Coley and Ewing. Proc. of the New-York path. soc
vol. X, n° 5-6,
4. Tytgat et Pamde. Soc. med. Gand, 1907, t. 87, p. 29. .. 5: Bartel. Wien. klin. Wochenschr., 1905.
- 6. Zoest. Verh, d. deutsch. path. Gesell. 1907 et 1912, p. 109. 7. lonske. Virchows. Archiv., 1909, t. 198.
rimentalement tuberculisés par inoculation de cultures du type bovin ou humain, il est vrai, disons-nous, que ces recherches paraissent infirmer celles de Bariel.
Cependant, les expériences de Bartel et celles de Joest ne sont pas forcément contradictoires. La latence du bacille de Koch peut ne pas s’observer chez les bovidés et chez les porcs sensibilisés et chez le cobaye, animal extrêmement sensible, alors qu’elle existe chez le lapin (Bartel) et chez l’homme.
Les recherches récentes de Beitzke (4) confirment l'opinion de Bartel sur la latence du bacille tuberculeux. L’auteur inocula à des cobayes des ganglions sains en apparence prélevés à l’autopsie d'enfants. La plupart
des ganglions qui tuberculisèrent les animaux ne pré-
sentèrent aucune lésion folliculaire (hyperplasie lymphoïde ou conservation de la structure normale). Si le bacille de Koch peut séjourner dans un ganglion
normal sans y provoquer la formation de lésions folli-
culaires, à plus forte raison pourra-t-il envahir les gan-
glions déjà profondément altérés par la lymphogranulo- . matose sans y déterminer de réaction spéciale, Il est
probable que le processus lymphogranulomateux dissémine, au cours de son extension, des germes de tuberculose qui jusqu’alors étaient restés cantonnés dans un foyer quelconque (ganglionnaire, p. ex.).
Il yatreizeans Gilbert et Weil admettaient déjà cette
latence.
« Une inoculation positive, disaient ces auteurs, in-
; dique seulement l’existence du bacille de Koch dans un
tissu malade sans que l’on soit en droit d'affirmer que
4, Beitzke. Verh. d. deutsch. path. Gesell, 1912, p. 100.
les lésions principales soient produites par lui. Des lymphadénomes, des sarcomes, des cancers peuvent être porteurs de bacilles de Koch qui arrivent ou non à y déterminer des lésions appréciables ».
Signalons enfin que les tentatives faites en vue de reproduire expérimentalement les lésions de la lymphogranulomatose ont toujours échoué.
Seul Lichtenstein dit avoir réussi en greffant dans le péritoine d'un cobaye un morceau de rate qui présentait à la fois des altérations granulomateuses et tuberculeuses. En outre, cet auteur croit avoir reproduit des lymphogranulomes par inoculation au cobaye d’un mélange de 1 gramme de leucocyies polynucléés et de 1/50 de milligramme de bacilles tuberculeux du type humain.
Fraenkel fait ressortir combien ces expériences sont surprenantes pour tous ceux qui sont familiarisés avec les inoculations de cultures pures de bacilles de Koch. Des travaux de contrôle sont nécessaires.
En résumé, il n’est pas impossible qu'il existe un type tuberculeux de la lymphogranulomatose, mais la démonstration de ce type reste à faire.
Un grand nombre de cas de lymphogranulomatose ne présentent aucun rapport, direct ou indirect, avec l’infection tuberculeuse telle que nos moyens d’investigation actuels nous permettent de la caractériser.
* Lépre et lymphogranulomatose, — L’étiologie lépreuse a été invoquée dans un seul cas, celui de Mosler (in thèse de Max Schulz). Cette observation est restée isolée; aussi doit-on
se demander s’il ne s’agissait pas d’une simple coïncidence,
SvYphilis et lrmphogranulomatose. — La théorie de la nature syphilitique de certaines granulomatoses malignes a été soutenue par Benda, Lüôwenbach, Tschistowitsch, Fabian. Les faits qui lui servent de base sont très peu nombreux et l’interprétation que ces auteurs en ont donné est fort discutable.
Benda (1905) trouve une certaine analogie entre les lésions histologiques du granulome malin et celles de la syphilis(en raisonsurtout de «la multiplicite des foyers de sclérose cicatricielle ») eu il compte la syphilis parmi les causes possibles de granulomatose.
L'observation de Læwenbach (1899) est la seule qui mérite deretenir l’attention.Un syphilitique tertiaire présentait dans l’aisselle une tuméfaction multiganglionnaire du volume d’un poing. L'aspect histologique — à en juger par la description qu'en donne l’auteur — ressemblait singulièrement à celui du lymphogranulome. La tuméfaction rétrocéda sous l'influence du traitement ioduré. Lôwenbach estime qu'il s’agissait d’une lésion syphilitique rare, atypique.
. Ce cas est resté isolé.
A propos d’une observation publiée en 1909, Fabian
invoque le cas de Lôwenbach pour justifier l’interprétation qu'il donne à son observation personnelle. Etant donné les antécédents syphilitiques certains et l'absence
de toute autre étiologie, il conclut « qu il s’agit, dansce :
cas, d’un processus infectieux chronique qui doit être vraisemblablement rattaché à la syphilis ».
Réaction de Wassermann. — On peut trouver une séro-réaction positive dans tel ou tel cas de lymphogranulomatose. Pas plus que les antécédents ou les
stigmates cette réaction ne prouve l’origine syphilitique de la lymphomatose.
Tout autre est la signification des faits avancés par Caan (1910). Dans quatre cas de« maladie de Hodgkin » sur quatre, cet auteur a trouvé la réaction de Wassermanu positive (plus faiblement toutefois que dans les cas types). Il en conclut que cette réaction est positive dans la maladie de Hodgkin en dehors de toute infection syphilitique.
Nous avons tenu à vérifier cette assertion en raison de l'intérêt doctrinal et pratique qu'elle présentait. Dans les deux cas que nous rapportons la réaction de Wassermann était franchement négative (hémolyse totale). Nous avons employé successivement divers antigènes (extrait de foie hérédo-syphilitique et extrait de cœur de bœuf), nous avons fait la réaction parallèlement avec le sérum ehauffé et le sérum frais. L'hémolyse était toujours totale. (Rappelons que l’on a dit que les réactions positives en dehors de la syphilis ne s’obtenaient qu'avec le sérum frais.)
Spirochètes. — Proescher et White (1907) ont trouvé des spirochètes dans un cas de pseudo-leucémie. Les auteurs se demandent d’ ailleurs s il pe s’agit pas d'une association fortuite. |
Pour notre part, nous les avons cherchés en vain à l’'ultramicroscope (suc de râclage de ganglions extirpés) et dans les coupes. Gierke (1) a également enregistré des résultats négatifs.
En résumé :
1. Gierke, cité par ÉApPRARAIM. Verh. Le berl. hæmatol. Gesell. 1908. AA
S'il est prématuré de parler d’un type tuberculeux ou paratuberculeux, il est inadmissible d’édifier un type syphilitique de la lymphogranulomatose. Nous ne pouvons donc adhérer à l'opinion de Fabiän qui conclut en disant que « nous connaissons des lymphogranulo- matoses tuberculeuses, syphilitiques et PADIEEnER ques ».
Rôle des infections banales. — BA Maffuci (1888), Weber 1890), Bergtolt (1891) ont pressenti la nature infectieuse de l'affection. Dans l'espoir de pouvoir justifier cette impression par des preuves bactériologiques, nombre d'auteurs se mirent à la recherche de micror-
ganismes. Maffucci (1) (1888), Xlein (2) (1890) trouvèrent “des streptocoques pyogènes. Majocchi et Piccini (3), avaient isolé la mème espèce dès 1886. Des straphylocoques ont été signalés par Aewelke (4) (1889), Roux et : Lannois (5) (1890), Combemale (6) 1892).
Guillermet (1890), dans une thèse faite sous l’inspiration de Bard, montrait que la clinique et l’anatomie pathologique plaidaient en faveur de la nature infectieuse del’ «adénie » mais il reconnaissait que ses recherches bactériologiques avaient été infructueuses.
1. Maffucci. C. alla dottr. infettive dei tumori, etc. Soc. ital. di chir. Napoli, 1888.
2. Klein. Cas de pseudol. avec cirrhose fep. F. récurr. Berl. KI. Woch., 1890,n. 31. 3. Majocchiet Picciniin Baumgarten’s Jahresb., 1886, p. 112. 4. Hewelke Cronica lekarska, 1889, XII. |
5. Roux et Lannois. Sur 1 cas d’adénie infect. dû au st. pyog- Revue méd., 1890, p. 104.
6e Cimlouals À propos des cas d'adénie. Po éd. 1892, P: 540.
Nous savons actuellement que les essais de cultures faits à l’aide de ganglions extirpés aseptiquement sont à peu près constamment négatifs.
Les résultats positifs sont dus à des infections secondaires ou à des souillures accidentelles.
La lymphomatose granulomateuse relève probablement d’un agent infectieux ; peut-être divers agents sont-ils capables de provoquer cette lésion. Ces germes nous sont encore inconnus, mais il ne s’agit certainement pas des microrganismes banaux qui ont été si souvent incriminés.
Fraenkel et Much ont publié un cas fort intéressant dans lequel un foyer lymphogranulomateux de la muqueuse bronchique paraissait indiquer la porte d’entrée
du germe inconnu.
SYMPTOMATOLOGIE
ni
Modes de début. — Dans la grande majorité des cas c’est l’apparition d'une tuméfaction des ganglions superficiels qui éveille l’attention du malade. Habituellement plusieurs ganglions d'une même région 8 ’by- pertrophient simultanément ; dans quelques observations on signale que l’on ne percevait, au début, qu’une seule tumeur ganglionnaire, mais au fur et à mesure de son accroissement des ganglions voisins ne tardaient pas à devenir accessibles au palper.
Assez souvent les malades se plaignent d'un prurit généralisé, continu avec exacerbations, bien avant . de s’apercevoir de l’hypertrophie ganglionnaire. Ceci explique que, dans certain cas, le dermatologiste soit le premier consulté. 4
Tels sont les modes de début les plus fréquents ; mais il en est d’autres. La tuméfaction des ganglions du cou est parfois précédée pendant plusieurs mois par de la toux et de l’expectoration.
Les malades peuvent accuser une douleur continue dans un membre plusieurs semaines avant qu'un engorgement ganglionnaire de l’aisselle ou de l’aine ne de- * vienne cliniquement appréciable.
Des douleurs abdominales ou lombaires accompagnées de météorisme avec ou sans diarrhée, avec ou sans fièvre peuvent marquer le début de l’évolution clinique.
Il n’est pas rare, enfin, que l’affection ne se manifeste pendant un temps plus ou moins long — plusieurs semaines ou plusieurs mois — que par des troubles d’ordre général.
Tel malade se plaignait de céphalalgie, de prurit, de
crises sudorales un mois avant de ‘voir apparaître la tuméfaction d’un groupe de ganglions. L'apparition des ganglions hypértrophiés peut être précédée d’une période prodromique beaucoup plus longue ; certains sujets se plaignent depuis plusieurs mois de faiblesse générale ; par moments ils ont un peu de fièvre ; souvent ils accusent du prurit en même temps. Dans d’autres cas les malades maigrissent progressivement et . perdent leurs forces. L’inappétence, les sueurs avec ou sans fièvre, parfois même une toux persistante, une expectoration muqueuse où muco-purulente s’ajoutent
aux phénomènes de dépression générale. On conçoit
que ces malades aient été traités penseur des mois comme des tuberculéux.
I! arrive parfois que l’on ne trouve d'autre symptôme qu’une pâleur et une faiblesse croissantes, accompa-
gnées ou non de mouvements fébriles irréguliers ; dans
ces cas les tumeurs ganglionnaires des régions acces-
sibles n’apparaissent qu’à une phase plus ou moins
avancée de l’évolution, parfois quelques semaines ayant
la mort, meltant ainsi en évidence la nature d’une cachexie jusqu'alors inexpliquée.
. Exceptionnellement le début paraît brusque, marqué
par un frisson violent suivi de fièvre ; puis surviennent de la toux, de l’inappétence (Rosenfeld).
La diversité des signes du début s'explique par la variabilité du point de départ de la lymphogranulomatose.
Période d'état. — C'est, habituellement, une période de généralisation progressive,
Tuméfactions ganglionnaires. — L’hypertrophie des ganglions occupe en général le premier plan de la seène clinique ; la splénomégalie n'apparaît qu’à une phase plus ou moins avancée de l’affection.
Cliniquement, les ganglions les premiers pris sont, par ordre de fréquence, ceux du cou, de la région sousmaxillaire ; puis ceux de l’aisselle ou de la région sousclaviculaire. Plus rarement les ganglions inguinaux et
fémoraux sont tuméfiés en premier lieu.
E” affection peut rester localisée à un groupe de ganglions pendant des mois et des années; la généralisation se fait ensuite soit lentement suivant une progression presque insensible, soit — plus souvent peut-être — par une série de poussées séparées par des intervalles d’une durée variable.
Le processus s’étend habituellement d’un groupe de ganglions au groupe voisin, d’une région à la région contiguë. Mais la tuméfaction des ganglions cervicaux d'un côté peut être suivie de celle des ganglions de l’aisselle opposée ; on peut voir apparaître une tuméfaction de l’aine alors que les ganglions de la partie supérieure du corps ne sont pas tous hypertrophiés. L’accroisse-
ment des différentes tumeurs ganglionnaires se fait d’une manière très inégale d’une région à l’autre et d’un paquet ganglionnaire à la masse voisine. Fréquemment
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certains ganglions prennent un développement considérable atteignant successivement le volume d’un œuf, celui du poing, celui d’une tète d’enfant, alors que d’autres tumeurs ne dépassent pas les dimensions d'une noix ou même d’un pois. Les paquets volumineux sont souvent formés de quelques tumeurs considérables entourées d’une multitude de petits nodules. C'est au cou et dans la région sous-inaxillaire que l’on observe les masses les plus volumineuses ; elles entourent le maxillaire d’un énorme collier ; leurs bosselures soulèvent la peau du cou. La tuméfaction des ganglions préauriculaires peut augmenter encore la déformation du visage. Ces tumeurs entraînent une limitation des mouvements parfois considérable. Elles peuvent être à peu près symétriques ou prédominer notablement d’un côté du corps. Ces tuméfactions ganglionnaires présentent souvent spontanément des oscillations de volume ; on peut mème voir disparaître une tumeur en l’espace de quelques jours alors qu’une auire tuméfaction se développe dans le voisinage.
La consistance des engorgements ganglionnaires est assez variabie d’un cas à l’autre ; par contre, dans un cas donné, la consistance des différentes tumeurs est uniforme. Dans les cas typiques, ceux qui évoluent lentement, les ganglions hypertrophiés sont fermes et même assez durs. [ls peuvent présenter une dureté presque cartilagineuse. Mais on observe des cas où les tumeurs sont demi-molles,surtout dans les formes qui procèdent par poussées aiguës. Les tuméfactions sont indolores à la pression. Les différents nodules d’un paquet restent souvent indépendants les uns des autres ; quelquefois au contraire, ils adhèrent les uns aux autres, formant
des masses bosselées d'un seul tenant. Ces masses sont babituellement mobiles sur les plans profonds ; toutefois, l’adhérence aux organes et tissus sous-jacents s’observe assez souvent. L’adhérence à la peau est extrèmement rare (cas de Yamasaki, de K. Ziegler, notre cas 1) et ce n’est que dans des cas exceptionnels que les tumeurs ganglionnaires de la lymphogranulomatose arrivent à ulcérer la peau, présentant ainsi à l’observation clinique une apparence sarcomateuse (notre cas 1 en est un exemple très démonstratif). IL est également exceptionnel d'observer le ramollissement des tuméfactions ganglionnaires : la suppuration a été notée dans les cas de Ferrari et Cominotti, Hitschmann et Stross, Hecht, Liebman», Ness et Teacher, il s'agissait toujours d'infection secondaire, tuberculeuse ou banale.
Les ganglions tuméfiés des régions superficielles peuvent déterminer des douleurs violentes dans les membres-par suite de compressions nerveuses. |
Les ganglions hypertrophiés des régions profondes . ne manifestent leur présence que par des troubles de compression: des douleurs abdominales violentes, l'ictère, l’ascite peuvent être la conséquence de la tuméfaction des ganglions rétropéritonéaux, hépatiques et spléniques. L'augmentation de volume des ganglions médiastinaux se traduit par les signes de eq communs à toutes les tumeurs de la région : ysphagie, dyspnée, dysphonie, cyanose, œdème, circulation veineuse collatérale, tachycardie, vomissements. La radioscopie du médiastin montre une zone opaque qui se continue avec la zone cardioaortique.
État de la rate. — La rate peut être normale pendant longtemps ; elle peut rester inappréciablé pendant
toute la durée de l'affection. Mais, dans plus des 2/3 des cas, elle devient cliniquement perceptible à un moment donné de l’évolution.
Dans les formes généralisées etle est presque toujours hypertrophiée. Son volume est variable. Il s’agit, en général, d'une splénomégalie moyenne. Dans certains cas l’organe n’est perceptible qu’à la percussion. Plus souvent il est accessible au palper ; la rate déborde le rebord des fausses côtes d’un ou plusieurs travers de doigt; elle peut atteindre l’ombilic. Les tumeurs énormes qui remplissent toute la fosse iliaque sont tout à fait exceptionnelles si tant est qu'il en existe des exemples probants. Habituellement indolore, la rate peut être sensible, surtout dans certaines formes fébriles. Elle est généralement ferme et élastique, parfois même assez dure. La surface de la rate est souvent lisse ; mais elle peut présenter des bosselures dont la constatation peut constituer un indice précieux. Les grosses rates de la lymphogranulomatose sont sujettes à des variations de volume spontanées qui semblent particulièrement fréquentes dans les formes accompagnées de fièvre à type intermittent.
Dans ces circonstances il n’est pas rare que la rate descende jusqu’au niveau de l’ombilie au moment des accès pour remonter sous les fausses côtes où ne les” dépasser'que d’un ou deux TANT de doigt pendant les périodes apyrétiques.
Etat du foie. — Le foie peut avoir conservé son vovolume normal ou déborder d’un ou plusieurs travers de doigt le rebord costal. Il est habituellement indolore à la pression. We Te
Troubles des différents appareils. — Nous ne
croyons pas quil soit possible — actuellement — de décrire méthodiquement, appareil par appareil, les troubles qui relèvent de la granulomatose. Le nombre des observations dont nous disposons n’est pas encore suffisant pour nous permettre de discerner à coup sûr les symptômes qui dépendent de la lymphogranulomatose elle-même de ceux qui résultent d’une coexistence fortuite. Cependant, à part les troubles de compression déjà signalés, la diarrhée, les sueurss, les crises douloureuses abdominales et lombaires, les œdèmes durs, fugaces semblent relever de la lymphomatose elle-même. — Une énumération incomplète ne vautelle pas mieux qu'une description inexacte ?
Manifestations cutanées
La lymphogranulomatose doit intéresser le derma-. tologiste, car dans bien des cas c’est lui qui sera consulié en premier lieu. Ë Cette affection donne lieu à des manifestations cutanées très diverses au triple point de vue clinique, histologique et pathogénique. Il convient de distinguer tout d’abord : 1° des lésions de la peau ; 2° des troubles pigmentaires.
Lésions de la peau. — L’histologie pathologique permet de diviser ces lésions en deux catégories ; cette distinction est d’autant plus justifiée que l’allure clinique de ces deux ordres de lésions est assez différente.
a) Les unes sont spécifiques au point de vue histologique, c’est-à-dire qu'elles présentent exactement le même aspect microscopique que les foyers granuloma-
teux des ganglions et des nodules de la rate, du foie, etc. Elles représentent l’une des localisations de la lymphogranulomatose. Cliniquement, ces > mphogranulomatomes de la peau se traduisent par la production de nodules ou de pelites tumeurs. Ces nodules sont multiples, mais on ne les observe pas sous forme d’éruptions généralisées. C’est Grosz (1906) qui décrivit le premier cas sous le nom de lymphogranulomatosis cutis. L’observation des faits ultérieurs à montré que cette lésion est très rare.
b) D’autres altérations ne portent pas la marque histologique du granulome malin. Elles sont néanmoins en corrélation directe avec le processus de la lymphogranulomatose. Ces lésions doivent être rangées en deux groupes : 1° des infiltrations difjuses régionales; 2° des éruptions plus ou moïns généralisées d’origine toxique. Ces toxico-dermies s’observent très fréquemment au cours de la lymphomatose granulomatose, à l'encontre des infiltrations et des nodules granulomateux.
Lymphogranulomes de la peau. é
On n’en connaît encore que quelques observations celles de Grosz (1906), de Æecht (1909) obs. I (lymphogranuloma cutis multiplex), de Brunsgaard (1911), de Nobl (1911), [L. papulosum disseminatum] et celle de Heuck (1912). IL faut y ajouter un cas de Pick dont nous . avons eu l’occasion d'examiner des coupes.
Le malade de Grosz présentait des tuméfactions dures des ganglions cervicaux, axillaires et inguinaux, de l'hypertrophie de la rate et du foie, de l’œdème de la moitié droite du thorax et du bras droit. <
Sur la peau du thorax et du côté droit du cou on
trouvait de nombreux nodules du volume d’une lentille à celui d’une noisette et même de petites tumeurs atteignant les dimensions d’une grossè noix.
Ces nodules et ces tumeurs étaient saillantes, hémisphériques ou aplaties, de couleur brunâtre ou brun-rougeâtre, de consistance ferme et élastique. Les nodules les plus volumineux se ramollissaient en leur centre et s’affaissaient après avoir laissé écouler un liquide sérosanguinolent.
Dans le cas de Hecht il s’agissait également de nodules et de petites tumeurs de dimensions variables, enchâssées dans la peau de la face antérieure du thorax ; les éléments prédominaient dans la région sous-mammaire. À ce niveau la peau, rougie par places, était infiltrée à tel point qu'il était presque impossible de la plisser. Ces nodules, très nombreux, étaient saillants, d’un rouge violacé, entourés d’une auréole inflammatoire, rouge-clair; leur consistance était très dure. À part ces nodules irrégulièrement groupés,on en trouvait deux isolés dans le dos.
Le malade de Brunsgaard avait des tumeurs cervicales volumineuses. Les signes de compression du médiastin étaient très accentués. Dans l’aisselle droite et surtout sur la peau de la moitié droite du thorax, on notait des nodules cutanés et sous-cutanés disposés en groupes ou irrégulièrement disséminés. La plupart d’entre eux avait le volume d’un pois, quelques-uns atteignaient celui d’un haricot ; ils étaient durs, infiltrés, d’un brunrouge. L’épiderme susjacent était un peu ridé et squameux par endroits.
Dans le cas de Nobl, les nodules apparurent sur la
peau de la partie gauche du thorax dans l’aire d’une
Guggenheim 2 9
zone, qui avait été préalablement le siège d’une infiltration érythémateuse diffuse. Ces nodules avaient lors de leur apparition les dimensions d’un grain de mil puis ils atteignirent le volume d’un pois et même celui d’un haricot. Irrégulièrement, disséminés, ils prédominaient cependant nettement du côté gauche; à droite on n’en trouvait que quelques-uns. Ils étaient saillants, d’une couleur violette ou brun-rouge, entourés d’une étroite auréole violette, et durs. À leur niveau, l’épiderme était lisse et mat. Ces éléments qui apparurent successivement ressemblaient, au dire de Nobl, à de grosses papules syphilitiques ou à des nodules lépreux. Pendant deux mois d'observation ils ne présentèrent pas la moindre modification : ni ulcération, ni ramollissément. Par contre, on les vit disparaître rapidement après un traitement radiothérapique : il ne resta plus que des macules brunâtres.
Le malade de Heuck avait à la face antérieure de la partie supérieure de la cuisse un certain nombre de nodules saillants, roses, durs. Ce dernier cas offre cette. particularité que les nodules survinrent chez unindividu porteur d'un vaste lupus qui intéressait le visage et une grande partie des membres.
C'est là, eroyons-nous, la première observation d’une lymphogranulomatose coïncidant avec des lésions tuberculeuses de la peau. On n’avait signalé jusqu’alors, au cours de la maladie de Paltauf-Sternberg, ni lupus, ni tuberculides papulo-nécrotiques, ni die PROIUIOSOS rum, ni érythème induré.
A vrai dire, Heuck ne nous paraît pas avoir établi d’une manière indiscutable qu'il s’agissait d’une lymphomatose granulomateuse. Les lésions histologiques des nodu- |
les cutanés ne semblent pas avoir été aussi typiques que dans les observations de Grosz, Hecht, Nobl et l'examen microscopique des ganglions ne paraît pas avoir été pratiqué.
Le nombre de ces observations est trop petit pour que l’on en puisse tirer des conclusions générales. On peut retenir, cependant, que les lymphogranulomes de la peau surviennent à une phase avancée de l'affection, alors que le malade est depuis longtemps en observation. Le diagnostic de maladie de Sternberg sera donc fait bien avant l’apparition des localisations cutanées. . Rappelons que les Iÿmphogranulomes de la peau représentent non des métastases mais des foyers formés sur place par prolifération du tissu conjonctif du derme. Nodules dermiques et granulomes ganglionnaires ou viscéraux sont des formations équivalentes. ;
Infiltrations diffuses. — Des sûrfaces de peau plus ou moins étendues sont infiltrées et érythémateuses.
Dans l'observation II de Hechi, le tégument de la partie inférieure du cou et de la partie supérieure du thorax du côté gauche était très épaissi, rouge, d'une dureté ligneuse. Au cou l’infiltration donnait lieu à la formation de gros plis et présentait un aspect éléphantiasique.
Ailleurs (Brunsgaard) l’infiltration érythémateuse paraît formée par la juxtaposition d’une multitude de petites papules aplaties. si
Dans certains cas (obs. de Nobl) le caractère inflammatoire de l’infiltration est beaucoup plus accentué. La peau infiltrée est rouge, dure et douloureuse ; cette | infiltration est susceptible de rétrocéder spontanément. Chez le malade de Nobl on vit apparaître un.érythème diffus d’un côté du thorax accompagné d'infiltration de
la peau, tandis que les ganglionsaugmentaient de volume. Au bout de deux mois, l’infiltration rétrocède en même temps que l’état des ganglions s’améliore. Puis les gan- ‘glions se tuméfient de nouveau, la fièvre apparaît : le côté opposé du thorax devient alors le siège d’une rougeur douloureuse avec épaississement de la peau. C’est dans l’aire de cette infiltration inflammatoire diffuse en voie de disparition que Nobl vit apparaître des nodules granulomateux.
Les éruptions généralisées observées au cours de la lymphogranulomatose sont, d’une part, des éruptions prurigineuses et, d’autre part, des érythèmes simples, urticariens ou bulleux.
Le prurit et les dermatoses prurigineuses qui paraissent bien en être la conséquence sont les seules manifestations cutanées que l’on observe fréquemment. On les trouve notées dans un quart des cas d’après Ziegler.
Le prurit peut être un prodrome qui précède parfois de plusieurs mois l’apparition clinique des tumeurs ganglionnaires ; plus souvent, c’est un symptôme accompagnateur des tuméfactions; parfois il ne se manifeste qu’à une phase avancée de l'affection, des mois et mème un ou deux ans après le début. Le prurit est souvent généralisé; en tous cas, il est mobile et on ne l’observe pour ainsi dire jamais limité à une région. Par contre, il peut prédominer à tel ou tel endroit : aux extrémités des membres (surtout à la face d'extension), dans les régions où siègent les tumeurs ganglionnaires, au cuir chevelu, etc.
Le prurit est en général continu avec crises d’exacerbations vers le soir. Son intensité est variable. Souvent il est insupportable ; le te ne cesse de se gratter
et de se frotter. Ce prurit peut empêcher le sommeil et entraîner l'inappétence ; aussi l'état général décline-t-il rapidement. Il n’est pas influencé par la nature de l’alimentation et il se montre rebelle à toute médication. Les crises de démangeaisons sont parfois tellement violentes que l’emploi de la morphine devient nécessaire.
Le prurit peut persister pendant toute la durée de la maladie. Dans certains cas, il n’existe que pendant les périodes fébriles. Il peut, sans cause apparente, s’améliorer notablement pendant plusieurs semaines pour reprendre ensuite son intensité primitive. Dans notre cas IT des démangeaisons intolérables disparurent après la première séance de radiothérapie. La rémission dura un mois environ. Dans certains cas le prurit ne s’accompagne d'aucune lésion de la peau. Chez d’autres malades on voit se développer des éruptions prurigineuses.
-Le plus souvent les éléments éruptifs sont des papules de prurigo. +
Le prurigo au cours de la « pseudoleucémie » ou de la « maladie de Hodgkin » (comme on disait alors) est connu depuis longtemps : les observations de Wagner, de Joseph, de Buschke, de Blaschko en font foi. Les deux observations de « prurigo lymphadémique » décrites en 1905 par Dubreuilh se rattachent certainement à la maladie qui nous occupe. Mais c’est Kreibich (1908) qui montra, grâce à des examens histologiques précis, que la maladie de Paltauf-Sternberg était la cause habituelle des prurigo que nombre de dermatologistes qualifiaient encore de prurigo « pseudoleucémique » ou « lymphadénique ». Kreibich intitula ces faits Hanranime pruriginosum. ; :
Les observations des cinq dernières années ont
pleinement confirmé la fréquence de ce symptôme.
Ces papules, de la grosseur d’un grain de chènevis ou plus volumineuses, sont saillantes ; leur couleur est rouge foncé, brunâtre ou bleuâtre ; elles sont sèches et dures. Quelquefois une auréole rouge entoure des éléments. Un grand nombre de ces papules sont excoriées.
L’intensité de. l’éruption et la localisation des éléments éruptifs varient chez un même sujet au cours de l’évolution de la maladie. Les extrèmités des membres constituent le siège de prédilection des papules; mais on peut en voir sur toute la surface du corps, au cuir chevelu, à la face. A la longue, la peau devient sèche, rugueuse, lichénifiée par places
À côté du prurigo qui est le type le plus fréquent des dermatoses prurigineuses de la lymphogranulomatose, on a observé d’autres lésions cutanées. K. Ziegler a vu des placards eczématiformes sans contours nets, occupan le tronc et la face, coexister avec un prurigo des membres. Le même auteur (obs. VI) a assisté au développement d’une hyperkératose ichthyosiforme généralisée à la suite d’un prurit prolongé. Enfin, Bosellini (14 Policlinico, 1910) a décrit une érythrodermie exfoliatrice généralisée au cours « de la forme tuberculeuse de la pseudoleucémie telle qu’elle a été Loris par
Sternberg ».
La granulomatose peut ARE provoquer des éruptions prurigineuses d'aspect très divers, mais ce ne sont là
que des réactions cutanées, variables selon les indivi-” dus. Toutes ces « dermatoses prurigineuses » de la maladie de Paltauf-Sternberg reconnaissent la même pathogénie,
Le prurit et les diverses réactions cutanées qui l’ac-
compagnent relèvent de la dissémination par voie sanguine de substances toxiques. Ces produits irritants sont probablement élaborés ou tout au moins absorbés dans les ganglions lymphatiques altérés. A l’appui de cette hypothèse on peut citer l’observation de Blaschko dans laquelle le prurit disparut brusquement après l’ablation d’un paquet ganglionnaire solitaire du cou pour réapparaître au moment de la récidive.
Les relations de dépendance entre le prurit et les altérations ganglionnaires s’affirment encore par le fait que le prurit el les lésions cutanées-qui en dépendent s’observent avec la même fréquence dans les ditférentes affections de l’appareillymphatique, quelle que soit la nature de la lésion ganglionnaire (lymphadénomatose, . Iymphosarcomatose, lymphogranulomatose).
. Les toxico-dermies liées à la lymphogranulomatose . peuvent encore se présenter sous un autre aspect. Yamasaki (obs. II), signale une éruption récidivante formée de taches rouges et de bulles irrégulièrement disséminées sur tout le corps.B. Bloch a décrit un cas analogue avec plus de précision. La malade présentait, en même temps que des tuméfactions Iymphogranuloma- teuses multiples, de la fièvre, une diarrhée profuse (dég. amyloïde), une éruption récidivante, presque généralisée, formée d'éléments érythémateux, urticariens et bulleux. Sur le visage, le cou, Le tronc, les membres,on voyait des taches roses ou rouge-brun, s'effaçant à la pression ; par places elles avaient conflué et formaient des plaques érythémateuses. Les bulles, plus ou moins volumineuses, étaient remplies d’un liquide séreux et entourées d’une auréole rouge. La plupart d’entre elles - étaient rompues; en certains endroits elles avaient con-
flué. 11 en résultait des zones à contours polycycliques pouvant atteindre vingt centimètres de diamètre.
Là le derme était à nu, sanguinolent ou vert noirâtre. Histologiquement, il s’agissait d’une lésion bulleuse sans caractères particuliers.
La nature auto-toxique de ces éruptions érythémato- . bulleuse ne paraît pas douteuse.
Troubles pigmentaires. — Ces troubles consistent soit en hyperpigmentation (mélanodermies) soit en dyschromie (leucomélanodermie aréolaire). Cette dernière variété s’observe bien plus rarement que la première.
Toutes les mélanodermies qui surviennent chez des sujets atteints de lymphogranulomaiose ne sont pas imputables à ce processus.Bon nombre d’entre elles doivent être attribuées au traitement arsenical. Certains hyperchromies régionales sont consécutives à la radiothérapie. Mais il est des mélanodermies que l’on est . obligé de mettre sur le compte de l'affection elle-même: ce sont celles qui ont été relevées chez des sujets non traités.
D'une part, on voit les lésions de grattage devenir le siège de taches brunes qui par confluence peuvent former des nappes de mélanodermie.
D'autre part, il existe toute une série de cas où la pigmentation apparaît dans des régions exemptes de lésions de grattage, quelquefois même chez des sujets qui n’accusent point de prurit.
Ces hyperchromies peuvent être circonscrites ou diffuses. |
Dans la forme circonscrite on voit, surtout aux extrémités, au visage et aux organes génitaux des taches bru-
pâtres du brunes dont les dimensions varient depuis celles d’une lentille à celle d’une paume de main.
Daus la forme diffuse, bien plus fréquente que la précédente, la pigmentation d'abord brun-jaunâtre puis d’un brun bronzé, peut occuper une ou plusieurs régions (souvent la face, le front, le cou, les avant-bras). La mélanotermie est parfois presque généralisée et rappelle celle des addisoniens. Toutefois la teinte brune très foncée est exceptionnelle. Dans aucun cas on n’a observé de pigmentation des muqueuses. |
La pathogénie de cette mélanodermie est loin d’être élucidée. Presque tous les auteurs ont incriminé l'irritation ou la compression du plexus solaire et du sympathique péricapsulaire par des ganglions rétropéritonéaux intéressés par la granulomatose.
L'existence de mélanodermie au cours des lymphadénomatoses vient à l’appui de cette interprétation.
Cependant la question est loin d'être tranchée car on observe des cas de Jymphogranulomatose avec mélanodermie sans aucune lésion rétropéritonéale (ganglionnaire ou capsulaire) [cas de K. Ziegler].
IL nous reste à signaler les dyschromies aréolaires caractérisées par la juxtaposition de zones hyper et hypochroniques. Elles sont rares. Notre cas I en est un exemple très net. La dyschromie aréolaire.qui occupait Ja région sous-claviculaire gauche était accompagnée d’une mélanodermie généralisée. Elle présentait tout à fait l’aspect des syphilides pigmentaires. De semblables dys-. chromies surviennent au cours de la tuberculose. Or, chez notre malade. la réaction de Wassermann et l’épreuve à la tubereuline (voie hypodermique) avaient donné des résultats négatifs. Bramwell a publié un cas
af
analogue chez un sujet atteint de lymphogranulomatose généralisée.
Étude de la température. — La fièvre est un phénomène très fréquent au cours de la lymphomatose granulomateuse. Gowers estime qu’elle s’observe dans les deux tiers des cas de « maladie d’Hodgkin ». Reed considère que la fièvre est l’un des traits caractéristiques de l’affection et Lehndorff nous dit que ce symptôme est constant.
En réalité, la fièvre peut faire défaut pendant des mois; parfois elle n’apparaît que dans les dernières semaines de l’affection. Il existe enfin des cas de granulomatose très étendue qui restent apyrétiques durant toute leur évolution. Des
La « cachexie sans leucémie » avait à peine été isolée par Bonfils que l’on savait déjà que certaines formes avaient une évolution fébrile, Wunderlich et Cohnheim connaissaient des « pseudoleucémies » fébriles. Gowers (1879) fut le premier qui étudia de près la fièvre au cours de la « maladie d’Hodgkin » ; il en décrit trois types : continu, rémittent et intermittent.
L'existence d’une fièvre à caractère hectique au cours de « l’adénie » ne tarda pas à êtreuniversellement connue. Jaccoud la signale dans ses cliniques. Féréol (1867), Murchison (1870)la citent également. Guillermet (1890), puis Crocq fils (1891) décrivent avec quelque détail le type rémittent de la fièvre de l’adénie.
Par contre, le type intermittent a été méconnu pendant longtemps. Bonfils, Wuanderlich croyaient qu'il s'agissait de la coexistence d’une fièvre paludéenne, L’attention ne fut attirée sur ce type fébrile que lorsque Pel et Ebstein le décrivirent en 1887 sous le nom
de «fièvre récurrente chronique ». Ebstein pensait que cette fièvre était tellement caractéristique qu’elle devait traduire une entité morbide. D’après Pel,cette «maladie » présentait les caractères suivants : 1° période de fièvre continue alternant avec des périodes de température normale ou voisine de l’état normal; 2 amélioration rapide dans les phases apyrétiques ; 3° dimensions de la rate oscillant parallèlement aux mouvements thermiques ; 4° anémie progressive et lente ; finalement teinte jaunâtre des téguments; 5° composition cellulaire du sang peu caractéristique ; 6° hépatomégalie dure ; 7° tendance à la diarrhée.
Dix ans plus tard, Siernberg montra que la fièvre récurrente chronique de Pel-Ebstein ne devait pas être considérée comme une entité nosographique et que la plupart des cas décrits sous ce nom relevaient de la lymphogranulômatose. |
Cependant en 1905, à l’occasion de la publication d'u un cas de «tumeur aiguë delarate». Hofbauer essaya de justifier l'existence de la maladie d’Ebstein, mais, ainsi que Lehndorff le fait remarquer très justement, la description histologique du cas de Hofbaner monire qu'il s’agissait d’une lymphogranulomatose typique.
Citons encore parmi les auteurs qui ont contribué à l'étude de ce type de fièvre: Falkenheim Combemale (1903), Lehndorff, Musser, Taylor.
Le type intermittent qui est de beaucoup le plus caractéristique s’observe dans environ 40 °/, des cas fébriles d’après un relevé que nous avons fait à l’aide de
100 observations empruntées à la littérature.
Cette fièvre que l’on a qualifiée de fièvre périodique, de fièvre récurrente chronique, de relapsing fever affecte
al è À + ! ; EU TON
une allure très irrégulièrement intermittente. La courbe ne rappelle que de très loin les graphiques réguliers de la fièvre paludéenne ou des fièvres récurrentes spirochétiennes dont les accès paraissent calqués les uns sur les autres. ,
Dans la granulomatose, la fièvre à type intermittent échappe à toute règle : en parcourant les observations on ne trouve guère deux courbes semblables.
Des périodes fébriles de quelques jours à quelques semaines alternent avec des intervalles d'apyrexie dont la durée est tantôt égale, tantôt inférieure, tantôt supérieure à celle des phases fébriles.
Les périodes fébriles ne sont pas comparables entre elles dans un cas donné. L’ascension peut être brusque : le malade ressent un frisson violent et prolongé accompagné de claquements de dents puis la température monte en quelques heures à 39, 39°5 ou 40°.
L’ascension thermique peut se faire par plusieurs échelons avec ou sans frissonnements. L’intensité de la fièvre peut varier d’un accès à l’autre et même du jour au lendemain : tantôt la température ne dépasse pas 38°5, tantôt elle atteint 40°. Pendant l’accès la température peut être continue ou présenter des rémissions quotidiennes, en général peu marquées, exceptionnellement très accentuées. La durée de l’accès fébrile varie de un ou deux jours à plusieurs semaines. La chute se fait d'ordinaire en lysis.
Pendant la phase fébrile, les malades présentent souvent des frissons et des sueurs abondantes. Ils sont habituellement très abattus ; exceptionnellement On à observé du délire.
Les périodes apyrétiques sont remarquables par l’amé-
|) : 4. | in ï SR
lioration qui se manifeste dans l’état du malade. Dans certains cas l’apyrésie n’est pas complète : la température monte le soir à 38. Parfois on observe une hypothermie passagère surtout pendant les jours qui suivent la fin de l’accès.
La fièvre de la granulomatose évolue fréquemment selon le mode rémittent à grandes oscillations. Combemale pensait que la fièvre hectique est généralement tardive, contemporaine de la cachexie. Il n’en est rien.
On a très souvent observé une fièvre élevée avec fortes rémissions pendant toute la durée d’une longue observation clinique.
La fièvre rémittente peut être annoncée par des frissons et suivie de sueurs profuses et d’hypothérmie.
A côté de ces deux types principaux il n'est pas rare d'observer une fièvre continue aux environs de 39°,395, 398. La courbe peut ne présenter que de très faibles rémissions et rappeler de très près celle d’une dothiénentérie. D’après Fabian ce type s’observerait dans le sixième des cas environs. |
Parfois enfin, la Iymphogranulomatose est accompa- gnée d’une fièvre légère, irrégulièrement rémittente, dont les maxima ne dépassent pas 38°5.
Fréquemment ces différents types fébriles se succè- dent dans un même cas, alternant sans règle aucune; un tracé rémittent peut faire suite à une courbe alternante ; inversement la fièvre peut affecter le type intermittent après avoir été continue (Edsall). Chez un malade de Ziegler, la fièvre présenta successivement les quatre types que nous venons d'analyser. Habituellement la température reste élevée jusqu à la mort ; parfois même elle augmente dans la période piétoniaur, D’après
d’autres observations la température peut devenir normale quelques semaines avant la mort (Fraenkel cas IT).
Comme la fièvre est un phénomène inconstant au cours de la lymphogranulomatose, on était en droit de
se démander si elle n’est pas en relation avec certaines formes anatomiques, l’apyrexie étant l’apanage d’une autre catégorie de faits.
Si l’on parcourt les observations à ce point de vue on se rend compte qu’un tel rapport. n’existe pas. Certes, les formes régionales sont plus souvent apyrétiques que les granulomatoses très étendues ; mais on observe des formes presque généralisées qui restent indéfiniment apyrétiques. |
D'autre part, la fièvre est d’une fréquence remarquable dans certaines lymphogranulomatoses unirégiona- ‘les, celles qui sont limitées aux ganglions rétropéritonéaux. Quant aux granulomatoses combinées à des lésions tuberculeuses typiques, elles évoluent avec ou sans fièvre. On pouvait supposer qu’un type fébrile d'apparence aussi particulière que la « fièvre récurrente chronique » est lié à une forme déterminée de lymphogranulomatose. |
Il n’en est rien. La fièvre périodique s’observe dans les granulomatoses pures et dans celles où se trouvent associées des lésions tuberculeuses folliculaires. Elle accompagne aussi bien les formes très étendues (ex. : cas IIL et V de Fraenkel) que les formes unirégionales (ex. : cas I de Naegeli, lymphogranulomatose rétropéritonéale) et cas de Hofbauer (lymphogranulomatose rétropéritonéale et splénique). |
La fièvre qui accompagne l'affection qui fait l'objet de
fi
cette étude, celle du type intermittent, en particulier,
a donné lieu aux interprétations les plus diverses et nous ne sommes pas encore en mesure de résoudre ce problème. Pour la plupart des auteurs elle est liée à la lymphogranulomatose elle-même, processus dont la
nature inflammatoire est certaine et dont l’origine in-
fectieuse est très vraisemblable.
Quelques observateurs ayant constaté que l'extension de la granulomatose à des groupes ganglionnaires jusqu’alorsindemnes coexistait parfois avec l'apparition des accès de fièvre,supposèrent que les périodes fébriles traduisent l'invasion de territoires lymphatiques nouveaux par le virus inconnu de la maladie de Sternberg. Telle est l'hypothèse qui a été émise par Eichborst, Combemale, Senator, Stengel.
D’autres auteurs, tout en croyant à la spécificité de la fièvre lymphogranulomateuse l’attribuent à des déchanges septicémiques ou fines:
- Nous ne nous attarderons pas à l’examen de ces hypothèses qui sont passibles de bien des critiques.
L’inconstance de la fièvre, son extrême irrégularité ont déterminé certains pathologistes à la considérer comme l expression d’une infection secondaire.
De fait, la fièvre dite récurrente chronique s’obsérve en dehors. de la lymphogranulomatose. Sternberg a É
fait remarquer, il y a plusieurs années, que l'atteinte ‘des organes abdominaux profonds n’était peut-être pas
étrangère à la production de ce type de fièvre. La non spécificité de cetype fébrile restreintsa valeur
diagnostique mais elle ne l’annule pas. La granuloma-
tose maligne de l'appareil lymphatique en reste la cause la plus fréquente. î
K.Ziegler fait remarquer à juste raison qu’alors mème qu'il s’agirait d’un phénomène d'infection secondaire la prédisposition des lésions granulomateuses à cette surinfection serait tellement remarquable qu’elle constituerait un indice de la lymphogranulomatose.
Hématologie. — Le nombre des globules rouges reste souvent normal pendant un temps très long. Il diminue en général progressivement, tombe à 4 millions, 3 millions et 2.500.000. Rarement la diminution du nombre des hématies est considérable (1.500.000 à 1 million). Mais une destruction globulaire de cette intensité ne se voit qu’à la période ultime et dans certaines formes seulement ; elle ne constitue pas un signe caractéristique de la lymphogranulomatose. La preuve de cette assertion nous est fournie par d’autres cas dans lesquels le chiffre reste très élevé.à quelques jours de la mort. Ainsi, dans le cas VII de K. Ziegler, on comptait 5.080.000 globules rouges (Hb : 66 °/,) à quelques jours de la mort. |
Habituellement les hématies ne présentent aucune al- tération morphologique ; dans quelques cas seulement on a noté, en même temps qu'un abaissement notable du nombre des globules rouges, de l’anisocytose, de la poïkilocytose et de la polychromatophilie. Exceptionnellement on peut trouver des hématies à granulations basophiles (Naegeli).
Dans quelques rares observations on a relevé passagèrement des hématies nucléées en très faible quantité.
Le taux de l’hémoglobine est abaissé proportionnellement à la diminution du nombre des globules rouges, souvent davantage. Les chiffres habituels oscillent entre 80 ‘et. 40 °/e. Dans certaines formes l'hémoglobine
peut tomber à 25 e/, et même à 18 °/, (Fraenkel) à la phase terminale.
Si l’on rapporte ces données de la numération des hématies, on voit que dans la lymphogranulomatose l’anémie ne joue pas un rôle primordial. Elle est généralement peu accusée et tardive, apparaissant comme un symptôme satellite de la cachexie.
L'augmentation du nombre des plaquettes à été notée dans un certain nombre de cas. Elle était très nette dans notre cas 2.
Le nombre des globules blancs peut être voisin du chiffre normal. Assez souvent il est abaissé au-dessous de ce chiffre, mais la modification de beaucoup la plus fréquente est une hyperleucocyÿtose légère, moyenne ou très accentuüée.
La leucopénie est en général de 5.000 ou de 4.000. Dans un cas de Yamasaki elle atteignait 2.000 et;1.000.
Plus souvent que l'hyperleucocytose, elle est accompagnée d’anémié marquée. Evwing pensait qu’elle caractérisait surtout les formes chroniques et apyrétiques. Il n'est pas possible de formuler une proposition générale de ce genre. Les observations récemment publiées par par Luce et par Rosenfeld concernent des cas fébriles et remarquablement aigus au cours desquels le nombre des globules blancs est tombé respectivememt à 4. 700
TM semble relever de facteurs fort différents suivant les cas. Chez le malade de Gütig-Yamasaki l'hypoleucocytose s’expliquait par l'insuffisance de la moelle osseuse qui avait atteint un degré extrème. : Sur un chiffre global de 2.000 globules blancs, on comptait 99 +/. de lymphocytes. Mais cette explication ne sau-
Guggenheim 10
rait s’appliquer à tous les faits de leucopénie au cours de la lymphogranulomatose.
L'équilibre leuco-lymphocytaire normal peut être conservé. (Il en était ainsi, p. ex. dans les observations de Luce et de Rosenfeld.) Dans le cas de Weber(G. B. : 3.800) l’activité de la moelle osseuse se traduisait par une polynucléose relative de 83 °/,; on comptait en outre 7,5 myélocytes °/,.
L'hypoleucocytose peut être continue, périodique ou
terminale. ,; Dans ce dernier cas elle succède soit à un chiffre normal soit à une bhyperleucocytose. Le cas de Rosenfeld est un exemple très démonstratif de leucopénie périodique : le nombre des globules blancs, normal pendant les intervalles apyrétiques,s’abaissait régulièrement pendant les accès de fièvre. |
Il n'existe pas de corrélation constante entre.la leucopénie d'une part et la localisation anatomique ou la forme clinique de la lymphogranulomatose d'autre part. On peut l’observer dans les formes unirégionales [ex. cas de Luce : lymphogr. localisé aux ganglions iliaques | — évolution aiguë (8 semaines) et fébrile (39° et au-dessus) — G. B. : 4.700] et dans les granulomatoses presque généralisées [ex. cas de Weber (Voir plus haut)].
L'augmentation du nombre des globules blancs avec pourcentage normal ou, très souvent, polynucléose relative, est la modification la plus fréquente. On l’observe dans plus de la moitié des cas et.il est vraisemblable que la fréquence de cette hypérleucocytose deviendra de plus en plus manifeste au fur et à mesure que l’habitude de suivre les réactions sanguines par des examens fréquents se généralisera. Dans la grande majo-
rité des cas, cette leucocytose est comprise entre 10.000
èt 30.000 ; assez souvent elle est modérée (10, 15, 20.000) | mais des chiffres de 40.000, 60.000 et même 90.000 globules blanes ne sont pas rares. Tantôt l’hyperleucocytôse va de pair avec un pourcentage normal. Tantôt — et c’est peut-être le cas le plus fréquent — elle est accompagnée d’une augmentation relative du nombre des éléments polynucléaires. La polynucléose relative achève de donner à cette leucocytose un cachet particulier.
La leucocytose de la maladie de Sternberg est habituellement une réaction persistante. Elle subit des fluctuations qui, dans les cas que nous avons observés, étaient nettement en rapport avec les variations de volume des. tuméfactions ganglionnaires. Fréquemment elle suit une marche irrégulièrement progressive, sauf à : diminuer parfois dans la phase terminale de l’évolution.
. Contrairement à ce que soutient Ewing et ce qu’un certain nombre d'auteurs ont écrit à sa suite, il n’existe aucun rapport entre la leucocytose et la fièvre. La leucocytose peut accompagner les formes apyrétiques et les formes fébriles. Dans notre deuxième cas, la poly- ‘ nucléose atteignait 40.000, 60.000 et 90.000 ; il s’agissait cependant d’une lymphogranulomatose rigoureusement ‘apyrétique et à marche lente. D'autre part la leucocy- tose polynucléaire est loin d’être constante dans les formes fébriles. Les formes accompagnées de fièvre in- | termittente présentent même assez souvent une formule leucopénique.
Nous devons à Rosenfeld l’observation d’une granulomatose des organes lymphatiques profonds au cours . de laquelle l’hypoleucocytose n'apparaissait que pen-
dant les accès de fièvre; pendantles périodes d’apyrexie le chiffre des globules blancs redevenait normal. Ce cycle s’est répété très régulièrement pendant toute la durée de l’observation clinique. |
D’autres faits semblent, au contraire, attester une indépendance complète entre la fièvre et l’état du sang. La fièvre (rémittente ou intermittente) peut survenir au cours d’une granulomatose jusqu'alors apyrétique sans que la formule sanguine (normale ou leucocytotique) subisse la moindre modification.
Si l’hyperleucocytose s’observe plus fréquemment dans les granulomatoses très étendues que dans les for-
mes limitées à un petit nombre de ganglions, il n'y à aucune règle à cet égard : dans l'observation Î de K. Ziegler on voit une forme peu étendue (inguino-fémorale) évoluer avec une polynueléose de 23.000 et Naegeli (obs. I) a vu une leucocytose marquée dans un 4 cas fébrile où le processus était limité aux ganglions rétropéritonéaux. Enfin, les lymphogranulomatoses pures et les formes associées à des lésions tuberculeuses peuvent donner lieu à des hyperleucocytoses quantitativement et qualitativement comparables.
Formule leucocrtaire. — Nous avons indiqué plus haut que la po/ynucléose relative était la modification qualitative la plus fréquente. Elle coïncide habituelle- | ment avec une hyperleucocytose, mais elle peut s’observer avec un chiffre normal et dans des cas de leucopé.
| nie (obs. de Bloch, de Weber p. ex.). Les polynucléaires neutrophiles atteignent 83 °/,-90 ‘1-95 0/0.
L'éosinophilie qui représente l’altération la plus fréquente après la polynucléose neutrophile est, en général, une réaction moins persistante que la précédente.
Cependant, on connaît des cas où elle a été très durable. L’éosinophilie manque dans certains cas de lymphogranulomatose sans qu'il soit possible d’en indiquer la raison. Nous ignorons, il est vrai, si cette réaction n’a pas existé, dans un cas donné, avant que le malade ne fût soumis à l'observation médicale.
L'examen des cas qui ont été bien étudiés au double point de vue hématologique et histologique nous apprend que lorsqu'on constate une éosinophilie sanguine On observe toujours en même temps une réaction éosinophile des foyers granulomateux. Par contre, l’histioéosinophilie existe souvent sans éosinophilie sanguine.
Le degré de l’éosinophilie est très variable ; en gé-
- néral, elle ne dépasse pas 4°}, ou 6 °/.,mais elle peutatteindre des chiffres considérables [26°/, (Widal etLesné), 35 o/. (Herz), 58 °/, (Lincoln)].
L'étude morphologique des cellules éosinophiles faite conformément à la classification d’Arneth présente un grand intérêt si l’on admel avec Widal que l’augmentation relative du nombre des éosinophiles mono et binucléés par rapport aux éléments polynuclées indique leur provenance lymphocytaire. Malheureusement les résultats ne sont pas concordants. Dans le cas de Lincoln, presque tous les éléments étaient trilobés. Herz, au contraire, observa un déplacement en sens inverse du tableau éosinophile : le nombre des cellules de la
première catégorie d’Arneth s’était accru au dépens des éosinophiles de la troisième catégorie (éléments trilobés): 78
Il nous reste à signaler que l’on a noté quelquefois au cours du la lymphogranulomatose, une augmen!lation du pourcentage des lymphocytes. Cette lymphocr-
tose relative était toujours passagère et jamais elle n’allait de pair avec une augmentation notable du chiffre global des globules blancs. Ce chiffre est tantôt voisin de la moyenne normale, tantôt abaissé au-dessous de cette moyenne. Rappelons à ce sujet que l’on ne doit pas parler de lymphocytoserelative tant que le nombre des lymphocytes ne dépasse pas 33 °/.. Reed en a compté k0,47 °/,; Longcope 49 c/, Naegeli 51 °/.. Dans les cas de Nobl,la réaction était marquée (58 ‘/,), mais très éphémère. Cette augmentation transitoire de la proportion des lymphocytes a été observée, en général, à la phase initiale de l’affection. Peut-être est-elle en rapport avec le stade lymphoïde que Reed et Benda ont décrit au début de la lymphomatose granulomateuse. Mais cette: question appelle de nouvelles recherches.» Quant aux cas du genre de celui que Gütig et Yamasaki ont publié en 1904, ils doivent être mis à part. Le chiffre des globules blancs était touché à 2.000 avecune proportion de lymphocytes qui atteignait 99 °/.. Il ne s’agissait pas d’une hyperproduction de lymphocytes, mais d’une insuffisance fonctionnelle presque complète de - la moelle osseuse.
Dans quelques cas on voit apparaître d’une manière passagère une très faible proportion de mYélocytes, si faible, en général, que leur chitfre n’entre pas en ligne de compte dans l'établissement de la formule leucocy-. taire. On observe cependant des réactions myélocytai-
.res assez nettes : 0,25 */, (Naegeli) 2,6 °/, (notre cas 1)
6,3 °/, (Lehndorff), 7,5 + (Weber). Dans ce dernier cas il y avait leucopénie ; dans celui de Lehndorff et dans le nôtre, la myélocytose était survenue au cours d’une hyperleucocÿtose polynucléaire. |
Ces réactions myéloïdes transitoires doivent être rapprochées de celles que l’on observe dans certaines maladies infectieuses.
De: ce qui précède nous pouvons conclure :
4 Qu'il n'existe pas de formule hématologique pathognomonique de la granulomatose maligne ;
20 Que les réactions du sang sont très variables d’un cas à l’autre et qu’il n’y a aucune corrélation fixe entre la composition cellulaire du sang d’une part et les formes cliniques ou anatomiques de l’autre ; la formule sanguine ne dépend ni de la fièvre, ni du degré d’extension du processus, ni de la distribution topographique des granulomes, ni des lésions associées à la maladie de Sternberg ;
3° Que la formule sanguine peut présenter chez un même malade au cours de l’évolution de la Iymphogra- . nulomatose, des variations d'ordre quantitatif et qualitatif. F.
On peut voir succéder à une lymphocytose relative avec un chiffre normal de globules blancs une hyperleucocytose considérable avec polynucléose relative et diminution notable des lymphocytes. Chez d’autres malades, des leucopénies alternent avec des chiffres normaux. Chez les uns et chez les autres une éosinophilie d'importance variable peut apparaître d’une manière passagère ou s'installer d’une façon durable. Chez les uns et chez les autres l'examen hématologique peut révéler temporairement uñe réaction myélocytaire insignifiante ou nette.
4° Enfin — fait sur lequel Schur, Lehndorff, Nacgeli, Fabian et Fraenkel ont déjà insisté — la formule la plus fréquemment observée est une hYperleucocytose à po-
lynucléaires neutrophiles avec diminution du nombre des lymphocytes avec ou sans augmentation du pour centage des éosinophiles.
Si l’on s’astreint à répéter fréquemment les examens chez le même malade on trouvera cette formule dans la grande majorité des cas (Fraenkel), mais non point dans {ous les cas. On retrouve cette formule indifféremment dans des lymphogranulomatoses généralisées et dans des formes unirégionales, chez des malades apyrétiques ou fébricitants, dans des formes aiguës et dans les formes à marche lente, au cours des granulomatoses pures ou compliquées de lésions tuberculeuses typiques. La leucocytose polynucléaire atteint souvent des proportions considérables telles qu'on ne les observe jamais au cours des autres infections chroniques. Force est de conclure que cette réaction est liée au processus granulatomateux lui-même et non pas à des causes accidentelles (infections secondaires) ainsi que K. Ziegler et la plupart des auteurs anglais et américains tendent à l’admettre.
Lorsque Vaquez et Ribierre écrivaient, à propos de
leur cas de « lymphadénome atypique », que l’on se trouve en présence d'une véritable polynueléose infectante qui mérite de prendre place entre les leucocytoses symptomatiques communes et la leucémie vraie, ces auteurs oni voulu indiquer qu'entre ce « lymphadénome » et la polynucléose une relation de cause à effet. devait être établie.
C’est à Naepgeli et à Fabian que revient le mérite d’avoir montré que cette leucocytose polynucléaire représente une réaction biologique liée au processus inflammatoire de la granulomatose maligne. Aie
Il resterait à expliquer pourquoi l’'hyperproduction des éléments granuleux fait défaut dans certains cas de lymphogranulomatose très étendue, alors même que la moelle osseuse est le siège de foyers granulomateux.
D'autres points d’ailleurs ont besoin d’être élucidés. Pourquoi y a-t-il leucopénie dans un cas et leucocytose polynucléaire dans un autre? Pourquoi les cellules éosinophiles se trouvent-elles en grande abondance chez tel malade et pourquoi font-elles complètement défaut chez tel autre sujet ?
Voilà autant de questions auxquelles nous ne pouvons répondre. Seule la chute notable des lymphocytes (40 :/,, 3 °/., 3 °/., 4 c/.) s'explique d’une manière satisfaisante par la destruction des follicules Ilymphatiques et la disparition progressive des cellules lymphatiques sous l'influence du développement des granulomes.
