CHAPITRE V

Traitement

Ün traitement rationnel doit être dicté par l’étio-

logie et la pathogénie. Ceci est vrai pour toutes les

affections. Mais, en matière de syphilis, il arrive qu'on inverse la proposition et qu’on se serve du traitement « pierre de touche » pour vérifier l’origine spécifique de la maladie traitée. Or, le traitement spécifique s’est montré efficace dans les deux cas où M. le Professeur Paviot l’a tenté, et, s’il n’y a pas eu de guérison définitive, c’est que l’un des malades a échappé à son traitement en demandant à sortir dès les premiers signes d'amélioration et que l’autre se trouvait à une période trop avancée de sa pneurmopathie. Dans l'observation IX, le diagnostic de pneumopathie syphilitique fut posé au moment où le malade faisait son quatrième séjour à l'hôpital et le traitement par les piqûres de lipiodol fut alors entre-

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pris : après quinze piqûres, le malade fut soulagé au point qu'il quitta l'hôpital et reprit son travail, en dépit des conseils qui lui furent donnés ; s'étant ainsi soustrait à la thérapeutique, il rentra avec une cyanose intense et succomba au bout de quelques jours.

Dans l'observation VIII, les piqûres de benzoate de mercure amenèrent rapidement une régression progressive de la teinte violacée des téguments et des muqueuses, tandis que le murmure respiratoire, antérieurement très diminué au poumon droit, reprenait une certaine intensité. Une hémorragie cérébrale coupa court à cette amélioration.

En somme, ces essais thérapeutiques écourtés par des circonstances défavorables amenèrent cependant des modifications suffisantes à prouver leur efficacité. ;

Telle est l'opinion d’Arrillaga qui s’exprime ainsi : « Si nous parlons du traitement, c’est à cause de notre manière de penser à propos de ces malades quand, chez un bronchitique chronique, existe la syphilis, on doit ordonner le traitement spécifique parce qu’en son absence le malade pourra faire une localisation fâcheuse de sclérose sur l'artère pulmonaire. Un traitement spécifique bien dirigé peut très bien empêcher ces troubles. |

Quand on trouve d’autres intoxications ou inflammations, on peut recourir aux médicaments préconisés contre l’artério-sclérose généralisée ; toutefois les malades niant toute spécificité se sont montrés améliorés avec le traitement mercuriel et ioduré. »

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Ce traitement ne saurait agir en prévenant des lésions artérielles qui ne sont pas syphilitiques. Retenons seulement le fait brutal de son efficacité : elle s'explique bien plutôt par l'arrêt ou la régression de l’inflammation syphilitique du poumon. On a même le droit de se demander si la réputation des iodures comme médicaments des scléroses pulmonaires et de l’artério-sclérose n’est pas due simplement à leur efficacité contre la spécificité.

Quoiqu'il en soit, une sclérose dense avec quelques cellules fusiformes cèdera bien plus difficilement à la thérapeutique qu’une infiltration embryonnaire plus récente. Aussi la précocité du traitement sera-t-elle, ici comme ailleurs, une des conditions nécessaires de son succès. Peut-être même est-il trop tard pour l’entreprendre lorsque la cyanose est déjà installée et lorsque la syphilis pulmonaire a déjà produit des dilatations bronchiques appréciables. Nous touchons ici à la question du traitement spécifique appliqué aux affections des périodes tardives de la syphilis telles que le tabès, la paralysie générale, etc. Il ne nous appartient pas de la résoudre.

Mais il ne faut pas désespérer de guérir une sclérose syphilitique pulmonaire plus récente et, dans les cas qui nous occupent, nous rappellerons les principaux signes qui permettent de faire un diagnostic précoce : la présence d’antécédents syphilitiques, la discordance, d’une part, entre une courbe thermique peu élevée et un état général relativement satisfaisant et, d'autre part, une richesse particulière des signes physiques pulmonaires.

Ogservarion I (M. Bard) :

P... (Claude), âgé de 39 ans, journalier ; entré le 15 mai 1899, mort le 17 mai 1899.

Diagnostic clinique : Dilatations bronchiques cougénitales des 2 tiers inférieurs à gauche, secondairement infectées. Maladie bleue tardive. ]

Autopsie : Dilatations bronchiques congénitales du poumon gauche ; à l’extrême base, réseau caverneux avec atrophie du parenchyme ; à la partie moyenne, dilatations discrètes avec sclérose diffuse légère ; au sommet, dilatations rares dans un parenchyme sain. Développement très accusé des branches artérielles et veineuses accompagnant les bronches dilatées. Suppuration chronique des bronches dilatées ; bronchite capillaire généralisée ultime. Maladie bleue tardive par passage direct intrapulmonaire.

Aucun antécédent pathologique héréditaire connu du malade. Personnellement, dyspnée d'effort et toux dès la première enfance. La bronchite était très marquée dès l'enfance. À l’âge de 10 ans, l’expectoration était aussi abondante qu'aujourd'hui, toutefois il n’existait pas de cyanose. Pas d’affection aiguë des voies respiratoires, pas d’alcoolisme, pas de syphilis.

Accepté au conseil de revision, il a été réformé au corps au bout de 6 mois. Depuis l’âge de 19 ans, la bronchite a subi des recrudescences surtout l'hiver et le malade a fait plusieurs séjours dans les hôpitaux.

Depuis 6 mois, la dyspnée s'accompagne d’une cyanoôse intense, très accusée par le moindre effort et ne cédant que lentement au repos. Dans une de ces périodes de

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dyspnée avec grande cyanose, le malade a eu un léger œdème des jambes qui dura quelques jours seulement.

Mais la bronchite est stationnaire ; la toux et l’expectoration n’ont pas varié. Celle-ci est purulente, rejetée abondamment et sans effort le matin au réveil, un peu fétide depuis quelques mois seulement.

Jamais d’hémoptysies.

Depuis que le malade a de la cyanose, il a remarqué que ses urines sont moins abondantes et plus foncées. Aucun autre trouble subjectif.

Actuellement : le malade ne paraît pas amaigri. La face, principalement les lèvres et les oreilles ont une

teinte cyanique très marquée qui augmente par la toux

ou l'effort. La langue est saburrale et violacée. Pas d’œdème de la face. Les doigts sont cyanosés, leurs extrémités sont élargies avec incurvation des ongles. Dyspnée intense au repos (30 par minute) ; respiration courte, non bruyante.

Thorax globuleux avec effacement des espaces intercostaux.

En avant : forte sonorité des 2 côtés et respiration ample avec quelques râles après la toux.

En arrière : à gauche, submatité au sommet, matité dans toute la partie inférieure, depuis l’angle inférieur de l’omoplate. Les vibrations existent ; à la base elles sont exagérées ; il n’y a pas de ballottement. A l’auscultation : au sommet, respiration obscure avec quelques râles humides après la toux. A la région moyenne, râles sous-crépitants à timbre humide. A la base, souffle inspiratoire et expiratoire à timbre retentissant, avec gros râles humides et gargouillement métallique. Pas de tintement métallique ni de succussion.

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A droite, les signes d’auscultation sont bien différents : respiration supplémentaire au sommet; dans toute la partie inférieure, nombreux râles sous-crépitants fins, plus nombreux à la partie moyenne, quelques gros râles disséminés, pas de souffle. |

Au cou, veines dilatées, léger pouls veineux mais la veine exprimée ne se remplit pas.

La matité précordiale mesure 3 travers de doigts verticalement et 4 transversalement ; pas de matité aortique. A l’auscultation, bruits rapides, réguliers, sans souffle. Pouls petit, mou à 80. Pression douloureuse à l’épigastre. Léger œdème latent aux membres inférieurs.

Température : 16 matin, 38°6 ; 16 soir, 39°2 ; 17 matin, 38°5.

17 mai 1899. — Dyspnée très accusée et état général grave ; cyanose très manifeste à la face et aux extrémités. Expectoration abondante, purulente, un peu fétide. Pas d’anasarque. ,

La cyanose n’est permanente que depuis 6 ou 8 mois, mais elle se produisait parfois depuis l’enfance, sous l’influence du froid. Le malade affirme qu'il a craché et toussé toute sa vie.

En arrière : à gauche, matité assez marquée sur toute la hauteur, mais décroissante de bas en haut ; vibrations à peine augmentées. À l’auscultation : au sommet, pas de râles, un peu d’obscurité ; à la partie moyenne, souffle surtout expiratoire, peu de râles ; à la partie inférieure, souffle encombré de râles humides confluents. Le souffle a un timbre un peu cavitaire mais non amphorique. Pas d’égophonie, peu de bronchophonie. Battements de cœur réguliers. Choc de la pointe un peu abaissé sur la ligne

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mamelonnaire et, de plus, choc musculaire épigastrique. Pas de souffle. |

Le bord du foie est dur et déborde notablement les fausses côtes. Urines rares, riches en urates, présentent une teinte acajou et un disque épais d’albumine au contact de l’acide.

Autopsie le 19 mai 1899 : Le péricarde contient un peu d’épanchement séreux, pas d’adhérences. Le cœur (310 g) est volumineux et hypertrophié des deux côtés, mais on ne constate aucune lésion des orifices ni des valvules. Le trou de Botal est complètement fermé par une valvule soudée sans pertuis même minime. Pas de vestige du canal artériel.

Le poumon droit (1010 g) présente des adhérences nombreuses ; il est le siège d’un emphysème aigu généralisé et les coupes, presque sèches, présentent cependant, par places, des gouttelettes de pus à la pression.

Par places, quelques petits foyers opaques de nodules péribronchiques, pointillé assez nombreux, régulièrement disséminé, pseudo-granulique, pas de foyer lobulaire de broncho-pneumonie, pas de tuberculose. Sur les coupes, on ne rencontre pas de dilatations bronchiques. Les vaisseaux ne sont pas apparents.

Le poumon gauche (800 g) présente des adhérences moins étendues et moins fermes que du côté opposé ; il est petit, noirâtre avec un aspect variable suivant les zônes.

Le bord antérieur du lobe supérieur est le siège d’un emphysème intense en partie chronique. Le lobe supérieur est à peu près normal sur les coupes, sans congestion ni sclérose : on y constate de rares dilatations bronchiques,