INTRODUCTION

Est-il possible d'établir une relation entre la mastite chronique et le cancer épithélial du sein? D'une façon plus précise, la mastite chronique peut-elle évoluer vers le carcinome, avec ou sans termes de transition ?

Voilà une question grosse de conséquences et qui mérite assurément au plus haut point de passionner et le clinicien et l’anatomo-pathologiste. Admettre, en effet, la possibilité de la transformation carcinomateuse de la mastite chronique, affection inflammatoire de la glande mammaire, n’est-ce pas être amené à soutenir l’origine infectieuse du cancer ?

Sur les conseils et les précieuses indications de notre éminent maître, M. le professeur Forgue, nous venons apporter, dans cette question depuis si longtemps débattue, une observation clinique et des pièces anatomo-pathologiques recueillies dans son service et qui nous paraissent de la plus haute importance. Certes, nous sommes loin de nous dissimuler la très grande difficulté de cette étude ; aussi voudrions-nous que l’on vît dans notre modeste travail moins une discussion sté-

rite de faits encore trop peu connus qu’une œuvre documentaire surtout destinée à mettre en lumière un de ces faits.

Il nous a paru cependant intéressant d’essayer d’esquisser un parallèle entre les diverses formes de mammite chronique et les diverses formes des néoplasmes du sein, en insistant surtout sur les tumeurs épithéliales. C’est pour cela que, immédiatement après l’observation capitale de M. le professeur Forgue, nous avons étudié, dans un premier chapitre, les mastites chroniques en général et leurs diverses formes cliniques et anatomiques. Dans un deuxième chapitre, nous voyons se faire l’évolution maligne de la mastite chronique, évoluant soit vers le sarcome, soit vers l'épithélioma, suivant que la néoformation est à prédominance conjonctive ou épithéliale. Nous indiquons enfin un chapitre III, qui pourra plus tard paraître à nos successeurs comme la conclusion naturelle des précédents. Mais, pour l’écrire, celui-là, il ne faudrait pas être le jeune praticien débutant, mais à la fois clinicien consommé, anatomo-pathologiste et bactériologiste de carrière. Et encore les documents manquent-ils. Comme le dit Reclus dans ses Leçons de clinique chirurgicale , « nos connaissances sur ce sujet sont assez précaires, et si nous transcrivons nos cas personnels, c’est beaucoup pour servir d’amorce à des recherches originales et sérieuses. » Or, les observations publiées, si elles sont fouillées au point de vue clinique, manquent souvent de détails précis au point de vue histologique et, par suite, ne peuvent être utilisées. Nous rapportons cependant à la fin de notre travail une observation de Phocas, que cet auteur a d’ailleurs très bien analysée et discutée, et qui nous a paru présenter le plus grand intérêt au point de vue des rapports de la mammite chronique et du cancer épithélial du sein.

Nous demandons à nos maîtres de vouloir bien accorder toute leur indulgence à toute notre bonne volonté.

Observation Première

Recueillie dans le service de M. le professeur Forgue Due à l’obligeance de M. le docteur Riche , chef de clinique Transformation épithéliomateuse et carcinomateuse d’une mammite chronique

La nommée Rosalie G..., âgée de 30 ans, entre le 4 mai 1905, pour une tumeur du sein gauche, à l’Hôpital Saint-Eloi Suburbain de Montpellier, où elle occupe le lit n° 20 de la salle Dubreuil, dans le service de M. le professeur Forgue.

Elle a eu deux enfants, qu’elle a nourris. Le dernier accouchement remonte à 3 ans. Elle a dû suspendre l’allaitement après deux mois pour faiblesse générale. Elle dit n'avoir jamais eu de gerçures ni d’abcès du sein.

Le 15 décembre 1904, elle reçoit un violent coup de poing sur le sein gauche, qui devient douloureux quatre ou cinq jours après. Dix jours après, par conséquent quinze jours après le traumatisme, elle voit apparaître une tumeur dans le segment supéro-externe du volume d’une noix, s’accompagnant d’irradiations douloureuses dans l’aisselle.

La tumeur augmentant de volume, la malade se décide à consulter un médecin, en janvier. Celui-ci constate de la fluctuation profonde et fait de l’expression, qui fait sortir par le mamelon un mélange de sang et de pus mal lié.

La tumeur augmente progressivement de volume, et, en lévrier, le sein est envahi dans sa totalité,

Actuellement, la malade accuse des irradiations douloureuses dans Faisselle et le bras gauches.

Il n’y a jamais eu de variations de volume du sein.

M. le professeur Forgue examine la malade le 2 mai.

C’est une jeune femme assez robuste, d’état général assez bon, quoique un peu pâle.

Ce qui frappe au premier abord, lorsqu’on examine la mamelle, c’est la rétraction en capiton du mamelon gauche. On remarque un peu de développement de la circulation veineuse collatérale. La mamelle gauche est développée en masse , augmentée de volume dans son ensemble. Le pli sous-mammaire est plus profond.

La palpation montre aussi une tumélaction totale de la glande, en disque assez régulier, un peu plus épais cependant dans le demi-secteur supérieur.

La surlace est lobulée , ou plutôt grenue à gros grains dans le demi-secteur supérieur, plus lisse dans le dehii-secteur inférieur.

La consistance est charnue , celle d’un parenchyme plein.

La douleur à la pression est très nette par endroits, mais assez irrégulièrement distribuée.

La mobilité sur les plans sous-jacents est parfaitement conservée , même la mobilité verticale.

Le mamelon est fixé , l’aréole a perdu de sa mobilité. Quant à la peau du pourtour de l’aréole, elle se plisse plus difficile-

ment et en plis plus épais et moins souples que du côté sain. Pas de peau d'orange.

L’exploration de l’aisselle montre une adénopathie des trois groupes axillaires. Le groupe sous-pectoral est presque incorporé à la partie supéro-externe de la mamelle.

Discussion du. diagnostic. — Il s’agit d’une affection apparue loin de toute grossesse et de toute lactation. D’autre part, nous nous trouvons en présence d’un ensemble clinique

qiL doit nous faire hésiter entre la mastite chronique et le carcinome.

En laveur du carcinome , nous pourrions, invoquer : l’écoulement de sang par le mamelon, mais cet écoulement n'a pas été pur ; le développement uniformément progressif de la mamelle, sans (( marche oscillante » ; la rétraction du mamelon ; le faible volume des ganglions.

En faveur de la mastite chronique , on peut faire remarquer

que l’envahissement de la glande est total, qu’il existe des points douloureux irréguliers, qu’il n’y a pas de peau d’orange vraie, que le médecin dit avoir constaté un écoulement par le mamelon de pus mal lié, mélangé à du sang.

On penche plutôt vers la mastite chronique, tout en faisant des réserves pour le carcinome, étant données la difficulté et parfois l’impossibilité bien connues d’établir dans ces cas un diagnostic précis.

Comme, d’autre part, l’examen du thorax révèle de l’obscurité respiratoire aux deux bases et de la submatité au sommet droit, M. le professeur Forgue pense qu’il pourrait peutêtre s’agir d’une tuberculose mammaire à noyaux multiples.

Opération le 4 mai 1905. — Anesthésie chloroformique à l’appareil de Ricard. M. le professeur Forgue pratique l’ablation large de la glande mammaire et de l’aponévrose du grand pectoral. Le muscle est sain. Le pédicule lymphatique est disséqué avec soin et enlevé d’un seul tenant jusqu’au-dessous de la clavicule. Un drain au point déclive.

Suites opératoires excellentes.

La malade sort guérie le 2 juin. Elle accuse encore quelques irradiations douloureuses dans le bras gauche, mais assez faibles et très espacées.

La pièce enlevée a été apportée au laboratoire d’anatomie pathologique de la Faculté, où M. le professeur Bosc a bien

voulu en faire un examen très détaillé et nous remettre la note suivante.

Examen macroscopique. — La surface de section de la tumeur, qui a été coupée suivant un plan frontal, présente une coloration blanc grisâtre, mamelonnée dans toute l'étendue de la glande. Ces mamelons sont du volume d'une lentille dans la partie inférieure et interne de la glande et présentent un petit grain kystiforme ou une lumière virtuelle centrale. Ils s’y unissent le plus souvent au nombre de deux, trois ou un plus grand nombre pour former des amas groupés. A mesure que l’on va vers la partie supérieure et axillaire, ces formations mamelonnées s’aplatissent, forment des placards plus étendus, de couleur plus grisâtre, constitués par un tissu compact, plus plat, et parsemés d’orifices ténus et sans relief.

Dans les intervalles des petits amas mamelonnés et des placards, on trouve du tissu adipeux.

En allant vers l’ aisselle, on constate alors des placards gris jaunâtre formés d’un tissu très dur et compact, dont le centre est déprimé et dont la périphérie est rayonnée et se confond avec des placards moins avancés. Enfin, les petits placards nettement cancéreux se rejoignent et forment une masse qui envahit tout le quart axillaire du sein et constitue une masse squirrheuse typique criblée de comédons.

Examen microscopique. — Dans les points qui correspondent aux parties mamelonnées et aux petits amas gaufrés, il existe une infiltration carcinomateuse autour et entre des masses de tissu conjonctif dur, qui ^enferment des canaux et des tubes glandulaires en prolifération cellulaire et plus ou moins, étranglés par la coupe conjonctive. L’infiltration carcinomateuse diminue et pénètre progressivement ces nodules conjonctifs et atteint et dissocie les tubes glandulaires qu’ils renfermaient. En d’autres points, en même temps qu’une infiltration carcinomateuse plus intense, les acini glandulaires ont subi une

prolifération prononcée de leurs cellules et constituent des formations adénomateuses. Les cellules épithéliales de ces tubes peuvent présenter une prolifération et une hypertrophie très intenses, et constituer des lésions d’épithéliume typique, qui se mélange avec les lésions d’épithéîiome atypique qui les entourent.

A mesure que l'on va vers les parties de la tumeur formées macroscopiquement par des placards plus denses, on voit augmenter l’activité de la prolifération cellulaire et les lésions des cellules, les placards d’épithéliome typique et de carcinome se mélangeant dans une proportion à peu près égale.

Enfin, au niveau de la partie de la tumeur qui formait une masse compacte de type nettement cancéreux, les lésions d’épithéliome typique se rapprochent de plus en plus du carcinome à larges lobulations.

Les ganglions axillaires présentent les lésions du carcinome typique, à larges noyaux épithéliaux et à tendance encéphaloïde.

En somme, on est en présence d’une tumeur qui, histologiquement, est constituée par un carcinome dans la partie primitivement atteinte et qui envahit le resté de la glande à la fois par diffusion carcinomateuse et transformation épithéliomateuse typique, tout au moins pendant quelque temps, des acini voisins, et qui, enfin, dans les parties périphériques, infiltre et pénètre peu à peu des nodules de mammite chronique où les acini sont en transformation adénomateuse et où les tubes glandulaires sont plus ou moins atrophiés