I. Par V élimination pure et simple des eschares

La gangrène se limite, la lymphangite cessede s'accroîtr e Bientôt la rougeur et le gonflement disparaissent presquo complètement. Un cercle d'élimination se montre à la périphérie des eschares etcelles-ci commencent à se détacher

par leurs bords, le centre restant encore adhérent. Au bout d'un certain temps la plaque mortifiée peut être enlevée en totalité et l'on peut constater alors l'une des trois dispositions suivantes :

a. Ou bien la mortification n'a atteint que la couche la plus superficielle du derme et le fond de l'ulcération est formé par les couches dermiques sous-jacentes ; il semble que la peau a été très légèrement abrasée. Nous avons plusieurs fois constaté ce fait, et M. Quinquaud l'a vu comme nous.

b. Ou bien c'est seulement à la partie centrale que la gangrène a frappé tout le derme, la périphérie de l'ulcère est formée par la peau elle-même taillée en biseau très oblique aux dépens de sa face externe. L'on peut même voir dans certain- cas (obs. TII)de minces bandelettes constituées par une portion de l'épaisseur du derme qui traversent le fond de l'ulcère.

c. Enfin, et c'est ce qui arrive le plus ordinairement, toute l'épaisseur du derme a été intéressée. La plaque desphacèle laisse après elle une ulcération dont les bords plus ou moins régulièrement circulaires sont taillés à pic, à peine décollés dans une étendue de quelques millimètres et dont le fond laisse voir, suivant les régions, soit l'aponévrose, soit les tendons, etc.; maisjamais les aponévroses ne sont dépassées.

Ces trois variétés d'un même mode de terminaison se rencontrent dans les cas les plus favorables.

Les symptômes généraux se calment lorsque la mortification est achevée : il ne reste qu'un peu de fièvre qui persiste pendant l'élimination deseschares.

C'est ainsi que les choses se sont passées dans l'obser-

vations VI et aussi dans les deux observations qui nous ont été communiquées par M. Fournier.

II. Elimination des eschares accompagnée de quelques suppurations circonscrites du tissu cellulaire sous-cutané. — Ce mode de terminaison est très fréquent.

Après la mortification de la peau, les phénomènes inflammatoires persistent dans une certaine étendue, d'une part, au voisinage des eschares, d'autre part à une distance variable sur le trajet des lymphatiques enflammés. La peau reste rouge autour des placjues mortifiées, le gonflement et l'œdème persistent ou même augmentent à ce niveau. Et après la chute de l'eschare on se trouve en présence d'un décollement plus ou moins étendu ; parfois même (obs.IV) quelques lambeaux de tissu cellulaire sont entraînés par la suppuration.

Les abcès sur le trajet des lymphatiques ne sont pas non plus fort rares. On voit les traînées rouges s'élargir en un point, former une plaque violacée, légèrement saillante ; parfois on observe des phlyctènes sur la peau qui recouvre ce petit phlegmon, qui se ramollit en trois ou quatre jours.

Ces abcès se rencontrent surtout au voisinage des articulations. (Cou-de-pied, Obs. VI. Face interne du genou. Obs. II, IV.) Elles n'ont d'ailleurs aucune gravité, cependant elles fournissent une assez grande quantité de pus et peuvent même, ainsi que cela paraît être arrivé chez le malade de l'observation IV, se terminer par l'établissement d'une fistule lymphatique. Les décollements qui se sont formés autour des eschares ne constituent pas davantage un accident sérieux, la peau se recolla rapidement et la guérison n'en est que fort peu retardée.

— sein. Terminaison par suppuration diffuse du tissu cellulaire sous-cutané. Phlegmon diffus secondaire. — Ce mode de terminaison de la lymphangite gangréneuse n'est que l'exagération des phénomènes que nous avons signalés dans le paragraphe précédent.

Ce phlegmon diffus consécutif se forme par l'extension de la maladie des couches superficielles de lapeauaux couches profondes et en fin de compte au tissu cellulaire souscutané. Ce n'est pas une complication, mais bien ainsi que M. Le Dentu l'a parfaitement établi, ^ une véritable transformation (Le Dentu. Pathologie du système lymphatique. Dict. de méd. et chir. pratiques, t. 21, page 43. 1875), et une substitution véritable qui s'opère au profit de la maladie nouvelle et au détriment de la maladie primitive, celle-ci disparaît et s'absorbe pour ainsi dire dans l'autre. »

Cette métamorphose d'angioleucite en phlegmon est complète dans bien des cas ; elle se produit aussi dans la lymphangite gangréneuse, seulement ici la maladie primitive ne saurait disparaître en entier, elle a profondément marqué son passage par la mortification étendue des téguments. Les eschares superficielles formées avant toute lésion du tissu sous-cutané, présentant des caractères nettement tranchés, sont comme des témoins de la lymphangite réticulaire primitive et elles ne sauraient, dans aucun cas être imputées au phlegmon diffus ; il n'existait pas encore et il était bien loin d'exister lorsqu'elles sont apparues.

Cela dit, revenons à la terminaison de la lymphangite gangréneuse par phlegmon diffus sous-cutané.

Lorsque la mortification de la peau s'est produite par de larges surfaces, si la lymphangite continue à s'étendre elle peut gagner en profondeur aussi bien qu'en surface.

Un certain nombre de modifications survenues dans Fétat

local, permettent de prévoir cette transformation et de la suivre pas à pas :

La rougeur qui était superficielle, véritablement sousépidermique, formée de réseaux ou de plaques irrégulières, devient uniforme. Elle disparaît plus lentement sous le doigt.

Puis elle prend une teinte plus ou moins livide. Le gonflement, peu marqué d'abord, augmente dans des proportions considérables,

L'œdème superficiel et de peu d'importance jusque-là augmente de la même manière, il change de caractère : il était jusqu'à un certain point élastique, il devient mollasse, on dirait que le doigt s'enfonce dans un corps spongieux qui serait étalé sous la peau.

En même temps les symptômes généraux qui avaient pu présenter une certaine rémission après la mortification, persistent en s'aggravant. L'adynamie devient de plus en plus profonde et la mort survient rapidement.

L'intervention chirurgicale peut encore à ce moment enrayer la marche fatale de la maladie.

On voit alors, après une période d'oscillation entre la vie et la mort, le phlegmon s'arrête dans son évolution.

Les eschares cutanées primitivement formées s'éliminent comme précédemment, mais à côté d'elles on voit se passer tous les phénomènes qui se manifestent habituellement à la suite d'un phlegmon diffus. C'est-à-dire les décollements immenses, les suppurations diffuses, l'élimination de vastes lambea'uxde tissu cellulaire sous-cutané frappé de mort.

Il serait oiseux de faire remarquer combien est grave ce dernier mode de terminaison ; il est grave par les symptômes généraux qui l'accompagnent grave; aussi par luimême, car, à supposer que le malade résiste jusqu'à l'éli-

mination des eschares, aussi bien sous-cutanées que cutanées, il a grand chance de succomber, soit à l'épuisement qui succède à ces énormes suppurations, soit à quelque complication.

Trois de nos malades nous ont permis d'étudier cette redoutable transformation.

L'un (obs. I), malgré un traitement énergique, a succombé alors que le phlegmon diffus n'était qu'à sa première période. Un autre (obs. V) est mort emporté par une pneumonie, au moment où commençait la suppuration et la mortification du tissu cellulaire.

Sur le dernier enfin (obs. III), nous avons pu suivre l'évolution complète de ce phlegmon difî"us et l'élimination des eschares superficielles, car ce malade était en bonne voie de guérison quand est survenue une pleurésie qui l'a emporté.