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diffuse de l’appareil ganglionnaire. La présence de lésions nodulaires dans la moelle des os devra faire songer à la granulomatose maligne, car, d’une part les altérations que la lymphadénomatose détermine dans le tissu médullaire sont toujours diffuses et; d'autre part, la lymphosarcomatose n’atteint que très exceptionnellement la moelle osseuse. Seule la tuberculose osseuse et, en particulier, les foyers non ramollis des corps vertébraux, peuvent prèter à confusion. Fraenkel insiste sur limportance diagnostique des abcès prévertébraux, si fréquents au cours de la tuberculose osseuse, toujours absents dans la granulomatose. |

On peut dire, d’une manière générale, que le diagnostic nécropsique de la Iymphogranulomatose est aisé lorsque la rate à été intéressée par le processus, alors qu’il est difficile, souvent impossible de reconnaître macroscopiquement la nature de la lésion dans les cas où les granulomes de la rate font défaut.

Benda, puis Fraenkel, ont insisté à juste raison sur la valeur diagnostique de la « rate porphyrique ». L'aspect de cette rate est, en effet, tellement particulier qu’un anatomiste expérimenté ne peut se méprendre sur sa. signification. Des erreurs ont été cependant commises. Assez souvent (Hofbauer, Rosenfeld, etc.), on a cru que l’on avait affaire à de la tuberculose ganglionnaire et splénique. Ce ne sont guère les gros nodules blancs et durs de la rate porphyrique typique qui ont prèté à confusion ; ce sont plutôt les petits foyers miliaires du volume d’une tête d’épingle qui ont été pris pour des tubercules miliairés. D'ailleurs, la possibilité de la coexistence de nodules granulomateux et de tubercules miliaires dans une même rate augmente singulièrement les difficultés

d'interprétation à la table d’autopsie. Il est vrai que l’examen histologique tranchera toujours la question avec toute la netteté désirable. Par contre, l’examen à l’œil nu suffit à éliminer l'hypothèse de rate myélomateuse ou lyÿmphadénomateuse, celle de splénomégalie de Banti ou de Gaucher, ainsi que celle de splénome diffus de Ménétrier. Aucune de ces lésions ne présente un aspect nodulaire. Quant aux lésions décrites sous le nom de sarcomes nodulaires de la rate (rate granitée), nous croyons qu'elles ressortissent, pour la plupart, à la lymphogranulomatose.

Le diagnostic macroscopique se heurte à des difficultés bien plus considérables quand la lésion nodulaire de la rate, si caractéristique pour un observateur exercé, fait défaut. D’après Fraenkel elle ne manquerait que 2 fois sur 10 environ. En réunissant un plus grand nombre d'observations nous avons trouvé que l’absence de lésion splénique dans les lyÿmphogranulomatoses autopsiées s’observait à peu près 4 fois sur 10.

Se basera-t-on, dans ces conditions, sur l'aspect macroscopique des ganglions pour diagnostiquer la nature de la lésion ?

Ce n’est guère possible.

L’aspect blanchâtre homogène de la coupe n’est rien moins que caractéristique : on le retrouve dans la Iymphadénomatose, dans lalymphosareomatose de Kundrat, dans les ganglions envahis par un épithélioma, dans les sarcomes primitifs des ganglions lymphatiques et. enfin dans certaines formes de tuberculose sans caséification.

Lorsque la coupe des ganglions est tachetée d'ilots jaunâtres, lardacés (foyers de nécrose) ou parcourue de

bandes plus blanches que le fond (trainées fibreuses), son aspect est sans doute plus typique ;, mais on retrouve un aspect très analogue à la coupe de certains ganglions tuberculeux dont les foyers nécrotiques sont peu étendus et secs. |

De ce qui précède il résulte qu'il n’est pas prudent de se fier à l'examen macroscopique des ganglions pour poser le diagnostic anatomique de lymphomatose granulomateuse.

Cependant des foyers de ramollissement de quelque étendue doivent faire songer à une tuberculose associée sinon à des lésions purement tuberculeuses.

La difficulté du problème qui se pose à l’autopsie varie sensiblement selon la forme anatomique de l’affection. |

Dans les formes plurirégionales, il n’est pas rare que les lésions en imposent, de prime abord, pour un néoplasme ayant envahi les ganglions et déterminé des métastases dans le foie, la rate, etc. Mème dans ces cas, il est des anomalies qui ne peuvent pas ne pas surprendre : la tuméfaction des ganglions s'étend à un grand nombre de régions ; les lésions sont exclusivement localisées aux organes lymphatiques ou, tout au moins, elles prédominent dans ces organes ; enfin, on cherche en vain la tumeur primitive qui aurait été le point de départ de la carcinose. Il n’en est pas moins vrai que certains cas sont très embarrässants : telles les formes unirégionales du cou, du médiastin, des ganglions abdominaux que l’on prend souvent pour des hypertrophies tuberculeuses ou lymphosarcomateuses. On se rappellera que les nappes d’infiltration des muqueuses du tractus digestif, si fréquentes dans la lympho-

sarcomatose du type Kundrat, sont très exceptionnelles dans la lymphomatose granulomateuse.

Signalons enfin que Fraenkel a observé une forme de granulomatose qui simulait anatomiquement — dans une certaine mesure — un carcinome de la muqueuse trachéo-bronchique avec envahissement ganglionnaire et métastases dans le foie.

Mais toutes ces difficultés s’évanouissent à l'examen histologique qui fournit des résultats d’une remarquable netteté et d'une lecture presque toujours facile.

L'examen histologique constitue le seul moyen de reconnaître certains cas de granulomatose combinée à la tuberculose folliculaire et d'établir la succession chronologique des lésions. |

Faute d’avoir recouru à l'examen microscopique, on s’est parfois arrêté au diagnostic macropolyadénopathie tubérculeuse ou tuberculose pseudo-lymphadénique alors qu’il s'agissait de lymphogranulomaiose secondairement tuberculisée.