ETUDE CLINIQUE

AGE. — Comme nous l’avons fait remarquer au chapitre «Etiologie»r, la mammite au cours de la dothiénentérie apparaît chez des personnes jeun:s. L'âge des typhiques ayant

présenté cette complication varie entre 15 et 42 ans.

MOMENT D’'APPARITION. — Il est variable : dans l’observation VI, on constate les premiers symptômes au 10° jour, en pleine période d'état d’une fièvre typhoïde. Dans l’observation IX, elle apparaît au 38 jour d’une fièvre typhoïde à forme prolongée et en pleine convalescence. Dans l’observation XX, cette complication arrive sept mois après le début d’une fièvre typhoïde. Il se forme un abcès quiincisé donne issue à un liquide séro-purulent contenant des bacilles d'Eberth. Dans l'observation de M.Guiraud (XII), elle apparaît vers le 27€ jour, dans celle de M. Roger (XXIIL), vers le 6o° jour, après une période d'apyrexie d’un mois, alors que la malade allait quitter l hôpital.

On peut donc admettre que la mammite peut se déclarer dès que la fièvre typhoïde est arrivée à sa période d'état ; de même on peut la voir se développer longtemps après l’évolution de la dothiénentérie, et dans ce cas, ce n’est que l’analyse bactériologique qui permet de découvrir la nature éberthienne de l'affection. Mais, d’une façon générale, la

mammite typhoïdique survient au déclin de la maladie, aû

début de la convalescence, ou dans le cours de cette conva” lescence.

LOCALISATION. — L’affection peut atteindre une seule ou les deux glandes mammaires. Les deux seins sont pris successivement ou simultanément et dans le premier cas le nombre de jours qui sépare les deux poussées est très variable. Dans l’observation X de Fornaca, cet intervalle est de 13 Jours. De plus, la mammite du sein gauche dans ce cas présenta une rechute Après 10 jours d’apyrexie, en effet, il redevint douloureux et pendant 4 jours on nota une élévation thermométrique vespérale avec un maximum de 3993.

Dans le cas de M. Guiraud un fait analogue fut observé: au 27° jour de la fièvre typhoïde on nota l'apparition d’une mammite droite ; 4 jours après, la malade fut atteinte d’une mammite gauche ; la double résolution survint, mais 33 jours après, le sein droit présenta une induration limitée et douloureuse, signe manifeste d’une nouvelle poussée.

Ces cas de mammites évoluant en 3 poussées successives sont très rares, nous n’en possédons que deux cas

Sept fois la mammite fut double mais sans récidive. Dans ces 7 cas, deux fois l’attaque est simultanée, dans les cinq autres, trois fois le sein droit est pris le premier, deux fois le sein gauche.

Dans tous les autres cas, la mammite fut simple. Elle se localisa sans prédilection sur le sein droit ou sur le sein gau-

che.

SYNPTÔMES ET ÉVOLUTION. — Au cours de l'évolution des mammites, l'apparition ou la non apparition de la suppuration exerce une influence considérable surtout au point de vue du traitement, de telle sorte que nous devons dans l’étude clinique maintenir la distinction que nous avons

EN DD — établie plus haut en mammites non suppurées et en mam.

mites suppurées.

10 MAMMITES NON SUPPURÉES. — C’est le plus souvent insidieusement que l'affection s'établit, masquée et retentissant assez peu sur l’évolution générale de la dothiénentérie. D’autres fois elle apparaît brusquement.

Douleur, gonflement du sein, élévation de température sont les signes les plus habituellement constatés.

La douleur, symptôme qui éveille l'attention du malade, antérieure à la tuméfaction ou contemporaine de cette dernière, est parfois très vive, intolérable même (Obs. VI). Spontanée ordinairement, elle est réveillée ou exacerbée dans d’autres cas, soit par le poids des couvertures (Obs. X), soit par la palpation et le pincement (Obs. XII). Habituellement cependant elle est assez légère et disparaît assez vite.

Le gonflement et la tuméfaction sont essentiellement variables en intensité. La palpation le plus souvent seule fera percevoir dans la profondeur de la glande un noyau induré plus ou moins volumineux. Le revêtement cutané de la glande est normal, parfois cependant un peu rouge. Dans une seule observation (XII) on a observé du retentissement ganglionnaire, quatre petits ganglions durs, mobiles et douloureux se trouvaient, en effet, dans le creux axillaire droit. Pas de sécrétion du sein, sauf dans un cas (Obs. XXI), mais là il est question d’une femme qui avait allaité son enfant jusqu’au jour de son entrée à l’hôpital. En somme, tuméfaction limitée n’envahissant jamaisla totalité de la glande, n’en occupant pas habituellement plus du quart.

L’élévation de température souvent forte (40° dans Obs. VIII, X, XXII) est parfois aussi assez faible, même insignifante, Une accélération concomitante du pouls a été notée.

Qu’advient-il de ces mammites? Dans la moitié des cas l’induration se résout peu à peu en même temps que disparaissent douleur, hyperthermie, accélération du pouls et en quinze jours la guérison survient.

Dansl’observation de Fornaca et de Guiraudil y eut trois poussées successives se terminant toutes par la résolution.

Enfin dans d’autres cas la mammite passe à la suppuration.

2° MAMMITES SUPPURÉES. — Dans cette variété de mammites l’évolution est ordinairement plus rapide; dans un cas (Obs. XXT), la fluctuation apparut le lendemain même du jour où l’induration s’était montrée, mais d'ordinaire c’est vers le cinquième ou sixième jour qu’on l’aperçoit. Les symptômes sont les mêmes, un peu plus accentués peut-être que dans la première variété de mammites. Douleur plus vive, lancinante, fièvre s’élevant et oscillant, lorsque le pus se forme, sueurs profuses dans un cas, tous les signes en un mot de la suppuration. Localement, précédant la fluctuation, la rougeur, l œdème de la peau sont constatés. Dans ces mammites on intervient ordinairement; cependant, si l’intervention faisait défaut, l’abcès s’ouvrirait à la peau, mais la suppuration pourrait se prolonger et laisser dans la suite une cicatrice irrégulière. Peu appréciable lorsque l'affection survient au cours de la période d’état de la fièvre typhoïde, l'élévation de température se remarque davantage lorsque la complication se montre dans une période d’apyrexie relative, et quoique la suppuration donne habituellement des températures plus élevées, il n'en est pas cependant toujours ainsi, puisque'le cas de Roger, dans lequel le pus fut très abondant, évolua avec une fièvre insignifiante.

En résumé, les symptômes que l’on peut avoir à constater sont, par ordre d'importance et de fréquence : la douleur,

le gonflement, l'élévation de température, la rougeur des téguments au point où l'affection s’est localisée, plus la

fluctuation en cas de mammite suppurée.

DiaGnosrTic. — Les commémoratifs constituent l’élément le plus important du diagnostic. Le sujet a-t-il ou at-il eu dernièrement la fièvre typhoïde ? La question ne se pose, on Îe comprend, que pour les malades en cours ou en convalescence de dothiénentérie. Voici d’abord le cas d’une femme qui était en lactation lorsqu'elle fut atteinte de fièvre typhoïde. Si quelques jours après une mammite se montre, le doute est possible entre une mammite simple et une mammite éberthienne.

Mais la mammite puerpérale survient de bonne heure après l'accouchement (4 semaines). De plus, dans ces variétés de mammite, le mécanisme de l’infection n’est plus du tout le même ; elle gagne en effet de proche en proche et successivement les conduits galactophores, les canalicules, les acinis Ainsi donc, galactophorite, canaliculite et infection glandulaire existent en même temps et l'expression du sein fait toujours sourdre du pus par l’area cribrosa.

Nous ne croyons pas que pour la lymphangite la question se pose. Un diagnostic plus intéressant peut se poser: tel est le cas du malade de la salle Fouquet, Ne 3, dans le service du professeur Grasset. Depuis deux ou trois mois, en effet, le sein gauche présente une tuméfaction considérable avec bosselures, c'était une mastite de la puberté ayant évolué sous l’action de la poussée congestive qui se fait dans les glandes mammaires à ce moment-là. Les commémoratifs, l'absence de phénomènes généraux et de suppuration, font faire aisément le diagnostic.