I. — Lésions des ganglions

Histologie descriptive

Phase initiale ou d’hyperplasie ganglionnaire avec réaction endothéliale et éosinophile discrète. — Nous devons aux recherches de Benda, de D. Recd et de Longcope la connaissance de ces lésions initiales. C’est grâce à l’étude de coupes provenant de ganglions extirpés successivement chez un seul et même malade qu'il a été possible de relier au granulome malin typique les altérations peu caractéristiques que nous allons décrire.

Ces auteurs ont vu que la granulomatose était annoncée par des lésions d’hyperplasie presque pure : la surproduction des lymphocytes domine l’image à tel point que la coupe peut en imposer pour une lésion lymphadénomateuse. La disposition folliculaire tend à disparaître. Les sinus lymphatiques sont élargis. :

Cependant, si l’on y regarde de près, on voit que la nappe cellulaire n'est pas aussi uniforme que celle que l’on rencontre dans les lésions des lymphadénomatoses. A l’hyperplasie lymphadénoïde se joint une légère réaction plasma-cellulaire, éosinophile et endothéliale.

__ Fabian estime que ce stade doit être très rapidement

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parcouru. Nous partageons cette opinion. Bien que nous ayons eu l’occasion de couper des nodules apparus très récemment, nous n'avons jamais eu la bonne fortune de rencontrer des lésions répondant à ce stade ét évoluant par la suite en granulome typique.

Aussine saurions-nous nous élever avec trop d'énergie | contre la conception de K. Ziegler qui a essayé d’individualiser une forme de « maladie de Hodgkin ({) qui évoluerait en conservant indéfiniment le type histologique de l'hyperplasie réticulo-lymphocytaire pure. C’est là une hypothèse inadmissible: les faits que Ziegler avait en vue ressortissent aux lymphadénomatoses aleucémiques. Il était vraiment inopportun d’embrouiller cette . question : une pareille théorie, si elle venait à trouver des adeptes, risquerait de nous faire perdre tout le bénéfice des travaux des dix dernières années. |

Stade de granulome confirmé. — Nous prendrons comme type de description le lymphogranulome à réaction à la fois fibreuse et cellulaire: c’est la forme de beaucoup la plus commune.

Au. faible grossissement, la capsule du ganglion est plus ou moins épaissie; il en est de même des cloisons intraganglionnaires. La structure générale du ganglion a complètement disparu. On ne distingue plus ni cor- dons médullaires ni substance corticale. Ilne reste plus trace de la disposition folliculaire. Au tissu réticulo-lymphocytaire normal s’est substitué un tissu de granulation

Le Ke Ziegler emploie le terme Maladie. d’'Hodgkin dans son acception la plus restreinte, conformément à la proposition faite par Chiari en 1904. Selon la définition de ce dernier auteur, Mal. d'Hodgkin est synonyme de lymphomatose granulomateuse,

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éminemment polymorphe, formé de cellules diverses et de fibres conjonctives. Ces éléments se trouvent mélangés en proportions variables selon les points de la coupe. Nulle part on n’aperçoit de foyer nodulaire ; la substitution du granulome au tissu adénoïde normal se fait d’une manière diffuse. Les sinus lymphatiques sont élargis. Quant aux vaisseaux sanguins, leur nombre est très variable ; leurs parois peuvent être minces et d’aspect normal (à ce grossissement du moins). Dans d’autres cas, elles sont, au contraire, très épaissies et entourées d’un anneau de sclérose.

La richesse relative en cellules et en fibres conjonctives varie considérablement d’un cas à l’autre, d’un ganglion à son voisin et, dans une même coupe, d’une région à l’autre. On observe tous les intermédiaires depuis le réseau fibrillaire emprisonnant des îlots de cellules dans ses mailles irrégulières jusqu'aux larges bandes et aux vastes nappes de sclérose envahissant la presque ‘totalité du ganglion. Toutefois, ainsi que Benda l’avait déjà noté, on ne voit jamais un ganglion complètement transformé en tissu fibreux: il reste toujours des îlots de cellules inclus dans la masse des faisceaux conjonctifs. |

Dans un grand nombre de cas — maïs non dans tous — on trouve des foyers de nécrose habituellement peu étendus. | ;

Ainsi, l’examen au faible grossissement permet souvent de reconnaître que l’on est en présence d’une lésion très particulière, différente des altérations de la tuberculose, de la syphilis, des lymphadénomatoses et des sarcomes ganglionnaires.

Au fort grossissement la coupe frappe dès l’abord par.

son aspect bigarré : des cellules de dimensions et de forme très dissemblables gisent pèle-mêle dans les mailles irrégulières d’un réseau conjonctif aux travées plus ou moins épaisses. à

Les noyaux petits et sombres, ronds ou polymorphes, alternent avec de gros noyaux clairs,simples, bourgeonnants ou même multilobés. Souvent le champ est constellé par une multitude de cellules à grains éosinophiles qui augmentent encore le polymorphisme de ce tissu. Les différents types cellulaires sont disposés sans ordre aucun et les cellules ne présentent aucune connexion avec leurs voisines. Seules les travées conjonctives renferment des cellules fixes.

Dans les cas typiques cette image est tellement particulière que l’on reconnaît au premier coup d’œil la lésion granulomateuse.

Dans les lésions récentes les lymphocytes prédomi-: nent souvent; ils ne présentent aucun groupement régulier. Disséminés de la manière la plus variable au milieu des autres cellules, ils ne se disposent jamais en nodules. Exceptionnellement on peut trouver, en un point de la coupe, les vestiges d’un follicule; on peut être certain, dans ces conditions, d’avoir surpris une phase de la lésion très voisine du début, car le’ processus granulomateux diffuse d'ordinaire très rapidement et, en général, c’est en vain que l’on cherchera dans une coupe la moindre trace de tissu adénoïde normal.

Aux lymphocytes se mêlent quelques rares mastzellen dE souvent une quantité notable de plasmazellen, les unes isolées, les autres rassemblées en îlots: Alternant avec les précédentes et contrastant avec le protoplasme basophile des cellules plasmatiques on voit des éosinoden 1 sa | 4

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philes en nombre variable. La surface de la préparation peut apparaître comme parsemée de ces éléments; par places, ils se réunissent en petits groupes et il n’est pas rare de les voir prédominer dans un champ microscopique sur les autres cellules du granulome.

Dans ce pêle-mèle de cellules on reconnaît en outre deux variétés de grandes cellules libres à noyau clair. Ces éléments sur lesquels Sternberg attirait l’attention dès 1898 et qu’il considère encore comme très particuliers à la lésion, se présentent dans les coupes de la manière suivante.

Les unes sont de grandes cellules à noyau volumineux. Le contour nucléaire se teinte fortement mais la substance chromatique fixe mal les colorants ordinaires et, dans les coupes traitées par les teintures usuelles (hématéine-éosine, bleu polychrome, éosine-bleu de toluidine, vert de méthyle-pyronine) le noyau présente souvent un aspect vésiculeux. Par contre, à son intérieur, un ou plusieurs nucléoles volumineux se détachent toujours avec netteté. Le protoplasme se colore faiblement et paraît se. soniondre avec celui des cellules voisines ; sur les coupes colorées au bleu d'Unna, au vert de méthyle- pyronine son contour est mieux dessiné. :

Dans ces cellules on voit un nombre plus ou moins considérable de karyokinèses.

Une deuxième variété de cellules libres à noyau clair est représentée par des éléments dont la structure et dont les réactions tinctoriales sont semblables à celles des cellules précédentes, mais elles sont plus volumineuses que ces dernières, quelques-unes sont véritablement géantes. Le noyau des cellules géantes est exirè- ‘mement polymorphe ; il peut être unique, simple ou

bourgeonnant, multilobé. Certaines de ces formes géantes sont plurinucléées. Comme précédemment le réseau de chromatine est en général mal coloré dans les coupes ; la membrane nucléaire est, au contraire, bien apparente. Il en résulte un aspect vésiculeux qui est menlionné par la plupart des histo-pathologistes. L'étude cytologique faite sur des frottis d'organes frais aumoyen de colorants appropriés nous montrera que l’apparence vésiculeuse est toute artificielle, due à l'imperfection de nos techniques.

Signalons enfin la fréquence des corpuscules du Russell et celle des cristaux de Charcot-Leyden.

La lésion, avons-nous dit, intéresse en général le ganglion tout entier, mais il s’en faut que j’aspect soit le même dans tous les points de la coupe. Des parties fibreuses aux noyaux rares alternent avec des parties riches en cellules et en noyaux. Tel type cellulaire prédomine dans un champ microscopique, tel autre type dans le champ voisin. ;

Par places, les fibres conjonctives, fines et déliées, circonscrivent des mailles irrégulières qui contiennent des lymphocytes, des éosinophiles, de grandes cellules uninucléées et des cellules géantes. Par places, on aper-

çoit des zones constituées presque exclusivement par des cellules : grosses cellules à noyau clair et formes géantes renfermant de nombreuses mitoses. Ces zones qui rappellent l'aspect de certains sarcomes atypiques alternent avec des.parties dans lesquelles tous les types cellulaires se trouvent mélangés. En d’autres points de la coupe

. c’est un tissu conjonctif disposé en larges travées qui

renferment une multitude de noyaux pâles et gonflés. Ailleurs, c’est une région pauvre en fibroblastes, for-

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mée surtout de gros faisceaux de fibres conjo nctives serrés ou lâches, rectilignes ou onduleux. Parfois leur structure fibrillaire est nette ; souvent les fibres sont gonflées par de l’œdème et il n’est pas rare que leur aspect soit presque hyalin.

Ce tissu fibreux peut former des nappes assez étendues, maistoujours il emprisonne desîlots, des traînées de cellules ou des cellules isolées, lymphocytes et éosinophiles par ci, grandes cellules et formes géantes par là.

Fréquemment, mais non toujours, on observe des foyers de nécrose en un point de la coupe ou même en plusieurs endroits. Ces foyers, habituellement peu étendus, siègent aussi bien dans les parties cellulaires que dans les portions fibreuses.

Les vaisseaux sanguins sont, suivant les cas, nombreux ou assez rares et l’on ne peut dire qu’ils soient plus abondants dans les parties riches en cellules que dans les travées et nappes scléreuses, Lés parois vasculaires peuvent être minces, sans altération notable ou présenter, au contraire, des lésions inflammatoires à tous les degrés. Tantôt c’est une infiltration discrète, de l’œdème de la paroi ou une prolifération intense des cellules endothéliales qui desquament et forment des agglomérations de grandes cellules libres dans la lumière du vaisseau. :

Dans certains cas — et c’est là une lésion que l’on renconire surtout dans les veines — il se développe un véritable granulome pariétal de la membrane endothéliale. Ailleurs on peut voir un foyer granulomateux in- filtrer toute l’épaisseur de la paroi veineuse et même faire saillie dans la lumière du vaisseau dilaté. Les ar-

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tères peuvent être minces. Dans d’autres cas elles sont atteintes d’endartérite et de périartérite. Leur endothélium est gonflé ; en tel autre point il prolifère activement et de grandes cellules à noyau clair s’en détachent. Dans d’autres coupes toutes les artères sont encerclées dans un tissu fibreux dense ; la tunique musculaire est considérablement hypertrophiée ainsiqu’ilest habituel de le voir toutes les fois que la sclérose est très marquée.

Les capillaires ne sont pas très abondants ; toujours ils possèdent une paroi propre.

Les sinus lymphatiques, très dilatés, sont souvent remplis de grandes cellules et de cellules géantes ; parfois même certaines d’entre elles sont en voie de nécrose.

Nous allons maintenant examiner de plus près les différents éléments de la lésion que nous n’avons pu qu’esquisser dans cette description d'ensemble. Nous étudierons ensuite le mode de formation et l'évolution de chacun de ces éléments. Nous essaierons enfin de dégager de cette étude un aperçu général de l’histopathogénèse du lymphogranulome.

Analyse histologique

Étude cytologique. — On peut, faute de mieux, examiner à l’immersion des coupes fines; on aura soin d'employer le fixateur et le colorant approprié à l’étude de chaque type cellulaire. Seront fixées à l’alcool les pièces destinées à être colorées par le bleu de Unna

(étude des plasmazellen) et par le vert de méthyle-py-

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ronine (étude des plasmazellen et des cellules géantes). Le sublimé iodé est bien préférable pour les autres colorations; ce fixateur et, mieux encore, un mélange dans la proportion de 2 à 1 de sublimé à saturation et de formol à 10 °/, présentent l’avantage de ne,pas rétracter autant que l’alcoo!l les grandes cellules et les cellules géantes.

Mais la technique de choix consiste à faire au moyen des organes frais (ganglions extirpés, pièces d’autopsie) des frottis sur lame ou des préparations par impression que l’on fixera par le liquide de Dominici ou par les vapeurs d’acide osmique. Dans ces préparations extemporanées on pourra étudier, plus aisément que dans les coupes, les éléments à granulations neutrophiles et déceler ainsi les réactions myéloïdes de certains foyers granulomateux, réactions qui passent facilement inaperçues dans les coupes. En outre, cette technique est la seule qui permette de préciser la structure des celles de Sternberg.

. Les petites cellules rondes d’aspect /ymphocytaire offrent tous les caractères morphologiques des lymphocytes normaux du ganglion. Jamais on neles voit en voie de division. Au début elles prédominent sur les autres types cellulaires, puis leur nombre diminue progressivement : certains lymphocytes présentent des signes de désagrégation ; leur noyau est rattatiné, fragmenté. D'autres se transforment en cellules d’un type différent. Nous reviendrons sur ce point.

Les plasmazellen doivent être recherchées et étudiées sur des coupes fixées à l’alcool et colorées au bleu polychrome ou bien à la pyronine-vert de méthyle (Pappen-

heim-Unna). Habituellement elles ont l'aspect typique |

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