QUE LON EMPLOIE POUR REMEDIER A QUELQUES VICES DÊ CONFORMATION

Les vices de conformation qui sont le sujet de cette sixième section, sont l’imperforation de l’iris, le bec de lièvre, le prolongement du filet de la langue, le rétrécissement du prépuce et l’impfrforation de l’anus , de l’urètre et du vagin.

De V imperforation de l’iris.

L’imperforation de l’iris est une maladie que l’on désigne sous le nom d elSynezizis pupillœ. .On eroit qu’elle peut être un vice de conformation et avoir lieu dès la naissance. Mais elle est beaucoup plus fréquemment la suite des. inflammations violentés aux yeux , soit que ces inflammations procèdent de causes internes, ou qu’elles Soient la suite d’inflammations de plaies ou de contusions. On a vu souvent la prunelle se fermer à la suite de l’opération de la cataracte par extraction. Elle doit être distinguée du rétrécissement de la prunelle, phtisis pupilles, laquelle dépend des mêmes causes, et qui n’exige aucune opération , parce que les malades distinguent encore les objets, quoique d’une manière imparfaite ; au lieu que dans la synezizis ils ne voient absolument rien , et n’éprou-

vent d’autre impression que celle qui résulte d’une lumière vive sur les personnes saines, lorsqu’elles tiennent les paupières fermées.

On n’a point parlé des moyens de rendre la vue à dgchéselden. ceux en qui la prunellé est entièrement fermée , avant Chéselden , qui -paraît en avoir opéré plusieurs avec succès. Il employait à cet usage un couteau étroit, mince , de forme allongée, monté sur un manche , qu’il portait dans l’œil au même lieu que l’aiguille dont on sé servait dans l’opération dé la cataracte par abaissement.. Lorsque la pointe de cet instrument était parvenue à quelque distancé de la portion de l’iris qui regarde l’angle interne de l’œil, elle était poussée de derrière en devant , à travers l’épaisseur de cette membrane, que Chéselden incisait eh travers , en allant de l’angle interne à l’angle externe. Cela fait, il retirait le couteau , couvrait l’œil , faisait mettre le malade dans un lieu obscur, et pourvoyait aux moyens propres à assurer sa guérison. Chéselden ne prescrit d’autre attention que celle d’éviter toute pression pour empêcher que d’humeur aqueuse ne s’échappe , et que l’iris né s’affaise , et il ne doute pas du succès de cette opération , pourvu que l’œil ne soit affecté d’aucune autre maladie. :

Morand, qui l’avait vu opérer comme il vient d’être Méprise de dit, dans un cas ou la pupille était, fermée, croit que l’opération que ce chirurgien a faite au jeune homme dont Chéselden a donné l’histoire dans les Transactions philosophiques , et sur lequel il a recueilli les observations relatives aux idées qu’excitent et font naître les premières perceptions de l’organe de la vue , était

3^4 de médecine

du même genre. Janin , au contraire , pense , avec plusieurs écrivains célèbres, que cette opération était celle de la cataracte dont le jeune homme était affecté depuis sa naissance, La lecture que j’ai faite de l’obser¬

vation de Chéselden, dans l’abrégé des Transactions philosophiques et dans le Traité Æ Anatomie de cet auteur, où elle a été insérée en entier, confirme cette présomption. Eii effet, dit Chéselden , le sujet dont il s’agit était aveugle de naissance , ou il l’était devenu, de si bonne heure, qu’il rie se souvenait pas d’avoir vu. Si son aveuglement eût été l’effet de l’imperfqration de la pupille , cet habile chirurgien, instruit de sa nature, n’aurait laissé aucune incertitude sur le temps depuis lequel cette impërforation avait lieu. D’ailleurs l’expression dont il se sert est celle qui est usitée pour désigner l’opération de la cataracte, to he couched ; et après avoir exposé ce qu’il a observé en cette occasion , il dit qu’il a couched , c’est-à-dire opéré de la cataracte par abaissement plusieurs autres enfans que cette maladie rendait aveugles depuis leur naissance, et que le résultat de l’opération a été le même; mais que ces enfans étant moins âgés , il n’a pu en tirer autant d’éclaircissemens. .

Procédé de Sharp, après Chéselderi , a pratiqué l’opération que I Sharp' celui-ci avait imaginée pour remédier à la clôture parfaite de la prunelle. Après avoir introduit le couteau dans l’œil , en perçant la sclérotique à quelque distance de la cornée transparente du côté du petit angle, il l’a fait pénétrer dans la chambre antérieure , et à incisé l’iris de devant en arrière , au lieu que Chéselden coupait de derrière en devant ; e est-à-dire. que Sharp a

OPERATOIRE. ^ 3^5

présenté le tranchant de l’instrument à la face antérieure de l’iris , pendant que le dos en était tourné du cfrté de la cornée transparente. En opérant ainsi , il a du fendre la capsule, cristalline, et sillonner la face antérieure du cristallin. JLe succès a paru d’abord répondre à son attente. Le malade distinguait assez bien les objets, mais la plaie s’est refermée au bout de quelque temps , et l’aveuglement a recommencé.

Janin n’a pas été plus heureux dans deux essais de la même espèce. L’ouverture faite à l’iris était assez grande. Il survint , dans le premier cas , un épanchement de sang assez considérable qui empêcha que Janin ne vît bien le résultat de son opération. Le second. cas ne présenta point cet inconvénient. La prunelle artificielle parut nette; il n’y eut pas d’inflammation. Mais lorsque le temps des aecidens à craindre fut écoulé , Janin vit , comme dans le premier , que la plaie était parfaitement réunie, et qu’il n’en restait aucune trace.

Des opérations de cataracte par extraction , dans Procédé d« lesquelles il n’avait pas été parfaitement libre dans Da|ieises mouvemens, lui ont ouvert une autre route. Obligé de se servir des ciseaux de Daviel, pour augmenter l’étendue de l’incision de la cornée , la pointe de celle des branches de l’instrument qui était entrée la première avait traversé en même-temps l’iris , qui s’est trouvée incisée de bas en haut dans une étendue de cinq à six millimètres. Le reste de l’opération n’a pas été moins heureux qu’à l’ordinaire. Janin s’attendait que la plaie de l’iris se fermerait, comme dans les cas qui s 'étaient déjà présentés à lui ; il se trompait : cette

plaie est demeurée ouverte, et la vue n’en a pas été troublée.

Ces faits ne l’avaient pas encore éclairé suffisamment : il en a fallu un troisième de même espèce. Un mouvement involontaire de la part d’un malade qü’il opérait de la cataracte lui fit ouvrir l’iris de haut en, bas, dans une longueur de sis millimètres. Les bords de l’ouverture s’écartèrent pour ne plus se rapprocher. Le malade conserva une seconde prunelle qui avait des mouvemens analogues à ceux de la prunelle naturelle, et qui changeait de dimensions lorsqu’elle était exposée à divers degrés de lumière. Alors Janin comprit qu’en incisant l’iris de haut en bas , cette membrane ne se fermerait pas. 11 a cru entrevoir une explication raisonnable de ee phénomène , mais j’avoue que je né la comprends pas.

Quoi qu’il en soit , ayant eu cinq autrés occasions de remédier à la clôture de la prunelle, il a suivi la méthode que le hasard lui avait fait découvrir. Au lieu d’employer une espèce d’aiguille , de percer toutes les membranes de l’œil , de diviser l’iris comme Chéselden et" Sharp l’avaient fait ayant lui, il a incisé cette membrane avec des ciseaux dont la branche intérieure avait une pointe fort aiguë , après avoir ouvert la cornée transparente arec le couteau de Wenzel, qu’il croit, avec râisoh , un des meilleurs instrumens que l’on puisse employer à cet usage.

La réussite que Janin a obtenue ne permet pas de douter que sa manière d’opérer ne soit fort bonne. Cependant elle expose à blesser la membrane cristalline et le cristallin lui-même, que l’on sait être appliqué

à la face postérieure de d’iris , sans aucun vide. Or il est à craindre que la lésion de ces parties n en altère l’organisation et la transparence , ce qui rendrait l’opération inutile» Tanin a éprouvé un autre inconvénient dans une des opérations qu’il a faites. L’incision de l’iris së trouvait à la partie de cette membrane qui avoisine le petit angle de l’œil. Elle s’est conservée comme dans les autres cas , et la vue à été rétablie , mais l’oeil est resté affecté de strabisme, de sorte que son axe était tourné vers le petit angle , pendant que celui de l’autre œil était demeuré dans sa position ordinaire.

Tanin assigne à cet effet la cause que voici : l’axe des yeux ne réporid point à celui des orbites ; il est tourné directement en devant , et plus près du nez que de la tempe.Ces axes Sont parallèles l’un à l’autre. Or cette condition manquait , puisque la prunelle se trouvait dans un lieu différent de celui qu’elle aurait dû occuper.

Tant que les deux yeux sont restés dans la même direction, le malade voyaitles objets doubles. Mais celui dont l’iris avait été incisé, se trouvant plus faible, avait tourné peu à -peu son âxe du côté du petit angle , pour ne pas troubler la vue de l’autre.

Lorsqu’il s’agit de faire une prunelle artificielle, Procédé de ne pourrait-on pas , après avoir incisé la cornée trans- Wenze!parente, comme dans l’opération de la cataracte par extraction , et en avoir fait lever le lambeau avec une curette, saisir le milieu de l’iris avec une pince propre à cet usage, et retrancher la portion de cette membrane que l’on aurait attirée à soi , avec des ciseaux bien tranchans et courbes sur leur plat? On ferait une ouverture avec perte de substance et de forme

à peu près ronde, dont les bords auraient moins de facilité à se réunir, et on ne courrait aucun risque d’entamer le cristallin ou la partie antérieure de la capsule dans laquelle ce corps est renfermé. C’est ainsi , du moins, que Wenzel père m’a dit avoir opéré dans plusieurs cas de l’espèce de ceux dont il s’agit. Il avait été conduit à adopter ce procédé par les inconvéniens observés avant lui , tels que l’inflammation de l’œil , l’effusion de sang dans la chambre antérieure et surtout la réunion de la plaie, laquelle remettait les choses dans le même état où elles étaient avant.

D’autres L’imper foration de l’iris dont il vient d’être parlé

"circpnstaaces , -, n , . r . „

que l’imper- n est Pas le seul cas ou on puisse faire une prunelle

l’iris peuvent artificielle et rétablir la vue. Si , à la suite d’une vioîWcmîon ^ente ophtalmie, il s’était formé des taches épaisses à d’une pu- ia cornée, si cette membrane avait contracté des

pule artifi.

çieiie. adhérences avec la plus grande partie de l’iris, de manière cependant que la première de ces membranes conservât encore de la transparence en quelque point, et que l’iris fût sans adhérence avec elle dans le même lieu , on pourrait essayer de faire à cette dernière une ouverture propre à donner passage à la lumière. C’est ce que M. Demours, médecin de Paris , qui jouit d’une célébrité méritée et étendue pour Jle traitement des maladies des yeux, a exécuté il y a quelques années avec succès. Consulté par un particulier qui était dans ce cas , et qui par conséquent était entièrement privé de la • vue , mais non de la perception de la lumière , qu’il distinguait d’avec les ténèbres comme quand on tient les paupières fermées, il conçut qu’il pouvait lui rendre

la faculté de voir, en faisant à la partie de la cornée transparente qui était libre une ouverture qui permît d’en pratiquer une autre à la partie correspondante de l’iris. Cette prunelle artificielle a eu tout le succès possible. Elle répond à la partie supérieure de l’iris, attenant le lieu où la cornée transparente Se joint à la, sclérotiqué. Les dimensions qu’il a été possible de lui donner sont fort petites; néanmoins elles suffisent pour la perception des objets. La personne que M. Demours avait opérée non-seulement voyait assez bien pour les besoins ordinaires de la vie, mais elle pouvait lire assez facilement. Je suis témoin du résultat de cette ingénieuse opération. J’ignore si elle a été pratiquée d’autres fois, et si elle a aussi bien réussi. On ne peut douter qu’elle n’offre une ressource infiniment précieuse pour ceux auxquels elle est applicable.

(L’opération de la pupille artificielle a été dans ces derniers temps l’objet d’immenses travaux. Il serait difficile de faire même la simple énumération du grand nombre de procédés que l’on a proposés pour l’exécuter ; aussi nous bornerons-nous à la description rapide des principaux d’entre eux.

M. Scarpa reconnut, un des premiers, toute l’incertitude du procédé de Chéselden. Il voulait d’ailleurs éviter l’incision pratiquée par Janin et Wenzel à la cornée transparente. C’est afin d’atteindre le double but de rendre l’opération plus sûre , plus simple et moins susceptible de déterminer de vives inflammations, qu’il imagina d’introduire une aiguille à cataracte dans la chambre postérieure de l’humeur aqueuse , comme on

Procédé de M. Scarpa.

38o DE ea médecine

le fait, pour la dépression du cristallin. La pointe de l’instrument étant portée transversalement jusqu’à la partie interne de la circonférence de l’iris, elle servait à percer cette membrane et à la détacher du ligament ciliaire dans une étendue plus ou moins grande, suivant l’exigence dès cas. Une douleur souvent très- vive et un épanchement sanguin dans l’œil étaient la conséquence immédiate de l’opération , qu’il fallait promptement terminer afin de pouvoir retirer l’aiguille avant que la transparence de l’humeur aqueuse ne fût entièrement troublée. Ce procédé semblait satisfaire à toutes les cotises in couvé- dirions exigées. Cependant M. Searpa lui-même remarqua bientôt, d’une part , que le décollement de l’iris ne convient que dans le cas où l’oèclusion de la pupile n’est compliquée d’aucune lésion , soit du cristallin , soit de la cornée transparente , et de l’autre que l’ouverture opérée de cette manière devient consécutivement filiforme, et par conséquent inutile à la vision. Procédé de M. Don'egana crut remédier à cet. inconvénient en ^lUs^ples^ incisant perpendiculairement le bord détaché, deMariSj quetabfeXeCU" manière à y faire une ouverture euT, qui , par la rétraction de ses angles , prenait bientôt une forme triangulaire. Cette section était exécutée avec une aiguille tranchante sur ses bords , dont la pointe. avait servi, comme dans le proéédé de M. Searpa, à détacher la circonférence de l’iris. L’expérience a démontré combien il est difficile de couper ainsi la portion flottante et dépourvue de point d’appui d’une membrane molle et légère qui ne présente par elle-même aucune résistance. Aussi cette opération n’a-t-elle jamais été adoptée.

Le même sort a frappé le procédé de M. Flajani , lequel consistait à inciser crucialement le centre de l’iris , au moyen d’une aiguille tranchante portée à travers la cornée.

M. Adams a récemment fait revivre le procédé de Ghéselden. Porté dans l’œil à la manière des aiguilles qui servent à déprimer la cataracte , le couteau dont l’oculiste anglais fait usage doit percer d’abord l’iris d’arrière en avant, et sa pointe étant conduite du côté externe vers l’interne, son tranchant divise la membran e dans le même sens, et en sciant plutôt qu’en pressant. Quoique pratiqué, dit-on, avec succès en Angleterre, ce procédé est cependant d’une exécution difficile. L’iris fuit souvent devant le tranchant du couteau , de manière à cê quelle se détache du ligament ciliaire plutôt que de se laisser inciser. M. Adams a cru devoir recommander de placer entre les bords de la nouvelle pupille quelques-uns des débris du cristallin ou de sa membrane, afin de prévenir leur réunion ; mais , d’une part, on est privé de cette ressource lorsque l’occlusion de l’iris est consécutive à l’opération de la cataracte ; et de l’autre , les débris du cristallin ou obstruent l’ouverture que l’on a faite et la rendent inutile à la vision , ou sont absorbés de manière à ne pouvoir point tenir écartées les lèvres de la plaie.

M. Maunoir , de Genève , ayant admis dans la structure de l’iris des fibres charnues dont les unes, placées A l’extérieur, sont rayonnantes , et les autres , internes , circulaires, établit que pour obtenir sûrement une pupille artificielle permanente , il faut diviser perpendiculairement l’un ou l’autre de ces faisceaux muscu-

Procédé de M. Flajani.

Procédé de M. Adams.

Procédé de M. Maunoir.

leux. Le procédé qu’il exécuta d’abord était le suivant ; Avec un couteau à cataracte il faisait à la cornée transparente une incision demi - circulaire , longue d’environ six millimètres, et située au côté externe de l’œil , à deux millimètres de la cornée ; à travers l’ouverture qui résulte de cette division , il portait à plat des ciseaux très-déliés, légèrement recourbés sur leurs bords , et dont la lame , placée vers la concavité de la courbure, est surmontée d’un petit bouton tandis que l’autre est aiguë. Lorsque la pointe de cet instrument était parvenue vers l’endroit de l’iris où l’incision devait commencer, il l’ouvrait légèrement, insinuait la branche aiguë à travers la membrane et l’y faisait pénétrer dans toute la longueur qu’il voulait donner à la nouvelle pupille : alors les ciseaux étaient rapidement fermés, et l’opération se trouvait achevée, procédé- Plusieurs opérations ont été faites , suivant ce pronoir. cédé , avec succès. Cependant M. Maunoir ayant une fois divisé l’iris adhérente à la capsule cristalline sans que les lèvres de la plaie s’écartassent , donna un second coup de ciseaux à cette membrane , de manière à y former une ouverture triangulaire dont la base correspondait à la cornée et le sommet au centre de l'œil. Le lambeau cerné par ces deux incisions se Tétracta sur sa base et disparut entièrement , laissant une plaie semblable à celle qui serait résultée d’une véritable perte de substances. Ce second procédé doit être, suivant M. Scarpa , toujours préféré à l’autre; et il le con- * sidère comme de beaucoup supérieur au décollement de la grande circonférence de l’iris, qu’il paraît avoir définitivement abandonné.

Dans le cas où la portion transparente de la cornée est fort étroite et placée très - près de la sclérotique, M. Assalini a proposé d’emporter avec la partie la plus extérieure de l’iris une égale portion des procès ciliaires, afin d’agrandir d’autant le champ de la vision vers la circonférence de la membrane. Cette opération, toutefois , est assez difficile à exécuter ; une vive irritation et une inflammation intense en seraient la suite; et la pupille nouvelle , située très-loin de l’axe de l’œil , serait par cela même peu utile. Cependant il convient de la considérer comme une ressource dernière dont l’emploi doit être indiqué dans le cas où le malade peut par elle seule recouvrer la vue. Dans les cas ordinaires , M. Assalini se sert d’un instrument assez semblable au couteau de Chéselden, émoussé , auquel il a joint une branche très -déliée et très- pointue qui s’adapte à la lame et forme ainsi une pince maintenue et fermée par un ressort. Cet instrument, dont l’auteur fit usage en 1787, étant introduit dans l’œil, il saisit entre la branche mobile et la lame du couteau , une portion de l’iris qu’il détache du ligamènt ciliaire dans une étendue plus ou moins considérable.

Quelques chirurgiens' croyant qu’il est indispensable , afin de rendre la "pupille artificielle permanente , d’emporter une portion plus ou moins considérable de l’iris, ont imaginé de faire sortir et d’exciser un lambeau de cette membrane à travers l’ouverture de la cornée. C’est ainsi qu’après avoir fait une incision à cette dernière partie, M. Beer, de Vienne, attire l’iris au moyen d’un petit crochet, et rescise la portion de cet organe qu’il fait sortir. M. Gibson proposa de

Procédé de M. Assalini.

Procédé de MM. Beer, Gibson et Reisinger.

déterminer la procidence de l’iris en pressant sur l’œil , et de couper la tumeur formée par cette membrane, en rasant pour ainsi dire la cornée. M. Reisinger détache d’abord la grande circonférence de l’iris , au moyen d’un crochet double , très-ténu , et l’ extrait par l’incision de la cornée, de manière à lui faire contracter des adhérences avec les lèvres de la plaie, et à s’opposer ainsi au resserrement de la nouvelle pupille. Procédés En même temps que M. Scarpa renonçait au décolle- Schmidt ment de grande circonférence de l’iris , plusieurs Lacgenbeck chirurgiens allemands l’adoptaient, et lui donnaient la

et SchlagmtJ ° r .

weît. préférence sur les procédés qu’ils avaient exécutés jusque-là. M. Beer, par exemple, a renoncé à l’excision de l’iris , dont il vient d’être question , pour détacher cette membrane du ligament, ciliaire. M. Schmidt fait usage d’un procédé presque en tout semblable à celui du professeur de Pavie. M. Langenbeck détache aussi l’iris de ses adhérences , au moyen d’un instrument qu’il nomme coréoncion , et qui se compose d’un crochet délié , renfermé dans une gaine d’argent. La cornée étant incisée, la, gaine est introduite jusque sur l’iris , dans laquelle on implante le crochet qu’un ressort fait rentrer dans son étui, de telle sorte que la portion de membrane qu’il traverse se trouve dès lors solidement saisie. Si. Sehlagintweit se sert d’un instrument construit d’après les mêmes principes que celui de M. Langenbeck, et auquel il donne le nom d 'irian Kislrort . Le procédé de ce chirurgien ne diffère pas essentiellement de celui que nous venons d’indiquer, cédéï^ont En résumant tout ce qui précède, on voit que les levenab!esOD” Proc®dés employés pour opérer une pupille artificielle

OP ÉPiATOIKE. 385

se rapportent aux méthodes suivantes : i° Inciser l’iris, dans une étendue plus ou moins considérable et dans des directions variées ; â° exciser une partie de cette membrane , soit en la pinçant sur place et en portant sur elle des ciseaux , soit en attirant au dehors une portion de sa substance ; 3° détacher le bord ciliaire de l’iris , en abandonnant ensuite ce bord, devenu flottant, à luimême , ou en l’incisant , ou en l’excisant , ou enfin en le fixant à la plaie de la cornée , afin qu’il y contracte des adhérences.

Il est évident que de tous ces procédés l’exeision d’une portion dé l’iris est le plus sûr, car une plaie avec perte de substance est moins exposée à se ré.trécir et à se fermer qu’une simple division. La double incision en Y deM.Maunoir, qui a pour résultat la rétraction et la disparition du lambeau, produit à peu près le même effet et mérite une confiance presque égale. Quant au simple décollement d’une partie de la circonférence externe de l’iris , il semble démontré que l’ouverture qu’elle produit n’est pas constamment à l’abri d’une coarctation qui la fasse disparaître. Enfin le procédé qui consiste à fixer entre les lèvres de la plaie de la cornée une portion de l’iris est le plus mauvais , caml détermine, sans nécessité absolue, une procidence de cette membrane , maladie toujours incommode, quelquefois difficile à guérir et qui peut devenir la source des aecidens inflammatoires les plus graves.

Quelque absolues que semblent ces réglés, les circonstances qui accompagnent, et les lésions qui compli¬

ces règles doivent être modifiées soi-

Tant les complications dont la maladie est susceptible.

quent les maladies pour lesquelles on exécute la pupille artifiçiejje , doivent apporter de grandes modifications dans la pratique de cette opération. Ainsi la cornée est-elle opaque dans une grande partie de son étendue, c’est vis-à-vis de sa portion restée transparente qu’il faut ouvrir l’iris; et s«i l’on porte l'instrument sur la cornée, on doit l’inciser, dans l’endroit devenu imperméable aux rayons lumineux, afin que la cicatrice de la plaie ne rétrécisse pas encore , ou ne. fasse point disparaître l’espace déjà étroit par lequel la vision peut s’exercer. Existe -t-il des adhérences entre l’iris et la cornée., on peut, on les laisser subsister si elles ne nuisent pas à la nouvelle pupille;, ou les détruire d’abord, et agir ensuite sur l’iris comme si cette complication n’avait point existé. Toutes, les fois que. le cristallin et sa. capsule occupent encore leur. place chez un sujet à qui l’on fait une. pupille artificielle , il faut extraire ou déprimer ces organes, soit avant d’ouvrir l’iris , spit immédiatement après l’avoir perforée. En effet , si une, cataracte existe, sa présence rendra l’opération de la pupille artificielle inutile ; si elle n’existe pas , la membrane cristalloïde , blessée par les instrumens, ou partageant l’irritation de. l’iris, deviendra presque certainement opaque et nécessitera consécutivement une opération qu’il vaut mieux pratiquer à l’instant, meme- Enfin si des adhérences unissaient le bord pupillaire dè l’iris à la capsule cristalline., il faudrait examiner, après les avoir détruites et avoir déplacé la cataracte, si la pupille, naturelle reprend, sa forme , ou si elle reste contractée. Dans le premier cas,

OPÉRÂT O IRE

il n y a plus rien à faire; dans le second, le praticien doit opérer comme si l’imperforation de l’iris avait seule réclamé son attention. )

De quelque façon et en quelque circonstance que l’on opère, le malade doit être traité de la même manière que ceux auxquels on a fait l’opération de lia cataracte.

Du bec de lièvre.

Lorsque la lèvre supérieure est divisée en deux Le hec de

parties , comme elle l’est chez les lièvres, on dit que le malade a un bec de lièvre. Cette disposition peut être l’effet d’une blessure, ou dépendre d’une conformation vicieuse. C’est pourquoi on divise le bec de lièvre en accidentel et en naturel.

Lorsqu’il est accidentel ,, et que rien ne s’oppose à la guérison , il est aisé de la procurer au moyen d’emplâtres, agglutinatifs ou d’un bandage unissant, et quelquefois-par la réunion de. ces moyens. Sida plaie n’intéresse pas toute l’épaisseur de la lèvre, on la nettoie, et, après en avoir fait rapprocher les bords par un aide, on maintient ces bords avec une ou deux bandelettes de ce taffetas gommé qui est connu sous le nom de taffetas d’Angleterre, et auxquelles on donne asez de longueur pour quelles s’avancent de chaque côté jusqu’au delà du pli de la joue, et que l’on dispose en travers ou en croix.

Si la lèvre est totalement fendue, mais seulement

Moyens de guérison, du premier.

dans une étendue médiocre, on applique;sur chacune des joues un emplâtre d’André de la Croix, auquel

on a do.nné la forme d’un triangle tronqué à son sommet, et qui est garni de deux ou trois liens de fil du côté de ce sommet , lequel doit répondre à la . lèvre. Les bords de la plaie sont également nettoyés et rapprochés , après quoi on la couvre avec un plumasseau garni de baume d’Arcéus , et on noue ensemble les fils qui tiennent aux emplâtres, en faisant d’abord un nœud simple, puis une rosette. Dans l’une et l’autre circonstance, la plaie est couverte avec une corn presse longue et mince, que l’on soutient avec une bande fendue à ses extrémités , dont les quatre chefs sont fixés en arrière et en haut au bonnet du malade.

Bandage Lorsque la plaie est grande et qu’elle comprend en même temps toute l’épaisseur de la lèvre , et que ses bords paraissent avoir beaucoup de disposition à s’écarter, il faut avoir recours au bandage unissant, que l’on applique seul, ou que l’on met par-dessus les emplâtres agglütinatifs^ Pour faire ce bandage, on prend une bande longue et étroite que l’on roule à deux chefs inégaux. La portion de bande qui sépare ces chefs est posée sur le milieu du front ; chacun d’eux est ensuite conduit de devant en arrière et de haut en bas , par-dessus les. tempes et par-dessus les Oreilles, et ils vont se croisèr à la nuque, d’ou on lès ramène en devant. Le plus long, fendu en deux endroits auprès de la lèvre, présente deux ouvertures parallèles; le plus court est divisé en deux parties dans ce qui reste de sa longueur. On fait entrer les bandelettes qui le terminent dans les ouvertures du premier, et on les croise sur le milieu de la lèvre,

après qu’ils ont passé sur des compresses de forme longue et d’épaisseur convenable , lesquelles ont été placées sur chaque joue. Ces compresses, amenées l’une vers l’autre par l’action de la bande , rapprochent et maintiennent les bords de la pitié. Les chefs de la bande, conduits de devant en arrière, vont ensuité se croiser de nouveau sur la nuque, où le plus court doit se terminer. Ce qui reste du plus long est employé à faire des circulaires autour de la tête. On donne plus de stabilité à ce bandage en le fixant par deux bouts de bande placés en croix sur le sommet de la tête, lesquels viennent se terminer sur le milieu du front et de la nu que, et sur les tempes , où on les arrête avec des épingles.

Quel que soit le moyen que l’on ait employé pour remédier au bec de lièvre accidentel, il faut recommander le repos au malade , et lui interdire l’usage de la parolè et celui de la mastication. Il est nourri avec du bouillon et avec des crèmes légères. On évite ce qui peut le porter à rire ou à pleurer, et surtout à éternuer. Il est quelquefois arrivé que , dans des circonstances plus graves que celle qui nous occupe, l’éternument ait eu des suites défavorables, et qu’il ait fait manquer la suture dont on s’était servi pour rapprocher et maintenir les bords de la plaie, ou dérangé les bandages avec lesquels ces bords avaient été assujettis. Dans celui-ci la guérison est assez prompte pour que le malade supporte aisément la gêne et l’abstinence qu’on lui impose.

Le bec de lièvre naturel se présente sous différens aspects. Pour l’ordinaire la lèvre est divisée en deux

3e>0 DE IA MÉDECINE

parties. Chacune d’elles a un bord rouge, de substance molle et pulpeuse comme celui des lèvres , et terminé en bas par une sorte de mamelon. Ces portions sont libres et sans adhérence avec l’arcade alvéolaire , et leur séparation ne monte pas fort haut. Dans d’autres cas, elles sont fixées au devant de la mâchoire par une adhérence assez forte, et elles sont séparées jusqu’à l’entrée de l’une des narines. il y a des sujets chez qui la lèvre est partagée en trois parties : une plus petite formant un tubercule qui tient à la sous-cloison du nez; et deux autres plus grandes une de chaque côté. Le tubercule dont il vient d’être parlé est quelquefois isolé ; quelquefois il est adhérent à la mâchoirejsupérieure , ou porté sur une avance osseuse qui s’élève au devant de celte partie, et dans laquelle une ou deux dents se trouvént implantées. Enfin il arrive assez souvent que les os maxillaires et ceux du palais sont écartés, et que la partie molle du palais est divisée comme la lèvre; mais cette circonstance ne change rien à la conduite qu’il faut tenir, parce que l’expérience a montré que l’écartement des parties osseuses diminue peu à peu, lorsque l’on est parvenu à guérir le bec de lièvre, et que l’ouverture qui en résulte se ferme en entier. Les deux parties du voile du palais sont les seules qui demeurent séparées. Cette disposition cause peu d’incommodité.

guéHrYètec On ne peut guérir le bec de lièvre naturel que par

de lièvre que UI1e opération qui consiste à retrancher les bords de

par une ope- ...

ration. la division , et à les maintenir rapprochés, afin qu’ils puissent se réunir.

opératoire. 3g i

Les anciens ne se Sont pas expliqués sur la manière La rescision dont ils procédaient à la première partie de cette opé- ^bistouri^ ration. Cependant il est vraisemblable qu’ils faisaient la rescision dès bords de la lèvre avec le bistouri.

On s’est servi de cet instrument jusqu’à la fin de l’avant dernier siècle. Mârc-Aiirèlë Séverin l’employait Marc-Anaussi, mais il faisait usage en mèmè temps de pinces faites en bois; au moyen desquelles il assujettissait la lèvre. Celui des mors de ces pinces qui devait être placé en dedans était plus large que l’autre, de sorte que le bistouri y trouvait un appui, en même temps que la portion de lèvre quon se proposait d'extirper était retenue avec solidité. Scultët est un dès premiers qui ait substitué lfes ciseaux au bistouri. La Vauguion , qui en faisait également usage, ne Se dispensait pas de celui des pinces, qu’il jugeait propres à assujettir là partie sur laquelle cm allait opérer; mais il ne dit pas quelle forme il convient de leur donner. Dionis les a fait graver, et il décrit la manière de s’en servir en ces termes : « On. pincera avec « elle les bords de la plaie ( division) du bec de lièvre ,

« de manière que cè qüe l’ott voudra retrancher passe «au delà des pincettes, qu’on serrera en poussant à « chacune léur anneau vers l’extrémité supérieure; /

« puis on coüpèrà avec les ciseaux ou avec le bistouri ,

« selon qu’on le trouvera plus commode , ces mêmes « bords, pour en faire une plus récente, rafraîchissant « l’ancienne jusqu’au fond. » Ces pinces étaient sans doute faites de la même manière que celles dont se servait MarC-Aurèle Séverin , et construites en acier comme celles, que l’on trouve encore dans nos arsé-

naux. L’alternative des ciseaux où du bistouri laissée par Dionis pourrait paraître extraordinaire, .si ces pinces ne présentaient un point d’appui aux bords de la division, sans quoi le bistouri ne pourrait les .retrancher aisément; mais elles favorisent l’action de cet instrument comme celle des ciseaux. Garengeot avait d’abord parlé des pinces d’une manière assez avantageuse. il les a rejetées depuis, parce qu’il dit ' qu’elles serrent inégalement, et parce que la pression

qu’elles exercent peut attirer de la contusion et de la suppuration. Cette crainte est exagérée : aussi Heister et Louis paraissent-ils les approuver. On pourrait effectivement les employer avec avantage > pourvu qu’on eût l’attention de ne les serrer qu’au point qu’il faut pour que les parties soient contenues sans être On a fait blessées. Quoi qu’il, en soit, l'usage des ciseaux émensmte la ployés seuls et sans les secours de ces instrùmensa

avec des ci- prévalu. Le chirurgien saisissait les deux bords de la seaux. „ 1 # ^

division «avec le pouce et. le doigt index, et celui du milieu de chaque main , et il les retranchait avec, les ciseaux, en formant de chaque côté un lambeau allongé, de forme triangulaire , et qui montait au delà de l’espèce de commissure à laquelle les deux portions de là lèvre allaient se réunir. On ne faisait pas attention que les ciseaux coupent en mâchant, 'et que leur action est fort douloureuse. Quelques-uns cependant se servaient encore du bistouri. Ledran voulait qu’a près avoir engagé l’une des parties de la lèvre entre les mors de pinces semblables à celles dont il vient d’être parlé, on prît un bistouri demicourbe, avec la pointe duquel on perçât la lèvre de

dedans en dehors au delà de l'angle qui l’unit avec l’autre , et qu’on en fit couler le tranchant de haut en bas , pour achever l’incision au bord de la lèvre. Il procédait de même sur le côté opposé, et il ne rapprochait les lèvres de la plaie que lorsqu’elle ne rendait plus de sang.

Louis a décrit une manière de se servir du bis- procédéde touri plus méthodique et plus sûre. Le malade placé sur une chaise, au grand jour, et la tête renversée sur la poitrine d’un aide qui appuie sur ses joues, et qui les pousse en devant, on prend entre les doigts de la main gauche la portion gauche de la lèvre qu’on ajuste sur un carton long de quarante millimètres et large de vingt-sep tf à trente-quatre , dont on a abattu les angles par en haut pour l’arrondir, et on coupe sur ce carton placé au dedans de la lèvre, en suivant une ligne oblique de haut en bas, et de dedans en dehors. On prend de même la portion droite de la lèvre entre les . doigts de la main droite, et on la coupe avec la gauche.

La portion que l’on retranche est proportionnée à l’é- * tendue de la chair pulpeuse et rouge qui forme le bord de la division. L’arrondissement en manière de mamelon vermeil qui se trouve pour l’ordinaire à sa partie inférieure doit être compris dans les incisions ; sans cela il resterait une sorte d’échancrure qui produirait de la difformité. Le point essentiel est que les r deux incisions fassent un angle fort aigu par en haut , pour que les plaies se touchent dans leur longueur, sans laisser d’inégalité. Si les portions de la lèvre sont adhérentes à la partie antérieure de la mâchoire , il faut les en détacher avec le bistouri avant de procéder.

Moyens de réanion.

d’orme des aiguilles.

à la rescision de leurs bords. Cette rescision achevée , l’aide qui soutient la tête du malade , et dont les mains appuient sur ses joues, lés pousse en devant afin que les portions des lèvres s'approchent l’ühë dë l’autre.

L’usage était de les maintenir dans cet état au moyen de la suture en tortillée. On s’est long-temps servi, pour faire cétte suture , d’aiguilles que l’on montait sur un porte-aiguille, mais dont la forme rendait l’introduction difficile. On en U fait construire d’autres, terminées à leur pointé en manière de fér de lance , lesquelles entraient avec plus de facilité. Lorsqu’elles étaient placées , quelques-uns én coupaient la pointe avec des tenailles incisives , de peur qu’elles ne blessassent. Plusieurs, pour éviter l’ébranlement inséparable de ce procédé, conseillaient d’interposer de petites compresses entre leS lèvres ët la pointé des aiguilles; les autrës garnissaient cette pointe avec Une boulé de cire , ce qui en rendait l’extraction pénible, parce que la cire ne pouvait en être détachée qu’avec peine.

Les aiguillés devaient pénétrer jusqu ail milieu ou jusqu’aux; deux tiers de l’épaisseur dé la lèvre , dont on perçait la portion gauche de dehors en dedans , et la portion droite de dedans en dehors , après les avoir rapprochées l’une de l’autre avec le pouce ét les deux premiers doigts de la main gauche. Ces instrumens parcouraient donc un trajet qui pouvait êtré comparé à une courbe, convexe en arrière et concave en devant. Mais comme la forme en est droite, leur présence ne pouvait manquer de fatiguer les parties qui en étaient traversées. Pour éviter cet inconvénient ,

Jean-Louis Petit avait fait faire dés aiguilles en or et en argent, lesquelles, étant flexibles, pouvaient être courbées convenablement, et qui étaient introduites au moyen d’autres aiguilles dont le talon était creusé à peu près comme celui de l’instrument , connu sous le nom de lardoire. Sharp veut quelles soient faites en argent, et quelles soient garnies d’une pointe en acier. Enfin La Faye a fait- usage d’aiguilles d’Allemagne , longues ët flexibles , lesquelles sont de cuivre. Gn a craint quelles ne se couvrissent de verdet, et que celles d’acier ne se rouillassent; mais il n’en est rien résulté de fâcheux. ;

On a varié non-seulement sur la forme et sur la matière des aiguilles , mais encore sur la manière de les placer. Des praticiens accrédités voulaient qu’on commençât par celle qui doit avoisiner le bord de la lèvre. La raison qu’ils en ont donnée est qu’en procédant ainsi on évite que l’une de ces portions ne descende plus que l’autre, et qu’on les met plus exactement de niveau. D’autres , au contraire, conseillaient de placer d’abord l’aiguille supérieure , et de mettre ensuite les autres à des distances plus ou moins grandes. C’est le procédé que La Faye a suivi dans les opérations qu’il a décrites dans le premier volume de l’Académie de Chirurgie. Il en a obtenu le succès qu’il en attendait. Mais on a vu, dans un cas où on en avait fait usage, que la portion rouge d’un des bords de la lèvre répondait à la portion blanche du bord opposé , par une espèce deretroussis que l’on avait fait à l’un d’eux, pour lui donner le niveau qu’il avait perdu, et pour l’empêcher d’être plus long que l’autre. La cicatrice for-

3p6 DE LA MÉDECINE

niait d’ailleurs un bourrelet dans toute sa longueur ; de sorte que le jeune homme fut jugé plus difforme après l’opération qu’il ne l’était avant.

Manière Les aiguilles une fois placées étaient assujetties avec

de placer le . , > . ...

g!. un ni cire quon passait autour. Il y avait plusieurs manières de disposer ce fil. Les uns en appliquaient le milieu sur la plaie, vis-à-vis l’aiguille d’en haut, et le faisaient passer sous les extrémités de cette aiguille pour en croiser les bouts dans l’intervalle qui la séparait d’avec celle' d’en bas. Ils les portaient de même sous les extrémités de celle-ci, et les croisaient aussi à sa partie inférieure et moyenne; après quoi ils ramenaient ces fils de bas en haut, en leur faisant faire les mêmes circonvolutions, dont le résultat était un 8 de chiffre. D’autres plaçaient le fil circulairement autour des deux aiguilles. Quelques-uns, après l’avoir, arrêté sous l’extrémité droite de celle d’en haut, le conduisaient sous l’extrémité gauche de celle d’en bas , et, continuant à le disposer ainsi, ils lui faisaient décrire un X. Enfin il y en avait qui employaient autant de fils séparés que d’aiguilles, afin de pouvoir ôter celles-ci l’une après l’autre. On avait l’attention de ne pas trop serrer le fil , pour donner aux parties la liberté de se gonfler, et pour prévenir le déchirement des lèvres de la plaie, auquel l’omission de cette attention aurait pu donner lieu. La suture achevée, la plaie était couverte avec des plumasseaux sur lesquels on avait étendu du baume d’Arcéus, avec des compresses longuettes de peu d’épaisseur , et le tout était assujetti au moyen d’une bande dont les chefs allaient se croiser à la nuque., et finissaient par des circulaires autour

de la tête. Lorsqu’on craignait que les parties ne tendissent à se retirer avec trop de force, on faisait usage du bandage unissant.

Quelque précaution que l’on prît pour assurer le Moyens succès de la suture, entortillée, elle manquait souvent. i>ef£et de la son effet. Soit que la forme droite des aiguilles répon- sut“redît mal à l’obliquité du trajet qü’on leur faisait parcourir, soit que la tuméfaction qui survient toujours aux plaies augmentât la pression que le fil ne pouvait manquer d’exercer, soit enfin que l’action des muscles tendît à écarter les parties avec une force supérieure à la résistance quelles lui opposaient, on trouvait souvent les bords de la plaie déchirés et éloignés l’un de l’autre. On avait recours alors aux emplâtres agglutinatifs et aux bandages unissans. Q'uesnay, dans un cas de cette espèce , en imagina un qui paraît ingénieux.

La partie principale de ce bandage était un morceau de baleine long et plat , dont Qüesnay avait appliqué 1 le milieu sur la nuque, et dont il avait amené les extrémités sur la lèvre malade, en n’avançant que peu sur elle. La baleine coupée en ce.point, il fit attacher à ses extrémités de larges emplâtres agglutinatifs qui devaient poser sur les joues, sans déborder le pli qui les sépare d’avec les lèvres. Lorsque les choses eurent été disposées ainsi, Quesnay la réappliqua en plaçant les emplâtres conformément à leur destination. Une bande de linge mise par-dessus, et dont les extrémités, après avoir passé sur la plaie, en la croisant, allaient s’attacher au côté opposé à celui d’où elles venaient, servit à la contenir. De cette manière les emplâtres agglutinatifs tiraient les joues et rapprochaient les

parties de là plaie. Un autre emplâtre moins tenace et plus mince la couvrait, et se repliait sur le bord inférieur et sur le dedans des lèvres. Toutes les parties se trouvèrent maintenues par ce procédé^ aussi le succès fut-il complet.

Le bec de On avait toujours pensé qu’il y avait perte de subs- ^eTne snpU- tance dans le bec de lièvre naturel, et que l’écartement P°perteadede de ses bords dépendant de cette cause,, il fallait s’opsnbstance. pûser à Cet écartement par les moyens les, plus efficaces, pour parvenir à la guérison. C’est dans cette vue qu’on avait imaginé la suturé entortillée, et que, depuis le temps de Celse jusqu’à présent, on avait presque toujours parlé de faire aux joues deux incisions en, forme de croissant, afin que les parties pussent prêter,, et que le rapprochement des portions de la lèvre fût plus facile ; mais la perte de substance: n’est qu’apparente : l’écartement que le bec de lièvre présente vient de ce que l’action des muscles d’un côte n’étant pas contrebalancée par celle des muscles du côté , opposé , ils sont livrés à toute leur force de contraction, Quand cette force est plus grande , l’écartement dont il s’agit . l’est aussi ; il augmente quand, le malade rit ou quand il pleure 5 il devient plus, considérable lorsqu’au commencement de l’opération on coupe l’angle ou la, commissure qui unit ensemble les portions de la lèvre; il, le devient encore plus lorsqu’on retranche dé chacune d’elles ce qu’il faut en ôter pour les aviver, parce que la douleur détermine les muscles à se contracter avec plus de force. Si, avant d’opérer, on approche les bords de la division avec un emplâtre agglutinatif, on parvient aisément à les mettre

en contact; le conseil en a été denné par Fabrice d’Aquapendente , dans la vue d’accoutumer les parties à se rapprocher, pour quelles aient moins de disposition à s’écarter après l’ opération. Louis s’est aperçu, au moyen de ce procédé, quelles ne sont que séparées dans le bec de lièvre naturel, comme dans les plaies récentes. IL en a conclu que, puisque dan s' ces plaies il suffit d’employer les moyens les plus simples pour obtenir la. guérison, ces moyens devaient également suffire pour le bec de lièvre, et que la suture entortillée n’est pas nécessaire. C’est pour cela qu’il a imaginé l’espèce de bandage unissant qui a été décrit à l’occasion du bec de lièvre accidentel, et qui a eu des succès si marqués entre ses mains , dans toutes les espèces de becs de lièvre naturels , et celles dés praticiens qui en ont fait usage après lui; cependant Xouis a jugé à propos, dans le plus, grand nombre des cas, d’assurer l’effet de ce bandage par im point de suture entrecoupée, pratiqué près du bord de la lèvre, et dont le fil était arrêté, non par un nœud et par une rosette, comme il est ordinaire, mais par le nœud du chirurgien; lequel consiste, à passer deux fois les bouts du fil, pour, former un nœud à double spirale, qui ne tiraille pas comme l’autre, et qui a. l’avantage de pouvoir être serré et relâché à volonté et sans difficulté. Ce point de suture permet d’ailleurs d’affronter les deux parties de la lèvre avec une grande exactitude , et il prévient la difformité qui pourrait avoir lieu si on ne le faisait pas. En proposant dé réunir le bec de lièvre sans la suture entortillée, et presque avec le seul secours du bandage unissant, Louis n’a pas dis-

4oo

simulé que cette méthode avait été employée avant lui: il dit que Purmann , au rapport de Pauli, dans ses notes sur Yan.Horne, a gUéri une fille de dix ans sans employer de sutures ; que Muys connaissait un chirurgien qui réussissait fort bien , quoiqu’il ne se servît que d’emplâtres; et que plus anciennement Franco faisait usage d’un emplâtre agglutinatif qui lui était particulier, et d’une espèce de bandage unissant, dont la description est assez difficile à comprendre.

Agrafes de On à proposé, il y- a environ quarante -cinq ans , * eu m. contenir les parties au moyen d’une sorte de bandage mécanique, auquebon a donné le nom d’agrafe. Ce bandage est fait de deux pinces qu’on serre -et que l’on tient serrées avec un écrou ; chacune a deux branches parallèles que l’on garnit de linge, pour que la compression qu’elles exercent sur les deux portions de lèvre soit plus égale et plus douce. Elles doivent embrasser ces portions^ à un travers de doigt: de distance de la plaie ; une vis de trente-trois millimétrés de longueur unit les pinces à .leur base , et sert à les rapprocher et à les contenir. L’auteur de cet instrument ne dit pas en avoir fait usage, mais ïl l’a confié à un de ses amis qui s’en est servi avec beaucoup de succès sur un enfant de douze ans, et sur un jeune z homme de vingt-deux. Les parties ont été bien contenues, et elles se sont collées avec une exactitude qui permettait à peine de reconnaître le lieu de leur ancienne séparation. Lé seùl inconvénient que l’on ait éprouvé a été une légère excoriation, de fa largeur dune lentille, sous 1 extrémité de chaque pince; peut-

OPERATOIRE.

4pi

être l’aurait-on évité si on eût garni l’instrument avec des compresses plus épaisses, et qu’on eût serrées avec moins de force. En prenant ces précautions , l’agrafe aurait de grands avantages, puisque non -seulement elle contiendrait et maintiendrait les parties avec une exactitude qu’on ne peut attendre des autres moyens connus, mais encore quelle donnerait la facilité dé voir toute l’étendue de la plaie, et de suivre ses progrès vers la guérison. Je ne crois pas que personne l’ait adoptée , soit négligence à employer un moyen qui pourrait être utile, soit que l'effet n’ait pas répondu à l’idée qu’on s’en était formée, t( Malgré les faits cités par Louis, soit relativement aux mauvais effets de la suture, soit pour démontrer l’efficacité du bandadage et des emplâtres agglutinatifs, les chirurgiens de nos jours sont cependant revenus à l’usage des aiguilles. Ils se sont positivement assurés que la suture entortillée , lorsqu’elle est bien exécutée , lorsqu’un bandage unissant rapproche les parties et prévient leur; tiraillement , lorsque les aiguilles sont convenablement placées , et que les fils ne serrent pas trop les tissus sur elles ; ils se sont assurés, disons-nous, que dans ces circonstances la suture, sans pouvoir être nuisible, ,ne saurait être remplacée par aucun autre moyen pour assurer l’exacte réunion des parties.. Dans plusieurs cas où l’on voulut se borner aux emplâtre agglitunatifs, on vit ou l’une des moitiés de la lèvre descendre plus bas que l’autre, ou la peau d’un coté selever au-dessus du niveau.de celle du cêtéopposé. Or, ces difformités sont sûrement prévenues par la suture, à laquelle, au reste, il .faut iv. afi

On est géi uéralement revenu à l’usage de la

402 DE ea médecine

constamment ajouter le bandage unissant, dont on devra toujours à Louis d’avoir, mieux qu’on ne l’avait encore fait , démontré les avantages. )

Ce qu’il faut Lorsqu’au lieu d’être séparée en deux- parties, la

fairequand , . ,, , ..

la lèvre est lèvre supérieure lest en trois, dont une mitoyenne deux ou trois forme un tubercule qui tient à la sous-cloison du nez, parties. l’opération qu’on vient de décrire doit être pratiquée d’une manière un peu différente. Qu le tubercule dont il s’agit estiibre, ou il est fixé au devant de la mâchoire^ ou. il pose sur des dents mal arrangées, et qui forment saillie en devant, ou enfin il estattaclié à une espèce d’avance osseuse à laquelle une ou deux dents incisives sont implantées. i° S’il est libre, il ne faut qu’en aviver les bords, en lui donnant la forme d’un triangle allongé dont la base tienne à là' soüscloison du nez, et dont la pointe ou le sommet descende entre les deux autres portions de. la lèvre. 2° S’il est fixé à la mâchoire j il faut avant toute chose l’en séparer, et procéder au reste de l'opération comme' dans le cas où il est libre : peut-être cependant seraitil plus à propos alors de commencer par guérir la plaie qui résulte de sa séparation et celle qui est au devant du bord alvéolaire, en interposant, plusieurs fois le jour, entre ces parties des linges trempés dans le miel rosat, qui en favorisent le dégorgement,, et qui les empêchent de se coller de nouveau. 3° Si le tubercule, répond à des dents mal disposées , et qui paraissent devoir rendre l’application du bandage difficile , il faut - faire redresser ces dents , ou lès faire arracher quand elles ne peuvent être remises au niveau des autres. 4° Enfin si le tubercule tient à une avance osseuse, il

faut l’en séparer et extirper cette avance avec des tenailles incisives , pour guérir les plaies qui restent au dedans du tubercule et au devant de l’arcade alvéolaire ; lorsqu’elle seront cicatrisées., on procédera de la même manière que quand le tubercule est libre.

Il a toujours paru difficile de maintenir les trois portions de la lèvre jusqu’à ce quelles soient parfaitement unies. Ceux qui faisaient usage de la suture entortillée avaient soin que le tubercule fut traversé dans la plus grande partie de son épaisseur, par une ou par plusieurs des aiguilles qu’ils employaient. Louis a eu Opération l’idée simple et heureuse d’aplanir la difficulté que temps !proce cas présente , en faisant l’opération en deux temps : , po^e0eu;spar c’est ainsi qu’il a procédé sur un artiste connu dont les deux portions de la lèvre étaient séparées par un bouton gros et court. On ne présumait pas que ce bouton pût s’allonger aisément; cependant Louis vit qu’il prêtait assez pour être amené au niveau du bord inférieur de la lèvre. D’après cette remarque, il a opéré d’abord sur le côté gauche , toujours en faisant un point de suture qu’il jugea indispensable dans un cas de cette espèce : la plaie fut guérie le cinquième jour. Il avait pensé qu’il faudrait deux mois d’intervalle entre la première opération et la seconde; l’impatience du malade ne permit pas un delai aussi long ; il fallut la faire au bout de quinze jours; le succès a été aussi complet et aussi peu dé temps à obtenir. Depuis, Verdier, chirurgien à Clermont, département de l’Oise , a opéré de la même manière un bec de lièvre tout semblable , et le résultat de ce procédé a été aussi avantageux. Le malade était un enfant de

4o4 - »E la MÉUKfclUE

trois ans et demi : Verdier avait eu la précaution de lui appliquer le bandage unissant pendant trois jours avant l’opération , afin de l’habituer à la gêne qu’il devait éprouver, et il l’avait laissé reposer lés quatre autre jours qui la précédèrent. Il aurait vraisemblablement réussi de même au moyen des bandelettes agglutinatives recommandées par Fabrice d’Aquapendente. Louis croit avec raison que l’usage de ces bandelettes serait fort utile dans tous les cas de bec de lièvre où l’écartement est considérable, non pour étendre les parties et pour les accoutumer à se rapprocher, comme le voulait Fabrice , mais pour y habituer les malades , et leur donner sur les mouvemens de la mastication et de la déglutition une expérience qui soit favorable au succès de la cure. Quelques personnes ont cru pouvoir lui contester d’avoir proposé le premier d’opérer le bec de lièvre double en deux temps. Heister parle, il est vrai, de cette méthode dans la seconde édition de sa Chirurgie, imprimée en 1700 ; mais Louis faisait des cours d’opérations à des étrangers , à la' Salpêtrière, avant cette époque, et il est possible qu’Heister, qui n’avait rien dit de la manière d’opérer dont il s’agit , dans la première édition de son ouvrage ën 1737, en eût entendu parler lorsqu’il travaillait à la seconde : cela est même d’autant plus vraisemblable qu’il en méconnaît l’utilité, et qu’il continue de recommander l’autre, comme il l’avait fait pécédemment.

On peut Le bec de lièvre étant un vice de conformation qui ,

opérer les . T. 7

en fans en lorsqu il est un peu considérable , peut rendre les

Lasage- mouvemens de succion et ceux de la déglutition extrêmement difficiles , ne pourrait-on pas y remédier

OPERATOIRE. ' 4°5

dès le premier âge? Beaucoup de praticiens ont pensé qu’il fallait attendre celui où les enfans, instruits de leur difformité, et désirant la corriger, doivent se prêter avec plus de docilité à l’emploi des moyens nécessaires pour y parvenir. Ils ont ajouté qu’â cette époque les lèvres auraient plus d’épaisseur, et que leur tissu aurait la fermeté convenable pour supporter la suture. C’est le succès, de cette suture qui causait le doute des praticiens. Actuellement qu’on sait, par expérience, que les emplâtres agglutinatifs et les^bandages unissans favorisent également bien la réunion des deux portions de la lèvre, on pourrait entreprendre la guérison du bec de lièvre sur des enfans très- jeunes. Quoique Ledran ne se servît pas de ces moyens de réunion d’une manière exclusive, et qu’il pratiquât la suture entortillée suivant l’usage reçu de son temps, il pensait qu’on pouvait opérer les enfans nouveau-nés. Roonhuisen en avait donné le conseil avant lui. Il voulait qu’on les empêchât de dormir avant l’opération, pendant assez de temps pour qu’ils se livrassent au sommeil aussitôt qu’elle serait faite, et même qu’on leur donnât un léger narcotique^ Cette opinion a été adoptée dans jine Dissertation intéressante sur le bec de lièvre , envoyée à l’Académie de Chirurgie. L’auteur ( Bush ) dit que la raison qui doit déterminer à opérer les enfans aussitôt après leur naissance, c’est que les lèvres, garni es de vaisseaux sanguins dont partie s’oblitère en peu de temps , guérissent avec plus de promptitude qu a une époque plus éloignée. D’ailleurs ces enfans n’ont pas encore acquis l'habitude des mouvemens de succion ; ils ne sont pas susceptibles des im-

4o6 DE LA MÉDECINE

pressions étrangères quiles déterminent à rire ou à pleurer, de sorte qu’ils ne sont pas exposés aux tiraillemens qui résultent de ces deux actions. Eufin l’opération du bec de lièvre n’a rien .de dangereux. Aussi Bush l’a-t-il pratiquée avec beaucoup de succès sur des enfans encore très-jeunes, dont un n’avait pas quatre I* époque jours , et un autre huit. ( Cependant ces succès ne sième année doivent pas faire méconnaître qu’il est plus facile et favorable1 1 plus s“r de n’opérer les sujets 'affectés du bec de CetttioaPeia" lièvre congénial, que vers la fin de leur troisième année, excepté dans lé cas où la maladie est portée au point de nuire à l’allaitement. A cette époque , en effet , les tissus n’ont rien perdu encore dé leur extensibilité, et ils sont devenus assez solides pour résister, à l’action des aiguilles. Plus raisonnables, d’ailleurs , les enfans de cet âge peuvent mieux se soumettre aux précautions par lesquelles on assure le succès de l’opération. )

De la division verticale du, voile du -palais . .

( Cette lésion a une grande analogie avec le bec de lièvre. Comme la lèvre, le voile du palais est susceptible d’une division con géniale qui le sépare en deux parties. Presque toujours située sur la ligne médiane , cette division s’étend jusqu’à la voûte palatine , ou se continue avec la fente de cette partie jusqu’à la partie antérieure de la bouche. Une difficulté plus ou moins On a pra- grande dans 1 articulation des sons, et dans la déglutition ^médie/par 'dés alimens -liquides ou solides, résulte de cette diffornD<tion!ra* mitè> contre laquelle quelques chirurgiens allemands, et

. OPÉRATOIRE. ' 4t>7 ■

entre autres M. Gi*œfe, de Berlin ,- ont déjà proposé et exécuté la staphyloraphie.

En France, M. Roux a fixé son attention sur la divi- Procédé de sion congéniale du voile du palais , et lui a opposé , à quelques modifications près, cette même opération, qui avait été pratiquée en Allemagne. Le sujet étant assis visà-vis d’une fenêtre bien éclairée, la tête appuyée contre la poitrine d’un aide , et deux morceaux de liège, placés entre les dents molaires , maintenant les mâchoires “ écartéés , le chirurgien saisit et tend , en là portant en avant et en bas , l’une des lèvres de la division . Avec un bistouri boutonné il emporte de bas en haut une demi-ligne du bord de cette lèvre. La même opération est exécutée du côté opposé ; et la rescision doit être telle que la plaie forme èn haut un angle aigu et saignant. Cela fait, trois ou quatre fila cirés, armés à chacune de leurs extrémités d’une aiguille courbe , sont préparés. L’un des bords de la plaie étant saisi, une des aiguilles , montée sur une espèce de portecrayon , est portée derrière lui , et le traverse d’arrière en avant. L’aiguille opposée doit être placée ensuite de la même manière de l’autre côté. Lorsque le voile du palais est ainsi traversé par tous les fils, ori rapproche les extrémités de ceux-ci , eton les noue de manière à assurer le contact des lèvres de la plaie. Les fils sont ensuite coupés très-près des noeuds. Le malade doit être main-, tenu pendant cinq à six jours à une abstinence absolue de tout aliment solide : on ne lui accordera d’autre liquide que ce qui est absolûment indispensable pour raffraîchir la bouche;' des làvemens fréquémrnènt administrés devront suppléer à l’ingestion des substances

solides et liquides. Pendant tout ce temps le sujet doit garder le plus grand silence.-

Le succès Le voile du palais est un organe tellement mince,

de la suture • „ . . .....

est incertain, flasque et mou, que cette circonstance , jointe a la présence des liquides qui le baignent > explique parfaitement la difficulté avec laquelle réussit souvent la staphylorapliie. On a observé en effet que | maigre l’exactitude avec laquelle les parties sont rapprochées et misés en contact * aucune adhérence ne s’établit quelquefois entre elles. La fente la plus légère de la voûte palatine suffit toujours pour empêcher l’angle supérieur de la plaie de se réüriir, et par suite , pour faire manquer tous les autres poin ts de suture. Il semble qu 'alors le mucus qui descend le long des lèvres de la plaie maintienne leur séparation; Toutefois la stapliyloraphie a plusieurs fois complètement réussi ; elle rend aux malade le libre exercice de fonctions fort importantes , et l’on ne doit pas négliger d’y recourir toutes les fois quelle est exécutable. Après le sixième jour , les fils étant ôtés, le sujet peut commencer à parler et à avaler quelques substances molles ou liquides. On observe que la voix est d’abord rauque 3 dure et nasale] mais cette incommodité disparaît insensiblement, et tout rentre dans l’ordre normal.)

Du prolongement du filet de la langue..

Cette dis- La membrane qui tapisse les parois intérieures de l'a exigeTa bouché forme au dessous de la langue un pli qui la lien lqui fixe ^xe a^x parties voisines. Ce pli membraneux est connu l0rbas.een sous Ie nom de ligament antérieur de la langue, et

OPÉRATOIRE. 4o,9

plus communément sous celui de frein ou de filet.

S’il s’étend plus vers la pointe de l’organe auquel il appartient, et surtout s’il est d’un tissu plus serré qu’à l’ordinaire, il peut s’opposer aux mouvemens que cet organe doit exercer pour l'action. de téter et pour celle de parler. On a proposé de remédier au vice qui résulte de cette disposition par une opération qui parait extrêmement simple, puisqu’il ne s’agit que d’une incision de quelques millimètres sur une partie qui n’a presque point d’ épaisseur. Cependant cette incision a ses difficultés par rapport à la mobilité de la langue et à la profondeur du lieu qu’elle occupe dans la bouche ; et elle est sujette à des inconvéniens fort graves , et qui peuvent entraîner promptement la perte de la vie. On ne peut donc trop s’occuper de ce qui la concerne.

La première attention que l’on doit avoir est de on ne doit n’inciser le filet aux enfans nouveau-nés que lorsqu’on sfeile n’èst né peut s’en dispenser. Il ne suffit pas, pour juger de ^cessité abla nécessité de cette opération, que le lien dont il salue, s’agit paraisse ne pas être disposé comme à l’ordinaire, ou que l’enfant ait de la difficulté à saisir le mamelon. La préoccupation des personnes à qui 011 le confie leur fait souvent voir un vice de conformation qui na pas lieu, et il n’y a pas de chirurgien qui n’ait été consulté pour des enfans que l’on disait avoir le filet, quoique cette partie ne s’éloignât en rien de l’état naturel. De même il y a plusieurs causes qui peuvent mettre obstacle à l’action de téter, et qui n’ortt aucun rapport à la disposition du filet. Si le mamelon est trop peu formé pour que Tenfant puisse le saisir

4lO

et le faire avancer dans sa bouche; s’il est trop gros et qu’il ait de la peineà lè fixer, il lui faudra quelque temps pour s’habituer à, cet état de choses. On en a vu aussi qui appliquaient leur langue à la voûte du palais, au lieu d’embrasser la partie inférieure du mamelon , et qui ne pouvaient téter, quoique toutes les conditions nécessaires pour exercer cette fonction se trouvassent en eux. Il a fallu en quelque sorte leur indiquer les mouvemens qu’ils doivent faire, en leur abaissant la langue et en la tenant abaissée avec un instrument plat et mince, jusqu’à ce qu’on leur eût introduit le mamelon dans la bouche et qu’on leur en eût vu saisir le bout.

Moyens de On juge que l’enfant ne manque d’aucune des corn-

s’assnrer de . . . , . . . , . -, , .....

cette néces- ditions necessaires a 1 action de teter, en lui mtrodui- Slte‘ sant un doigt dans la bouche. Lorsqu’il glisse sà langue

au-dessous de ce doigt , qu’il forme une espèce de gouttière qui l’embrasse , et qu’il tire ensuite cet organe en arrière comme pour faire un vide, on peut être assuré qu’il est bien conformé à cét égard. Lorsqu’au contraire il ne peut avancer sa langue au-dessous du doigt et surtout la courber sur sa longueur, il est vraisemblable que le filet ne lui laisse pas la mobilité nécessaire, et on ne peut se dispenser de le couper. Nulle autre raison ne doit déterminer à faire cette opération,, pas même la crainte que ce lien ne nuise dans la suite à l’action de parler. Si cela arrive, la section du filet pourra être pratiquée en un temps plus avancé avec moins de danger, parce que l’enfant, mieux instruit par la raison qu’il n’aurait été dirigé par f instinct dans les premiers momens de sa naissance, n’exercera pas.

de ces mouvemens automatiques qui peuvent lui être si funestes , et que d’ailleurs il sera plus facile à contenir, étant susceptible de docilité.

On peut couper le filet avec des ciseaux bien tran- Manière de

, T-i la pratiquer.

cbans et mousses a leur extrémité, que i on conduit de la main droite, pendant qu’on lève le bout de la langue avec les doigts de la main gauche. Comme les doigts ont une épaisseur qui empêche de bien voir la partie que Ton se propose de diviser, on a fait construire une fourchette dont les branches sont terminées par un bouton, et qui sert. à lever et à contenir la langue et en même temps à tendre le filet. Jean-Louis Petit a substitué à cette fourchette la sonde cannelée qui est d’un usagé si familier et si nécessaire dans le plus grand ’ nombre des opérations , et qu’il a fait terminer par une plaque fendue en son milieu.

Ces instrumens occupent les deux mains du ebirur- Antre prpgién qui est obligé de confier la tête du petit malade à un aide. Celui-ci peut ne pas bien l’assujettir, de sorte que l’on est exposé à couper en-deça ou au delà de ce qui est nécessaire. Pour remédier à cet inconvénient , on a imaginé un autre instrument avec lequel on remplit toutes les indications à la fois. Il est essentiellement composé d’une plaque de métal repliée sur ellemême et doublement fendue. L’espacé qui se trouve dans ce repli cache un bistouri qui est retenu par un repos sur le côté droit de la fente dans laquelle on fait entrer le filet, et qui, lorsqu’on presse la détente, s’échappe , passe de l’autre côté de la fente et coupe avec vitesse. Petit a observé que le bistouri ne produit* x pas toujours l’effet qu’on en attend. Le filet est sou-.

ïnconvéviens qui peuvent ei résulter.

Renversement de 1

vent plié en doublé, et poussé dans cet état dans la partie de l’instrument où le bistouri fait sa retraite. Il y est retenu et ne peut être dégagé qu’en bandant de nouveau le ressort, ce que les cris et les mouvemens de l’enfant rendent très- difficile. Cet effet dépend du peu d’étendue de la portion de cercle que le bistouri parcourt, et de ce qu’au lieu de glisser sur la partie qu’on se propose d’inciser, comme doivent faire tous les instrumens tranchans , il tombe perpendiculairement sur elle. Petit a remplacé le bistouri par des ciseaux dont une branche dormante est retenue sur un côté de la fente , pendant que l’autre, mobile et écartée de la première par un ressort facile à vaincre , en est rapprochée lorsque le filet est engagé dans la fente qui doit le recevoir.

Peu de personnes, avant ce chirurgien célèbre, avaient parlé des suites auxquelles la section du filet de la langue expose. L’expérience les lui ayant fait connaître , il les a décrites dans un mémoire très-intéressant, publié parmi ceux de l’Académie des Sciences, pour l’année 1742. L’un est la suffocation de l’enfant par le renversement de sa langue ; l’autre est l’hémorragie à laquelle l’opération dont il s’agit donne quelquefois lieu.

Le filet ou frein de la langue sert à la contenir et l’empêche de se renverser trop en arrière dans les mouvemens de la déglutition. Si on le coupe mal à propos ou trop avant , cet organe peut être porté au delà du détroit du gosier et engagé dans l’ouverture du pharynx, de manière à ne pouvoir se remettre en place. La première fois que Petit a vu cet accident, ce fut

sur un enfant mort cinq heures apçès qu’on lui eut coupé le filet, et dont on le pria d’examiner le corps.

11 fut surpris en portail t le doigt dans la bouche de ne pas y trouver la languë, et de sentir que le passage qui mène au gosier était rempli par un corps charnu qui le bouchait en entier. Lorsqu’il eut fendu les joues, il vit que ce corps était formé parla langue, que les mouvemens de la déglutition avaient porté dans le pharynx.

Il cherchait la cause de ce fait , lorsqu’il fut appelé près d’un autre enfant qui était tombé dans la suffocation deux heures après la section du filet. Le doigt qu’il introduisit dans la bouche lui fit apercevoir que sa langue était à demi-renversée. Il n’eut pas de peine à la remettre; mais l’accident recommença plusieurs: fois le jour. Il pensa alors qu’il devait employer un moyen mécanique pour s’y opposer. Une compresse épaisse , posée sur la langue et soutenue par une bande qui faisait le tour de la mâchoire inférieure, parut remplir cette indication. Ce bandage était ôté chaque fois que l’enfant avait besoin de téter, et remis ensuite. L’enfant fût envoyé à la campagne,* avec l’injonction la plus positive à la nourrice d’en continuer l’usage pendant quelque temps. Cette précaution ayant été négligée , l’enfant tomba dans la suffocation et mourut. Depuis ce temps Petit a vu d’autres enfans qui étaient dans le même Cas. Ils ont été sauvés par des attentions plus long-temps soutenues.

( Bien qu’ilsoit difficilede révoquer en doute les faits cités par I. -L. Petit, on ne peut cependant se défendre de reconnaître qu’ils sont exagérés , et que la pratique n’en

DE LA MÉDECiM

Hémorrhagie- ,

fournit que très-rarement des exemples. Pour que le renversement de la langue en arrière soit possible, il faut que lè filet ait été coupé dans une étendue que l’on conçoit à peine comme praticable: aussi, quoique plusieurs centaines d’opérations de ce genre soient exécutées chaque année à Paris, nous n’avons jamais entendu parler d’aucun fait delà naturede ceux dont il est ici question. M. Dupuytren lui-même n’a jamais eu l’occasion d’en rencontrer.)'

L’hémorrhagie peut succéder à l’opération du filet, si lune des veines ou des artères placées au-dessous de la langue, et connues sous le nom de veines et d’artères ranines, ont été ouvertes.' Cet accident était connu, et tous ceux qui ont parlé de la section du filet en ont fait mention. Mais Petit l’a vu arriver, quoique les.-gr.os vaisseaux de la langue n’eussent pas été blessés, et en conséquence; de la division seule des petits vaisseaux qui rampent dans l’épaisseur du repli membraneux qui forme le filet. Le sang qui sort de ces vaisseaux, et qui tombe dans la bouche de 1? enfant, le détermine à des mouvemens de succion qui attirent continuellement ce fluide, lequel ne cesse de couler que lorsque la faiblesse est extrême. Petit a été témoin de plusieurs cas de ces hémorrhagies que l’on avait inutilement essayé de réprimer par des applications astringentes, ou par des compressions mal concertées. Il a imaginé un moyen d’y remédier qui est aussi simple qu’il paraît efficace. 11 consiste à prendre un morceau de bois de bouleau que l’on coupe au-dessous de sa réunion en deux branches de grosseur égale, et qui représente une fourche dont les fourchons ont dix-huit millimè-

très de longueur et le manche neuf. Cette fourche est couverte avec une bandelette de linge que Ion fait tolirner dessus, et placée sous la langue de manière que l’extrémité du manche porte sur le milieu de la coneàtité dë-l’arc de la mâchoire, et que les fourchons embrassent le lieu où répond le filet, et que l’un d’eux porte sur le vaisseau divisé. Elle est ensuite contenue avec une bande large de dix-huit à vingt-trois millimètres, et longue d’un mètre et demi, dont le milieu est appliqué sur le dos de la langue aussi avant qu’il së puisse , et dont les chefs, après avoir été croisés sous lès mâchoires, sont relevés et attachés au bonnet de l’enfant. De cette manière les vaisseaux sont comprimés dé bas en haut par les fourchons , et de haut en bas par le bandage ; la langue est assujettie et le sâng; s’arrête.

(- ha cautérisation opérée avec l’extrémité d’un stilet La cantérirougi au feu doit être préférée à ce moyen, qui est satmriiieuVe généralement oublié; Oxl conçoit même à peine com- ™o0Je“n^ ment un-chirurgien aussi habile que Petit a pu con- em0pl^{®r cevôrr l’idée de. placer dans la bouche d’un enfant un combattre, instrument de la nature de celui qu’il proposé. )

De l’étroitesse de ï ouverture du prépuce.

L’étroitesse de l’ouverture du prépuce donne lieu à Elle donna deux indispositions qui sont connues sous les noms mosîs^et^aû de phimosis et de paraphimosis. paraphîmo-

La première est naturelle ou accidentelle. On dit 0n divise que le phimosis est naturel quand il n’est, compliqué emnatntàet avec aucun autre mal. Il est regardé comme aceiden- enàccîden-

a tel.

4i6 DE .LA MEDECINE

il vaut tel quand il s’y joint une maladie qui augmente le ^serl^sira- volume du gland, ou qui rétrécit le prépuce: pomme pie et en je phimosis nommé accidentel ne peut avoir lieu que

complique. r - . , . . ' '

le prépuce ne soit naturellement étroit, il semble qu’il serait plus convenable d’appeler la première espèce phimpsis simple et la seconde phimosis compliqué, phimosis Lorsque l’étroitesse du prépuce qui constitue le commodités phimosis simple est considérable , elle donne lieu à des 'dalles6 incommodités qui se manifestent peu après la naisi)reiD1fs, sauce. Jean-Louis Petit a vu deux enfans en qui cette vie' partie n’avait pas , même d’ouverture , en sorte que leurs urines, s’amassaient à l’extrémité de la verge, qu’elles distendaient sous la forme d’une grosse poche ovale et transparente. Une légère incision à l’endroit où le prépuce aurait dû être percé a eorigé cette indisposition. Beaucoup d’enfans attaqués de phimosis simple éprouvent la même chose. Comme l’ouverture du prépuce .est moins grande que celle de i’urètue , les urines ne peuvent en sortir en même quantité que de ce canal; elles le distendent aussi, et on est obligé de le vider par la compression chaque fois qu’ils ont uriné. Mais les urines , dont il est difficile qu’il ne reste quelques gouttes, s’altèrent, irritent l’ouverture qui leur donne passage , y excitent de la douleur et de l’engorgement , et souvent le prépuce s’allonge et s’endurcit. Si on ne remédie pas à ce mal , il ne fera qu’augmenter et devenir de plus en plus fatigant pour le petit malade. Il pourrait se faire aussi que les matières graveleuses que les urines charrient quelquefois se rassemblassent , et, quelles, formassent une concrétion pierreuse par leur réunion. L’opération qui convient

OPÉRATOIRE. ' 4l7

en ce cas est aussi simple que facile. Le chirurgien saisit Cn y rem(îla portion allongée et endurcie du prépuce, entre le ^ “e

pouce et le doigt indicateur de la main gauche. Il faitCirconcislon‘ tenir la portion saine de cette membrane par un aide qui repousse le gland vers le pubis , et il retranche ensuite la première d’un coup de bistouri. G’est une vraie circoncision qui n’entraîne aucune suite après elle , et qui n’exige, pour ainsi dire, aucun pansement. On laissé dégorger la petite plaie pendant quelque temps après quoi on la couvre avec un peu de charpie râpée , qu’on a soin de renouveler chaque fois quelle se détache.

Lorsque l’étroitesse du prépuce n’est que médiocre-, incoinmoles enfans ne sont pas incommodés du phimosis simple de"

qui en résulte. Ils arrivent à luge de puberté sans s’apercevoir qu’ils soient conformés d’une manière différente *’âSe d® P1*"

U ... • berte.

des autres hommes. Mais les érections qu’ils éprouvent alors le leur font sentir, parce qu’elles: sont douloureuses. S’ils ont commerce avec des femmes, ils sentent encore plus de douleur. L’humeur séminale n’est pas lancée au dehors avec la force et la liberté convenable.

Souvent aussi ils ont de fausses gonorrhées produites par l’âcreté de l’humeur sébacée qui se trouve à la couronne du gland, et par les excoriations auxquelles cette humeur dégénérée donne lieu. On pourrait peut-être prévenir cette dernière incommodité en faisant tous les jours des injections d’eau tiède sous le prépuce, ou en serrant l’extrémité de cette partie avec les doigts pendant la sortie des urines , afin qu’ elles s’y amassent et qu’ellés servent d’injection naturelle. Mais ce moyen n’est pas aussi sûr que l’opération du phimosis , que les douleurs dans l’érection et pendant l’acte vénérien ,

Opération qui convient

et les difficultés de l’expulsion de la semence, rendent indispensable.

Pour faire cette opération , on fait asseoir le malade sur une chaise élevée , en lui recommandant de se renverser en arrière, ou, ce qui est plus commode, on le fait coucher sur le côté droit de son lit, la tête et la poitrine un peu élevées, les cuisses et les jambes fléchies et écartées lune de l’autre. Le chirurgien saisit ensuite la verge de sa main gauche, en la plaçant au dessous de ce corps de manière que le pouce, le doigt indicateur et celui du milieu posent sur les parties latérales du prépuce ; puis, prenant de la droite un bistouri de peu de largeur et dont la pointe est enveloppée de cire à brûler, il introduit cet instrument à plat entre les parties supérieure et moyenne du gland et du prépuce , jusqu’à ce qu’il soit parvenu à la couronne du gland. S’il s’aperçoit que les tégumens avancent trop vers l’extrémité de la verge , ce qui l’exposerait à mettre une partie du corps caverneux à nu, il les fait retirer vers le pubis. Cette précaution prise , il tourne le bistouri de façon que son tranchant regarde le prépuce, il en incline fortement le manche en tendant en même temps la peau, et il fait en sorte que sa pointe traverse la cire dont elle est couverte et la base du prépuce. Quand cela est fait, il amène l’instrument à soi et incise cette partie de derrière en devant. Si le prépuce n’est pas entièrement coupé , il en achève la section en tendant un des lambeaux de la plaie qu’il vient de faire, pendant qu’un aide tend l’autre. De même si la partie extérieure des tégumens qui forment le prépuce est coupée plus avant que leur partie inté-

Heure, il aehève de- couper celle-ci. J’ai vii survenir des engorgemens douloureux èt difficiles à dissiper, faute de cette précaution, qui n’ajoute presque rien âü désagrément de l’opération. Enfin dans le cas ou l’extrémité du prépuce est endurcie et calleuse, ou seulement fort allongée, le chirurgien en retranche une partie de côté et d’autre , et il fait ainsi une espèce de circoncision y après une opération de phimosis;

Garengeot nous apprend que le célèbre La Péyronnic, au lieu du bistouri droit garni de cire , se servait quelquefois du bistouri herniaire anciennement imaginé par Bienaise, dont là vis, au lieu d’êtré perdüey avait beaucoup de prise , afin que l’instrument put être aisément démonté. Il l’introduisait entre le prépuce et le glând jnsqü’à la couronne de ce corps, et, ôtant la vis , il dégageait la lame de sa gaine, retirait celle-ci ét se servait de la lame pour percer le prépuce de dedans en dehors, et pour l’inciser comme il vient d’être dit. J.-L. Petit proposait , en quelques circonstances , une sonde cannelée , sur laquelle il faisait glisser un bistouri fort aigu. D’autres ont fait construire des instrumens analogues dont l’effet est le même , et ne change presque rien au procédé de l’opération. Quand elle est achevée , on abandonne pendant quelques instans la plaie à elle-même pour lui donner le temps de se dégorger; après quoi on y applique de légers plumasseaux de charpie, qu’on peut à son gré soutenir avec une compresse en croix de Malte, percée à son milieu pour la facilité de la sortie des urines , et avec une petite bande, ou ne couvrir d’aucune autre pièce d’appareil. Un linge mince et chiffonné de ma¬

ta Peyronnie opérait avec le bistouri de Bienaise.

Petit se servait de la sonde cannelée.

Traitement de' la plaie.

nière à former un gros tampon , est placé entre les cuisses du malade pour soutenir la verge , et on attend que les suintemens et la suppuration s établissent. S’il y avait de l’hémorrhagie , on plongerait la verge dans de l’eau très-froide, on ferait saisir la partie d’où vient le sang entre les doigts , et on la ferait comprimer jusqu’à ce qu’il fût arrêté.

• Phimosis Ce sont les chancres et les poireaux vénériens qui

compliqué. - * 1

rendent le phimosis compliqué , de simple qu’il était avant. Le gonflement qu’ils attirent sur le gland et sur le prépuce augmente le volume de l’un et l’étroitesse de l’autre, de sorte qu’ils se gênent réciproquement. L’inconvénient qui en résulte est qu’on ne peut mettre le mal à découvert pour en connaître la nature et en arrêter les progrès, et que le défaut d’excrétion du pus et la compression réunis rendent quelquefois: ses progrès extrêmement rapides. Lors donc qu’à la suite d’un commerce impur il s’établit à l’extrémité de la verge une suppuration qui n’est pas accompagnée de chaleur - et d’irritation dans le canal de l’urètre pendant la sortie des urines, lorsque. le gland est plus gros que dans l’état naturel, lorsque le prépuce est rouge et engorgé,, lorsqu’enfin on sent à travers cette partie des duretés locales qui indiquent le lieu qu’qçcupënt les chancres et les excroissances verrucales , il faut se déterminer à opérer. Ici le lieu qu’il convient d’inciser est prescrit il faut par la nature des circonstances. Dans les cas où le phi-

fendre le pre- . . r

puce vis-à- mosis est simple, on peut à volonté fendre le prépuce,

tîs des clian- , . , , cr

cres. a sa partie moyenne ou supérieure, comme il a été dit, ou sur 1 une de ses parties latérales , sans autre inconvénient qu un peu de difformité si on prend ce der-

lier parti. Mais dans celui dont il s’agit, il faut que le •répuce soit ouvert vis-à-vis le lieu qu’occupent les chancres et les poireaux ; et même si une première incision ne suffit pas , et que tout le gland ne puisse être mis à découvert, ce que je n’ai jamais vu, on conseille de le fendre des deux côtés. Le procédé est absolument le même que lorsque le phimosis est simple , excepté que l’ouverture du prépuce étant plus large, on a moins de peine à introduire le bistouri , et que cet instrument incise plus facilement des parties plus épaisses et plus tendues. Si te prépuce est fort allongé , ^“‘sre“'

ou qu’il soit rongé de chancres, il faut emporter toutes trémité de

, . , , , T . . V . . cettemem-

les parties alternes. La guérison , je ne dis pas de la brane si elle

plaie , mais de la maladie vénérienne pour laquelle on opère , est plus prompte et plus sûre , parce qu’on retranche une partie du foyer d’où elle allait étendre son influence sur toute la masse des humeurs. Du reste , le traitement de la plaie est fort simple, et analogue à celui qu’on a indiqué précédemment.

L’opération par laquelle on remédie au phimosis Tentatives simple laisse le gland à découvert , comme il l’est dans les bords de le cas (Yhypospadias oxi. ce corps est percé à l’endroit prépuce, du frein du prépuce. Il est possible que cette disposition soit incommode eu égard à l’extrême sensibilité du. gland , et' que la personne en qui elle se trouvé désire la changer. On lit dans Fabrice d’Àquapendente qu’un particulier qui était dans ce cas , s’étant* adressé à lui, il lui conseilla de faire entamer avec le bistouri les bords du prépuce anciennement divisé, comme cela se pratique pour l’opération du bée de lièvre , afin qu’on pût en procurer la réunion. Fabrice

ne dit pas que ce procédé ait été exécuté ; mais Ber-, trandi, assure qu'un chirurgien de Paris , de ses amis , en a fait usage , et qu’il a eu le déplaisir de voir les points de suture déchirés par l’effet du priapisme qui survint au malade. Il semble qu’il eût été facile de prévoir cet inconvénient, et qu’on n’aurait jamais dû conseiller ni entreprendre une opération aussi peu utile.

Le, paraphimosis est opposé au phimosis. Il a lieu lorsque le prépuce, porte au delà du gland, ne peut plus,revenir sur ce corps, qu’il étrangle et qu’il serre, Causes du comme le ferait une ligature. Cette maladie est souyenfc la suite d’uné imprudence, lorsque, ayant découvert lé gland pour le nettoyer, on, ne le recouvre pas sur-le-champ ; d’un commerce avec une femme étroite, ou de chancres vénériens qui resserrent l’ouverture di. prépuce. Elle produit la rougeur et la tuméfaction du gland, la tension et l’engorgement du prépuce , une douleur ordinairement fort vive , delà fièvre et de l’insomnie, auxquels se joint la gangrène partielle ou totale de la partie, si le mal dure longtemps.

il faut alors Le premier soin du chirurgien doit être de remettre prépuce F par ^es parties dans leur état naturel , si cela est possible , des près- gt de faire pour ainsi dire la réduction du gland. Pour çesla il doit saisir la verge avec les doigts indicateurs •et du milieu des deux mains , au delà de la couronne du gland, et appuyer avec les deux pouces sur l’extrémité de ce corps , ei> ramenant le prépuce en devant , et en poussant le gland en arrière. Quelques-uns veulent , d’après Garengeot , que l’on joigne à çe procédé

1 attention de faire serrer le gland sur sa longueur avee une bande fenêtrée, dont un des bouts soit passé dans l’autre , pour en allonger le diamètre de devant en arrière, et pour diminuer la largeur de sa base, ce qui est embarrassant , sans être d’aucune utilité.

Si la tentative qu’on vient de décrire ne réussit pas, Moyens aati