CHAPITRE III

PATHOGENIE

Quel est ou quels sont les agents pathogènes de ces inflammations et de ces suppurations ? Quelles sont leurs voies d'accès à la glande mammaire ?

Il est nécessaire de diviser nos observations en deux groupes: le groupe des mammites qui n’ont pas passé à la sSuppuration, et celui des mammites suppurées.

Les cas de mammites non suppurées sont au nombre de dix. Maïs il est deux cas, celui de Davis Patterson et Hewlett (obs. XIX) et celui de Fornaca (obs. X) qu’on pourrait indifféremment ranger dans l’un ou dans l’autre groupe. Dans le premier en effet, Davis Patterson et Hewlett observèrent une mammite double ; l’une suppura, l’autre se termina par résolution. Cette observation, comme nous allons le voir, éclaire singulièrement la pathogénie des mammites non suppurées.

Dans le second, Fornaca retira par la ponction exploratrice quelques gouttes de liquide séro-purulent. Or le cas de mammite qu'il rapporte ne suppura pas.

Dans les cas de mammites non suppurées, il semble à première vue qu’il soit difficile de déterminer à quels microor-

ganismes on a affaire.

La mammite évoluant au coùrs ou dans la convalescence

de la dothiénentérie, il est tout naturel de penser qué l’infection de la mamelle est due au bacille d’Eberth.

La notion du pouvoir inflammatoire de ce bacille est aujourd’hui nettement définie. Des faits cliniques très nombreux sont venus confirmer cette théorie que le bacille d’Eberth est capable de déterminer des poussées inflammatoires, non seulement dans le cours de la fièvre typhoïde, mais encore à des époques éloignées de la maladie. Cette notion du pouvoir inflammatoire a été expérimentalement établie par Colzi, Orloff, Michon, Gasser, Gilbert, Sanarelli, etc. Les recherches biologiques ont montré que le bacille d’Eberth était responsable des manifestations suivantes : angiocholite, cholécystite, orchite, thyroïdite et surtout ostiopériostite, survenant au cours de la dothiénentérie.

Il est de même établi aujourd’hui que le bacille d'Eberth se trouve dans le sang des typhiques d’une façon constante. « J'ai toujours retrouvé le bacille d'Eberth dans le sang de mes malades. Il y existe de très bonne heure. Dans les rechutes il peut manquer ou disparaître. Les bacilles du sang sont virulents, classiques ». Courmont.

Il est donc possible au bacille d'Eberth de déterminer des phénomènes inflammatoires. L'observation de Davis Patterson et Hewlett (XIX) et celle de Fornaca (X) prouvent que ces inflammations peuvent se localiser sur la glande mammaire. |

Dans la première, les deux auteurs américains observent au 39° jour de la maladie l’apparition d’une mammite dans

le sein gauche qui devient douloureux ét se met à gonfler vers le 41me jour. Le lendemain le sein droit devient sensi-

ble à la pression. Le gonflement et la douleur du sein gauche augmentent. Le 51e jour, il y a de la fluctuation, et une ponction aspiratrice fournit du pus. Le sein droit est très tendu et très dur, L'ouverture de l’abcès du sein gau:

D 20 — che est faite le 51me jour et l’on recueille 150 cc. de pus, La guérison survient sans incident et l’engorgement du sein droit disparait graduellement. Dans les cultures faites avec le pus de l'abcès du sein, on isola le bacille d'Eberth.

Ainsi, voilà une mammite double à évolution concomitante ; l’une, la gauche, suppure ; l’autre, la droite, déterminant une douleur intense, une dureté très grande et une forte tension de ce sein droit se termine par la résolution. Dans le pus fourni par l’incision de la mammite gauche on trouve le bacille d'Eberth. Il est alors bien improbable que la mammite droite, qui a présenté des phénomènes inflammatoires intenses, ait été due à un microorganisme autre que le bacille d’Eberth.

L'observation de Fornaca n’est pas moins concluante. Le 39° jour, la malade, entrée en convalescence depuis 3 jours avec une température presque normale, accuse tout à coup une douleur dans le sein droit qui augmente rapidement de volume. Le lendemain, 40° jour, on constate une tuméfaction de la grosseur d’une orange au sein droit. Fornaca eut l’heureuse idée de faire une ponction exploratrice dans le point où la tumeur se montrait moins résistante. L’aiguille rencontra une résistance notable en s’enfonçant dans les tissus ; une première aspiration avec la seringue donne un résultat négatif. Déplaçant l’aiguille et retirant un peu la seringue pendant qu’il continue l'aspiration, Fornaca obtient trois gouttes d’un liquide séro-purulent que l’on mit en culture dans un tube de bouillon ordinaire. Deux jours après la ponction, la tuméfaction diminue, mais les jours suivants elle augmente de nouveau, et la douleur devient plus vive. Après quinze jours, le volume du sein droit est triple de celui du gauche, Dix jours après, le sein droit est revenu à son volume primitif, bien que présentant encore une légère induration. |

L'analyse bactériologique du liquide séro-purulent retiré par la ponction ne montra qu'un seul microorganisme, le bacille d'Eberth. À noter que pendant les derniers jours de la période fébrile, la malade eut trois furoncles à la région trochantérienne, tous trois dus au staphylocoque pyogène doré.

Voilà donc une seconde mammite qui ne suppure pas, qui ne se transforme pas en abcès, et qui est due au seul bacille d'Eberth, et la malade présente des furoncles dus au staphylocoque doré. Il serait malaisé de contester, après un cas si concluant, la nature éberthienne de la mammite typhoidique non suppurée.

Par conséquent, le rôle inflammatoire du bacille d'Eberth étant connu, les observations de Fornaca, de Davis Patterson et Hewlett étant bien faites pour entraîner la conviction à ce sujet ; d’autre part la présence dans le sang du bacille d'Eberth au cours de la fièvre typhoïde étant constante, il semble que nous pouvons définir exactement le rôle pathogène de ce bacille que nous considérons comme cause unique de la complication mammaire dans les cas non suppurés.

Il est de règle que l’agent d’inflammation devienne par le fait même agent de suppuration. Pour le bacille d’'Eberth, Colzi, Orloff, Michon, Gasser, Gilbert, etc., l’ont démontré en des expériences nombreuses. On n’a à ce sujet qu’à consulter la thèse de Florange (Paris 1902) qui traite la question d’une façon complète. L'observation VIII de notre travail relate le fait d'une périchondrite suppurée,dans le pus de laquelle on trouve le seul bacille d’Eberth. Le pouvoir pyogène est donc une des propriétés du bacille typhique.

De fait, les analyses bactériologiques qui ont été faites dans trois cas dé mammites suppurées, avec le liquide purulent qu’on en retira, montrent que deux fois on isola le

D ee bacille d'Eberth (cas de Davis Patterson et Hewlett, obs. XIX et cas de Mac Conkey, obs. XX), et une fois enfin, cas de M. Roger (Obs. XXIII), un bacille incomplètement déterminé, mais qui semble appartenir au groupe des paratyphiques.

Dans deux cas, par conséquent, le bacille d'Eberth a un rôle pathogène et pyogène évident. On ne peut se prononcer sur le troisième.

Dans deux autres, cas, l’examen bactériologique fut pratiqué egalement. Ce sont les deux cas de Destrée (obs. XIII et XIV). Il donna des résultats différents: les deux fois on trouva du staphylocoque doré seul. Mais, nous avons déjà remarqué que ce sont des cas spéciaux, puisqu'il s'agit de mammites typhoïdiques développées chez l’homme eton peut supposer qu'il s'agissait tout simplement d’abcès sous-cutanés plutôt que glandulaires. Ces deux observations de Destrée et les deux de Curschmann (XV et XVI) sont les seules qui signalent des mammites typhoïdiques chez l’homme.

Nous aurions voulu posséder des détails cliniques nombreux. Nous ne pouvons que reproduire les quelques notes de Déstrée et Curschmann. Ce dernier ne fait même pas mention de l’évolution des deux mammites qu’il observa.

L'examen bactériologique fut encore pratiqué dans le cas de Thomas Mac Crae (Observ. XXI). Il décela la présence du staphylocoque blanc.

Il existe six cas de mammites suppurées pour lesquels il n’a pas été fait d'examen bactériologique.

Il résulte de cette étude d'ensemble que la mammite suppurée au cours de la dothiénentérie n’a pas pour cause un agent spécifique : le bacille d'Eberth. Deux fois on retrouve ce bacille, deux fois le staphylocoque doré, une fois le staphylocoque blanc, une fois, probablement un paratyphique.

pi

Il serait pent-tre juste de faire une distinction et de considérer comme abcès glandulaires les mammites à bacille d'Éberth et comme simples suppurations cutanées ou sous-cutanées les mammites dans lesquelles on n’a trouvé que les microbes pyogènes vulgaires, que ces dernières surviennent sur l’homme ou chez la femme.

Quelle est la voie suivie par ces microorganismes pour arriver jusqu’à la glande mammaire ? | |

Il faut envisager séparément les mammites éberthiennes et les mammites staphylococciques.

Puisque la présence du bacille d'Eberth dans le sang au cours de la fièvre typhoïde est la règle, ce bacille peut se trouver dans les vaisseaux de la glande mammaire comme dans tout autre et il est tout naturel de penser que la voie suivie est la voie sanguine. |

Hanriot rejette cette voie d'infection. Un tel processus, prétend-il, implique l’idée d’une véritable septicémie ou pyohémie aboutissant à une localisation le plus souvent unique: la mammite. Il comporterait, cependant, des symptômes généraux graves que l’on ne note pas d’habitude. La voie d'entrée pour lui est la voie cutanée. Il y aurait d’abord galactophorite, puis les germes cheminant à travers les canalicules, inflammation consécutive du parenchyme de la glande. La mammite relèverait de linfection ascendante comme la parotidite.

Il est bien difficile de comprendre cette voie d'accès des germes à la glande mammaire pour les mammites éberthiennes. Un tel mode d'infection exigerait que le bacille typhique vive à la surface des téguments. Ce n’est pas là son habitat. De plus la mammite typhique se révèle à la palpation sous la forme d’un noyau profond, induré, sur lequel la peau est mobile. On ne signale pas Ge cas de galactopho-

rite.

N’est-il pas plus rationnel d'admettre que, répandu dans le sang, le bacille d’'Eberth se fixe à un moment donné au niveau des lobules glandulaires ?

Les phénomènes généraux que l’on observe au moment de l’éclosion de la mammite ne sont pas très graves; ils ne réalisent pas le tableau de la septicémie ou de la pyohémie; on n’a jamais signalé de frissons. Cependant on note le plus souvent une élévation de température, 40° dans quelques cas, une accélération considérable du pouls : 130. Ce sont là évidemment les cas extrêmes, mais toujours il y a retentissement sur l’état général. Ne peut-on pas admettre que ces modifications de l’état général sont sous la dépendance d’une augmentation du nombre des bacilles typhiques circulant dans le sang ou d’une exagération de leur virulence, l’un ou l’autre de ces phénomènes ayant pour effet d’engendrer la mammite ? Au cours de la convalescence de la dothiénentérie, on note souvent des élévations thermométriques qu’on attribuait jusqu'ici à des écarts de régime, à des excès d’alimentation, et, l'analyse bactériologique du sang est venue montrer que souvent ces élévations de température étaient dues à une augmentation du nombre des bacilles typhiques dans le sang (Traité de médecine de Brouardel et Gilbert, 1905).

Pour toutes ces raisons, il est probable que la voie d’infection de la glande mammaire dans les cas de nature éberthienne de l’affection est la voie sanguine.

Peut-être pourrait-on faire intervenir le système lymphatique, mais quelle que soit la voie d'accès que l’on adopte, sanguine ou lymphatique, elle est plus probable que la voie cutanée.

Quant aux mammites qui sont déterminées par le staphylocoque doré ou blanc, la voie de pénétration des germes est certainement la voie cutanée. La suppuration du paren-

chyme, si elle se produit (nous avons déjà dit qu’en cés cas il était probable qu’on avait affaire à des collections cutanées ou sous-cutanées), serait précédée de galactophorite et de canaliculite. Une infection générale à staphylocoques s’accompagnerait de phénomènesgénérauxautrementgraves. De plus les staphylocoques sont par excellence des saprophytes des téguments.

La conclusion de toute la pathogénie est donc que la mammite non suppurée est de nature éberthienne, que la mammite suppurée est due soit au bacille d'Eberth ayant acquis un pouvoir pyogène, soit au staphylocoque.

La voie de pénétration est la voie sanguine quand la mam-

mite est éberthienne, cutanée quand elle est staphylococcique. |

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