CHAPITRE V

ANÂTOMIE PATHOLOGIQUE,

L'étude de l'anatomie pathologique de la maladie d'Addispn laisse à désirer; toutefois, si cette étude aujourd'hui n'est pas complète, si elle ne peut élucider la physiologie pathologique de la maladie d'Addison et sa nature, elle nous a renseigné, au moIns, Bur ce fait important, qu'il ne faut pas rattacher une corrélation absolue entre les symptômes qui la caractérisent et l'altération des

capsules suirénales ; aussi suis-je convaincu que Tanatomie pà- Ihologiqiie, étudiée avec tous les moyens que l'industrie a placés entre nos mains, permettra d'arriver à la connaissance de la nature de celte nialadie; et s'il m'étail permis de donner ici un conseil, je voudrais que dans les autopsies l'examen des capsules surrénales ne lut pas aussi délaissé qu'il l'est par la plupart d'entre nous.

En effet, avant le travail d'Addison, personne ne faisait attention, dans les autopsies, aux lésions que pouvaient présenter les capsules surrénales; les travaux de M. le professeur Rayer étaient laissés dans l'oubli, et quand parut le travail du médecin anglais, toutes les recherches furent dirigées pendant un certain temps du côté de ces organes. On publia de nombreux faits d'altération des capsules; et, comme presque tous ces faits coïncidaient avec les symptômes décrits par le médecin de Guys-Hospital, on rattacha la maladie d'Addison à une altération de capsules surrénales. Bientôt ces recherches se ralentirent; dans les autopsies l'on ne mit plus la même ardeur à examiner les capsules surrénales, de telle sorte que l'opinion d'Addison et de ses partisans prit déplus en plus racine, et lut presque universellement adoptée. Néanmoins plusieurs médecins, et parmi ceux-ci nous devons citer en première hgne le professeur Maltei (de Sienne), continuèrent leurs recherches avec ardeur; aussi voyons-nous le médecin italien trouver des altérations des capsules en dehors delà maladie d'Addison, et, en joignant ces faits à ceux que nous avons rapportés, nous voyons que l'élude de l'analomie pathologique, poursuivie avec ardeur, a suffi sinon à détruire, du moins à ébranler l'opinion que nous avons émise plus haut.

Ces quelques mots suffiraient, je pense, à montrer que l'analomie pathologique, dans la maladie d'Addison, est appelée à jouer un grand rôle, que c'est par elle seule que l'on arrivera à en connaître la nature. Quant à nous, en présence des faits que nous avons rapportés, de ceux qui existent dans la science, nous allons essayer de montrer jusqu'à quel point aujourd'hui celte élude peut éclairer la nature de la maladie d'Addison. Pour cela je diviserai ce chapitre en deux sections : dans la première je consignerai les altérations des capsules signalées en dehors de

MARTINEAU. n

la maladie d'Addison ; dans la deuxième, les alléralions que l'on a rencontrées dans celle ma'adie.

A. Altérations des capsules surrénales, — Le premier travail publié, en France, sur l'anatomie pathologique des capsules surrénales est celui de M. le professeur Rayer. Cet auteur inséra, dans le journal {'Expérience (1837), le résultat de ses recherches sur ces organes. Dans ce travail, il entreprit de coordonner les observations disséminées jusqu'à ce jour dans les recueils, et il les compléta par des exemples recueillis avec soin dans son service. Ceux-ci, au nombre de trois, comprennent des faits d'Iiémorrhagie considérahle des capsules surrénales trouvées chez deux vieillards et chez un enfant nouveau-né. Malgré l'analogie des lésions, la diversité des symptômes était telle que l'auteur terminait ainsi sa description : « Je n'ai pas besoin de dire que le diagnostic de l'apoplexie des capsules surrénales oUVira longtemps d'insurmontables difficultés.» A ces trois faits, M. Rayer en ajoute quatre autres, constitués de même par une hémorrhagie des capsules : il en emprunte un VLUxÉphé}7iérides de la nature, deux autres à Lieulaud, et un à Morgagni. En outre, il dit qu'il a constaté avec Gazalis des bémorrhagies et de simples ecchymoses sur des capsules d'enfants nouveau-nés.

Les autres modes d'altérations dont les capsules peuvent devenir le siège ne sont qu indiqués; c'est ainsi qu'il signale la dégénérescence tuberculeuse notée deux fois par M. Louis, une lois par M. Andral. Baillie, de même, a trouve cette altération. La dégénérescence cancéreuse n'a jamais été rencontrée par M Rayer, dans les capsules, sans qu'elle existât simultanément d ins les reins ; mais elle a été signalée isolée par d'autres auteurs tels que Bonet, Fanton, Sandilort, ftl. le professeur Cruveilhier. De son côté, Sœmmering avait indiqué des transformations cartilagineuses, Vauqueiindes ossifications, et Lobstein des dégénérescences crétacées -, entin, l'on a observé l'atrophie et l'hypertrophie de ces organes. Après avoir énumere ces diverses lésions le savant auteur leur applique les mêmes réflexions qu'à , jopiexie, et conclut que l'inflammation et les dégénérescences des capsules ne donnent lieu à aucun symptôme particulier qui puisse faire reconnaître les lésions pendant la vie. Cette étude

avait conduit seulement M. Rayer cà préciser le rôle physiologique de ces organes, en établissant leur indépendance des reins, leur liaison avec l'acéphalie et leur indépendance des organes de la génération. Après avoir montré ces différentes propositions trèsimportantes, il conclut que l'étude des altérations des capsules n'a jeté aucun jour sur leurs fonctions.

A côté de ce travail, dit M. Lasègue, il serait injuste de ne pas mentionner la description non moins érudite que Naumann a donnée dans son Manuel, et dans laquelle, à défaut d'observations propres , il rapporte, d'après Ruppius , un cas très-curieux d'hydropisie enkystée des capsules surrénales : le kyste s'étant rompu, l'épanchement du liquide détermina une péritonite rapidement mortelle.

A partir de cette époque, pendant dix-huit ans, jusqu'au moment où parut le mémoire d'Addison, on ne s'occupa plus des altérations des capsules. On s'en remettait, dit M. Lasègue, à cette déclaration décourageante, mais vraie : « L'étude des dégénérescences des capsules a offert jusqu'à ce jour peu d'intérêt, et, sous ce rapport, elle a pu sans inconvénient être négligée par les pathologistes. » La monographie d'Addison, en 1855, par l'imprévu de ses conclusions, vint réveiller et rappeler l'attention des pathologistes sur les maladies des capsules. Aussi les recherches nécroscopiques multipliées, faites avec le plus grand soin, montrèrent tantôt les résultats annoncés parAddison, tantôt vinrent confirmer les observations du travail de M. Rayer, et montrèrent de quelles lésions diverses les capsules surrénales peuvent devenir le siège. C'est ainsi qu'Addison lui-même (Obs. LXXIII) et, depuis lui, un bon nombre d'observateurs, ainsi qu'on a pu le voir par les observations (LXXIV, LXXVII, LXXVIil, LXXIX, LXXX, LXXXIII), ont constaté des lésions profondes, cancéreuses ou tuberculeuses, ayant envahi les capsules surrénales, sans que pendant la vie aucun symptôme particulier ait pu faire soupçonner cette lésion. Enfin, cette année-ci, IVJ. le professeur Matlei (de Sienne) a présenté à l'Académie des sciences le résultat de ses recherches sur ce sujet. Pour ce médecin, les altérations pathologiques des capsules surrénales, bien qu'étant parmi les moins fréquentes dans l'organisme, ne sont pas aussi rares qu'on le croit

généralement, puisque sur 310 autopsies, il a trouvé deux fois l'apoplexie, une fois le cancer, une fois une tumeur adipeuse, quatre fois des tubercules, une fois du tissu fdDroïde avec une matière diTicile à déterminer, une fois l'atrophie, une fois l'arrêt de développement, quatre fois la congestion sanguine, une fois l'inflammation de l'enveloppe capsulaire, enfin plusieurs fois des changements de forme et des adhérences aux organes conligus. Ainsi, en résumé, sur 310 autopsies, M. Mattei a constaté seize fois une altération évidente des capsules surrénales, sans que rien pendant la vie ait pu lui faire prévoir une lésion quelconque de ces organes. Si maintenant nous groupons tous ces faits, nous voyons que quarante-six fois on a constaté une lésion des capsules sans qu'il y ait eu aucun symptôme particulier qui ait pu faire reconnaître ces lésions pendant la vie, lait important dont il faudra tenir grand compte quand nous nous occuperons de la nature de la maladie.

Ces lésions se répartissent ainsi :

Dégénérescence cancéreuse 12 fois.

— tuberculeuse 11 —

Apoplexie |et congestion sanguine 3 —

Atrophie et hypertrophie 4 —

Transformations cartilagineuses crétacées 3 —

Kyste séreux 1 —

Inflammation 1 —

Adipôrae 1 —

Dans les cas de dégénérescence, soit cancéreuse, soit tuberculeuse, les capsules surrénales ne sont pas seules atteintes : on trouve ces productions dans les autres organes tels que poumon, foie, utérus et autres viscères abdominaux; par conséquent, on peut constater pendant la vie ces altérations, mais rien ne permet de soupçonner l'alléralion des capsules. D'après M. Mattei, l'appoplexie s'accuserait par quelques symptômes, que l'on trouvera dans l'observation suivante :

Obs. LXXXVI. Domenico Bonciani di Terranuova, âgé de soixante

ans, entre à l'hôpital de Santa-Maria-Nuova, à Florence, pour des ulcères aux jambes. Il est pris tout à coup, le 11 novembre 1858, de violentes douleurs abdominales qui ne cessèrent qu'avec la vie, ce qui survint le lendemain à six heures du matin. A l'aulopsie, pas d'autre lésion qu'un foyer apoplectique dans chaque capsule.

M. Matlei se demande, dans ce cas, quelle a été la cause de la morl? Pour lui, elle est due à la compression exercée par les capsules sur les ganglions semi-lunaires, et môme sur les plexus solaires. M. Brown Séquard a vu, en effet, que si l'on écrase rapidement l'un ou l'autre ganglion semi lunaire, surtout le droit, le cœur s'arrête complètement, ou le nombre des battements baisse considérablement. Nous avons vu que Lobstein soutient que la commotion violente des ganglions et plexus épigastriques peut être une cause de mort. Il s'exprime ainsi : « Jam diu do- » celur morte subitaneas Iriplici via corpus humanimi invadere : » per cerebrum nempe, per cor et per pulmonem. Quarlam » adjicio, quse est plexus solaris nervorum abdominalium fons » atque centrum, plexus qui subita commotione, vellicatione, aut » quocumquemodocorreptus, paralysi afficitur lethali, quam cita » mors insequitur. Exempla proslanl riuinerosa de injuriis extrin- » secus epigastrio illatis, quœ mechariica vi necem paraverunt : » l" Necavit puerum globus ex nive, quem in epigastrium recepit » ab alio puero missum, organis plane illsesis; 2° Ruyschius » mortem subitam statuit a commotione nervorum plexus solaris » oriri posse. Detonalio electrica in abdomen directa, mortem » dat instanlaneam. » Après cela, dit M. Brown-Séquard, il est facile de se rendre compte des morts subites chez l'homme à la suite de coups sur l'abdomen.

Outre la compression des ganglions semi-lunaires, il faut noter la lésion desnerfs capsulaires. Matlei a faitTexpérience suivante: Sur un lapin, il serra avec des pinces les deux capsules surrénales, en même temps, jusqu'cà les écraser. A l'instant même, l'animal poussa un grand cri suivi immédiatement d'une trèsgrande prostration. La respiration qui, par suite de l'ouverture de l'abdomen, était devenue fréquente et bruyante, devint immédiatement petite, mais fréquente et silencieuse. La contraciion gé-

nérale et violente cessa et l'animal mourut en peu de minutes, Aussi, Mattei pense que l'apoplexie oapsulaire tue par syncopes, conséquence du défaut d'innervation. Si rapo|)lexie est d'un seul côté, peu abondante et produite assez lentement, peutêtre est-elle susceptible de guérison? mais dans les conditions contraires, elle peut être cause de mort instantanée.

J'ai tenu à rapporter ces idées du prolesseur Mattei, car nous verrons qu'elles lui ont servi de base à une théorie sur la nature delà maladie d'Addison; en outre, elles nous montrent toute l'importance qu'il y a à diriger, dès aujourd'hui, nos recherches sur l'état du système nerveux abdominal dans le cas de maladie bronzée, recherches que jusqu'à présent on a trop négligées , les observateurs ne s'attachant qu'à trouver une lésion du côté des capsules surrénales.

Altérations des capsules surrénales dans la maladie d" Addison. — Les altérations que l'on a constatées dans cette maladie ne sont pas seulement multiples, c'est-à-dire qu'elles n'affectent pas seulement plusieurs organes, mais elles sont encore de différentes natures. C'est ainsi qu'en analysant nos observations, nous trouvons que, sur cinquante-neuf cas, oii l'autopsie a été faite, l'on a noté :

Altérations tuberculeuses portant sur les capsules seules (obs. XI, XVII, XX, XXI, XXXII, XXXIII, XLII, XLIV, XLV, XLIX, LI, LV, LVl, LXIII, LXV, LXVI

Altérations tuberculeuses des capsules et autres organes (obs. I, II, IV, V, VIII, XIV, XXXVI, XXXVIII, XXXIX, XL, XLVIII, LX, LXIV, LXVII

Altérations cancéreuses des capsules seules (obs. LXIX)

Altérations cancéreuses des capsules et autres organes (obs. XII, XllI, XVI, XV, XLVI, LUI, LXXI, LXXII

Apoplexie (obs. VII, LXVHI

Inflammation, hypertrophie et'atrophie (obs. IX, XIX, XVIII, XXII, XXXV, XXXIV, XXXVII, XLVII, LVIII

Altération graisseuse (obs. XXXVII, XLIII

Altération non indiquée (obs. VI, LVII, XXVIII, X)

Absence des capsules (obs. LIX)

Capsules non altérées (obs. XXVI, III) • ■ •

16 fois.

Ce lableaii, outre la diversité des lésions, nous montre, ainsi que je l'ai dit, la dissémination des produits morbides, et cela dans une assez forte proportion, puisque dans quatorze cas, en même temps qu'une dégénérescence tuberculeuse des capsules, on a trouvé des tubercules dans d'autres organes, principalement dans le poumon. Pour la dégénérescence cancéreuse, la proportion est beaucoup plus forte-, puisque une seule fois elle était bornée seulement aux capsules, tandis que huit fois elle occupait dilîerents organes, seins, utérus, poumons. En outre, nous voyons que l'altération la plus commune, ou du moins celle que l'on a rencontrée le plus fréquemment, est la dégénérescence tuberculeuse. En effet, sur cinquante-neuf autopsies, on l'a trouvée trente fois, plus de la moitié des cas. Aussi commencerons-nous par celle-ci dans la description des lésions; puis, après avoir passé en revue chacune des lésions mentionnées sur le tableau ci -dessus, nous ferons l'étude de la peau, du sang et des autres lésions que l'on a rencontrées parfois.

Dégénérescence tuberculeuse. — La dégénérescence tuberculeuse, avons-nous dit, peut affecter seulement les capsules surrénales; ou bien, en môme temps qu'on la rencontre dans ces organes, elle peut en affecter d'autres, tels que poumons, rate, ganglions lymphatiques, etc. Dans les capsules surrénales, comme dans les autres organes, la tuberculisation peut se présenter aux différentes phases de son évolution ; depuis la granulation grise jusqu'cà la dégénérescence graisseuse et même purulente, tous les intermédiaires peuvent se rencontrer. C'est ainsi qu'on la voit se présenter sous la forme d'une substance dure, épaisse, d'un blanc jaunâtre, occupant plus ou moins toute là capsule, de telle sorte que l'on trouve parfois, entre les masses tuberculeuses, une petite portion de substance saine. D'autres fois, au contraire, la matière tuberculeuse a envahi toute la substance, et il n'est plus possible de trouver la moindre trace du tissu normal ; dans ce cas, le plus souvent, la capsule fibreuse, enveloppante, est épaissie, dure et résistante, et forme, pour ainsi dire, une coque à la matière tuberculeuse. Parfois, comme dans l'observation LXIV, cette enveloppe est tellementdure, qu'il est dit que la matière tuberculeuse était entourée d'une enveloppe calcaire.

Dans certains cas, la masse tuberculeuse ne présente pas une homogénéité parfaite dans toute son étendue ; c'est ainsi que, chez notre malade (observation I), nous voyons (figure 2,pl. III), à côté de la matière tuberculeuse, dure, une certaine partie ramollie, purulente, et, dans ce cas, le pus a perforé l'enveloppe fibreuse pour venir se collecter dans le tissu cellulaire ambiant. D'autres fois toute la matière tuberculeuse est ramollie, semi-purulente et même purulente, de telle sorte que les capsules surrénales sont converties en une poche, renfermant une matière caséeuse, semi - purulente (observations XXI, LI, LXVI). Cette matière offre l'aspect d'un dépôt tuberculeux, ainsi que le microscope est venu le confirmer (observation LI).

La matière tuberculeuse, ai-je dit, peut se présenter dans un état moins avancé. C'est ainsi que l'on ne trouve parfois que des tubercules crus (observation XLV), et môme à côté de ceux-ci, il peut se faire qu'il existe de la granulation grise (observation LXV. Enfin, la matière tuberculeuse, au lieu de se montrer sous forme de tubercules, sous forme de masses, peut se présenter à l'état d'infiltration (observation XI).

Lorsque la tuberculisation se montre à l'état de régression, c'est-à-dire lorsqu'elle présente l'aspect du tissu graisseux, l'examen microscopique sera d'un grand secours, sans lui on peut passer à côté de la dégénérescence tuberculeuse sans s'en douter. En effet, nous voyons que, dans l'observation LXVII, il est dit que les deux capsules sont dures, homogènes, jaunes à la coupe, transformées en tissu d'apparence graisseuse. Un examen superficiel aurait pu faire considérer cette altération comme graisseuse, et pourtant, dans ce cas, il s'agit bien de la dégénérescence tuberculeuse, puisque le microscope y a reconnu les éléments de cette altération; il est dit, dans l'observation, que ces éléments avaient les mêmes caractères que ceux présentés par les saillies lenticulaires, rencontrées sur le péritoine et dans la rate. L'auteur ajoute que l'on avait là le caractère des tubercules, en voie de régression; nommément un détritus finement granuleux, dans lequel on ne pouvait plus découvrir, ni parois de cellules, ni noyaux.

Les capsules surrénales sont généralement affectées toutes les

deux ; rarement on n'en trouve qu'une envahie par la matière tuberculeuse; mais ce qui est moins rare, c'est de voir la dégénérescence se montrer, au même degré, dans les deux capsules; parfois, pourtant, on verra le contraire : ainsi, dans l'une on ne trouvera que quelques tubercules, tandis que dans l'autre, la matière tuberculeuse aura envahi toutf la capsule, ou bien il ne restera plus qu'une mince couche de substance corticale, enveloppant la masse tuberculeuse, comme dans l'observation XLV.

Le volume de la capsule altérée est très-variable, généralement il est plus grand qu'à l'état normal; il n'est pas rare de voir une capsule avec deux, trois fois le volume ordinaire ; une fois, il est dit que la capsule était atrophiée (obs. XLV); la forme est de même variable, elle est inégale, bosselée, irrégulière. Par suite de l'envahissement des capsules par la matière tuberculeuse, surtout lorsque celle-ci a acquis un volume considérable, il peut se faire que l'on observe certaines altérations des organes environnants, dues à une compression plus ou moins grande. Malheureusement nos observations nous donnent là-dessus peu de renseignements. Nous ne trouvons qu'une seule observation (XXXIX) où l'on ait noté une atrophie de la veine surrénale. Ce qu'il faudrait surtout savoir et examiner avec attention, ce sont les rapports qu'affectent les nerfs splanchniques et du plexus solaire avec les capsules ainsi altérées. Savoir s'il n'y a pas compression de ces plexus? Dans notre observation, nous avons noté seulement que ces plexus n'étaient pas altérés; il en a été de même dans l'observation LV, où il est dit que les ganglions semi-lunaires sont sains. Dans un seul cas (obs. XXXIX), on a trouvé les nerfs sympathiques, depuis le petit splanchnique, hypertrophiés. Telles sont les seules observations où l'on ait fait ces recherches avec soin ; dans les autres il n'en est fait aucune mention, et pourtant je suis convaincu que c'est seulement dans cet examen que l'on trouvera probablement l'explication de plusieurs phénomènes que l'on remarque dans cette maladie.

Nous avons dit que la dégénérescence tuberculeuse n'affectait pas seulement les capsules, mais encore qu'on la rencontrait dans d'autres organes, et cela quatorze fois sur trente cas de tuberculisation. Parmi les organes ainsi affectés, il faut citer, en

première ligne, le poiimoïi. Celui-ci peul présenter l'altération luberculouse à ses cliiïérentes périodes, depuis lu granulation grise jusqu'à l'excavation tuberculeuse. Pourtant nous devons dire que celte dornièro période de la tuberculisation se rencontre rarement; le plus souvent on trouve un ou plusieurs petits tubercules crus au sommet d'un ou desdeux poumons. Nousdevons tenir compte de ce fait, à propos de la nature de la maladie, car nous verrons que quelques auteurs considèrent la maladie qui nous occupe, ou du moins les symptômes qui la constituent, comme étant sous la dépendance de la cacliexie tuberculeuse. Quant aux autres organes présentant celte altération, nn a signalé les ganglions du cou (obs. XXXVIII), la rate (obs. XIV, LXVII), le péritoine, le mésentère et Tépiploon, comme contenant, soit des tubercules crus, soit des tubercules en voie de régression graisseuse (obs. LXVJI). Enfin, dans l'observation VIII, nous trouvons notée une carie vertébrale, probablement consécutive à une affection tuberculeuse, car il existait en même temps des tubercules pulmonaires ; l'on sait, en outre, que, d'après les travaux d'un de nos maîtres, M. le professeur Nélaton, la lésion tuberculeuse de la colonne vertébrale est la plus fréquente de toutes les lésions qui affectent le rachis.

Dégénérescence cancéreuse. — Après la dégénérescence tuberculeuse, celle que l'on rencontre le plus souvent dans les capsules, est la cancéreuse; de même que la précédente, elle peut n'affecter que les capsules seules, ou bien celles-ci, ainsi que les autres organes. Pourtant, il est une remarque à faire, c'est que rarement les capsules sont seules atteintes ; en effet, nous n'avons trouvé qu'une seule observation oùi cette lésion portât sur les capsules (obs. LXIX); dans les autres cas, c'est-à-dire buit fois sur neuf, on a rencontré des noyaux cancéreux dans le poumon, les reins, le foie, le duodénum, le péritoine; dans un cas même, il y avait un cancer du fémur (obs. LXXI). La dégénérescence cancéreuse affecte tantôt une seule, tantôt les deux capsules , tantôt elle envabit toute la substance, de telle sorte qu'il est impossible de découvrir la moindre trace du tissu normal ; tantôt, au contraire, on trouve des portions saines; de même que pour l'altération tuberculeuse, quand les capsules sont volumineuses,

on doit rechercher avec soin les rapports qu'elles affectent avec les parties voisines; une seule fois on a noté une compression de la veine surrénale. Quant à la nature de la dégénérescence, l'examen microscopique n'est pas noté dans nos observations; on signale seulement, tantôt l'encéphaloïde, tantôt la matière cancéreuse se montrant sous l'orme d'infiltration. De même, il serait intéressant de savoir par quel organe la dégénérescence aurait commencé dans le cas de cancer multiple; là-dessus nous manquons de renseignements complets ; en outre, la difficulté est grande, car l'altération a pu commencer par les capsules sans qu'il y ait eu le moindre signe, et alors les auteurs n'ont fait que signaler la présence du cancer dans un autre organe, tel que eslomac, poumon, où certains signes auraient pu mettre sur la voie du diagnostic de Taffection; aussi n'est-il pas étonnant de voir que, presque toujours, on ait signalé la présence d'une affection cancéreuse, siégeant dans tel ou tel organe, avant qu'on ait même soupçonné la présence d'une semblable altération dans les capsules.

Parmi les autres altérations signalées, telles que apoplexie, inflammation, hypertrophie, atrophie, altération graisseuse, les indications fournies par les observations nous enseignent peu de chose. En effet, on se borne à dire, dans l'observation VII, que les capsules contenaient des concrétions fibrineuses ; que la capsule droite de l'observation XV contenait du sang récemment extravasé, tandis que la gauche était envahie par une masse cancéreuse^ enfin, dans l'obscrvaliou LXX, la substance médullaire a disparu, les capsules se présentent avec l'apparence d'une large bourse affaissée contenant une matière grenue couleur chocolat; tels sont les cas que nous avons notés comme apoplexie. Il est bien évident que dans ce genre d'altération, on pourra trouver toutes les différentes phases qui la constituent, depuis l'extravasation sanguine jusqu'à l'organisation du caillot ; aussi nous ne nous étendrons pas sur ce genre de lésion.

Je dirai de même pour les cas où l'on a noté l'inflammation des capsules. On se borne à dire que les capsules étaient hypertrophiées ou bien ramollies, contenant du pus ; d'autres fois, au contraire, les capsules étaient complètement converties en poches

purulentes, le tissu normal avait disparu. Dans un seul cas (observation XXIl), on a trouvé, en même temps que du pus dans les capsules, des abcès dans le foie; de telle sorte que l'on se demande si réellement Ion a eu allaire à de véritables abcès, ou bien à des tubercules ramollis, l'examen microscopique n'ayant pas été fait. En eiïet, il n'est pas présumable que ces abcès soient le résultat d'une infection purulente; rien dans l'observation ne permet de le supposer. Il faut donc de toute nécessité que l'examen microscopique soit fait, car sans cela on reste indécis dans bien des cas ; c'est surtout dans l'altération graisseuse que cet examen est indispensable. En effet, dans l'observalion XXXVIl, les capsules sont hypertrophiées, forment deux niasses d'apparence graisseuse, d'une coloration jaune intense. Eu faisant une coupe médiane, celle masse paraît parcourue par des tractus filamenteux d'un blanc rosé, durs, et circonscrivant des espaces de formes très-irrégulières. Ces sortes de cavités étaient remplies d'une substance jaune ayant la consistance et l'aspect de la graisse; au microscope, M. Robin y trouve des globules de pus, pas de tubercules. II en est de même de l'observation XLIII, où le microscope permet à M. Vulpian de reconnaître une grande quantité de granulations graisseuses. En outre, signalons ici, d'après cet observateur, un signe qui pourra rendre des services dans bien des cas; je veux parler de cette propriété que possède la substance' médullaire de se colorer en rose par l'action de l'iode ; propriété qu'elle avait perdue dans le fait qui nous occupe.

Quant à l'atrophie et aux kystes, on se borne à dire qu'elle s'accompagnait de concrétion calcaire, ou bien de kystes. Il serait pourtant intéressant de savoir sur quelle substance, la corticale ou la médullaire, portait l'atrophie?

Une partie intéressante qu'il nous reste maintenant à faire connaître, c'est de savoir à quoi est due la coloration de la peau et des muqueuses, si le sang présente une altération quelconque.

M. Vulpian, dans un examen de la peau provenant du malade de M. Second-Féréol, a vu avec un grossissement de "lliO diamètres, sur des tranches minces et perpendiculaires à la surface, que la couche de Malpighi présente une coloration brunâtre, bistrée» Cette coloration est due à un dépôt de matière pigmentaire

qui s*est fait surtout dans la rangée tout à fait inférieure des cellules de la couche muqueuse. La disposition de celte rangée explique facilement l'aspect offert par les préparations. On voit, en effet, que la couleur est beaucoup plus marquée sur le contour de délimitation des papilles que dans tout autre point. Le conlaur des papilles offre à l'observateur plusieurs rangs de cellules vues les unes derrière les autres, et la couleur est par conséquent plus foncée; c'est au voisinage des noyaux que le dépôt s'est surtout produit. A un grossissement de Zi50, les noyaux paraissent plus ou moins teintés en brun. Sur quelques-uns d'entre eux, le pigment est en granules, et c'est surtout dans les cellules éloignées de la rangée profonde que se montre cette disposition; mais dans cette rangée, un grand nombre de noyaux présentent une couleur bistre, uniforme, sans granulations. Par ses différents caractères, par la nuance de sa coloration, par l'aspect de la couche de Malpighi et par l'analyse microscopique du dépôt pigmenlaire, ajoute M. Vulpian, la peau offre dans ce cas l'analogie la plus frappante avec la peau d'un mulâtre ou d'un européen qui aurait binini sous le soleil de l'Afrique.

Dans notre observation, notre collègue et ami Gornil dit, de même, que la coloration était exactement limitée à la couche la plus profonde du corps muqueux de Malpighi. Ainsi, avec un faible grossissement, on voyait des lignes sinueuses colorées bordant les papilles du derme (fig. 3, pl. 111); à un fort grossissement, on distinguait très-nettement que cette coloration jaune était bien limitée aux deux ou trois couches de cellules allongées, à forme cyUndrique, qui composent la couche profonde du corps de Malpighi. Cette coloration était due à l'infiltration de ces cellules par des éléments granuleux, jaunâtres, et même des granulations noires très-fines. La seconde couche du corps muqueux et la couche cornée de l'épiderme étaient sans altération. En outre, la matière pigmentaire de la peau n'a pas paru, à l'observateur, être contenue en aucun endroit dans des cellules pigmentaires particulières. M. le docteur Gubler m'a montré des dessins où cette disposition du pigment est très-évidente.

Dans l'ohyervation de Barker, il est dit, de même, que la coloration brune, générale, siégeait dans le réseau muqueux de la

couclie de Malpighi ; seulement, il est dit que c'était une simple coloration, (|u'il n'y avait pas des corpuscules de pigment ainsi que les observateurs précédents l'ont signalé. De même, pour Martin-Mogron, la coloration de la peau est le résultat d'un dépôt de pigment dans les couches inlérieuresde l'épiderme. Cette teinte aflécte toute l'étendue de la peau, et son intensité est la même partout; elle s'observe principalement dans les endroits où, à l'état ïiormal, il y a un dépôt de pigment : parties génitales, nombiil, aréole du mamelon, etc.; elle siège, môme, dans des endroits du système cutané où, à l'étal physiologique, il n'existe aucur.e trace de dépôt pigmentaire. L'hypothèse de l'inlluence de Tair et de la lumière sur là coloration bronzée n'est guère admissible, car on a trouvé des dépôts de pigment dans la bouche, le cerveau et sur le péritoine.

Enfin, nous voyons que M. Châtelain, dans sa thèse, signale les cellules épidermiques superficielles comme le siège du pigment, fait, dit-il , que l'on peut constater en raclant l'épilhélium. M. Robin a, de même, placé la coloration de la peau dans toute la couche épidermique.

D'après cela, on voit que le siège de la coloration peut varier suivant les individus; cai-, il n'est pas possible d'admettre qu'il y ait eu une erreur quelconque dans ces différents examens, et, au lieu de dire que la coloration bistre bronzée est due, dans la maladie d'Addison, à une infiltration de granulation pigmentaire des couches les plus inférieures du corps muquéux de Malpighi, je crois qu'il vaut mieux ne pas être aussi absolu et dire qu'elle peut siéger dans toute la couche épidermique. Du reste, nous savons que la maladie d'Addison peut exister sans qu'il y ait la moindre coloration bronzée des téguments.

Sur les muqueuses, la coloration brunâtre est, de même, due au dépôt des granulations pigmentaires; seulement, dans notre observation, M. Cornil, contrairement à ce qu'il a vu à la peau, a observé sur les plaques de la muqueuse buccale, outre les granulations brunes, des cellules petites et allongées qui renfermaient de la matière pigmentaire.

Ce dépôt peut exister dans les organes-, c'est ainsi que, dans l'observation de M. Fresne, il existait des taches bleues dans la

langue; le microscope démontra qu'elles étaient formées p^^^^ dépôt pigmentaire circonscrit. Dans l'observation XLVl, nous YO ons que les poumons sont riches en pigments; enfin, dans l'observation du docteur Benvenisti, de Venise, la substance grise du cerveau était le siège d'un dépôt pigmentaire considérable.

L'analyse du sang a été faite très-rarement; dans les quelques cas où elle a été faite, on l'a trouvé normal ou présentant peu d'altérations ; c'est ainsi que chez notre malade, les globules blancs n'étaient pas altérés, ni augmentés de nombre 5 on n'a trouvé aucune cellule pigmentaire; il y avait seulement de petits amas de granulation de pigment provenant de la dégénérescence des corpuscules rouges. Chez le malade de M. Châtelain, de même, le sang ne présentait pas une augmentation des globules blancs; il n'y\vait ni matière pigmentaire, ni cristaux d'hématoïdine. Le sang avait seulement de la tendance à se décomposer, à s'empiler. A peine est-il tiré, dit cet observateur, que les globules se granulent d'abord à la circonférence, et, en peu de temps, le globule n'est plus qu'une agglomération de granulations. Dans l'observation LUI, les globules blancs n'étaient pas non plus augmentés de volume, il est dit seulement que les globules étaient décolorés, et. que certains d'entre eux étaient délormés. Dans d'autres cas, on a noté une augmentation sensible des globules blancs. M. Gubler a même constaté que les globules étaient doués d'une coloration très-foncée ; il n'a pas trouvé de globulins. En somme, le sang présente peu ou même presque pas d'altération ; il y a loin aux altérations qu'il devrait présenter, suivant M. Brown- Séquard ; en effet, nous avons vu que, pour cet observateur, le sang après l'ablation des capsules surrénales, de même que nous le verrons, chez des lapins, qui présentaient, pour M. Brown- Séquaril, une maladie analogue à la maladie d'Addisoti, le sang, dis-je, était très-altéré; il a constaté de la matière pigmentaire et des cristaux d'hématoïdine, deux altérations que l'on n'a jamais rencontrées dans le sang des individus atteints de maladie d'Addi^ son. Nous reviendrons d'ailleurs, plus loin, sur ce sujet; je tenais seulement à constater, dès à présent, ce fait important.

Telles sont les altérations que l'on a constatées chez les individus atteints de maladie d'Addison ; toutefois il ne faut pas oublier

que , dans un 6as, il y avait absence complète des capsules ; èt que, dans un autre, les capsules ne présentaient aucune altération. Dans ces deux faits, en outre, il n'existait aucune altération des autres organes.

Ce chapitre nous montre, en outre, que les altérations que l'on rencontre dans la maladie d'Addison ne sont pas une: qu'elles sont au contraire très-variées : circonstance imporlantiî dont il faudra teiur compte, quand nous aurons à savoir si cette maladie existe comme entité morbide, comme entité patbologique.