. Il en a été de même pour les veines profondes.

Du côté des artères nous n'avons rien de spécial à signaler, si ce n'est que dans deux cas (Obs. I. et VIIL) la fémorale était très athéromateuse; cet état n'a probablement pas été sans avoir une influence indirecte sur la pathogénie des accidents gangréneux.

Les lymphatiques sous-cutanés sont évidemment altérés, nous avons mainte fois senti les cordons noueux qu'ils formaient sous la peau, mais malgré nos recherches les plus attentives, nous n'avons pu les retrouver à l'autopsie ; cependant M. Mayor a reconnu leur présence au centre des cordons blancs que nous lui avons remis.

Les ganglions étaient volumineux, durs, rouges à la coupe, et ne renfermaient pas de pus.

Dans les cas que nous avons examinés, l'affection n'avait que fort peu dépassé les troncules lympathiqueset n'avait produit qu'une simple inflammation des vaisseaux voluinineux.

Disons cependant que dans plusieurs cas qui ne se sont pas terminés par la mort, cette inflammation des troncs a conduit à la formation d'abcès angioleucitiques. C'est principalement à la face interne du genou que nous les avons rencontrés; l'un d'eux, (Obs. IV) a même donné lieu très vraisemblablement à la formation d'une fistule lymphatique.

La lymphangite gangréneuse, dans les cas que nous avons pu voir, n'a jamais dépassé les aponévroses.

Ainsi que nous l'avons constaté (obs. I), après la mortification complète de la peau, l'aponévrose est saine, couverte de capillaires dilatés qui lui donnent une teinte rougeàtre.

Il faut dire néanmoins que parfois, si la suppuration dure longtemps au-dessus d'elles, les aponévroses peuvent être ulcérées, mais ce fait exceptionnel, nous ne l'avons observé qu'une fois, et dans un point fort limité. (Obs. V.) Même ici, les couches sous-aponévrotiques, les muscles, leurs gaines, se sont montrés d'une intégrité remarquable, nous n'y avons pas rencontré le plus petit abcès.

Ce travail ulcéreux qui procède ainsi à l'élimination des eschares, peut dans les points où le tissu cellulaire souscutané est très mince comme le dos du pied, arriver à léser les tendons, ou bien ainsi qu'il est arrivé dans l'obs. III, détruire le périoste du tibia, par exemple, sur une étendue de plusieurs centimètres.

Jalaguicr. 5

Dans aucun cas les articulations du membre malade ne se sont trouvées atteintes.

Quant aux lésions provoquées à distance, elle échappent à toute tentative qui chercherait à établir leur corrélation directe avec la maladie primitive.

Jamais nous n'avons trouvé d'abcès métastatiques ; ce qui ne veut pas dire pourtant que l'infection purulente ne puisse se développer dans quelques cas.

Nous avons trouvé le foie très manifestement graisseux. (Obs. m.)

Dans deux autres cas, les reins étaient légèrement altérés.

Enfin trois de nos malades sont morts: l'un à la suite d'une péricardite aiguë, l'autre à la suite d'une pleurésie ; le dernier, enfin, offrait les lésions d'une pneumonie au second degré.

Telles sont les lésions visibles à l'œil nu, qu'il nous a été donné de constater sur les malades atteints de lymphangite à forme gangréneuse.

Quant aux lésions que le microscope révèle, nous devons être très bref sur ce sujet ; nous ne pourrions que répéter ce que nous avons déjà dit mainte fois; nous ne possédons en eff"et qu'un seul examen histologique com • plet, et les divers résultats qu'il nous a fournis ont été longuement exposés plus haut ; nous nous contenterons de rappeler ici les principaux traits renvoyant pour les détails à la page 21 et suivantes.

Vé-pîderme, détruit, remplacé par un détritus granuleux et jaunâtre au niveau des eschares, est encore représenté par ses cellules les plus profondes sur les points simplement enflammés, bien que des phlyctènes s'y soient forrnées ; la couche cornée fait seule défaut. Ailleurs l'épi-

derme est malade à un moindre degré et l'on assiste à la formation des phlyctènes entre la couche cornée et la couche de Malpighi, d'après le mécanisme indiqué par M. J Renaut. (Voir Prép. A, série I et aussi Prép- A. série II et A. série III. p. 22, 26, 29.)

Enfin siir les points où l'épiderme a conservé son intégrité apparente, on constate que les cellules épidermiques profondes sont gonflées et ont un noyau vésiculeux.

Les exsudations qui se font à la surface du derme, sont constituées par de la fibrine et des globules blancs dégénérés.

Derme. — L'inflammation qui précède la gangrène, est caractérisée par ce fait que tous les éléments y prennent part. L'injection des vaisseaux sanguins est extrême, ils contiennent un plus grand nombre de globules blancs qu'à l'état normal; les fentes lymphatiques ont un endothélium tuméfié ; les globules blancs abondent dans leur intérieur, en même temps qu'ils infiltrent leur paroi ; les leucocj^tes sont d'ailleurs fort nombreux entre les faisceaux du derme ils s'accumulent de préférence le long des vaisseaux lymphatiques et sanguins.

Ce n'est pas tout, le tissu conjonctif kii-même manifeste sa participation à la phlegmasie par une suractivité nutritive très notable, les cellules fixes sont tuméfiées et gonflées, en voie de prolifération. Ce fait mérite d'être constaté. (Prép. C. série II, p. 29.)

Il y a donc une dermite totale; mais l'intensité des lésions est d'autant plus prononcée que l'on examine des points plus rapprochés de l'épiderme.

Lorsque la mortification s'est produite, on retrouve au niveau de l'eschare les mêmes altérations, elles existent

seulement à un| degré beaucoup plus avancé. (Prép, A. série I.) A la superficie du derme, les éléments conjonctifs sont dissociés par une substance granuleuse, formée de fibrine, de cellules et de leucocytes dégénérés. On n'y voit plus de lymphatiques, ils doivent être masqués par la substance granuleuse, car dans les points moins malades, on les voit en grand nombre, remplis par des globules blancs et par un fin réticulum de fibrine.

Plongés au milieu de cette substance grenue se reconnaissent les vaisseaux sanguins, Ihrombosés depuis un certain temps déjà, car les caillots et les globules qu'ils contiennent sont en voie de régression.

Il s'agit d'une dermite /ibrinewse; et les désordres inflammatoires sont infiniment plus intenses, et plus anciens immédiatement au-dessous de l'épiderme que dans les couches plus profondes.

Cette notion de l'ancienneté et de la topographie des lésions est fort importante, car elle nous autorise à affirmer que la phlegmasie, de nature fibrineuse, a eu la superficie du derme, Vépichorion, suivant l'expression de Piorry pour point de départ. Remarquons en outre que les masses de fibrine granuleuse et de leucocytes dégénérés, qui infiltrent et étouffent, en quelque sorte , les éléments de la superficie du derme, présentent une analogie frappante au point de vue de leur constitution, avec les couches pseudomembraneuses qui ont été exsudées pendant la période inflammatoire.

Ces lésions cutanées que nous venons de résumer, sont très sensiblement les mêmes que celles que décrit M. Quinquaud (Quinquaud, note manuscrite).

« Une coupe fine, transversale de la peau, nous montre, avec l'écartementdes faisceaux conjonctifs, que les espaces

angulaires, irréguliers, lymphatiques, sont dilatés, plus volumineux que les vaisseaux sanguins, et entourés d'une zone grenue à un faible grossissement; cet aspect est dû à des globules blancs qui les environnent à la manière d'un manchon. Les vaisseaux sanguins eux-mêmes sont dilatés et entourés d'une zone de leucocytes ; par places, ces globules blancs sont infiltrés dans toute l'épaisseur du erme.

« Çàetlà,auniveau des plaques blanches de sphacèle superficiel, les globules blancs sont tellement abondants au milieu de la fibrine, qu'ils sont la cause de la couleur blanche de la gangrène. »

L'abondance de la fibrine et son accumulation dans la couche papillaire, sont les seules particularités qui distinguent notre description de celle de M. Quinquaud.

Dans certaines de nos préparations l'inflammation s'est montrée fort vive autour des glandes sébacées et des glandes sudoripares; mais déjà il s'agit de points où la dermite proprement dite se transforme en phlegmon sous-cutané. Les couches superficielles de la peau sont ici bien moins malades que les couches profondes ; et le tissu cellulaire sous-cutané prend une bien plus grande part à la phlegmasie que dans les régions primitivement atteintes.

Enfin, quand la transformation est complète, on trouve dans le tissu cellulaire toutes les lésions du phlegmon diffus. Les vaisseaux lymphatiques jouent un grand rôle dans cette inflammation. M. Mayor a constaté qu'ils sont thrombosés, gorgés de fibrine et de globules blancs qui se voient accumulés en masse autour d'eux, de sorte qu'il y a en même temps endolymphangite et périlymphangite intense.

Les ganglions lymphatiques dont l'examen histologique a été fait dans l'obs. 1, étaient manifestement altérés, mais l'inflammation n'avait pas dépassé le premier degré.

Cette dermite intense qui cliniquement a commencé par être une lymphangite et qui s'est terminée par un phlegmon, a, dans l'intervalle de ses deux phases, amené une mortification très étendue des téguments. Le phlegmon sous-cutané, qui ne s'est manifesté que bien après la production de la gangrène, est fatalement étranger à cette gangrène (1).

L'inflammation qui a eu les caractères d'une lymphangite réticulaire, a commencé immédiatement sous Tépi-

(1) Nous devons cette notek l'obligpance de notre collÈgue et ami M. Mayor, Cet examen histologique a été fait à propos de l'obs. V. «Les fragments du tissu cellulaire sur lesquels se voyaient des traînées longitudinales blanches, purulentes, ont été plongés dans l'alcool, puis durcis par la gomme et l'alcool. Des coupes minces, perpendiculaires aux trajets purulents y ont été pratiquées, et après coloralion par le picro-carmin ont montré les faits snivants :

A un fiiible grossissement on remarque en un point du tissu cellulo-adipeux près d'un groupe vascnlaire artério-veineux une zone assez bien limitée, conslituéo par des globules de pus, des leucocytes pour la plupart en voie do déç/énérescençp (nutnnt au moins que l'on peut s'en assurer par ce procédé.)

Mais en regardant de plus prés, îi un plus fort grossissement, on remarque que sur la coupe de ce demi cylindre purulent se voient, de place en place, des cylindres, les uns coupés transversalement, les autres longitudinalement, et qui contiennent un reliculum fibrineux au milieu des mailles duquel se trouvent de nombreux leucocytes.

Ce reticulum est bien limité sur ses bords, et cependant il n'y a pas de paro distincte qui le sépare de la masse purulente ambiante ; il est partout entouré de globules de pus. Même en regardant le groupe vasculaire voisin, au milieu des artères et des veines on rencontre des vaisseaux à parois excessivement minces, peu distinctes de Ussu environnant, et qui sont remplis du même réticutum englobant des leucocytes. Ce sont évidemment des lymphatiques cunammés, tout à fait semblable comme aspect^ à ceux que l'on rencontre au voisinage des ulci ration? tuberculeuses de l'iniesiin par exemple; sauf celà que dans le dernier cas les leucocytes sont plus nombreux et plus avancés dans leur dégénérescence. Les cylindres contenus dans la fusée purulente sont évidemment de même origine seulement ici les parois vasculaires ont disparu, rendues semblables par l'inflammation, au tissu qui les entoure.

Il y a donc dans ce cas lymphangite et péri-lymphangite suppurée.»

derme pour se généraliser ensuite à toute la peau ; elle a siégé d'abord dans les réseaux sous-épidermiques, dont les parois formées par le derme lui-même se sont enflammées secondairement.

L'inflammation des lymphatiques ainsi qu'on l'a pu voir dans les pomts moins malades que la superficie du derme, est d'abord caractérisée par l'existence d'un coagulum, formé d'un fin réticulum de fibrine et de globules blancs. Quand la lésion est ancienne, ce caillot thrombosique, devient grenu, la disposition réticulaire disparaît, les globules olancs qui remplissent la cavité du lymphatique et infiltrent sa paroi, s'altèrent aussi, et alors le lymphatique n'est plus réconnaissable, masqué qu'il est, par une sorte de bande granuleuse.

Aussi, les réseaux lymphatiques si nombreux sous l'épiderme ne sont-il plus visibles quand ils sont ainsi oblitérés depuis un certain temps.

Phlyctènes. — Chassaignac niait qu'il put y avoir des phlyctènes pendant une angioleucite : et cependant nous en avons observé presque constamment, et d'immenses.

Nous en trouvons l'explication dans cette prédominance des lésions immédiatement sous-épidermiques.

La Motte (Traité de chirurgie, t. I, p. 415) attribuait la formation des phlyctènes à une bile extraordinairement aigrie et corrompue qui s'accumulait sous la peau, s'y arrêtait, y fermentait et augmentant ainsi son volume était obligée de traverser le derme qui lui permettait de passer grâce à la présence des pores ; mais l'épiderme ne pouvait être traversé, aussi cette sérosité bilieuse s'arrêtait audessous « comme il arrive aux brûlures ».

Depuis que La Motte émettait cette bizarre hypothèse, les progrès de l'anatomie pathologique sont venus démon-

trer que la formation des phlyctènes se fait d'une façon beaucoup moins compliquée.

Il suffit, pour que l'épiderme soit séparé du derme par un liquide, qu'une cause quelconque vienne rompre l'équilibre, rigoureusement exact à l'état normal, qui existe entre l'apport des liquides par les vaisseaux afférents, et leur écoulement par les vaisseaux efférents. Dans le cas qui nous occupe, sous l'influence de l'inflammation, les vaisseaux lymphatiques, organes d'absorption par excellence, se sont rapidement oblitérés et sont devenus incapables de remplir lear rôle, au moment même où, par suite de la phlegmasie, le liquide sanguin arrivait par les artères en quantité beaucoup plus considérable. De telles conditions sont doublement favorables à la production d'un exsudât, aussi le liquide sorti des vaisseaux dans la superficie du derme, ne pouvant plus être repris par la voie d'absorption, tendra-t-il invariablement à se porter du côté de l'épiderme et à le décoller.

Voici comment les choses se passent d'après M. Renaut : « Le point le plus faible de la couche épidermique est la couche granuleuse, intermédiaire aux cellules soudées par la kératine et aux cellules dentelées du corps de Malpighi, fort adhérentes les unes aux autres. C'est au niveau de la couche granuleuse que les couches épidermiques cèdent et se clivent pour ainsi dire. Le liquidede l'œdème inflammatoire se précipite alors dans la bulle dont le contenu présente alors avec lui une identité parfaite et se compose de globules blancs, de rares globules rouges et d'une substance fibrinogène qui donne naissance à un reticulum fibrineux englobant les éléments cellulaires. »

Pathogénie de la gangrène. — La mortification de la peau

est survenue d'emblée, avant qu'aucune lésion du tissu cellulaire sous-cutané ne soit venue oblitérer ou détruire les les vaisseaux qui apportent au derme les éléments de sa nutrition.

C'est l'inflammation même du derme qui en a produit la mort, et cela grâce à l'acuité même du processus, qui se caractérise par une exsudation fibrineuse, la thrombose des capillaires et des petits vaisseaux, et enfin le gonflement, la prolifération et la régression des cellules fixesdu tissu conjonctif.

L'exsudation liquide qui s'est faite d'abord, ne se trouve plus représentée dans le derme après sa nécrose, que par sa partie solidifiable qui s'est coagulée presque dès l'issue hors des vaisseaux, pendant que sa partie la plus fluide allait procéder à la formation des phlyctènes.

Si donc, ainsi que le démontre la clinique et la localisation des lésions, il est bien certain que la phlegmasie a débuté dans les réseaux lymphatiques sous-épidermiques, il n'en est pas moins vrai que la lymphangite n'est arrivée à produire le sphacèle que par une voie détoiirnée, c'est-àdire en provoquant une inflammation fibrineuse du derme et une irritation nutritive des éléments conjonctifs, tellement intense que les produits de nouvelle formation, au lieu de se ramollir peu à peu pourdonner lieu à une suppuration, sont morts presque aussitôt qu'ils ont paru.

Ce mode de mortification et sa rapidité nous expliquent comment, dans la grande majorité des cas au moins, la gangrène a été sèche, et comment au lieu de se ramollir les éléments anatomiques, momifiés par la gangrène ont pu se conserver pendant une période assez longue tels qu'ils étaient au moment où ils ont cessé de vivre.

Quant aux lésions du tissu cellulaire sous-cutané, leur

pathogénie paraît s'expliquer par un double processus : l'extension de l'inflammation par continuité de tissu, et aussi la propagation du mal par l'intermédiaire des vaisseaux lymphatiques suivant le mécanisme des phlegmons angioleucitiques étudiés par Dolbeau et son élève M. Chevalet. (Chevalet, th. Paris 1875.)