IO

tarante est de couleur rouge , bleue, jaune, brune obscure, ou lorsqu’elle est d’un blanc de neige ; lorsqu’elle a été précédée de sensations semblables à celles qui résultent de mouches , de toiles d’araignées voltigeantes ou placées, au devant des yeux; lorsqu’il y a, eu de fortes douleurs de tête" ou quelque maladie chronique à l’œil. On ne doit opérer les enfans qui ont la cataracte que lorsqu’ils sont parvenus à un âge où ils ont la docilité convenable.

Ces deux L’abaissement de la cataracte , ainsi que son extraceJige ntque tion , exigent que le malade y ait été disposé par la soit™dispQS(f. saignée, s’il est sanguin et sujet aux inflammations ;

par une ou plusieurs purgations , et par quelques jours d’abstinence.

Manière La première de ces opérations se pratiquait comme

d’opérer par

abaissement» Su.ll. \

Le malade, placé dans un lieu suffisamment éclairé, était assis sur une chaise un peu basse , de sorte que le jour tombât de coté sur l’œil malade. L’oeil sain était couvert avec un bandeau, la tête était appuyée sur la poitrine d’un aide placé derrière lui, et chargé de la contenir d’une main , et de relever la paupière supérieure de l’autre. Le chirurgien , assis vis- à-vis sur Une chaise un peu plus élevée , abaissait la paupière inférieure avec les doigts de l’une de ses deux mains, et s’il opérait sur l’œil gauche, il prenait de la main droite l’aiguille dont il allait se servir, et vice versa. La forme de cette aiguille a beaucoup varié. Les uns en ont employé de rondes , les autres de figurées en fer de lance et fort tranchantes sur les côtés , ceux-ci d’étroites , ceux-là de larges. Celles en fer de lance de médiocre largeur

PER ATOIRE.

étaient jugées les plus convenables. Elles devaient être montées sur un manche à pans ,' pour qu’il glissât moins entre les doigts, et sur une des faces duquel on eut placé une marque qui répondît à orne des faces de l’aiguille. Cet instrument était tenu comme uné plume: à écrire, les tranehans disposés en haut et: en bas. Le chirurgien appuyait les* deux derniers doigts de sa main sur la tempe du malade, près de l’angle externe des paupières , pour y prendre un point d’appui , et pour attendre le moment d’en faire usage. Il fallait effectivement que l’œil , dont les apprêts de l’opération excitaient la mobilité, fût un peu remis, et que le malade eût pu le fixer du côté du chirurgien. Celui-ci y plongeait l’aiguille du côté externe , un peu au-dessous du diamètre transversal de la cornée , et à quatre millimètres de distance de cette partie. Plus près, il aurait percé le cerclé ciliaire, et il aurait couru le risque d’endommager les vaisseaux et les nerfs qui s’y rencontrent. Plus loin, il aurait traversé l’ aponévrose du muscle droit externe dé l’œil, et cette blessuré aurait pu donner lieu à des accidens fort graves , et surtout au vomissement , par rapport à la lésion de quelques-uns des rameaux du nerf de la sixième paire qui s’y distribuent. Rien n’était moins déterminé que cette distance. Brisseau voulait tantôt qu’elle fût d’un demi-travers de doigt , tantôt dé cinq millimètres. Heister ét de Gorter disaient qu’elle devait être moyenne entre l’angle -exr terne des paupières ét la cornée. Juncker demandait qu’elle fût de l’épaisseur d’une paille. Saint-Yves et Sharp , qu’elle ne s’éloignât pas de deux millimètres. Quoi qu’il en soit, l’aiguillé était poussée dans une di-

rection transversale, jusqu’à ce qu'on fût^arrivé visà-vis le milieu du cristallin. Alors le chirurgien , baissant le manche de son instrument , en élevait la lame au niveau du bord supérieur de ce corps , et , après en avoir fait tourner ire manche entre ses doigts, pour que les faces de la lame devinssent transversales , il appuyait sur le cristallin , et l’abaissait lentement jusque derrière la partie inférieure de l’iris. A mesure que le corps descendait, le chirurgien voyait la marche de l’aiguille , et la prunelle s’éclaircissait. Lorsqu’au bout de quelques instans il avait lieu de croire que le cristallin était fixé dans le lieu qu’il venait de le forcer d’occuper, il cessait d’appuyer dessus, ramenait l’aiguille dans une situation transversale, faisait tourner une seconde fois le manche de cet instrument entre ses doigts, pour en disposer les faces et les bords dans le sens qu’ils avaient lors de son introduction, et il le retirait de l’œil avec lenteur. Il lâchait la paupière inférieure , et prescrivait à l’aide qui contenait la supérieure de l’abandonner à elle-même, pour, qu’elles pussent se rapprocher; et non-seulement il faisait tourner le malade à contre-sens du lieu d’où venait le jour, mais il prescrivait qu’on fermât les volets ou les rideaux de manière à le diminuer beaucoup, et il le laissait tranquille pendant quelques instans. Peut-être eût-il mieux convenu de le panser sur-lechamp avec un large emplâtre de cérat appliqué sur l’œil, et soutenu avec une bande fort lâche ; mais il était d’üsage de lui faire ouvrir les paupières auparavant pour qu’il fixât quelque objet , et qu’il eût la satisfaction de le distinguer.

L’opération que l’on vient de décrire était sujette à cette mébien des accidens.il était possible que quelque vaisseau s*etteiWea sanguin , ouvert au dedans de l’œil , fournît assez de des acciden5sang pour empêcher la marche de l’aiguille; alors il était indispensable de retirer cet instrument, et d’attendre que ce sang fût résout pour, recommencer l’opération. On ne pouvait se dispenser d’agir de même lorsque la cataracte se trouvait purulente ou mixte , et lorsque la crevasse de la membrane cristalline permettait à l’humeur qui la remplissait de se répandre dans la chambre antérieure. Si la cataracte était ancienne, elle pouvait avoir contracté des adhérences qu’il fallait détruire laborieusement avec l’aiguille, avant de déplacer le cristallin. Ce corps se brisait quelquefois en morceaux qu’il fallait abaisser l’un après l’autre , ou bien il passait à travers la pupille, et venait se loger entre l’iris et la cornée. Ce cas exigeait une autre opération , et ramène à celle de la cataracte par extraction , dont il sera parlé par la suite. Enfin , lorsque la cataracte cessait d’être contenue avec l’aiguille , elle pouvait remoftter , et reprendre la place qu’on l’avait forcée de quitter. Si cela arrivait au moment de l’opération, rien n’était plus facile que d’y remédier en la déprimant une seconde fois , et en la tenant plus long-temps assujettie , afin quelle se fît à son nouveau domicile. Mais souvent cet accident avait lieu plus ou moins long-temps après , et on ne s’en apercevait que lorsque, venant à découvrir l’œil pour voir le progrès de l’inflammation , la prunelle se trouvait bouchée comme elle l’était avant. On ne pouvait se dispenser d’opérer une secondé fois. Ce cas dépendait de ce que

Il4 DE LA MÉDECINE

la capsule cristalline , ou peut-être le corps vitré , cédait à l’action de l’aiguille sans se rompre.

Manière d’ o- On y avait pourvu par une manière d’opérer la ca-

empêcher la taracte par abaissement , toute différente de celle qui remonter, vient d’être décrite , laquelle consistait à inciser la capsule cristalline à sa partie inférieure et postérieure, ayant de déplacer le cristallin. Les choses étant disposées comme pour l’opération ordinaire , le chirurgien , après avoir introduit l’aiguille dans l’œil, l’abaissait vers le bas du cristallin, en faisant tourner le manche de cet instrument entre ses doigts, de manière à en présenter un des tranchans du côté de la capsule dans laquelle ce corps est renfermé. Lorsque, par de légers mouveméns d’allee et de venue, il croyait avoir incisé la capsule , il ramenait l’aiguille en travers , vis-à-vis le cristallin , et achevait l’opération comme si cette membrane n’eût pas été ouverte , et par le procédé qui a été Proposée exposé précédemment. Ferrein est le premier qui ait

par Ferrein ri s r U

en 1707. proposé cette façon de pratiquer l’abaissement de la cataracte, dans une dissertation présentée à l’Aeadé- Namur^en m*e ^es Sciences de Montpèllier erf 1 707. Petit de Na- 1722: mur l’a ensuite revendiquée dans les Mémoires de

l’Académie des Sciences de Paris pour l’année 1722. Taylor, oculiste anglais, croyait en être l’inventeur, Pen I738°r’ quoiqu’il n’en ait parlé qu’en 1738. Enfin on la trouve décrite avec quelque exactitude c|pns les notes que La Faye a ajoutées au Traité de Dionis en 1740. Raison des De quelque façon que l’on procédât à l’abaissement Vivent l’a-1 cataracte, cette opération avait souvent des suites bassement, fâcheuses, qui dépendaient de la nature des parties blessées, et du désordre inévitable que les mouvement

OPÉRAtOIBE. î 13

plus ou moins réitérés de l’aiguille sur chacune d’elles y produisaient. En effet , cet instrument , après avoir traversé la conjonctive , l’extrémité de l’aponévrose du muscle droit externe de l’œil, la sclérotique, la choroïde et la rétine , s’avançait dans l’épaisseur du corps litré , dont il déchirait les cellules , et causait un tiraillement considérable sur le lieu de l’adhérence des procès ciliaires avec la partie antérieure de la membrane hyaloïde ou vitrée : aussi cette opération étaitelle suivie de douleurs vives, de vomissemens, d’inflammation, de fièvre, de suppuration du corps de l’œil, etc., et, lorsque les circonstances étaient moins graves , d’une opacité de la membrane cristalline , laquelle opacité donnait lieu à une cataracte secondaire.

Bénomont avait montré en 1722 une cataracte de Cataracte

< . . ~ secoiidairé

cette espece sur des yeux qui lurent disséqués en pre- observée par sence de l’Académie de Chirurgie. Antoine Bénévoli ®„n°“2°ant avait publié , en 1740; une dissertation sur la cataracte, Bar Benf' dans laquelle il faisait voir que celle qui est secondaire est plus souvent l’effet de l’opacité que contracte la capsule cristalline que celui du retour cristallin à saplace ordinaire. Hoin, de Dijon , l’a prouvé en iyod , Par Hoin en par uiie observation qui a. été consignée dans le second 1,53

volume des Mémoires de l’Académie de Chirurgie. Un homme affligé d’une cataracte cristalline avait été opéré avec adresse et promptitude par un oculiste prussien , qui se servait d’une aiguille ronde. La prunelle parut nette, et lë malade distingua les objets qui lui furent présentés. 11 survint des aceidens inflammatoires si considérables, qu’il y succomba trois semaines après. -A l’ouverture de l’œil, Hoin trouva que la prunelle avait

I ig BÉ LA MÉDECINE

acquis une couleur blanchâtre. Il croyait que le cristallin était remonté; mais, ayant trouvé ce corps au lieu où il avait été placé , il vit que l’opacité de la prunelle était causée par une membrane épaisse , qu’il reconnut pour être la capsule cristalline. Il n’y â pas de doute que cettê opacité ne fût l’effet de l’inflammation , •puisqu’on voit quelquefois la cornée elle-même devenir opaque , à la suite de celles qui attaquent les parties extérieures de l’œil. Peut-être avait-elle lieu souvent en ‘même-temps que le retour de la cataracte par celui du cristallin dans son chaton , ce qui fait quelle n’avait pas été remarquée, il serait possible quelle se dissipât avec le temps. Cette espèce de cataracte n’était point susceptible de guérison par la méthode de l’abaissement. On n’aurait pu la détruire que par celle de l’extraction. •

Tant d’accidens , la plupart inévitables, ont fait regarder l’opération de l’abaissement comme très-dange- DHovius6’ reilse- Dès 1716 , temps auquel on a commencé à sas était élevé voir généralement que la cataracte a, pour- le plus

contre la mé- 0 / 1 r t r ^

thode de fa- souvent , son siège dans le cristallin, Ho vius s’est élevé Raw la re- contre elle. Raw la regardait comme une des plus incoilme^rès- certaines de la chirurgie , et il sétait déterminé à ne incertaine. pjus ^entreprendre. Heister en portait le même jugement. Parmi les malades qui avaient été opérés à sa connaissance dans les diverses contrées de l’Allemagne, par des oculistes de réputation , peu en avaient obtenu du succès; et sur les opérations faites en iy5o, iyBi et iy52 , à peine y en avait-il une sur cent qui eût rendu la vue aux malades; encore étaient-ils sujets à de grands maux de tête, et bientôt ils devenaient entièrement

OPERATOIRE.

Il T

aveugles, (i) Aussi la plupart des chirugiens méthodiques avaient-ils renoncé à faire cette opération , et-elle était abandonnée à des gen^ qui en faisaient presque leur unique occupation, et qui couraient les provinces.

Cela n’a pas empêché qu’un des anatomistes et des' chirurgiens les plus distingués du siècle dernier ,

M. Searpa , auteur de plusieurs ouvrages importans, , Sc“rt>a.

f. 1 l . <j l . 7 la préconisé:

et, en dernier lieu, d’un traité des maladies des yeux, cependant de

^ J 7 nouveau. -

rempli de vues nouvelles et lumineuses, n’ait tiré l’opération. de la cataracte par abaissement de l’espèce d’oubli dans lequel elle était tombée , et qu’il ne l’ait proposée comme la seule manière dont elle doive être pratiquée. Il n’est pas retenu par les nombreux accidens qui ont été attribués à cette méthode, et surtout par le trouble que doivent laisser dans la perception des objets les aceompagnemens du cristallin cataracte , lorsqu’il n’a pas encore pris ]a*consistance qu’il doit acquérir avec le temps , et lorsque sa consistance est molle, ainsi qu’il arrive souvent^ M. Searpa prouve que ces aceompagnemens , que le cristallin lui-même , déposé au fond de l’œil , doivent être délayés par l’humeur aqueuse , et ensuite absorbés avec cette liqueur, et se dissiper entièrement. J’ai essayé ce renouvellement de l’ancienne méthode. Elle n’a pas été suivie des accidens graves qui lui ont été attribués ; mais

(.1) H ne se peut pas que Sabatier n’ait été induit à erreur concernant ces résultats généraux de l’opération de la cata-. racte par abaissement. Les écrivains qu’il a consultés s’étaient évidemment rendus coupables d’exagération, et rien, dans, l’expérience des chirurgiens de nos jours, ne justifie le jugement qu’ils ont porté. . ( Note des Éditeurs* )

Daviel propose l’extrac- ' tion.

Le projet en Rivait été fait long-temps avant , par/ Albucasis, par Avicenne et par plusieurs autres.

i iS

les Occasions que j’ai eu de l’employer sont trop peu' nombreuses pour savoir à quoi m’en tenir à ce sujet.

Le jugement que les personnes de l’art les plus accréditées portaient sur l’abaissement de la cataracte était tel que je l’ai dit, lorsque Daviel pensa qu’au lieu d’abattre la cataracte on pourrait en faire l’extraction. Ce projet avait déjà été formé depuis long-temps. Albucasis avait proposé dé faire à l’œil une ponction avec une aiguille creuse , au moyen de laquelle on pût faire sortir l'humeur aqueuse par succion , et entraîner avec elle la membrane accidentelle et flottante qu’il croyait former la cataracte. Du temps d’Avicenne, quelques-uns ouvraient là partie inférieure de l’œil pour faire sortir la cataracte par cette voie; mais on ne sait comment se pratiquait cette opération , qui paraît avoir beaucoup de rapport, avec celle que l’on fait actuellement. Des auteurs plus modernes avaient imaginé de porter au dedans dé l’œil , à travers une aiguille creuse , un pinceau dnr ou unç espèce 'de hameçon très-fin attaché à une corde â boyau , afin d’accrocher pour ainsi dire la cataracte et dé la tirer. On a ensuite imaginé des aiguilles qui faisaient en même temps l’office de pincettes, et qui, portées dans l’œil , devaient saisir la cataracte. Un homme habitué à parcourir les provinces en exerçant la profession d’oculiste, montra une aiguille de cette espèce au vieil Albinus , en i6g4- Il s’en disait l’inventeur. Un autre lui en fit voir une semblable un an après , et lui dit aussi l’avoir imaginée; et dans le même temps Hombejg en présentait une à l’Académie des Sciences, et faisait entendre, aq rapport de Duhamel , le premier historien de cette

compagnie, que l’instrument dont il s’agit était de son invention. Il n’est pas nécessaire de rappeler qu’alors l’opinion reçue sur la nature de la cataracte pouvait en quelque façon excuser ceux qui pensaient qu’on ,^} ”’*>**, pouvait en faire l’extraction avec de pareils moyens, et de prouver qu’aucun d’eux n’a jamais pu être mis en usage. Peut-être avait-on quelquefois tiré de derrière p?“t'étr* , da cornée transparente des cristallins déplacés par l’ef- de l’œil de*

, cristallins .

fet de coups portes sur 1 œil ou par les mouvemens déplacés.

de l’aiguille destinée à abattre la cataracte , et passés

dans la chambre antérieure de l’humeur aqueuse. Le Le premier

. , , . , exemple de

premier exemple quon ait de cette operation , est ce- cette opéralui que Méry a consigné dans les Mémoires de l’Acadé- MeVyf en mie des Sciences pour 1707. Elle avait été faite en sa l7°7' présence par le frère Jacques de Saint-Yves , religieux lazariste. Méry ne dit pas quel en fut le procédé. Ayant été consulté un an après sur un fait semblable , il fut d’avis qu’on ouvrît la cornée transparente , et qu’on tirât le cristallin par cette voie. Cela fut exécuté devant lui par Jean-Louis Petit , lequel, après avoir passé en travers une aiguille droite et cannelée dans la chambre antérieure de l’œil, au-dessous de la prunelle, coupa la cornée transparente avec une lancette conduite sur la cannelure de l’aiguille. La cataracte fut tirée avec une curette, et elle se trouva formée par le cristallin devenu opaque, ce qui surprit beaucoup Méry et les assistans, qui la croyaient membraneuse. Ce fait, et Ensuite du un autre communiqué par le même académicien, dans mer™og.eii un mémoire sur la cataracte et sur le glaucome , cette même année 1708, l’ont convaincu que , pour le plus souvent, la cataracte a son siège dans le cristallin , et

' Les jus-rumens âe Ba- TiéK

Sa manière d’opérer.

I2p CE LA- MÉDECINE

que ce corps peut être tiré de l’œil sans que le malade perde la faculté de voir* Depuis ce temps, La Fayea dit, dans ses notes sur Dionis, que, pour éviter la difformité de la cicatrice qui est à peu de distance de la prunelle , il serait d’avis que , dans des cas de cette espèce , on ouvrît la cornée transparente avec une lancette guidée par une aiguille courbe , qui permît d’inciser cette membrane à sa partie inférieure. Ce procédé' aurait présenté de grandes difficultés relativement à l’introduction de , l’aiguille , et à la marche de la lancette le long de sa cannelure; aussi n’est-ee pas celui que Daviel a suivi.

Les instrumens dont il faisait usage étaient une large aiguille en fer de lance , montée sur un manche , et supportée sur une lige de fer non trempé, qui permettait de la courber autant que l’exigeait la saillie plus ou. moins grande que l’œil fait au devant de l’orbite; une seconde aiguille plus longue , plus étroite, mousse, tranchante sur les côtés , montée sur un manche et sur une tige semblables ; deux paires de ciseaux convexes ; courbés à contre-sens , l’une à droite , l’autre à gauche ; une spatule d’or , d’argent ou d’acier ; une seconde aiguille en fer de lance , beaucoup plus petite et de même forme que la première ; une curette et des pinces.

Tout étant disposé comme pour l’abaissement, Daviel enfonçait sa première aiguille dans la chambre antérieure de l’œil , en pénétrant par la partie moyenne et inférieure de la cornée transparente, à quelque distance de la cornée opaque, et il l’introduisait entre l’iris et la cornée, jusqu’à ce que sa pointe fût parve-

iai

nue vis-à-vis le bord supérieur de la pupille. L’ouverture qu’il venait de faire était agrandie avec l’aiguille mousse qu’il faisait succéder à l’autre. Si cette ouverture ne se trouvait pas assez grande, il en augmentait les dimensions avec les ciseaux , en suivant autant qu’il était possible le contour de la cornée. Lorsque cette partie était incisée de manière a former un lambeau demi-circulaire de toute la moitié de son étendue , Daviel relevait ce lambeau avec la curette , et portant l’aiguille étroite dans l’œil , vis-à-vis la pupille , il perçait la partie antérieure de la capsule du cristallin. Si cette capsule était épaisse et de couleur obscure , il la coupait en rond avec l’aiguille , èt après l’avoir ainsi cernée, il l’enlevait avec les pinces , de peur qu elle ne mît obstacle au passage.de la lumière.

Il ne s’agissait plus que de déterminer la sortie du cristallin , laquelle s’obtenait au moyen de légères frictions faites avec lès doigts sur la partie inferieure du globe de l’œil. Ge corps se présentait obliquement à l’ouverture delà prunelle qu’il agrandissait peu à peu; il s'échappait enfin, et , tombant sur la joue du malade , il laissait la pupille nette.

Cette opération est nécessairement suivie de l’entier écoulement de l’humeur aqueuse; mais on sait par expérience que cette humeur sé répare avec la plus grande facilité. L’adhésion du cristallin à l’iris, dans les cataractes anciennes , la rend quelquefois longue et pénible; cependant “Daviel parvenait à le détacher, soit au moyen de la Curette, soit au moyen de l’aiguille destinée à ouvrir la capsule du cristallin. Quelquefois il avait peine à s’opposer à la sortie de l’humeur vitrée ,

quelque modérées que fussent les pressions exercées sur la partie inférieure de l’œil. Il aidait alors.à la sortie du cristallin avec la curette; et lorsque ce corps commençait à se détacher , il permettait que les paupières se fermassent. L’extraction de la cataracte ne laissait pas toujours la pupille fort nette , parce qu’il restait des flocons glaireux au devant de cette ouverture. Daviel allait les chercher avec le même instrument. ‘Enfin il s’en servait pour relever l’iris affaissé , et quelquefois engagé entre les lèvres de la cornée, et pour rendre à la pupille la forme quelle avait perdue. Lesayan- Malgré ces inconvéniens , Daviel avançait avec raiaattribuait!m son que la méthode qu’il proposait devait être préférée à celle de rabaissement, parce quelle n’exigeait pas que la. cataracte eût entièrement intercepté la vue pour l’entreprendre; parce qu’elle mettait à l’abri du retour de la maladie par celui du cristallin dans le lieu qu’il avait occupé^ parce qu’il n’était pas à craindre que ce corps passât dans la chambre antérieure de l’œil, où sa présence occasionerait des accidens graves, par la pression qu’il exercerait sur les attaches de l’iris ; parce que les mucosités que la cataracte laisse quelquefois au devant de la pupille sont aussi faciles à enlever que la cataracte même; parce que le désordre qu’elle entraîne dans les parties antérieures étant moindre, on n’aurait pas à craindre les accidens formidables qui suivaient rabaissement, et qui faisaient si souvent perdre le fruit de l’opération. Enfin il disait que l’expérience était pour lui, puisque ayant opéré deux cent-six personnes de cette manière , cent quatre-vingt-deux avaient recouvré la vue. Il était difficile de constater ces faits ; cepen?

dant l’Académie de Chirurgie , à qui Daviel communiquait sa méthode et ses succès, fit écrire à Caqué , un. de ses associés à Reims , pour savoir des nouvelles de quarante-trois opérations que cet oculiste y avait faites en novembre 1752. Caqüé répondit que plusieurs des personnes opérées notaient plus dans la ville, mais qu’ayant examiné le résultat de Trente-quatre de ces opérations, dix-sept avaient parfaitement réussi, huit avaient eu un succès médiocre , et neuf avaient été suivies de là perte de la vue.

Les avantages de la nouvelle méthode étaient trop Procédé de sensibles- pour qu’on ne s’empressât pas de l’adopter ; GarenSeotmais en même temps les praticiens sentirent qu’on pour vait la simplifier. Garengeot imagina de percer la cornée transparente avec une lancette fixée sur sa châsse, et d’agrandir l’ouverture avec des ciseaux droits, portés obliquement de bas en haut, en dedans et en dehors, de manière à donner au segment de la cornée la forme dJun trapèze; il dit que ce moyen lui avait réussi sur un soldat : on ne voit pas en quel temps cette opération a été faite.

Daviel avait rendu compte de sa manière d’opérer à la séance publique dé l’Académie de Chirurgie , en 1752. Dès le mois de novembre de la: même année, procédé de La Faye fit voir à plusieurs de ses confrères de nou- LaFaye‘ veaux instrumens qu’il avait imaginés pour faire l’extraction de la cataracte avec plus de facilité; et au mois de maÀ il en fit la démonstration aux élèves , pendant le cours d’opérations dont il était chargé au Collège’ de Chirurgie. Ces instrumens sont au nombre de

Ses instrumens.

Instrument de Palucci , en 1752..

deux : un couteau , et un autre qu’il nomme cystitome.

Le couteau- .destiné à ouvrir la cornée transparente , en traversant cette membrane du petit au grand angle de l’œil , est monté sur un manche à pans , de neuf centimètres de long, et de sept millimètres de diamètre , pour pouvoir être tenu avec fermeté. Sa lame est longue, de près de cinq centimètres ; elle est terminée par une pointe aiguë, tranchante des deux côtés., d’environ quatre millimètres, afin de percer plus aisément la cornée ; mousse supérieurement , pour éviter la lésion de la paupière supérieure , si elle venait à réchapper de dessous les doigts de celui qui est chargé de la contenir pendant le temps de l’opération , et légèrement courbe sur son plat, afin de s’éloigner de l’iris , en traversant la chambre antérieure de l’œil. Palucci, chirurgien italien au servicéde l’empereur, avait déjà proposé un bistouri d’une forme particulière, et destiné au même usage , dans un traité sur la manière d’abattre la cataracte, imprimé en 170a. Voici la description qu’il en donne : «C’est une aiguille d’une espèce sin- « gulière.... Dans le même temps que je. la pousse , un « tranchant, qui se trouve a quelque distance de sa « pointe , dont la largeur augmente insensiblement en « s’approchant du manche , coupe la portion de la cor* « née, etc. » Palucci n’en donne pas la figure; et La Paye est disposé à croire qu’il ne l’a pas fait exécuter. Il ne lui trouve aucun rapport avec son instrument quoiqu’il semble, en avoir beaucoup , et il pense que la description n’en donne pas une idée assez nette.

O PËR ATOIftÉ.

L’usage du cystitome est de remplacer ia curette et le petit fer de lance de Daviel , et d’inciser la capsule du cristallin, après. avoir relevé le lambeau de la cornée. Il ressemble au pharyngotome ordinaire, et n’en diffère qu’en ce qu’il est plus petit en toutes ses parties.

En effet, la gaine qui cache la lancette, un peu courbe sur son plat, a environ deux millimètres de largeur sur quinze de long , et la canonnière qui renferme le ressort, longue de cinquante-quatre millimètres, a sept millimètres de diamètre. Lorsqu’on appuie sur le bouton qui aboutit au ressort, la lancette sort de la gaine qui la contient , et ne la déborde que d’un millimètre; # elle y rentre aussitôt qu’on cesse de pousser.

Pour se servir de ces instrumens , on dispose tout Manière

■ d’operer de

comme pour l’opération par abaissement. Gela fait , si ta raye, c’est l’œil gauche qui est malade, le chirurgien prend de la main droite le bistouri, comme une plume à écrire , et il en porte la pointe sur la cornée transparente, vers le petit angle des paupières, à la hauteur de la pupille, et à la distance d’un millimètre et demi * de la sclérotique; il traverse la chambre antérieure dans une direction horizontale , et perce la cornée une seconde fois du côté du grand angle , de dedans en dehors , et à la même distance de la sclérotique. Pour lors il incline le tranchant du bistouri en devant et en bas , et le faisant glisser du petit au grand angle, il fait la section de la cornée , qui se trouve coupée en forme de croissant et dans une étendue assez grande pour permettre la sortie du cristallin. Quelquefois ce corps se détache de lui-même, et tombe sur la joue du malade ; quelquefois, pour qu’il puisse sortir, il faut inciser la

DE tA MÉDECINE

capsule qui le renferme. C’est ce qu’on fait avec le cystitome , dont on porte la gaine sous le segment de la cornée , avec l’attention de la disposer de manière que sa convexité soit en haut. Lorsque son extrémité est parvenue à la pupille, on appuie sur le bouton pour en faire sortir la lame, et on incise la capsule du cristallin, dont les moindres pressions . sur la partie inférieure du globe de l’oeil déterminent la sortie.

Procédé de Lespremières expériences que La Faye ait faites sur

Poyet‘ le vivant, de sa nouvelle façon d’opérer la cataracte $ l’ont été le il juin iy53 , à la maison des Invalides, I en concurrence avec Poyet, alors élève à l’Hôtel-Dieu, depuis gagnant maîtrise à la Charité , et enfin membre du Collège de Chirurgie de Paris. Celui-ci incisait la cornée avec un couteau droit, dont la lame , portée sur un manche court * était large de cinq millimètres,' et longue de cinquante-quatre , tranchante des deux côtés , et percée près de sa pointe d’uné ouverture destinée à recevoir un fil. Lorsqu’après avoir traversé la * chambre antérieure avec son instrument , Poyet était parvenu à en faire sortir la pointe vers le grand angle de l’œil , il dégageait le fil , dont l’extrémité suivait la longueur de la lame , et, formant une anse qu’il soutenait en haut , il espérait fixer la mobilité de l’œil et inciser la cornée par enbas avec plus de facilité. Il fut trompé dans son attente, et s’aperçut , aux deux premières opérations qu’il fit , que le fil était fort incommode; il cessa de s’en servir. Morand , qui lui avait obtenu du ministre la permission d’opérer sur des invalides, pratiqua la méthode de l’abaissement sur quelques-uns. Le. nombre des opérés fut de dix-neuf*

dont sept le furent par Poyet, six par La Faye , et six par Morand. Poyet croyait qu’un instrument droit comme le sien serait plus facile à conduire, et qu’il exposerait moins à blesser l’iris. Cette partie ne fut pourtant pas entamée par le couteau de La Faye. Il pensait aussi que, pour éviter la sortie d’une portion de l’humeur vitrée; il serait utile que les malades fussent couchés à la renverse pendant l’opération ; peut-être ce. procédé serait-il avantageux , mais il n’a été suivi par personne. Quoi qu’il en soit , des six opérations f Opération*

faites par Morand, trois procurèrent un plein succès , currence par , . La Faye,

et trois nen eurent pas, parce que les cataractes re- poyet et Momontèrent. Des sept dé Poyet , deux ont bien réussi , rand‘ deux moins bien , trois autres ont été suivies de cécité.

Enfin , des six de La Faye , il n’y en a eu que deux qtii aient complètement rendu la vue aux malades : deux autres ne la leur ont rendue qu’imparfaitement'; et les deux qui restent n’ont eu aucun succès.

Pendant que La Faye et Poyet s’occupaient des procédédo moyens de simplifier la méthode d’extraire la cataracte So'-

imaginée par Daviel i Sharp en cherchait aussi. Il lut' à la Société de Londres, le 12 avril ry53, et fit impri- eu 1753. mer dans le quarante-huitième volume des Transactions philosophiques i un mémoire dans lequel il proposait de faire cette opération avec un seul instrument.

C’était un petit couteau médiocrement courbe, c’està-dire convexe sur le dos , et concave du côté du tranchant, porté sur un manche suffisamment long. Il le faisait passer en travers , du petit au grand angle de l’œil; et conduisant le tranchant de cet instrument de haut en bas , la section demi-circulaire de la cor-

née était faite le plus près possible de son union avec la sclérotique. Il pressait ensuite légèrement le globe de l’œil avec le doigt indicateur ou avec le pouce, et faisait sortir le cristallin. Sharp observe que, dans cette méthode , la plaie de la cornée est exactement remplie par la lame du couteau , parce que cette lame augmente en largeur de la pointe au talon, de sorte qu’il ne s’écoule qu’une petite portion de l’humeur aqueüse, avant qu’on commence les mouvemens par lesquels on incise la cornée de haut en bas ; et l’œil conserve sa forme : au lieu qu’en faisant usage des divers instrumens de Daviel, l’humeur aqueuse s’échappe, l’iris s’affaisse , et il vient se présenter sous le tranchant de l’instrument, Le 22 novembre de la même année 1753, Sharp lut à la Société de Londres un second mémoire sur le même sujet, dans lequel il re.nd compte du succès de dix-neuf opérations faites suivant son procédé ; dont la moitié avait réussi, quoique toutes eussent été suivies d’inflammation considérable. Il a cependant observé que la pupille avait perdu sa forme circulaire dans. le plus grand nombre de ses malades; ce qu’il attribue à la délicatesse de l’iris, qui la rend susceptible de se rompre , par le passage du cristallin à travers son ouverture , et par la pression que le dos du couteau peut exercer sur elle lors de son passage dans la chambre antérieure. Quelle que soit la cause de ce changement de forme, Sharp ne le croit pas préjudiciable : il propose comme un perfectionnement de son procédé, de ne plus solliciter la sortie du cristallin par des pressions exercées sur l’œil , mais d’aller le chercher avec la pointe du couteau que l’on engage dans son épaisseur. Enfin

la mobilité de l’œil lui ayant paru un obstacle à la facilité dé l’opératiott , il demande s’il ne serait pas à propos de le fixer avec un spéculum, que l’on aurait soin d’ôtér après la section de la cornée, de peur dé donner lieu à la sortie d’une grande portion de l’humeur vitrée.

Ge que Sharp se proposait de faire avec le spéculum, un oculiste français, Bérenger, le faisait avec une airigne double, au moyen de laquelle il accrochait une portion de la conjonctive à la partie inférieure de l’œil. Un: crochet mousse , instrument très- connu, servait à retenir la paupière supérieure ; il incisait ensuite la cornée avec un couteau dont les dimensions étaient calculées sur celles de Cette partie, et qui la coupait en entier par la seule action dé le pousser du petit au grand angle , sans qu’il fut nécessaire de lé ramener en bas , comme La Paye, Poyetet Sharp étaient obligés de le faire. De cette manière l’humeur aqueuse était conservée , et l’iris continuant d’être soutenue, cette partie ne pouvait être blessée. Le couteau dont il s’agit, monté sur un manche suffisamment long , et sûr une tige de dix-huit millimétrés , était terminé à son extrémité par une pointe fort aiguë, et s’élargissait vers le talon , de manière à présenter sept millimètres de largeur. D’ailleurs sa lame , longue de trente-deux â trente-cinq millimètres , était légèrement convexe sut celle de ses deux faces qui devait regarder la cornée , et plate de l’autre ; ce qui déterminait son tranchant vers la partie la plus basse de la cornée transparente. Lorsque la section de cette partie était achevée , Bérenger était l’airigne , püis'il saisissait et relevait le lamiv. 9

Procédé de Bérenger.

beau de la cornée transparente avec une pince faite eomme-celles dont on se servait autrefois pour la ligature des vaisseaux sanguins, et' il allait inciser la capsule cristalline avec lefer de lance que Daviel employait à cet usage. Ainsi l’œil était fixé dans les deux temps dé l’opération , que ce chirurgien faisait avec beaucoup de promptitude et d’adresse, et qui n’était pas suivie de plus d’accidens que les autres manières de faire l’opération de la cataracte alors connues, quoique la lésion de la conjonctive avec l’airigne, et la pression du segment de la cornée avec la pince, dussent en apparence en occasioner de plus graves.

La crainte que ces instrumens ont inspiré n’a pas permis d’en faire usage; mais on a cherché à y suppléer par des moyens qui, comme eux, pussent s’opposera

instrument la mobilité de l’œil. Pamard, chirurgien d’Avignon, est

etprocédéde -, . -, . , . . ,

Pamard. un de ceux qui ont le mieux réussi : il a imagine une espèce de pique montée sur un manche suffisamment îong, et dont la tige est courbée, pour s’acqommoder à la saillie que forme la racine du nez. Cette pique a un epaulement à la distance de deux millimètres et demi de sa pointe, lequel empêche qu’elle ne pénètre trop avant. Elle doit être plongée dans la cornée transparente, du côté du grand angle , en même temps que le couteau , et à l’opposite du lieu par où on fait entrer ce derrtierinstrument. Lorsque la cornée est incisée, on la retire. Rompelt a depuis fait souder cette pique à une sorte de dé à coudre ou de doigtier; et un médecin de Paris , très-versé dans le traitement des maladies des yeux, a eu la même idée : l’opérateur ayant mis qe doigtier au doigt annulaire ou au doigt du milieu ,

OPÉKATOIB.E. ï 3 1

Implante la pique dans le lieu du globe de l’œil ci-dessus désigné, pendant que le doigt index de la même main sert à abaisser la paupière inférieure. Ces instrumens peuvent être utiles lorsqu’on y est habitué ; cependant ils doivent donner quelque peine à l’opérateur, par la difficulté de faire agir les deux mains d’une manière simultanée , pendant qu’on abaisse en mêmetemps la paupière inférieure. S’ils manquent leur objet , ils peuvent glisser sur l’œil , irriter ou déchirer la conjonctive, ou sillonner la cornée. G’est pourquoi il vaut mieux se contenter d’assujettir l’œil avec les doigts de l’aide, qui soutient la peaupière supérieure , et avec lés siens, disposés- de manière que ceux de laide appuient sur la partie supérieure et externe du globe, et ceux du chirurgien; sur sa partie inférieure et interne. La contre-pression qu’ils exercent s’oppose à sa mobilité, et empêche en même-temps que les paupières ne se rapprochent ; mais elle doit avoir lieu que jusqu’à ce que le couteau ait traversé du petit au grand angle.

Si elle continuait au delà , elle pourrait occasioner la sortie de la plus grande partie de l’humeur vitrée, et une désorganisation esmplète du globe de l’œil.

W enzel , célébré oculiste , n’en emploië aucune ; il pro, se contente de faire relever la paupière supérieure, w< et d’abaisser lui-même l’inférieure, et d’attendre qù'e l’espèce d’inquiétude qui détermine la mobilité de l’œil soit calmée ; alors il y plonge la pointe du couteau dont il se; sert. Ge couteau, construit sur les mêmes principes que celui de Bérenger , présente une pointe plus allongée , et n’offre point de convexité sur sa face antérieure 5 de sorte qu’il péut servir pour

■&é de izel.

les deux yeux, au lieu que Bérenger devait' en avoir un pour l’œil droit , et un pour le gauche. Mais Wenzel observe qu’il vaut mieux en avoir plusieurs lorsqu’on veut opérer sur les deux yeux à la fois , parce que la lame se couvre d’une matière onctueuse et grasse, qui empêche quelle ne coupe avec autant de netteté, quelque soin qu’on prenne pour la nettoyer , et dont l’impression ne se dissipe que deux ou trois heures après qu’on en a fait usage.

Tout étant disposé pour l’opération , Wenzel s’assied sur une chaise plus élevée que celle du malade, dont il engage les cuisses entre les siennes, et pose le pied sur une chaise qu’il fait mettre devant lui , du côté de l’œil qu’il va opérer , afin que son genou lui serve de point d’appui , et qu’il puisse se servir de sa main avec plus de facilité. L’aide qui soutient la tête du malade en relève la paupière supérieure dont il appuie le bord cartilagineux sur le bord de l'orbite. Lui-même abaisse la paupière inférieure avec l’index et le doigt du milieu de l’une de ses mains , et prenant de l’autre le couteau comme une plume à écrire, il appuie les deux derniers doigts de cette main sur la tempe du malade. Lorsque l’œil est tranquille, il enfonce la pointe de cet instrument dans la chambre antérieure , en perçant la cornée à un millimétré de la sclérotique , à sa partie supérieure et externe, Parvenu vis-à-vis la pupille, il engage cetté pointe soüs la membrane eristaline, et poussant l’instrument, il fait a la membrane dont il s’agit une incision toute semblable à celle qu’il va faire à la cornée, et qui représente de même un segment de

cercle dont la convexité est tournée obliquement en dehors et en bas. Cette incision achevée, il dégage la pointe du bistouri , et , la poussant légèrerement , il perce une seconde fois la cornée transparente de dedans en dehors , à pareille distance de la sclérotique , vers la partie inférieure et interne de i’œil , et il achève la section de la cornée sans donner à l’instrument une position différente de celle qu’il a, et sans en changer la direction. Pour l’ordinaire, la section de la cornée et celle de la capsule cristalline sont achevées avant que l’humeur aqueuse ait eu le temps de s’écouler, et sans que l’iris s’affaisse et quelle se présente sous le tranchant du bistouri. Si cela arrive , on pose le doigt sur la cornée , et on fait sur cette membrane une friction légère qui détermine l’iris à së contracter, et à se dégager de dessous le tranchant de l’instrument : le même doigt sert à soutenir le globe de l’œil, et à donner un point d’appui convenable au bistouri, dans les cas où la cornée se trouve d’une résistance plus forte qu’à l’ordinaire , et plus difficile à couper. En suivant le procédé que l’on vient de décrire , la section de cette membrane est oblique de haut en bas et de dehors en dedans. Par ce moyen, on évite de blesser la caroncule lacrymale , le grand angle de l’œil et le côté du nez , ce que l’on a quelque peine à faire lorsque l’incision est en travers du petit au grand angle de l’œil ; le segment de la cornée est presque entièrement cachépar la paupière supérieure ; et si cette paupière vient à se boursouffler, comme cela arrive fréquemment, il n’est pas à craindre qu’elle appuie sur ce segment , et

Avantages de la section, oblique;

x3 4 DE 1< A MÉDECINE

qu’elle en écarte le bord d’avec l’autre bord de la plaie faite à la cornée.

Ce qu’il II n’est pas toujours possible d’entamer la membrané

/tri* est très- cristalline, en même temps que l’on fait la section de la ™upfnè ^ cornée. Si l’œil est très-mobile , et comme entraîné par étroite , si la des m0uvemens convulsifs ; si la pupille est fort étroite :

capsule cris- / l t 1

taiiioe ,est enfin si la membrane cristalline présente trop de du-

£ort dure. .

reté , ce qui arrive lorsqu’elle est devenue opaque , il faut inciser la cornée de suite, et ne procéder à ouvrir la capsule cristalline qu’aprës coup. Le fer de lance , ou une espèce de curette fort aiguë à son extrémité , sont également propres à cet usage. Dans les cas où la membrane cristalline a pris de l’opacité^ il faut en enlever le lambeau avec des pincettes , ce qu’on ne pourrait faire aussi facilement si elle avait été incisée d’abord. Il est donc intéressant de connaître ces cas : on les distingue à la présence de points et de taches plus grandes dans un endroit que dans un autre. Ces taches peuvent , à la vérité, se rencontrer sans que la capsule soit altérée 5 et ne dépendre que du vice du cristallin ; mais alors elles sont.profondes , au lieu que celles qui appartiennent à la capsule sont superficielles et comme détachées du cristallin, qui, pour l’ordinaire, est d’une couleur uniforme.

*sî l’on opéra Si on opère sur les deux yeux, on doit commencer

SUryeL. U par inciser les deux cornées avant de procéder à l’extraction des cristallins. L’expérience a montré qu’eii procédant ainsi , les yeux sont plus tranquilles et le succès plus sur. Si , en -plongeant l’instrument dans la cornee, on trouvait qu’il fut trop en avant ou trop en arrière , on en ferait rouler doucement le manche

OPERATOIRE.

entre les doigts, pour donner une direction convenable à son tranchant ; sans cela on courrait le risque de faire une incision trop petite, qui ne permettrait la sortie du cristallin qu’avec peine , et qui laisserait une cicatrice au voisinage de la pupille; ou défaire une incision trop grande, qui anticiperait sur la sclérotique.

Quelquefois la cornée a des dimensions plus gran- Sita cornée des qu’à l’ordinaire. Il faut alors que la largeur de la dimensions, lame du bistouri dont on se sert soit proportionnée au diamètre de cette membrane , et pour cela on ne peut se dispenser d’en avoir plusieurs. Dans le cas où on ne se serait pas aperçu de la circonstance dont il s’agit avant l’opération , on aurait soin de retirer l’instrument à soi du côté du petit angle , et d’en abaisser la> pointe en même temps; par ce moyen on agrandirait et on achèverait l’ouverture sans tirer l’instrument en devant et en bas, et l’incision se trouverait suffisamment grande pour que le cristallin sortît avec facilité, au moyen de pressions «légères exercées sur la partie supérieure du globe ; car l’aide qui soutient la paupière d’en haut doit la laisser tomber à mesure que le bistouri avance. Cet abaissement successif de la paupière permet au cristallin de sortir avec lenteur , et s’oppose à ce qu’une portion d’humeur vitrée s’échappe, en même temps que lui. Si ce corps a de la peine à se si lecrjsfaire jour au dehors, on se sert de la curette pour en ave^ptîne. faciliter la sortie. On fait ensuite, avec ce dernier instrument, quelques frictions pour rassembler au-devant de la pupille les débris de matière opaque que le cris- ,S’il la-Tsso. taliin laisse quelquefois après lui, et qui donneraient tés après lui.

si l’iris s’en- lieu à iyie cataracte secondaire , si on n’y faisait pas g;?-e attention et qu’on ne la tirât pas sur-le-champ. La cucornee. Tetie sert à cette extraction ; elle est aussi très-utile, pour replacer l’iris, qui s’affaisse et qui s’engage quelquefois entre les bords de la plaie faite à la cornée, si k esta- Lorsque la cataracte est ancienne, il est très-ordiadüérente. naire quelle ait contracté des adhérences avec l’iris.

Elle n’obéit pas au£ pressions que l’on fait sur le globe de l’œil, et si ces pressions étaient fortes on aurait le, malheur de déterminer la sortie de la plus grande partie de l’humeur vitrée. On remédie à cet inconvénient en détachant le cristallin avec une aiguille , et si le corps, en facilitant sa sortie avec une curette. H est également tombé e en nécessaire d’aller chercher ce corps avec les mêmes dissolution, instrupaens lorsque l’humeur vitrée est tombée en dis-, solution, et lorsqu’au lieu de se présenter à la pupille,. . il s’enfonce en arrière et en, bas. Ce cas s’est présenté plusieurs fois. On a même été obligé d’aller chercher le cristallin avec une sorte de crochet fort aigu , qui donnât la facilité, de l’amener au dehors, s’il y a des Des taches à la partie inférieure et externe de la

taches au r . , .

bas de la cornée ne permettraient pas d en faire la section comme si la comée il vient d’être dit. On doit alors inciser cette membrane CSt tite.'pe" de bas en haut. On ne peut se dispenser de se conduire . de la même manière lorsque la cornée est extrêmement petite. L’observation ayant appris que le cristallin se trouve, en même temps fort gros, -on ne peut se dispenser de faire une grande incision, laquelle pourrait, donner lieu à des staphylomes dangereux,, si elle était S / t catr en dehors et en bas.

purulente. La cataracte purulente et la cataracte mixte , c’est-à^.

dire dans laquelle le cristallin réduit à un plus petit volume nage dans une sérosité blanchâtre et semblable à du pus , doivent être opérées comme il vient d’être dit. Dans ces deux cas , le cristallin se détache avec la plus grande facilité , sous la forme d’une grosse vessie qui paraît n’avoir eu que des adhérences fort lâches, avec les parties voisines , et il est souvent suivi d’une grande quantité de l’humeur vitrée tombée en dissolution. Si donc on s’en aperçoit à temps , il vaut mieux ouvrir la cornée par en haut que par en bas. L’occlüsion entière de la pupille , son peu de mobilité^, sa couleur blanche et uniforme, et la saillie que le cristallin fait en devant, comme si c’était une espèce d’hy-datide, aûnoncent que les choses se passent ainsi, et prescrivent la méthode suivant laquelle il convient d’opérer. Il pourrait se faire que la sortie de l’humeur blanche et purulente rendît la pupille plus nette, et qu’on crût pouvoir permettre à la plaie de se fermer et de se cicatriser , sans retirer le cristallin et sa membrane , dont la transparence ne paraît presque pas être altérée. L’expérience montre que cet espoir est trompeur, et que la pupille reste obscure, ou que le cristallin passe dans la chambre antérieure de l’œil , d’où ... il faut le tirer par une seconde opération.

Il arrive quelquefois, lors de la sortie de la cataracte, s; l’iris se que l’iris se détache de la choroïde , et quil se fait à vecVchcH la partie inférieure de son grand bord une ouverture à laquelle le cristallin s,e présente. Peut-être éviterait-on , cet accident, si on avait soin d’éloigner l’incision de la cornée du lieu de ses attaches avec la sclérotique. Mais s’il se présente , il faut tirer, le cristallin par l’ouver-.

Si la catamembra-

j33 de la. médectse

tare qui s’est faite , et en aider la sortie avec la curette, plutôt que de s’opiniâtrer à en faire l’extraction par la pupille, parce que la pression que l’on exercerait sur l’œil pourrait augmenter le décollement de l’iris, et faciliter la sortie d’une plus grande quantité d’humeur vitrée. M. Wenzel fils , docteur en médecine en l’Université de Paris, à qui nous devons la description du procédé que son père a employé si long-temps avec tant d’adresse et de succès , en rapporté trois exemples dans le Traité dé la cataracte qu’il a publié il y a quelques années. Il a vu cet accident arriver sur les deux yeux d’une femme qui les avait très-saillans. Son pèré, . qui opérait, sé conduisit comme il vient d’être dit. Ces deux ouvertures ne se fermèrent point , et servirent de prunelles. La malade parvint à lire les plus petites écritures avec un verre convexe. J’ai assisté à une opération où la même chose est arrivée, et dont levë^nement a été le même. La troisième personne dont parle M. Wenzel guérit aussi; mais la prunelle contre nature se ferma, parce que l’iris s’engagea dans la plaie de la cornée , et s’y trouva arrêtée. La pupille naturelle en souffrait un peu. Sa forme fut altérée.

La cataracte membraneuse peut être primitive ou secondaire. Il est rare que celle qui est primitive ne soit pas accompagnée de l’obscurcissémént du cristallin. Elle s’annonce par une opacité partielle de la pupille , qui présente des parties plus blanches les unes que les autres. L’opération quelle exige est délicate et difficile. Il faut en quelque sorte la cerner avec un fer de lance ou avec une aiguille d’or qui soit pointue et tranchante, à son extrémité , et en enlever les lanï-

OPÉRATOIRE» l3(}

beaux avec des pinces. Quelquefois on est obligé de les couper avec des ciseaux ; ce qui ne peut se faire sans courir le risque d’endommager l’iris. Si le cristallin est opaque, on en sollicite la sortie, et on se conduit pour le reste de l’opération comme si la tunique dans laquelle il était renfermé n’eût point contribué à la maladie. La cataracte membraneuse secondaire offre les mêmes apparences , mais elle est la suite d’une inflammation violente qui a succédé à l’opération d’une cataracte cristalline. On peut la détruire par les mêmes procédés que celle qui est primitive; mais elle offre plus Re difficultés, parce que la membrane qui en est le siège n’a plus de point d’appui qui permette de la diviser sans crainte d’intéresser' les parties intérieures de l’œil, et parce qu’elle est située plus profondément. Si elle occupait la-partie postérieure de la capsule cristalline , la difficulté serait plus grande encore. Outre cette espèce de cataracte secondaire, il peut s’en former une autre par des mucosités détachées du cristallin , et rassemblées vis-à-vis la pupille qu’ elles obscurcissent, comme si elle était bouchée par une membrane blanchâtre située profondément. Celle-ci peut être prévenue , si on a soin , pendant l’opération , d’évacuer avec la curette toutes les matières muqueuses qui occupent la pupille, et surtbut de faire des frictions légères sur l’œil, pour exciter ces matières à se rassembler vis-à-vis de la pupille. Ces frictions, différentes de celles qui se font dans la vue de dégager l’iris de dessous le bistouri pendant l’incision de la cornée , doivent être faites avec le pouce , qu’on passe sur la paupière supérieure , comme si on voulait la lever et l’abaisser.

Si on avait omis de le faire, ou que , malgré les pré-, cautions prises à cet égard , il se manifestât une cataracte secondaire muqueuse , il n y aurait d’autre ressource que d’opérer une seconde fois , et d’aller chercher cette . cataracte avec une curette.

Quoiqu’il soit facile de pratiquer l’extraction de la cataracte par l’un des moyens qui viennent d’être indiqués, et surtout par celui de Wenzel, on s’est occupé dans ces derniers temps des moyens de fixer l’œil pendant qu’on incise la cornée , et d’exécuter cette partie de l’opération avec une vitesse qui ne laissât rien à craindre de la mobilité de l’organe. Deux instrdmensont été imaginés dans cette vue ; l’un par M. Guérin , chirurgien à Bordeaux , dont l’ Académie de Chirurgié a couronné l’industrie en le mettant au nombre de ses associés ; l’autre par M. Dumont, capitaine garde-, côte en Normandie, sa patrie et lieu de sa résidence, et anciennement élève en chirurgie, qui exerce encore quelques-unes de nos opérations pour l’utilité de ses. voisins.

instrument Celui de M. Guérin représente une boîté*de soixantemillimètres de long sur seize de largè et sept de haut. , Vers son extrémité antérieure , une des deux plaques qui la forment se prolonge de vingt-deux millimètres sur une largeur inégale de quinze , puis de vingt-sept. Cette plaque soutient un anneau qui y est fixé à angle droit, et dont le diamètre extérieur est de quinze millimètres, et l’intérieur de cinq. L’anneau dont il s’agit, concave du côté qui doit être appliqué à la cornée, présente, vers le milieu de sa hauteur, une avance ou un onglet de. dix millimètres de long;, la

l’ÉRATOIRE.

plaque opposée, que l’on peut appeler supérieure, porte une bascule destinée à retenir la tige qui soutient là lame tranchante; cette tige se prolonge au dedans du corps de l’instrument , où elle est exposée à l’action de deux ressorts , dont l’un la retient et l’autre la pousse ; la lame tranchante fait un angle droit avec elle, et s’avance jusque derrière l’anneau.

Quand l’instrument est dans son repos , sa pointe est cachée derrière l’onglet dont il a été parlé; quand il est bandé , cette lame est retenue de l’autre côté de. l’anneau sur la partie la plus large de la plaqué qui déborde l’instrument. Il suffit d’appuyer sur la bascule pour quelle obéisse à l’action du ressort qui la pousse, et elle traverse l’aire de l’anneau avec une forcé et une vitesse relatives à la force de ce ressort.

Pour se servir de cet instrument , le chirurgien , Manjère après avoir fait relever la paupière supérieure , et après de s’e.n seravoir lui-même abaissé l’inférieure avec les deux premiers doigts de l’une de ses mains , le prend avec l’autre, comme une plume à écrire; il en présente l’anneau à la cornée transparente , et lorsqu’il est parvenu à y engager le segment de sphère qu’elle forme, il appuie le bout du doigt indicateur sur là bascule qui tient à la t plaque supérieure , et laissant au ressort la liberté dé se .débander , la lame tranchante s’échappe; fet coupe la cornée du petit au grand angle de l’œil. >

L’instrument de 3YI. Dumont remplit les mêmes vues, instrument et paraît construit sur les mêmes principes. Quoiqu’il deDumcmt' ait été présenté quelques mois plus tard à F Académie de Chirurgie, on ne peut croire que son auteur ait rien emprunté dé celui de M. Guérin , tant est grande

DE Ii A MÉDECINE

la distance des lieux qu’ils habitent , et la différence des moyens dont ils ont fait usage. Cet instrument est aussi une boîte allongée, dans laquelle sont renfermées la tige qui soutient l’anneau qui doit embrasser et recevoir la cornée transparente , et celle qui porte la lame destinée à inciser cette membrane, ainsi que le ressort qui la pousse. La boîte a onze centimètres de long sur quatorze millimètres de large, et sept de haut. L’une de ses plaques , qu’on peut appeler antérieure , est à coulisse, et porte une bascule; cette bascule., garnie d’un ressort, s’engage dans une ouverture pratiquée à la tige qui soutient la lame, et la retient jüsqu’au moment qu’on appuie dessus. Le ressort est en spirale, et enfermé dans un barillet. comme les ressorts de' montre. L’anneau et la lame tranchante sont sur la même ligne que le corps de l’instrumént , dont ils débordent l’extrémité du coté opposé au barillet , dé la longueur de cinquante-quatre millimètres : l’anneau est de même, concave du côté qui doit regarder la cornée, et légèrement entaillée du côté opposé dans une partie de sa circonférence , pour loger la pointe delà lame. Comme les dimensions de la cornée varient, il y a des anneaux et des lames de différente largeur , qu’il est facile, de substituer les uns. aux autres.

Manière de Quand on veut se servir de cet instrument, on ap-

s en servir. pUje sur une espèce de talon qu’offre la tige qui soutient la lame, et on la fait entrer dans le corps de l’instrument, de la quantité nécessaire pour que la pointe de cette lame soit en. deçà de l’anneau ; ensuite l’instrument est pris comme une plume à écrire: Le malade situé, et les paupières-écartées comme à l’ordinaire,

le chirurgien appuie ses deux derniers doigts] sur la tempe du malade , du côté qu’il va opérer. Il fait ensorte d’engager le malade à regarder devant lui , et -appliquant l’anneau sur la cornée transparente, il appuie sur la bascule et fait partir la lame qui , marchant horizontalement du petit au grand angle de l’œil, fait la section dont on a besoin avec la même vitesse et la même précision que l’instrument de M. Guérin. Il ne s’agit plus que d’ouvrir la capsule du cristallin par quelqu’un des moyens connus, et de solliciter la sortie -de cé corps.

Quelques personnes préfèrent l’instrument de M. Gué- ^ des^eus rin à celui de M. Dumont, parce que le premier peut lnstrumens- :être employé avecla même facilité sur ceux qui ont les yeux petits el enfoncés que sur ceux qui ont de dimensions ordinaires et à fleur de tête. Mais le second paraît avoir ceci d’avantageux, qu’on peut se servir d’anneaux ou de lames de différentes largeurs , quand cela paraît nécessaire ; que ces lames peuvent être affilées avec autant d’exactitude et de facilité qu’on a de peine à repasser celle de l’instrument de M. Guérin ; que le chirurgien pouvant prendre un- point d’appui sur'la -tempe du malade , sa main est plus sure qu’avec l’autre instrument , qui doit être tenu comme en l’air ; enfin qu’on voit bien ce qui se passe , ce qu’on ne peut se promettre avec l’instrument de M. Guérin , parce que la main qui fait agir en dérobe une partie à la vue.

Peut-être la promptitude et la précision avec lesquelles ces instrumens agissent sont-elles plus que compensées par la secousse et la commotion qui en sont l’effet. Il faut d’ailleurs qu’ils soient appliqués avec une grande

Pansement après toute espèce d’opération.

t)E la médecine

exactitude , pour que la'cornée soit incisée comme elle ïe doit être , et le plus léger mouvement de la part du malade ou du chirurgien suffirait pour donner un résultat vicieux. Il est vraisemblable que lorsque l’illusion sera dissipée, on en reviendra au couteau de Wenzely et qu’on ne confiera plus le succès d’une opération aussi délicate à l’action d’un ressort qui agit de la même façon dans toutes les circonstances.

De quelque manière que l’extraction de la cataracte ait été faite il faut se hâter de fermer les paupières , les couvrir avec un linge sec ou avec un large emplâtre de cérat , et mettre par-dessus un bandeau qui n’exerce aucune pression sur elles. Si on a opéré sur les deux yeux, le malade est couché à la renverse, la tête basse. S’il n’a été opéré que d’un œil , il faut le faire mettre sur le dos ou sur le côté opposé à l’opéra* tion. La chambre qu’il occupe est tenue fort obscure. Son régime , les premiers jours , consiste dans du bouillon et de la tisane. Il observe le plus grand repos. On change les linges dont l’œil est couvert , à mesure qu’ils sont humectés. S’il survient peu d’accidens , on peut se relâcher sur le régime et sur la situation , et rendre peu à peu lé malade à ses mouvemens ordinaires et à la lumière, en débarrassant ses yeux des linges qu’on a mis dessus , mais avec la précaution de le tenir dans l’obscurité. Dans les premiers temps, la vue est altérée , les yeux sont larmoyans , les paupières enflées , mais sans douleur , et’ il aperçoit le jour à travers. Ges légers accidens se dissipent plus ou moins vite. Quelquefois il en^urvient de plus graves , telles que des douleurs vives* de l’inflammation , de la fièvre;

OPERATOIRE.

Il faut' alors saigner du pied, prescrire un régime plus exact, et se conduire en tout comme dans les maladies inflammatoires ; car il est à craindre qu’il ne se fasse des suppurations Ultérieures qui détruisent l’œil et l’espoir du succès dont on s’était flatté.

( Peu de parties de la chirurgie ont fait plus de progrès, durant ces dernières années, que celle qui est relative à l’opération de la cataracte. On ne doit en quelque sorte considérer ce qui précède que comme l’exposition de l’état delà science sur ce point, durant les dernières années du dix-huitième siècle. Et, si un grand nombre des préceptes que l’on vient dé lire sont sanctionnés par l’expérience, il en est aussi plusieurs qui ont été infirmés par les observations multipliées des chirurgiens de l’époque actuelle. L’histoire de la ma- L’hîstoire ladie qui nous occupe se divise naturellement en trois racte se divise périodes , dont la première s’étend depuis les’ temps eur;^spe' les plus anciens jusqu’à la découverte de l’opacité du cristallin et à l’invention de la méthode de l’extraction; la seconde s’arrête aux travaux de Sçarpa, et comprend presque toutes les modifications que l’extraction a subies , soit sous le rapport des instrumens qui servent à l’exécuter, soit relativement aux. procédés suivant lesquels on la pratique ; enfin , la troisième est relative aux recherches , aux tentatives , et aux découvertes des praticiens de notre époque. Les deux premières de ces périodes ont été décrites dans les pages précédentes ; complétons ce chapitre en esquissant le tableau de la dernière.

Il importe de faire observer d’abord que la cataracte Ilexiste des

r J- cataractes

peut exister sans que la pupille présente aucune des noires

Leurs signes.

apparences qui ont été. décrites plus haut. Môrgagni avait déjà noté que le cristallin est susceptible de perdre sa transparence, en même temps qu’il devient noir. Maître- Jan, Pellier et Wenzel rencontrèrent des cataractes de cette nature, dont l’existence ne pouvait être reconnue qu’avee beaucoup de peine. Arachard publia sur cette variété de la maladie un mémoire presque entièrement consacré à l’exposition des signes les plus propres ala faire distinguer; enfin M. Coze a fait connaître une observation remarquable sur le même sujet. On conçoit que ce mode d’altération du cristallin- étant assez rare, des chirurgiens habiles tels que MM. Scarpa et Demours n’aient pas eu l’occasion d’en observer des exemples; mais ce qui est plus difficile à comprendre, c’est que M. Delpech ait nié son existence ; comme si rien pouvait détruire le témoignage de faits recueillis par des "hommes instruits et dignes de foi.

' Au reste, la cataracte noire est facile- à confondre àVéc- l’amaurose j cètte erreur a été souvent commise, même par les praticiens les plus distingués , et l’Ori doit se tenir en garde contre elle. Cependant les circonstances commémoratives de la maladie, et l’étude dés désordres survenus graduellement dans l’exercice de la vision , suffisent, en général, pour éclairer le diagnostic. La vue de corps voltigeans dans l’air, l’apparence d’un voile étendu sur tous les objets environnans, et surtout la circonstance de mieux voir à une lumière modérée ou durant une obscurité légère que pendant le jour le plus vif, sont autant de phénomènes qui appartiennent presque exclusivement à la cataracte. La mobilité de l’iris , qui existe presque toujours durant

OPÉRATOIRE. l47

cette maladie, mérite surtout de fixerl’attention du chirurgien . Le cristallin devenu opaque et noir n’a pas d’ailleurs une teinte si uniforme que l’on ne puisse y distinguer ordinairement des nuances et , des stries qui permettent de reconnaître l’altération de sa substance. Le diagnostic est plus facile encore lorsque la lentille est d’un noir mat, qui neréfléchitpasîalumièrevers l’œil de l’observateur, ou que sa couleur est seulement brune ou verdâtre.

Si quelques-uns de ces signes manquaient, ou que, peu marqués, ils laissassent quelques doutes sur l’existence de la cataracte , il faudrait sè conduire comme si cette maladie existait réellement, surtout si l’emploi des premiers moyens dirigés contre la paralysie de la rétine demeurait infructueux. Lé plus grand mal que puisse alors produire l’opération est d’être inutile.

Gomme beaucoup d’autres maladies, la cataracte est quelquefois congéniale. Les anciens la confondaient fréquemment , dans ce cas, avecla membrane pupillaire, qu’ils croyaient avoir persisté après la naissance. Il est assez fréquent de voir les enfans affectés de cette maladie distinguer encore la lumière des ténèbres ; leurs yeux sont ordinairement très-mobiles , : et ils les dirigent presque toujours en bas, afin de relever le bord inférieur du cristallin , tandis qu’ils abaissent la portion correspondante de l’iris , 'ce qui élargit , en bas , l’espace que les rayons visuels peuvent librement traverser.

Les cataractes membraneuses sont à celles qui dépendent de l’opacité du cristallin ou de l’altération de l’humeur, de Morgagni , à peu près comme 1:1^. Sui-

Si la nature de la maladie paraît douteuse et que les moyens in-

succès.il faut opérer.

-Cataracte

congéniale.

Observation sur la cata-

braneuse.

Variété de cette maladie observée par M. Dupuytren.

vant Les observations de M. Dupuytren , à qui l’on doit la connaissance de ce fait, rien n’égale la susceptibilité de la capsule cristalloïde ; il l’a vue devenir, opaque en deux , trois ou quatre jours, à la suite des percussions dirigées sur l’œil , et des piqûres de cet organe. Rien n’est commun, après les opérations de la cataracte , dans lesquelles on a négligé de déplacer la capsule , comme de voir cette membrane s’épaissir , perdre sa transparence et reproduire la maladie. M. Dupuytren :a .opéré, pour cette affection secondaire, un assez grand nombre de sujets qui l’avaient été déjà par extraction, soit dans les hôpitaux, soit en ville, par divers praticiens ; et il ne doute pas que quelques-uns de ses malades n’aient été à leur tour dans le même cas. Dans ces occasions, il préfère la méthode de l’abaissement à toutes les autres.

M. Dupuytren a observé trente ou quarante fois une variété très-remarquable de la cataracte membraneuse. Elle affecte le centre de la capsule cristalloïde, et plus communément les sujets scrophuleux que les autres. Elle paraît quelquefois eongéniale , quoique , ordinairement, elle ne survienne qu’après la naissance. On la reconnaît à un point saillant , opaque et perlé , situé au centre de la capsulé. Ce point va en s’abaissant, et en se divisant quelquefois en filamens rayonnés, à mesure qu’il se rapproche de la circonférence de la lentille ; de telle sorte que toute cette partie étant transparente , la vision peut encore être exécutée. Cette variété de la cataracte est toujours accompagnée d un mouvement convulsif des yeux qui tournent continuellement sur leur axe , .comme pour présenter suc--

OPÉRATOIRE. l49

cessivement à la lumière les parties transparentes de la membrane. Quelquefois la tête elle-même est affectée dans sa totalité d’un mouvement semblable , qui semble avoir le même but. Ces phénomènes sont tellemeht'earactéristiques, qu’à leur simple observation l’on peut affirmer que le sujet qui les présente porte une cataracte centrale de la capsule cristalline. Quelques personnes ont pris pour une taie la tache circonscrite et centrale que présente alors la lentille; mais avec un peu d’attention il est facile d’éviter cette grossière erreur. Il est plus qu’inutile d’ajouter que cette maladie doit être traitée comme si la totalité de la membrane cristalline ou.de ce corps lui-même avait perdu sa transparence.

L’opération de la cataracte a pour objet essentiel de détruire l’obstacle apporté à la vision par le cristallin devenu opaque. On atteint ce but , ou en extrayant la lentille , ou en la déplaçant , ou en la divisant et en la broyant dans le lieu qu’elle occupe. Là première de ces opérations ne peut être exécutée qu’au moyen d’une incision faite aux membranes oculaires dans une étendue assez grande pour permettre au cristallin de sor tir. Les deux autres sont exécutées au moyen d’aiguilles introduites dans l’œil , soit latéralement à travers la sclérotique , soit directement et d’avant en arrière , en perçant la cornée transparente. Cette dernière méthode a reçu en particulier le nom de bératonyxis.

Quelle que soit la méthode que l’on adoptât, il était autrefois universellement établi que les deux yeux devaient être opérés dans la même séance. Mais MM. Scarpa , Demours, Dupuytren et quelques autres

Les méthodes suivant lesquelles on peut opérer la cataracte sont au nombre de trois :

l’extraction , l’abaissement et la kératouyxis.

Il n’est pas toujours absolument indispensable d’opérer les

dans la même

praticiens, ont cru plus avantageux de séparer les deux opérations par un intervalle de vingt à trente jours , c’est-à-dire jusqu’à ce que les àccidens déterminés par la première soient entièrement dissipés. Ce précepte est spécialement fondé sur ce que , quand on exécute en même temps' une double opération, l’irritation de la tête et des yeux est augmentée dans la même proportion, et qu’alors les chances de succès se trouvent diminuées. D’ailleurs, en attendant, pour détruire la seconde cataracte > que l’on ait pu observer les effets de l’opération précédente , on sè ménage la ressource de pouvoir adopter un autre procédé si le premier n’a pas réussi 5 et les malades sont presque toujours alors plus confians , plus résignés, moins inquiets et moins tourmentés que la première fois , ce qui est encore une circonstance favorable au succès. M. Dupuytren a remarqué, surtout, que , quand on opère sur les deux yeux dans la même séance, l’un de ces organes paraît se charger de toute l’inflammation et se désorganise assez souvent, tandis que l’autre n’est le siège que d’iaccidens modérés, et guérit sans obstacle. On évite sûrement cet inconvénient en n’opérant le second œil que quand le premier est parfaitement guéri, et alors on les conserve ordinairement tous deux au malade. Enfin , les praticiens que nous venons de citer invoquent leur expérience , et justifient par les faits les préceptes quils établissent.

Préparations Les anciens préparaient avec un soin minutieux les

qbeir lemaS-U' Personnes devaient supporter l’opération de la ca-

kde. taracte ; mais , si leurs précautions à ce sujet étaient souvent inutiles , les chirurgiens modernes tombent

trop souvent dans un excès opposé et bien plus dangereux. En effet, l’incision de la cornée ou l’introduction des aiguilles dans l’œil, occasionent toujours une irritation vive , dont il importe de prévenir les effets par des préparations appropriées à la constitution, aux habitudes et aux dispositions morbides des sujets. M. Dupuytreri ne néglige jamais ces préparations • il sait trop que la dextérité n’est pas la seule condition qui fasse réussir les opérations du genre de celle qui nous occupe. On doit combattre spécialement les ophthâlmies plus ou moins intenses du globe oculaire ou des paupières , détruire les céphalalgies devenues habituelles , provoquer l’évacuation des matières accumulées dans les voies alimentaires , faire cesser, la pléthore et la trop grande irritabilité du malade au moyen d’évacuations sanguines , de bains et de boissons émollientes. On se trouve bien quelquefois , suivant le conseil de M. Roux, dappliquer comme dérivatif un vésicatoire à la nuque avant l’opération ; mais il: ne faut pas le placer j ainsi que le prescrit ce praticien immédiatement avant d’opérer; car l'excitation produite par ce topique et le mouvement fébrile, qu’il provoque souvent , augmenteraient la violence* de la stimulation dont l’œil est le siège. Il faut donc,*; si l’on juge convenable de recourir au vésicatoire, l’appliquer quinze à vingt jours avant l’opération , de manière à ce que celle-ci ne soit exécutée que quand la violente irritation déterminée par l'autre, est rdissipée. Enfin, chez les sujets qui ont les yeux très-mobiles , très-irritables, et qui redoutent Faction des instrumens, on se. trouve bien de simuler pendant quelques.

Précaution de M. Dupuytren relativement aux maladies régnantes. '

Situation du sujet.

l5a DE t.4. MÉDECINE

jours l’opération, afin d’habituer l’organe à se fixer et à supporter le contact des corps étrangers sans fuir devanreux et sans être entraîné hors de sa direction normale.

Une des circonstances auxquelles on doit spécialement attribuer les succès extraordinaires obtenus par M. Dupuytren dans la pratique de l’opération de la cataracte, consiste dans la précaution quil prend de ne jamais opérer pendant qu’il règne des ophthalmies, des coryza, ou d’autres maladies qui ont leur siège soit à l’œil , soit autour de cet organe , soit à la tête en général. Il a souvent- observé que ces affections se manifestent avec la plus grande facilité chez les opérés , et qu’elles suffisent pour compromettre ou pour détruire le succès des opérations dont l’issue semblait devoir être le plus satisfaisant. »

La situation horizontale du sujet , que Poyet croyait favorable au succès de l’opération de la cataracte, a été recommandée par M. Petit de Lyon ; mais cette position est tellement incommode , lorsque l’on éxécute l’extraction , quelle sera difficilement adoptée , dans ce cas , par le plus grand nombre des praticiens. Employée , au contraire , pour opérer l’abaissement , tous les reproches que l’on a adressés à cette situation tombent d’eux -mêmes. Elle présente alors d’incontestables avantages , parmi lesquels on remarque celui de laisser le sujet en repos immédiatement après l’opération , et de maintenir les parties dans un état de calme qui doit éloigner leur trop violente inflammation. Aussi M. Dupuytren l’a— t- il définitivement adoptée ; il l’emploie constamment, et pense qu’elle

opératoire.

entre pour beaucoup dans les succès qu’il obtient.

Au couteau de Wenzel-, les chirurgiens anglais pré- Remarques

' # suc l’opéra-

fèrent actuellement ceux de Ware et de Beer ; mais le tiou delà cacératotome de Ri ch ter nous semble mériter la préfé- extraction renee. De forme pyramidale, tranchant dans toute totome^de" l’étendue de son bord inférieur, qui est oblique , ^e^préféré émoussé dans les cinq sixième de l’autre, sa pointe est assez forte'pour diviser la cornée sans ployer ou sans se rompre, et ses dimensions sont telles que , dans tous les instans de la section qu’il opère, il remplit exactement la plaie de cette membrane et qu’il en achève la division avant que son extrémité puisse toucher à l’angle interné de l’œil.

Il -est important, en incisant la cornée, de pratiquer a° L’in ciune section assez grande pour que le cristallin puisse cornée aisément sortir. Il serait peu raisonnable de craindre fort

avec M. Maunoir qu’en divisant plus de la demi-cir- ^ouvlfoent." conférence de ce#tte membrane , le lambeau fût exposé à se gangréner. Aucun des inconvénient attribués par Scarpa à cette incision n’a été constaté par l’expérience. 11 ne faut donc pas hésiter , chez les sujets qui ont les yeux gros , et le cristallin volumineux, en même temps que la cornée est étroite, à inciser cette membrane jusqu’aux deux tiers ou même un peu plus de la circonférence. MM. Demours et Dupuytren ont souvent observé que cette précaution , en favorisant la sortie du cristallin , rend le succès de l’opé-

• i / 3° Difflcnltés

ration plus assure. que I on ren-

II arrive assez souvent que ce premier temps de l’opération de la cataracte est rendu difficile, par I* la mobilité de l’œil , qui suit involontairement le vST^e de lo-

1 54 DE Al'ÉDECINE

mouvement en dedans et en bas imprimé au cératotome. Il faut alors engager le malade à fixer l’organe en avant, et glisser l’extrémité du doigt soüs le globe et sous le tranchant de l’instrument, afin d’arrêter le premier et de faciliter l’action du second. D’autres fois, la pointe du couteau glisse entre les lames de la cornée, éraillé cette membrane, se ploie enfin, ou même se brise, au lieu de pénétrer dans la chambre antérieure. On évite ces ineonvéniens en dirigeant toujours le couteau perpendiculairement aux surfaces qu’il doit traverser. Mais aussitôt que l’on aperçoit sa déviation , il faut le retirer légèrement et le replacer, ou en changer s’il est besoin. C’est par cette raison que l’on conseillé d’avoir toujours deux instrumens préparés dans l’appareil. '

ro Lésion Je .Lorsque l’iîpîs est traversé en même temps que- la ■lrls- cornée , il faut ramener promptement le couteau hors 'de cette membrane et continuer ensuite la section. Si la cornée ^s’affaisse en partie et que lé bord libre de l’iris sê présenté au tranchant du cératotomec/ on doit s’arrête® un instant , exercer sur l’oeil dès frictions légères , afin de provoquer le resserrement de la pupille , et , quand ces moyens restent inutiles , retirer l’instrument et acheter la section de la cornée avec des eiseaux fins et parfaitement, évidés.-

5° Division Au kystitome de La Faye , plusieurs- personnes ^cristalline ^ P^fèïent de nouveau l’aiguille de Daviel. M. Boyer

a imaginé, pour inciser la capsule cristalloïde , un

instrument assez semblable au déchaussoir des; den¬

tistes , mais qui n’a aucun avantage sur les précédens, et surtout sur l’aiguille de M. Dupuytren. Dans tous

OPÉRATOIRE. l55

les cas, ces instrumens tenus comme une plume à écrire , doivent .être insinués sous le lambeau de la cornée, auquel ils présentent leur convexité; et parvenus jusque sur le cristallin , leur pointe se trouve appliquée à la membrane de ce corps qu’elle incise aisément. On les retire ensuite , en ayant de nouveau l’attention de ne. blesser aucune des parties au milieu desquelles on fait passer leur extrémité. .

L’extraction du cristallin présente fréquemment d’assez grandes difficultés. Bien que l’on abaisse la paupière , et que l’on diminue la. vivacité de la lumière à laquelle l’œil est eiposé , la pupille demeure quelquefois tellement étroite que la lentille ne peut la traverser. 11 convient alors d’attendre quelque temps, et de plonger le malade dans une obscurité presque complète. Si cela ne suffit pas , quelques gouttes d’extrait de Belladona produiront une dilatation assez rapide et permettront de faire sortir la lentille. Après l’abaissement de la paupière supérieure, une pression exercée sur le globe oculaire, à travers cette membrane et à l’endroit où la cornée s’unit supérieurement à la sçlérotique , provoque , s’il n’avait pas spontanément lieu, le déplacement du cristallin. Le bord supérieur de cet organe correspond en effet à l’endroit, indiqué; il est porté en arrière , tandis que son segment; inférieur s’incline en avant et s’engage à travers la pupille. La pression doit descendre alors et suivre le mouvement de l’organe», en devenant moins intense, à mesure qu’il descend , de telle sorte quelle cessé complètement, lorsque plus*dc la moitié de la lentille a franchi Tout verture de la cornée, et que, dans tous lesinstans.

6 0 Difficultés que la contraction de l’iris oppose quelquefois à la sortie du cristallin.

70 Rétention du cristallin dans sa capsule.

8° Enfon- . cetnent du cristallin dans le corps

9° Extraction des débris de la cataracte.

ou du cristallin ossifié.

elle s’oppose à la sortie de l’humeur vitrée, en même temps quelle pousse le cristallin au dehors.

Lorsque le cristallin est retenu avec force dans sa membrane , et que rien ne peut provoquer son déplacement, on a conseillé de porter jusqu’à lui la pointe d’une aiguille à coudre et de l’ébranler avec cet instrument. Wenzel avait imaginé à cet effet un petit crochet assez semblable à celui des brodeuses, et que M. Demours a légèrement modifié. Enfin, si le cristallin disparaît et s’enfonce dans le corps vitré au milieu des tentatives faites pour l’extraire, il convient de l’abandonner : désormais privé de nourriture, il s’atrophiera, sera dissous, absorbé, %et ne nuira plus à l’exercice de la vision.

A la curette, dont il a été précédemment question , quelques personnes ont proposé de substituer des injections faites avec l’eau pure. Mais il est évident que Ce procédé ne convient que pour enlever des mucosités flottantes que l’absorption aurait fait disparaître spontanément. Quant aux lambeaux non détachés et opaques delà capsule cristalline , un des meilleurs instrumens que l’on. ait inventés pour les extraire , consiste dans les pinces à double airigne de M. Maunoir. Introduites fermées , ces pinces ne sauraient blesser aucune partie.; ouvertes sur le corps à saisir, elles ne le laissent jamais échapper lorsqu’elles le tiennent , et l’attirent sûrement avec elles.

Chez les sujets dont le cristallin ou sa membrane sont incrustés de phosphate calcaire , ce que l’on reconnaît aisément au choc produit par le contact du kystitome contre ces organes , le praticien doit saisir le

PERATOIRE.

corps étranger avec des pinces et chercher à l’attirer au dehors , après l’avoir placé de telle sorte qu’il présente un de ses bords le premier à l’ouverture pupillaire.

Lorsque le cristallin adhère à la petite circonférence I0° Adhéde 1 iris , on reconnaît cette complication à l’immobi- cristallin à lité complète ou partielle de la pupille. Il faut, alors , avant de provoquer la sortie de la lentille, diviser, au moyen d’une aiguille tranchante , les liens qui la retiennent.

Un flot plus ou moins considérable d’humeur vitrée n° Sortie de suit assez souvent le cristallin lorsqu’il franchit. la cor- trée. née. Cet accident n’est dangereux que lorsque la plus grande partie du liquide dont il s’agit s’échappe de l’œil. Toutes les fois cependant qu’un teUaceident a lieu, il faut se hâter de terminer l'opération , laisser la paupière s’abaisser, et favoriser son action doucement compressive sur le globe , au moyen du bandeau dont on couvre cet organe. Il est presque inutile d’ajouter que l’issue de la totalité de l’humeur vitrée est inévitablement suivie de l’atrophie et de la désorganisation de l’œil. Ce liquide ne se répare pas ; mais il paraît qu’il peut être remplacé , en partie , sans inconvénient par l’humeur aqueuse qui devient plus abondante après la perte d’une portion de sa masse.

Telles sont les principales difficultés que présentent les divers temps de l’opération de la cataracte par ex-* traction. Il importe beaucoup que les jeunes chirurgiens s’exercent fréquemment à cette opération afin de s’en rendre tous les détails familiers et de s’habb

d! la médecine

Opération par abaisse-

Aiguille de M. Scarpa.

Instrumens dont on fait usage pour l’exécuter.

tuer à surmonter tous les obstacles que l’on peut rencontrer en la pratiquant.

Ainsi qu’on l’a vu précédemment , l’opération de la cataracte fut presque exclusivement pratiquée suivant la méthode de l’extraction , depuis l’époque où Daviel et Lafaye décrivirent leurs instrumens et proclamèrent leurs succès , jusqu’à la publication des travaux de M. Scarpa. Les efforts de cet illustre praticien restèrent' pendant quelque temps infructueux, et ce n’est que depuis un petit nombre d’années que la méthode de l’abaissement , vengée de l’abandon et du mépris dont elle avait été l’objet, est remisé en honneur, et de nouveau pratiquée par un grand nombre de chirurgiens habiles.

L’attention de M. Scarpa se fixa d’abord sur l’instrument au. moyen duquel on. exécute cette opération. Il a établi que , d’une part , l’aiguille , dont la forme avait tant varié, doit être assez forte pour pénétrer aisément et sans se fausser, à travers les membranes' denses de l’œil , et que de l’autre il est indispensable qu’elle soit assez fine pour agir sans difficulté dans l’espaèe étroit qui renferme la cataracte. Une courbure légère a paru convenable afin de rendre plus facile son action sur le cristallin et sa membrane. D’après ces principes, l’aiguille du professeur de Pavie, qui est généralement adoptée en Italie, en Allemagne et en Angleterre , présente une pointe recourbée , dont la partie convexe est plane , tandis que sur sa concavité règne une arrête saillante. Les trois faces qui résultent de cette disposition sont réunies par trois bords tranchans; et

la pointe qu’ils forment par leur réunion , ressemble assez bien à celle des aiguilles triangulaires dont on faisait autrefois usage pour pratiquer les sutures.

M. Dupuytren a imagine une aiguille que l’on préfère Aiguille de généralement en France à celle qui vient d’être décrite, M’ trenPU>" et avec laquelle il a exécuté un très-grand nombre d’opérations. La lame en est aplatie et légèrement recourbée à son extrémité ; ses deux bords , qui sont tranchans , se réunissent pour former une pointe trèsacérée. Le volume de là tige est tellement proportionné à celui de la lame , que l’une remplit exactement la plaie que l’autre a faite, et ne permet pas à la plus petite quantité d’humeur aqueuse de s’écouler. Cette construction fait qu’avec cette aiguille il est facile de piquer , de diviser ou de déplacer la lentille cristal- . line, sans que celle-ci puisse en aucune manière se dérober a son action.

Les deux aiguilles dont il est question sont montées chacune sur un manche taillé à facettes , et marqué de deux points blancs sur le côté qui correspond à la convexité de la lame. Mais l’instrument de M. Dupuytren nous semble préférable , en ce que la face concave de doS'Seprésa lame étant aplatie , elle ne peut diviser le cristallin féréet le traversér lorsque l’on cherche à le porter en bas, comme le fait assez- souvent le bord tranchant de l’aiguille de M. Scarpa.

Le malade et le chirurgien étant situés comme pour Procédé l’opération de la cataracte par extraction, l’aiguille °Peratmr6' doit être saisie comme une plume à écrire, sa convexité tournée en avant , sa pointe , en arrière , et sa tige horizontalement dirigée vers l’œil. Les doigts

annulaire et auriculaire prennent un point d’appui sur la tempe et l’apophyse malaire correspondante. Ces précautions étant prises , la pointe de l’aiguille doit être enfoncée dans la sclérotique, à une ligne et demie de la cornée j un peu au-dessous de l’extrémité externe du diamètre transversal de l’œil , et dans une direction perpendiculaire à sa surface. A mesure qu’elle pénètre , le manche, que l’on avait d’abord incliné en arrière est ramené en avant , en décrivant un mouvement de quart de cercle. La pointe de l’inslrunient étant aperçue à travers la pupille , le chirurgien en porte la concavité sur la lentille , la déprime légèrement, puis implantant sa pointe dans le disque antérieur de ce corps, il le porte en bas, en dehors et en arrière, au-dessous du corps vitré. Pendant ce mouvement , le manche dé l’aiguille doit être dirigé à la fois, en avant, en haut et en dedans. La portion de l’instrument qui correspond aux membranes oculaires demeure immobile et forme le centre de tout le mouvement. Celui-ci étant exécuté , et la pupille paraissant débarrassée de tout obstacle à la vision , il convient de maintenir pendant quelques instans l’instrument dans la situation -qu’on lui a donnée , afin que le corps vitré revienne sur lui-même et qu’il s’oppose à l’ascension nouvelle du cristallin. Ce précepte , déjà ancien , est d’une grande importance , et l’on ne doit jamais négliger son observation.

Plusieurs chirurgiens , au lieu de procéder ainsi qu’il vient d’être dit , portent d’abord l’aiguille derrière la - cataracte , et fixant sa pointe dans la partie postérieure de la lentille , lui font exécuter un mouvement

OPERATOIRE. l6l

de bascule qui porte son bord supérieur en avant; après quoi , ils l’entraînent en bas en dehors et en arrière. Mais il est évident que cette manière d’agir est d’une exécution moins facile et plus compliquée que la précédente. Pendant tout le temps que l’on met à opérer, la pointe de l’aiguille, saillante en avant , et ensuite en bas , à travers le éristallin , peut aisément érailler ou déchirer 4a rétine et la choroïde ; accident qui serait inéyitablement suivi d une violente inflammation. Enfin , quelques praticiens croient qu’il suffit de déprimer simplement la cataracte et de porter le cristallin en bas , au-dessous de la pupille, et à la partie inférieure du corpS vitré. Il est facile de sentir que , suivant ce procédé , le cristallin , à peine éloigné de sa situation naturelle, peut remonter avec d’autant plus de facilité que l’humeur aqueuse , à travers laquelle il a parcouru un chemin très-court , ne saurait le retenir dans la nouvelle position qu’on lui a donnée. Suivant quelque procédé que l’on agisse sur la cataracte , il est un précepte important dont l’oubli pourrait rendre nul le résultat de l’opération. Il consiste à entraîner , et à déprimer , avec le cristallin , la plus grande partie de la membrane qui le recouvre. Si elle était opaque et qu’après le déplacement de. la lentille , elle demeurât dans sa situation , n’étant seulement qu’incisée , elle ne permettrait pas aux rayons lumineux de parvenir au fond de l’œil. Quoique transparente , si l’on ne la détournait pas, elle pourrait rendre l’opération infructueuse , en obscursissant de nouveau la pupille, après un temps plus ou moins long, et en formant une cataracte secondaire, dont MM. Hoin,Scarpa, iv. 1 1

Il importe de déchirer et de déplacer autant que possible la capsule cristalline.

îg2 DE LA MÉDECINE

Dernours , Dupuytren et d’autres ont observé de nom-breux exemples. Il faut donc, afin de prévenir ces inconvéniens , déchirer d’abord avec l’aiguille tout le disque antérieur de la capsule, et examiner attentivement, pendant que l’on tient la cataracte déprimée, si la pupille est d’un noir parfaitement pur et velouté. Lorsqu’elle présente cette apparence, on dégage l’aiguillé au moyen de quelques mouvemens de rotation imprimés à sa tige, et on la retire, en lui faisant suivre le même trajet qu’elle a parcouru en entrant dans l’oeil. Dans le cas contraire , on doit reporter la pointe de l’instrument vers la pupille, saisir les lambeaux flottans que l’on aperçoit , et les porter dans la châmbre antérieure , où ils se précipiteront et finiront par disparaître. Avantages La dilatation préalable de la pupille favorise singualMs^a^dül- liërement l’exécution de toute cette partie de l’opératatpnpiUee la t^on cataracte. Peut-être devrait-on y avoir constamment recours avant cette opération , car elle rend Faction des instrumens beaucoup plus facile à suivre et à diriger. Il convient , dans tous les cas , de ne pas la négliger lorsqu’on opère sur des cataractes membraneuses, dont les débris doivent être dispersés au loin.

Manière - Les cataractes molles , pulpeuses ou lactescentes, se îorsqutTia Prisent constamment' sous l’aiguille qui les presse, et molle3 ou ki-116 sauratant être déplacées en totalité. Les fragmens teuse. du cristallin sont même alors trop mous pour être portés dans le corps vitré. Enfin, lorsque cet organe est entièrement ramolli et converti en un liquide opaque, l’incision de sa capsule donne lieu à l’épanchement subit de la matière quelle contient ; les chambres de l’œil en sont remplies; l’obscurcissement des parties

OPÉRATOIRE. l63

ne permet plus au chirurgien de diriger la pointe de l’aiguille. Dans le premier cas , il est incontestable que le chirurgien n’a d’autre parti à prendre que celui d’achever la division du cristallin , de détruire sa capsule et de disperser ses fragmens dans l’humeur aqueuse. Çe moyen , conseillé par M. Scarpa , lorsque la cataracte est laiteuse, ne nous paraît pas , dans ce dernier cas , exempt de danger. Il n’est pas exact de dire que , guidé par des connaissances anatomiques positives , le chirurgien puisse continuer sans inconvénient l’opération, lors même qu’il ne peut plus voir l’aiguille. L’œil est trop mobile, des parties trop sensibles, trop irritables, environnent l’espace étroit dans lequel on doit circonscrire l’action de l’instrument; des accidens trop graves seraient le résultat de la lé* sion de l’iris , de la rétine ou de la choroïde , pour qu’il soit rationel de soumettre le sujet à des chances aussi défavorables, pour le seul plaisir de terminer de suite une opération dont il ne pourra d’ailleurs recueillir les fruits qu’après l’absorption des fragmens de la lentille et de sa capsule. Il nous semble donc beaucoup plus prudent et plus sage, lorsque l’humeur aqueuse est troublée au point de ne plus permettre de voir l’aiguille , de retirer celle-ci , et d’attendre que tout étant rentré dans l’ordre normal, on puisse reconnaître avec exactitude ce qui reste du cristallin ou de sa capsule , et porter de nouveau l’instrument sur ces parties. Une double opération est certainement moins dangereuse que des tentatives faites au hasard , et des manœuvres exécutées sans guide.et sans direction assurés.

Il faut , dans le premier cas, exécuter le broie-

Et , dans le second , suspendre l’opération.

On a voulu Dans les cas que nous venons de spécifier, le broietdus'^cas ment du cristallin présenteincontestablementdegrands qui Consiste avantages ; il est même le seul procédé que l’on puisse àcrL°tyu-le emPloyer avec succès; mais quelques personnes, et entre autres M. Adams, ont voulu appliquer ce procédé à tous les, cas , et ont manifestement, dès lors, dépassé les limites fixées par une saine pratique. Le Les idées couteau à l’aide duquel M. Adams veut remplacer

deM. Adams, , . . ^ ^ . .

à ce sujet, ne l’aiguille, et qu’il emploie pour diviser le cristallin et

doivent pas . . t

être adop- rejeter ses fragmens dans la chambre anterieure , pre- , Et sou îns- sente le grave inconvénient de faire aux membranes *32? de l’œil une incision trop étendue , sans être d’aucune utilité réelle. Le procédé du broiement est fondé sur l’observation déjà connue de Pott, que le cristallin extrait de son enveloppe, et cette enveloppe elle-même, détachée des parties voisines , sont macérés, dissous et absorbés dans l’humeur aqueuse ou au milieu du corps vitré. Mais lorsque les fragmens du cristallin et de sa eapsule sont dispersés dans l'humeur aqueuse, ils continuent d’embarrasser pendant fort long-temps Taxe visuel , et , chez quelques sujets , ils provoquent, une ophthalmie qui se termine par l’érosion de la " cornée. Considéré comme méthode générale, le broiement est donc moins avantageux que le déplacement ordinaire, et l’onne doit y recourir que quand ce déplace- , ment ne saurait absolument être opéré, jours ‘foiré* H est à remarquer que, dans tous les cas où l’on juge

l’a chambre convenable de disperser les fragmens du cristallin et dfl’ïiiTes de la caPsule » au milieu de l’humeur aqueuse , il faut débris du les faire passer dans la chambre antérieure de l’œil.

cristallin et .

de la capsule. Après avoir franchi la pupille, elles se rassemblent en

bas, au-devant de l’iris, en laissant un espace libre pour la vision; et l’absorption , plus active dans la chambre antérieure que dans la postérieure , les fait bientôt disparaître, à mesure que l’humeur aqueuse se renouvelle.

Si la capsule cristalline adhère à là face postérieure Procédé â de l’iris , il faut porter d’abord l’aiguille entre les deux î^'queTa membranes, détruire cette union, et déplacer ensuite caPtaiiineriS" la lentille. Lorsque l’on n’a pas apperçu d’avance adhe™s a 1 ** cette disposition, et que l’on ne reconnaît l’adhérence , toujours peu étendue alors, qu’à la forme allongée que prend la pupille à mesure que la cataracte est déprimée, on doit, après que cette dépression est opérée, ramener plusieurs fois l’aiguille derrière la face postérieure de l’iris , afin do lui rendre sa forme , et la liberté de ses mouvemens , en déchirant les liens qui retenaient son bord libre.

Le déplacement étant opéré , et l’aiguille ramenée Lorsque le

... ... . cristallin re-

dernere la pupille, on doit toujours attendre! quel- monte; ques instans afin de s’assurer que la lentille n’a pas quelque tendance à reparaître. Quelquefois l’aiguille la ramène avec elle dans la direction de l’axe visuel.

On doit alors la déprimer de nouveau , et mieux prendre ses précautions , afin de bien dégager la pointe de l’instrument , et de prévenir ainsi une ascension nouvelle. ;

Lorsque la capsule a été ménagée pendant une pre- Lorsque la mière opération , il arrive assez fréquemment quelle secondaire ,• s’obscurcit et constitue ainsi une cataracte secondaire.

Tantôt , alors , l’obstacle à la vision est formé par: toute l’étendue du disque antérieur, ou plus rarement , . par

DE ti A. MÉDECINE

le disque postérieur de la membrane ; tantôt des flocons membraneux , séparés les uns des autres et en quelque sorte confondus avec une mucosité blanchâtre , le constituent. Dans tous les cas, lechirurgien doit porter alors l’aiguille sur ces corps étrangers , détruire leurs attaches et lesr précipiter soit dans le corps vitré , soit à travers la pupille , dans l’humeur aqueuse. Ces opérations ne .diffèrent pas essentiellement de celles que l’on pratique pour les cataractes ordinaires.

Lorsque le fl arrive quelquefois que le cristallin passe tout encristallintout , A 1 ,

entier est tier dans la chambre antérieure de l’œil. S’il n’y occapassé dans la . . , .. . -, , -, , V-,

chambre an- sione aucun accident, il convient d abandonner a la

te”œn? de nature le soin de le faire disparaître. Six semaines à deux mois suffisent ordinairement à son absorption ; mais si sa présence était gênante, s’il déterminait et entretenait dans l’œil une ophthalmie chronique et menaçait de perforer la cornée, il faudrait, sans hésiter , inciser cette membrane et extraire le corpS étranger. On-possède plusieurs exemples d’opération de ce genre pratiquée avec succès.

nouvelle exé DuPuytren -• dans un cas semblable, voulant faire

cutéepar éviter au sujet tous les inconvéniens qui résultent de tren. l’incision de la cornée , suivit une autre marche , et créa une opération nouvelle que beaucoup de praticiens^ auront sans doute de la peine à répéter.

Philippe Petit, ancien militaire, âgé de trentequatre ans, entra, le 2 novembre 1822, à l’Hôtel- Dieu, pour s’y faire traiter d’une cataracte passée spontanément dans la chambre antérieure de l’œil. II était affecte de cette maladie depuis quatorze ans, et avait cessé de s’en oecupér, lorsque, se baissant pour

OPERATOIRE. X67

soulever un fardeau , il éprouva une vive douleur à l’œil gauche , et eut la sensation d’un déplacement qui s’v opérait. Bientôt les douleurs augmentèrent j et l’organe devint rouge et larmoyant. On Remarquait derrière la cornee un corps plat , arrondi , d’un blanc nacré, qui occupait exactement, en avant de l’iris, la place que le cristallin occupe naturellement derrière cette membrane. Il était impossible de méconnaître la nature de ce corps. A la douleur et à l’inflammation locales s’étaient ajoutées la tuméfaction des paupières , ainsi qu’une céphalalgie vive et continue.

Le sujet étant préparé par un bain et un purgatif, l’opération lui fut pratiquée de la manière suivante ;

La pupille ayant été dilatée à l’aide de quelques gouttes d’extrait de Belladona qui avaient été instillées dès la veille entre les paupières, et le malade étant, horizontalement couché dans son lit , M. Dupuytren enfonça son aiguille dans la sclérotique , à deux lignes environ de son union avec la .cornée. L’extrémité de l’instrument fut portée, à travers la papille, jusque dans la chambre antérieure, et implantée sur la face postérieure du cristallin. Etant ainsi accroché , cet organe fut entraîné derrière l’iris , déplacé dans le corps vitré , et retenu pendant quelques instans au-dessous de l’axe, de la vision. Alors on retira l’aiguille , et le malade put aisément distinguer les objets. Les accidens se dissipèrent promptement, et le cinquième jour de l’opération , le malade n’éprouvant plus de douleur , et voyant très-bien , sortit de l’hôpital parfaitement guéri.

iE LA MÉDECINE

Opération Bien que l’on ait cru que la kératonyxis est une opéra*

tionnouvelle, on trouve cependant des exemples de son

Elle est déjà exécution dans les dissertations de Haller; Mauchart

ancienne. * . , . , . , ,

l’a indiquée, et B. Bell, qui l’a décrite, selevait déjà contre l’idée de la préférer à l’abaissement ordinaire. M. Demours publia plusieurs observations où elle â été suivie de succès , et M. Dupuytren l’a exécutée long-temps avant que l’on ne parlât, en France, des travaux entrepris , à son sujet, par les chirurgiens allemands. La difficulté de découvrir l’œil chez une jeune fille affectée de cataracte , et la nécessité de plonger l’aiguille dans la seule partie de la cornéeque le renversement du globe permît d’apercevoir ; telles firent les motifs qui guidèrent alors M. Dupuytren dans le choix de cette opération, et ce ne fut que quand la kératonyxis revint en quelque sorte d’Allemagne en France, qu’il en fit l’objet d’observations nouvelles et de réflexions plus; approfondies.

mm.. Buct- M. Buckhorn venait d’établir , en effet , que cette

horn et Lan- A

genbeck la méthode, qui semblait tombée dans l’oubli, pré-

retnettent en

honneur, sente des avantages plus nombreux que toutes' les autres manières d’opérer. M. Langenbeck soutenait la même opinion, en s’appuyant de faits nombreux et de succès assez remarquables. Mouton de Xyon publiait à cette époque (1812) un Mémoire sur une méthode inusitée de pratiquer l’opération de la cataracte , et cette méthode n’était autre chose que la kératonyxis. Enfin , M. Feuger à Vienne , et M. Guillié à Paris, tentèrent des essais dans lesquels ils obtinrent quelques succès compensés par des résultats moins heureux. Il était à désirer, au milieu de cette agitation

des esprits , que l'expérience vînt fixer définitivement la valeur de l’opération nouvelle , montrer les cas dans lesquels elle peut être utile, et diminuer ce que les pro- M Dq messes favorables des uns et les préventions contraires p°ytr.en dé-

termine ses

des autres avaient d’exagéré. M. Dupuytren entreprit avantages cette tâche , et son travail peut être considéré comme inconvéla solution définitive de cet important problème. niens’

Comme le- procédé ordinaire dû déplacement la- Procédé

■ . . . opératoire.

téral, la kératonyxis doit être exécutée à l’aide d’aiguilles. Les chirurgiens allemands qui ont préconisée cette méthode , ont singulièrement varié la forme des instrumens dont ils se sont servis pour l’exécuter.

L’aiguille de M. Langenbeck a la forme d’une lame instrumens triangulaire légèrement recourbée , tranchante sur gîent'alieses bords et assez semblable à celles de M. Searpa. mands- M. Beer, de Vienne, fait usagé d’une espèce dé piqué dont la lame est quadrangulaire, les bords tranelians et là pointe acérée. M. Graefe a cru nécessaire d’ajouter à son aiguille une petite barre transversale destinée à mesurer , lorsque l’on ne voit plus la pointe de l’instrument, la profondeur à laquelle elle a pénétré.

MM. Schmidt et Himly ont adopté une aiguille assez semblable à une feuille de mirthe, dont les faces sont aplaties, les bords évidés , et qui. présente uné légère courbure à sa pointe. Il n’est pas besoin d’entrer dans iis sont brade plus longs détails pour démontrer que ces instru- ^ctueux^ mens sont d’une construction vicieuse , comme celui de M. Beer, ou qu’ils sont inutiles, et que l'aiguillé de M. Searpa, et surtout celle de M. Dupuytren , peuvent les remplacer tous avec avantage.

La pupille ayant été dilatée par l’instillation préa-

rjo DE DA MÉDECINE

labié, entre les paupières, de quelques gouttes de teinture de Belladone , et le malade ainsi que le chirurgien s’étant placés comme pour l’exécution des autres méthodes, l’aiguille doit être saisie de la main droite comme "une plume écrire , sa convexité ~ tournée . en bas et soutenue par le doigt indicateur de la main gauche; sa concavité, au contraire , dirigée en haut et .en avant, de telle sorte que sa pointe agisse dans une direction perpendiculaire à la surface, de l’œil. L’instrument doit pénétrer au niveau du bord inférieur de la pupille, etla cornée est facilement traversée. L’aiguille, parvenue dans la chambre antérieure , est ensuite obliquement dirigée en haut à travers cette cavité, jusqu’à la pupille, et bientôt sur le cristallin. Veut-on alors abaisser cet organe , on fait exécuter à l’aiguille un mouvement de rotation, qui porte sa convexité en haut : sa pointe, après avoir déchiré da capsule, est dirigée sur la partie supérieure du cristallin et l’embrasse dans sa concavité. Il est facile alors, en élevant le manche de l’instrument , dabaisserson autre extrémité et de précipiter la cataracte au-dessous de l’axe visuel.

S’agit-ïl de diviser ou de broyer le cristallin ? il çoxivient d’enfoncer d’abord la pointe dé l’aiguille dans sa partie centrale, et au moyen de mouvemens circulaires imprimés à l’instrument, de le réduire èn un grand nombre de parcelles qui se perdent dans l’humeur aqueuse. On peut aussi couper la cataracte avec les bords de l’aiguille., et disperser ses fragmens dans les chambres de l’œil , en laissant autant libre que possible l’axe de la vision.

OPÉRATOIRE. I7I

. L’opération étant terminée, on retourne la concavité de l’aiguille en haut, et on la retire , en lui faisant parcourir en sens inverse le trajet quelle a suivi en entrant.

Il conviènt, en terminant ces détails .opératoires , Quelle que de faire observer que les soins, consécutifs ne sont pas thode que moins utiles pour assurer le succès de l’opération, îeTsoinrconque les préparations auxquelles on a soumis le malade ^es

avant de détruire la cataracte. Ce traitement consiste ^“^hloa^£ à diminuer l’irritabilité générale, et à combattre spé- que celui des

* ° a dérivatifs ,

ciâlement les affections diverses dont la tête ou lés sont mdïsyeux eux-mêmes peuvent devenir le siège. Après l’opé- afin d’assurer ration , il convient de faire coucher le malade la tête i^ration! médiocrement élevée, d'ans un appartement obscur, et d’entretenir autour de lui le plus grand calme. On a proscrit avec raison ces pansemens compliqués, ces paquets de charpie dont nos prédécesseurs faisaient usage, et qui , surchargeant les yeux du malade-, y augmentaient la chaleur et donnaient une intensité nouvelle à l’irritation. Un simple bandeau , échartcré à l’endroit du nez, suffit pour préserver l'organe opéré du contact de l’air; une éponge imbibée d’une liqueur émolliente, sert à humecter fréquemment les paupières, à relâcher ces organes , et à diminuer l’ardeur plus ou moins vive dont l’œil ne tarde pas à être lé. siège. Un régime sévère, des boissons Amollientes et laxatives, des saignées générales ou locales ,■■„ tels sont les moyens dont on doit faire usage,, afin de prévenir ou de combattre les accidens inflammatoires trop intenses qui peuvent se développer.

Les chirurgiens ont changé d’opinion depuis lestra- Appréciation

comparative des méthodes suivant lesquelles on peut exécuter l’opération de la cataracte.

Elles peuvent être considérées sous le triple rapport :

vaux de M. Scarpa, relativement à la méthode qui doit être généralement préférée pour opérer la cataracte. On a vu que T Académie royale de Chirurgie, et les praticiens immédiatement formés à son école, s’étaient prononcés en faveur de l’extraetion Rabaissement était proscrit par eux. Depuis vingt-ahs au contraire, l’abaissement , remis en honneur , est le plus généralement pratiqué,' et|tend peut-être à faire rejeter à son tour la méthode de l’extraction.

Quoi qu’il en soit , s’il est une ôjpinion juste au milieu de ces prétentions opposées , elle consiste à admettre que, si dans les cas ordinaires il est difficile de , prononcer sur la méthode à laquelle on doit donner la préférence; il est au contraire des occasions où :1e chirurgien est obligé de faire un choix, et qui exigent impérieusement l’exécution soit de l’extraction, soit de 1’abaissement , soit de la hératonyxis. On peut comparer entre elles ces méthodes opératoires, sous le triple rapport des aceidens quelles entraînent, des avantages qu’elles présentent et des résultats que l’on a obtenus en les exécutant sur tin grand nombre de sujets.

Avant-d’entreprendre ce parallèle, faisons observer que , relativement à la difficulté^ leur exécution, les deux principales méthodes suivant lesquelles on peut opérer la cataracte , en présentent d’assez grandes, et qui dépendent de la délicatesse, et de la mobilité de l’organe sur lequel on agit; mais ces difficultés peuvent être toutes vaincues par l’habileté du chirurgien. Aussi les argumens tirés de la facilité plus grande avec laquelle s’opère l’abaissement , sont-ils de peu de va-

leur. S'il était démontré que l’extraction fût plus avantageuse, il est incontestable qu’il faudrait y recourir, lors même que son exécution exigerait plus de dextérité. Cependant, il vrai de dire qu’en incisant la cornée on remédie plus facilement à toutes les complications de 4a maladie, que quand on est obligé d’agir sur les parties avec la seule pointe d’une aiguille. Un autre argument non moins faible que l’autre, consiste à opposer les noms des partisans de l’extraction, à ceux des chirurgiens qui préfèrent l’abaissement. Ici tout est encore à peu de chose près semblable ; car a l’autorité de Pott, Scarpa, Bell, Callisen^ Schmidt, Beer, MM. Dupuytren , Dubois , etc. , on pourrait opposer celle de toute l’Académie de chirurgie, depuis Lafaye et Morand , jusqu’à Sabatier et M. Boyer. Il faut donc abandonner de part et d’autre les armes de ce genre, et réduire la question à son expression la plus simple ; savoir, quelle méthode, présentant les plus grands avantages unis aux inconvéniens les moins nombreux, donne, en définitive , les résultats cliniques les plus favorables.

Considérées sous lerapport des accidens qui peuvent x^ des accisuccéder à leur exécution , les méthodes de l’extraction et de l’abaissement sont également susceptibles de déterminer des irritations violentes dans l’intérieur de

1 œil , et d’amener pour résultat la perte des fonctions de cet organe. L’extraction en particulier est quelquefois suivie de la sortie du corps vitré ; ce qui entraîne, lorsque la perte de cette humeur est considérable, une cécité complète. Il est vrai que cet accident est aisé*ment évité par un ^chirurgien habile , surtout lorsque

tages qu’ellei présentent;

l’aide qui relève la paupière supérieure s’abstient de' presser sur le globe de l’œil. La blessure de l’iris et le décollement de cette membrane sont autant d’accidens attachés à la méthode de l’extraction, et que toute l’habileté du chirurgien ne peut constamment faire éviter. Les inflammations qui succèdent cà l’incision de la cornée sont ordinairement bornées aux parties extérieures de l’œil , et facilement accessibles aux moyens chirurgicaux; tandis que celles dont l’abaissement est la cause ont leur siège dans les parties les plus profondes, les plus sensibles et les plus importantes du globe oculairev Les premières occasionent dés désordres auxquels on péut presque toujours remédier par des opérations nouvelles; la cécité est souvent la suite des autres. Mais il importe de remarquer que ces accidens sont plus rares après l’abaissement qu’à la suite de l’extraction.

Il est incontestable que l’abaissement est en général 1 suivi de guérisons plus promptes que l’extraction. Les premiers accidens étant apaisés, le sujet peut se servir promptement de son œil, lorsqu’il n’a souffert qu’une j légère piqûre ; mais après l’incision de la cornée, il faut attendre jusqu’à ce que la plaie étendue faite à cette membrane se soit cicatrisée. La formation de cette cicatrice elle-même peut être retardée ; la solution de continuité se convertit quelquefois en un ulcère qui donne issue à une partie de l’iris; après' la guérison, la cornée présente une ligne opaque assez large et demi - circulaire. On n’observe rien de semblable après l’abaissement : l’œil conserve sa forme et son aspect, et la plaie se cicatrise aisément. Si, à la suite

ïyS

de l’extraction, la maladie ne peut se reproduire , on peut dire que l’ascension nouvelle du cristallin est facilement combattue au moyen d’une autre opération qui n’entraîne pas plus de danger que la première.

Si l’on remet au calcul et aux faits la solution de la Des résnlquestion qui nous occupe, on n’est guère moins em- ^btenns par^ barrasse que lorsque l’on emploie le raisonnement seul. elles’

En effet, sur 306 opérations pratiquées par Daviel,

182 réussirent, dit-on; ce qui établirait la proportion des succès aux revers :: 7 -f : 1 5 résultat sur l’exactitude duquel on peut élever de justçs doutes. Richter guérit par l’extraction 7 malades sur 10; Sharp obtint un nombre égal de succès et de revers.

Dans ces derniers temps , les seuls peut-être dont on puisse admettre les observations, parce qu’elles sont susceptibles d’être à chaque instant vérifiées ; dans ces derniers temps , disons-nous , M. Roux , après avoir pratiqué 3o6 opérations par la méthode qui nous occupe, obtint 188 guérisons. Sur 177 opérés, soit d’un côté, soit de tous deux , 1 32 guérirent. ,

D’après un tableau tracé par M. Tartra , le résultat des opérations de la cataracte pratiquées à l’Hôtel- Dieu, de i8o6 à 1810, par MM. Pelletan et Dupuytren,. donna 24 succès et 4 demi-succès sur 43 opérations faites par abaissement, tandis que l’extraction ne procura que 19 succès et 6 demi-succès sur 70 opérations. Il est vrai qu’il faut déduire du nombre total ,

17 opérations par extraction, et 6 par déplacement, dont les résultats sont demeurés inconnus. Résultats oi-

Siir 3o6 sujets affectés de cataracte , reçus à l’Hôtel- Dieu de Paris, de 18 *4 à *823, on comptait, d’après trtee^pVHÔ'

r^6' DE LA MÉDECINE

les relevés généraux qui en ont été faits sur les registres, 1B0 hommes et 126 femmes. — Total 3o6‘. Sur ce nombre, qui est précisément le même que celui des opérations faites par M. Roux, 260 malades furent opérés par abaissement, 7 par extraction et 9 par la kératonyxis. Les 25 restans se trouvaient dans des circonstances telles qu’ils ne purent être opérés. Parmi çes opérations , 216 furent suivies de succès complets ; 25 malades sortirent en voie de guérison , et quarante restèrent dans le même état. Enfin , de ces cataractes , 279 étaient cristallines* 22 membraneuses et 5 laiteuses.

En* rapprochant ces faits, on remarque les résulats généraux suivans : i° dans les opérations pratiquées par M. Roux , à la Charité , suivant la méhode de l’extraction, trois opérations ont réussi sur cinq, ce qui est plus que la moitié et moins que les deux, tiers; relativement aux sujets qui ont subi l’opération, 7 sur 10 ont recouvré la vue , mais il est à remarquer que , dans ce nombre de succès sont nécessairement comprises des personnes auxquelles on a fait deux extractions, dont une seule a réussi, 20 Après les opérations faites à l’Hotel-Dieu par MM. Pelletan et Dupuytren, et dont M.Tartra fitle relevé, les succès ont étéaux revers pour l’extraction n5 : 53 ou:: 1 : 2 -j- tandis que pour l’abaissement les mêmes proportions ont été :: 28 : 3y . ou :: 1 : 1+7; ce qui fait, dans le premier cas, un peu moins que le tiers, et dans le second , un peu moins que la moitié. 3° Les •opérations faites à l’Hôtel-Dieu par M. Dupuytren seul ont donné, en réunissant les sujets sortis en voie de guérison à ceux qui sont sortis guéris, le rapport des succès aux revers : : 241 : 4®

OPÉRATOIRE. % ’jf

Ou : ; ij ce qui fait un peu plus de six. succès

sur sept opérations pratiquées. Si l’on voulait même placer hors de ligne les 25 malades sortis en voie de guérison, on aurait une proportion de 206 succès; sur 4o non succès ,, ce qui établit entre eux le rapport de 5 + ^ : 1 ; d’où il résulte encore; que plus des cinq sixièmes des opérations ont réussi. .

Ces derniers résultats sont tels ,. que nous ne pensons nas que jusqu’ici il en ait été obtenu de semblables dans .es hôpitaux. Dans la pratique particulière , les proportions sont beaucoup plus favorables encore/, ,à raison des circonstances plus heureuses dans lesquelles les sujets se trouvent placés. Quoi qu’il en soit, les; succès obtenus par M* Dupuytren attestent l’excellence de cette méthode, qui consiste àtppatiquer suivant, le^cfis, non-seulement l’abaissement , mais encore l’extraction et la kératonyxis ; ils constatent aussi et l’habilité de l’opérateur, et la minutieuse attention avec laquelle il surveille toutes les circonstances qui peuvent contribuer à rendre la guérison plus assurée;

Il résulte de ce parallèle et dé la comparaison des faits que , si la question de supériorité absolue entre les deux méthodes de l’abaissement et de l’extraction peut être considérée comme n’étant point encore, entièrement résolue, la première de ces méthodes semble cependant produire jusqu’ici de plus heureux résultats que l’autre. En attendant de nouveaux faits, chaquèpraticiën pourra, toutefois j dans les cas ordinaires, exécuter celle qui lui semblera présenter le moins de difficulté.

Quant aux cas spéciaux , l’extraction est indiquée i° lorsque la capsule est devenue osseuse ; car alors

La question peut être considérée comme n’étant pas encore entièrement résolue, bien que la balance penche évidemment en faveur de l'abaissement.

Cas où l’extraction est spécialement

elle resterait dans l’œil comme un corps étranger , qui pourrait occasioner une forte irritation au fond de cet organe ; 2° quand le cristallin, tombé dans la chambre antérieure , y entretient une vive inflammation ; 3° enfin, suivant quelques praticiens, chez les sujets dont la cataracte est membraneuse ; car bien qu’il soit possible alors de détruire la membrane et d’en disperser les lambeaux , cette manœuvre, disent-ils , entraîne peut-être plus de danger que l’incision de la cornée, tes observations de Scarpa , et celles de M. Dupuytren ; ne justifient pas, toutefois , ce précepte : ils ont toujours réussi alors , au moyen de l’aiguille à abaissement. - ■ -

Circonstan- L’ùjaération par abaissement doit être préférée au doit absolu- contraire : i° lorsque l’œil est petit, enfoncé et trèsrer6 l’ab^e- mobile ; 2° quand il existe à ta conjonctive et aux bords méat. fies paupières une inflammation chronique accompagnée' de la sécrétion de fluides âcres et irritans ; inflammation que l’on n’a pu faire entièrement disparaître ; 3° lorsque l’iris est adhérente à la cornée ; 4° enfin , chez les sujets dont cette dernière membrane est devenue opaque dans une plus ou moins grande partie de son étendue. On a observé que les incisions pratiquées sur ces portions épaissies et désorganisées de la cornée transparente ne guérissent pas facilement , et B. Bell a proposé de diriger le lambeau en haut, lorsque la partie inférieure de la membrane présente cette disposition. Il voulait même que l’on incisât la sclérotique en arrière de l’iris , et quelques expériences sur les animaux semblèrent justifier ce précepte ; mais quoique M. Dupuytren ait une fois dirigé en haut le lambeau de la cor-

née, cette opération est trop incommode et accompagnée de trop de difficultés pour être jamais admise d’une manière générale. '

Si l’on compare l’opération de la kératonyxis à comparaison l'abaissement latéral, il est facile de démontrer que ^ vxis ave^hî celui-ci doit lui être préféré. En effet , c’est un faible mf.tho.de ,or‘

, L 7 dinaire de

avantage pour la première de. ces méthodes, de pou- rabaisse- voir être exécutée avec la main droite sur les deux yeux. Le bord central de l’iris forme un cerclé étroit qui gêne les mouvemens de l’aiguille, soit pour déprimer la cataracte, soit pour la diviser, soit pour détacher les lambeaux de la capsule cristalline. Cette opération ne prévient pas, quoique en aient dit Bukhorn et Langenbeck les accidens nerveux et les inflammations qui suivent quelquefois les opérations de ta cataracte par la méthode du déplacement. L’opacité de l'a cornée dans le point où cette membrane a été traversée , est la conséquence ordinaire d’une telle opération, et cette opacité incurable s’étend quelquefois à toute la partie centrale de la membrane qui en est le siégé.

M. Guillié n’a obtenu que trois guérisons sur dix fois qu’il exécuta la kératonyxis. M. Dupuytren fut plus heureux ; sur vingt-un malades , la proportion dès succès aux revers fut :: 17 : 4- Mais ces relevés ne présentant pas des avantages extraordinaires , il n’existe pas de raison sous ce rapport pour préférer la perforation antéro-postérieure de la cornée à celle la sclérotique. Tels sont les motifs deM. Dupuytren pour conserver à la méthode de l’abaissement la prééminence dont elle a toujours joui. ‘ ^ spéciaux

Cependant la kératonyxis doit être conservée ; elle °u^1el^tcon'

Il faut, en l’exécutant, broyer le cristallin, :

présente une ressource précieuse lorsque l’on opère sur des sujets très-indociles , dont les yeux mobiles à l’excès ne peuvent être fixés, ou, setiennent obstinément renversés en haut , de manière à ce que l’on ne puisse découvrir que la partie inférieure de la cornée. La méthode de l’extraction serait alorsimpraticable ; celle de l’abaissement ordinaire présenterait de;grandes: difficultés I.?i?/ne-;reste donu/plus qu’à introduire l’aiguille à travers la. cornée. . . . :

: : Il est évident que de; mtouyement suivant lequel on déplace Je Cristallin dans. la kéràton.yxis , consiste en une, simple dépression de, ue.cqrps, que l’on pousse au fond; de; La chambite; postérieure, Or , après avoir été ainsi;; abaissée, la dentilie remonte, avec une extrême faeilité, et vient occuper de; nouveau la pupille. Rien ne peut faire éviter cet, ' inçonvénien t d’une manière plusjshre, qne de diviser le cristallin et d’en. disperser les fragmens dans l’humeur aqueuse, où L’absorption lès fait -ensuite disparaître. Le broiement; que l’on évite dans l’opération ordinaire de 1 abaissement 3 parce que la lentille peut être aisément fixée en dehors et en bas dû corps vitré , est ici d’une nécessité presque absolue , puisque le premier mode de déplacement est impossible, Et ce broiement qui nécessite constamment une manœuvre assez longue et assez difficile, à raison du danger de blesser les parties voisines, constitue encore un des motifs pour lesquels l’abaissement latéral doit être préféré à la kératonyxis.

Soins à Chez les sujets dont il a été précédemment question , l’aide des- et qui sont affectés de cataractes capsulaires centrales,

quels on par- . r

yient , après le strabisme inconstant et variable dont ils sont affec-

tés , et qui consiste dans le mouvement rotatoire in vo- l’exécution lontaire de leurs yeux , se continue souvent après Topé- ^ demeura tion. Il faut alors appliquer au devant du globe, afin de l’habituer à se fixer , un verre noir ou une }’exerc,ce :de

la vision chez

plaque de corne, percés à leur centre d’une petite ou- les jeunes suverture parallèle à l’axe de l’œil. . 3

On observe souvent chez les enfans , et spécialement dans le cas de cataractes eongéniales , qn e 1 es yeux, après l’opération, restent fixes et comme hébétés , alors même que la vision peut le mieux s'exercer.* Cela dépend de ce que lés muscles ne sont pas habitués' à diriger l’œil, celui-ci à regarder, l'intelligence à juger des impressions. Beaucoup d’enfans restent des mois entiers ou plus long-temps encore sans se servir de leurs yeux. Quoique évidemment pourvus de la faculté de voir , ils sont comme s’ils ne voyaient pas , et continuent à remplacer leurs yeux par leurs bras, qu’ils emploient comme de véritables tentacules.

Ces sujets ont besoin d’une éducation qui oblige leurs yeux d’agir convenablement. Afin de remplir cette indication , M. Dupuytren fait attacher leurs mains derrière le dos. Alors , après quelques hésitations , les petits malades , forcés de redoubler d’attention pour ne pas se heurter contre les objets extérieurs ou pour connaître ceux dont ils ont besoin , s’habituent à se servir de leurs yeux, à juger des distancés, à rêconnaître la forment la situation respective des corps. Ce moyen a toujours réussi; et M. Dupuytren, en l’employant , a constamment accéléré de plusieurs mois l’exercice complet et régulier de la vision. Ces observations , qui se sont plusieurs fois reproduites sans sa pratique, et qu’il a pu

répéter sur des sujets adultes , ne lui permettent pas de concevoir les merveilles que l’on raconte, concernant les fruits immédiats de l’opération de la cataracte, chez les aveugles de naissance. )

Dés pierres urinaires.

Quoiqu’il puisse se former des pierres dans presque toutes les parties du. corps humain, on n’en rencontre cependant nulle part aussi fréquemment que dans les voies urinaires, c’est-à-dire dans les reins, les uretères, la vessie, l’urèthre, dans le tissu cellulaire qui avoisine ce canal, et sous le prépuce. Ces pierres oecasionent des désordres différens, suivant les parties où elles se trouvent, la situation qui leur est particulière, leur poids, leur volume, leur figure et leur nombre. Tant quelles ont peu de grosseur, on peut espérer quelles sortiront d’elles-mêmes 5 mais, lorsqu’elles sont parvenues à un certain volume , il faut nécessairement en faire l’extraction , si cela est praticable. Je vais examiner comment elle doit être faite.

Des pierres dans les reins.

L’extraction des pierres des reins porte le nbm de néphrotomie. Quelques-uns croient que cette opération peut être pratiquée dans deux cas différens , savoir, i° lorsque les reins sont dans leur intégrité , et qu’aucun signe extérieur n’annonce qu’ils contiennent des pierres; et 2° lorsqu’il y a un abcès ou une ouverture fistuleuse à la région lombaire. Mais il est facile de montrer quelle ne peut avoir lieu que dans le second.

Autrement

phrotomie.

Les raisons sur lesquelles on s’appuie pour prouver Raisons la possibilité de la néphrotomie , dans le premier cas , fonde* sont, i° que cette opération a été conseillée par Hippocrate; 20 qu’elle a été mise en usage plusieurs fois ; de son exé-

9 ~ # cution sur

3° et que 1 analogie lui est favorable. On va voir com- l’hommesain. bien peu ces raisons ont de force.

Hippocrate dit : Cîim autem intumuerit et -elevatus i° Elle a été fuerit y sub id tempus juxta renern secato , et extracto paTffippopure; arenam per urinafn cientia sanato. Si enim sec- crate' tus fuerit , fugœ spes est; sin minus , morbus homini comminatur , etc. « Si la partie s’élève et se tuméfie , il faut faire une incision au voisinage des reins pour faire sortir le pus, et chasser ensuite le gravier par le moyen des diurétiques; car cette incision peut sauver la vie au malade, et il ne manquera pas d'e là perdre sans ce secours, » etc. On ne peut ce me semble conclure de ce passage qu’Hippocrate ait recommandé la néphrotomie lorsque le rein est dans un état sain : au contraire, il paraît ne l’avoir conseillée que lorsque ce viscère est àbcédé , et lorsque le pus se porte au dehors. Çelse et Galien l’ont sans doute entendu de cette manière , puisqu’ils ne parlent ni l’un ni l’autre de l’extraction des pierres enfermées dans les reins.

Leur silence à cet égard a été imité par les auteurs grecs et latins qui les ont suivis, et c’est dans les Arabes que se trouvent les premiers témoignages qui aient été hasardés en faveur de cette opération. ,2° en

. ■ f 1 . citedes exem-

2 On cite peu d’exemples de la néphrotomie prati- p]es.

quée sur le rein supposé dans son intégrité , encore franc archer manquent-ils de l’authenticité nécessaire ; le plus an- o^d^Bagnocien n’est presque connu que par tradition. Il est rap- ^ ”1

Ce cas est raconté diversement par Paré.

porté dans X Abrégé chronologique de V Histoire de France , par Mézerai. Les docteurs, dit cet historien , ayant su qu’un archer de Bagnolet, qui depuis longtemps était attaqué de la pierre , avait été condamné à mort pour ses crimes, supplièrent les magistrats de vouloir bien permettre qu’on le remît entre leurs mains , pour éprouver sur lui si on ne pouvait pas lui ouvrir les reins pour en tirer le calcul, sans qu’il lui en coûtât la vie. Cette opération eut un si bon succès , que cet homme vécut plusieurs années après en fort bonne santé.

A la vérité , ce récit semble indiquer qu’on fit l’incision du rein à ce malheureux. Mais si on consulte Ambroise Paré, qui raconte la même histoire , on trouve qu’il n’en est pas question. Voici ses termes : « Je ne puis encore passer que je ne récite cette histoire prise aux Chroniques de Monstrelet, d’un franc archer de Meudou , près Paris , qui était prisonnier au Châtelet pour plusieurs larcins , à raison desquels il fut condamné à mort. Au même jour, fut remontré par les médecins de la ville que plusieurs étaient fort travaillés et molestés de pierres , coliques , passion et maladies de côté , dont était fort molesté ledit franc archer, et aussi desdites maladies ëtoit fort molesté monseigneur de Bouchage, et qu’il seroit fort requis de voir les lieux où lesdites maladies sont concréées dans le corps humain ^laquelle chose ne pou voit être miéux vue qu’en incisantle corps d’un homme vivant , ce qui pourroit être bien fait en la personne d’icelui franc archer : et dedans icelui fut perquis et regardé le lieu desdites maladies ; et après qu’il eût été vu , fut

recousu , les entrailles mises dedans , et par ordonnance fut bien pansé; tellement, que de dans quinze jours il fut bien guéri et eut sa rémission , et lui fut

donnée avec ce argent ».

'La différence de ce second récit fait voir combien il est difficile de juger de la maladie du franc archer. Aussi les sentimens sont-ils fort partagés a ce sujet. Collot pense que ce fut la néphrotomie qui lui fut faite. Méri , au contraire , croit qu’il avait une pierre dans la vessie , et qu’il fut taillé par une méthode analogue à celle du grand appareil. Haller, en adoptant l’opinion de Méri sur le siège de la maladie, est d’avis qu’on pratiqua le haut appareil, puis qu’ après avoir tiré la pierre, on replaça les intestins , et qu’on fit une couture au ventre. Enfin, Tolet pense que le franc archer était attaqué d’un volvulus , et qu’on lui ouvrit le ventre pour dégager les intestins. A quoi il faut ajouter que les historiens ne sont pas d’accord sur plusieurs circonstances essentielles de l’événement dont il s’agit. Les uns le placent sous Charles VII , les âutrés sous Louis XI. Ceux-ci font le malade habitant de Méudon , et ceux-là de Bagnolet; quelques-uns avancent qu’il vécut ensuite long-temps en bonne santé , et quelques autres disent qu’il ne survécut que peu, attendu le mauvais état de ses viscères.

deux "récits a fait porter divers juge-

procédé ànaloguë au graud appa-

Haller, qu’on fit le liant appareil ; Tolet, qu’on

Lés historiens varient sur plusieurs circonstances, s essentielles. ,

Le second exemple d’opération de la néphrotomie Autre exem-, 1 . , . ... . pie tiré des.

auquel on puisse s arrêter , est celui qui se trouve dans Transactions.

les Transactions -philosophiques pour l’année 1696.

On y lit que Hobson, consul de la nation anglaise à Venisè, ayant été long- temps tourmenté de douleurs, néphrétiques à l’occasion de pierres dans un des deux

i86 DE LA MÉDECINE

reiris, il se rendit à Padoue auprès de Dominique de Marchettis, médecin très-expérimenté, qui lui dit qu’il ne connaissait aucun autre moyen de le soulager que de lui faire une incision par laquelle on pût retirer le corps étranger dont il était incommodé. Rien n’indiquait à l’extérieur la présence de ce corps, et Marçhettis ne laissa pas ignorer au malade la difficulté et le danger de l’opération ; mais celui-ci lui montra tant de . résolution et d’envié de guérir, que le docteur se laissa aller à l’entreprendre. Les parties furent incisées avec un bistouri droit. Le sang qui sortit avec abondance força à remettre l’extraction de la pierre au lendemain. Effectivement , on en tira deux ou trois, après quoi le malade fut pansé. Les accidens qui survinrent furent peu considérables , et Hobson se trouva bientôt en état de retourner à Venise, quoique sa plaie ne fut pas totalement cicatrisée, et qu’il lui restât une fistule par laquelle il sortait du pus et des urines. Quelque temps après, il se présenta une pierre qui fut tirée avec facilité. Enfin le malade a guéri d’une manière radicale. Il y avait dix ans que le fait s’était passé, lorsque Hobson et son épouse le racontèrent au docteur Bernard, qûi le communiqua depuis à la Société de Londres.

La cicatrice qui se voyait à la région lombaire en

Marchettis . .

a pu être dé- attestait la vente , mais elle n en indiquait pas les ciropérer par constances. Qui peut dire en effet si Marchettis ne fut tanceTqueîe Pas déterminé à opérer parla présence d’iin abcès situé pu connaître. Pr°f°ndément , et qui était ignoré de Hobson et de sa femme? Ce qui rend cette conjecture vraisemblable, c’est que personne n’a parlé de cette opération , qui

PERATOIRE.

iS7

sans doute aurait été faite devant des témoins , et que Pierre de Marchettis, qui a survécu à son fils, mort en 167 3, n’en a point parlé dans son ' Silloge observationurn medico-chirurgicarum rariorum, imprimé depuis pour la troisième /ois.

On trouve encore dans les observateurs d’autres exemples d’opérations de la néphrotomie pratiquée sur les reins sains ; mais les détails en sont exposés de manière à ne mériter aucune confiance»

3° L’analogie n’est pas favorable à cette opération. Les autres On voit à la vérité des abcès considérables se former nature6 mandans les reins et s’ouvrir en dehors , et des plaies at- ^enticité." teindre l’un ou l’autre de ces viscères , sans qu’il en résulte des accidens fâcheux; mais la suppuration ne 3» onse détruit pour l’ordinaire que le tissii graisseux de la .f°“ ^îogie. 3 partie daqs laquelle le pus se forme ou se dépose, pendant quelle ménage les vaisseaux- sanguins et les nerfs.

Un hasard heureux peut conduire une épée ou toute ^ ^

arme offensive à travers - le tissu de parties délicates fausse, sans qu elles soient blessées grièvement , au lieu que le bistouri porté profondément coupe tout ce qui se présente à son tranchant.

Le peu de valeur des raisons alléguées en faveur de Outre cela, la néphrotomie , dans le cas dont il s’agit ici , n’est pas signes qui

» , , annoncent la

- le seul motil qui doive engager a rejeter cette opéra- présence 'des tion. ü y en a d’autres tirées du défaut désignés qui ^"Ins^et indiquent la présence de la pierre, et de la difficulté de parvenir jusqu’aux reins , à raison de leur position P°e"r et de la grande quantité de parties qui les recouvrent.

Cette difficulté est telle, que Jacques Douglas, chirurgien d’Edimbourg , ayant tenté de la faire sur le ca-

davre d’un caleuleux, âgé de cinquante ans, ne put en venir à bout, et fut obligé d’ouvrir le ventre pour aller chercher les reins , d’où il tira deux pierres , une triangulaire qui pesait deux grammes , et l’autre de la forme d’un carré irrégulier , du poids de huit décigrammes seulement.

D'autres Outre cela , les pierres se forment en différens encoreToppo- droits du rein. Souvent elles sont enclavées dans sa ^fqu* d^iT" substance, d’ôù il serait impossible de les tirer sans ”sur causer des déchiremens fort dangereux. Souvent au

sain. contraire elles se rencontrent dans le bassinet , et la partie supérieure de l’uretère est pleine de graviers qu’on ne pourrait en faire sortir. Enfin il n’y a qu’un rein du malade, ou ils lé sont tous deux. Dans le premier cas, le malade peut vivre long- temps ; dans le second , il serait inutile de ne l’opérer que d’un côté seulement.

Elle ne peut Si la néphrotomie n’est pas pratiquable lorsque les que dans le reins sont dans leur état d’intégrité , il n’en est pas où de fistule, de même lorsque la présence ' de la pierre a donné, lieu à un abcès à la région lombaire, ou lorsqu’à la suite d’un abcès de cette espèce il reste- une fistule , dans le trajet de laquelle on sent uné pierre à l’aide du stylet. Alors il faut en venir à l’opération ; tout le monde en convient; c’est-à-dire qu’il faut ouvrir l?abcès, et chercher, avec les doigts portés profondément dans son foyer , le corps étranger dont on soupçonne l’existence , ou élargir la fistule pour parvenir à ce corps, et en faire l’extraction. La plaie doit être ensuite pansée relativement aux circonstances. Si c’est im abcès, on en favorise le dégorgement. Si c’est une

fistule qu’on ait élargie , on ne se sert que de charpie sèche au lieu de l’employer couverte de digestif , et cette première pièce d’appareil est contenue par des compresses et par un bandage de corps avec son scapulaire.

Des pierres dans la vessie.

Cette opération est connue sous le nom de lithoto-, Cette oPé-

r - • * ■ ration est coe*

mie, quoiqu’à proprement parler ce tertne ne signifie nue *ou*t^

que l’aetion par laquelle on diviserait, ,une pierre. On tomie. la nomme encorei l’opération de la taille.

(La vessie, à travers de laquelle op .pénètre jusqu’aux Anatomie

, . . . J . . • ' , • chirurgicale

calculs urinaires , constitue une poche musculo-mem- des parties à

braneuse , dans,; laquelle s’accumule l’urine avant ojn"

d’être portée au dehors à travers l’urètre. Cet or- p^t’Tndela. gane a une forme presque pyramidale ; sa, pointe correspond en bas et en avant; son sommet en haut et De la vessies en arrière; sa face postérieure forme, une saillie fortement prononcée , qui s’avance en quelque sorte dans le rectum , et se trouve , durant la station , situé plus bas que le reste de l’organe. La pointe, ou le col de la vessie ,. est entourée chez l’homme par un corps épais, résistant , folliculeux , que Ton nomme prostate; il est lui-même composé de. fibres concentriques assez fortes qui s’opposent à la sortie de i’urine sans la participation de la volonté. Aux parties latérales du col et du bas-fond de la vessie, sont deux poches vésiculeuses , dont l’ouverture correspond en avant sur les côtés de la ligne médiane, tandis que le fond, écarté en dehors et en arrière, dépasse un

Régions à travers les quelles on peut l’atta quer.

igo DE EA MÉDECINE

peu la prostate : ee sont les vésicules séminales, qui se terminent par les vaisseaux éjaculateurs , ouverts dans le col lui-même, sur lés côtés- de la crête uréthrale, et qui reçoivent les canaux déférans. Plus en arrière , et dans le bas-fond proprement dit , s’ouvrent de chaque côté, en perçant obliquement lés parois de l’organe, les deux uretères. Une membrane séreuse en haut , du côté de l’abdomen ; du tissu cellulaire dans les autres régions; une tunique charnue, à fibres plus ou moins fartes , saillantes et divisées en faisceaux ; enfin une membrane muqueuse blanche , épaisse, contenant de nombreux follicules , et formant en dedans des enfoncemens et des reliefs souvent très-prononcés ; tels sont, avec des vaisseaux artériels, veineux et lymphatiques , et avec des nerfs dont les uns proviennent du grand sympatique , el les autres duplexas sacré, les élémèns organiques qui- entrent dans la composition de la vessie, ou qui la recouvrent.

Située au fond de l’excavation pelvienne, entre le' pubis et le rectum , la vessie, chez l’homme , ne saurait être évidemment attaquée par tous les points de sa circonférence: Saillant du côté de l’abdomen, son sommet, recouvert par lë péritoine, qui se replie, en avant, derrière là paroi antérieure de l’abdomen , en arrière au-devant du rectum , et sur les côtés le long des parois latérales du bassin ; sOn sommet , disonsnous , ne saurait être incisé. Pour parvenir jusqu’à lui, il faudrait ouvrir d’abord le péritoine , établir entre l’abdomen et la vessie une communication directe qui serait presque inévitablement suivie d’épanchement urineux et d’une péritonite mortelle. Les faces latérales

ét antérieures delà vessie, recouvertes dans presque toute leur étendue par les os des îles et par les pubis , sont inaccessibles aux instrumens chirurgicaux. Il ne reste donc plus, eu définitive, d’autres parties dé cet organe sur lesquelles on puisse opérer, que les suivantes :

’i° en avant , la portion peu étendue de l’organe qui est comprise entre la partie supérieure de la symphyse pubienne en bas , et le repli du péritoinè supérieurement;

20 le col vésical el les parties adjacentes, que circonscrivent les tubérosités ichiatiques , les branches des pubis et l’arcade pubienne ; 3° en arrière, le bas-fond delà pocher urinaire, qui correspond au rectum , et s’étend depuis l’anus jusqu’au péritoine.

Lorsque la vessie est vide et resserrée sur elle-même , i° Région elle se cache presqùe entièrement derrière la symphyse SUS pubienn€ pubienne, et l’on ne saurait que difficilement parvenir jusqu’à elle sans ouvrir le péritoine , qui descend dans la même proportion. A mesure que les parois vésicales se développent, au contraire, elles s’approprient une plus grande étendue de la membrane séreuse de l’abdomen , qu’elles détachent de la partie inférieure des muscles droits. Il résulte de ce mouvement que la vessie, en s’élevant, se découvre antérieurement dans une étendue proportionnée à sa largeur , et de haut en bas , dans un espace qui varie depuis quelques lignes jusqu’à deux ou trois pouces. Composées d’une peau assez épaisse , d’un tissu cellulaire ap'ondant et graisseux , des. extrémités inférieures des muscles droits, séparées en bas par les pyramidaux, la paroi antérieure et inférieure de labdoinën ne .contient aucun vaisseau considérable , aucun nerf dont la lésion puisse être

DE Li MÉDECINE

2° Région sous-pubienne où pé rinéale.

dangereuse. Entre cette paroi et la vessie , se trouve uri tissu cellulaire filamenteux et rare, qui permet au réservoir de l’urine de toucher presque immédiatement aux muscles abdominaux: , lorsqu’il est convenable^ ment développé.

De ces considérations anatomiques, nous pouvons' déjà conclure, que s’il est facile de parvenir jusqu’à la vessie à travers la paroi abdominale antérieure, sans être exposé à blesser ni nerf, ni vaisseaux considérables, la possibilité de cette opération est subordonnée à celle d’agrandi? assez la cavité vésicale pour que l’on puisse l’inciser dans une étendue convenable sans: intéresser le péritoine.

Circonscrite , en avant , par l’arcade pubienne ; sur les côtés par les branches descendantes du pubis et les branches ascendantes des ischions; et en arrière par une ligne qui s’étendrait transversalement du milieu d’une tubérosité sciatique à l’autre , la région souspubienne ou périnéale de la vessie peut être atteinte dans presque tous les points de son étendue. Le. col vésical n’est point situé à la partie antérieure de cet espace , mais bien en arrière, près de l’anus et du rectum , à deux pouces environ du sommet de l’arcade formée par les pubis.

Il résulte de ces dispositions générales , que la portion de l’excavation pelvienne à travers laquelle on peut arriver directement à la vessie , forme un triangle dont le sommet correspond à la partie inférieure de la symphyse pubienne, tandis que ses côtés sont bornés par les branches des pubis et des ischions, et que sa base s'appuie à l’anus. Considéré à l’extérieur , ce triangle

iPÈRATOIRE.

ëst partagé par le raphé en deux autres espaces de même forme , adossés l’un à l’autre par leurs côtés internes.

La région dont il s’agit présente une structure très- Parties que compliquée. Sur la ligne médiane , c’est-à-dire vers tr°ens^nia°îil le rapliée : i° on y remarqué, en avant, le scrotum gne 1316(113116 qui s’en sépare pour former une poche, où se trouvent contenus le testicule et ses annexes; en arrière, les tégumens du périnée étendus jusqua l’anus, et qui recouvrent une couche du tissu cellulaire condensé , assez abondant et graisseux. a° Sur le second plan on découvre, en procédant du rectum vers la symphyse pubienne , les fibres circulaires et mineés du muscle sphincter externe de l’anus , puis la réunion des deux muscles transverses du périnée; les muscles bulbo -caverneux , le bulbe de l’urètre et la portion spongieuse de ce canal , étendue d’arrière en avant , au-dessus du scrotum dans lequel elle fait saillie. 3° Plus profondément, entre lé bulbe de l’urètre et l’anus, se trouvent, d’abord, la partie membraneuse de l’urètre , puis la prostate ët le col de la vessie ; ces parties, sont placées en avant ; l’extrémité inférieure du rectum les tapisse en quelque sorte en arrière^ et n’est séparée d’elles que par quelques ramifications veineuses, et par les branches artérielles peu considérables qui terminent l’hémorroîdale inférieure^

4° En avant du bulbe urétral, et au-dessus de l’urètre, s’étend la réunion des corps caverneux; puis, en arrière , on rencontre la face antérieure de la prostate , les ligamens prostatique i la partie antérieure du col de la vessie, le ligament triangulaire de l’arcade puiv. i3

biemie , enfin une assez grande portion de la paroi vésicale antérieure et inférieure.

Sur les côtes de la région périnéale , les tégumens sont assez minces; ils recouvrent un tissu cellulaire , serré en avant , et fort graisseux en arrière.- L’artère et le nerf superficiel du périnée suivent dans cet endroit la direction de la branche de l’ischion. Plus profondément, et tout-à-fait en dehors, on trouve le muscle ischio-carverneux , la partie postérieure du corps caverneux, et les branches osseuses de l’ischion et du pubis. Plus profondément encore , au-dessus des os, et logés dans une gouttière dont le bord interne les protège, rampent l’artère honteuse interne et le du nerf honteux. La partie antérieure du muscle releveur de l’anus, un plexus veineux souvent très-développé , et la partie inférieure des faees latérales de la vessie, se trouvent placés dans cette direction. L’aire du triangle, c’est-à-dire la portion comprise entre les côtés et la partie moyenne de la région périnéale , présente une sorte de canal celluleux étendu depuis les tégumens jusqu’à la prostate et à la vessie. Ce canal est oblique de dedans en dehors et d’avant en arrière. Né à la réunion des deux corps caverneux et sur les côtés du bulbe urétral, il se prolonge en arrière, en s’élargissant sur les côtés du rectum , n’étânt recouvert que par les côtés du sphincter externe de l’anus. Le muscle transverse du périnée, et l’artère du même nom, placés à la partie antérieure et à huit à dix lignes de l’anus, interrompent seuls sa régularité. On ne rencontre dans ce canal, assez abondamment pourvu de graisse, que des rameaux vasculaires et nerveux peu

considérables, et qui , du trône de l'artère honteuse , vont se porter aux parties situées sur la ligne médiane.

Les tubérosités ischiatiques sont ordinairement séparées chez l’homme par une intervalle d’environ deux pouces neuf lignes. L’épaisseur totale dü périnée varie suivant l’embonpoint des sujets. Chez quelques-uns elle n’est , au niveau du col de la vessie que d’un pouce et quelques lignes; chez d’autres on la trouve portée jusqu a trois pouces et demi. Tels sont au moins les résultats fournis par lés dissections que M. Dupuytren a exécutées.

L’espace celluleux que nous avons indiqué précédemment, semble former la route naturelle que doivent suivre les instrumens destinés à pénétrer dans la vessie à travers la région périnéale; mais cette route est elle-même hérissée d’obstacles et de dangers : en avant , c’est-à-dire à huit lignes environ de l’anus ^ l’artère transversé du périnée ; en arrière , les rameaux hémorroïdaux et le rectum ; en dehors les artères superficielle du périnée et honteuse interne ; en dedans l’anus lui-même ; tels sont les objets nombreux qu’il faut éviter. Les difficultés sont alors d’autant plus grandes que toutes ces parties ont entre elles des rapports variables , suivant les sujets , et suivant les états de réplétion ou de vacuité du rectum et de la vessie.

La partie de la vessie qui correspond au rectum est 3 beaucoup plus étendue de haut en bas que d’un côté à l autre. Les deux organes dont il s’agit , séparés d’abord en haut par le repli postérieur du péritoine, sont presque immédiatement adossés plus bas ; un tissu cellu-

' Région rectale.

laire lâche, rare et peu chargé de graisse , unit entre elles leurs membranes externes sans gêner en rien leurs mouvemens de dilatation ou de rétraction. Plus bas encore , on trouve entre le col vésical et le rectum le corps prostatique. Enfin, depuis la hauteur du corps jusqu’à la peau , le rectum forme une courbure à convexité antérieure , tandis que la portion membraneuse de l’urètre , dégagé de la prostate , se recourbe en avant, ce. qui établit entre ces deux organes un espace triant gulaire dont la base est au périnée et le sommet au corps prostatique. Le bulbe de l’urètre et l’anus forment, à l’extérieur, les limites de cet espace. Sur les côtés, on trouve, entre le rectum et la vessie, les uretères , le canal déférent, les vésicules séminales , les branches assez nombreuses des artères hémQrrhoïdales supérieure et moyenne , et. un plexus veineux souvent très-considérable. Le tissu cellulaire qui unit le rectum à toutes ces parties lui permet d’en être facilement écarté, et l’on a vù les tenèttes destinées à pénétrer , dans la vessie , s’égarer entre cet organe ét lantestin, de manière à y préparer les éiémens d’une inflammation mortelle.

Il existe sur la ligne médiane, entre le bord postérieur de la prostate et le repli du péritoine, un intervalle d’environ trois pouces , le long duquel on ne rencontre ni vaisseaux, ni nerf, ni aucun organe important. Cet espace est plus large ên haut qu’en bas, où il se rétrécit graduellement par. le rapprochement des uretères des canaux déférens des vésicules séminales et des vaisseaux éjaculateurs. Entre la peau qui recouvre le contoiu- antérieur de l’anus et là. base de la prostate, il y a deux pouces environ d’étendue.

Les divers états dé réplétion ou de vacuité du rectum et de la vessie fout à chaque instant varier l’étendue transversale des surfaces par lesquelles ces organes se correspondent. Chez les sujets adultes , l’intestin , lorsqu’il est rempli de matières stercorales, fait souvent à la partie moyenne du bas-fond de la vessie , une saillie plus ou moins considérable, qui , dans l’opération de la taille latéralisée , oblige le chirurgien à incliner fortement l’instrument en dehors, afin de l’éviter. Sur les côtés de cette saillie existent quelquefois , dans l’intérieur de la vessie, deux enfoncemens longitudinaux qui peuvent recéler des calculs et les soustraire à des recherches superficielles. Chez les vieillards , au contraire , le rectum ayant perdu presque tout son ressort , et son ampleur étant devenue trèsgrande, il se développe latéralement par l’accumulation des matières fécales dans sa cavité , et forme sur les côtés de la prostate deux saillies fort étendues. Dans cesr cas, il est souvent très-difficile de l’éviter , même en rendant presque transversale l’incision du col de la vessie et du corps prostatique.il importe enfin de remarquer que, dans l’état de vacuité, le rectum revenu sur lui-même, se trouve, par cela même , écarté de la route que doivent suivre les instrumens. Delà est né le précepte de faire administrer àu sujet, quelques heures avant l’opération de la taille , un lavement destiné à entraîner au dehors toutes les matières accumulées dans l’intestin.

Telles sont les dispositions générales des parties , qu’il est possible d’intéresser en voulant pénétrer jusqu’au réservoir de l’urine. Nous indiquerons plus bas les conséquences qu’il faut en tirer relativement au

Le plu»

grand nom-

pierres de là vessie viennent des

Quelquefois elles se forment autour d’un corps étranger; qui a pénétré dans la ves-

choix à faire entre les méthodes et les procédés suivant lesquels on peut opérer la lithotopiie. )

Les pierres qui se trouvent dans la vessie peuvent s’y être formées par l’amas des graviers que charient les urines. Pour le plus souvent elles viennent des reins, et ont été conduites dans cette poche par les uretères. Leur volume est d’abord proportionné au diamètre de ce conduit, mais il augmente bientôt, parce qu’il se fait de nouvelles bouches de matières tartareuses. Ces couches sont faciles à distinguer. Cèlles qui sont extérieures sont molles et friables, au lieu que les intérieures ont plus de solidité. Le centre ou le noyau de la pierre en a encore davantage , et il est d une couleur différente.

On voit aussi des pierres urinaires qui ont pour noyau un corps étranger introduit dans la vessie. Lq première opération de taille que j’ai faite a été sur un homme de soixante ans , sujet depuis long-temps à des difficultés d’uriner assez considérables, qui,- s’étant voulu sonder lui-même avec une sonde de plomb , ne put la- tirer, et négligea de demander du secours. Cette, sonde passa dans la vessie, où elle ne tarda pas à s’incruster , et à causer au malade des douleurs si pressantes , qu’il fut obligé de se soumettre à l’opération. On peut voir dans le mémoire de Morand, sur des corps étrangers appliqués aux parties naturelles r ou introduits dans la vessie et dans le fondement , publié dans le troisième volume de ceux de l’Académie de Chirurgie , une suite d’observations sur des pierres qui avaient pour noyau des morceaux de sondes de plomb , des aiguilles à cheveux, des fèves, des épis de blé, des bougies, des canules, des tentes, des aiguilles de tête

OPERATOIRE.

en ivoire , et des cure-oreilles portés ou tombés dans la vessie.

Les pierres de la vessie ne diffèrent pas seulement eu égard à la manière dont elles se forment. Elles varient encore par leur volume , leur forme , leur nombre , leur solidité et la liberté avec laquelle elles se meuvent , ou leur immobilité.

En effet , i° les unes sont petites , et les autres d’une l° Par leur

' r ^ volume,

grosseur plus ou mons considérable. On en a vu qui remplissaient toute la éapacité de la vessie. Ces sortes de pierres ont ordinairement sur les côtés des gouttières creusées par les urines , et destinées à les conduire depuis l’extrémité des uretères jusqu’à l’embouchure de l’urètre.

2° La forme des pierres est tantôt régulière, et tan- par leu* tôt irrégulière. Quelquefois leur surface est lisse et orme» polie, et quelquefois elle est parsemée d’aspérités. Lorsqu’elles sont armées de pointes, on les nomme pierres murales, calculi echinati , à raison de leur ressemblance avec une mûre, ou avec un hérisson. Ces sortes de pierres sont ordinairement uniques ; au lieu que les autres peuvent être plusieurs à la fois dans la, vessie. Lors donc qu’on fait l’extraction de pierres de cette espèce , on peut se dispenser de chercher s’il y en a d’autres; au lieu qu’on ne peut omettre cette précaution dans les cas où la pierre que l’on vient de tirer présente quelque surface lisse, fi n’est cependant pas impossible qu’une pareille pierre soit seule. Houstet rapporte une observation qui le prouve. Il dit , dans son 'mémoire sur les pierres enkystées de la vessie , qu’ayant ouvert celle d’un ealculeux où il y avait plu-:

DE li A MÉDECINE

sieurs cellules remplies chacune d’une pierre , ces pierres présentaient des facettes très-lisses. Or il est clair que , dans ce cas, leur aplatissement ne dépendait pas de ce qu’elles avaient frotté l’une contre l’autre , et qu’il reconnaissait une toute autre cause.

3« par leur 3° Les pierres ne .diffèrent pas moins par leur nombre, nombre que par leur volume et leur formé ; on en trouve quelquefois jusqu’à vingt ou trente dans une même vessie.

4° Par leur 4° Leur solidité n’est pas la même ; il y en a de fort dures ., pendant que d’autres sont molles et friables , et se brisent au moindre attouchement; celles-ci donnent beaucoup de peine à extraire. J’ai taillé plusieurs ma-, lades qui avaient des pierres de cette espèce; et comme leur volume était assez considérable, j’ai été obligé de reporter plusieurs fois les tenettes dans la vessie, et, en quelques circonstances , de différer l’extraction de plusieurs morceaux à un temps plus favorable, pour ne pas trop fatiguer les malades,

5° Raison 5°. Enfin le plus grand nombre des pierres est libre de dans la vessie^ de sorte qu'elles changent souvent de

1 Piereutesdhe" P*ace j à moins que ieur volume excessif ou leur pesanteur ne s’y opposent; mais il y eu a qui sont tellement fixées à la surface interne de ce viscère, qu’elles sont pour ainsi dire immobiles : c’est ce que l’on nomme pierres adhérentes , chatonnées ou enkystées , calculi Leurimmo- ^carcarat^- Leur immobilité peut venir de ce quelles büité dépend ont contracté des adhérences avec la membrane interne

de diverses

causes. de la vessie ; de ce qu’elles sont; enfermées dans une > poche particulière ; de ce qu’elles ont ; glissé entre les {touches membraneuses dont, la vessie est composée;

ou enfin de ce qu’elles sont engagées à l’extrémité des uretères , d’où elles ne peuvent sortir, à raison de leur figure , assez semblable à celle d’un œuf ou d’un eornichon. Il est facile de concevoir comment ces quatre espèces d’immobilité peuvent avoir lieu.

Si une pierre de surface inégale, raboteuse et pesante en même temps, se cantonne dans un endroit de la s vessie, elle y produira des excoriations , desquelles il pourra s’élever des chairs molles et fongueuses , qui s'introduisent dans les vides de ses aspérités, et donnent lieu à une adhérence plus ou moins étendue. Cette sorte d’adhérence est prouvée par un assez grand nombre de faits; mais, quand elle ne le serait pas, on ne pourrait se dispenser de l’admettre; puisqu’on a vu despessaires d’argent, corrodés et percés après un long séjour dans le vagin , contracter une adhésion de cette espèce avec la face interne de ce conduit. Morand en rapporte un exemple intéressant dans le mémoire cité plus haut; j’en ai vu un semblable. Le pessaire était devenu si inégal, et il tenait si fortement aux parois du vagin , qu’il fallut employer de fortes tenettes pour l’extraire, parce que les doigts étaient blessés par ses aspérités , et qu’ils n’avaient pas assez d’action sur lui.

ôri trouve souvent l’intérieur de la vessie garni de colonnes charnues plus ou moins saillantes , et disposées d’une manière fort irrégulières. Ces colonnes laissent entre elles des enfoncemens dans lesquels il peut s’engager des graviers qui , par leur accroissement , formeraient des pierres logées dans des poches particulières. Outre ces vessies à colonnes, il y en a d’autres qui ont dans l’épaisseur de leurs parois de véritables

Des chairs fongueuses ’y engagent.

On en trouve qui sont enfermées dans, des cellules.

prolongemens en manière de cul-de-sac , dans lesquels il peut s’enfoncer des pierres avec plus de facilité encore. On voit, dans le premier tome des Mémoiresde l’Académie de Chirurgie, la figure d’une vessie dont l’intérieur présentait plusieurs ouvertures qui conduisaient à des cavités dont le fond était plus large que l’entrée : plusieurs de ces cavités ou cellules contenaient des pierres.'

ventSgHsser Littré, faisant l’ouverture du corps d’un jeune entre les homme de vingt ans , trouva le rein gauche et l’emboude la vessie, chure de l’uretère dans la vessie du même côté, ulcérés;

outre cela , il y avait en cet endroit de la vessie un trou et un conduit de cinq millimètres de diamètre, lesquels répondaient à une poche éloignée de quinze millimètres, dans laquelle étaient enfermées deux petites pierres. Or il est fort vraisemblable que ces pierres avaient pris naissance dans le rein gauche ; qu’elles avaient excité à l’extrémité inférieure de l’ure-r tère , une inflammation suivie d’ulcération , et qu elles s’étaient avancées peu à peu entre les membranes de la vessie, jusqu’au lieu où elles s’étaient arrêtées. Cette expljcation semblait si naturelle à Littré , qu’il pensait que toutes les pierres enkistées étaient de la même nature, parce qu’il ne concevait pas que des pierres pussent contracter des adhérences autrement, ni qu’il pût se former des kistes dans un viscère lavé continuellement comme l’est la. vessie.

Elles peu Enfin Ledran a communiqué à l’Académie de Chivent s’arrêter rurgie une observation sur une pierre oblonque arrêtée

à l’extrémité ^ ■

de l’ûrètre. à 1 extrémité de 1 urètre. Ce fait est si bien exposé dans tous ses détails, et l’autorité de Ledran est d’un si

grand poids, qu’on ne peut le révoquer en doute. D’ailleurs il n’a rien qui choque la vraisemblance ; il en sera question l'orsque je parlerai des moyens de faciliter l’extraction des pierres enkistées.

Lorsque les pierres de la vessie sont d’un volume peu considérable, ou que leur surface est lisse, elles peuvent ne causer que peut d’incommodités : on en a trouvé d’assez grosses dans la vessie de personnes qui ne s’en étaient jamais plaintes ; mais lorsqu'elles sont grosses, pesantes ou de surface inégale, elles donnent lieu à dés symptômes dont le nombre et la force varient suivant les circonstances. Le plus ordinaire est que les malades éprouvent le long de la verge une sorte de démangeaison qui répond principalement à l’extrémité du gland, et qui les force à tirer continuellement cette partie , qui en est allongée et grossie; ils ont un sentiment de pesanteur incommode au périnée, les envies d’uriner et d’aller à la garde-robe sont fréquentes ; le cours des urines s’arrête quelquefois , quoique la vessie en contienne encore beaucoup , de sorte qu’elles doivent être expulsées à plusieurs reprises ; leur sortie est douloureuse, surtout à la fin; elles sont blanches, glaireuses , chargées de parcelles écailleuses, et quelquefois sanguinolentes, lorsque les malades ont fait un peu d exercice à pied, ou qu’ils ont été en voiture : il y a de l’engourdissement dans les cuisses,, de la douleur et de la rétraction aux testicules, des insomnies, etc.

Ces symptômes sont autant de signes qui avertissent de la présence de la pierre dans la vès.sie ; mais comme ils peuvent avoir lieu dans quelques affections de ce viscère et dans celles des reins , il faut en cher-

Les pierres petites , légères, incommodent

Les antres attirent di-

Ces svmpgnes.

DK LA MÉDECINE

Pour être plus sûr de leur présence il faut recourir àla sonde.

Monvemens à donner à la sonde.

Quelquefois on ne peut sentir la

cher un plus sûr dans Fintroduction d’une sonde ou. algalie dans la vessie.

Quand on sonde un malade pour une rétention d’urine, il faut qu’il soit sur le bord de son lit, la tête et la poitrine un peu élevées et les jambes et les cuisses légèrement fléchies. Si on le sonde pour s’assurer de l’existence de la pierre, après avoir introduit l’ai» galie pendant qu’il était dans cette situation ; il faut le faire mettre le debout, afin que le corps étranger , entraîné par sa pesanteur et par le flot de l’urine, vienne frapper le bec de cet instrument. Il faut aussi que la vessie contienne de l’urine; on a quelquefois manqué de sentir la pierre faute de ces précautions.

On est averti que la sonde est entrée dans la vessie, par le défaut de résistance et par la sortie de l’urine qui s’échappe par le pavillon de la sonde : alors, oh tourne cet instrument de côté et d’autre pendant la sortie des urines , et on ne tarde pas à reconnaître la pierre, par la résistance quelle. offre à l’extrémité de la sonde > et par le bruit qui résulte de sa collision contre cet instrument., Cependant il arrive quelquefois qu’elle ne se fait sentir que dans le temps où lés urines sont prêtes à cesser de couler; quelquefois aussi on ne peut la découvrir : plusieurs personnes se sont trouvées avoir la pierre , quoiqu’on n’eût pu s’assurer de sa présence par le cathétérisme. L’illustre La Peyronnie était . dans ce cas : il était si persuadé d’avoir la pierre , quoique ni lui ni plusieurs de ses amis n’eussent pu la sentir, qu’il recommanda en mourant que l’on eût soin de s’en assurer. C’est pourquoi lorsque les symtômes que le malade éprouve indiquent l’existence d’une

OPÉRATOIRE. 2o5

pierre, il faut réitérer plusieurs fois l’introduction de l’algalie, avant d’assurer qu’il n’y en a pas. Lorsque la vessie ne contient plus d’urine , et qu’on n’a pas soin d’en bouclier le pavillon avec exactitude en posant un doigt dessus, les parois de la vessie viennent frapper le bout de la sonde de manière à faire croire qu’il y a dans sa cavité quelque champignon ou quelque corps médiocrement dur; et l’on a vu des malades qui ont été taillés sur ce seul indice, et à qui l’on n’a pas trouvé de pierre. Ces sortes de méprises ne peuvent inspirer trop de circonspection.

On ne parvient pas seulement à s’assurer de la présence des pierres par l’introduction de la sonde. Cette opération fait aussi connaître quel est leur volume ; si leur surface est polie ou garnie d’aspérités; si elles sont molles ou dures; enfin s’il n’y en a qu’une pu plusieurs. Quand la pierre est grosse , on la sent toujours au bout de la sonde , quelque position que l’on donne à cet instrument. Au contraire , lorsqu’elle est petite , elle lui échappe à plusieurs reprises , et ne se' fait sentir que pendant des momens fort courts. Si sa surface est lisse, la sonde glisse dessus avec facilité; le bec de l’instrument est souvent arrêté sur celle qui est raboteuse. Une pierre molle n’offre presque pas de résis-

Ainsi ou est quelquefois obligé de sonder à plu-

Nécessité de bien boni, cher le pavillon de la

La sonde n’indique pas seulement la présence des pierres ; elle eu fait con-' naître le vo-i

tance , et rend un son obscur, une pierre solide résiste plus , et donne un son clair. Enfin lorsqu’il y en a plu¬

sieurs , on sent aisément qu’on passe d’un de ces corps

étrangers à un autre.

Le seul moyen de guérir les malades qui ont une ou plusieurs pierres dans la vessie, est de les leur tirer en les taillant ; en vain se flatterait-on de les détruire par

On ne peut guérir les personnes attaquées de la pierre qu’en les taillant.

Les injections et les médicamens

appU-lithon-

triptiques sont sans effet. ,

On peut tailler en tout temps.

des injections ou par des médicamens intérieurs. Les pierres urinaires se dissolvent assez aisément quand on les fait macérer dans des menstrues très-acides , tels que l’acide nitreux ; celles qui sont molles se réduisent en une espèce de bouillie , quand on les agite dans de l’eau très-chaude. Mais la vessie Urinaire ne pourrait soutenir la présence de ces liqueurs sans en être profondément excoriée. LeSmédicamens intérieurs sembleraient offrir une^ ressource plus assurée et moins dangereuse. Il est certain que les diurétiques font quelfois rendre aux calculeux des mucosités abondantes , et même des matières graveleuses, qui paraissent comme les fragmens de la pierre dont ils sont attaqués ; le soulagement momentané qu’ils éprouvent pourrait favoriser l’illusion, parce que leur pierre recouverte d’un nouvel enduit qui n’a pas eu le temps de se durcir, les incommode beaucoup moins : mais Tusage continué de ces remèdes pourrait altérer leur constitution; et, lorsqu’ils cessent de s’en servir, leur pierre, devenue plus grosse par l’addition de nouvelles couches , attire des symptômes plus graves que ceux qu’ils éprouvaient avant. ( Quant aux instrumens récemment proposés par MM. Leroy et Civiale , pour aller saisir et diviser les calculs dans la vessie , leur action sera toujours trop incertaine , trop dangereuse, et vraisemblablement aussi trop inutile sur l’homme vivant pour qu’il soit nécessaire de nous arrêter à leur description. )

On a cru long-temps que le printemps et l’automne étaient les deux seuls temps ou l’on dût pratiquer la lithotomie, à moins qu’on n’y fût déterminé par des

circonstances très-pressantes, ce qui a fait distinguer, pour cette opération , le temps d’élection et celui de nécessité ; mais il n’est aucune saison de l’année qui n’y soit propre , surtout chez des particuliers , où l’on peut se procurer toutes les commodités dont on a besoin.

Les préparations que l’on doit faire aux, malades doivent y6* exigent plus de soin que le choix de la saison. S’ils ont des douleurs de néphrétique, il faut attendre que des, r,emèdes

L, * - generaux.

ces douleurs soient passées, pour. opérer. En effet, elles indiquent souvent la présence d’une pierre qui. est encore dans les reins , ou qui est engagée dans les uretères , et il serait fâcheux que cette pierre vînt à tomber après coup dans la vessie. On préviendra cet inconvénient, en faisant saigner les malades une ou deux fois, en les mettant à l’usage des boissons adoucissantes, et en leur faisant prendre des bains domestiques qui relâchent les parties , et permettent à la pierre de glisser avec plus de facilité. Si les malades ne sont pas dans ce cas , il faudra également les saigner, si la plénitude des vaisseaux l’exige; les purger une où deux fois', et les assujettir à un régime doux et humectant. La veille de l’opération, on fera donner un lavement pour vider les gros intestins ; on fera raser le périnée, les bourses et lq voisinage de l’anus; enfin on préparera un endroit convenable.

Il ne reste plus qu’à opérer ; ce qui se fait d’une manière différente chez les hommes et chez les femmes.