CHAPITRE V

Diagnostic.

Faire le diagnostic de l’hémorrhagie pancréatique n’est pas une chose facile; cette lésion peut être confondue avec presque toutes les maladies du ventre, depuis la simple gastrite jusqu'aux occlusions et perforations intestinales. Ce diagnostic est-il impossible ? Non, assurément, puisque divers auteurs (R. Fitz, Gussenbauer) l’ont déjà fait; il faut convenir cependant que dans la plupart des cas, l’hémorrhagie pancréatique sera méconnue ou prise pour une affection plus commune : coliques hépatiques, péritonite, hernie interne êtranolée, etc.

1° Colique hépatique. — Comme dans lhèmorrhagie pancréatique, le début est subit : Ja douleur éclate brusquement deux ou trois heures après le repas, et a son maximum à l’épigastre; il y à généralement de la constipation, le ventre est météorisé et douloureux. Mais la douleur atteint son maximum, non seulement à l'épigas-

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tre (point épigastrique), mais aussi dans l’hypochondre droit au niveau de la vésicule (point cystique de Flemming); elle irradie dans le moignon de l’épaule, dans le bras.

Nous avons vu au contraire que, dans l’hémorrhagie pancréatique, les irradiations douloureuses se faisaient surtout par en bas, dans le sens des fusées sanguines.

Dans la colique hépatique, le malade, en proie à une affreuse torture, s’agite dans son lit et ne sait quelle position prendre pour calmer ses souffrances; dans l’hémorrhagie du pancréas, le malade est abattu, avec tendance au collapsus et symptômes d’hémorrhagie interne (pâleurs, sueurs froides, petitesse du pouls).

L’iclère est un phénomène habituel, mais non indispensable, il est vrai, de la colique hépatique ; on l’observe quand un Calcul a pénétré dans lecholédoque et est assez volumineux pour l’obstruer, ou bien que ce calcul dêétermine un spasme des voies biliaires. L’ictère apparaît pendant l’accès même (si l'accès se prolonge) ou peu après ; il est nettement établi et caractérisé vingt-quatre ou quarante-huit heures après le début de l'accès. Le ventre est plutôt rètracté.

La durée de la colique hépatique est en moyenne de six à douze heures ; la terminaison a lieu brusquement, par cessation pour ainsi dire instantanée de la douleur; le malade éprouve une sensation de bien-être toute spéciale.

Pas de stéarrhée, pas de diabète. | rer

Dans l’'hèmorrhagie pancréatique, jamais d’ictère; la

douleur est souvent continue, et presque toujours exas-

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pèrée par la pression sur la règion splénique, tandis que le foie est insensible. Stéarrhée frèquente, parfois diabète. Ventre plutôt ballonné.

On tiendra compte aussi des antécédents ; les malades atteints de lithiase biliaire ont eu d’autres accès, ils ont trouvé des calculs dans leurs selles. L’hémorrhagie du pancréas survient brusquement, chez un individu bien portant et ordinairement obèse.

Périlonile aiguë. — Elle est presque toujours consécutive à une perforation ou à une rupture s’effectuant dans l’intérieur de la séreuse et y déterminant l’irruption de matières fécales, de pus, de sang, de bile, d'urine, de liquide, de kystes échinocoques, etc. La perforation peut être le fait d’un ulcère stomacal ou intestinal (gastrite ulcéreuse, fièvre typhoïde, dysentérie) ou de l’ulcération de l’appendice ilèo-cœcal.

Une deuxième classe de péritonites consécutives répond aux faits de propagation au péritoine de l’inflammation d’un des organes compris dans sa cavité ou y avoisinant : hépatite, hernie étranglée, étranglement interne, périnéphrite, etc.

On peut voir encore la péritonite survenir dans le cours de maladies générales : scarlatine, variole, érysipèle, dothiènentérie, rhumatisme articulaire aigu.

La plupart des symptômes (début par un frisson et douleur abdominale très vive exaspérée par la pression, nausées, vomissements, hoquets, faciès grippe, gêne de la respiration, constipation, petitesse du pouls, ete.), sont communs à la péritonite aiguë et à l'hémorrhagie pan-

créatique ; mais, tandis que dans la péritonite la fièvre est constante (la température centrale peut atteindre de 40 à Al degrès avec de faibles rémissions le matin ; elle reste élevée même pendant le collapsus et quand les extrémités se refroidissent) nous avons vu que l’hémorrhagie s’accompagnait le plus souvent d'hypothermie, et que, en tous Cas, même quand il y avait de la fièvre, la température s'élevait à peine au-dessus de la normale.

La péritonite par étranglement se présente avec des allures qui lui sont propres; l’inflammation de la séreuse est précèdée, pendant une période plus ou moins longue, des Symptômes qui résultent de l’étranglement et qui varient avec le siège de celui-ci (hernie, occlusion, étranglement interne, invagination) et avec le viscére enclavè (intestin grêle, gros intestin, épiploon).

Il va sans dire que l’on songera plutôt à une péritonite par perforation qu’à une hémorrhagie du pancréas chez un typhique qui présente des symptômes de collapsus avec météorisme abdominal et chute brusque de la température.

Appendicile. — L’appendicite présente deux symptômes caractéristiques : la douleur et l’apparition d’une tumeur dans la fosse iliaque droite. La douleur apparait, soit brusquement, soit après quelques alternatives de diarrhée et de constipation chez un sujet jeune ; elle est limitée au cœcum ou irradiée du côté des lombes ou de la cuisse. La région cœcale est empâtée, tuméfiée et l'encombrement de matières fécales peut y déterminer une tumeur. La tumeur prend la forme du cœcum, et à moins

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de tympanisme abdominal, il est assez facile de la délimiter par le palper et par la percussion.

La typhlite peut déterminer une péritonite suraiguë par perforation (Se reporter alors au paragraphe précèdent).

Hernie | interne élranglée, voloulus, invagination (occlusion intestinale en un mot). — L’occlusion intestinale confirmée présente uu ensemble de symptômes caractéristiques : la douleur, la constipation, le ballonnement du ventre, les vomissements et un état général grave. C’est la constipation et les vomissements spèciaux qui imposent le diagnostic.

Les vomissements, d’abord alimentaires, puis bilieux, muqueux, prennent, le lendemain ou plus tard, le caractère des vomissements fécaloïdes ; ils deviennent d’autant plus rapidement fécaloïdes que l'obstacle est plus loin du rectum. Ces vomissements stercoraux sont composés de matières liquides, jaunâtres, grumelenses ; leur odeur est caractéristique.

La constipation est souvent le phénomène initial. Au début, on peut observer encore quelques évacuations jusqu’à ce que le segment inférieur de l'intestin se soit vidé; plus tard la constipation devient absolue et persiste pendant ioute la durèe de la maladie; les gaz euxmêmes ne peuvent être rendus par l'anus. En outre, l’occlusion, et par suit? la douleur, siêge rarement au niveau de l’épigastre. Il n’y a pas de sensibilité soudaine bien localisée; et on note une distension limitée des anses intestinales. En tout cas, les symptômes sont moins violents que ceux de l’hémorrhagie pancréatique.

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Empoisonnements. — Une foule de substances toxiques, prises à dose nocive, donnent lieu à un ensemble Symptomatique analogue à celui de l’hémorrhagie pan: créatique et des affections graves de l'abdomen en général.

Le diagnostic sera basè sur les commémoratifs, l'analyse des matières vomies ou retirées dé l'estomac par le lavage, et les symptômes propres à chaque intoxication dont l’énumération n’entre pas dans le cadre de notre sujet.

Ulcère de l'estomac. — Cette affection, plus frèquente chez la femme que chez lPhomme, s’observe surtout chez les alcooliques, les chlorotiques etles femmes hystèriques jeunes. Après une période plus ou moins longue, pendant laquelle la malade n’accuse que des troubles dyspeptiques sans caractère spécial, apparaissent les grands symptômes : douleurs, vomissements, hémorrhagies.

La douleur, généralement circonscrite à la région xiphoïdienne du sternum (point xiphoïdien), est presque toujours accompagnée d’une douleur correspondante au rachis (point rachidien) ; celle douleur esl rèveillée par l’ingestion des aliments. |

Le vomissement alimentaire est un symptôme très frèquent ; il est souvent très acide, parce que dans Pulcère de l'estomac la sécrétion gastrique contient habituellement de l’acide chlorhydrique en excès.

L'hématémèse se prèsente différemmentsuivant les cas ; lorsque la gastrorrhagie est abondante et que lhématé-

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mèse la suit de près, le sang vomi est rouge et liquide ; mais si le sang a séjourné dans l'estomac, il est rejeté en caillots ou sous forme d’un liquide noirat:e, analogue au marc de cafè ou à la suie délayèe. Quand une partie du sang passe dans l'intestin on a le melæna.

Mais il va sans dire que le diagnostic entre l’hémorrhagie pancréatique et l’ulcère de l’estomac sera plus difficile quand ce dernier sera compliqué de perforation et de

péritonite.

Ulcère du duodénuin.— Tout ce que nous venons de dire pour l’ulcère de lestomac peut s'appliquer à l’ulcère du duodènum ; les hémorrhagies intestinales peuvent être foudroyantes si un gros vaisseau à ètè lèsé (ulcérations de l'artère gastro-épiploïque, de lartère pancréatico-duodénale, de l'aorte, de la veine porte).

Le diagnostic différentiel sera basé sur les hématèméses, le melœna, labsence de stéarrhée, les troubles dyspeptiques du début, lPétat général moins grave que

dans le cas d’hémorrhagie pancréatique.

Ruplures de la rate. — Cet accident s’observe dans les grands traumatismes du thorax ? il peut cependant survenir à la suite d’un traumatisme insignifiant, alors que la rate est déjà malade.

On décrit, au point de vue symptomatique, une forme suraiguë et une forme aiguë. Dans le premier cas, la mort est foudroyante? dans le second le diagnostic différentiel avec l'hémorrhagie pancréatique est à peu près impossi-

ble. On devra néanmoins songer à la rupture de la rato,

chez un paludéen en présence d’une teinte ecchymotique localisée à l’abdomen et à la région lombaire en l'absence de stéarrhée, etc.

Ruplure d'un anèvrysme de l'aorte abdominale. — Un anévrysme de l'aorte abdominale se rèvèle par : douleurs lombo-abdominales, sciatiques, parèsie des membres inférieurs, retard des deux pouls fémoraux sur la pulsation radiale, existence d’une tumeur expansive offrant des battements et laissant entendre un bruit de souffle. La rupture entraine la mort immédiate. Inutile d’en parler plus longuement.

Perforalion et ulceralion des voies biliaires par un calcul. — Cette complication de la lithiase biliaire s’observe évidemment chez les malades qui ont eu antérieurement des accès de coliques hépatiques, de lictère, et ont expulsé un ou plusieurs calculs; il est rare qu’elle survienne d'emblée. La rupture se produit à la suite d’un traumatisme, d’un effort, d’une contraction spasmodique pendant un accès de colique hépatique: eile donne ordinairement lieu à une péritonite suraiguë le plus souvent mortelle (Voir le paragraphe « péritonite »). D'ailleurs, le siège de la douleur est plutôt dans la région du foie que

dans celle du pancréas.

Colique néphrétique. — Les symptômes de la colique néphrétique sont généralement suffisamment nets pour ne laisser place à aucun doute : la douleur, pongitive,

atroce, irradie en différentes directions, à l’uretére, à la

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vessie, à l’urèthre, au testicule qui est fortement rêtracté vers l'anneau ; le patient est courbè en deux ; et l’accès se termine par l’émission très pénible de quelques gouttes d'urine parfois trouble et sanguinolente, chargée d’urate et de caiïllots fibrineux.

En somme, tout ceci est assez différent de l’hémorrhavie pancréatique, pour nous permettre de ne pas insister

davantage,

Cancer du pancréas. — Le dèbut, loin d’étre brusque, est des plus insidieux ; le malade qui a dépassé lâge moyen, se plaint d’inappétence et de faiblesse générale ; il éprouve vers le creux épigastrique des douleurs plus ou moins sourdes, il maigrit ‘et perd ses forces.

Dans le plus grand nombre des cas Pictère survient et s'accentue rapidement ; rapidité de la cachexie ; teinte jaune paille, phlébités et œdèmes, engorgements ganglionnaires, etc., pas de stéarrhée ni de diabète (le canal reste en effet perméable d'ordinaire). Le malade maigrit de plus en plus, la tumeur devient sensible à l’épigastre où au-dessous de l’hypochondre droit ; la mort survient en général en moins d’un an par les progrès de la cachexie où une complication intercurrente. L’albuminurie serait Constante.

Pancréatile aiguë. — On distingue trois formes de pancréatite aiguë : : re

1° Une forme hémorrhagique ;

2° Une forme suppurée ;

3° Une forme gangrèneuse.

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1) Forme hémorrhagique. — Plusieurs auteurs confondent dans une même description la pancréatite hèmorrhagique aiguë et l’hémorrhagie pancréatique. R. Fitz, qui s’est beaucoup occupé de la question après Raige- Delorme, Bècourt et Mondière, a montré que cette inflammation du pancréas était beaucoup plus frèquente qu’on re le supposait généralement. Mais, quand on étudie les cas de Fitz et Friedreich, on voit qu’il s’était fait, dans la plupart des cas, une hémorrhagie grave de la glande et que cette hémorrhagie a êtè considérée comme un accident de l’inflammation.

L'étiologie de la pancréatite aiguë est très obscure ; la maladie peut être primitive ou consécutive à un état morbide de lestomac ou de l'intestin. On a incriminé sans raisons sérieuses, les excès de table, l’abus de l’alcoo!l et du tabac, le mercure, la grossesse et surtout les maladies infectieuses. Il est beaucoup plus probable, comme le prètend Hawkins, qu’elle est le plus souvent consécutive à une hémorrhagie de la glande, hémorrhagie qui à fait du pancréas un locus minoris resislentiæ, permettant ainsi son envahissement par des microbes de l'intestin. Et ces microbes ne restent pas toujours cantonnés dans le pancréas; ils peuvent être entraînès au loin par les vaisseaux sanguins et amener de redoutables complications (pneumonie infectieuse dans le cas de M. Chantemesse). |

La lésion anatomo-pathologique de la pancréatite est un ramollissement. La consistance de la glande est - notablement diminuée; à la coupe il s'écoule du liquide sanguinolent. À l'examen microscopique, on trouve les

cellules tuméfiées, troubles, infiltrées de granulations graisseuses et présentant une prolifération notable de leurs noyaux. Mais d’autres fois, les lésions sont presque identiques à celles de l’apoplexie pancréatique, et le microscope lui-même est alors incapable de faire le diagnostic.

La pancréatite aiguë des fièvres infectieuses évolue en silence sans symptômes propres, sans éveiller l’attention, ni du malade ni du médecin, et peut sans doute guérir sans laisser de trace. Quant à la pancréatite aiguë (hémorrhagique?) on ne peut guère songer à la diffèrencier, au point de vue symptomatique, de l’hémorrhagie pancréatique; au point de vue clinique, cette fusion sim. pose. En effet, même dans les cas où surviennent des accidents de septico-pyohèmie, on ne saurait pratiquement reconnaître s’il s’agit d’une hémorrhagie pancrèatique infectée ou d’un processus inflammatoire primitif avec prédominance d’exsudation hématique (Seitz). Il y a une chaîne ininterrompue entre les hémorrhagies par rupture des vaisseaux et la gangrène du pancréas, et on ne peut dire où commence l’hémorrhagie et l’inflammation hémorrhagique.

2) Forme suppurée. — Les abcès du pancréas sont assez rares ; toutefois on en a rencontré deux cas accompagnèés de diabète et d’ictère (Harley, Frison). On les observe surtout dans la pyohèmie et la lithiase pancréatique. Les symptômes sont les mêmes que ceux de l’hè— morrhagie pancréatique. Le diabète et la stéarrhée mettront sur la voie d’une affection du pancrèas, et l’on pensera à un abcès dans les cas où la fièvre hectique, les

douleurs épigastriques, le rejet d’une certaine quantité de pus par l’estomac et l'intestin, et peut-être aussi l'examen du sang, indiqueraient une suppuration profonde. Néanmoins, il ne faut pas se dissimuler la difficulté d’un pareil diagnostic.

3) Forme gangréneuse. — La gangrène du pancréas est moins une forme distincte qu’un mode de terminaison de la pancréatite; on l’a vu succèder à une perforation de l'estomac, de l’intestin, ou des conduits biliaires.

On a observé deux fois sur 15 malades, l’élimination d’une eschare à travers l'intestin.

Pancréatile chronique. — Due à Poblitération du canal de Virsung (cancer), à la propagation d’une inflammation de voisinage, à certaines intoxications et diathèses (syphilis, alcoolisme). Une douleur sourde à l’épigastre et quelquefois la présence d’une induration transversalement étendue au même niveau sont les symptômes les

moins inconstants.:

Syphilis el tuberculose du pancréas. — Nous nous contenterons d’en faire mention.

Tumeurs du pancréas. — On y pensera, en présence d’un malade qui présente les signes ordinaires des affections du pancréas, accompagnés de symptômes de compression :

Ictère par compression du cholédoque.

Ascite par compression de la veine porte.

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TR EE Dilatation de l’estomac par compression du pylore ou

du duodénum.

Lithiase pancréalique. — Peut se traduiré par de véritables coliques pancrèatiques, analogues aux coliques hépatiques et rénales. On a-signalé aussi des hèmorrhagies intestinales (Ancelet), des vomissements, de l’ictère par compression du cholèdoque, et surtout le diabète

maigre qui serait presque constant.

Kysles pancréutliques. — Les kystes du pancréas sont primitifs ou secondaires :

Kystes par rétenlion ou grenouilleltes pancréaliques.

Kystles primilifs Kystes hémorrhagiques.

» purulents.

» hydatiques.

Oblitération des canaux excréteurs de la glande.

Kystes secondaires Cancer.

Lithiase.

Cirrhose.

Les symptômes sont encore ceux de la pathologie générale du pancréas; ils peuvent d’ailleurs faire défaut : Tuinewr: de volume variable, siègeant soit à la région épigastrique, soit vers l’un ou l’autre hypochondre, généralement sphérique, plus où moins bosselée. Souvent on constate une /luclualion évidente; parfois on perçoit des pulsations isochrones au pouls et attribuables à la trans