CHAPITRE PREMIER

DES MASTITES CHRONIQUES

La question des mastites chroniques est une de celles qui ont soulevé et qui soulèvent encore le plus de controverses parmi les chirurgiens. C’est qu’en effet le mot de mastite semble être synonyme d’inflammation, et que bon nombre de chirurgiens ont appelé mastite ce que d’autres appelaient tumeurs bénignes de la mamelle, établissant ainsi un lien pathogénique entre r inflammation simple et les tumeurs.

Pierre Delbet a été un des plus brillants défenseurs de cette

théorie et son article des mastites chroniques dans le Traité

de chirurgie de Duplay et Reclus la rend incontestablement séduisante'. C’est à lui surtout que nous emprunterons les éléments de cette rapide revue des mastites chroniques.

Delbet les divise en deux grandes classes : les mastites chroniques partielles et les mastites chroniques diffuses ou totales. Les mastites chroniques partielles comprennent les phlegmons chroniques et le galactocèle.

Les phlegmons chroniques sont loin d’avoir toujours la même allure : il y a des abcès « tièdes » de la mamelle (Tillaux) ; il y a des noyaux indurés, pouvant persister des années et se

résoudre ensuite, et, entre ces deux formes extrêmes, on trouve tous les intermédiaires.

On trouve à l’étiologie tantôt la lactation, tantôt, en dehors de l’allaitement, un traumatisme sur le sein, une contusion chronique. Peu après, se produit soit un empâtement diffus, soit un noyau induré, mobile et un peu douloureux à la pression. La tumeur augmente de volume progressivement le plus souvent. Les douleurs spontanées sont très variables, parfois nulles, parfois très intenses et s’irradiant dans le bras correspondant.

La tumeur peut être arrondie ; c’est même, d’après Reclus, sa forme habituelle. Pour Delbet, au contraire, elle aurait plus souvent la forme d’un gâteau irrégulier, d’une plaque dure, sans limites précises. La consistance, ordinairement ferme, peut être parfois d’une dureté ligneuse, squirrheuse. Si l’on ajoute à cela que la douleur à la pression est très variable, qu’il existe souvent de l’adénopathie axillaire et qu’il n’est pas rare d’observer la peau d’orange et la rétraction du mamelon, on voit combien le diagnostic est difficile dans certains cas, et l'on s’explique bien les erreurs des plus grands chirurgiens.

Au point de vue de l’évolution clinique, Duplay distingue trois formes : suppurée , résolutive , indurée.

La forme indurée est incontestablement la plus intéressante. Les noyaux peuvent persister des mois et des années avant de disparaître. « Je considère même comme certain, dit DeL bet, que ces noyaux peuvent persister indéfiniment, c’est-àdire que l’inflammation chronique est l’origine de ces tumeurs, désignées cliniquement sous le nom d’adénoïdes ou d’adénofibromes. » (Delbet.) Cela expliquerait les douleurs et les variations de volume.

Quant au galactocèle , qui est rare, on doit comprendre sous ce nom, tout kyste contenant du lait plus ou moins altéré et se formant pendant que la glande est en lactation.

Le galactocèle est une tumeur de forme régulièrement arrondie et qui peut atteindre des dimensions considérables. Fait important, la paroi interne du kyste est blanchâtre et lisse. Elle est sillonnée de traînées assez nettes, qui ne sont autics que les canaux galactophores, communiquant d'ailleurs uiec

la poche.

La paroi du galactocèle est formée de tissu fibreux dense, mais par places envahi par l’infiltration leucocytaire. Les culsde-sac glandulaires sont plus ou moins dilatés. Les cellules, volumineuses, sont par places en dégénérescence graisseuse. On peut voir par places de nombreux cocci arrondis qui ont l’aspect morphologique des staphylocoques (Pilliel). Quant au contenu, c’est du lait plus ou moins modifié, plus ou moins consistant, renfermant parfois de fines concrétions calcaires.

Pour Delbet, le galactocèle ne serait pas, ainsi que 1 admettent la plupart des auteurs, un kyste par rétention, il ielè\erait plutôt d’un « trouble dans l’activité des cellules epithéliales, trouble qui est d’origine inilammaloire. Ce n'est donc qu'une modalité clés kystes qu'on rencontre si souvent dam /es tumeurs bénignes du sein. »

Nous arrivons eux mastites chroniques diffuses ou à noyau » multiples. Signalées depuis longtemps et décrites par Astlev Gooper, par Velpeau, par Virchow, par Kœnig, elles ont ete particulièrement bien étudiées en France par Tillaux et Pho-

cas et par Reclus.

Reclus a décrit, en 1883, sa maladie kystique, caractérisée par l’envahissement des deux mamelles pai un nombie pondérable de petits kystes occupant la glande entière.

Malassez et Brissaud, qui en ont lait les premiers examens anatomo-pathologiques, ont conclu à un épithélioma kystique

intra-acineux, donc à une tumeur maligne.

D’autre part, en 1886, Phocas, élève de Tillaux, décrit, dans J sa thèse, sous le titre de maladie noueuse, une forme de maâ

lite chronique dont les symptômes sont presque identiques à ceux de la maladie kystique, mais qui aboutit à la production d’une induration mammaire avec noyaux isolés.

Or, déjà en 1888, Trélat faisait remarquer à la Société de chirurgie que la maladie décrite par Reclus a absolument les mêmes caractères que les fibromes multiples de la mamelle ; l’identité est complète et le diagnostic n’est possible que par la ponction.

Pour Pierre Delbet, l’identité n’est pas seulement clinique, elle est aussi anatomique : « La maladie noueuse et la maladie kystique, dit-il, sont deux modalités d’une seule et même affection, de nature inflammatoire, qui fait partie du groupe des cirrhoses épithéliales. La coexistence fréquente des kystes et des noyaux fibreux le prouve déjà. Entre les cas où la mamelle est farcie de kystes et ceux où elle est bourrée de fibromes, il y a une foule cf intermédiaires, où kystes et noyaux fibreux coïncident en proportion variable. »

Pour Delbet donc, maladie kystique et maladie noueuse sont synonymes de mastite chronique. Il ne faut y voir que deux modalités différentes d’inflammation chronique de la mamelle, dont l'agent pathogène serait le staphylocoque- blanc, pénétrant par les canaux galactophores , comme le prouvent les cas où ils sont seuls malades.

Le processus morbide qui aboutit au complexus anatomique des mastites chroniques peut être- envisagé de la façon suivante : altérations glandulaires épithéliales primitives , véritable cirrhose épithéliale, comme le soutenait déjà Quénu à la Société, de chirurgie en 1888, et réaction conjonctive secondaire. Les différences dans les proportions relatives des altérations épithéliales et conjonctives donnent lieu à deux types anatomo-pathologiques, mais qui ne sont bien tranchés que dans leur forme extrême, et entre lesquels on trouve tous les intermédiaires.

y u and l'activité épithéliale remporte, il se forme des kystes. Si, au contraire, l’épithélium est étouffé par une réaction fibreuse intense, il se forme des noyaux fibreux renfermant des vestiges glandulaires atrophiés.

Si le processus est circonscrit, il porte sur un seul ou de rares lobules de la glande : ce sont alors les adéno-fibromes avec ou sans kystes.

Si le processus est généralisé à toute la glande, on a, suivant que remportent r activité épithéliale ou la réaction conjonctive, maladie kystique dans le premier cas, maladie noueuse dans le second. Mais il ne faut pas perdre de vue qu'il y a tous les intermédiaires entre ces deux formes et qu’il serait parfois impossible de classer dans l’une ou l’autre telle lésion observée.

Les mastites scïéro-kystiques sont de début insidieux, de marche lente, ne s’accompagnant pas de réaction générale ni d’aucune altération de la peau.

Il peut se produire un écoulement de liquide séreux par le mamelon.

Dans la forme tout à fait diffuse, on dirait qu’on a piqué une grande quantité d’épingles dans l’épaisseur de la mamelle et qu’on en sent les têtes à travers la peau.

A côté, il peut exister deux ou trois nodosités plus volumineuses, un peu sensibles à la pression. Rarement on constate de l’adénopathie.

La marche, lente, n’est pas régulièrement progressive ; au contraire, elle est oscillante (Phocas). La maladie peut guérir spontanément, ou se terminer, plus rarement, par atrophie de la mamelle. Mais, le plus habituellement, elle persiste indéfiniment, ou bien l’un des noyaux prend un développement prépondérant et fait penser à l’adéno-fibrome.