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même des vaisseaux qui lui sont propres, et qui peuvent être ouverts et fournir beaucoup de sang. C’est ce qui est arrivé dans un cas inséré par Hévin dans son mémoire sur les corps étrangers arrêtés dans l'oesophage et dans la trachée-artère , tome premier des Mémoires de l’Académie de Chirurgie. Un soldat .es- i pagnol, âgé de vingt-trois ans, était près de périr de suffocation dans une esquinancie. On jugea qu'on ne pouvait le sauver que par la bronchotomie. La trachéeartère ayant été mise à découvert par une incision longitudinale , ce canal fut ouvert entre deux anneaux cartilagineux ; mais le malade n’en éprouva aucun soulagement , parce que le sang y tombait , et causait une toux convulsive qui ne permettait pas de maintenir la canule en place. Le cas parut si pressant, que Virgili se détermina à inciser la trachée-artère en long jusqu’au sixième anneau, après quoi il fit pencher le malade en devant. Bientôt le sang cessa de couler, et on put mettre dans la plaie une plaque de plomb percée de plusieurs trous , et garnie de deux ailes repliées à peu près comme celles dont Bellosîe a fait usage dans le traitement de la plaie du trépan. Dès le lendemain la fièvre était diminuée et la déglutition plus aisée. Virgili pensa que peut-ê tre le malade pourrait respirer sans le secours de la plaque, et il l’ôta. Ses espérances ne furent pas trompées. Il ne fut plus question alors que dé rapprocher les bords delà plaie, et (je travailler à sa consolidation , qui ne tarda que quelques jours à se faire.

Garengeot avance qu’en séparant les muscles sterno-thyroïdiens , on est obligé de séparer aussi les

Prouvé par 'observation

de Vigili.-

glandes thyroïdiennes, ce qui expose au risque de les couper dans leur milieu , et d’ouvrir un grand nombre de vaisseaux qui les traversent ou qui les avoisinent , de sorte que le sang coule ensuite dans la trachée-ar-* tère , et rend l’opération infructueuse. Il- convient qu’on ne peut se dispenser d’opérer de cette manière les per-

Garengeot . * . , .

propose le sonnes qm ont de 1 embonpoint; mais, pour éviter un

même pro- . . , . . . ,

cédé que aussi grand inconvénient^ lorsque les malades sont Dmms. maigres, il veut qu’après avoir touché l’entre-deux du troisième et du quatrième anneau de la trachée-artère avec le doigt indice de la main gauche, et avoir fait Une marque en cet endroit avec l’ongle, sans l’ôter, on plonge une laneètte armée jusque dans la trachée-* artère. Lorsqu’on y est arrivé, il faut porter doucement la lancette sur les côtés, pour agrandir l’ouverture, le-* ver le doigt qui a servi de conducteur , prendre la lancette de la main gauche, et faire glisser sur cet instrument un stylet garni d’une canule plate , sur les côtés de laquelle il y ait de petits rubans : de cette manière on n’incise que.les vaisseaux propres à la trachéeartère, lesquels sont peu nombreux et peu considéra-, blés , et il est moins à craindre qu’il ne tombe du sang dans ce canal. Garengeot ajoute que l’opération de 1a bronchotomie passe pour être très-dangereuse, et qu’il n’y a que peu de personnes qui l’aient faite , ou qui disent y avoir réussi. Ce défaut de succès lui paraît moins tenir à l’opération , qu’à ce qu’on la fait trop tard. C’est aussi l’avis de Louis, qui propose d’y avoir recours aussitôt que la suffocation paraît menaçante, pour prévenir les engorgemens que l’extrême difficulté de res-

pirer ne manque pas d’oeeasioner dans les poumons et dans le cerveau.

La méthode indiquée par Garengeot n’est pas nouvelle, puisqu’elle est décrite par Dionis. Elle a d’ailleurs quelque analogie avec celle de Deckers , qui consiste de même à ouvrir la trachée-artère à travers les tégumens, sans mettre ce canal à découvert, par une incision longitudinale, comme il est d’usage. Sharp rapporte une observation qui confirme les inconvéniens qui lui ont été attribués. On avait opéré , suivant cette méthode, un malade qui était prêt à suffoquer. Les mouvemens de la trachée-artère dans la respiration écartèrent bientôt l’ouverture de ce canal d’avec celle des tégumens , et firent éprouver les plus grandes difficultés à introduire la canule et à la maintenir en place. Scharp en conclut avec raison qu’il est absolument nécessaire de pratiquer l’incision longitudinale , et de la faire assez grande.

Platner recommande aussi cette incision , après laquelle il dit qu’on peut ouvrir la trachée-artère avec la lancette, ou avec un instrument analogue à celui dont on se sert pour le ventre des hydropiques. Mais cette manière d’opérer, quoique plus prompte, lui paraît moins sûre, Qn ne voit cependant pas en quoi elle peut être plus nuisible que Vautre, On ne peut au contraire lui refuser l’avantage de prévenir l’effusion du sang, dans la trachée-artère, parce que la canule remplit l’ouverture faite à ce conduit en même temps qu’on la pratique. Platner rappelle une observation consignée dans les transactions philosophiques, et dont le célèbre commentateur de Boërhaave a fait également

Platner rejette le troisquarts.

Il rappelle ' le fait de Martine, lequel montre que la canule

de grands usage. Ceux qui avaient parlé de la canule qui doit

1 nkDVe ' être introduite dans la trachée-artère s’étaient contentés de dire qu’elle devait être assez courte pour ne pas heurter la paroi postérieure de ce conduit. Garengeot a cru pouvoir en déterminer les dimensions d’une manière plus précise , et il a dit quelle devait avoir vingtsept millimètres de long. Le docteur Georges Martine , auteur de l’observation dont il s’agit , a éprouvé que cette longueur ne suffisait pas. Il a même été obligé de substituer la canule du trois-quarts , propre a la paracentèse , à celle qu’il avait employée d’abord : mais comme elle se trouvait trop longue , il a fallu la faire passer à travers un trou pratiqué au milieu d’une compresse de linge fort épaisse. On a craint que les ordures qui voltigent dans l’air ne soient entraînées dans les poumons par l’ouvêrture de la canule, et on a conseillé, eh conséquence, de mettre au devant de cette ouverture un morceau d’éponge, de coton cardé ou de gaze. Martine n’a pas éprouvé que cette précaution fût bien nécessaire. Il -croit plus utile d’échauffer l’air que le malade respire , de peur que les poumons n’en soient blessés. Un inconvénient très-gravè , et que l’expérience lui a fait connaître , est celui qui résulte de la sortie des mucosités qui s’échappent des poumons , et qui, venant boucher la canule, en rendent la présence inutile. Martine a été obligé de retirer plusieurs fois celle dontil s’était servi, pour lanettoyer. Quelqu’un lui a donné l’idée de faire construire une canule double, c’est-à-dire deux canules engagées l’une dans l’autre, de manière que l’on puisse retirer celle qui serait intérieure aussi souvent qu’on le Jugerait neces-

saire , sans toucher à celle qui serait extérieure , et dans laquelle il serait facile de replacer la première.

On assurerait la liberté de la respiration ; mais un pareil instrument ne pourrait manquer d’avoir beaucoup d’épaisseur, et de présenter beaucoup de difficultés pour son introduction. Du reste , on peut douter si la Doutes sur

r . l’utilité de la

canule , dont presque tous les praticiens ont parle , canule, est d’un usage indispensable. Lorsque la trachée-artère ou le larynx se trouvent ouverts dans les plaies du cou, l’air s’échappe de ce conduit avec force, et on ne parvient à s’y opposer qu’en faisant incliner la tête du malade en devant, et en l’obligeant à garder cette position au moyen de bandages ordinaires , ou de quelque instrument mécanique. Lazarre Meyssonnier, qui écrivait vers la fin du dix-septième siècle, et quia eu occasion de pratiquer trois fois la bronchotomie, dit n’avoir point mis de tente de plomb dans la plaie. Il s’est contenté de la couvrir avec de la charpie sèche , et avec de ,1’emplâtre diapalme dissous dans de l’huile rosat, soutenus par un bandage convenable. Ces faits sont exposés d’une manière trop concise. Ils prouvent néanmoins qu’on peut se passer de canule, et qu’il suffit d’avoir fait une ouverture à la trachée-artère , pour que le malade recouvre la facilité de respirer.

Yan-Swiéten rejette , ainsi que Platner , la mé- Van Swîéten thode d’ouvrir la trachée-artère avec un trois-quarts. ie trois- La raison qui l’y détermine est que la tige de cet quarts‘ instrument étant épaisse et courte, il est malaisé de la faire pénétrer sans employer beaucoup de force , surtout à cause de la mobilité de la partie sur laquelle

On en évite les inconvéniens si l’on fait usage des instrumens de Bauchot.

on opère. Les épreuves qu’il en a faites sur les cadavres et sur les animaux vivans lui ont montré que cette manière d’opérer est difficile , et quelle expose au danger qui pourrait résulter de la déviation du trois-quarts. Ce danger peut être évité si on a soin de bien assujettir la trachée-artère, et surtout si on fait usage des instrumens imaginés par Bauchot , ancien chirurgien-major de la marine et de l’hôpital du Port- Louis. Ils consistent en une lame tranchante montée sur un manche, à laquelle on a adapté une canule plate dont l’ouverture a un rehord garni de deux petits anneaux, et en une espèce de croissant d’acier destiné à assujettir la trachée-artère, et à servir de conducteur au premier instrument, auquel on donne le nom de bronchotome. Bauchot s’en est servi avec succès sur deux personnes attaquées d’esquinancie , et menacées de suffocation. L’une était un jeune homme de vingt -trois ans, et l’autre une femme âgée de soixante-douze. Il paraît avoir percé les tégumens et la trachée-artère en même temps; car il est dit que, dans les cas où il y aurait de l’embonpoint et de la suffocation , Bauchot proposait de faire une incision aux tégumens , afin de s’approcher de la trachée-artère autant qu’il faudrait pour pouvoir faire usage de ses instrumens. Leur forme paraît avantageuse ; mais les dimensions sous lesquelles on les a fait^représenter sont trop grandes. Il suffit de les voir pour s’en assurer, Les essais qu’on peut en faire sur les cadavres ne laissent aucun doute à ce sujet. Au reste, il est extrêmement facile de les réduire, et de faire faire un croissant dont la cavité réponde à la saillie que fait la

trachée-artère , et un bronchotome garni de sa canule, qui soit moins large et moins épais.

On peut conclure de tout ce qui a été dit, que l’o- Trois cas pération de la bronchotomie , à laquelle on a donné peuvent' ^xiaussi les noms de trachéotomie et de laryngotomie , g chotomie.a" peut être pratiquée avec succès, lorsque les malades sont près de suffoquer, dans les esquinancies inflamma- Une esquitoires et profondes , soit que cette maladie dépende de flammatoire. causes internes, ou qu’elle soit le produit d’une cause extérieure; et lorsque la respiration est interceptée par un corps arrêté dans le pharynx , sans qu’il soit Un corps possible de le tirer au dehors ou de l’enfoncer dans g!géSdansje l’estomac , ou par un corps èngagé dans la trachée- tfecorps artère, en conséquence d’une- mauvaise déglutition. ia°t™a^hée-ar- Dans lès esquinancies et dans les cas de corps retenus tèredans le pharynx, elle consiste à faire une ouverture par laquelle l’air puisse s’introduire dans les poumons.

Dans le cas de corps étranger passé dans la trachéeartère, elle exige une incision qui divise en long plusieurs des anneaux cartilagineux de ce conduit, et qui soit d’une éteiidué proportionnée au volume du corps à extraire.

( On a aussi proposé d’exécuter l’incision du conduit 0n I a ce*

\ 1 pendant pro-

aérien dans le cas d’œdème de la glotte , lorsque plu- P°sée a°ssi sieurs accès de dyspnée se sont manifestés , et qüe la très affecvoix devient rauque et faible, La laryngotomiè a même été pratiquée avec succès dans un cas de ce genre. Si uri corps étranger était arrêté sur l’épiglotte, et que l’on ne pût l’extraire de suite, il faudrait absolument ' encore ouvrir le larynx. Desaulf et M. Peiletan ont trouvé dans cet organe des polypes pédicules pour les*

quels on serait obligé d’inciser le cartilage thyroïde si l’on pouvait reconnaître leur présence durant la vie. Enfin , dans les fractures ou les fortes contusions du larynx, il faudrait, si l’on ne pouvait autrement relever les pièces enfoncées ou détruire le gonflement extrême des parties , ouvrir une voie à l’air, au-dessous de la blessure, par l’incision de la trachée-artère. )

Dans les Lorsqu’il ne faut que faire une ouverture qui favomierscas, rise l’entrée de l’air, on peut procéder de plusieurs ^îsanVdV manières différentes. Suivant celle qui est le plus anbord' ciennement recommandée , le malade doit être couché à la renverse , la tête appuyée sur des oreillers , afin que l’on puisse élever les tégumens de la partie antérieure et inférieure du cou, et leur faire faire un pli transversal dont on donne une des extrémités à tenir à un aide , pendant qu’on tient l’autre soi-même avec les doigts de la main gauche. Ce pli est coupé de haut en bas , et l’incision est étendue de la partie inférieure du larynx au devant du bord supérieur du sternum. On coupe ensuite le tissu cellulaire qui sépare les muscles sterno - hyoïdiens et sterno - thyroïdiens , jusqu’au devant de la glande thyroïde et de la trachéeartère. Ce conduit mis à découvert , le chirurgien pose dessus le doigt indicateur de la main gauche , de façon que l’ongle dé ce doigt réponde à l’intervalle de deux de ses anneaux; puis, glissant sur cet ongle l’instrument dont il a fait choix , il y fait une incision transversale. S’il croit ne pouvoir se dispenser d’une canule , cet instrument doit être celui de Bauchot, dont il retire le poinçon aussitôt que la trachée est ouverte , pour ne laisser que la canule, dans les annéaui de

laquelle ont été pastis des rubans propres à la contenir : de cette manière , il n est pas à craindre qu’il tombe dans ce conduit du sang, qui cause delà toux aux malades, parce que la plaie est remplie par l’instrument avec lequel elle est faite. Si au contraire la canule est jugée inutile, le chirurgien se sert d’une lancette à grain d’orge , c’est-rà-dire dont la pointe soit peu allongée , et fixée sur sa châsse avec une bande de linge fort mince. Autrefois, après avoir percé en travers la membrane qui unit les anneaux de la trachéeartère, on portait, le long de la lame de l’instrument destiné à cet usage , un stylet plat y sur lequel on faisait glisser une canide des dimensions et de la forme dont il a été parlé précédemment. Cette manière d’opérer, longue, difficile, et qui expose à blesser la paroi opposée de la trachée-artère avec le bout du stylet qui sert à introduire la canule , doit être entièrement rejetée, comme elle l’a été relativement à toutes les opérations qui se pratiquent avec le trois-quarts.

On a vu que ce dernier instrument a été appliqué à l’opération de la bronchotomie. Sançtorius , qui en est l’inventeur, avait,; dit-on,. proposé de s’en servir. Deckers a cru que son usage rendrait cette opération plus simple et plus facile : probablement il voulait que l’on perçât en même temps les tégumens et. la trachée-artère. Bauchot a suivi ce procédé dans les deux cas où il a fait usage de l’instrument qui lui .appartient, La faîr^dWperforaîion simultanée des tégumens et de la trachée- S'rSure.e" artère a été aussi regardée par Dionis , Garengeot et plusieurs autres, comme une perfection ajoutée à la bronchotomie. Outre que cette méthode serait impra-

DE Ii A MÉDECINE

D vant mieux faire la laryngotomie.

ticable s’il y avait de l’embonpofrit ou du gonflement au cou, Van-Swieten s’est assuré, par l’expérience, qu’il est difficile d’assujettir la trachée-artère comme il convient; à quoi il faut ajouter que ce canal, devant monter et descendre dans les mouvemens indispensables de la déglutition , il serait presque impossible quune canule placée selon ce procédé ne le quittât pas en peu de temps , ce qui rendrait l’opération infructueuse. Il vaut donc mieux n’ouvrir la trachéeartère qu’après l’avoir mise à découvert par une incision d’unp étendue convenable. Gela suppose une plaie asseiz profonde à la partie antérieure du cou, dans laquelle des vaisseaux considérables peuvent être intéressés/

On obtiendra le même succès avec plus de facilité et avec moins de risques , si, au lieu de fairé la bronchotomie ou la trachéotomie , on pratiquait la laryngotomie. Le bord inférieur du cartilage thyroïde et le bord supérieur du cartilage cricoïde sont unis ensemble par une membrane épaisse et ligamenteuse, qui a la forme d’un losange, dont le diamètre vertical a treize millimètres de long, et le diamètre transversal neuf millimètres; Cette partie du larynx n’est couverte que par les tégumens, et, chez un très-petit nombre de sujets seulement, par une expansion musculeuse fort mince , qui descend du bord inférieur et moyen du cartilage thyroïde , au bord supérieur de l’isthme dé la glande thyroïde, et qui pourrait être regardée comme un muscle destiné à tenir cette glande suspendue. Elle répond d’ailleurs à la partie la plus élevée et la plus large de la cavité du larynx , immédiatement au-dessous

de la glotte, de sorte que non-seulement il est aisé de la découvrir par une incision superficielle et de peu d’étendue à la peau et au tissu cellulaire , mais l’ouverture que l’on y pratiquerait pourrait être faite en long , ce qui en faciliterait la réunion , et. n’exposerait pas au danger de blesser la paroi opposée du larynx. Cette manière d’opérer est^ dit-on, enseignée par plusieurs personnes. Vicq-d’Azyr a communiqué à la Société de Médecine des réflexions sur sa possibilité; et cet illustre médecin a dit l’avoir essayée sur des chiens,, sans qu’il en soit résulté de suites fâcheuses. On peut voir ce qui est dit à ce sujet dans le premier volume des Mémoires de cette compagnie. Les recherches anatomiques que j’ai faites sur la disposition des parties situées au devant du cou m’ont convaincu qu’elle serait préférable à la bronchotomie.

De quelque manière que l’opération ait été pratiquée, il faut pourvoir au pansement de la plàie; : si on ne s’est proposé d’autre but que de rétablir la respiration pendant le court espace de temps nécessaire pour déplacer un corps étranger arrêté dans le pharynx, elle n’exige que celui par lequel on peut en obtenir la plus prompte consolîdation. En supposant que la trachée-artère ou que le larynx aient été ouverts par une incision transversale, il faut faire fléchir le cou au malade , et rapprocher les bords dé l’incision longitudinale , par laquelle, on a mis la partie à decouvert, en usant des moyens connus , tels que des bandes agglutinatives, des compresses longuettes, et unissantes, et un bandage circulaire qui favorise leur agglutination sans gêner la respiration. Si on a opéré iv. 4

Panser la

82 DJE L1 MEDECINE

pour remédier à la suffocation que cause l’esquinancie, il faut favoriser le passage de l’air par la plaie , jusqu’à ce que la résolution de l’inflammation qui attaque le voisinage de la glotte lui permette de reprendre sa route naturelle.. La canule dont on s’e^t servi doit être couverte d’une gaze claire , qui intercepte les ordures ou les brins de charpie qui pourraient s’y introduire; la plaie doit l’être avec des plumasseaux, et le tout doit être contenu au moyen de compresses et d’un bandage fenêtre. Tels sont au moins les conseils que donnent les ailleurs méthodiques; mais l’expérience ne les a pas confirmés : elle a montré aux uns que la canule est difficilement maintenue en place ; aux autres, quelle se remplit de mucosités qui la rendent inutile. Ce sont donc les circonstances qui doivent diriger : peut-être serait-il beaucoup mieux de se passer de canule ; et rien ne paraît plus facile, si on pratique la laryngotomie comme il a été dit ci-dessus. La plaie superficielle et de peu d’étendue que cette opération suppose peut demeurer sans être pansée , sans qu’il en résulte le moindre inconvénient.

Lorsqu’il est question de donner issue à un corps étranger tombé dans la trachée-artère , c’est vraiment la bronchotomie ou la trachéotomie qu’il faut exécuter. On ne peut se dispenser de mettre la trachée à découvert par une incision longitudinale aux tégumens , et d’ouvrir ce conduit dans la même direction , en coupant un nombre.de ses anneaux, relatif au volume et à la forme connue du corps qu’il faut extraire. Si ce corps ne sort pas de lui même et qu’il ne se présente pas à l’ouverture, on doit l’aller chercher avec des pin-

ÜPÉ11A.TOIBE.

ces ou tout autre instrument capable d’en favoriser l’extraction. Il ne reste plus ensuite qu’à panser la plaie de la manière la plus simple et à favoriser sa .consolidation par tous les moyens d’usage (i).,

( Il est à remarquer que les corps étrangers intro- ^Considéraduits dans le . larynx et dans la trachée-artère détermi- accidens dinent des accidens d’autant plus graves, que, plus lé- «luisent ks gers, plus arrondis et plus mobiles, ils obéissent plus c^e difféaisément aux mouvemens de l’air , et sont portés avec nkrent'dans plus de facilité de haut en bas et de bas en haut sur la les 1T6W? ae

a nennes,

membrane muqueuse des voies aériennes. Ceux de ces corps qui, à raison de leur forme, de leur volume ou de leur pesanteur, restent fixés soit dans les ventricules du larynx , soit dans l’ouverture de la glotte , soit vers la bifurcation des bronches , déterminent plutôt une douleur habituelle et une difficulté permanente de respirer, que ces accès de suffocation qui jettent subitement les malades dans l’état le plus dangereux. Quelquefois même la membrane muqueuse trachéale s’habitue a leur présence , et les malades n’éprouvent aucune incommodité jusqu’à ce qu’un nouveau déplacement s’opère.

Louis a publié l’observation d’un homme chez le- obs. de quel une pièce d’or tomba dans la trachée-artère. Un violent accès de suffocation survint immédiatement ,

(i) Ce paragraphe sè trouve omis dans la seconde édition de la Médecine Opératoire; nous avons cru devoir le rétablir ici , parce qu’il complète la description que Sabatier a faite des divers procédés suivant lesquels on peut exécuter la bronchotomie.

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mais cet accident se dissipa bientôt , et il ne resta plus au malade que de l’enrouement et une extinction de voix. Les accès se reproduisaient à des intervalles irréguliers, et la situation horizontale du sujet ne manquait pas de les provoquer. Dans la positition droite du tronc, il n’existait qu’une légère incommodité. Louis proposa l’opération , mais les autres consultans s’y opposèrent. A la mort du malade, environ cinq ans après l’accident , on trouva la'pièce d’or arrêtée à la première Obs. de bifurcation de la bronche droite. M. Dupuytren a ob- M tr«nUy' servé un fait analogue. Un jeune homme qui jouait avec une pièce de cinquante centimes, et qui s’exercait à la recevoir dans sa bouche après l’avoir jetée à une plus ou moins grande hauteur, la laissa glisser jusque dans les voies aériennes. Aux premiers accidéns succédèrent des accès irréguliers de toux et de suffocation , durant lesquels le corps étranger semblait parcourir ■ toute l’étendue de la trachée-artère. Pendant les intervalles de calme, rien n’annonçait la situation de la pièce, et le sujet éprouvait à peine de la gêne à respirer. Il désirait toutefois ardemment l’opération ; mais il aurait été peu rationnel de la pratiquer, alors que le corps étranger était fixé, et que l’on ne pouvait connaître son siège. En attendant que ce corps devînt mobile de nouveau, et que les accidéns se reproduisissent , le malade fit un voyage de long cours , et mourut d’une pneumonie aiguë. L’ouverture de son cadavre ne put être faite. Le résultat fut plus heureux Obs. de Sue. chez jeune fille dont parle Sue , et qui rendit après dix-septans, un os de croupion de volaille qu’elle avait laissé glisser dans la trachée-artère.