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plus souvent dans l’étiologie de l’'emphysème ne se réalisent que par le mécanisme de l'expiration.

Mais la théorie inspiratoire peut invoquer pour raison que l'expiration forcée a été précédée d’une inspiration forcée, el que par conséquent il n’y a pas là de preuve en faveur de la théorie expiratrice.

Ces théories mécaniques, quelle que soit leur valeur, n'expliquent, comme leur nom l'indique, que le mécanisme de l’emphysème ; elles ne nous expliquent pas pourquoi l’emphysème ne survient pas dans tous les cas où existent l’inspiration ou l'expiration forcée.

De sorte que l’on a fait intervenir une autre théorie : la théorie dystrophique.

La production de l'emphysème n’est pas due aux seules causes mécaniques, il faut de plus une diminution de la résistance du tissu pulmonaire. Cette résistance amoindrie peut être le résultat de l’hérédité, ou elle sera acquise et causée par la bronchite, la broncho-pneumonie, la tuberculose, ou l’artério-sclérose, la sénilité, intoxication.

Que des efforts répétés viennent à se produire, les alvéoles se:laisseront dilater, et l’emphysème se constituera progressivement.

Disons tout de suite, qu'à notre avis, cette théorie contient une part de vérité. Maiselle n’explique pas nettement la réalisation de l’emphysème; on ne voit pas bien par exemple-comment une bronchite peut apporter un trouble nutritif durable dans le poumon. De plus elle est trop générale, elle a recours à un trop grand

nombre de causes.

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Mais avant d’entrer dans la discussion pathogénique, il nous semble nécessaire de mettre en lumière l’époque d'apparition des signes de la tuberculose et des signes de lemphysème.

Nous avons déjà dit que les auteurs qui ont étudié les rapports de la tuberculose et de l’emphysème s’élaient surtout occupés de la fréquence plus où moins grande de leur association. Ils avaient aussi envisagé le pronostic de cette association morbide. Mais ils n'ont accordé qu’une faible attention au fait de savoir quelle élait de ces deux affections pulmonaires la première en date. Et l’on voitqu'ils parlent indifféremment de tuberculose suivie d’emphysème et d’emphysème compliqué de tuberculose.

‘ Pourtant M. Bernheim a étudié cette question de priorité. Pour lui, il estrare qu’un emphysémateux devienne tuberculeux. Ce mode de début par l’emphysème peut être constaté, rarement à la vérité, et il faut, pour que la tuberculose fasse son apparition sur un poumon emphysémateux, des causes nombreuses de contagions jointes à des conditions hygiéniques défectueuses.

Ce que l’on constate le plus souvent, dit-il, c’est un tuberculeux qui devient plus tard emphysémateux (que l’'emphysème soit partiel, généralisé aigu ou chronique, ou compensateur). EL il s'étonne que l'attention n’ait pas été attirée plus souvent sur ces faits, car ils sont fréquents.

Mais dans tous les cas, ajoute-t-il, cet emphysème, qu'il soit primitif ou secondaire, reconnaît les mêmes

causes qu'un emphysème pur ne s’accompagnant pas de

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lésions tuberculeuses. Il est héréditaire, il peut être causé par l'asthme, la bronchite. C'est-à-dire qu'il se développe par le mécanisme de l'expiration forcée ou de l'inspiration forcée.

S1 l’on veut bien se reporter aux observations de nos malades, on verra que toujours ce sont les signes de la tuberculose chronique qui ontapparu les premiers. Nos malades ont toussé, craché du pus ou du sang, maigri, bien avant qu'ils n’aient eu de l’'emphysème. La dyspnée, qui est pour eux le seul symptôme révélateur de l'emphysème, est apparue alors qu'ils étaient déjà manifestement bacillaires.

Ainsi le malade de l’observation I a eu sa première manifestation tuberculeuse en 838 sous la forme d’une pleurésie. et ce n’est que 10 ou 11 ans plus tard qu'il ressent de l’oppression, de la dyspnée d'effort.

Chez le malade de l'observation IT, la tuberculose date vraisemblablement de 1890, et l'emphysème s’annonce 10 ans après en 1890 par un étouffement très pémible ; à peu près de la même époque datent des crises d'asthme.

Le malade de l'observation IT à commencé à {ousser à l’âge de 20 ans, surtout la nuit. A fait néanmoins son service militaire ; la toux a augmenté, les phénomènes sont devenus un peu plus accentués. Et vers l’âge de 33 ans est apparue la dyspnée.

Le malade de l’observ. IV tousse depuis 17 ans, époque à laquelle il eut une bronchite. Il a ressenti de la dyspnée qui le gênait pour son travail il y a seulement

3 ans.