CHAPITRE

LES MASTITES CHRONIQUES SONT-ELLES SUSCEPTIBLES DE SE TRANSFORMER EN TUMEURS MALIGNES?

Pour trancher cette importante question, deux ordres de preuves sont nécessaires, des preuves cliniques et des preuves anatomiques. Encore faut-il que les faits aient été observés avec le plus grand soin et ne puissent donner lieu à aucune fausse interprétation ; aussi les observations sur lesquelles on peut s'appuyer sont-elles assez rares.

Phocas, dans la séance du 23 octobre 1901 du Congrès français de chirurgie, est affirmatif : « Si la maladie noueuse peut évoluer vers la constitution d'une tumeur bénigne , elle peut aussi , dans certains cas rares et peu connus , être le point de départ d'un épithélioma. »

Kœnig ne l’était pas moins, lorsqu'il écrivait, dans son Traité de pathologie externe : « Une mastite interstitielle peut être suivie exceptionnellement d'un carcinome , ainsi que fai pu le constater anatomiquement dans un cas. »

Or, ce que Kœnig décrit sous le nom de mastite interstitielle n’est pas autre chose, si on y regarde de près, que nos mastites diffuses, avec leurs deux formes essentielles : maladie kystique et maladie noueuse.

Voilà pour les tumeurs épithéliales. Les mêmes idées ont été soutenues pour les tumeurs conjonctives. Le 13 octobre 1876, à la Société anatomique, à propos d’un adénome ayant subi la transformation sarcomateuse, Desprès s’exprimait ainsi : « Cette pièce peut servir à démontrer ce que je soutiens contre un certain nombre de chirurgiens , à savoir que les tumeurs bénignes du sein peuvent , à un moment donné de leur évolution , se transformer en cancer. »

Que nous enseigne la clinique ? Et bien, dans le cas particulier, nous devons apprendre à nous en méfier. Comment pouvons-nous espérer, en effet, qu'elle nous permette de saisir la transformation cancéreuse d’une mastite chronique, alors que des chirurgiens qui s’appelaient Astley Cooper, Dupuytren, Roux, Marjolin, Laugier, Velpeau, ont amputé ou failli amputer des mamelles qu’ils croyaient squirrheuses, et qui étaient simplement occupées par des foyers de mastite chronique. S’il est souvent impossible de différencier cliniquement la mastite chronique du cancer épithélial du sein au début, comment espérer saisir la transition de l’une à l’autre ?

Il n’en est pas de même pour les tumeurs malignes d’origine conjonctive. Voici comment les choses se passent ordinairement dans ce cas : une tumeur bénigne typique, diagnostiquée adénome ou adéno-fibrome, est apparue dans un sein ; elle reste stationnaire pendant plusieurs années ; puis, un beau, jour, sans cause appréciable, la tumeur augmente rapidement de volume, parfois par à-coups, sans qu'il y ait jamais la marche oscillante de la mastite chronique. C'est ainsi que, en un ou deux mois, une tumeur primitivement bénigne, peut revêtir toutes les allures et la gravité d’une tumeur maligne. En plus de l’exemple de Desprès cité plus haut, Schwartz a publié une nouvelle observation à la Société de chirurgie.

Ainsi donc, si la clinique nous permet de saisir la tram

formation sarcomateuse de Fadéno-fibrome, elle est impuissante la plupart du temps à nous dénoncer la transformation épithéliomateuse ou carcinomateuse de la mastite chronique.

Pouvons-nous attendre davantage de l’anatomie pathologique. Il semblerait que non, si nous nous en rapportons à la seule observation de Phocas, que nous reproduisons presque in extenso à la fin de notre travail. Nous rappelons que, dans ce cas, une tumeur qui se présentait avec l’aspect clinique de la maladie kystique, et qui fut jugée tumeur bénigne par l’examen histologique, a récidivé dans les ganglions quelques mois après l'ablation du sein le plus atteint, et a entraîné la mort de la malade six mois après une deuxième opération. A l’examen histologique, les ganglions enlevés au cours de la seconde intervention ont été trouvés bourrés de cellules épithéliales.

Ces cas sont rares, et, au cours de la discussion, Reclus s'est demandé, à propos de cette observation, s’il n’y avail pas eu erreur de diagnostic.

Il est, au contraire, moins rare, quoique cela ne soit pas très fréquent, de trouver à l’examen anatomo-pathologique l’association des néoformations épithéliales et des lésions de la mammite chronique, comprise sous son sens le plus large. Moussier, dans le Bulletin de la Société anatomique de Nantes , a publié un exemple d’adénome du sein, avec points carcinomateux. Assez nombreuses sont les observations de maladie kystique qui se sont comportés comme de véritables cancers, et dans lesquelles les histologistes ont trouvé les lésions de l’épithélioma dentritique. Mais, comme le fait remarquer Delbet, si on analyse avec soin toutes ces observations, on voit que jamais le syndrome de Reclus n’était au complet, ou bien il péchait par quelque point. Et c’est là-dessus que Delbet se fonde pour conclure que la maladie kystique n’est pas autre chose qu’une mammite chronique.

Si ces observations 11e sont pas suffisamment démonstratives, il nous paraît, au contraire, que celle que nous avons mise en tête de notre travail mérite qu’on s’y arrête un peu : cliniquement, nous avons à retenir qu’un seul sein est pris, envahi par des nodosités irrégulières, dures et douloureuses, qu’il y a eu un écoulement par le mamelon, non de sang pur , mais de sang mêlé à du pus mal lié (note du médecin traitant), qu’il y a eu de l’adénopathie. On était donc plus fondé, cliniquement, à penser à une mastite chronique. Et l’anatomie pathologique n'â pas infirmé ce diagnostic, car il y avait de la mastite chronique mais elle l’a complété malheureusement dans un sens qui change totalement le pronostic. Et ce qu’il y a de particulièrement intéressant à signaler, c'est qu’il est permis sur cette pièce de suivre tous les intermédiaires, de la mastite chronique au carcinome : dans la partie la plus éloignée du noyau carcinomateux principal, on ne voit guère que de la mammite chronique à forme fibreuse, avec atrophie des tubes glandulaires : en d’autres points, les acini glandulaires ont vu proliférer leurs cellules, et on a de l’adénome ; un peu plus loin, on trouve les lésions de l’épithéliome typique, qui se mélangent peu à peu avec les lésions de l’épithéliome atypique qui les envahissent progressivement.

La question à débattre est celle-ci : y a-t-il vraiment transformation maligne de la mastite chronique, ou bien s’agit-il simplement d’un accident d’évolution, d’une coïncidence fortuite. Encore faudrait-il que cette coïncidence soit, vraiment surprenante, qui permettrait la coexistence sur le même sein de lésions de mastite chronique, d’adénome, d’épithéliome typique et de carcinome. La disposition même des lésions, et leur marche envahissante du carcinome vers la mastite, en passant par les intermédiaires d’épithélioma typique et d’adénome, ne semblent-elles pas devoir nous faire conclure qu'il y a là autre chose qu’une coïncidence, qu’il y a vraiment une

évolution suivie, tendant à l’exagération toujours plus grande de 1 activité épithéliale, sous une influence qu’il reste encore à déterminer ?

Et qui sait si cette idée ne sera pas définitivement adoptée, le jour où il sera permis d’apporter, non plus une observation isolée, mais un faisceau compact de faits cliniques et anatomiques aussi démonstratifs que le nôtre ?

D’ailleurs, si on l'adoptait, ferait-on autre chose que de rénover une idée déjà ancienne, puisque combattue par Velpeau, qui s’est toujours élevé contre la doctrine de Lisfranc soutenant, comme on le faisait avant Laënnec, que toute tumeur du sein conduit au cancer ?