II. — PÉRIODE DE MORTIFICATION DU DERME

Après un laps de temps dont la durée varie suivant les cas, ainsi que nous l'avons dit plus haut, et pendant lequel on n'a observé d'autres signes physiques que ceux d'une lymphangite ordinaire, les phlyctènes commencent à se montrer.

Leur apparition peut être précédée d'un état particulier de l'épiderme qui semble épaissi, comme gonflé d'un liquide opalin, ce qui lui donne un aspect glacé (Obs. I analogue à ce qu'a signalé Sanson comme propre à ce qu'il appelait érysipèle phlegmoneux veineux. (Sanson. Presse médicale, 1837, n" 51, t. I, p. 40.)

Comme cet état de l'épiderme ne s'est présenté qu'une fois à notre observation, nous nous bornons à le si- Sualer

L'épiderme se soulève sur les régions déjà couvertes par la rougeur. Ce phénomène se passe, soit au voisinage immédiat de la blessure qui a occasionné la lymphangite, soit à une assez grande distance.

Le mode de formation des phiyctènes n'est pas toujours identique.

Tantôt, en effet, on voit plusieurs petites bulles se développer à côté les unes des autres, s'élargir peu à peu et arriver en fin de compte à se fusionner.

Tantôt, au contraire, l'épiderme est soulevé tout d'une pièce sur toute une région, et l'on est fort surpris de voir qu'une surface qui la veille n'était que rouge s'est couverte tout à coup d'une immense phlyctène qui peut atteindre une superficie de dix à quinze centimètres carrés, ainsi que nous avons pu le voir sur plusieurs de nos malades. (Obs. II, m, VIT, etc.)

Un fait remarquable, c'est la rapidité avec laquelle ces phiyctènes se forment et arrivent à ces proportions gigantesques ; quelques heures suffisent.

Ces phiyctènes font au-dessus des téguments une saillie variable ; dans quelques cas, elle est très minine ; plus souvent le soulèvement est très considérable, et l'ampoule est fortement tendue.

Il est très fréquent de voir à côté d'une grande phlyctène s'en élever une série de petites que l'on voit grandir et se développer successivement au fur et à mesure que la lymphangite envahit des régions nouvelles.

Le contenu des phiyctènes n'est pas absolument le même dans tous les cas.

Assez souvent, elles renterment un liquide roussâtre (Obs. I, II, IV) ; d'autres fois, il est sanguinolent, d'un rouge plus ou moins violacé, et, dans ce cas particulier, il nous a paru que la cavité qui retient le liquide est plutôt dû à un simple décollement qu'à un soulèvement véritable ; il y a comme une infiltration en nappe entre le derme et l'épiderme.

Parfois, enfin, le liquide est absolument blanc, clair, transparent, comme la sérosité que l'on rencontre sous la bulle d'un vésicatoire.

Ce liquide est en général séreux et assez ténu et il s'écoule complètement après la rupture de la phlyctène.

Il n'en est pas toujours ainsi, et nous avons pu voirdans un cas (Obs. III) des phlyctènes remplies d'une sorte de coagulum fibrineux, espèce d'éponge qui retenait un liquide clair et transparent.

D'ailleurs, cette coagulation fibrineuse qui remplit ainsi quelquefois toute la phlyctène n'est que l'exagération d'un fait qui s'est montré bien souvent ; nous voulons parler de l'exsudation pseudo-membraneuse qui se forme à la surface du derme, au-dessous des phlyctènes. (Obs. I, III.) Cette fausse membrane reste adhérente après la rupture des phlyctènes. Elle est d'un blanc plus ou moins pur, sa résistance est assez forte et son adhérence au derme assez faible, de sorte qu'il est possible avec une spatule de l'enlever par lamelles assez larges. Elle offre une grande analogie avec ces productions couenneuses qui se forment dans certaines conditions à la surface des vésicatoires.

Cette pseudo-membrane n'existe pas toujours avec des caractères aussi tranchés ; il n'est pas rare d'observer après la rupture de la phlyctène et l'écoulement du liquide, une

couche pultacée, blanchâtre, étalée en nappcsur la surface dénudée du derme.

Quelquefois même cette exsudation ne forme pas une couche continue, mais comme un semis de petits amas blancs du volume d'une tête d'épingle environ.

Quelle qu'elle soit d'ailleurs, une telle exsudation fibrineuse ou pultacée, est l'indice certain d'une phlegmasie des plus violentes dans les couches superficielles de la peau.

Lorsque la phlyctène est rompue et son contenu évacué, on trouve au-dessous d'elle le derme déjà complètement mortifié sur une surface plus ou moins large, ou bien la gangrène commence à peine sur un ou deux points de la surface dénudée. Dans certains cas enfin, le derme ne présente que l'aspect d'une inflammation vive.

Dans cette dernière circonstance, il est d'un rouge plus ou moins intense ; fréquemment on voit un petit pointillé violacé, comme de petites ecchymoses punctiformes. (Obs. I, TV.) Sur d'autres malades, la teinte est uniforme, d'un rose pâle. La surface du derme ainsi dénudé est extrêmement sensible.

Lorsque la gangrène apparaît, elle se montre d'abord comme une petite tache d'un blanc grisâtre ou d'un noir jaunâtre. Cette petite eschare est d'abord d'une minceur extrême, et à son niveau on trouve une insensibilité très superficielle.

Dans certains cas, sur l'immense surface privée d'épiderme, quelques points isolés sont seuls frappés de mort, et la tache de gangrène, après s'être un peu étendue, reste stationnaire.

Souvent aussi, on voit la petite eschare s'élargir rapidement et acquérir des proportions considérables. Lorsque l'on peut suivre ainsi les progrès de la gangrène, on re- Jalaguier. 6

marque que la nécrose est précédée par un changement de couleur : tantôt le derme pâlit et devient grisâtre, tantôt il présente une teinte légèrement ecchymotique. De sorte que Racle (Gazette médicale, 1849, p. 981) n'a raison q a'en partie lorsqu'il dit que toute gangrène des téguments est précédée par une coloration blanchâtre ; cette affirmation est beaucoup trop absolue, car dans un grand nombre de cas le point qui va se mortifier passe de l'état d'ecchymose à l'état d'eschare.

Il n'est pas toujours possible d'assister ainsi à l'apparition et au développement de la gangrène, on peut même dire que dans la plupart des cas la mortification du derme succède immédiatement au soulèvement épidermique.

La phlyctène se montre ; on la déchire, et l'on constate au-dessous d'elle l'existence d'une plaque de derme mortifié de coloration et d'étendue variable. Cette plaque n'occupe pas tout d'abord la totalité de la surface dénudée ; elle est placée au centre d'une zone rouge ; elle s'étend rapidement ; mais en même temps le décollement de l'épiderme fait des progrès, précédant en quelque sorte la marche de la gangrène ; et, quelle que soit l'étendue de celle-ci, elle est toujours bien moins large que les surfaces privées d'épiderme. Les eschares peuvent bien atteindre dix ou quinze centimètres carrés ; mais la dénudation du derme se fait sur presque tout un membre. De sorte que l'on se croirait à première vue en face d'un vésicatoire immense compliqué d'un sphacèle plus ou moins étendu des téguments.

La plaque de gangrène augmente pendant un certain temps, puis elle reste stationnaire, tandis que d'autres portions des téguments se mortifient à des distances variables. On trouve ainsi disséminées sur un membre un

«certain nombre d'eschares d'étendue variable et qui présentent aussi une assez grande diversité de teintes.

La couleur dorninante est en général le noir brun ou la teinte feuille morte ; mais il n'est point exceptionnel d'observer le blanc sale avec une teinte rougeâtre, comme si l'on avait déposé là une couche de rouilJe, Et ce n'est pas seulement sur des sujets différents ou même sur les diverses eschares d'un même membre que l'on peut voir ces variétés de nuance, elles se rencontrent fréquemment sur une même eschare pour peu qu'elle ait une certaine largeur. Les tons les plus divers se trouvent a'ssociés ; aussi nous avons vu (Obs. 1) des eschares noirâtres traversées par des bandes irrégulièrement dessinées d'un blanc presque pur. Cette disposition produisait un aspect tigré du plus singulier effet.

Dans quelques circonstances que nous croyons fort rares et dont nous avons eu la bonne fortune de rencontrer trois exemples, l'eschare cutanée est d'un blanc absolument pur. (Ohs. m, XI et XIL)

Nous nous réservons de revenir plus loin sur l'histoire de cette gangrène blanche.

M. Quinquaud (Quinquaud.- Note manuscrite) a observé comme nous ces différences de teinte ; nous verrons plus tard comment il les explique.

En dehors de ces dissemblances dans la coloration, tous les autres caractères physiques des plaques de gangrène cutanée sont à peu près identiques chez tous les malades.

La surface des eschares est lisse et polie. Elle ne fait aucune saillie ; au contraire, elle parait légèrement déprimée par rapport au derme voisin. Nous n'avons observé que deux fois cette espèce de boursouflure que Velpeau regar-

dait comme appartenant en propre aux eschares de la lymphangite. (Obs. IV et V.)

Ces deux cas sont aussi les seuls où nous ayons trouvé le ramollissement et la fonte purulente de la peau mortifiée que signale le même auteur.

Ordinairement les eschares sont plutôt sèches qu'humides, et le derme qui les constitue paraît aminci.

Excepté tout à fait au début, l'eschare se détache nettement à la vue. Ses bords sont parfois régulièrement circulaires ; on les dirait alors tracés avec un compas. D'autres fois, sans rien perdre de leur netleté, ils sont irréguliers, sinueux, et la périphérie de l'eschare est bizarrement festonnée. Tout autour, le derme rouge est, ainsi que nous l'avons déjà dit, dépouillé de sou épiderme dans une étendue fort variable.

Ces eschares sont douces au toucher, souples en même temps que fermes et résistantes.

Une pression légère exercée sur elles n'est nullement perçue ; mais pour peu que l'on appuie le malade éprouve une certaine douleur.

Pratiquée à l'aide d'une épingle, l'exploration donne des résultats fort remarquables :

Tout à fait au début, alors que la gangrène n'est représentée que par une tache très superficielle, passe-t-on très légèrement la pointe de l'épinglé sur cette tache, on la trouve insensible ; augmente-t-on un peu la pression, sans même enfoncer, aussitôt le malade se plaint qu'on le pique. Plus tard, lorsque l'eschare est complète, on note des particularités fort importantes également. Au centre de l'eschare, la piqûre est sentie et s'accompagne de l'issue d'une goutte de sang pour peu que l'on dépasse l'épaisseur du derme; auprès des bords, il suffit d'enfoncer l'épingle de

1/2 millimètre pour produire de la douleur. Nous avons pratiqué ce mode d'exploration sur plusieurs de nos malades, mais surtout sur celui qui fut le sujet .de l'observation III et qui portait sur le dos du pied une immense eschare, et sur la jambe des eschares moins étendues, mais à tous les degrés de leur développement.

Les plaques mortifiées de la lymphangite gangréneuse conservent ces caractères pendant plusieurs jours, et cette résistance à la désorganisation n'est pas un de leurs caractères les moins importants. Au lieu de se ramollir, elles se dessèchent comme si elles avaient subi une sorte de momification ; les divers éléments qui constituent la peau sont parfaitement conservés, bien qu'ayant cessé de vivre depuis plusieurs jours, ainsi que hle démontre l'examen histologique.

Pendant que la peau d'un membre se mortifie ainsi en divers points, l'angioleucite poursuit son cours.

Les îlots de lymphangite réticulaire et les traînées rouges continuent à se produire, et la rougeur remonte plus ou moins haut vers la racine du membre, préparant ainsi le terrain -pour la formation de nouvelles eschares.

Mais ce n'est pas seulement dans la direction centripète que se propage la lymphangite. Nous avons vu plusieurs fois la rougeur descendre vers les extrémités (obs. I, IV et VI) ; dans un cas même, elle ne s'est propagée que dans ce seul sens rétrograde ; partie d'une ulcération inguinale, l'inflammation descendit sur la verge et y détermina une gangrène de la peau du fourreau (obs. XI).

Ces faits nous ont paru mériter d'être signalés, car quelques chirurgiens refusent encore d'admettre que la lymphangite puisse s'étendre dans un sens centrifuge, et ils

voient là une différence essentielle entre la lymphangite et l'érjsipèle.

L'état des téguments qui entourent les eschares a déjà été noté. Nous avons insisté sur le décollement de l'épiderme, et sur les exsudations diverses qui peuvent se faire sous sa face profonde. Nous avons indiqué également la physionomie du derme.

Il n'y a guère d'autres modifications. Le gonflement reste pendant la période de mortification, à peu près ce qu'il était au début; c'est-à-dire peu marqué en général. Disons cependant qu'il peut devenir assez considérable en certaines régions telles que le dos du pied, ou le fourreau de la verge. Mêmes remarques à propos de l'œdème.

Ces caractères du gonflement et de l'œdème pendant ces deux périodes sont d'autant plus importants à retenir, que, ainsi que nous le verrons bientôt, les transformations de la maladie primitive qui s'effectuent dans bon nombre de cas ne se manifestent guère que par des modifications dans la manière d'être de ces deux facteurs.

Tels sont les désordres locaux pendant les deux premières périodes: ils se manifestent avec un ensemble de caractères dont la réunion imprime à la lymphangite gangréneuse une physionomie toute spéciale. Les différents cas ne varient guère que par l'étendue plus ou moins grande de la mortification. Nous pourrions, à ce point de vue diviser nos observations en deux catégories: dans la première rentreraient les cas dans lesquels la gangrène s'est contentée de détruire çà et là, quelques pointsjlimités du tégument. Les faits observés par M. Quinquaud (Quinquaud, note manuscrite) nous semblent se rattacher à cette classe.

la seconde catégorie appartiendraient les cas vérita-

blement extraordinaires, où l'on voit se former d'immenses plaques de gangrène, de sorte que, après l'élimination, le malade aura perdu une bonne partie de la peau de son membre (Obs. 1, IT, III, V).

Nous reconnaissons que cette division est tout artificielle, puisqu'elle est uniquement basée sur une question de degré. Néanmioins les symptômes généraux sont à l'ordi naire, assez fidèlement en rapport avec la gravité de l'état local.

Symptômes généraux. — Le début de la maladie est marqué par un frisson qui se répète en général plusieurs fois pendant les premières heures.

En même temps la fièvre s'allume, le thermomètre atteint rapidement 39 ou 40 degrés.

On peut observer des vomissements mais nous ne trouvons ce symptôme que deux fois dans nos observations. Dans deux cas il y eut de la diarrhée. (Obs. VI et VIII.)

Le malade éprouve de la céphalalgie, du malaise, quelquefois même un peu de délire.

Ce mode de début est le début classique d'une lymphangite. L'apparition de ces accidents coïncide très sensiblement avec la modification locale qui indique le commencement d'une lymphangite : la douleur et la rougeur.

. Dans quelques cas, les frissons, la fièvre, et même un délire assez violent peuvent se montrer plusieurs heures et même plusieurs jours avant que toute rougeur soit apparue aux alentours de la blessure. Bans deux de nos observations , ils devancèrent les accidents locaux de quelques heures; il n'y a là rien de bien exceptionnel; mais dans l'observation XI, et surtout l'observation VIII.

les phénomènes généraux existèrent seuls pendant trois jours, et comme dans ce dernier cas il y avait un très fort délire, on pensait que le malade, qui était entré à l'hôpital pour un ulcère de jambe, faisait une affection cérébrale.

Quoi qu'il en soit, le début est en général très court et les symptômes généraux s'installent d'emblée, pour ainsi dire, avec une intensité remarquable.

Les frissons se reproduisent quelquefois pendant les premiers jours. Ordinairement, la fièvre seule persiste, mais elle ne présente rien de bien régulier dans son type. Tantôt en effet le thermomètre ne s'élève guère au-dessus de 38°; et ces cas ne sont pas les moins graves (aussi obs. I) ; chez d'autres malades il atteint 39° et 40°. (Obs. II, m, etc.)

La langue, blanche et sale au début, ne tarde pas en général à se dessécher et à rougir par sa pointe et ses bords.

L'appétit est nul.

Dans un cas nous avons vu delà constipation. (Obs. III.)

La diarrhée se produit aussi quelquefois dès cette époque mais elle est ordinairement un phénomène plus tardif.

Le malade est agité, inquiet, il éprouve en général des douleurs assez vives au niveau du point malade.

Il n'estpas rare, enfin, d'observer des accidents cérébraux d'une gravité extrême.

Le délire, se montrant ainsi de très bonne heure est une des manifestations les plus remarq\iables de la maladie que nous étudions. Nous avons vu que le délire pouvait même précéder la rougeur; mais c'est exceptionnel, ordinairement, il se montre le deuxième ou le troisième jour.

Tantôt c'est un violent délire comme dans les observa-

tionsVI, VII, VIII. Plus souvent il s'agit d'un subdelirium assez tranquille, sorte de délire professionnel. (Obs.II.III.)

Il est rare que les malades aient perdu complètement connaissance; ils sont profondement absorbés, plongés dans une espèce de somnolence, parlent difficilement; mais lorsqu'on les interroge avec lenteur et persistance ils finissent presque toujours par répondre.

Ces troubles du côté du système nerveux central indiquent une atteinte profonde portée à l'organisme.

On pourrait croire cependant que ces accidents relèvent jusqu'à un certain point de l'alcoolisme qui était évident chez plusieurs de nos malades; il est juste de dire que chez ceux là surtout le délire a été violent. Mais il s'est montré chez d'autres qui ne paraissaient pas alcooliques; d'ailleurs il n'a été que dans un cas nettement caractérisé comme délire alcoolique. De sorte que nous croyons pouvoir considérer ce symptôme comme une manifestation véritable de la lymphangite, tout en tenant compte cependant de l'état constitutionnel qui constitue une prédisposition véritable aux accidents cérébraux de cet ordre.

Ces différents phénomènes qui se montrent ainsi à une époque fort rapprochée du début, resteht tels pendant toute la période inflammatoire ; or nous avons vu que celleci est parfois extrêmement courte; et la distinction qu'il est possible jusqu'à un certain point d'établir entre les accidents locaux de cette période et ceux qui appartiennent à la suivante est tout à fait impossible à faire au point de vue des symptômes généraux. Ils restent les mêmes, en s'aggravant peut-être un peu, pendant les j ours où il se produit du sphacèle. Et cela se comprend, car pendant que la mortification se fait en un point, la lymphangite continue

d'évoluer soit par poussées successives, soit en suivant régulièrement son cours.

Cependant dans plusieurs cas, la mortification a été annoncée par une période de calme relatif. Les douleurs didiminuent ou cessent; plusieurs malades ont été très affirmatifs sur ce point; en même temps le thermomètre baisse ; chez la malade, qui fait le sujet de l'observation VI, quand l'eschare se produisit il se fit une chute delà température de 3 degrés ; le soir le thermomètre marquait 40,2 ; le lendemain, après la mortification survenue pendant la nuit, il n'était plus qu'à 37,2.

Si la maladie doit avoir une terminaison favorable, les symptômes généraux perdent peu à peu de leur intensité, la fièvre diminue, puis cesse tout à fait, l'intelligence revient, et l'élimination des eschares se poursuit sans encombre.

C'est ce qui se passe dans les cas relativement bénins, lorsque la gangrène n'est pas très étendue. Ce n'est pas cependant qu'il en soit toujours ainsi ; en eff'et dans l'obs. IX, une malade fut emportée en sept jours par une lymphangite très peu étendue, puisqu'elle ne produisit qu'une seule eSchare grande à peine comme une pièce de cinq francs.

Ici les symptômes généraux ne furent nullement en rapport avec l'état local. Mais c'est là l'exception; ordinairement les accidents si graves qu'il nous reste à indiquer n'appartiennent qu'aux gangrènes très étendues.

Les symptômes généraux étaient d'abord ceux que l'on rencontre dans toute inflammation violente.

Dans les lymphangites graves ils prennent bientôt une autre physionomie.

La face s'altère; l'intelligence devient de plus en plus

obtuse; le délire plus ou moins aigu des premiers jours, ait place à la prostration la plus profonde.

Le ventre se ballonne. La diarrhée se montre toujours avec une grande abondance; les selles noires et liquides, répandent une odeur infecte.

Les urines sont rares et rouges.

La langue rougit sur les bords et à la pointe, se dessèche, se ratatine et s'effile de plus en plus. Sa face dorsale se couvre de fuliginosités et se fendille en divers sens. Elle prend un aspect.rôti très remarquable.

Ces symptômes -adynamiques arrivent quelquefois très rapidement, c'est à peine si la maladie a le temps de débuter que déjà elle prend ces allures typhoïdes. Dans la plupart des cas ce n'est qu'aujbout de quatre ou cinq jours que ces accidents se montrent dans toute leur gravité. (Obs. I, II, III)

Ils peuvent alors acquérir rapidement des proportions telles, que si l'on n'intervient à temps, ils enlèveront le malade dans le cours de la seconde période interrompant ainsi la maladie en pleine évolution.