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dépendre alors d’une péritonite concomitante, tantôt elle revêt la forme paroxystique avec élancements répétés et doit être attribuée à la compression ou à l’inflammation du plexus cœliique (nèvralgie cæliaque).

AMors même que celle douleur spontanée intolérable se généralise à loul l'abdomen, elle est constamment plus marquée dans la région épigastrique, àu-dessus et à gauche du nombril, c'est-à-dire au niveau de la glande malade.

D’autres fois, la douleur localisée s'accompagne d’une sensation de traillements énormes, de constriction de la région épigastrique, de pesanteur à l’épigastre. Nous ne saurions trop insister sur ce symptôme dont l’importance est extrême.

Le plus souvent encore, le malade se plaint d’étoufer et dit sans cesse qu'il va mourir. La douleur ne reste as toujours localisée à la région épigastrique ; fréquemment elle apparait aussi dans le dos ou plutôt au niveau de la partie de la région dorsale qui correspond au pancréas. L'observation de Chantémesse en est un exemple frappant : chez sa malade, la pression du creux épigastrique répondait douloureusement dans le dos; cette femme croyait sentir des rats lui ronger la ceinture, surtout du côté gauche, |

Parfois aussi la douleur lombaire est plus intense que à douleur épigastrique ou même existe seule (cas de Hudson Rug£).

Enfin les douleurs, peu vives au début, peuvent augmenter graduellement et revenir à des intervalles de plus en plus rapprochès. Ceci s’observe surtout dans les formes

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nt de lentes, où les hémorrhagies se font successivement. (es cas sont d’ailleurs assez rares.

Notons en outre le tympanisme plus ou moins marquè

de l’abdomen.

Nausées, vomissements. — Nous avons vu que les vomissements accompagnent presque constamment la douleur; ils sont signalés dans la plupart des observations. Ce sont des vomissements alimentaires ou muqueux, parfois bilieux et noirâtres.

Quant aux vomissements graisseux, ils sont admis dans le complexus pancréatique; mais on ne les observe jamais ou presque jamais dans l’apoplexie pancréatique. Tantôt la graisse serait rejetée en quantité considérable, tantôt on pourrait seulement en découvrir des gouttelettes par l'examen microscopique.

Conslipalion.— Cette constipation est souvent si opiniàtre qu’elle à fait penser à l’occlusion intestinale dans maintes circonstances. Les malades ne rendent qu'avec peine des matières dures et sèches.

Certains auteurs (Wedekind et Portail), ont décrit la diarrhée pancréatique, le flux cœliaque, la salivation abdominale ; mais dans la majorité des cas, on trouve au contraire la constipation.

Symplômes d'anémie aiguë. — On note en effet un état général grave de collapsus, angoisse, refroidissement : la température est tantôt au-dessous de la normale, tantôt lègérement au-dessus ; le pouls est petit et accéléré; il \é a fréquemment de la gène de la respiration.

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L’anémie est causée par l’hémorrhagie même; la päleur, les lipothymies, les syncopes, les sueurs froides, l’accélèration du pouls et de la respiration, reconnaissent la même pathogèenie ; il intervient en outre un mécanisme réflexe qui sera décrit plus loin (chapitre VI).

Dyspepsie pancréatique, — Puisque le suc pancrèatique possède la triple action digestive sur les fécules, les albumines et les graisses, on est enclin à croire que le moindre trouble apporté à sa sécrétion, la moindre lésion de la glande qui la sécrète, doivent réagir d’une façon exceptionnellement fàcheuse sur les actes de la digestion. Il n’en est rien, pourtant, et tout se borne à la constatation dans les matières fécales de parties non digèrées d’aliments que le suc pancréatique eût rendus absorbables et méconnaissables. La raison en est sans doute que, lorsque le pancrèas est altèré ou détruit, aucune des fonctions digestives n’est absolument abolie. Le suc gastrique, le suc intestinal et la bile peuvent agir encore et suppléer, au moins en partie, au manque du suc pancréatique.

On conçoit facilement que cette dyspepsie spéciale s’observe rarement dans les hémorrhagies pancréatiques dont l’évolution aiguë est si rapidement fatale.

Stéarrhée ou selles graisseuses. — Les selles graisseuses ont été signalées dans les affections pancréatiques par Kuntzmann (1820), Bright (1833) et Unckell (1836). Citons aussi les travaux ultérieurs de Reeves, Moyse, Fles et surtout Ancelet qui, dans deux mémoires successifs, a produit dés faits assez nombreux qui établissent

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d’une facon indiscutable la coïncidence de la stéarrhée avec les affections du pancréas. Il se produit en effet une diminution de la saponification (voir plus haut la physiologie du pancréas).

L'aspect des corps gras ainsi évacuès est assez variable, peut-être suivant la. nature du torps gras ingéré (beurre, huile où graisse), peut-être aussi suivant d’autres circonstances. Quelquefois, ce sont de petites boulettes, grosses comme des pois ou des noisettes, onctueuses, blanchâtres, solubles dans l’éther,combustibles, en un mot, très reconnaissables à leurs caractères physiques.

D’autres fois, la substance grasse, mélangée à du liquide diarrhéïque, vient par le repos nager à la surface sous forme de taches huileuses ou se prend sur les parois du vase en croûtes plus ou moins épaisses. Il peut arriver aussi qu’elle forme comme un enduit autour de boules fécales durcies. Enfin, elle peut être mélangée aux matières et alors on la décélera avec le procédé suivant : prendre avec une cuiller là partie supérieure des matiéres fécales, la mélanger à de l’èther, agiter et filtrer. Si on plonge dans le liquide ainsi éclairci un morceau de papier buvard, celui-ci, après évaporation, reste transparent comme s’il avait êtè imbibé d'huile. Si on évapore l’éther passé au filtre, il reste au fond du vase « une matière grasse, fluide, d'une coloration jaune ambrée, brûlant avec une flamme bleuàtre si on y met le feu, et qui west autre que de la graisse, » Au microscope, on aperçoit des gouttes de graisse que l’éther dissout et des cristaux acidulés que la potasse transforme en gouttes

visqueuses amorphes (savon). Le-diagnostie précis du

symptôme stéarrhèe n'est donc pas toujours possible extemporanément ; il exige parfois des recherches assez longues et des manœuvres rebutantes, qui souvent empèchent de les rechercher. À .

D’autres fois, ce symptôme saute aux yeux; c’est ainsi que la malade de M: Chantemesse à eu des selles pâteuses, blanc-grisâtre, décolorèes, adhérentes aux parois du vase, ressemblant à du beurre figè après avoir été fondu.

es matières grasses qui constituent la stéarrhée ne sont autres que les matières grasses ingérées par le malade et dont la digestion n’a pas eu lieu.

Il y a donc un rapport étroit entre ce symptôme et l’alimentation. Dans les maladies aiguës où le malade est maintenu à la diète, il fait généralement défaut ; ilen est souvent ainsi malheureusement pour les hémorrhagies pancréatiques. Dans les maladies chroniques où on le constate, on peut à volonté le faire disparaître ou reparaître, suivant qu’on supprime où qu’on autorise l'ingestion des corps gras. Malgré l’intégrité la plus compléte de l'appareil digestif, on peut rencontrer la graisse dans les selles d’un sujet, quand il y a eu abus de mets gras ou huileux. Avant donc d'accorder à la stéarrhée une valeur séméiologique dans un cas donné, il faudra s’assurer que l’ingestion des aliments gras ou de certains médicaments (huile de foie de morue, huile de ricin) n’a pas eu lieu dans des proportions exagèrées. En outre, M. Arnozan fait remarquer” que, pour qu'il n’y ait pas stéarrhée, il faut non seulement que la graisse soit saponifiée et émulsionnée, mais encore qu’elle soit absorbée,

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L'absence d'absorption serait rendue plus facile encore par l'existence de la disposition anatomique que signale Sappey : le passage des troncs principaux des chylifères dans une petite enccche formée aux dépens du bord inférieur du pancréas. L’absence du suc pancréatique où sa diminution entraîne une diminution de la saponification des graisses : lorsque la sécrètion pancréatique fait défaut, on trouverait dans les selles 40 0/0 de graisse à l’état de savon, et 84, 3 0/0 lorsque la sécrétion pancréatique est normale.

Malheureusement, il n’y a pas un rapport absolu entre ces deux termes : destruction ou suppression fonctionnelle du pancréas et stéarrhée. On a vu des malades présenter longtemps des selles graisseuses et avoir leur pancréas intact ; on a vu inversement des lésions pancréatiques profondes ne pas déterminer d’évacuation graisseuse ; en effet, la fonction du pancréas étant in-: tacte, il peut y avoir stéarrhée par défaut d'absorption par trouble fonctionnel ou par lésions des chylifères.

Nous croyons cependant, malgré tout ce que nous venons de dire, que la stéarrhée est un symptôme sinon pathologique, du moins três précieux pour le diagnostic d’une lésion du pancréas. Et, lorsque cette lèsion sera survenue brusquement, s’accompagnant de douleur épigastrique et dorsale, de vomissements et de symptômes d’anémie aiguë, on devra penser de suite à une hémorrhagie dans cet organe ou autour de lui.

Le rejet de fibres striées non digèrees, le plyalisme, la lipurie ou urines graisseuses ont étè signalès par quelques auteurs dans les affections du pancrèéas ; mais

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les données certaines manquent pour que l’on puisse attribuer à ces signes une valeur séméiologique sérieuse .

Pisenti et Gerhard admettent que l’indican est diminuë dans les urines lorsque le panerèas est malade, Il est difficile d’attribuer une valeur quelconque à ce signe, car dans l’urine des chiens dont le pancréas est fonctionnellement détruit lindican ne fait pas toujours défaut (Thiroloix). |

Diabète. — M. Bouchardat, un des premiers, a Soupçonné l’importance des lésions pancréatiques au point de vue de la glycosurie ; citons aussi les travaux de Popper, Lancereaux, Thiroloix, Minkowski et von Méring. Minkowski, von Méring ét Lépine ont montré que, pour produire expérimentalement le diabète, 1l fallait pratiquer l’extirpation totale du pancréas et que si peu qu’on laissàt dans un glandulaire, la glycosurie était absente. Or il est rare que la glande soit détruite en totalité par une hémorrhagie ; il en résulte done que ce symptôme « diabète » est loin d’être constant. En outre, dans les autopsies de diabétiques, le pancréas n’est pas toujours examiné; et rarement, par contre, lorsque examen cadavérique révèle une maladie de la glande, Pexamen des urines n’a pas été fait pendant la vie. C’est ainsi que les choses se sont passées dans le cas de M. Chantemesse et dans bien d’autres encore. Ces considérations sont plus que suffisantes pour justifier, pour excuser, le petit nombre de cas signalés.

Le diabète qui succède aux affections pancréatiques n’est pas un diabète vulgaire. La phase d’embonpoint,