DIAGNOSTIC

Distinguer une maladie, dit Chomel, c'est la reconnaître toutes les fois qu'elle existe, quelle que soit la forme sous laquelle elle se présente : c'est constater aussi qu'elle n'existe pas toutes les fois que d'autres maladies se montrent avec des symptômes qui ressemblent aux siens. C'est pour avoir méconnu ces deux principes, qui doivent guider constamment le clinicien au lit du malade, qu'on a jusqu'à ce jour confondu la maladie d'Addison avec d'autres états morbides qui s'en rapprochent plus ou moins. On ne l'a pas reconnue, parce qu'elle se présentait sous une forme anormale. Pour en avoir immédiatement la preuve, le lecteur n'a qu'à se reporter aux observations que nous avons publiées ; il n'a qu'à comparer les observations de la deuxième série (LXXV, LXXVI, LXXXI, LXXXII, LXXXIII, LXXXIV, LXXXV) avec une de celles de la première, et il verra que, malgré la coloration bronzée qui existe dans les deux cas, rien ne rappelle dans les observations LXXV, LXXVI, etc., la moindre idée de la maladie d'Addison. En effet, dans les observations de la première série, nous voyons la santé s'altérer lentement, le malade devient débile, languissant; l'appétit est nul; le malade dépéiit; parfois il accuse une douleur ou simplement un malaise à la région épigaslrique

ou à la région lombaire; des vomissements surviennent; le plus souvent, sinon presque toujours, ils se montrent le matin, à jeun, et cela avec une persistance et une fréquence désolantes. Ln même temps survient parfois, longtemps auparavant, une coloration de la peau, anormale, bistrée, bronzée. D'abord localisée le plus souvent à la face, elle se généralise bientôt, de façon à donner au malade Taspect d'un mulâtre; mais, tout en se généralisant, elle affeoLe une cerlaine disposition dont il faut tenir grand compte. En effet, elle se montre sous forme de taches isolées qui se réunissent pour former des plaques à contours plus ou moins nets, et qui se détachent plus ou moins vivement sur les parties avoisinantes d'aspect normal-, ou bien encore, elle se répand en teintes à reflets noirs sur un fond uniformément obscur, uniformément coloré, et, dans ce cas, on trouve dans certains endroits des points plus vivement colorés, points qui se présentent sous forme de taches noires plus ou moins volumineuses. Malgré ces symptômes évidents de perturbation générale, l'examen le plus attentif ne révèle aucun caractère positif et n'éclaire pas sur la nature intime de la maladie. Les recherches les plus patientes ne font découvrir aucune lésion spéciale pour expliquer ce changement graduel, profond, qui s'accomplit dans l'organisme. La maladie suit une marche progressive; les malades vont s'affaiblissant de plus en plus, sans qu'ils présentent toutefois un degré d'émaciation en rapport avec leur affaiblissement, et la mort survient subitement dans le plus grand nombre des cas. Dans les observations LXXV, LXXVI, etc., au contraire, rien ne rappelle ce début, cette marche. Le clinicien trouve toujours dans les altérations des organes la cause des symptômes qui se montrent sous ses yeux; il sait que l'anémie et les phénomènes qui l'accompagnent, sont sous l'influence de la lésion simple ou multiple qu'il apprécie facilement. C'est pourquoi je serais tenté de ne pas considérer quelques-unes des observations, entre autres l'observation XLIII, comme de véritables cas de maladie d'Addison, quoique je les aie citées parmi celles de la première série. Ce fait me paraît plutôt rentrer dans les cas de coloration bronzée, survenue pendant le cours de la diathèse tuberculeuse, généralisée ou cancéreuse, que dans les cas véritables de maladie d'Addison. A part

ces (juelques fails, la confusion, on le voit, n'esL pas possible, et ces deux séries d'observations doivent nettement être séparées. La coloration bronzée, que l'on rencontre dans les observations LXXV, LXXVI, etc., n'est qu'un épipbénomène et ne suffit pas pour les Faire i-anger dans le môme cadre, dans le môme groupe. J'en dirai autant pour les autres observations de la deuxième série, où [)endant la vie il n'y avait pas eu de coloration bronzée (observations LXXIII, LXXIV, LXXVII, LXXVIII, LXXIX, LXXX) et où à l'autopsie on a constaté une altération des capsules. Dans ces cas, en cflet, rien ne rappelait la maladie d'Addison; ni les symptômes, ni la marcbe ne ressemblaient aux symptômes si caractéristiques que nous avons décrits. En outre, il existait des lésions facilement appréciables; aussi ne peut-on pas dire que ces faits prouvent la non-existence de la maladie d'Addison. Ils prouvent une chose, c'est que les capsules surrénales peuvent être le siège d'une altération ayant envahi plus ou moins complètement tout l'organe, sans que pour cela il y ait eu pendant la vie rien qui ressemblât à la maladie d'Addison.

Le diagnostic de la maladie d'Addison, comme dans toute espèce de maladie, comprend deux parties : 1° reconnaître la maladie d'après les symptômes qu'elle présente; T savoir quel en est le siège. Cette deuxième partie rentrant tout aussi bien dans l'étude du diagnostic que dans l'étude de la nature de la maladie, nous ne nous en occuperons qu'à ce moment. C'est la partie litigieuse de la question; aussi mérite-t-elle toute notre attention, et nous nous efforcerons tout à l'heure, sinon de l'élucider, du moins de faire ressortir cette partie si intéressante de notre sujet.

Quant à la première partie, l'élude attentive des symptômes que nous venons de rappeler brièvement, suffira pour établir ce diagnostic, qui, il faut bien le reconnaître, n'est pas sans offiir de difficulté, surtout au début. Addison, lui-môme, s'exprime ainsi : « 31on expérience, quoique nécessairement limitée, me » donne à croire que cette maladie n'est pas très-rare, et que, » quand on sera mieux familiarisé avec ses symptômes et son » mode d'évolution, on réussira à discerner bien des cas qui, i dans l'étal actuel de nos connaissances, passent inaperçus ou » sont méconnus. Je suis convaincu que, si une aiïeclion par-

> tielle des capsules surrénales peut donner lieu à des symptômes » et à un état général trop équivoque pour autoriser un dia- } gnoslic positif, une lésion plus étendue détermine un ensemble » de phénomènes assez nettement accusés, pour que non-seuie* » ment on soupçonne l'origine de la maladie, mais qu'on affirme » avec assurance qu'elle dépend d'une lésion capsulaire. Quand » l'altération pathologique des capsules surrénales est aiguë et » rapide, je crois que l'anémie, la prostration et la coloration » spéciale de la peau suivent une marche correspondante. » Sans être aussi explicite que le médecin de Guy's Hospital , nous croyons que le diagnostic est assez facile , surtout quand la maladie est confirmée. Mais ce n'est pas en prenant isolément un des symptômes, ce n'est qu'en les groupant, en étudiant leur début, leur marche , que l'on pourra arriver à établir ce diagnostic; en effet, chacun des phénomènes que nous constatons dans la maladie d'Addison, nous les rencontrons dans une foule de maladies.

Il en est ainsi pour la coloration bronzée, sur laquelle, à l'exemple d'Addison, on a tant insisté pour établir ce diagnostic, et sur laquelle M. le professeur Trousseau appelle spécialement l'altenlion, en disant « que le signe distinct est évidemment la colora- » tion brunâtre de la peau; le signe qui guidera le médecin dans » les investigations, comme il a servi à l'inventeur; » or cette coloration bronzée se montre dans des cas que l'on ne peut nullement rapporter à la maladie d'Addison, ainsi que nous l'avons vu ; en outre, nous savons que dans deux cas bien authentiques, elle n'a pas existé; aussi les observateurs s'élaient-ils crus autorisés à rejeter dans ce cas la maladie d'Addison 5 ce n'est qu'à l'autopsie qu'ils ont su à quelle espèce de maladie ils avaient réellement à faire. Addison iui-mème, depuis son premier travail, n'attache plus aujourd'hui une importance extraordinaire à la coloration de la peau. Il pense que la maladie peut se présenter, et s'est présentée, sans qu'il y ait eu coloration de la peau. Ainsi il a vu à l'hôpital de Guy un cas où tous les symptômes concouraient à indiquer cette maladie; or après la mort on trouva la lésion des capsules. C'est pourquoi en tenant compte de ce phénomène, sans lui donner pour cela plus de valeur qu'il n'en peu',

avoir, il faut étudier tous les phénomènes présentés par le malade; voir si ces phénomènes correspondent à ceux que nous avons déjà énumérés plusieurs fois; voir surtout s'il n'existe pas de de lésions appréciables -, et alors seulement on sera autorisé à poser le dingnostic. C'est en suivant celte loi que nous arrivons aujourd'hui à pouvoir diflérencier la mélanémie de la maladie qui nous occupe; à pouvoir distinguer cette maladie singulière que M. Brov^fii-Séquard a rencontrée chez des lapins, et qu'il a voulu rapprocher de la maladie d'Addison. C'est enfin, en nous appuyant sur ces bases que nous sommes en mesure, ainsi que nous l'avons déjà vu en partie, de différencier la maladie d'Addison des autres cachexies dans le cours desquelles la peau prend une teinte sale, même bronzée.

Diagnostic de la maladie d'Addison et de la mélanémie. — Nous ne reviendrons pas sur les symptômes qui caractérisent la maladie d'Addison ; quant à la mélanémie, nous nous bornerons à signaler les phénomènes principaux, qui, [lar un seul côté, à mon avis, se rapprochent de la maladie d'Addison et qui, pourtant, ont suffi à plusieurs auteurs, tels que M. Tigri, pour regarder ces deux maladies comme identiques; de même, M. le docteur Jaccoud, dans une des notes de sa traduction de Graves, se demande si la mélanémie de Frérichs n'est pas la proche parente de la maladie d'Addison. Je crois que l'exposé des symptômes de la mélanémie suffira pour lever tous les doutes.

Frérichs reconnaît quatre formes à la mélanémie : dans la première, les symptômes cérébraux sont prédominants; dans la deuxième, les lésions du foie et les troubles digeslil's constituent les principaux accidents; dans la troisième, c'est raffeclion des reins qui domine toute la scène; enfin, dans la quatrième, il n'y a pas de désordres locaux bien évidents, l'anémie et l'hydrémie consécutive aux lésions spléniques sont alors les phénomènes les plus saillants. Dans tous les cas, on observe une coloration spéciale; si la mélanémie est légère, la coloration est cendrée, d'un gris jaunâtre; dans les cas intenses, elle est d'un jaune brun; quelquefois même elle est très-foncée en couleur, mais toujours elle rappelle la coloration brun-grisâtre, et cette coloration est tellement caractéristique q Me, selon le professeur de

Breslau, elle fait immédiatemenl soupçonner l'existence de la niélatiémie; du reste, ajoute-t-il, pour assurer le diagnostic il faut extraire un peu de sang par une piqûre et constater, au moyen du microscope, les granulations pigmentaires. En eiï'et, c'est là un des caractères principaux de la mélanémie et que nous ne trouvons dans aucun des cas de la maladie d'Addison. La mélanémie, pour tous les auteurs qui se sont occupés de cette maladie, est constituée, par la présence, dans le sang de corpuscules pigmentaires. Ces corpuscules alïectent trois formes principales : ce sont des cellules, des amas ou des cylindres; ils sont ordinairement noirs, plus rarement ils sont bruns ou d'une teinte ocreuse, plus rarement encore d'un jaune rougeàlre. Ces nuances représentent, dans leur gradation, les diverses phases des transformations de riiématine; d'après Frérichs, ils se trouvent dans la rate, dans le sang de la veine-porte, dans le foie, dans les veines sus-hépatiques, les reins, le cerveau, surtout dans la substance grise; quelques autres observateurs, tels que Grohe, les ont rencontrés dans les glandes symphatiques (Jaccoud).

A l'autopsie, en même temps que cette altération du sang, on trouve des altérations dans les organes qui, pendant la vie, avaient présenté des troubles sérieux : c'est ainsi que les modifications subies par le foie peuvent aller jusqu'à l'atrophie; les lésions des reins portant sur les tubuli et sur les glomérules ont pu devenir le point de départ d'une albuminurie persistante; enfin l'accumulation des granules pigmentaires dans les petits vaisseaux de l'encéphale peut en amener la déchirure, de là des hémorrhagies et diverses manifestations cérébrales qui ont le plus souvent le caractère torpide.

Dans la mélanémie enfin, il n'y a qu'une cause réelle, c'est la fièvre paludéenne intermittente et rémittente. Ces deux grands caractères de la mélanémie, altération du sang, fièvre paludéenne suffisent déjà pour le diagnostic de ces deux maladies, en dehors de tous les autres phénomènes. En effet, dans la maladie d'Addison on ne voit ni altération du sang, ni fièvre paludéenne comme cause de l'affection. A l'article Eliologie nous reviendrons sur ce point. En outre, la coloration anormale des téguments que l'on rencontre dans la mélanémie ne peut en aucune façon en imposer pour

celle (le la maladie d'Addison. Un de mes maîtres, M. le docteur Charcot, professeur agrégé, de la Faculté, a fait ressortir cette dilTéreuce dans un article ptdjiié dnns la Gazette hebdomadaire, eu réponse à un mémoire de M. ïi<.ii, de Florence. Pour ce dernier auteur, la maladie d'Addison, au lieu de dépendre d'une lésion quelconque des capsules, a son point de départ dans la rate. A Tappni de son opinion, il publie trois observations de l'ensemble desquelles il résulte pour lui que la coloration noire commence par la rate, et s'étend d'abord au foie, puis à la peau. Aussi, d'après cet auteur, la cacbexie a son point de départ dans le sang, qui, ayant perdu la propriété de fixer l'oxygène, par suite de l'inertie fonctionnelle des organes d'hématose, dépose son carbone dans les organes. En laissant de côté cette explication de la maladie, il n'est pas difficile de voir que les observations rapportées par M. Tigri étaient plutôt des cas de mélanémie que des cas de maladie d'Addison; outre les caractères extérieurs de la cachexie mélanique, on constate à l'autopsie une lésion de la rate en rapport avec cette cachexie; enfin, et c'est là-dessus que M. Charcot insiste surtout : la coloration anormale de la peau, dans les cas rapportés par M, Tigri, comme dans tous les cas de mélanémie, paraît uniformément répandue sur toute l'étendue du tégument externe 5 on ne la rencontre pas sur le tégument interne. Dans la maladie d'Addison, au contraire, on la trouve sur les deux; en outre, elle est disposée sous forme de taches isolées qui se réunissent pour former des plaques à contours plus ou moins, [sent et qui se détachent plus ou moins vivement sur les parties avoisinantes d'aspect normal, ou encore elle se répand en teintes à retlets noirs sur un fond uniformément obscur.

De tout ceci, il résulte bien évidemment que ces deux affections, mélanémie, maladie d'Addison, sont bien distinctes; je dirai même qu'elles n'affectent entre elles aucun rapport, puisque la coloration, qui aurait pu les rapprocher, est bien différente dans les deux cas.

Quant aux faits publiés par M. Brown-Séquard, je ne puis être de son avis. Il me semble qu'ils se rapprochent bien plus de la mélanémie que de la maladie d'Addison.

Dans la maladie pigmentaire, ainsi qu'il la désigne, les capsules

surrénales sont altérées ; aussi observe-t-on les mêmes symptômes que chez les animaux dépouillés de ces organes. Ainsi, l'animal refuse de prendre des aliments, il reste immobile pendant quelques heures ou pendant un jour entier, de l'agitation sufvient ensuite; en môme temps, Tanimal est dans un état de faiblesse extrême; la vitesse des mouvements respiratoires diminue, il y a de l'anhélation; les battements du cœur s'affaiblissent; des convulsions surviennent; celles-ci ressemblent à celles produites par la strychnine, il y a de l'opisthotonos ; quelquefois il y a du tournoiement, du roulement ; il y a souvent de la paralysie, soit des membres antérieurs, soit des postérieurs. La mort survient, soit subitement par une asphyxie due au spasme des muscles expirateurs ; quelquefois elle est due à une syncope, mais, le plus souvent, il y a une asphyxie lente et une diminution graduelle des battements du cœur. A l'autopsie, on ne trouve rien dans les centres nerveux qui puisse expliquer ces symptômes, à part une congestion peu marquée du reste. Le sang contient beaucoup de pigment en grains et en plaques. L'existence de pigment en plaques, dit cet auteur, sulGt pour expliquer presque tous les phénomènes nerveux. Jamais on ne trouve de coloration bronzée, de dé|)ôt de pigment dans les différents tissus de l'organisme. Pour M. Brown-Séquard, entre cette maladie observée chez les lapins et la maladie d'Addison, il y a plus d'une analogie. Ainsi, dit-il, on observe dans les deux cas un affaiblissement considérable dés mouvements volontaires; il est vrai que dans l'une, on observe un dépôt de pigment dans la peau, et que dans l'autre On ne le trouve pas; mais, dans ce dernier cas, cela tient probablement à la rapidité de la marche des phénomènes. Quant au sang, il pense que le microscope montrera des granules et des plaques de pigment dans le sang des individus atteints de la maladie d'Addison, de même qu'il en a trouvé chez les lapins. Nous savons déjà qu'il n'en a été rien, et que le sang ne présente pas cette altération. Quant aux troubles nerveux, variés, poursuit M. Brown-Séquard, que l'on observe dans la maladie d'Addison, on les trouve de même chez les animaux. Nous savons ce qu'il faut penser de ces troubles nerveux de la maladie bronzée ; en effet, rarement on les observe, et quand ils existent, c'est à la fm de la maladie,

— iO/i —

dans les derniers jours, parfois c'est le jour môme de la mort, que Ton voit, soit un délire léger, soit des convulsions, terminer la scène. Enfin, on observerait, dans les deux cas, de l'inappétence et des vomissements. Mais ces deux pliénomènes, surtout le dernier, sont très-rares chez les animaux, tandis que nous les avons vus être constants dans la maladie d'Addison. Aussi, à part rafïaihlissement et la prostration générale, également observés dans les deux cas, et qui, comme symptômes généraux, se remarquent dans un trop grand nombre d'aiïections, pour que, dans le cas spécial, on puisse leur accorder quelque valeur séméiotique, nous voyons que, contrairement à l'opinion de M. Brown- Séquard, ces deux états diffèrent entre eux par l'absence de coloration des téguments, par l'altération du sang, par la prédominance des phénomènes nerveux. Aussi, en présence de ces deux derniers caractères, je me crois autorisé à dire que la maladie pigmenlaire, décrite chez les lapins par M. Brown-Séquard, se rapproche bien plus de la mélanémie deFrérichs que de la maladie d'Addison.

Lorsque, en commençant ce chapitre, nous avons fait ressortir a différence qu'il y avait entre nos deux groupes d'observations, nous avons dit que la coloration bronzée devait être considérée dans ces cas comme un épiphénomène. C'est, en effet, ce que l'on observe dans diverses cachexies : tuberculeuses, cancéreuses, paludéennes, etc. , où l'on rencontre parfois une coloration plus ou moins analogue à celle qui, suivant MM. Trousseau, Lasègue, serait le signe caractéristique de la maladie d'Addison. Tout le monde sait, et M. Bouchut l'a dit avec raison dans une discussion à la Société médicale des hôpitaux, que la luberculisation pulmonaire produit fréquemment une coloration bronzée de la peau, coloration sui generis. De même, M. Bazin s'exprime ainsi :

« Dans les derniers temps de la scrofule abdominale, le faciès, B s'il ne se trouve pas modifié par l'état d'infiltration du tissu » sous-cutané dé la face , et notamment par la bouffissure des » paupières, offre une teinte blême, bistrée, caractéristique, qui » se rapproche plus ou moins de la teinte jaune-paille des affec- » tions cancéreuses, du masque des femmes enceintes ou, mieux T) encore, de la coloration propre aux sujets qui, depuis un temps

» plus ou moins long, se trouvent sous ie coup de la fièvre palu- » déenne. »

De son côté, M. le docteur Hutchinson fait la même remarque. Ainsi, dans son relevé, se trouve un cas d'épilepsie causée par un tubercule de la moelle allongée, oii la coloration brune de la peau fut notée et où, à l'autopsie, on trouva les deux capsules parfaitement saines; une autre fois, le malade revint à la santé. M. Hutchinson ajoute que ces colorations n'avaient pas les caractères de la peau bronzée ; elles étaient , ainsi qu'on le voit généralement dans tous les cas, d'un brun sale, sans taches ; c'était une teinte terreuse diffuse, offrant beaucoup d'analogie avec le masque des femmes enceintes. En outre, elle n'est presque jamais aussi intense, aussi généralisée.

Il en est de même de la diathèse cancéreuse. J. Frank a signalé cette coloration bistrée dans le cancer. Parmi nos observations, nous en trouvons plusieurs exemples.

Quant à la cachexie paludéenne , la malanémie nous offre un exemple de ces colorations. Quand la mélanémie n'existe pas , il n'est pas rare de voir une teinte bistrée recouvrant la face des individus parvenus au dernier terme de la cachexie paludéenne.

Enfin , nous ne devons pas passer sous silence ces faits rapportés devant la Société médicale des hôpitaux , par M. Boucher de la Ville-Jossy. Du reste, cet auteur ne les considère pas comme des cas de maladie d'Addison ; il croit que cette coloration est le résultat d'une cachexie produite par l'action débilitante, combinée du froid humide et d'une alimentation probablement insuffisante.

Ainsi donc, pour que la coloration bronzée conserve toute sa valeur, pour qu'on puisse la considérer comme vraiment caractéristique de la maladie d'Addison, il faut qu'elle se présente telle que nous l'avons décrite. Dans ces cas , elle nous suffira seulement à dire si elle appartient à la maladie d'Addison ou à toute autre cachexie. Toutefois, nous ne devons pas oublier que la maladie d'Addison peut exister sans coloration bronzée. Je reviens là-dessus avec dessein, car si l'on n'avait pas dit que la maladie d'Addison ne pouvait pas exister sans celte coloration, les médecins, comptant sur l'existence de ce phénomène , n'auraient pas

laissé passer inaperçue cette maladie , et aujourd'hui peut-être serait-elle mieux connue !

Ce que nous vonotis de dire pour la eoloralion bronzée, nous devons l'appliquer aux autres symplùmos. Par cxfmplc, ne voyonsnous pas les vomissements se présenter dans une loule de maladies qu'il n'est pas besoin d'énumérer ? Pourlant, dans la maladie d'Addison, leur hiode d'apparition a quelque chose de spécial que l'on ne rencontre pas ailleurs. Ils surviennent brusquement, sans cause connue, et cela le malin à jeun. C'est ce mode de début qui, du reste, a conduit Harrinson (obs. LXllI) à différencier les vomissements dus à la grossesse, de ceux dus à la maladie d'Addison. Dans le premier cas, dit-il, ce sont les matières alimentaires qui sont rendues ; dans le second, les efforts de vomissement venaient à jeiin.

Ainsi donCj c'est en tenant compte de tous les symptômes, de leur évolution, de leur marche et de leurs cardclères, que le diagnostic delà maladie d'Addison devra être établi. Ce diagnostic sera facile lorsque tous ces symptômes seront très-accusés ; mais au début, il n'en sera pas de même. Aussi, l'audra-l-il souvent procéder par exclusion : l'état anémique tel que nous l'avons exposé, une fois constaté, la maladie ne sera admise que lorsque toutes les autres sources, d'où procède l'anémie, auront été recontlues faire défaut. Quelque regrettable qu'il soit de ne pas pouvoir procéder d'Une autre façon, dès le début de la maladie. Ce tl'ën est pas Irioins une chose précieuse que d'avoir acquis la tlOtiôn d'une espèce neuve et bien définie dans la classe si nombreuse et si complexe des états anémiques. Il n'est pas sans intérêt, d'ailleurs, de voir, dit M. F^asègue, les plus curieuses découveiHes médicales de notre siècle, depuis la maladie de Bright jusqu'à la leucérflie et la maladie d'Addison, se produire dans une même catégorie de maladies générales qui avaient été toujours confondues dveC les autres cachexies anémiques.

Pour compléter notre diagnostic, il nous reste à mentionner certaines colorations de la peau qui, si elles n'étaient pas examinées avec soin , pourraient induire en erreur. Ces colorations rentrent les unes dans certaines affections de la peau, les autres sont le phénomène extérieur de certains états pathologiques, tels

que ridlère dans les aflections du foie. L'ictère, en effet, peut se présenier avec une coloration verte très-foncée, parfois même noire, et dans ce cas, il faut la plus grande attention pour ne point se tromper. M. Uuclos dans son travail, signale le premier cette possibilité d'erreur. On sait que chez les buveurs de profession, il s'établit un ictère à marche lente, dans lequel la peau prend une teinte de bronze plus ou moins claire. Cet autour parle même de l'ictère noir ou ictère malin comme possibilité d'erreur. Mais ici les symptômes caraclérisliques suffisent pour lever les doutes. Pourtant dans l'observation suivante, on verra que l'erreur a été complète.

Obs. LXXXVII. [Gazette médicale de Lyon, 15 octobre 1857.) — J. L. Laguet, âgé de cinquante-trois ans, entre à l'Hôlel-Dieu de Lyon le 7 août 1857 (service du docteur Vernay).

Il y a trois mois, son teint devint foncé en couleur, pourtant il travaillait sans se plaindre. Depuis un mois, le malade éprouve, dit-il, des douleurs abdominales, de la dysenterie et des vomissements.

A son entrée, on constate une coloration bronzée de la face, du cou, de la région dorsale, de la face externe et postérieure des membres supérieurs. Partout ailleurs, teinte ictérique, manifeste sur les conjonctives ; selles dysentériques; langue jauile ; urine jaune, donnant par l'acide nitrique une abondante quantité de bile ; adynamie profonde ; pouls accéléré, mou ; pas de paralysie. Mort le 20 août.

Autopsie. — Rien dans le -poumon, le cerveau. Ulcérations folliculeuses dans l'intestin; foie hypertrophié, d'une teinte uniforme, vert foncé, contenant une grande quantité de bile pure; vésicule biliaire distendue; il a paru que les voies biliaires étaient oblitérées au point de jonction des conduits cyslique et cholédoque. En ce point, il existait un noyau fibreux de la grosseur d'une noisette. Rieu^dans les capsules.

Tous les médecins qui virent le malade portèrent le diagnostic : maladie d'Addisori. Evidemment, en laissant de côté la coloration qui rentre dans ces faits d'ictère Vert foncé que nous avons signalé plus haut, rien dans les symptômes, dans la marche de la maladie, ne pouvait autoriser les médecins de l'IIôtel-Dieu de Lyon à porter un tel diagnostic. C'est surtout sur les symptômes qu'il faudrait s'appuyer, si jamais on rencontrait comme complication

de la maladie d'Addison une affection hépatique ayant donné lieu à un ictère. Comme exemple d'ictère vert foncé pouvant donner lieu cà une méprise, j'ai fait dessiner (pi. II) la lace d'une femme qui était couchée, au commencement de celle année, dans le service de M. le docteur Delpech, à l'hôpital Necker. Dans ce fait, du reste, il n'y a eu aucune erreur de commise, ainsi que l'on peut en juger par un extrait do l'observation qui m'a été remise par mon collègue et ami Lemâtre, interne du service.

Obs. LXXXVIII. — Il s'agit d'une femme âgée de soixante-huit ans, entrée à l'hôpital Necker le 9 janvier 186,'î, pour une affection organique du pylore et de l'utérus.

Au moment de son entrée, on constate une coloration jaune veidâtre, foncée, de toute la peau, marquée surtout sur la sclérotique, la muqueuse buccale, el les parties génitales externes. L'urine contient une grande quantité de hiliverdine.

Au mois de mars, la coloration verdâtre se développe de plus en plus et tire vers le noir, de telle sorte qu'à distance on prendrait cette femme pour une mulâtresse ; c'est à ce moment que j'ai l'ail prendre son portrait.

Les symptômes du côté de l'estomac vont toujours en augmentant, et une apoplexie pulmonaire vint occasionner la mort le 27 mars.

Autopsie. — Cancer du pylore comprimant les vaisseaux biliaires ; cancer de l'utérus ; noyaux apoplectiques dans les poumons ; capsules surrénales saines.

Parmi les affections de la peau qui s'accompagne d'une coloration plus ou moins analogue à celle delà maladie d'Addison, je ne citerai que pour mémoire la teinte ardoisée, parfois même noire, due à l'ingestion longtemps continuée du nilrate d'argent; dans ce cas, l'interrogatoire du malade lèvera immédiatemeut tous les doutes

La nigritie peut d'abord laisser quelques doutes ; on sait, en effet, que cette affection de la peau, ou mieux celte difformité, confondue parfois de nos jours avec \e pityriasis nigra, consiste en une coloration noire d'une partie ou de la totalité du corps, survenue chez un individu de la race blanche, pendant la vie intra-utérine ou après la naissance. Elle peut être générale ou partielle; celle-ci est la plus fréquente, elle affecte de préférence les parties génitales, la face, les régions mammaires et abdomi-

nale antérieure. La grossesse semble favoriser normalement la sécrétion pigmenlaire, et la nigritie n'est alors que l'exagération de cette tendance, en quelque sorte physiologique. M. le professeur Rayer cite, d'après Lecat, le fait remarquable d'une femme qui, au septième mois de trois grossesses successives, vit son visage se colorer du plus beau noir, et cette tète, dit-il, portée sur un corps très-blanc, ressemblait à une tète de marbre noir placée sur un corps d'albâtre,

Lanigrilie, dit M. Bazin, n'est jamais qu'une simple difformité, et comme telle, n'a aucun retentissement fâcheux sur l'économie. Cette phrase nous dispense de plus longs commentaires et nous montre que si, à l'aspect du malade, on a pu croire un seul instant à la maladie d'Addison, l'interrogatoire aura bien vite levé tous les doutes; toutefois, nous ne devons pas oublier que nous avons rapporté une observation dans laquelle une femme enceinte a été atteinte de maladie bronzée; on comprend que dans un cas pareil il faut une grande attention pour ne pas confondre la nigritie des femmes enceintes avec la maladie d'Addison. Nous avons doimé plus haut le moyen de ne pas faire cette confusion.

Je citerai seulement, car la confusion ne me paraît pas possible, le mélasma, regardé par M. Rayer comme synonyme de pityriasis nigra tandis que M. Bazin sépare complètement ces deux lésions : pour lui, le pityriasis nigra est, la plupart du temps, une affection parasitaire. Quoi qu'il en soit, le mélasma est caractérisé par une coloration noirâtre, accidentelle et passagère de la peau, et surtout de l'épiderme, occupant une ou plusieurs parties du corps, et presque toujours suivie d'une desquamation furfuracée.

Quant au vitiligo, au pityrisias versicolor, îiu pityriasis nigra et à la chromhydrose, je crois inutile d'y insister.