DE LÀ LITHOTOMIE CHEZ LHOMME

Il y a six manières de pratiquer la lithotomie chez les hommes , savoir : par le petit appareil, par

ao8

le grand appareil, par le haut appareil, par l’appareil latéralisé , par l’appareil latéral et par l’appareil recto» vésical.

i° Du petit appareil .

On l’appelle aussi méthode de Celse.

Il fut probablement connu d’Hipr pocrate.

Il a été aussi nommé Méthode de Gui dé Chauliac.

Temps où il a pris le nom de Petit appareil.

Cette manière de tailler est communément appelée la méthode de Celse , mèthodus Celsiana , parce que cet auteur est le premier qui l’ait, décrites II est cependant vraisemblable qu’il n’en est pas l’inventeur, et que cette opération était connue longtemps avant lui. Hippocrate engageait, par serment, ses disciples à ne point entreprendre la lithotomie 5 et FloruS , historien latin , rapporte que le fils d’Alexandre , roi de Syrie , âgé d’environ dix ans , périt des suites dé la taille qui lui avait été faite par des médecins gagnés , et sans qu’il eût la pierre , par les ordres deDiodore, son tuteur. Le petit appareil a aussi été nommé , pendant quelque temps , mèthodus Gui doniana , du nom de Gui de Ghauliac , qui l’a relevé du discrédit où elle' était tombée. Ce n’est qu’au commencement du seizième siècle , temps auquel le grand appareil fut inventé , qu’il a pris le nom soüs lequel on le désigné à présent , eu égard au petit nombre d’instrumens et d’aides nécessaires pour le pratiquer.

Procédé. En effet , il ne faut que deux instrumens , savoir :

un bistouri bien tranchant et une curette , et deux aides ; l’un desquels soutient et assujettit le malade, et l’autre relève les bourses. Le premier doit être grand et fort : il s’assied sur une chaise élevée ; et , après avoir fait mettre un oreiller sur ses genoux, et pardessus un drap en plusieurs doubles, qui pende jus-

qu’à terre, il fait placer le malade sur lui, de manière que ses fesses portent sur le bord de l’oreiller, que son dos soit renversé en arrière, que ses cuisses soient écartées l’une; de l’autre , et que ses. bras soient placés dans leur intervalle,. Cet aide saisit alors de chaque main le poignet et le bas de la jambe du malade,; et le retient ainsi dans la situation où il se trouve. Les bourses relevées par le second aide, le chirurgien , assis sur une chaise moins haute, ou agenouillé du côté gauche, vis-à-vis du malade , lui introduit le doigt indicateur et celui du milieu -de la main gauche bien graissés , dans le rectum , avec la précaution de tourner la paume de la main en haut ; il lui met en même temps la main droite sur l’hypogastre , afin de pousser la pierre de haut en bas , et de la faire descendre vers; le col de la vessie, sur les doigts placés dans le rectum. Lorsqu’il a pu lui faire prendre cette position , il la pousse de dedans en dehors , afin de lui • faire faire saillie au périnée. Cela fait, il coupe tout ce qui se présente, par une incision profonde et légèrement oblir que. Il ne doit point craindre d’appuyer le tranchant de l’instrument , de peur de l’émousser : il faut , au contraire, fendre avec exactitude jusqu’au col de la vessie, afin que rien ne s’oppose à la sortie du corps que l’on veut extraire. Lorsque l’incision est achevée, le chirurgien quitte le bistouri pour prendre la; curette, qu’il glisse derrière la pierre pour la pousser de dedans en 4ehors , en quoi il est aidé par les deux doigts qui sont dans le fondement ; il cherche ensuite s’il n’y en'Sjt aurait pas quelque autre qu’il tirerait de même , après quoi il fait porter [le malade dans son lit, et se con-

Quelles parties sont incisées.

Avantages du petit ap- , pareil.

Ses inconvéniens.

Meurtrissures de la

Difficulté de couper nettement.

Impossibilité de ramener la pierre chez les personnes de haute stature.

duit pour le reste comme il sera dit après la description de l’appareil latéralisé , à la méthode de Chéselden.

Les parties incisées dans le petit appareil sont : les tégumens, le muscle transversal %u triangulaire de l’urètre, les graisses profondes du périnée et le col de la vessie. Cette opération semble avantageuse à quelques égards : elle est beaucoup moins effrayante pour les malades, qui ne doivent être ni liés ni assujettis, comme je le dirai en parlant des autres méthodes; elle exige moins d’instrumens; ce qui la rend d’une exécution plus facile et plus prompte ; l’urètre et le col de là vessie ne sont pas exposés aux contusions et aux déehiremens forcés qui sont la suite de beaucoup d’autres manières de tailler; enfin l’extraction de la pierre se fait de la manière la plus favorable, c’est-à-dire par la section du col delà vessie , et par la partie la plus large de l’angle des os pubis.

Ces avantages sont compensés par trois inconvéniens bien considérables. Le premier est la lésion du col de la vessie par les aspérités de la pierre , qui doit être poussée avec force de dedans en dehors, et meurtrir les parties sur lesquelles on l’appuie, et par l’action du bistouri qui , n’étant dirigé que par la pierre , dont la position n’est pas constante, peut être incisé plus haut, plus bas, et quelquefois en travers, et de manière à être totalement séparé de l’urètre. Le second est la difficulté de couper avec exactitude la-vessie sur la pierre, lorsque celle-ci est raboteuse, parce que la pointe du bistouri a de la peine à s’introduire dans les enfoncemens quelle présente, et s’émousse

nécessairement avant que l’incision soit achevée. Le troisième est l’impossibilité de ramener la pierre vers le col de la vessie dans les personnes d’une stature raisonnable ; ce qui borne l’usage de cette opération aux en fans , et empêche de la pratiquer sur les adultes , à moins qu’ils ne soient de fort petite taille. Cet inconvénient de la méthode de Celse était si bien connu des anciens, qu’ils ne la mettaient en usage que sur les enfans qui n’avaient pas atteint leur quatorzième année, et qu’au , delà de cet âge lés malades attaqués de la pierre n’avaient plus rien à attendre de la chirurgie. Il est bien vrai qu’il y a eu des gens qui se sont vantés de pouvoir la pratiquer sur des personnes de tout âge et de toute grandeur ; «mais c’étaient des charlatans et des imposteurs. Tel était -ce Raoux , dont plusieurs •auteurs nous ont conservé l’histoire, lequel, après avoir fait aux malades une incision au périnée , comme pour l’opération de la taille, y mettait adroitement une. pierre qu’il avait soin de couvrir du sang qui sortait de la plaie, pour faire croire aux malades et aüx assistans qu’il venait de la tirer de la vessie. Cet homme s’attira d’abord quelque considération par la hardiesse avec laquelle il parlait, et par la promptitude de ses guérisons. Mais les douleurs qui restaient au plus grand nombre de sès malades commencèrent à donner des soupçons qui furent vérifiés. On dit que François Collot, assistant à l’opération qu’il faisait à un vieillard, s’aperçut de la fourberie, et qu’il s’écria que le malade n’était pas taillé. En effet , ses douleurs se renouvelèrent , et Collot fut obligé de l’opérer ; Raoux

Quelquesuns se sont vantés d’appliquer le petit appareil à tous les âges.

Histoire de

212 DE LA M.ÉDECINE

évita par la fuite le châtiment qu’il avait si bien mérité.

Cas où le Quels que soient les inconvéniens dont il vient d’être

■PettiaPseuie parlé, il y a néanmoins un cas où le petit appareil doit ressource. £tre mjs en usage sur ies adultes , et même préférableT ment à toutes les autres méthodes de tailler : c’est lorsque la pierre s’est pratiquée dans le col de la vessie un logement pu elle a pris des accroisseinens tels, qu’elle fait en même temps une saillie au périnée. Il faut pour lors fixer et assujettir le malade comme dans l’appareil latéral, et préparer, avant d’ opérer, un bouton et plusieurs tenettes de différente grandeur, afin dé faire l’extraction des pierres qui pourraient se trou- * ver dans la vessie , et qui seraient situées trop profondément pour pouvoir être tirées avec la curette.

2° Du grand appareil.

Ou l’appelle Le grand appareil n’a été ainsi nommé que parce Mariana. , du qu’il exige un plus grand nombre d’instrumens que .quiî’a décrit! le petit. On l’appelle encore Sectio Mariana , du nom maLdeuRe°t de Mariapus, Sanctus , de Barletta , qui en a donné la l inventeur. pren3ière description^ Ce médecin n’en était pas l’inventeur ; il la tenait de Joannes de Romanis , de Casai, et chirurgien de Crémone^ quii’imagina, dit-on , vers l’année 1 5 z3 ou i5a5 ; mais cette époque est fort incertaine. On ne sait pas non plus eii quelle année Marianus publia le traité de Calculo eyesicâ eætrahendo , dans lequel il décrit cette méthode. Quelquesuns croient que ce fut en i535, mais Douglas pense

OPERATOIRE.

él3

que ce fut en 1022. Mon exemplaire ne porté ni l’année, ni le lieu où il a été imprimé; ce ne peut pourtant pas être: avant i54o, caron y voit une lettre adressée à Marianus Sanctus , laquelle est datée de cette année. Il y en aune autre de Joannes de Romanis, qui félicite Marianus sur l’exactitude et l’élégance de son ouvrage, en même temps qu’il lui fait des reproches d’avoir publié sa méthode, parce qu’il craint que des gens sans adresse et sans savoir ne se mêlent de la pratiquer. L’ événement a justifié Marianus à cet égard; car, quoique sa description du grand appareil soit fort bien faite, personne, dit-on, n’osa l’entreprendre , et il en resta le seul possesseur. Il en fit part , avant de mourir , à Octavien de Ville , chirurgien de Rome , lequel s’acquit une réputation fort étendue , et qui le faisait appeler de tous côtés.

Octavien de Ville fit plusieurs voyages en France, Celni-ci;à

'iii c -i i Laurent Co-

ou les calculeux sont tort communs , et il y eut des lot. succès étonnans. Il avait souvent passé à Traîne! , près de Troyes* en Champagne, et ce fut là qu’il contracta une amitié étroite avec Laurent Collot , médecin, qui faisait les opérations de chirurgie les moins usitées et les moins communes. Octavien de Ville mourut peu de temps après ; ce qui fit qu’en i556, Laurent Collot , qui était le seul qui pratiquât la méthode en question , fut obligé de s’établir à Paris , par ordre exprès de Henri II, qui l’honora de sa protection , et qui créa pour lui une charge d’opérateur de sa maison pour la taille.

Trois de ses deseendans ont. joui de cette charge Trois des

descendons de Collot sont seulspossesseurs de la méthode de Marianus.

Le troisième, nommé Philippe, s’as-

gendre RestU tnt Girault

Et à Severin Pineau , auquel il fait épouser sa cousine.

Celui-ci s'engage à formel dix élèves, par contrat entre Henri IV et lui.

après lui. Philippe Collot, son petit-fils , se trouva seul capable de continuer \a profession de lithotomiste ; mais le fardeau était trop pesant : le nombre des malades était excessif, d’ailleurs il était valétudinaire , et ne pouvait se dispenser de suivre la cour , ni de s’attacher à la personne de Henri IY , qui lui avait donné sa confiance. C’est pourquoi il prit la résolution , pour se soulager et pour se rendre utile au public, d’instruire deux sujets; l’un d’eux fut Restitut Girault , auquel il donna sa fille en mariage , à condition quil donnerait des leçons à son fils , nommée aussi Philippe. Celui-ci , ayant reçu de Girault des instructions suffisantes / devint bientôt fort; habile; ils s’associèrent entre eux , et firent entrer dans leur société Jacques Girault, fils de Restitut.

L’autre élève de Philippe Collot , fut Severin Pineau, chirurgien de la cour, à qui il fit épouser sa cousine. Du Laurent, alors premier médecin , persuadé qu’il était du devoir de sa charge de conserver à la postérité un secret d’aussi grande importance , représenta à Henri IV la nécessité d’avoir des opérateurs pour ceux qui étaient attaqués de la pierre ; ce fut la raison pour laquelle ce prince ordonna que Séverin Pineau, qui ne pensait qu’au présent , parce qu’il n’avait pas d’enfans, instruirait dix jeunes chirurgiens choisis , et qu’on lui donnerait une récompense proportionnée à

Cet établisse- ses Peines et au mérite delà chose. On passa contrat me<iesuitePaS en conséquence ; Pineau prit des mesures pour y satisfaire avec honneur et bonne foi : mais soit qu’il mourût peu de temps après , ou que ses élèves ne ré-

OPÉRATOIRE. 2ID

pondissent pas à ses soins , le public ne tira pas de cet établissement les avantages qu’on s’en était promis , ce qui fit que Restitut Girault et ses deux élèves restèrent seuls en état de pratiquer la méthode de Marianus. Ce fut d’eux que lë dernier des Collots , nommé François, reçut le secret de cette opération, qui ne serait pas devenue si commune, si la compassion naturelle aux hommes ne les eût engagés à tailler les pauvres qui se présentaient à la Charité et à l’Hôtel- Dieu de Paris. Les chirurgiens de ces deux maisons s’instruisirent en le surprenant : ils firent en secret quelques ouvertures aux planchers , directement audessus de la chaise où on plaçait les malades pour y être taillés, et apprirent sa méthode qu’ils enseignèrent à d’autres. II est cependant fort vraisemblable que Laurent Collot ne fut pas le' seul élève d’Octavien de Ville, et que Marianus ët lui en avaient fait d’autres en Italie. Le grand appareil était connu en France et ailleurs avant la fin du seizième siècle, puisqu’il est décrit comme une méthode ordinaire de tailler , par Ambroise Paré , Fabrice de Hilden , Gouillard et d’autres.

L’auteur des Recherches critiques sur V origine et les différens états de la Chirurgie en France, fait remonter l’invention du grand appareil à la fin du quinzième siècle, et l’attribue à Gérôme Collot , le même qu’on dit avoir opéré le franc archer de Bagnolet ; il pense que ce fut l’opération qui fut faite à ce malheureux ; plusieurs admettent cette opinion; mais elle paraît trop peu fondée pour enlever à Jean des Romains un honneur qui ne lui a jamais été contesté.

Restitut Girault, Jacques Girault et Philippe Collot , fils dii premier Philippe, restent

Le dernier des Collots estjformé par

Les chirurgiens de la Charité et de l’HÔtel - Dieu surprennent

11 est probable que Marianus a formé d’au-

qu’Octavien de Ville.

On fait remonter l’origine du grand appareil à Gérôme Collot , vers la fin du quinzième siècle».

2l6 DE LA MÉDECINE

Les instru- Les instrumens dont on se servait pour le grand ap-

grMdSappa- Pareil sont, le cathéter, le lithotome , les deux conducmi. v teurs, l’un mâle et l’autre femelle, et à leur place le gorgeret, les tenettes.et.le bouton, à quoi il faut ajouter le dilatateur. Il est d’autant plus essentiel de faire connaître ces instrumens , que la plupart sont en usage dans les méthodes de tailler les plus accréditées.

Le cathéter. pe cathéter est une sonde solide qui, par sa longueur, sa grosseur et sa forme, ressemble aux algalies dont on se sert pour s’assurer de l’existence de la pierre ; il en diffère cependant , en ce qu’il est d’acier , pour conserver invariablement sa courbure, et pour qu’il ne se laisse pas entamer par le lithotome , qui doit glisser avec facilité le long de sa cannelure. Cette cannelure règne sur sa convexité jusqu’à sept ou dix millimètres de son extrémité; il faut quelle soit parfaitement évidée. Je me suis trouvé très-embarrâssé en taillant un malade à la méthode de Chéseldén, parce qu’il y avait dans la cannelure du cathéter une paille qui ne me permettait pas dé pousser le lithotome en avant. L’extrémité de cet instrument doit être exactement arrondie, et son manche plat, pour pouvoir être tenu avec plus de fermeté. /

Le lithoto- La forme du lithotome varie beaucoup. Ordinairement il est à double tranchant et d’une largeur médiocre. L’un de ces tranchans est médiocrement convexe, et l'autre légèrement concave. Sa lame est enfermée entre deux pièces mobiles qui forment une châsse. Lorsqu’on veut s’en servir, il faut l’assujettir de manière qu’il ne puisse se fermer. Pour cela on prend une bandelette de linge longue de trente-deux centi-

OPÉB AT O IB. E.

mètres et plus , et fendue par une de ses extrémités de la longueur de cinq à six travers de doigts. On roule

cette bandelette autour du lithotome ouvert, én com- ,

mençant par celle de ses extrémités qui n’est pas fendue, et on l’arrête en nouant ensemble les deux chefs qui la terminent. La lame de l’instrument ne doit rester à découvert que dans Un pouce d’étendue.

Les conducteurs sont deux sondes droites, surmon- Le conductées chacune d’une vive arête sur leur longueur, et terminées d’un côté par une sorte de croix qui leur sert de manche. Il n’y à que leur autre extrémité qui les distingue. Dans le conducteur mâle elle forme une languette polie et arrondie, afin que cet instrument puisse glisser le long de la cannelure du cathéter jusque dans la vessie, sans crainte de la blesser; et dans le conducteur femelle, elle porte une échancrure assez profonde.

Le gorgeret, que l’on substitue aux conducteurs, çst Le gorgeret. d’une invention plus récente : on l’attribue à' Fabrice ~ de Hilden. Cet instrument forme gouttière qui va * en diminuant de largeur depuis un bout jusqu’à l’autre.

Sa partie la plus étroite est garnie d’une languette semblable à celle du conducteur mâle, et la plus large aboutit à un manche dont la figure varie beaucoup.

Une chose digne d’attention, c’est qu’il faut que le gorgeret soit d’une longueur et d’une largeur suffisante pour entrer dans la vessie, et, pour y conduire la tenette d’une main sûre.

Les tenettes sont de grandeur et de forme diffé- Les teneur, rentes. .Les unes sont petites ou médiocres, et les autres

Dispositions nouvelles < données aux branches des tenettes.

sont grandes : celles-ci sont droites et celles-là sont courbes. En général, elles doivent être assez fortes pour ne pas se fausser lors de l’extraction de la pierre.

Il faut aussi qu’elles soient fort polies et bien évidées à l’endroit de leur jonction. Enfin les mors ou cuillerons qui les terminent doivent être légèrement courbes , garnis d’aspérités en dedans, surtout à leur extrémité, et disposés de façon qu’ils ne puissent approcher entièrement l’un de l’autre, de peur qu’ils ne pincent la Vessie dans les différens mouvemens qu’on est obligé de faire pOtir saisir la pierre. Outre les tenettes dont jê viens de parler, on doit en avoir d’autres dont les mors s’approchent dans toute leur longueur, et qui représentent un bec de Canne. Celles-ci sont utiles, et même absolument nécessaires pour l’extraction des pierrés de forme plate , et pour celle des pierres d’un petit volume qui passeraient entre les mors des tenettes ordinaires , et qui leur échapperaient.

( Les branches de ces instrumens avaient cependant un inconvénient grave. Lorsqu’on les introduisait à une certaine profondeur dans la vessie , les anneaux s’écartant beaucoup, alors que les cuillers ne présentaient qu’une ouverture médiocre, il était difficile de charger les pierres un peu volumineuses sans distendre et froisser le canal de la plaie. On a remédié à cette construction vicieuse en inclinant les deux branches l’une vers l’autre, de manière à ce quelles ne représentent qu’une tige unique , terminée par les anneaux. On a même été plus loin ; ces Inanches ont été aplaties d’un côté à l’autre , et croisées

2ip

à leur tour de telle sorte qu’elles sont de niveau alors que les cuillers sont presque à demi ouvertes.

Ces perfectionnemens apportés à la fabrication des tenettes sont de la plus grande utilité; mais il faut éviter que les instrumens qui les présentent n’aient perdu en solidité ce qu’ils ont gagné relativement à la commodité de leur usage. )

Le bouton est une longue tige d’acier terminée d’un Le bouton: côté par un bout arrondi , et de l’autre par une espèce de cuiller , et qui porte sur sa longueur une vive arrête semblable à celles qui régnent le long des conducteurs.

Enfin le dilatateur est un instrument essentielle- Le diktajnent composé dé deux branches d’acier parallèles, longues et convexes en dehors , qui , par une mécanique fort simple , s’écartent avec une force assez grande , et sans jamais perdre leur position respective.

Les modernes avaient abandonné l’usage du dilatateur, auquel ils suppléaient par l’introduction lente et graduée du doigt indicateur de la main droite , le long de la gouttière du gorgeret , jusqu’à cé qu’ils eussent élargi le trajet de la plaie , de manière à permettre aux tenettes d’entrer aisément.

Ces instrumens devaient être rangés sur un plat, sui- étaU^cômî vant l’ordre où il convenait de les employer. Il fallait Posé> aussi disposer l’appareil qui devait servir au pansement.

Cet appareil consistait , i° en des canules , les unes so- 10 <Je ca*

1 r 7 • ) nule ;

lides et les autres flexibles, c’est-à-dire faites d’une lame d’argent tournée en spirale, et couvertes extérieurement avec une bandelette de linge effilé roulée

° 2°de bout*

autour ; 2 en des bourdonnets , dont quelques-uns donnets.

3° de compresses ;

4° d’un bandage en T ; .

7® de draps ;

8° d’une

de l’huile , et d’une autre avec de l’eau; enfin,d’éponges et d’une seringue.

Ces choses préparées, ou disposait la table.

devaient être trempés dans une forte dissolution de sulfate de cuivre , et fortement exprimés , et en des plumasseaux de diverses grandeurs; 3° en des compresses, les unes oblongues, et les autres disposées en triangle; 4° en un bandage en double T, avec une bande simple, qu’on nommait collier, et qui faisait fonction de scapulaire , et une autre qu’on appelait jarretière, parce quelle servait à tenir les genoux l’un contre l’autre ; 5° en quelques morceaux de flanelle assez grands pour couvrir le ventre , s’il était riécessaire d’y faire des fomentations ou des embrocations; 6° en un rouleau qui pût être placé sous les genoux du malade, pour lui tenir les cuisses et les jambes médiocrement fléchies; j° en plusieurs dràps, dont les uns étaient destinés à servir d’alèzes, et les autres à couvrir le ventre et la poitrine du malade, pour le garantir du froid; 8° enfin en deux terrines , l’une remplie d’huile pour y tremper tous les instrumens , excepté le lithotome ; l’autre plus grande , pleine d’eau tiède, avec une éponge pour nettoyer la plaie, et pour faire des injections dans la vessie, avec une seringue qu’on tenait prête pour cet usage.

Ces choses préparées , on garnissait le lit qui devait recevoir le malade, avec un grand morceau de toile cirée, que l’on couvrait d’un drap plié en plusieurs doubles. On disposait aussi la table sur laquelle devait être placé celui que l’on allait tailler. Dans les hôpitaux, où ces sortes d’opérations sont assez communes , on avait une table faite exprès, laquelle était surmontée d’un dossier que l’on pouvait élever ou baisser à volonté , au moyen d’une crémaillère. Chez les particuliers, on

y suppléait avec une table ordinaire,' près d’une des extrémités de laquelle on renversait une chaise , que l’on y assujettissait avec des cordes. Ces tables étaient couvertes d’un oreiller pour recevoir le malade , et de plusieurs draps pliés en doublé, et qui pendaient jusqulà terre. ■ ■ . r-uo

Il ne restait plus qu’à y placer le malade, et à l’y

assujettir avec des, liens convenables. Ces liens étaient' assujetti avec * : ' 5 des liens.

faits de deux larges cordons de fil de laine ou de soie , longs de trois mètres chacun , et cousus ensemble par leur milieu. Le malade, assis au bout'de là table et renversé sur le dossier , on lui appliquait le milieu des liens à la partie postérieure èt inférieure du cou j de sorte que les chefs qu’ils présentaient de chaque coté pendissent sur ses épaules, l’un en devant, et l’autre en arrière. Ces chefs étaient croisés; plusieurs fois , et comme cordèîés sous ses aisselles* Qn faisait fléchir les, cuisses du malade pour cordeler de même les liens au-, dessous; puis, faisant approcher les talons des fesses et allonger les bras , on recommandait au malade de, saisir ses pieds avec ses mains , et chacun de ceux qui étaient chargés de le lier fixait la main au pied , en les entourant plusieurs fois avec ce qui restait des liens , qui étaient enfin- arrêtés par une rosette double.

Le malade ainsi attaché était retenu par trois aides , il était condont un, monté sur la table , appuyait des deux mains JoiTaides. sur ses épaules, et les deux autres: écartaient ses ger noux et ses pieds. Un quatrième, placé à la droite du chirurgien, était chargé de lui présenter les instrumens et de les recevoir de lui. ^“is°n U0-

cédait a l o-

Alors celui-ci prenait le cathéter, qu’il introduisait pération.

dans la vessie , suivant l’un des procédés indiqués en parlant de la manière de sonder. Il cherchait de nouveau la pierre ^ et après l’avoir sentie , il faisait relever les bourses par un cinquième aide destiné à cet emploi. Celui-ci , monté sur un siège médiocrement élevé , et placé à la droite du malade , prenait le scrotum d’une main , le relevait doucement , et ,. pliant ses deux derniers doigts, il appuyait les deux antres sur le périnée , de manière que ceux de la main droite couvrissent le raphé, et que ceux de la main gauche s’en écartassent à gauche.

Cependant le chirurgien prenant le cathéter de la main gauche, sans l’incliner d’aucun côté, lui faisait faire saillie au périnée , ét après s’être bien assuré dç sa position et de celle de sa cannelure, il se saisissait du lithotome, qu’il tenait comme une plume à écrire, et avec lequel il incisait les tégumens de haut en bas, depuis le dessous des bourses jusqu’à un travers de doigt de l'anus , eh présentant son tranchant aux partie^ qu’il se proposait de diviser. Cet instrument , porté une seconde fois et plus profondément dans la plaie, coupait le muscle bulbo-caverneux du côté gauche, le tissu spongieux de l’urètre , et pénétrait jusque dans ce conduit. Quand on était sûr d’y être parvenu , et de l’avoir ouvert dans joute l’étendue dé la plaie des , tégumens , on relevait le cathéter pour l’éloigner du rectum , et, le ramenant un peu à soi par une sorte de bascule de derrière en devant, ôn y faisait glisser la pointe du lithotome , que l’on portait aussi loin qu’il .était possible du cote du col de la vessie. C’est ce qu’on appelait donner le coup de maître. On ramenait ensuite

l’instrument de bas en haut, en suivant la cannelure du cathéter, dont sa pointe ne devait pas sortir , et on le reportait vis-à-vis l’angle supérieur de la plaie des tégumens où on le donnait à tenir à un aide jusqu’à ce qu’à sa fàveur, on eût introduit le bec du conducteur mâle ou celui du gorgeret dans cette cannelure. L’un ou l’autre dé ces instrumens placé , le chirurgien faisait retirer le lithotome, devenu inutile , puis, faisant faire au cathéter une nouvelle bascule , il poussait l’un ou l’autre dans la vessie, après quoi il dégageait et retirait le cathéter à son tour. Quand il se servait du conducteur, il en prenait le manche de la main gauche , et faisait glisser le conducteur femelle le long delà vive arête qui règne sur sa longueur, après quoi il les écartait l’un de l’autre de haut en bas , et terminait enfin l’opération en portant les tenettes dans leur intervalle. Quand il employait le gorgeret , il le prenait de même de la main gauche, portait le doigt indicateur de la main droite dans sa gouttière, avec l’attention dè mettre la paume de sa main en haut, dilatait la plaie, et finissait par l’introduction des tenettes. Quelques-uns écartaient les mors de ce dernier instrument de haut en bas , pour augmenter la dilatation de la plaie avant d’aller à la recherche de la pierre. Dans les premiers temps , on employait ie dilatateur à cet usage. Enfin , si on était obligé de porter les tenettes à diverses reprises , on se servait du bouton , qu’on introduisait profondément sur le doigt indicateur de la main gauche, et on les faisait glisser sur sa vive arête.

Lorsque l’opération était achevée, on déliait le ma-

L’opération faite, on remettait lé malade dans son ' lit, puis on le pensait.

Accidens qui suivaient le grandap-

L’ecchvmosè du scrotum.

Sa cause.

L’inflammation du col de la vessie

lade, et on le faisait porter dans son lit, où on le laissait pendant deux ou trois heures sans le panser, afin de donner le temps à la vessie et à la plaie de se dégorger. Ce pansement consistait à remplir la plaie de quelques bourdonnets , à la couvrir de plumasseaux et de compresses , qu’on assujettissait avec un bandage en double T, qui lui-mêmé était soutenu par le collier ou scapulaire, et à attacher les cuisses l’une à l’autre au-dessus des genoux. Enfin on pourvoyait aux accidens.

Ceux dont le grand appareil était ordinairement suivi, étaient l’ecchymose du scrotum , l’inflammation de la vessie et des parties qui l’avoisinent, les fistules complètes et incomplètes de l’urètre , l’écoulement involontaire des urines , et l’impuissance.

On avait long-temps imaginé; que l’ecchymose du scrotum dépendait de la maladresse de l’aide chargé de soutenir les bourses, lequel froissait, et con tondait cette partie. Mais il paraît sûr qu’elle dépendait de toute autre cause. L’incision se faisait le. long du périnée, parallèlement au raphé. La crainte de blesser le rectum empêchait delà prolonger assez bas. Qn était obligé, pour lui donner une étendue convenable. ,.de la commencer fort haut , ce qu’on ne pouvait faire sans relever les bourses. Revenues à leur situation naturelle après l’opération-, èlles couvraient presque toute la plaie faite à l’urètre, et le sang et les urines qui s’échappaient de ce canal, s’infiltraient dans leur tissu. On a vu cette infiltration devenir assez considérable pour causer des abcès , et pour attirer la gangrène.

L’inflammation .de la vessie et des parties voisines

était une suite du délabrement que la partie membraneuse dé l’urètre , le col de la vessie et la glande prostate éprouvaient. En effet, ces parties n’étaient pas intéressées par l’instrument tranchant. Il n’y avait d’incisé que la peau , le tissu cellulaire, le muscle bulbocaverneux du côté gauche , le tissu spongieux de l’urètre , et ce qu’on appelle le bulbe. Le coup de maître, perfection que \es modernes croyaient avoir ajoutée à l’opération du grand appareil, et par lequel ils périr saient s’approcher beaucoup du col de la vessie , entamait. à peine le commencement de la portion membraneuse de l’urètre. Il fallait donc que le reste de cette portion du canal, et les autres parties nommées cidessus, fussent dilatées , pour se prêter à l’introduction des instrumens avec lesquels on procédait à la recherche et à l’extraction de la pierre. Pour peu que ce corps étranger eût de volume et d’aspérités, elles étaient froissées , contusès et déchirées , ce qui attirait de l’inflammation, de la fièvre , des douleurs, de la tension au ventre , des hocquels, des .vomissemens , et enfin des suppurations intérieures qui faisaient périr le plus grand nombre des malades.

Les fistules complètes du canal de l’urètre sont celles qui laissent échapper au dehors les urines par une ou plusieurs ouvertures au périnée, au lieu que les incomplètes ne se manifestent par aucune ouverture extérieure , et consistent dans la seule perforation de l’urètre. Les unes et les autres procédaient de la même cause que l’inflammation de la vessie. La contusion et le déchirement ne portaient pas seulement sur les parties intérieures. Comme l’ouverture faite au périnée iv. i5

Parties incisées.

Parties dilatées forcées et eontuses.

Vraies causes de l’in, flammation.

Les fistules complètes de l’urètre.

Les fistules incomplètes.

Leur cause.

répondait à la partie la plus étroite de l’angle des os du pubis, ses bords ne se prêtaient qu’avëe la plus grande peine à l’introduction des instrument et à la sortie de la pierre; ils en étaient froissés et meurtris. Il s’y formait des suppurations abondantes , et souvent aussi des escharres gangréneuses. La manière vicieuse de panser qui était en usage ajoutait1 encore à ces causes. L’usage des bourdonnets , long-temps .continué , là canule qu’on se croyait obligé de laisser séjourner dans la plaie , en rendaient les bords calleux et la guérison difficile ; et , si quelque point de la plaie tardait plus que les autres à se cicatriser, le passage dés urinés achevait de le rendre fistuleuX.

Effets des Les fistules complètes étaient fort incommodes aux fiStpiètes?m* malades, qui se trouvaient plus ou moins salis et excoriés par le pus et par les urines : on en q même vu qui ne les rendaient que par cette voie , et de chez qui elles sortaient involontairement, de sorte qu’ils ne pouvaient Des ineom- porter aucune espèce de vêtement. Les fistules incoin- Eilefs don- plètes n’étaient guère moins fâcheuses , en cé qu’elles quefois Heu à donnaient lieu quelquefois à la formation de pierres de pierres dans le tissu cellulaire du périnée ; mais pour cela il daWletissu faUait le concours de plusieurs circonstances; On sait celpérinëedu les urines sortent de leur voie naturelle ,

et quelles se déposent dans les cellules du tissu adi-> peux, elles causent dés abcès plus ou moins eonsidé-

En quels cas.

râbles, et qui sont souvent gangréneux. Pour que lé séjour de cette liqueur n’attire pas d’aeeideris de cëttë espèce , et qu elle ne fasse que s’épaissir et former des concrétions pierreuses, il est nécessaire quelle soit en fort petite quantité ; que l’action par laquelle elle s’é-

O PER AT O I RE. 227

ehappe soit pour ainsi dire imperceptible, et qu’elle charrie d’ailleurs beaucoup de graviers et de matières propres à se conglutinér. Aussi les pierres de la nature de celles dont il s’agit ici sont-elles très-longtemps à croître. On croyait qu elles avaient pris naissance dans la vessie, et que , chassées à travers l’urètre , elles avaient rompu ce canal , dont la capacité ne répondait pas à leur volume; mais il est facile de voir que l’étiologiè que je viens de leur donner d’après Louis, dans son Mémoire sur les concrétions calculeuses formées hors des voies urinaires , inséré dans le troisième volume de ceux de l’Académie de Chirurgie , est plus simple et plus naturelle. Il fait observer que ces sortes de cbnerétions peuvent arriver en toute autre circonstance qu’après l’opération de la taille , et qu’il suffit que le canal de l’urètre 'ait été entamé par quelque cause que ce soit pour qu’elles puissent avoir lieu ; ce qu’il confirme par l’exemple d’un pilote chez qui il se forma une pierre de cette espèce, à la suite d’un coup de pied anciennement reçu sur le scrotum , et qui avait oceasioné des douleurs très-vives en cette partie.

L’écoulement involontaire des urines qui succédait au grand appareil venait delà dilatation forcée et du déchirement du col de la vessie, qui avait perdu une parti e de son ressort. Quelquefois cet accident se dissipait avec le temps ; quelquefois il était permanent, et durait autant que la vie. L’impuissance procédait de la contusion du véru-montanum et des ulcérations gangréneuses dont elle était suivie. Lorsque la perte de substance avait été considérable , les parties se rappro-

Comment ou expliquait la, formation de ces pierres^

fait connaître l’étiologie.

L’écoulement, involontaire de

L’impuis-

chaiënt et se consolidaient de manière à fermer exactement les embouchures 'des vaisseaux éjaculateurs, et le malade avait perdu pour toujours la faculté d’engendrer.

Ces accidens Ce que j’ai dit de la nature des accidens qui survedonner le naient au grand appareil , et des causes qui les produi- SpareiîP saient, suffit pour porter son jugement sur cette opération , et pour faire voir qu’elle est justement abandonnée. Elle a eu long-temps une réputation quelle devait à l’habileté de ceux qui la pratiquaient, aux § succès nombreux que cette habileté leur procurait, et au manque de méthodes mieux concertées et plus sûres.. A présent qu’on connaît tant d’autres manières de tailler, il y aurait plus que de l’imprudénce à s’en servir; cependant, comme la plupart des instrumens avec lesquels elle se pratiquait, et, plusieurs de ses procédés, sont encore en usage, je n’ai pu m’empêcher de la décrire dans tous ses détails.

Tolet, envoyé en 1693 dans les Pays-Bas, par ordre exprès de Louis XIV, pour y opérer plusieurs caleuleux, en tailla quaran te -quatre, et n’en perdit que sept, ce qui fait un peu plus d’un sur six. Un de ces malades avait une pierre de grosseur monstrueuse ; sa forme était ovale, et son petit diamètre avait près de trois doigts de long ; la guérison se fit long-temps attendre, et ne fut complète qu’au bout de cinq mois Cet auteur parle d’un üsage singulier établi alors à Gand : personne ne pouvait se faire tailler sans avoir présenté requête au corps municipal, dont trois mem- • I bres assistaient à l’opération avec les médecins et les chirurgiens pensionnaires de la ville.

1 3° Du haut appareil.

On donne ce nom à l’opération au moyen de la- il. est dû à

1 # J Franco, qui

quelle on tire la pierre de la vessie par une inci- l’a pratiqué sion que l’on a fait à son fond, au-dessus des pubis. e pieme Cette manière de tailler est due à Franco, chirurgien de Tourrières en Provence , qui l’imagina et osa la pratiquer sur un enfant de deux ans confié à ses soins , dont la pierre ne pouvait être amenée vers le périnée , eu égard à son volume. Yoici comme il raconte le fait dans son Traité des hernies , imprimé à Lyon en i56i. « Je rapporterai ce qu’une fois m’est advenu en voulant tirer une pierre à un enfant de deux an s ou environ , auquel ayant trouvé la pierre delà grosseur d’un œuf de poule ou à peu près , je fis ce que je pus pour la mener bas; or, voyant que je ne pouvois rien avancer par mes efforts, avec ce que le patient étoit merveilleusement tourmenté, et aussi ses parens désirant qu’il mourût plutôt que de vivre dans un tel travail ; joint aussi que je ne voulois qu’il me fût reproché de ne l’avoir su tirer, ee qui étoit à moi grand folie, je délibérai, avec l’importunité des père et mère et amis, de couper ledit enfant par-dessus le pubis, d’autant que la pierre ne voüloit descendre bas , et fut coupé sur le.pénil, un peu à côté et sur la pierre , car je la levois avec mes doigts qui étoient au fondement , et d’autre côté en la tenant assujettie avec les mains d’un serviteur qui comprimoitle bas-ventre au-dessus de la pierre , dont elle fut tirée par ce moyen ; et puis après le patient fut guéri , nonobstant qu’il en fut bien malade, et la plaie consolidée. »

2Jq DE ti MÉDECINE

Un succès aussi heureux ne suffit pas pour rassurer Franco sur le danger des plaies de la vessie , et il crut Bonsset en devoir avertir de ne pas l’imiter. Ge conseil intimida Vûs^aprS8* sans doute Ses contemporains, car personne ne parla de cette façon de tailler jusqu’à François Rousset , mé- . decin du duc de Nemours , homme d’un jugement et d’un savoir au-dessus de son siècle , qui en soutint les avantages, et qui enseigna plusieurs manières de la pratiquer, dans un excellent ouvrage sur l’enfantement césarien, imprimé vingt ans après le Traité de Franco. Il paraît même certain, par le texte de cet ouvrage, que Rousset avait des idées très-nettes sur la possibilité de tirer la pierre par une incision au-dessus du pubis * avant Fabrice de qu’il eût connaissance de l’opération de Franco. F abrice idâmé^puis de Hildén, après lui, blâma d’abord, puis adopta l’opéra- RioUn en- ^on dont il s’agit, dans le cas où la pierre serait d’un suite l'a àp- yolume considérable/ Riolan la loua dans ses remar-

prouve. Nicolas Piètre ques sur l’Anatomie de Yeslingius: et Nicolas Piètre,

l a défendu * 6 ’ ‘ ’

eu- 1635. médecin de Paris , la défendit dans une thèse soutenue en 1 635 , aux écoles de la F acuité , sous sa présidence , dans laquelle on demandait : An ad extrahendum calçulwn dissecanda ad pubenl xtesica? Depuis ce temps, plusieurs ont fait mention du haut appareil ; mais peu Bonnet et ^e personnes ont osé l’entreprendre. On lit pourtant pratiqué^ dans Toléî; , qu’un ancien chirurgien de l’Hôtel-Dieu de au siècle’ der- ^aris<’ nommé Bonnet, avait employé cette manière - nier. de tailler," et que Petit , autre chirurgien du même hôpital, la lui avait vu fairé à une jeune fille. Ce furent sans doute ses succès et sa facilité qui déterminèrent à peu près dans le même temps les médecins de Paris à faire des représentations au parlement, sur la nécessité

de rétablir le haut appareil. Le premier président de Lamoignon donna ordre â François Colot , auteur d’un Traité sur l’opération de la taille, publié en 1727, plus de vingt ans après sa mort, lequel depuis longtemps était chargé de toutes les opérations de la taille à l’IIôtel-Dieu, dé faire les épreuves et les expériences convenables. Son avis fut que cette opération était extrêmement dangerèuse, et qu’il n’y allait pas moins que de la vie : il. fut arrêté en conséquence qu’on ne la mettrait plus en usage.

Cependant quelques praticiens s’en servaient encore . On trouve dans les Transactions philosophiques pour l’année iyop, que Probi, chirurgien de Dublin, l’avait pratiquée sur une fille de vingt ans, d’un tempérament fort robuste, pour lui ôter de la vessie une aiguille à cheveux, longue d’environ six travers de doigts , et recouverte d’une couche pierreuse , qu’il avait inutilement essayé d’extraire par l’urètre. Groenvelt, Hollandais, dit , dans un Traité de lithotomie publié ep 1710, en anglais, qu’il fut contraint aussi de tirer une pierre de la vessie par une incision audessus du pubis ; mais il ne dit pas la raison de cette nécessité. Enfin le docteur Douglas lpt , en 1718, à la Société de Londres , une dissertation dans laquelle il établit les avantages du haut appareil ; bientôt après , son frère le chirurgien fit des épreuves de cette méthode, en quoi il fut suivi par plusieurs de ses compatriotes et par des Allemands. Les Français imitèrent cet exemple , et le haut appareil fut pratiqué à Saint- Gerioain-ep-Laye , par Berryer, chirurgien de cette

François Colot a été chargé par le parlement d’examiner

Il l’a rejetée comme dangereuse.

Probil’amise

Groenvelt dit s’en être servi en

Douglas, en' 1718, a cherché à la. faire

Son frère et d’autres Anglais l’on pratiquëé.

Les Français

Morand ont

exemple e;

23a BE.LA MÉDECINE

vïlle, et à tl’Hôtel des Invalides, par Sauveur-François Morand , sur un officier qui, après avoir donné les plus grandes espérances de guérison , mourut à force de commettre des imprudences. Ces deux dernières opérations furent faites en 1727, et Morand en rendit compte dans un traité sur cette matière, imprimé la même année, dans lequel il avait rassemblé tout ce qu’on avait écrit à ce sujet.

Le haut ap- Soit que les succès du haut appareil n’eussent pas totalement1* été aussi heureux qu’on se l’était persuadé, ou que sanHe°frère 1’attention des gens de lart se fût portée vers l’appareil

Côme, latéral qui commençait à s’établir, et qui en promëttait

fait revivre A * . 7 1 r

en 1779. de plus grands, cette manière de tailler a été totalement abandonnée , et il n’en serait plùs question , sans la nouvelle méthode- de la pratiquer, imaginée par le frère Côme, religieux de l’ordre des Feuillans, et publiée par lui^en 1779, dans un ouvrage où il fait connaître les épreuves nombreuses qu’il en a faites, et leur réussite.

On peut le U y a donc plusieurs procédés pour faire l’opération ^sumSraf-11 de la taille par le haut appareil ; savoir : celui de Verdés!°°e" Franco , celui de Rousset , et celui du frère Côme.

Celui de Franco a incisé sur la pierre même qu’il avait sou- ^con^stea111 levée avec deux doigts introduits dans le fondement; couP®e^*“rla en quoi il a été imité par Bonnet, et depuis par Heister, dans un cas où , n’ayant pu tirer un gros fragment de pierre par l’appareil latéral , il se détermina le lendemain à ouvrir la vessie au-dessus du pubis. Les suites de cette opération furent d’abord heureuses ; mais le malade, épuisé par la fièvre et par les douleurs.

OPERATOIRE.

mourut au bout de quatre semaines. Si la pierre qu’on se propose de tirer était excessivement grosse, cette méthode serait presque la seule que l’on pût suivre. Le malade couché sur le côté droit de son lit, et suffisamment assujetti, le chirurgien ferait lever la pierre par un aide,rpour avoir le liberté de ses deux mains ; puis, tendant les tégumens avec les doigts de la main gauche, il inciserait la peau , la partie inférieure de la ligne blanche , et enfin la vessie, dont il pourrait, pour plus de commodité, agrandir la plaie avec un bistouri boutonné porté de haut en bas à travers la première ouverture qu’il y aurait faite , et il procéderait à l’extraction de la pierre et au pansement de la plaie. ,

Dans le procédé de Rousset, on distend la vessie Le procédé

. , de Rousset ,

avec de l eau quon y injecte; afin de pouvoir 1 ouvrir en injectant avec plus de facilité. Le malade situé et retenu comme il vient d’être dit, il faut introduire une algalié dans ce viscère, et y pousser lentement de l’eau tiède avec une seringue, pour imiter autant qu’il est possible la marche de la nature , qui ne la remplit que goutte à goutte. La quantité ne doit pas être moindre que de deux cent cinquante-six grammes, et plus considérable que de. cinq cent douze. Lorsque la vessie est suffisamment distendue , et qu’elle fait saillie audessus du pubis, le chirurgien ôte la sonde, et il donne la verge à contenir à un aide qui la comprime entre ses doigts pour empêcher la sortie de l’eau, et qui 1 abaisse entre les cuisses du malade; puis il tend et coupe les tégumens et la ligne blanche de la même manière que s’il opérait sur la pierre même. Cela fait , il porte le doigt indicateur de la main gauche dans

DE h

l’angle supérieur de la plaie , la paume de cette main tournée en haut, et l’appuie Sur la partie supérieure de la vessie, pendant qu’il y plonge la pointe du bistouri qu’il tient comme une plume à écrire et dont le tranchant regarde le pubis. L’eau s’échappe, et la vessie ne tarderait pas à s’affaisser; mais il enfonce le doigt in dicateur gauche dans la plaie de ce viscère, et il courbe ce doigt de bas en haut, pour en soutenir les parois comme avec un crochet , pendant qu’il achève de l’inciser de haut en bas et jusque dessous le pubis. Enfin il retire le bistouri, sans cesser de tenir la vessie suspendue, et, cherchant la pierre avec les doigts du la main droite ou avec une tenette appropriée, il termine l’opération. Midleton, chirurgien anglais, pour être sûr que la vessie fût pleine , n otait point l’algalie pendant' l’incision des parties extérieures , afin d’avoir la facilité de pousser une plus grande quantité d’injection, s’il le jugeait nécessaire; et Douglas ne plaçait l’algalie qu’a près avoir mis la vessie à découvert; mais ces précautions sont inutiles, puisqu’on n’a jamais conseillé de pratiquer le haut appareil par la méthode de l’injection que sur des sujets dont on savait que la vessie était suffisamment grande pour qu elle pût s’élever au-dessus du pubis. Quelques-ups veulent aussi que l’on ouvre la vessie. de bas en haut, procédé dangereux, en ce qu’il expose- à entamer ce viscère au delà de ses adhérénces avec le péritoine , et qu’il peut donner lieu à l’épanchement des urines dans le ventre.

s On a reproché à l’opération du haut appareil de n’être praticable que sur ceux dont l’embonpoint est

médiocre et dont la vessie est spacieuse. Mais malheureusement cela est rare , et ce viscère est souvent racorni, ou tout au moins fortement contracté sur luimême dans les personnes attaquées de la pierre. On a dit aussi que la méthode de l’injection était douloureuse et incertaine, en ce qu’on ne pouvait pas toujours pousser une assez grande quantité d’eau dans la vessie ; de sorte qu’on court risque d’ouvrir le péritoine. Enfin on a observé que cette méthode fest trèsordinairement suivie d’infiltrations mineuses, purulentes et gangréneuses dans le. tissu cellulaire du bassin , parce que les urines ont plus de facilité à s’échapper sur la plaie de la vessie qu’à se porter, au dehors, par le canal de l’urètre ; et parce que , la vessie se contractant sur elle-même, et s’enfonçant derrière les os pubis , cette plaie cesse d’être parallèle à celle de la ligne blanelre et des tégumens, et devient de plus en plus profonde. C’est en vain que, pour éviter cet accident, on a prescrit de faire tenir les malades dans une position horizontale, et de leur introduire une algalie dans la vessie, suivant le conseil de Rousset, renouvelé par Morand. L’expérience a appris qu’il n’était ni moins fréquent, ni moins funeste.

Le procédé de frère Corne n’a aucun de ces ineonvéniens. Il consiste à ouvrir la vessie au-dessus du pubis, à l’aide d’une sonde à flèche ^portée dans ce viscère par une plaie faite à l’urètre au bas du périnée , tant pour la facilité de son introduction , que pour pouvoir mettre à demeure dans la vessie , après l’opération , une canule droite , au moyeu de laquelle les

Il ne confient que quand la ves-

Les injec;

douloureuses et leur effet incertain.

Il survient des iniiltra-

neusës.

Lè procédé de frère Côme n’a aucun de ces.

iuconyé-

urines s’écoulent tant que là plaie supérieure reste ouverte.

La situation qu’il convient de donner au malade est à peu près la même que dans l’opération du grand appareil. Lorsqu’il est assujetti, on lui passe un cathéter dans la vessie. Cet instrument est confié à un aide qui le tient ferme, en inclinant son manche vers "l’aine droite. Le chirurgien tend les tégumens du périnée avec les doigts de la main gauche, et, après s’être assuré du lieu auquel- répond la courbure du cathéter, il fait une. incision de la longueur de vingt-sept millimètres ou environ; il ouvre ensuite l’urètre dans une même étendue, en s’approchant le plus qu’il lui est possible du bas de son bulbe et de sa partie membraneuse. Ce canal ouvert, il porte dans la cannelure du cathéter l’extrémité d’une sonde droite, terminée par un bec analogue à celui du gorgeret, cannelée elle-même sur sa longueur, et large de cinq millimètres. Il dégage et ôte le cathéter, et fait glisser, le long de la cannelure de la sonde dont il vient d’être parlé, une autre sonde en argent, longue et faite comme une algalie ordinaire, laquelle renferme une flèche dont la tige est cannelée aussi du côté de la concavité de sa courbure , et qu’on peut en faire sortir en poussant la tige de cette flèche, qui excède le pavillon de la sonde. L’instrument parvenu dans la vesie, il ôte la sonde cannelée* et il la donne à tenir à un aide.

Cela fait, il incise les tégumens de la région hypogastrique vis-à-vis la ligne blanche, dans une étendue qui ne doit guère être moindre que la mçitié de l’invalle qui sépare le nombril du pubis. Cette incision

OPÉRATOIRE. 23j

doit s’avancer jusqu’à la partie supérieure de la symphise des os pubis, et entammer la graisse jusqu’à la ligne blanche. Le chirurgien plonge ensuite à la partie inférieure de cette ligne un petit trois-quarts , dont la tige enferme une lame tranchante qui s’en écarte en faisaut angle avec sa pointe. Cet instrument doit pénétrer d’un tiers ou de la moitié de sa longueur , descendre un peu obliquement derrière les os pubis, et regarder ces os par sa tige, pendant que la lame qu’il contient regarde le nombril. Le chirurgien continuant de le tenir de' la main droite, en écarte la lame tranchante avec la gauche, et coupe ainsi une partie de la ligne blanche, après quoi il retire l’instrument, et achève l’incision do cette partie avec, un bistouri boutonné, dont le tranchant est tourné en haut, et qui, tenu de la main gauche, est dirigé par l’indicateur de la main droite, porté dans l’ouverture déjà faite.

Lorsque la ligne blanche est incisée, il faut ouvrir la vessie* Pour cela on introduit le doigt indicateur de la main gauche sur la face antérieure de ce viscère , audessus du pubis, et prenant soi-même le pavillon de la sonde à flèche , tenu jusqu’alors par l’aide à qui il avait été confié , on en pousse doucement le bec de bas ;èn haut, depuis le pubis jusqu’à la partie supérieure de la vessie, à la faveur du doigt introduit précédemment, pour soulever en quelque £orte le plancher du péritoine, ou plutôt pour que le bec de la sonde arrive jusqu’à l’endroit où ce plancher répond. Alors, le chirurgien inclinant le pavillon de la sonde , en pousse lè bec en dehors , et soulève ainsi la vessie , qui fait une espèce de mamelon. Il saisit ce mamelon avec le

pouce et l’indicateur de la main gauche, fait pousser par un aide le talon de la tige qui porte la flèche, laisse sortir.cette flèche entre ses doigts, la saisit, donne le pavillon de la sonde à contenir à un aide , pour avoir la liberté de ses deux mains , glisse la pointe d’un bistouri demi-courbe dans la cannelure pratiquée sur la concavité de la tige de là flèche, porte le tranchant du bistouri de haut en bas aussi loin qu’il lui est possible, et incisé de cette manière la paroi antérieure de la vessie. Alors il ordonne à l’aide qui tient le pavillon de la sonde de faire entrer la flèche dans la cavité de cet instrument, et le fait ôter, avec la précaution d’introduire le doigt indicateur de la main gauche dans la vessie, pour la suspendre avec ce doigt courbé en haut en manière de crochet.

Si l’incision de là vessie n’est pas assez grande , il l’augmènté en bas , au moyen d’un bistouri caché dans une gaine, oü, mieux encore, avec un bistouri boutonné. Si cette incision nef montait pas assez haut, il l’agrandirait dans ce sens avec le bistouri boutonné , introduit de la main gauche, après avoir' pris la précaution de mettre le doigt indicateur de la main droite dans la vessie , pour servir de crochet pendant cette partie de l’opération, et il aurait soin de ne jamais abandonner la vessie, dont le chemin pourrait être dificile à retrouver.

Reste à ôter la pierre. Cette partie de l’opération , assez difficile en elle-même , deviendra plus aisée , si au doigt indicateur d’une des mains on substitue une espèce de crochet placé, à l’anglë supérieur de la plaie de la vessie, lequel sera contenu par un aide, et pro-

curera non-seulement l’avantage^ d’avoir les deux mains libres, mais encore celui d’occuper moins d’espace que le doigt, et de soutenir avec sa tige l’effort que les viscères du bas-ventre font pour pousser le péritoine en avant, et pour les faire-bomber à la partie supérieure de la plaie des tégumëns.

La pierre ôtéé, il faut panser le . malade. Le point essentiel de cette partie de l’opération est dé faire entrer dans la vessie par la plaie du périnée la canule droite, qui doit rester à demeure dans cette plaie. Si on éprouve quelque difficulté à retrouver l’ouverture de l’urètre, il faut remettre le cathéter, introduire à sa faveur l’espèce de gorgeret sur lequel on a fait glisser la sonde à- flèche, et porter la canule le long de sa gouttière jusque dans la vessie ; après quoi on ôte Ce gorgeret ; on assujettit la canule; on met dans la plaie supérieure de la vessie unebandelette .de linge, dont un des bouts pend sur le ventre, pour servir de filtre; on couvre la plaie d’un léger, plumasseau, et le malade est remis dans son lit. Chez les femmes, cette opération se pratique de la même manière, excepté que la sonde à flèche est introduite par le méat urinaire, et qu’on y fait entrer la canule droite , destinée à charrier les urines au dehors.

Non-seulement la méthode que je viens de décrire Avant*, peut être pratiquée sur presque toutes les personnes ^d’opér qui ont la pierre, quelles que soient les dimensions grandi de leur vessie, et elle ne fait point souffrir d’extension ^ine™

forcée à ce viscère, mais elle est exempte du danger ']fs emi,êch«-

. 1 ae se porter

qui résulte des infiltrations dans le petit bassin. La ca- vers la plaie nule placée dans la vessie à travers la plaie de l’urètre Uveslie.àe

chez les hommes, et à travers le méat urinaire chez les femmes, détourne les urines et les matières purulentes, et les empêche de se porter vers la plaie de sa partie supérieure et antérieure, ce que ne pourrait faire également une sonde ou algalie introduite par les voies ordinaires, parce qu elle n’a pas la même largeur, et que sa courbure éloigne son bec du bas-fond de. ce viscère. La méthode en question a d’ailleurs l’avantage inestimable de permettre l’extraction de pierres beaucoup plus grosses que celles qu’on pourrait tirer par toute autre voie, parce qu’on peut faire sans risque au corps de la vessie une incision dont la grandeur leur soit proportionnée, et que. sa portion charnue prête plus aisément que son col et que la partie membraneuse de l’urètre : à quoi il faut ajouter que la sortie n’en est pas gênée par la résistance des parties osseuses, comme lorsqu’on les tire par l’écartement que les os pubis laissent entre eux. Enfin, le haut apareil n’expose à presque aucun des inconvéniens que nous avons dit survenir au grand appareil, et qui lui sont communs, jusqu’à un certain point, avec la plus grande partie des autres méthodes de tailler. Il n’est pas à craindre qu’il soit suivi de délabrement dans les bourses, d’irritation et d’inflammation intérieures, de fistules au périnée, d’incontinence et d’impuissance ; de sorte que l’on peut assurer qu’avec la perfection que le frère Corne lui a procurée, cette manière de faire l’opération de la lithotomie est une des plus sûres. On objectera peut-être que la multiplicité des instrumens nécessaires pour ce procédé du frère Corne doit le rendre embarrassant et

difficile. Mais, pour, peu quon y soit exerce, cette- Elle peut

, , paraître dif-

opération s exécute avec autant de promptitude et ficiie; ce. de facilité que. les autres. D’ailleurs qu’ importent le temps et la complication des moyens , pourvu quon arrive à son but, et que l’on soit utile au plus grand nombre des malades.

4° De V appareil latéralisé. : . =

Frère Jac-

L’appareil latéralisé tire son nom de ce que l’incision que l’on fait au périnée pour ouvrir la vessie sefait obliquement depuis le raphée jusqu’à la tubérosité de* l’ischion du côté gaucbe. aCette manière de tailler ^»a été n’a commencé à être connue qu’à la fin de l’avant- i°&ïdui" dernier siècle. Au mois de septembre 1697 , il vint à Paris une espèce de moinè, nommé frère Jacques de Beaulieu, porteur d’un grand nombre de certificats qui attestaient les guérisons qu’il avait opérées en différens endroits, lequel disait avoir une façon particulière de tirer la pierre de -la vessie, qu’il venait enseigner aux chirurgiens. Il s’adressa à Maréchal, alors chirurgien en chef de la Charité de Paris, pour obtenir de lui la permission d’opérer quelques-uns des malades de cet hôpital; mais celui-ci refusa de lui en confier , èt së contenta de lui faire donner un cadavre , pour voir quelle était sa méthode. Elle ne parut pas avantageuse.

Frère Jacques , peu satisfait de l’accueil qu’il avait Mal jugé reçu, partit de Paris au mois d’octobre suivant, pour pa^are~ se rendre à Fontainebleau, où était la cour. Il avait 11 yaàFondes lettres de recommandation pour Duchêne , méde- "ùeü taüI® cin des princes , qui parla de lui à Fagon et à Félix , qaes succès iv. 16

un garçon cordonnier , sons les yeux de Fagonet de Félix.

Manière dont il opérait.

premiers médecin et chirurgien. Ces messieurs lui procurèrent l’occasion de tailler un garçon cordonnier de Versailles , qui était à Fontainebleau. Le succès de cette opération fut très-heureux dans les çommencemens, quoique dans la suite le malade restât fistuleux et infirme. Non-seulement la pierre fut ôtée avec promptitude et facilité , mais il ne survint aucun accident fâcheux, et ce jeune homme fut vu dans les rues trois semaines après avoir été opéré. .

Frère Jacques ne faisait aucune préparation aux malades qu il devait tailler. Il les couchait à la renverse sur le bord d’une table , avec un oreiller sous la tête, leur faisait écarter et fléchir les jambes et lés cuisses, de manière que les talons s’approchassent des fesses , et se contentait de les faire tenir par des personnes fortes, sans les lier. Ensuite , ayant introduit dans la Vessie une sonde solide, exactement ronde, sans cannelure , et peu différente , pour la courbure , de celles qui étaient en usage; il faisait avec un bistouri long et étroit une incision oblique âu périnée, le long de la partie interne de la tubérosité et de la branche de fis- | chion , en coupant de bas en haut , éf divisait ainsi tout ce qui se présentait, sans retirer sa sonde. .Cela fait , ifpbusSâit le doigt dans la plàié , pôür reconnaître la position de la pierre , et agrandissait î’ouvertUre intérieure avec un instrument assèz semblable à un grattoir , et qui ne tranchait que d’un côté : sur cetinstrument , qu’il nommait son conducteur, il poussait les teuettes dans la vessie , retirait ce conducteur, cherchait la pierre, ôtait sa sonde de dedans l’urètre, et faisait ensuite f extraction de la pierre. S’il y en avait

OPERATOIRE.

plusieurs , il allait les chercher l’une après l’autre ; et quand il les avait toutes tirées , il appliquait sur la plaie un linge trempé dans un mélange d’huile et de vin , sans faire d’autre pansement'a ses malades, disant qu’il les avait Opérés , et que Dieu les guérirait.

Le succès apparent de l’opération que frère Jacques a son retour avait faite à Fontainebleau avait favorablement disposé bkau°on*ini les esprits en sa faveur. On pensait à lui faire opérer, Jes maladie le printemps suivant, les malades de THôtel-Dieu et ceux de la Charité de Paris ; mais le premier président rite, ordonna qu’il fût fait préalablement des essais -de sa méthode sur des cadavres , et que Méry , chirurgien Méry se en chef de l’Hôtel-Dieu , lui en rendît compté. Le pre- rendre mier rapport de ce chirurgien justement célèbre fut C<méthode.Sa entièrement à l’avantage du frère Jacques. Il dit que le rapport de col 'et le corps de la vessie étant incisés dans son opé- g-^iiiTest ration , au lieu qu’ils ne sont que dilatés dans le grand favorable, appareil , qui était la manière ordinaire de .tailler, la pierre devant sortir par la partie la plus large de l’angle des os pubis, il devait survenir beaucoup moins d’aecidens; que l’hémorrhagie n’était pas autant à craindre, parce que les parties blessées n’étaient pas arrosées d’une aussi grande quantité de vaisseaux sanguins que le bulbe et la partie spongieuse de l’urètre; que la tuméfaction des bourses ne devait point avoir lieu aussi fréquemment, parce que l’endroit par où l’on entre dans la vessie n’a pas les mêmes communications avec le scrotum que celui où les autres lithotomistes font leur première incision ; enfin qu’il ne doit pas y arriver les mêmes contusions et déchiremens aux parties intérieures. Il ajoute que les instru-

mens du frère Jacques^ lui paraissent moins bons que ceux dont on a coutume de se servir , et que le défaut de cannelure de sa sonde est surtout un obstacle à la sûreté de l’opération , parce que le bistouri peut et doit vaciller.

Méryre- Quelques jours après , Méry reçut un second ordre cond Uordre. du premier président , pour voir encore opérer le frère qui” cd suit Jacques. Ce frère tailla le cadavre d’un jeune homme n’est pas <je quatorze ans, dont la vessie se trouva dans un

avantageux; U 7

cependant délabrement affreux , et celui d’une femme dont le fie quarante- vagin fut percé de part en part. Cette fois le rapport lëuxàl’ïtô- de Méry ne fut pas si favorable. Frère Jacques avait dix-huit à mal réussi dans quelques opérations qu’il avait faites la Chante, depuis peu à Versailles et à Paris. Néanmoins cela né parut pas suffisant pour faire rejeter sa méthode ; et il fut arrêté qu’il serait chargé de la taille dans les hôpitaux. Le nombre de ceux qui lui furent confiés à l’Hôtel-Dieu fut de quarante- deux , et à la Chanté de dixhuit. L’empressement à le voir opérer fut extrême. Il n’y avait pas de médecin ni de chirurgien qui ne voulût assister à ses opérations , et il fallut des gardes pour em- Vlngt-trois pêcher la foule. De ces soixante malades , vingt-trois

moururent. . -, r r • ,

moururent ; treize seulement furent parfaitement guéris, e t encore apprit-on ensuite que la plaie de quelques- Les vingt- uns s’était rouverte : les vingt-quatre autres restèrent demeurèrent dans les hôpitaux , les uns avec une incontinence d’umfirmes. rjne ^ ies autres avec une fistule ,.et tous dans un état de marasme et d’exténuation dont ils ne revinrent pas. Ce qu’on L’ ouverture du cadavre de ceux qui étaient morts fit cadavres. volr fi11 aux uns la vessie était ouverte dans son fond , aux autres que le col de ce viscère était entièrement

séparé d’avec l’urètre; que chez les femmes le vagin était constamment percé en deux endroits opposés ; que le rectum était fréquemment ouvert dans les deux sexes, et qu’en tous il y avait un délabrement excessif, suite nécessaire du défaut de guide pour le bistouri et *

pour le conducteur avec lesquels la vessie avait été ouverte. Le frère Jacques assistait pour le plus souvent à " ces examens, et ne pouvait disconvenir des conséquences qui en résultaient contre sa manière d’opérer. Cette précaution était d’autant plus utile, qu’il avait accusé les religieux et les chirurgiens de la Charité davoir Reproche fait périr les malades avec des instrumens qu’ils avaient cemjet^u poussés dans leur vessie après l’opération ; ce qui lui fr"®esLac‘ fut reproché.publiquement par le prieur de la Charité , qui lui dit que de pareilles inculpations étaient indignes d’un honnêtç homme.

Les succès malheureux que le frère Jacques avait Félix et eus ne firent pas la même impression sur tout le monde. Fq®°”3' pSeuf F élix et F agon jugèrent qu’on pouvait rectifier son opé- Opération011 ration , et lui donnèrent quelques avis dont il profita.

Ce qu’il y a de -certain , c’est que ce religieux tailla en ^ i6gg , à Aix-la-Chapelle , environ soixante personnes j guérît beaudont le plus grand nombre guérit. Il revint passer ,1’hi- lades à Ai*ver à Versailles, chez Fagon , qui le reçut dans sa mai- 'n^vieüt' son et à sa table. Pendant ce temps; il lui fit faire un ^ Versaiiie^ grand nombre d’essais sur les cadavres. Duvernéy faisait la dissection de ces corps ; et quoiqu’il trouvât la sais, snr les

L 1 1 cadavres,

méthode de frère Jacques fort supérieure à celle du aidé de Du-

1 r verney, qui

grand appareil, qui pour lors était seule en usage, il lui conseille

T,r , 15 . p . . , . , un eatliéter

pensa, comme Mery lavait fait avantr lui, qu on pour- cannelé, au rait la perfectionner en ajoutant une cannelure au ca- sonde toiide.

Frère Jacques adopte cet avis.

Eu 1701 il taille trente- Imit p'erson- /~nes à Versailles avec

.Néanmoins Fagon,qui avait la pierre, së fait tailler par Maréchal , et

ques dégoûté Il revint ,

pour le maréchal de Lorges, taille et guérit * vingt-deux personnes dans l’hôtel de ce seigneur, qui meurt.

Frère Jac-

où il a de grands suc-

La critique la plus forte et la plus juste de frère- Jacques est

théter, dont la forme solide et parfaitement ronde ne pouvait diriger convenablement le bistouri. Frère Jacques, docile et raisonnable, saisit et approuva cette correction. Il fit faire de nouveaux cathéters , et s’en servit pendant toute sa vie. Il partit de nouveau pour la province, mais sans renoncer à Versailles, où il tailla, pendant le printemps de 1701 , trente-huit calculeux, qui guérirent tous. Fagon , qui avait la pierre , ne put cependant se résoudre à se mettre entre ses mains. Il se fit opérer par Maréchal, qui le guérit. Alors le frère Jacques dégoûté s’en alla, à ce qu’il pensait , pour ne plus revenir, lorsqu’il fut attiré de nouveau, en 1702, par le maréchal, de Lorges. Vingt-deux calculeux rassemblés dans l’hôtel de ce seigneur furent taillés par lui au printemps de 1702, et guérirent également. Mais le maréchal, dont la vessie était pleine de fongosités, et qui avait sept petites pierres dont l’extraction exigeait un travail long et pénible , mourut le lendemain. Get événement détermina le frère Jacques à passer en Hollande , où ses succès durent être fort grands, puisque son portrait y fut gravé trois fois , et que les magistrats d’Amsterdam lui envoyèrent à Bruxelles, où il était passé., une médaille à son effigie, avec cette inscription , Pro seryatis ciçièus. Une de ces gravures porte pour légende ce passage de Cicéron : Ægri, quia non omnes convalescunt , non , idcirco ars nulla, medicina est L ce qui faisait allusion aux critiques nombreuses qui s’étaient élevées contre lui.

La plus forte sans doute , parce quelle était la plus raisonnable et la plus modérée , fut celle que Méry publia en 1700, sous le titre d’Observations sur la ma-

nière de tailler pratiquée par frère Jacques. Hunault , celle de Méoncle de celui qui était membre de l’Académie des r en ^ooT sciences , que ce frère avait eu occasion de connaître à Angers, entreprit de le venger, dans un ouvrage orné de planches anatomiques, dont lui-même avait fait le le venger, dessin, et qui contenait la description de la méthode ouvrage qui

y. . / • , , ,A n’a pas paru,

de frère Jacques, perfectionnée au point qui! était sur

de couper toujours les mêmes parties. Cét ouvrage ne fut pas imprimé. Mais frère Jacques publia , en. 1702 , Frère Jacun écrit dans lequel il expose sa manière d’opérer , et publié un eu dont il n’a été tiré qu’un petit nombre d’exemplaires. I;

L’histoire de cet homme singulier n’offre plus rien phistoirede'' qui puisse piquer la curiosité. Il continua pendant rie™ de quelque temps à mener la vie errante qu’il avait em- ^emarbrassée , et à exercer ses talens sur tous ceux qui se présentaient, sans en exiger et sans en recevoir la . moindre récompense. Sa manière de vivre était simple et frugale, son vêtement grossier. Il . ^appartenait à aucun ordre religieux, et ne suivait d’autre règle que celle qu’il s’était prescrite. Né à TEstendonne, paroisse était né de Beaufort, bailliage de Lons-le-Saunier en Franche- en ^^he' Comté, il avait servi quelque temps'dans la cavalerie, où sans doute il avait pris le nom de Beaulieu ’, qui vaierie. n’était pas le sien. Il avait ensuite quitté le service militaire pour s’attacher à un certain opérateur , nommé Panly, de qui il avait reçu les premiers principes de son art. Enfin , ia$ de travailler , et parvenu à l’âge de n retourne soixante ans, il revint, en 1712, à Besançon sa patrie, *^17^ où peut-être il était moins connu que partout ailleurs, etmae“rrètspea et il y mourut quelque temps après > chez un de ses amis , auprès de qui il s’était fixé.

Han l’avait vu opérer.

Ce médecin adopta sa méthode.

11 acquit une réputation exees-

communiqu é son procédé.

On a dit qu’il avait taillé quinze cent quarante malades sans en perdre.

Dans le temps où frère Jacques passa en Hollande, Rau, devenu depuis très-célèbre , donnait à Amsterdam des leçons particulières d’anatomie et d’opérations, et il y faisait la grande chirurgie avec succès* Ce médecin le vit opérer 5 et soit que le frère Jacques eût déjà corrigé sa méthode, ou que Rau connût les observations que Méry venait de publier , il conçut quelle devait l’emporter de beaucoup sur le grand appareil , et il se mit à en faire des essais sur des cadavres. Bientôt il fut en état de la pratiquer sur des vivans , et s’en servit sur les calculeux qui se mettaient entre ses mains. Jamais réussite ne fut égale à la sienne. Nonseulement il tirait lés pierres fort aisément , mais il guérissait tous ses malades. Sa réputation devint excessive, On se rendait de toütes parts à Amsterdam pour le "voir et pour l’entendre. Il opérait en présence de tout le monde, mais ne s’expliquait avec personne sur son procédé : il n’était pas possible de le pénétrer. Interrogé par ses élèves et par ses amis, il répondait que sa manière de tailler étant son savoir-faire, il ne pouvait la communiquer. Lorsqu’on le pressait davantage, il renvoyait à Celse : Celsum legitote était sa réponse ordinaire; par où il donnait à entendre qu’il entamait les memes parties que dans le petit appareil. On dit que quinze cent quarante malades opérés par lui sont tous guéris , et que jamais on n’a eu l’occasion d’ouvrir le corps d’aucun de ceux qu’il avait taillés (i).

(1) Sabatier rapporte avec raison ce fait comme un on dit ; car il n’est pas possible que les résultats de la pratique de Rau n’aient été exagérés , comme le sont toujours ceux des

Les instrumens dont il se servait étaient les memes que ceux du grand appareil, excepté le cathéter, dont la courbure était plus saillante et le bée plus allongé, et son litbotome, qui, renfermé dans une châsse mobile comme ceux qui étaient dusage , avait une formé plus allongé et était plus aigu.

Le malade couché à la renverse avec un oreiller sous Ce que l’on sa tête comme ceux du frère Jacques , et assujetti par aSa manière6 deux liens d’un mètre et demi de long chacun, qui doPererattachaient les deux poignets avec le bas des jambes entre le mollet et le pied , Rau introduisait le cathéter, en inclinait le manche vers l’aine droite , faisait relever les bourses , et incisait les tégumens à la partie inférieure du périnée commençant auprès du raphé, à vingt-sept millimètres environ de -l'anus , et allant finir au bas et à la partie interné de la tubérosité de l’ischion du côté gauche. Les graisses étaient coupées plus profondément, après quoi Rau introduisait lé doigt indicateur de la main droite dans le fond de la plaie , pour mieux juger de la position de la sonde, et pour la replacer, si elle était ‘dérangée. Reprenant ensuite le lithotome, il recommandait au malade de rester le plus tranquille qu’il le pourrait, et à- ceux qui étaient chargés de le tenir, de l’empêcher de faire le moindre mouvement , et il portait son instrument profondément dans la plaie. Il incisait sur. la sonde et pé-

charlatans et des hommes qui font mystère de leurs procédés. L’imagination alors grossit d’autant plus les objets , qu’elle ne peut s’appuyer sur aucune connaissance positive , et que xienne peut redresser ses écarts. - ( Noie des éditeurs.']

On a présumé qu’il incisait lé corps de la

en entamer le col.

25o de 1a médecine

nétrait jusque dans la vessie. Alors il donnait la sonde à tenir, prenait le lithotome de la main gauche, et glissait à sa faveur un conducteur mâle. Le lithotome ôté, ce conducteur servait à en introduire un femelle , ,

et il achevait l’opération comme il a été dit en parlant du grand appareil.

On a long-temps présumé que Rau parvenait au corps de la vessie sans entamer le col de ce viscère , et sans couper la prostate. C’est du moins l’avis d’Albinus le père , de qui l’on tient tout ce que l’on sait à ee sujet. Mais depuis on a pensé qu’il devait inciser le col de la vessie, comme cela se pratique dans toutes les autres manières de faire l’apareil latéral. Rau ne s’est jamais ouvert à personne* Il est mort avec son secret, et

Rau n’a rieu * ' . .

publié. meme sans avoir rien publie. Son dessein, des t année 1707, était d’écrire une dissertation , De neçlectis quibusdam in oculo et aure, qu’il n’a point fait paraître. Il y aurait sans doute décrit* l’apophyse du manche du marteau qui porte son nom. On ne connaît de lui que le discours qu’il a prononcé à l’ouverture des écoles, lorsqu'il succéda à Bidloo dans la place de professeur d’anatomie et de chirurgie à Leyde. Après sa Après la mort de ce médecin, arrivé en 1719, on -ÿ™ se mit à faire des tentatives de toute espèce pour resais^ourre^ trouver sa méthode, mais elles ne conduisirent point

trouver sa au résultat qu’on lui attribuait. Chéselden cependant méthode. . . 1

, était parvenu , à 1 aide des injections dont il remplissait la vessie, à ouvrir le corps de ce viscère sans entamer le col. Ayant fait usage de ce procédé sur quelques malades, il éprouva bientôt qu’il donnait lieu à des infiltrations mortelles dans le tissu cellulaire du

bassin, et il y renonça pour toujours; néanmoins il continua ses recherches, et se convainquit enfin qu’en opérant avec les instrumens, et suivant le procédé de R.au, décrit par Albinus , on ne. pouvait parvenir à la vessie sans inciser la partie membraneuse de l’urètre et la prostate. Il n’alla pas plus loin, et n’eut plus d’autre désir que de remplir ce but avec facilité. Le couteau dont il avait coutume de se servir dans le plus grand nombre des autres opérations , lui parut plus commode que le lîthotome aigu du médecin hollandais, et il lui donna la préférence. 11 pensa aussi qu’il se trouverait mieux de substituer le gorgeret aux conducteurs, avec la précaution de changer la forme du manche de cet instrument, qui, avant lui , représentait une espèce de croix, et qu’il fit faire en ovale, en même temps qu’il le fit incliner à gauche , pour la facilité de l’introduction des doigts et des tenettes dans la vessie. •

Sa maniéré d’opérer était celle-ci : le malade couché. cenx <je à la renverse et retenu , et le cathéter introduit dans la reconduit vessie , Chéselden inclinait le manche de cet instru- ,à trouy”

. •' lé procédé

ment vers l’aine droite du malade, et le donnait à quiiuîappar-

. . tient.

tenir a un aide qui devait 1 empoigner fermement Description d’une main, pendant que de l’autre il relevait les ^édé.™ bourses. Alors , tendant les tégumens du périnée avec le pouce de la main gauche, il prenait le couteau , dont la lame, longue d’environ trente-six millimètres , convexe sur son tranchant, concave sur son dos , était supportée sur une tige de vingt-sept millimètres de long, et suran manche de quatre-vingt-un, et il faisait avec cet instrument, qu’il tenait à pleine main, et sur le

25a DE tA MÉDECINE

dos duquel il étendait le doigt indicateur, une incision oblique ; semblable à celle de Rau. Les graisses étaient ensuite coupées profondément; puis, portant le doigt indicateur de la main gauche dans la plaie près son angle supérieur, et cherchant la cannelure de la sonde , il y introduisait l’ongle de ce doigt à travers l’épaisseur des parois de hurètre, et faisait glisser la pointe de son instrument dans ce canal, à la faveur de ce doigt. Quand il y était parvenu , il recommandait à l’aide chargé de la sonde delà relever pour en appuyer la concavité sous celle de la voûte des os pubis , et pour l’écarter autant qu’il était possible de l’intestin rectum. Il ne s’agissait plus que d’incisèr la partie membraneuse de l’urètre , et le col même de la vessie; ce qu’il faisait en conduisant de la main droite la pointe de son couteau le long de la cannelure de la sonde, pendant qu’avec le doigt indicateur gauche il pesait sur le dos dé cet instrument pour en faciliter la marche. Enfin , arrivé à la prostate, il achevait l’incision eri retirant son couteau en dehors et en bas, le tranchant tourné vers la tubérosité de l’ischion.

Le doigt indicateur gauche , resté dans la plaie , servait à conduire le bec du gorgeret dans la cannelure du cathéter. Chéselden prenait le manche de cet instrument avec la main gauche, et, le ramenant à lui par une espèce de bascule , il faisait glisser le gorgeret jusque dans la vessie. Il dégageait et ôtait le cathéter^ prenait le manche du gorgeret de la main gauche , portait le long de sa cannelure le doigt indicateur de la main droite, dont la paume était tournée en haut, dilatait ainsi la plaie intérieure , et la disposait à per-

mettre l’introduction des tenettes , qu’il portait dans la vessie, en leur faisant faire un angle assez ouvert avec le gorgeret , dont le manche était tenu fort bas , ôtait le gorgeret, et procédait à la recherche et à l’extraction de la pierre.

Gette manière d’opérer est celle qui constitue l’ap- C'est celui pareil latéralisé par excellence. Elle procura à Ghésel- TappareV laden des succès brillans et une réputation fort étendue, excdience^ Les essais pour retrouver celle de Eau continuaient encore. Garengeot et Perchet s’en occupaient avec ardeur. Morand crut qu’il était plus simple d’aller voir opérer Chéselden , qu’on disait suivre la même mér thode. L’académie des sciences, dont il était membre, obtint du ministre, en 1729, qu’il ferait le voyage de Londres, et il partit'. Pendant son séjour en Angleterre, Garengeot et Perchet taillaient un malade qu’ils; avaient fait sortir de la Charité pour l’opérer à leur manière, et quand Morand revint, il se trouva que le procédé qu’il avait été apprendre, était celui qu’ils avaient suivi.

Les avantages de l’appareil latéral sont ceux que Les avanta- Méry reconnaissait dans la manière de tailler de frère |S*Mëryre- Jacques, pourvu qu’on y employât un cathéter garni d’une cannelure propre à diriger le lithotome , et quelle fut pratiquée par des gens habiles. Il expose beaucoup Jacques, cormoins à l’engorgement des bourses; parce que l’incision commençant fort bas, elles ne reviennent point après l’opération vis-à-vis la plaie de l’urètre. L’irritation , la douleur excessive et l’inflammation des parties intérieures, suite nécessaire de l’extension forcée et du déchirement que la partie membraneuse de l’u-

Cependant

il expose à quelques a'o* cidens.

Manière d’y remédier.

rètrë et le col de la vessie éprouvent dans le grand appareil, n’arrivent pas aussi souvent, parce que les parties sont incisées^aü lieu d’être simplement dilatées. L’extraction delà pierre se faisant par la partie la plus large de l’angle que forment les os pubis , est beaucoup plus facile. La disposition de la plaie qui représente un triangle sealène dont un des côtés répond à l’urètre, le second aux tégumens, et le troisième descend obliquement du col de la vessie jusqu’au bas du périnée, permet un écoulement libre aux urines et au pus. Enfin l’incontinence d’urine, les fistules et l’impuissance sont moins à craindre. Cependant on ne peut pas dire que ces accidens ne puissent quelquefois avoir lieu, et le chirurgien doit mettre toute son attention à les prévenir, en donnant à la plaie l’étendue que permet la nature des parties incisées , en couvrant les bourses ,. après l’opération , avec un défensif , tel que le blanc d’œuf battu avec de l’eau-de-vie et une petite quantité d’alun en poudre, en tenant le malade à une boisson abondante et à un régime sévère , et en le faisant saigner, si la fièvre s’élève avec force, en mettant sur le ventre dés flanelles trempées dans des fomentations ou des embrocations émollientes, enfin en donnant de légers narcotiques, pour dissiper le spasme et faire cesser la douleur. Il doit aussi se tenir ën garde contre l'hémorrhagie, qui survient assez fréquemment à la suite de l’opération de Chéselden, et qui est un des inconvéniens les plus considérables de 1 appareil latéral. Pour 1 ordinaire, on y remédie assez aisément par l’introduction d’unè canule garnie de linge ou d agaric , que 1 on pousse dans la vessie.. Cette

canule doit rester dans la plaie jusqu'à l’établissement de la suppuration , et jusqu’à ce qu’elle tombe d’ellemême.

Depuis Chéselden, on a imaginé un assez grand procédé nombre de procédés pour pratiquer l’appareil latéral.

Je ne puis les décrire tous ; mais je dois faire connaître tenter la ceux qui ont acquis le plus de réputation à leurs au- taille latérateurs. Tels sont celui de Ledrâri , de frère Gôine , de Moreau, de Fouteau, de Lecat et de Haakins. J’en parlerai lorsque j’aurai dit comment on doit faire l’extraction de là pierre dans les diverses circonstances, et de quelle manière il convient de panser les malades.

Les tenettes introduites. àlaidedu gorger et, lechi- Manièrede rurgien fait faire à éès deux instrùmens un demi-tour ^extraction à gauche, au moyen duquel le gorgeret devient supé- la Pierrerieur aux ténettes, et peut être ôté avec plus de facilité ; . ensuite , prenant les deux branches dés tenettes, et les disposant une. en haut et L’autre eh bas, il les écarte avec lenteur pour opérer une dilation qui favorise la sortie de la pierre. Il faut dabord reconnaître la position de ce corps étranger, qui pour l’ordinaire occupe le bas-fond oü la partie postérieure' de la vessie. C’est là qu’il convient de le chercher avec l’extrémité des tenettes dont on a rapproché les branches.

Lorsque le chirurgien l’a trouvé, il les écarte de nouveau, et leur faisant faire un demi-tour, il fait en sorte de placer un des mors ou cuillers de l’instrument audessous de là pierre et l’autre au-dessus, puis il les rapproche, et saisit la pierre. Si l’écartement de la te-* nette1 est médiocre, il procède à l’extraction en prenant cet instrument avec la main droite, dont il place

un ou Jeux doigts entre ses branches, pour empêcher qu’elles ne s’approchent trop et quelles ne brisent la pierre. Disposant ensuite la tenette de manière qu’un de ses mors soit en haut et l’autre en bas, il la tire en appuyant sur le rectum, et en lui faisant faire de . légers mouvemens de bascule en haut et en bas, pour dégager les mors l’un après l’autre.

Ce qu’il faut Quelquefois la pierre, après s’être fait sentir dans estmarsaide un heu de la vessie, fuit et ne se retrouve plus que °U petite ÊSt par moment, ou bien, après avoir été saisie avec les tenettes, elle s’en échappe, et ne sort point avec elles. C’est une preuve qu’elle est fort petite. Il faut, dans ce cas, employer une tenette moins forte, ou une de celles que j’ai dit être en forme de bec de canne. Le chirurgien l’introduit à la faveur du doigt indicateur de la main gauche qu’il a poussé précédemment 4ans la plaie, ou au moyen du bouton , qu’il a d’abord fait èntrer dans la vessie , et sur la vive arête duquel il l’a fait glisser.

Si elle est En d’autres circonstances , la pierre, quoique facile b°ase.efondSde ® trouver, ne peut être saisie , parce-qu’elle est profond a vessie, dément engagée dans le bas-fond de la vessie. Ce cas exige- qu’on ait recours aux tenettes courbes. Mais . lorsqu’on a chargé la pierre, il.ne faut pas la tirer comme il vient d’être dit. On sent aisément que si on disposait les mors de cet instrument en haut et en bas, il n’y aurait qu’une violence excessive sur le col de la vessie et sur le trajet de la plaie qui pût la faire sortir; dans cette position il faut les placer l’un à droite et l’autre à gauche, la convexité de leur Courbure en bas et leur concavité en haut. Ensuite on

OPÉRATOIRE. 25j

tire les tenettes de bas en haut, afin qu elles puissent décrire en sortant une courbe qui réponde à celle que présentent les os pubis.

Si, lorsqu’on tient la pierre entre les mors de la tenette, les branches de cet instrument se trouvent fort écartées l’une de l’autre, il est à craindre que le volume de la pierre ne soit excessif. Cependant cette disposition peut venir de ce qu’elle a été saisie dans le sens de son grand diamètre, ou de ce quelle se trouve trop près de la jonction des mors. Dans l’un et l’autre cas, il faut ouvrir les tenettes pour laisser échapper la pierre et la saisir de nouveau , ou la repousser avec l’extrémité du bouton pour en changer la position.

H se trouve des pierres que la vessie embrasse exactement de tous les côtés, et qui Sont enfermées dans des espèces de loges quelles se sont pratiquées, au dedans de la partie ou elles ont pris leur accroissement. Ces sortes de pierres sont fort difficiles à dégager. Quelquefois on y parvient avec le doigt introduit profondément dans la plaie. Quelquefois , après avoir fait glisser la tenette jusqu’au lieu quelles occupent, il faut commencer par écarter les mors de cet instrument en divers sens, afin d’éloigner de la pierre les parois de la vessie ou de la loge qui la renferment, avant dé chercher à la saisir. Le frère Côme a imaginé pour ce cas des tenettes composées de deux branches séparées l’une de l’autre , et qui ne se rapprochent que quand on les a placées séparément sur les côtés de la pierre , à la manière des branches de forceps' dont on se sert dans les aecouchêmens laborieux, iv. 17

SL la pierre est saisie en travers, ou trop près de la jonction des mors de la tenette.

Si elle est embrassée de tons côtés par la vessie.

Si elle est Si la pierre était d’un volume excessif , et qu’il ne ^excessif™8 fût pas possible de l’extraire sans s’exposer à un grand délabrement, on pourrait avoir recours à l’opération du haut appareil, dont le danger ne serait guère plus grand qu’il n’a coutume de l’être, pourvu qu’on n’eût pas poussé trop loin les tentatives pour extraire cette pierre par-dessous le pubis , et qu’on n’eût pas déjà donné lieu à des accidens graves par la dilatation forcée du col de la vessie. Avant qu’on fût plus ins- . trait sur cette opération , on conseillait de briser la pierre dans la vessie avec des tenettes fortes , et garnies de pointes plus saillantes que les autres; et dans le cas où il était impossible d’y réussir, de placer une canule à demeure, par où les urines pussent s’écouler, pendant le peu de temps que le malade pouvait survivre à une pareille infirmité.

S’il y a lieu La pierre ôtée, il faut l’examiner avec soin, pour

dé croire A , ,

. qu’il y ait reconnaître s il ny en a pas d autres. Lorsqu elle pre-

Ppîerres!S sente, une surface inégale et raboteuse, on peut présumer quelle est unique. Mais, si elle est lisse et polie, et quelle présente quelque facette aplatie, il est vraisemblable qu’il y en a d’autres avec elle. Alors le chirurgien porte le bouton dans la vessie, cherche à reconnaître avec cet instrument la position des pierres qu’il doit ôter , et il les saisit l’une après l’autre. (Cependant si, comme il arrive quelquefois , le nombre de ces corps étrangers était considérable, ou que les forces du malades ne lui permissent pas de supporter une opération aussi longue et aussi laborieuse ; il faudrait mettre à un autre temps l’extraction des pierres restantes. La même conduite devrait être

observée s’il y avait une pierre molle qui se brisât $; la pierre en éclats entre les mors de 1 instrument, et qui re- qu-eiie se pandit dans la vessie un grand nombre de fragmens, bnse' ou seulement de graviers difficiles à saisir; On serait encore forcé d’y avoir recours , même avant d’avoir procédé à la recherche d’une pierre que l’on croirait unique , s’il survenait une hémorrhagie qui parût me- ^iimehénacanté. C’est ce qu’on appelle faire l’opération en deux morrhagîe. temps. Dans ce dernier cas; on mettrait une canule dans la plaie. Dans les autres -, on pourrait s’en dispenser , pourvu qu’on ne différât pas trqp de procéder à l’extraction des pierres ou graviers que la vessie contiendrait encore ; et que l’on eût l’attention , tous les jours ou tous les deux jours, d’introduire le doigt indicateur de la main droite bien graissé dans la plaie, afin d’en prévenir la trop prompte agglutination.

Cette manière d’opérer' en deux temps remonte à L’opéra- Franco , le même qui a imaginé le haut appareil , et elle temps estdue lui fait honneur. Elle a été renouvelée dans ces derniers a Franco‘ temps par Maret, habile chirurgien à Dijon, qui a donné à ce sujet un Meipoire dans le premier volume de ceux de l’Académie de cette ville ; et par Louis, qui en a lu un sur la même matière dans une des séances publiques de l’Académie de Chirurgie. On ne peut disconvenir quelle n’offre de grands avantages. Mais l’expérience m’a appris quelle a aussi ses inconvéniens. Il m’est arrivé de perdre des malades à qui Ses inccmje n’avais pu ôter toutes leurs pierres, parce . que Temensles accidens qui ont coutume de succéder à l’opération ayant duré jusqu’à leur mort, je n’ai pu saisir le mo-

2g0 DE LA MÉDECINE

ment d’en faire l’extraction. J’en ai vu d’autres dont la plaie s’était si fort rétrécie pendant la durée de la fièvre et de la tension inflammatoire du bas-ventre , qu’il ne m’a plus été possible de retrouver le chemin de la vessie, et que ],ai .été obligé de laisser fermer leur plaie , quoique je sentisse qu’il leur restait encore des fragmens de pierres considérables.

Pour l’ordinaire cependant il est facile doter par une "seconde opération la pierre qui est échappée à la première , ou qu’on n’a pas jugé à propos d’extraire au moment où on venait d’ouvrir la vessie. Quelquefois même ces pierres ou fragmens sortent spontanément , et se trouvent sur l’appareil. Le malade placé sur le bord de son lit, les jambes et les cuisses fléchies, on commence par introduire dans la plaie une sonde de poitrine avec laquelle on fait des injections d’eau tiède ou de guimauve dans la vessie, après quoi on procède à la recherche et à l’ extraction des corps étrangers, avec des tenettes proportionnées à leur grosseur; Je l’ai fait à plusieurs malades , et quelquefois aux mêmes à plusieurs reprises , sans qu’ils aient donné des marques de sensibilité trop vives, ou qu’ils aient témoigné trop de répugnance pour les tentatives qui ont suivi la première.

Procédé Les pierres enkystées demandent pour leur ex- P°tion dSaC’ traction des procédés différens de ceux dont il vient Pkystéesn" ^’®tre Par^* Littré croyait qu’on pourrait les dis- Procédé Poser à sortir de deux manières différentes.. Si elles de Littré. f'ont peu de saillie .dans la vessie , il voulait qu’avec une sonde introduite dans cet organe on froissât la paroi membraneuse' qui les couvre , après avoir

OPERATOIRE. ï6'l

pris la précaution de porter un doigt dans le réctum pour l’assujettir et faciliter l’action de l'instrument.’ Si elles sont fort sàillaiites, il prescrivait de les saisir avec des tenettes, et de mâcher et de contondre cette poche membraneuse avec les pointés et aspérités qui s’élèvent de la face interne et concave de leurs mors, La suppuration devait détruite la paroi interne de la loge dans laquelle la pierrè était ëbhtënùéy et ee corps tombé dans la vessie devait être facile à saisir et à extraire. On s’aperçoit pssez que cette théorie est fondée sur l’idée que Littré s’était formée dé la manière dont les pierres deviennent êhMstéès f et quelle ne peut avoir lieu dans la pratique.

Gàrengeot, 'après lui, à osé porter lé' bistouri dans la vessie, pour dégager une piërrë qui bécupait uhe loge particulière à sa partie antérieure, derrière le pubis ; cet instrument fut entouré d’une bandelette dé linge dans la plus grande partie de sâ longueur, et fut conduit sur lé doigt indicateur de la main gauche, qui avait été porté le plus avant qu’il avait été possible : lé malade n’étàit âgé que de dix à onze ans, et par conséquent il était d’une stature qui favorisait cette opération. Le succès en fut très-heureux, puisqu’elle permit de dégager et d’extraire la piërre , et que l’enfant guérit. Cependant il ÿ a beaucoup de cas où cet exemple ne pourrait être suivi. Si, comme il arrive souvent , la pierrè était enfermée dans une sorte de cul-de-sac dont l’entrée hit plus étroite que le fond, et que son volume Fût un peu considérable , on ne pourrait donner à l’incision une étendue suffisante, sans s’exposer à ouvrir la vessie dans toute son épaisseur,

Celui de Ledran.

Gàrengeot.

2g3 de la médecine

et sans donner lieu à une mort certaine, par l’effusion

des urines dans le ventre.

D’au très ont pensé, qu’on pourrait, sans s’exposer à trop d’inconvéniens, saisir la pierre, tourner les tenettes en différera sens, pour déchirer ses adhérences, et la tirer même avec force. On voit dans le Mémoire de Houstet, sur les pierres enkystées de la vessie, que le célèbre La Peyronnie mit ce procédé en. usage sur un sujet dé trente et un ans qu’il taillait à l’Hôtel-Dieu.. La pierre ne résista pas longtemps; elle était garnie de boutons charnus qui avaient fait ses adhérences avec la vessie. L’opération avait été douloureuse ; elle fut suivie d’une effusion de sang fort abondante, à laquelle succédèrent la tension du ventre, le hoquet, le froid des extrémités, et enfin la mort.

Cependant il y a des exemples de la réussite de ce procédé. En 1780 , Ledran tira à une femme une pierre du poids de deux cent quarante grammes , dont une des faces, longue de . quatre- vingt-un millimètres et large de soixante-huit ,. avait des adhérences avec la portion de la vessie qui appuie sur le rectum. Cette adhérence avait été produite par les inégalités de la pierre, qui, ayant excorié la vessie, déterminèrent la formation de chairs fongueuses, lesquelles s’enfoncèrent dans la substance de la pierre. Ce corps étranger en avait enlevé avec lui : l’adhérence, céda sans peine, et ne fut connue qu’à l’inspection de la pierre. Dix j’ours après, il se détacha de la vessie des portions de membranes épaisses qui en étaient des exfoliations. Cette pierre est gravée dans le traité des opérations de l’auteur.

Ledran dit avoir ôté depuis des pierres semblables , mais adhérentes par moins de surface. 11 rapporte ensuite une opération de Maréchal qui, en 17,1 5* amena, en sa présence , avec destenettes, une pierre en forme de calebasse , avec un champignon qui l’embrassait par sa partie étroite.

Enfin ce praticien a réussi à dégager une pierre celui de Leenkystée au moyen d’injections faites à la faveur d’une dran‘ canule qu’il a laissée à demeure dans la vessie pendant près de six semaines. La position de cette pierre lui avait fait présumer quelle était engagée à l’extrémité de l’urètre; il ébranlait de temps en temps avec des tençttes; enfin elle tomba dans la vessie , d’où il fût aisé de la. tirer. Sa forme était semblable à celle d’un cornichon , et elle avait été retenue par sà grosse extrémité, qui ne put sortir de l’urètre que lorsque les parties eurent été relâchées , et peut-être aussi lorsque les secousses réitérées quon avait données à la pierrèy eurent attiré une suppuration qui les. disposa à prêter.

Le succès de Ledran est d’autant plus flatteur, qu’il avait mieux connu les circonstances de la maladie , et qu’il n’a fait courir aucun risque au malade. Ce cas, qui doit être fort rare, est peut-être le seul où l’on puisse se permettre l’extraction des pierres enkystées : dans tous les autres il n’y a rien à ëspérer ; et , si On rencontrait des pierres dé cette espèce, il serait pïüs: prudent de les laisser, et de permettre à la plaie de se fermer, que d’exposer le malade à une perte presqu’assurée, en s’opiniâtrant à les lui tirer.

(Desault adopta le procédé de Garengeot; mais il Celai de Del’exécuta au moyen de son kystitome. Après avoir re- sault;

de. éa médecine

connu avec le doigt porté dans la vessie la partie de la pierrequi se trouve à nu dans ce viscère , on engage le coupe-bride sous l’espèce de bourrelet que forme le repli membraneux qui recouvre le calcul, et oh coupe ce répli en enfonçant dans la gaîne la lame de l’instrument. Si ce bourrelet n’était pas assez saillant, ou si on ne pouvait l’engager dans l’ échancrure du coupe-bride, il n’y aurait aticün inconvénient à placer cette-échancrure sur la tumeur. que forme la pierre, et à couper dans cet endroit l’enveloppe qui l’y fixe. On agrandit à volonté l’incision, en plaçant plus avant l’échan- . crure de la gaîne , et en réitérant le jeu de la lame, il n’est pas toujours nécessaire de donner à cette incision une étendue proportionnée au volume du calcul. Il suffît souvent de débrider de quelques lignes le repli membraneux qui embrasse la partie de la pierre correspondante à la vessie , pour dégager sans peine le corps étranger quelle que soit sa longueur. D’ailleurs on se sert du doigt , du bouton , ou des tenettes pour faire sortir de son chaton la pierre dont on fait ensuite l’extraction suivant les règles prescrites pour les. calculs de la vessie. Ce procédé est incontestablement un des plus simples et des plus sûrs dont on puisse faire usage. Toutefois, lorsque la pierre est accessible au doigt porté dans la vessie , et que l’on peut reconnaître toutes les parties de son enveloppe , un bistouri boutonné, glissé sur ce doigt, suffit pour agrandir aisément l’ouverture du kyste, ou pour l’inciser avec sûreté sur le corps étranger, Te kystitome de Desault est à peu près. oublié et rejeté de la pratique.)

L’opération achevée , il ne reste plus qu’à le panser :

OPERATOIRE. 265

il faut commencer par le délier et le porter dans un lit garni d’alèses, où on le laisse pendant quelque temps sans rien mettre sur-la plaie, afin de lui donner le temps de se dégorger. Peut-être serait-il mieux de n’y rien appliquer pendant toute la cure, et de se contenter de fomenter de temps en temps le périnée avec une décoction émolliente et résolutive, pour empêcher l’impression des urines dont il est perpétuellement baigné les premiers jours; mais l’usage veut qu’on mette un plumasseau , des compresses, ùn bandage en double .T, et surtout un trousse-bourse , qui est extrêmement nécessaire pour les, empêcher de descendre trop bas, et prévenir les engorgemens qui ont coutume de s’y faire. Ces pansemens doivent être fréquemment renouvelés, et continués jusqu’à ce que la guérison soit complète ; ce qui n’a guère lieu avant la fin de la huitième semaine.

De quelques procédés relatifs a la taille latéralisée.

a. Le procédé de Ledran. Après avoir disposé le malade, et avoir pratiqué au périnée une incision qui, commençant vis-à-vis la partie inférieure du pubis y s’étende quarante millimètres aû-dessoiis de celle qui se pratiquait pour le grand appareil , et qui intéresse l’urètre dans toute cette étendue jusqu’au bulbe inclusivement, il faut, suivant le procédé imaginé par Ledran , introduire le long de la partie membraneuse de ce canal une sonde cannelée droite , et garnie d’une languette a son extrémité, pour quelle puisse glisser plus aisément dans la cannelure du cathéter. Lorsque

cette^sonde est parvenue dans la vessie, on ôte le cathéter, on cherche à reconnaître le volume de la pierre, et on dirige la cannelure de la sonde vers l’intervalle qui est entre l’anus et la tubérosité de l’ischion ; après quoi, tenant cet instrument dans une direction horizontale, on y introduit un bistouri convexe, large de quatorze millimètres , long de cent quatre-vin'gt-neuf à deux cent seize , avec lequel on coupe la partie membraneuse de l’urètre et le col de la vessie : il ne reste plus qu’à substituer un gorgeret à ce bistoruri, et à finir l’opération comme il est d’usage.

Quoique Ledran n’ait pas dit quelle direction il convient de donner à l’incision des parties extérieures, il est évident qu’elle doit descendre obliquement depuis le raphé jusqu’au dedans de la tubérosité de l’ischion. Par ce moyen aussi simple que facile, on incise les parties qui doivent donner issue à la pierre dans le lieu le plus favorable à sa sortie , et on se procure tous les avantages de l’appareil latéral , sans s’exposer aux hémorrhagies qui en sont quelquefois la suite. Le trajet de l’incision ne représente pas un triangle scalène comme dans la méthode de Chéselden ; mais il n’en permet pas moins l’écoulement des urines et des, mucosités qui s’échappent presque continuellement de la vessie, les premiers jours de l'opération. On verra par la suite que les manières de tailler les plus avantageuses , telles que celles de Moreau ,, de Pouteau et de Haukins, approchent beaucoup de celle que nous venons de décrire..

b. Le procédé du frère Corne. Ledran publiait son procédé en 1742 ; le frère Corne n’a fait connaître le

sien quen 1748. Il consiste à couper le col de la vessie de dedans en dehors , avec un instrument d’une forme particulière , auquel on a donné le nom de lithotome caché. Le frère Côme ne s’attribuait pas l’invention de cet instrument ; il convient qu’il est sem- L’ïustru-

.ment de

blable au bistouri herniaire , que l’on dit avoir été ima- frère Côme a giné par Bienaisé , un des membres et des restauraleurs du Collège de Chirurgie de Paris , et qu’il n’a fait, ^Bien^ïse/6 que l’approprier à l’opération de la taille. La longueur du lithotome caché est de près de vingt-cinq centimètres ; il est composé d’une tige et d’un manche.

La tige , légèrement courbé , de la grosseur d’un tuyau de plume à écrire, et longue de douze centimètres et demi, est évidée , et forme une gaîne dans laquelle est enfermée une lame tranchante de même longueur ; elle est terminée à son extrémité par une languette aplatie , longue de sept millimètres. Du côté du manche, cette tige devient insensiblement plus grosse, et porte le noyau d’une grosse bascule qui tient à la lame tranchante , et par le moyen de laquelle cette lame sort de la gaîne qui la renferme, et une autre bascule plus petite, qui s’engage dans des hoches pratiquées au haut dû manche. Celui-ci , traversé par une mèche qui tient au reste de l’instrument, est taillé à six faces ou pans inégaux , et tourne sur lui-même, de sorte que la* petite balfcule , entrant dans les hoches qui répondent à ses pans , fixe l’instrument au point où on le veut. Les pans du manche plus ou moins élevés permettent à la grande bascule de s’abaisser plus ou moins, et par conséquent à la lame tranchante de sortir de sa gaîne d’une même quantité. Ces pans sont

numérotés 5,7,9, ii , i3 et i5. Ainsi on peut à volonté faire au col delà vessie une incision qui ait l’une de ces six dimensions, et qui ait depuis huit jusqu’à quinze millimètres dë profondeur.

Pour se servir dé cet instrument , on place et on assujettit le malade comme dans toutes les autres manières de pratiquer l’appareil latéral; et, après avoir passé un cathéter dans la vessie , on fait au périnée une , incision oblique qui ouvre les téguinens depuis le raphé jusqu’au dedans de la tubérosité de l’ischion, et on entame le canal de l’urètre de la longueur de quatorze millimètres, du coté de l'angle supérieur dè la plaie. Le bistouri qui à servi à Cette partie de l’opération doit rester engagé dans la cannelure du cathéter , pour servir de guide à la languette du lithotome caché, quia été disposé' d’une manière convenable à la grosseur présumée de la pierre , et que le chirurgien y fait glisser. Lorsqu’elle y est parvenue , il ôte le bistouri , et prenant lè manche du cathéter de la main gauche , il l’amène un peu à lui, pendant qu’il pousse le lithotome jusque dans la Veésie , en tenant le manche de cet instrument aussi bas qu’il le peut. Il dégage et ôte le cathéter ; après quoi, cherchant encore à reconnaître* iâ pierrè avec là tige du lithotome , il voit s’il né s est pas trompé sur son volume, et sur le degré d’ouverture qu’il a donné à l'instrument. celm-ci est bien disposé, il porté la tige sous là voûté du pubis , donne au manche la position qui! doit avoir pour que la coupe des parties intérieures soit parallèle à celle des tëgumens , abaisse la bascule qui tient à la lame tranchante, tire à lui l'instrument QÜVèrt dans une direc-

OPE RATOIRE.

tion parfaitement horizontale , jusqu’à ce qu’il juge à la longueur dont il est sorti de la plaie et au défaut de résistance qu’il lui fait éprouver , que la prostate et le col de la vessie sont coupés ; après quoi, il achève de le tirer en abaissant le poignet , de peur de donner trop de profondeur à l’incision des graisses qui avoisinent le rectum. Cela fait, il ne reste plus qu’à introduire dans la plaie un gorgeret ou un bouton sur lequel on conduit les tenettes., ou à faire glisser l’instrument sur le doigt indicateur delà main gauche, et à procéder à la recherche et à l’extraction de la pierre.

Le procédé du frère Corne a tous les avantages de Avantages l’appareil latéralisé ,, auxquels il joint celui d’être plus deccéedtPr0‘ facile que la méthode de Chésefden,etjque le plus grand nombre des autres procédés qui ont été imaginés depuis , d’inciser le col de la vessie d’une manière fort nette , et de donner à la coupe des parties intérieures des dimensions plus étendues, et qui permettent de faire l’extraction de la pierre sans causer de délabrement.. Le frère Corne se flattait sans doute d’être le premier tjui eût conseillé de placer 4e malade dans Une si-? tuatipn horizontale , .puisqu’il s’est si fort étendu sur l’utilité de cette situation. Il ne. faisait que des pansemens fort simples, en quoi il avait été prévenu par le frère Jacques et par les autres. Enfin il croyait que l’incision de la vessie avait une étendue fixe et déterminée par le degré d’ouverture de son instrument, et que cette incision pouvait;, sans danger , être aussi grande que le volume de la pierre pouvait l’exiger.

L expérience a, fait voir qu’il se trompait sur le premier point, et que souvent le col de la vessie était

Les reproches qui ont été faits au procédé du frère Côme.

coupé moins profondément en ceux sur £[ui on s’était servi de cet instrument ouvert au numéro treize ou quinze , par exemple, qu’en ceux sur qui on l’avait employé aux numéros cinq et sept ; ce qui doit effectivement arriver , suivant le degré de constriction du col de la vessie. Si cette partie a beaucoup de ressort, et qu’elle ne se lais'se dilater qu’avèc peine, par l’écartement de la lame tranchante d’avec la gaine qui la renferme, elle sera coupée plus avant que si elle est lâche et sans action. Quant à la facilité de faire l’incision proportionnée au volume de la pierre , elle pourrait être dangereuse si on s’y laissait aller, en ce que la section intéressant toute l’épaisseur de la prostate , et se portant jusque sur la partie membraneuse de la vessie , on courrait le risque d’entamer des parties qu’il est essentiel de ménager. D’ailleurs cela n’est rien moins que nécessaire ; car lorsque le col de la vessie et la prostate ont été incisés à une médiocre profondeur, çés parties se dilatent ensuite autant qu’il est nécessaire pour la sortie des pierres dont l’extraction est possible. 4

On a reproché au procédé du frère Corne d’exposer, plus que les autres manières de pratiquer l’appareil latéralisé, à l’infiltration et à l’inflammation gangréneuse des bourses; accident que l’on pourrait éviter en faisant la section plus bas qu’il ne le recommandait. On a dit que l’étendue de la coupe faite au col de la vessie pouvait varier; suivant que le manche de l’instrument est tenu plus haut ou plus bas ; mais cela n’arrivera pas si on opère suivant les règles prescrites. Cette opération, a-t-on ajouté, expose quelquefois à des hé-

OPERATOIRE,

inorrhagies intériéures qu’on ne peut arrêter , parce qu elles dépendent de la section de la membrane interne de la vessie au delà de son col. On ne peut disconvenir que cet inconvénient ne doive souvent avoir lieu ‘lorsqu’on lève la main qui tient l’instrument , parce que sa lame descend à proportion; mais c’est plutôt une faute de l’opérateur qu’un vice de l’opération ; il est même presque impossible de l’éviter si la vessie se contracte avec force au moment où le lithotome doit en sortir, 'et c’est un mal d’autant plus grand , qu’il n’y a rien à y opposer : ôn ne pourrait que faire des injections astringentes, qui, si elles avaient assez d’énergie pour s’opposer à l’ écoulement du sang, blesseraient les parois de la vessie. L’hémorrhagie dépendante de l’ouverture des artères transversales du périnée est encore un des inconvéniens du procédé du frère Côme. On l’a reproché également à la méthode de Ghéselden , et il y a peu de manières de pratiquer l’appareil latéralisé qui en soient exemptes. Peut-être cependant cela arrivera-t-il moins souvent, si on prend la précaution de baisser le manche de l’instrument à l’instant où l’on est sûr que la coupe delà vessie et de la prostate est achevée, suivant le conseil que j’en ai donné d’après mes observations particulières.

Gaqué, habile chirurgien de Reims , a proposé, pour rendre le procédé du frère Côme plus sûr , d’émousser le tranchant du lithotome caché , à son extrémité , de la longueur de quatorze millimètres , et de retirer cet instrument à soi avant d’en abaisser la lame au moyen de sa bascule, de manière quelle ne soit pas engagée de plus de vingt-sept millimètres dans la ,ves-

Corrections de Caqu.é.

sie. Ensuivant les corrections dont il s’agit, cette lame doit avoir bien peu d’action ,. puisqu’il ne lui reste plus que vingt-sept millimètres de tranchant. Par conséquent le col de là vessie ne peut être entamé profondément , quelque écartement que l’on donne à la lame du lithotome. D’autres ont imaginé d’armer cet instrument d’un gorgeret semblable à celui que porte le lithotome de Thomas , ce qui empêche que l’action par laquelle on doit appuyeF la tige de l’instrument sous la voûte du pubis ne blesse la paroi de l’urètre sur laquelle elle appuie, et donne plus de facilité pour l’introduction des instrumens qui doivent succéder au 'lithotome.

c. Le procédé de Moreau. Cet habile chirurgien se servait d’un lithotqme dont la lame, enfermée dans une ctàsse d’éeaille comme ceux dont on faisait autrefois usage dans le grand appareil, est longue de quatrevingt-quinze millimètres,’ tranchante des deux côtés, étroite , et par conséquent fort aiguë. Cet instrument est ouvert et fixé par une bandelette de linge, qui n’en laisse à nu qu’une étenduê de vingt-sept ou trente-quatre millimètres. Le malade est placé sur l’extrémité d’une table, assujetti avec des liens et contenu par des aides , comme dans le procédé du frère Corne et de ceux qui l’ont précédé. Le cathéter introduit dans la vessie est incliné de manière que §a convexité fasse saillie du côté gauche du périnée. Les bourses sont relevées par un aide qui passe la main gauche dessous. Le chirurgien , agenouillé , et tenant lui-même le manche du cathéter , pratique avec son instrument , qüil tient comme une plume à écrire , une incision

oblique aux tégumens. Cela fait, il cherche, avec le doigt indicateur de la main droite porté dans la plaie , à s’assurer de la position de la cannelure de la sonde, dans laquelle il plonge la pointe de son lithotome. Lorsqu'elle y est introduite, il la fait glisser dans la vessie, en amenant un peu à lui la plaque du cathéter. Jusque-là il avait tenu le manche du lithotome fort bas afin, que sa pointe ne s’écartât pas de la cannelure qui lui sert de guide ; mais, lorsqu’il est arrivé à l’extrémité de qette cannelure, il le relève de manière que la pointe de l’instrument s’éloigne du bec ,du cathéter, en faisant avec lui un angle plus ou moins ouvert , suivant l’étendue et la profondeur de l’incision que l’on se propose de faire à la prostate. On tourne sa lame obliquement en bas et en dehors , vers la tubérosité dé l’ischion , et on le retire en coupant la prostate et le col de la vessie. Lorsque le défaut de résistance et la quantité dont on a retiré le lithotome indiquent que cet obstacle est franchi , nn abaisse le manche de l’instrument, dont la pointe se relève et s’approche du cathéter, et on achève l’opération en le retirant dans cette dernière position. Le reste se fait comme dans les autres méthodes.

Le but que Moreau se proposait , est d’entamer Le but de profondément la prostate et le col de la vessie, sans in- tion* esti’Ttéresser les artères transversales du périnée, dont la trans-" section est presque infaillible dans la méthode de Ché- Vp|^edu selden et dans le procédé du frère Corne. Pour cela il voulait que l’on fît l’incision de manière à donner au trajet de la plaie la forme d’un double triangle, dont un de Vnciaoa intérieur eût sa base au col de la vessie, et l’autre ex- doit avoir la iv. 18

forme d’un térieur eût la sienne à la plaie des tégumens. Ces deux double trian- triangles se rencontrent parleurs sommets, au milieu

gle dont les ° A

sommets se de l’intervalle qui se trouve entre le périnée et le coi de la vessie. Si , après avoir élevé le manche du lithotome, on le retirait à soi dans la même position, le trajet de l’incision n’en représenterait, qu’un , et les graisses qui avoisinent le col de la vessie et le rectum , ainsi que Celles qui occupent le périnée , seraient coupées d’autant plus profondément que -l’angle formé par la lame de cet instrument et par le bec du cathéter serait plus ouvert ,* mais, en abaissant le manche du lithotome, pour en ramener la lame vers la canule du cathétér, aussitôt que la prostate et le coi delà vessie sont coupés, non-seulement on décrit le double triangle dont je viens dé parler, mais on ne touche point aux graisses et aux vaisseaux qui les traversent. On pourrait objecter que ces graisses doivent faire obstacle à l’introduction et à la sortie des mstrumens,: et surtout à l’écoulement des urines et des matières graveleuses et purulentes qui doit suivre l’opération. Moreau pensait qu’elles doivent s’affaisser par les différons procédés qu’exigent la recherche et l’extraction de la pierre , et que leur conservation met à l’abri de l’hémorrhagie, sans exposer à aucun inconvénient. Ce qu’il y a de sûr , c’est qu’il a obtenu de nombreux succès par son procédé, et que ceux qu’il 'a pris la peine d’instruire en Ce procédé ont eu également. Le seul reproche qu’on puisse faire : est difficile. à sa manière dé tailler , est qu’elle est plus difficile que les autres , et quelle exige qu’on s’y soit exercé plus souvent. Mais ce reproche est bien léger en comparaiil parait se son de l’avantage inestimable quelle procure. La forme

de d’instrument de Moreau , et les mouvemens combi- rapprocher nés qu’il lui fait faire, semblent rapprocher son pro- de^^1 de cédé de la méthode de Rau plus qu’aucun de ceux qui sont connus. •

d. Le procédé de Pouteau. Pour faire l’incision de la prostate et celle du col de la vessie , avec toute la justesse ^possible , Pouteau avait autrefois imaginé d’employer des lithotomes deiargeur différente, qui devaient être conduits le long d’une sonde cannelée droite, garnie d’une languette semblable à celle du conducteur mâle ou à celle du gorgeret , à l’une de ses extrémités , et à l’autre , de deux jumelles entre lesquelles le lithotome devait être introduit. Cette sonde était en outre surmontée d’un niveau qui indiquait la position qu’on devait lui donner pour que sa cannelure regardât obliquement en dehors et en bas.

Sans doute ces instrumens lui ont paru trop compliqués et d’un usage trop difficile , puisqu’il ne les a pas décrits dans ses Mélanges de Chirurgie , imprimés en 1760, et qu’il n’en est pas parlé dans ses OEu vres posthumes, qui ont été publiées en 1783. Ceux qu’il leur a substitués sont plus simples ils consistent en un cathéter ordinaire^ dont le manche, moins long que les autres , est terminé par un anneau ; et en une espèce de couteau fixé sur un manche solide, et qui diffère peu de celui de Chéselden.

Le malade situé et assujetti , et le cathéter introduit dans" la vessie , Pputeau tenait lui-même cet instrument, en passant le petit doigt de la main gauche dans l’anneau qui le termine , pour avoir la facilité de relever lès bourses, et de tendre les tégumens du pé-

2 j6 DE LA MÉDECINE

rinée avec les autres doigts de cette main. Tout étant ainsi disposé , il prenait le lithotome avec la main droite? et incisait les tégumens du périnée entre l’anus et la tubérosité de l’ischion ; puis , après s’être assuré que la cannelure de la sonde était placée vis-à-vis l’incision , il reprenait le lithotome, sur lequel il plaçait le doigt index, de manière que l’extrémité de ce doigt outrepassât la pointe de l’instrument , pour sentir la saillie du cathéter ; il retirait ce doigt sur le dos du lithotome, afin d’en pousser la pointe dans la cannelure du cathéter, et il la faisait glisser jusque dans la vessie. L’incision j commençant à la partie inférieure du bulbe de l’urètre , coupait la portion membraneuse de ce canal , et la plus grande partie de l’épaisseur de la prostate. L’introduction du bec du gorgeret dans la cannelure du cathéter se faisait comme celle de. la pointe du lithotome : les tenettes étaient introduites avec lenteur pour ne rien forcer, et le reste se passai* comme dans les autres méthodes de tailler.

Ce procédé de Pouteau, semblable en apparence à celui de Chéselden, en diffère essentiellement, en 'ce que le lithotome introduit dans la vessie n’en étant pas retiré obliquement en dehors et en bas , les graisses du voisinage et les vaisseaux que ces graisses renferment ne sont pas entamés. L’incision des parties intérieures n’a d’autre étendue que celle qui résulte de la largeur plus ou moins grande de l’instrument; et son trajet, au lieu d’avoir la forme d’un' triangle, a celle d’un entonnoir dont l’ouverture est évasée, et le bec allongé. Si ce procédé pouvait être comparé à un autre, ce serait avec ceux de Ledran et de Moreau qu’il pa-

raîtrait avoir le plus d’analogie. Cdmme ce dernier, il a eu de nombreux succès qui sont même avoués par l’auteur d’une critique amère publiée en 1761 , sous le titre d’Avis d’un Serviteur d’Esculape, sur les Mélanges de Chirurgie de M. Pouteau, auxHabitans de Lyon.

e. Le procédé de Le Cat. Cet habile chirurgien pra- Ses instrutiquait l’opération de la taille avec des instrumens qui mens‘ lui étaient particuliers. Il leur donnait le nom d’uré- ’trotome , de cystitome et de goi'geret cystitome. Le L’urétropremier, assez semblable au lithotome usité pour le tome‘ grand appareil, en différait en ce que la lame de cet instrument , fixée sur son manche , avait à sa partie moyenne et droite une cannelure assez profonde qui s’étendait sur toute sa longueur. La lame du cystitome, Le cyst<> également fixée sur son manche, et tranchante des deux cotés, était plus longue, plus étroite et légère^ ment courbe. Le Cat en employait de deux espèces ; l’une tranchante de la pointe au talon ; l’autre dont la

lame, longue de quarante millimètres seulement, était

& ' T • Le sorse~

portée sur une tige allongée. Le gorgeret cystitome , ret cystiome.

auquel il donnait la préférence , avait la forme d’un gorgeret ordinaire , dans l’épaisseur duquel était une lame tranchante qui pouvait en sortir et y rentrer par un mécanisme fort simple , en faisant , lors de son ouverture , un angle plus ou moins aigu avec l’extrémité de cet instrument. Le plus souvent, Le Cat se servait dhm gorgeret cystitome fait d’une seule pièce. Mais il en avait de brisés comme celui de Foubert, et qui pouvaient servir en même temps de lithotome, de conducteur et de dilatateur. Enfin le cathéter dont il faisait

usage était terminé par une plaque plus longue que les autres , pour pouvoir être tenu avec plus de fermeté, et la courbure en était plus basse qu’à l’ordi- 'naire.

Le malade situé, assujetti et tenu comme il est d’usage, et le cathéter introduit dans la vessie, Le Cat inclinait le manche de cet instrument vers l’aine droite du malade , et le donnait àjcontenir à un aide. Ensuite il pratiquait avec son uréthrotome une incision oblique aux tégumens, depuis un pouce au-dessus de l’anus jusqu’au bas et au dedans de la tubérosité de l’ischion gauche , entamait l’urètre dans sa partie membraneuse, et, ramenant l’instrument à l’angle supérieur de la plaie i il faisait glisser le cystitome ou le gorgeret cystitome le long de sa cannelure, jusqu’à ce que l’un ou l’autre fut dans celle du cathéter. Alors il ôtait l’uréthrotome , et, après avoir saisi avec sa main gauche le manche du cathéter et la main de l’aide chargé de le contenir, il relevait cet instrument vers le pubis, pour l’éloigner du rectum , et il portait le cystitome ou le gorgeret cystitome dans la vessie, où ils étaient arrêtés par l’extrémité, de la cannelure du cathéter. La partie membraneuse, de l’urètre et la prostate étant incisées , il relevait le manche du cathéter, reportait l’instrument tranchant vers l’angle supérieur de la plaie, prenait le cystitome de la main gauche pour faire glisser le bec d’un gorgeret ordinaire le long de sa cannelure jusque, dans celle du Cathéter, ôtait le cystitome, portait le gorgeret dans la vessie, faisait retirer le cathéter par l’aide qui avait été chargé de le tenir, et terminait l’opération comme dans les autres manières de tailler. Quand

OPERATOIRE. 279

il employait le gorgeret eystitome,il faisait ôter le cathéter lorsque cet instrument était dans la vessie , met- tait sa lame tranchante dans son repos, et s?en servait ensuite comme il aurait fait de tout autre gorgeret.

Le résultat du procédé que l’on vient de décrire ap- Ce procédé proche beaucoup de ceux de Ledran et de Pouteau. ^beaucoup6 Il ne donne ni un seul triangle , comme la méthode LedrTn e/de de Chéselden , ni un double triangle comme le pro- Pouteaucédé de Moreau, mais une-sorte d’entonnoir allongé dont l’ouverture est au périnée, et le bec au col de la vessie. Getté manière de tailler n’en a pas moins tous les avantages de l’appareil latéralisé , sans exposer à l’hémorrhagie que l’ouverture des artères profondes du périnée attire quelquefois à la suite de cette opération.

Aussi Le Cat avait-il des succès assez nombreux. Elle U est tombé

. ; « a en .désué-

n est plus pratiquée, si ce n est peut-etre par quelqu un tude.

de ses élèves.

f. Le procédé de Haukins. Ce chirurgien anglais a pensé qu’on rendrait l’opération de la taillç beaucoup plus simple , si on la pratiquait avec un plus petit nombrè d’instrumens. En conséquence il a fait cons- Son gorge» truire des gorgerets dont le bord droit présente un ^hant?" tranchant qui règne sur presque toute sa longueur, et qui fait l’office de lithotome et de gorgeret ordinaire.

Il y en a de différentes dimensions pour les sujets de différens âges. La manière de s’en servir est celle-ci.

Le malade situé , assujetti et' contenu comme dans Manière toutes les autres manières de tailler, on porte dans la lies®“ ser' vessie un cathéter à l’aide duquel on ineise les tégumens du périnée, après quoi l’on entame l’urètre au delà de son bulbe, dans une étendue d’à peu près qua-

2go DE LA MÉDECINE

torze millimètres. Le bistouri ramené vers l’angle supérieur delà plaie, le chirurgien le prend de la main gauche , et avec la droite il fait glisser le bec du gorgeret tranchant jusque dans la cannelure du cathéter. Lorsque cet instrument y est parvenu, il retire le bistouri , prend le manche du cathéter qu’il avait donné à contenir à un aide , et le redresse de manière qu’il ne penche ni à droite ni à gauche. Il le ramène ensuite à lui en pesant sur le rectum , pour que le gorgeret pénètre par la partie la plus large de l’angle du pubis , et fait glisser ce dernier instrument jusqu’à l’extrémité du cathéter , et par conséquent jusque dans la vessie , dont lé col est coupé latéralement , ainsi que la partie membraneuse de l’urètre. Le chirurgien dégage alors et retire te cathéter , et prenant le manche du gorgeret avec la main gauche, il s’en sert pour conduire les tenettes dans la vessie. Enfin il le retire dans la direction suivant laquelle il a été introduit , de peur de blesser les parties à travers lesquelles "il est engagé , et il termine l’opération comme il est d’usage.

Résultat. Les parties intéressées dans ce procédé sont les mêmes que dans celui de Le Gât , et elles le sont à peu près de la même manière , si ce n’est que la partie membraneuse de l’urètre et le coi de la vessie sont coupés plus latéralement. On pourrait craindre que l’incision des parties intérieures n’étant point parallèle à celle des parties extérieures , il ne ae fît des infiltrations dans le tissu cellulaire du voisinage; mais l’introduction et la sortie des tenettes et de la pierre distendent et aplatissent ce tissu, comme il arrive dans le procédé de Moreau, et les deux plaies n’en font qu’une.

OPERA. ÏOIRR-

Bell pense que le gorgeret de EEaukins n'est pas correction .assez large à celle de ses extrémités qui doit entamer de Be,L l’urètre et le col de la vessie, et qu’il l’est trop à l’autre , de sorte que . les parties dont la coupe est essentielle ne sont pas divisées dans une assez grande étendue, pendant que l’urètre éprouve une distention trop grande par la partie la plus large de l’instrument. Il est certain que sa forme conique nuit beaucoup à son introduction, et qu’il est souvent arrivé que la prostate ne soit pas incisée assez profondément. Le gorgeret que Bell propose ne doit point avoir cet inconvénient , puisqu’il n’est tranchant qu’à son extrémité , où il a beaucoup de largeur , mais peut-être en a-t-il un contraire , c’est-à-dire de pouvoir être porté plus loin qu’on ne le voudrait, surtout lorsqu’on se sert, comme les Anglais, de cathéters ouverts à leur extrémité. Aussi dit-il qu’il est arrivé à plusieurs de ses confrères d’ouvrir la vessie en plusieurs endroits , et recommandet-il comme une précaution nécessaire de faire retenir les urines au malade avant de l’opérer ; comme si le premier effet de l’ouverture de la vessie et du spasme qui suit cette violence , n’était pas de la vider sur-le-champ, et d’en rapprocher toutes les parties vers son col. Le danger de blesser la vessie avec le gorgeret de Bell serait moins grand pour nous , qui nous servons de cathéters fermés. Il assure que son peu.de largeur ne nuit pas à l’introduction tdu doigt et des tenettes , et quelle ne met aucun obstacle à la sortie des pierres , pourvu qu’on ait soin de bien diviser les graisses et les muscles avec le bistouri avant d’en faire usage.

( Le gorgeret de Haukins, modifié par Bell , présentait cet avantage, qu’il faisait au col de la vessie et à la prostate une incision presque transversale qui ne Correction permettait en aucun cas au rectum d’être atteint. Dede Besanit. satjt crut cependant devoir corriger, cet instrument.

Il en effaça presque complètement la concavité , rendit la lame aussi large à sa partie tranchante que dans le reste dé son étendue , courba le manche dans le sens du bord tranchant , substitua au stylet qui garnit l’extrémité de la lame une simple vive arête , analogue à la rainure du cathéter , borna le tranchant au tiers antérieur de l’instrument, et plaça la vive arête de telle sorte, que, ne partageant pas la lame en deux parties égales, sa portion droite ou évidée conservait beaucoup plus de largeur que l’autre , et pouvait opéreÉ une incision plus considérable.

Avec cet, instrument, on rend, il est vrai , la plaie du col de la vessie et de la prostate parallèle à celle des parties extérieures ; mais il est évident que l’on se prive de tous les avantages que présentait lé gorgeret primitif, et qui le font encore préférer par les compatriotes de Haukins. Aussi la correction de Desault ne fut-elle adoptée par personne , et son instrument est resté oublié des praticiens.

g- Le procédé de Guérin ne mérite pas à propremen t parler ce nom. Guérin est parti d’un faux principe; il a cru que la partie la plus difficile de l’opération de la taille latéralisée consiste à découvrir la rainure du cathéter à travers les parois de l’urètre, et à pénétrer dans la vessie. Mais il est évident que ce n’est pas là que réside le principal obstacle et le plus grand danger

OPÉRATOIBE.

de l'action des instrumens. Le cathéter de Guérin, dont le manche se recourbe en avant et en bas , de telle sorte que son extrémité reçoit une sonde cannelée aiguë et solide qui , poussée vers le corps de l’instrument, entre dans sa rainure à travers les parties molles du périnée; le cathéter de Guérin, disons-nous, rend l’incision de l’urètre plus facile ; mais il ne permet d’éviter sûrement aucun des écueils qui environnent le chirurgien pendant l’opération. Cet instrument, vanté cüabord par quelques personnes inattentatives, est actuellement tombé dans un discrédit complet et mérité.

h. Les chirurgiens habiles ont senti enfin que ni le li- Procédé thotome caché, ni le gorgeret tranchant, ne font, comme \ ue faire l’ont prétenduleurs auteurs, des incisions toujours sem- USbfstouri dU blables aux parties que l’on divise dans l’opération de la taille. En effet, suivant que les tissus sont plus mous ou plus résistans, plus*serrés ou plus lâches, et suivant que l’on relève ou que l’on abaisse plus ou moins le cathéter gt les lames tranchantes, on fait au col de la vessie, à la prostate et au tissu cellulaire voisin, des divisions plus ou moins étendues. Plus simple que ces instrumens, plus facile à manier , le bistouri peut donc les remplacer tous avec avantage. M. Dupuytren a même depuis long-temps sjmplifiéTopération au point de l’exécuter en un seul temps. Pour cela , le cathéter opération étant placé et tenu perpendiculairement avec la main eateu“p^eul gauche, un bistouri à lame longue est porté à travers les tégumens jusque dans la rainure du conducteur. La plaque de celui-ci doit alors être élevée et portée en avant, en même temps que le bistouri, dont la pointe ne doit pas abandonner la cannelure , est enfoncé jus-

qu’au col de la vessie et à la prostate. Abaissant alors son manche, on aehève , en le retirant, la division des tissus qui forment la partie inférieure de la plaie. Ce procédé a quelque chose d’effrayant; il réussit bien sur les cadavres; mais, quoique M. Dùpuytren l’ait employé avec succès sur le sujet vivant , la prudence commande d’inciser successivement la peau et l’urètre, le col delà vessie et la prostate. Dans tous les cas, une ignorance inconcevable a pu seule faire attribuer cette manière d’opérer à M.Lisfranc, et l’on ne peut qu’être surpris de voir ce chirurgien accepter sans réclamation un honneur qui ne lui est pas dû.

i: Opération de MM. Thompson et Dupuytren. Nous rattachons ici à l’appareil latéralisé une méthode qui en diffère cependant sous le rapport de la direction que l’on donne , en T'exécutant, à l’incision du col de la vessie et delà prostate, mais qui présenté aussi âvec lui cette analogie que les instrumens sont introduits à travers l’urètre , et que la plaie extérieure affecte la même étendue et la même direction que dans le procédé ordinaire.

ProMidé M. Thompson, api’ès avoir incisé les tégumens comme

son. dans la méthode latéralisée, ouvre la partie membraneuse de l’urètre, et, comme Ledran , introduit une sonde cannelée dans le col de la vessie. Le cathéter est ensuite retiré, et, suivant que le calcul est plus ou moins volumineux , le chirurgien anglais dirige la rainure de la sonde , soit en bas, entre le rectum et la tubérosité ischiatique , soit en travers , du côté de la branche descendante du pubis, soit enfin en haut , vers le sommet de l’arcade pubienne. Conduit sur. la sonde , un bistouri droit ordinaire sert à exécuter l’incision du col

de la vessie et de la prostate , suivant l’une ou l’autre des directions indiquées.

La première opération qui fut exécutée en Angleterre suivant ce procédé , date de 1 808 ; cependant il n’était pas connu en France lorsqu’en 1816 M. Du- ^roc^pn^ puytren fut conduit par ses méditations à diriger aussi trenvers la symphyse du pubis l’incision du col de la vessie et de la prostate. Ce praticien incise le périnée depuis un pouce à un pouce et demi en avant de l’anus , jusque très-près de cette ouverture. L’urètre est ensuite ouvert âans la même étendue , et; le lithotome cabhé est introduit dans la vessie, en glissant sur la rainure du cathéter. Çeluirci étant retiré, le chirurgien dirige en haut , et suivant la ligne médiane ,. la lame du titliotome, avec laquelle il incise verticalement et le col de la vessie, et la prostate, et la partie adjacente de l’urètre. L’instrument étant retiré, le doigt, porté dans la plaie , reconnaît les dimensions de la plaie intérieure , et sert de guide aux tenettes.

En imaginant ce-tte opération, beaucoup plus simple Avantages et que celle du praticien anglais, M. Dupuytren avait spécialement considéré que, porté sur la ligne médiane , niere à’°Pe' le lithotome se trouve éloigné et du rectum , .et des vaisseaux nombreux que l’on rencontre sur les cotés de cet intestin et du raphée. Aucune hémorrhagie n’était donc à redouter en la pratiquant. Mais l’ouverture du col de la vessie correspondait a la partie la plus étroite de l’arcade des pubis ; la plaie extérieure était peu étendue, rapprochée du scrotum, analogue à celle que l’on exécutait dans la méthode de Marianus , et par conséquent soumise à une partie des mêmes ineonvé-

niens ; l’urètre était incisé en deux endroits opposés , et c’est à travers la double boutonnière qu’il présentait, que les calculs devaient être extraits $ les parties latérales de ce conduit, écartées et distendues par la tenette, pouvaient être co'ntuses , dilacérées, et même détruites par les pierres volumineuses et garnies d’aspérités ; enfin , le tissu cellulaire qui avoisine le col de la vessie était exposé à des inflammations violentes qui compromette ne taient la vie des sujets. Ces ineonvéniens graves et inépent couve- yitables ont été bientôt reconnus par M. Dupuytren;

nir que pour . ' C' . ,

l’extraction et quoiqu’il ait employé ce procédé avec succès, il l’a

des calculs ^ Z1 r J * ’

très-petits, cependant abandonne pour d autres méthodes plus avantageuses. On ne pourrait y recourir que dans les cas assez rares où l’on peut acquérir d’avance la certitude: que le calcul est très-peu volumineux, de ai^hom Quan 1 a l'opération suivant laquelle. M. Thompson son est en- incise les parties extérieures comme dans la taille latéra-

tièrement , : .

désavanta- lisee, et le col de la vessie en haut vers la symphise du &eus’ pubis, il est évident qu’elle fait courir aux malades tous les dangers attachés à la première de ces méthodes, en même temps que la partie postérieure du col de la .vessie, privée de soutien et déprimée par les tenett.es chargées du calcul , est exposée à des froissemens et à des déchirures considérables. Alors , en effet / cette partie, laissée intacte , est forcée de se porter dans l’intervalle compris entre la tubérosité ischiatique et le rectum, afin de gagner l’angle inférieur de la plaie des téguinens , et de livrer un passage suffisant à la pierre. Or cé mouvement ne saurait être exécuté sans que la prostate et la vessie ne soient tiraillées, contuses, et plus ou moins violemment irritées. Sous

OtÉRATOlIlE.

ce rapport , le procédé de M. Dupuytren est encore préférable à celui du praticien anglais , car les tégumens n’étant pas incisés en arrière , soutiennent en ce sens • le col de la vessie , et préviennent sa trop forte distension. ) .

5° Appareil latéral .

( Cette méthode , découverte à l’époque où les recherches relatives à l’opération de Rau étaient le plus vives, ne comprend que deux procédés, celui de Foubert et celui de Thomas. A peine connue , elle fut rejetée de la pratique -, et tous les efforts se dirigèrent vers le procédé de Chéselden , que les chirurgiens s’efforcèrent à l’envi de perfectionner. )

a. Le procédé de Foubert. La persuasion où l’on était que Rau ouvrait la vessie sans inciser son col avait fait faire un grand nombre d’ expériences dont le succès n’avait pas répondu à l’attente qu’on s’en était formée.

Foubert en avait fait comme les autres, et il avait trouvé que la prostate était toujours entamée lorsqu’on suivait le procédé décrit par Àlbinus ; il se détermina enfin à examiner quelle partie de la vessie se présente au périnée, et à quel endroit de cette région elle répond. Pour cela, il remplit la vessie d’un cadavre avec de. la cire molle, et celle d’un autre avec de l’eau; les vaisseaux avaient été injectés : il trouva, par la dissection , que la partie latérale du corps de ce viscère répond à la partie latérale et inférieure du périnée, et qu’on peut y atteindre avec un trois-quarts. En con- ^ séquence, il en fit construire un dont le poinçon avait mens, quatorze centimètres de long , et le manche neuf. Ce quarts!!

Son premier essai est de i73i.

Il remplit la vessie par injection.

Second essai eni732.

Les urines sont retenues avec le bandage de Ntick.

Troisième

cause. Le malade s’ba

Manière

d’opérer.

manche était creusé sur sa longueur pour recevoir celui du couteau qui devait servir de lithotome. La canule qui renferme le poinçon était fendue dans toute sa longueur, excepté à sa dernière extrémité , de manière à former une cannelure le long, de laquelle la pointe du couteau devait glisser, et garnie , du côté du manche du trois-quarts , d’une large gouttière avec un anneau en dessus. La lame du couteau, longue de douze centimètres , était tranchante dans toute sa longueur, et faisait avec son manche un angle trèsobtus. Tels furent les instrumens que Foubert se procura pour les épreuves qu’il méditait , et qu’il commença dès l’année 1727. Au mois de mai 1731 , il se hasarda à tailler un enfant de quatorze à quinze ans par son nouveau procédé ; la vessie fut distendue avec une injection qui causa de la douleur, et qui fatigua beaucoup le malade; le succès de cette opération fut heureux. Ayant trouvé, l’année d’après, l’occasion d’opérer un jeune homme de dix-neuf ans dont la vessie était spacieuse, Foubert se contenta de lui prescrire de retenir ses urines pour le moment de l’opéra^ tion , temps auquel il lui appliqua le bandage de Nuck, pour empêcher qu’il ne les rendît, et que la vessie ne se vidât. Au mois d’octobre de la même année, il se présenta un vieillard dont la vessie était étroite. Foubert imagina de l’engager à rétenir ses urines en plus grande quantité de jour en jour, afin d’accoutumer sa vessie à se dilater, ce qui lui réussit fort bien, de sorte qu’il n’a pas eu recours à d’autre expédient depuis.

Le malade préparé, situé et assujetti, voici comment s’exécute le procédé de Foubert. Le chirurgien

doit commencer par chercher à connaître si la vessie 11 faut bien est suffisamment pleine. Faute de eette précaution , ia vessie est Foubert lui-même a manqué deux malades. Le pre- Plememier venait d’uriner, à son insu, au moment où il allait l’opérer; il ne sortit que du sang par le trois-quarts.

L’incision ayant été faite, on s’aperçut que la vessie n’avait pas été ouverte; mais le cathéter que l’on y introduisit donna la facilité de tailler à la manière ordinaire. Le malade guérit aussi bien que le second, qui avait été pris pour un autre , parce.qu’on l’avait changé de lit. Celui-ci ne fut pas incisé ; Foubert le tailla par le grand appareil , et la ponction qui lui avait été faite au périnée n’eut aucune suite fâcheuse. Le moyen de prévenir ce malheur est facile : il ne faut que porter profondément deux doigts de la main gauche dans le rectum , et appuyer de la droite sur la région hypogastrique, pour juger de l’état de la vessie. Lorsque le chirurgien s’en est assuré, il détourne le rectum de gauche à droite, avec ses doigts qu’il a laisés; et prenant le trois-quarts , comme il est d’usage , il en porte la pointe, le plus près qu’il peut, de la tubérosité de l’ischion gauche, et à un grand travers de doigt audessus de l’anus. Cet instrument doit être poussé horizontalement j. sans incliner lé poignet en aucun sens, si ce n’est légèrement en dedans, pour s’éloigner de la prostate. Quand il est parvenu à la profondeur de quatre-vingt-un ou cent huit millimètres , et .qu’ôn cesse de sentir la résistance qui s’opposait à son introduction, il est à présumer qu’on est parvenu dans la vessie, et on s’en assure en tirant le poinçon de troisquarts à soi, poür que l’eau puisse s’échappei le long

La partie inférieure de l’incision se trouve trop haut , et la plaie répond à la partie étroite de l’angle du pubis.

Le transverse du périnée n’est pas coupé.

de la cannelure qui règne sur sa longueur. Le chirurgien en prend alors le manche de la m'ain gauche , et de la droite il se saisit dù couteau, dont il fait glisser la pointe le long de la cannelure du premier instrument, jusqu’à ce qu’il soit arrivé à sa dernière extrémité ; il le dégage alors en le tirant un peu à soi , après quoi , élevant son manche, il tâche de faire faire le même mouvement à sa pointe qui est dans la vessie, avec l’attention d’en diriger le tranchant de bas en haut, de manière que l’incision soit parallèle à la branche de l’ischion et à celle du pubis. Il retire cet instrument , en coupant tout ce qui se présente à son tranchant ; et quand il est prêt à terminer la section, il en relève beaucoup le manche , pour donner à la plaie extérieure toute l’étendue qui lui est nécessaire. Le gorgeret est conduit dans la vessie le long de la cannelure du trois-quarts, et le reste de l’opération s achève' comme dans les autres manières de tailler.

La partie inférieure de l’incision que l’on fait au périnée, en Suivant le procédé qui vient d’être décrit, répond à l’endroit où commence celle que l’on y fait lorsqu’on suit ceux dont il a été parlé précédemment, et c’est déjà un désavantage considérable, parce que la pierre ne peut sortir que par la partie la plus étroite de l’angle des os pubis. Cette incision pénètre au delà des tégumens, dans l’intervalle que laissent entre eux les muscles bùlbo et ischio-caverneux et le transverse de l’urètre , sans entamer ce dernier muscle , de sorte qu’il devient un grand obstacle à l’introduction et à la sortie des tenettes. Foubert, à qui cet inconvénient n’a pas échappé , conseillait de cou-

OPÉR ATOIRE.

per le muscle dont il s’agit avec un bistouri porté profondément dans la plaie, ainsi qu’il a été. obligé de le faire en quelques.cireonstances. Le trajet de cette plaie représente un triangle scalène , Comme celui que j’ai dit être formé dans la méthode de Chéseîden ; mais Le côté m-

teneur du

le coté inférieur de ce triangle étant décrit par le trois- triangle que quarts, est horizontal, et n’offre point de pente qui ^rajeTaé la*5 soit favorable à la sortie des urines et des matières ^rizontaL °" purulentes , lesquelles doivent s’infiltrer dans le tissu cellulaire du voisinage de la vessie. Ce viscère est Le lien de percé dans sa partie membraneuse et charnue. Le lieu ^°^essfe de l’ouverture qu’y forme le trois-quarts , et qui doit estT^ter~ être agrandie par le couteau, ne peut être déterminé.

Pour peu que le poinçon de l’instrument ait d’obliquité, sa pointe s’élève ou s’abaisse, s’approche ou s’éloigne de la prostate. On ne peut dire quelle étendue cette ouverture peut avoir; l’écartement de la pointe du couteau d’avec celle du trois-quarts ne fait qu’éloigner les fibres de la vessie sans les diviser. Il faudrait Cette ouque le couteau fût engagé à une grande profondeur très-petite, dans ce viscère poür qu’en sortant il put avoir action sur lui, parce que les insttùmêns trànchâns ne cou-'’ périt qu’ autant qu’ils glissent à la manière des scies. Il , sé peut donc , et l’observation l’a prouvé, que l’ouverture delà vessie soit très-petite; d’où résulte la difficulté d’introduire les instrumens nécessaires pouf la recherche et l’extraction dès Cofps étrangers. Cette difficulté serait plus grande si on avait manqué la pierre oü qu’il y en eût plusieurs , parce que l’écoulement des urinés permet à la' vessie de se contracter, et parce que la plaie de ce viscère cesse d’être pa-

Elle cessé

sur-le-champ d’être parallèle à la plaie des parties graisseuses et à celle des tégumens.

L’invention

idée heu-

on ne peut en faire usage.

Il est le même que le procédé de Foubert, à l’instrument

disposition de la plaie.

L’instrnment de Thomas.

rallèle à-celle des graisses et des tégumens. Ce défaut de parallélisme augmente la disposition aux infiltrations intérieures. Telles sont les objections que l’on peut faire contre le procédé de Foubert, et elles sont d’une telle force, qu’on ne doit se hasarder à le mettre en usage en aucune circonstance. Il n’y a qu’un homme de génie qui ait pu concevoir le projet qu’il a osé exécuter; mais la raison et l’expérience en ayant montré les inconvéniens , il faut lui donner les éloges qu’il mérite , et ne pas l’imiter.

b. Procédé de Thomas . Ce procédé est le même que celui de Foubert , avec cette différence qu’il s’exécute avec un instrument d’une forme particulière, et que l’incision des parties extérieures et celle de la vessie se font de haut en "bas, au lieu que Foubert coupait ces parties de bas en haut.

L’instrument imaginé par Thomas est composé d’une tige longue de cent vingt-deux millimètres , montée sur un manche de même longueur. Cette tige est terminée par une pointe fort, aiguë, aplatie sur deux, faces, et tranchante en haut et en bas dans une étendue de neuf millimètres. Elle est évidée comme celle du frère Côme, et renferme comme elle une lame" tranchante qui peut s’en écarter au moyen d’une bascule qui s’abaisse, sur le manche. Ce manche ne tourne pas sur son axe, pour présenter à la bascule des facettes plus ou moins élevées ; mais la bascule est garnie d’une allonge qui se meut au moyen d’une crémaillère, et qui la rend plus courte où plus longue à volonté. Enfin la tige est surmontée d un petit gorgeret qui s’y adapte avec exactitude, et qui en augmente peu l’épaisseur.

Tout étant disposé pour l’opération, et la vessie Mauière étant pleine comme pour le procédé de Foubert, il faut porter l’instrument à la partie supérieure et latérale gauche du périnée , à peu de distance de l’angle * des os pubis , et le plus près de la branche du pubis gauche qu’il est possible. Il perce les tégumens , les graisses, la partie supérieure de l’angle que forment entre eux les muscles ischio et bulbo-caverneux , et il s’approche de la partie latérale de la vessie, près de son col. Sa direction doit être horizontale, mais il convient d’en détourner légèrement le manche vers le côté droit du malade, pour que sa pointe s’éloigne de la prostate. Lorsqu’il est parvenu à .une profondeur raisonnable , et que la résistance qu’offraient les parties cesse de se faire sentir , l’instrument est dans la vessie ; on en est bientôt assuré par 1a. sortie de quelques gouttes d’urine qui s’échappent sur le côté.

Alors le chirurgien, qui avait disposé la bascule de manière à donner à l’incision de la vessie une étendue relative aux dimensions connues de la pierre, abaisse cette bascule , et la dirigeant obliquement eiï dehors et en bas , il saisit , avec les doigts de la main gauche , le petit gorgeret, afin de le dégager et de l’empêcher de sortir de la vessie; et, tirant le reste de l’instrument à soi, dans une direction horizontale , il incise la vessie et les graisses du périnée. Enfin , lorsqu’il est prêt à finir la section , il abaisse beaucoup le poignet , pour éviter que ces graisses ne soient coupées trop profondément , et pour agrandir la plaie des tégumens , et la prolonger vers la partie inférieure du périnée. Le reste est comme dans les autres procédés , excepté que

le gorgeret, qui doit servir de guide aux tenettes , est dirigé par celui qui fait partie de l'instrument , le long duquel 011 fait glisser la languette qui le termine.

Quelles Les parties intéressées dans le procédé que je viens S°ies intérès-" décrire sont les mêmes que dans celui de Foubert , ^n^eîu** si ce n’est que les graisses et les tégumens sont coupés sont divisées, plus bas ; que le muscle transversal de l’urètre est entièrement divisé à sa partie moyenne , et que le côté inférieur du triangle que. représente la coupe des parties intérieures forme un plan incliné, qui descend depuis le bas de‘ l’incision de la vessie jusque vis-à-vis la partieinférieure de la tubérosité de l’ischion. Le lieu où l’on plonge l’instrumént n’exige pas qu’on le porte à une aussi grande profondeur , parce que Je col de la vessie, fixé aux os pubis par ses ligamens, est trèsprès de l’angle qu’ils forment. Ainsi il est plus aisé d’atteindre ce viscère; et le lieu où il est percé, sans pouvoir être déterminé avec autant de précision qu’il le faudrait, L’est cependant avec quelque exactitude. On est plus sûr de l’étendue de l’incision intérieure , parce que l’écartement de la lame d’avec la tige se fait avec plus de force que celui du couteau de Foubert d’ayec le poinçon de son trois-qùarts , et parce qu’on ne peut tirer cet instrument à soi sans que la lame coupe toutes les parties qui s’offrent à son tranchant. Lorsque les urines se sont évacuées, et que la vessie se contracte, l’ouverture que l’on y a faite change moins de position, attendu qu’eüe est plus voisine de son col, et par conséquent elle s’éloigne moins de celle des parties extérieures , avec laquelle elle conserve une partie de son parallélisme.

On ne doit donc pas craindre , en pratiquant le procédé de Thomas , le plus grand nombre des inçonvéniens qui résultent de celui de Foubert : l’extraction de la pierre se fait avec plus de facilité ; les urines et le pus trouvent Une pente pids grande pour se porter au dehors, il est plus aisé de retrouver le chemin de la vessie, en supposant que l’on "soit obligé d’y porter les instrumens à plusieurs reprises ; enfin les infiltrations urineuses et purulentes du bassin doivent avoir lieu moins souvent. Malgré cela , il faut avouer que cette manière de tailler a quelque chose d’effrayant ; quelle ne peut être pratiquée sur le plus plus grand nombre des pierreux dont la vessie est petite et racornie, et sur qui on s’exposerait à la manquer, ou en quelques occasions à là percer départ en part; que le résultat n’en est pas assez sûr, l’incision de la vessie ne répondant pas toujours à la même région de ce viscère; enfin qu’elle exigerait une adresse peu commune , et une habitude que lé plus grand nombre des gens de l’art n’est pas à portée de se procurer. C’est pourquoi on doit lui préférer quelqu’une des autres. Cependant, si un homme reconnu pour calcüleux' tombait dans une rétention d’urine telle , qu’il fût impossible de lui passer un cathéter dans la vessie ; elle offrirait une ressource d’autant plus précieuse qu’elle serait unique, la méthode du haut appareil ne pouvant avoir lieu ici, puisqu’elle exige , pour être pratiquée avec succès , qu on procure une issue aux Urines par la partie la plus basse de la vêssie, en plaçant une canule au périnée. . * '

Elle serait une ressource unique en quelques cas.

L’opération de Thomas a quelque chose d’effrayant et exige de l’usage.

Cette disposition de la plaie écarte les inconvé-

cédé de Éoubert., .

îq6

6*° Méthode recto-vésicale.

Manière d’opérer.

Ier procédé.

Cette opé- (Fondée sur l’étude spéciale des connexions qui àlw Vamon*2 existent entre la partie inférieure du rectum et la ves- Eiie peut sie , la taille recto- vésicale est due à M. Sanson, qui suivant deux l’imagina et la fit connaître en 1816. Deux procédés se rattachent à cette méthode : dans l’un , on divise la portion membraneuse de l’urètre, le col de la vessie et la prostate; dans l’autre, l’instrument tranchant respecte ces parties, et entame, derrière elles , les parois adossées de l’intestin et du bas-fond de la vessie.

Le sujet doit être situé et maintenu comme pour la taille latéralisée. Le cathéter étant placé dans la vessie,, un aide est chargé de le tenir dans une direction verticale, et de telle sorte que sa rainure corresponde exactement à la ligne médiane. Le doigt indicateur de la main gauche doit être introduit dans le rectum, la! face palmaire dirigée en haut. Sur sa pulpe , on glisse la lame d’un bistouri droit ordinaire , dont le tranchant , dirigé ensuite en haut , sert à diviser le sphincter de l’anus et la partie la plus inférieure du rectum. La partie inférieure de la prostaste peut alors être sentie à travers la plaie. Au devant d’elle , on trouve la portion membraneuse de l’urètre et le cathéter. L’ongle du doigt indicateur de la main gauche, dont le bord cubital est tourné en haut , sert alors , comme dans l’opération latéralisée, à découvrir la rainure du cathéter, et à conduire sur elle la pointe du bistouri. Le cathéter est alors élevé , et l’instrument tranchant , glissé sur lui jusque dans la vessie d*nt il incise en bas le col , ainsi que la prostate qui l’entoure. De cette manière,

on divise les parties que déchirait le dilatateur de Marianus. La plaie qui en résulte est des plus simples ; elle comprend une très-petite portion du rectum, le sphincter de l’anus , la fin de l’urètre , le col de la vessie et la prostate. Elle présente un trajet oblique de haut en bas et d’avant en arrière.

Pour exécuter le second des procédés imaginés par procédé. M. Sanson , le sujet étant situé comme précédemment, et le cathéter étant introduit et maintenu verticalement dans la vessie, le chirurgien pratique de la même manière l’incision du bord antérieur de l’anus. Glissant ensuite le doigt indicateur de la main gauche vers l’angle postérieur de la plaie , il sent la fin de la prostate et le commencement du bas-fond de la vessie.

C’est dans cet endroit qu’il cherche lé cathéter, et que, plaçant l’ongle du doigt sur sa rainure, il porte dans celle-ci l’extrémité du bistouri dont le tranchant est dirigé vers le rectum. L’instrument est alors enfoncé profondément , de manière à inciser un pouce environ des membranes recto-vésicales. Cette opération diffère de l’autre, en ce que le rectum est divisé dans une plus grande étendue et que le bas-fond de la vessie, au lieu de son col et de la prostate, supporte l’action du bistouri. Cependant la partie la plus reculée du corps prostatique est souvent comprise dans la partie antérieure de l’incision recto-vésicale.

Tels sont les deux procédés qu'e M. Sanson a dé- Les faits crits. Il a laissé la question indécise relativement aux “ore* entièreavantages et aux inconvéniens que présente chacun d’eux ; et parmi les personnes qui ont adopté la taille re!atl,v? * !a

' *■ * 1 supériorité

recto-vésicale , les uns ont préféré le second, d’autres de l’un de ees

2 pS DE LA MÉDECINE

ont cru devoir recourir au premier , et des succès à

procédés sur .

l’antre, peu près semblables ont couronne la pratique de tous.

Les cicatrices se sont formées aussi rapidement après l’une qu’après l’autre opération , et aucun accident n’a paru résulter spécialement d’aucune d’elles. Sous le rapport clinique , il .faut donc attendre encore du temps et d’une expérience plus étendue, la solution du problème qui nous occupe ; des faits multipliés peuvent seuls apprendre définitivement aux praticiens sur laquelle des manières d’opérer proposées par M. Sanson, ils doivent fixer leux choix.

Le raison- Le raisonnement lui-même , qui devance si fréqueman^cè'pro- ment et qui prépare quelquefois les décisions de l’exprè? Indécis1 périénce • le raisonnement semble démontrer que les deux procédés qui nous occupent sont presque également avantageux. En incisant l’urètre , le col de la vessie et la prostate , on s’éloigne moins des routes généralement battues que quand on divise le bas-fond du réservoir de l’urine. Superficiellement situées , les parties que l’on atteint alors sont accessibles aux yeux du chirurgien. L’incision de la vessie commençant en avant, on peut la prolonger, s’il en est besoin, trèsprofondément en arrière, de manière à livrer passage aux calculs les plus volumineux. On pourrait croire enfin que l’épaisseur des parties comprises entre l’urètre, le col de la vessie et la prostate, d’une part, et le rectum de l’autre, doit rendre moins fréquentes les fistules consécutives à l’opération; mais ces avantages sont contre-balancés par ceux que présente l’autre manière d’opérer. En effet, en incisant le bas-fond de la vessie , le col de cet organe demeure intact; il ne vent

être ni distendu, ni froissé, ni déchiré par les tenettes ou par le calcul. La division portant alors sur des tissus minces , membraneux et très-extensibles , une ouverture peu considérable est susceptible de se‘ dilater assez pour laisser sortir sans effort des pierres très-volumineuses. Enfin, quoiqu’il paraisse que ces tissus, à raison de leur faible épaisseur , ne puissent que difficilement se cicatriser , les faits , noiis le répétons, n’ont pas prouvé que les fistules soient alors plus fréquentes que par l’autre manière d’opérer.

Comparée aux autres méthodes suivant lesquelles on a jusqu’ici exécuté l’opération de la taille ,. la méthode recto-vésicale a sur chacune d’elles des avantages incontestables , et dont une aveugle prévention peut seule méconnaître la réalité. Un coup d’œil rapide jeté sur tout çe qui précède dans cet article , suffira pour démontrer aux esprits sages l’exactitude de cette proposition.

La taillé de Celse et celle de Marianus sont actuellement abandonnées. Fertiles en meonvéniens graves, en accidens redoutables, elles ne doivent plus être mentionnées que pour compléter l’histoire de l’art ; il serait fastidieux et superflu de reproduire les motifs qui les ont fait définitivement rejeter de la pratique. Il convient donc de les mettre hors de rang et de ne plus nous en occuper.

Exécutée loin des. troncs vasculaires un peu volumineux , la taille sus-pubienne n’expose à aucune hémorrhagie ; elle permet constamment l’extraction des calculs les plus considérables., à raison de l’extensibilité des parties divisées. Toutefois, chez quelques su-

La méthode recto-vésicale 'présente des avantages incontestables sur toutes les au-

On peut démontrer cette vérité en la compa-

1 0 avec les méthodes de Celse et de Marianus ;

a0 avec le haut appa-

3oo

jets, la contraction des muscles droits est tellement forte que l’introduction des instrumens éprouve d’insurmontables difficultés , et que M. Dupuytren fut obligé, dans une occasion, de couper en travers une partie des fibres de ces organes. Mais cet inconvénient lui-même serait peu grave , et l’on ne devrait qu’à peine en faire mention si d’autres dangers ne venaient augmenter sa valeur. En effet, si, comme Rousset, l’on distend la vessie par une injection préalable ou par la rétention forcée de l’urine , on expose le malade à de vives douleurs , à l’irritation violente et même à la rupture de la vessie. Si l’on pratique au périnée une incision préalable , l’opération en est rendue plus longue, plus compliquée, plus- incertaine dans, ses résultats , puisque la vessie est ouverte dans deux endroits et que deux foyers d’inflammation , au lieu d’un , sont établis dans son voisinage et dans ses parois. Cette irritation et ce danger sont encore augmentés lorsqu’on ne recourt à l’incision par dessus les pubis qu’après avoir inutilement et violemment cherché à extraire, par le périnée, des pierres trop volumineuses. Dans ces cas désespérés, il est difficile et rare que le sujet ne succombe pas. Ces réflexions ont* depuis longtemps conduit M. Dupuytren à établir que si l’on veut conserver la taille hyppogâstrique comme méthode générale de pratiquer la lithotomie , il faut renoncer à diviser préalablement le col de la vessie et la prostate; et , pour le dire’ en passant , ce sera toujours un grave inconvénient attaché à la méthode latéralisée, que d’obliger assez fréquemment à inciser le réservoir de l’urine par dessus les pubis après des tentatives tou-

jours accompagnées de douleur et d’irritation. L incision de la vessie au-dessus des pubis expose à la lésion du péritoine, accident qui pour n’avoir pas toujours été mortel n’en est pas moins très-dangereux. Cette méthode rend toujours très-faciles les épanehemens d’urine dans le tissu cellulaire pelvien , et , par suite, la formation d’abcès ordinairement mortels. La présence de la canule de dérivation , placée dans la plaie du périnée , ou celle d’une sonde maintenue toujours ouverte dans l’urètre, préviennent sûrement cet accident redoutable , parce que-, comme l’a démontré 'M. Dupuytren , les liquides renfermés dans les réservoirs qui leur sont destinés n’obéissent pas à leur propre poids , et ne sortent pas toujours par les ouvertures les plus déclives, mais sont au contraire dirigés, par les contractions des organes qui les contiennent , vers les ouvertures accidentellement faites à ces organes , et dont l’irritation est plus ou moins vive. Les ouvertures de ce genre deviennent alors des centres d’action qui rendent à peu près inutiles tous lés moyens à l’aide desquels on veut faire écouler les liquides par d’autres voies.

Tels sont quelques-uns des plus remarquables inconvéniens attachés à la taille hypogastrique ; il est facile de voir qu’aucun d’eux ne se présente dans la méthode recto-vésicale. Celle-ci , en effet , a pour résultat une plaie qui permet la facile extraction des plus gros calculs ; les parties qu’elle intéresse sont dépourvues de vaisseaux considérables leur division est simple, facile, aucune infiltration primitive ou consécutive d’urine ne saurait être produite par elle $

3° Avec la méthode latérale.

4° avec la méthode latéralisée.

enfin , la vessie ouverte en un seul point ne peut contracter qu’une irritation peu intense , comparée à celle qui résulte de la double plaie et de la manœuvre instrumentale quelle supporte pendant l’exécution du haut appareil..

Généralement abandonnée des praticiens , la taille latérale exposait à manquer la vessie ; des infiltrations urineuses consécutives étaient souvent le résultat dii défaut de parallélisme entre la plaie de la vessie et celle du périnée. On ménageait, il est vrai , par cette opération, le col de la vessie et l’urètre; mais lés dangers qu’elle entraînait faisaient plus' que compenser cet avantage , quelque précieux qu’on le suppose.

Les chirurgiens les plus habiles de nos jours avaient enfin recueilli des immenses travaux de leurs prédécesseurs et de leurs propres essais , cette vérité, que la taille latéralisée, doit être préférée aux méthodes plus anciennement connues; mais combien d’écueils n’entourent pas le chirurgien pendant qu’il la pratique ! A quels dangers le malade n’est-il pas exposé après son exécution ! Elle a pour résultat une plaie dont le canal a depuis un pouce jusqu’à deux et trois pouces de profondeur , au milieu de nerfs et de vaisseaux nombreux , à travers des tissus celluleux très-irritables et susceptibles des inflammations les plus violentes et les . plus graves. Ne pouvant être convenablement élargi , avec l’instrument tranchant , à raison du voisinage des parties qu’il importe de ménager, le canal de cette plaie ne peut livrer passage aux tenettes et au calcul qu’autant qu’il est distendu , tiraillé , froissé , et souvent

déchiré pendant les manœuvres que Ton exerce à travers sa cavité. Les os qui bornent son extension rendent l’opération plus difficile encore, et forcent le praticien à presser et à contondre entre eux et l’instrument les parties qui doivent livrer passage au calcul.

Ces réflexions ne sont pas hypothétiques ; on ne saurait les taxer d’exagération. Il suffit, pour se convaincre de leur exactitude , d’examiner sur le cadavre ce qui a lieu lorsquW essaye d’extraire une pierre un peu. volumineuse à travers une incision faite au périnée et au col de la vessie. Et , si l’on récusait une telle expérience, nous en appellerions aux résultats cliniques, qui démontrent que la fréquence des hémorrhagies et des inflammations , à la suite de l’opération de la taille par la méthode latéralisée, est si grande, qu’il succombe un malade sur cinq , ou même sur quatre , parmi ceux auxquels on la pratique. "

La lithotomie exécutée par le rectum ne présente AvantagOS manifestement pas des inconvéniens aussi graves ; elle de la tailIe

, . . . - ,, . . l ° 7 recto-vési-

n expose point les sujets a d aussi grands dangers. Sui- cale, vant cette méthode , aucun vaisseau considérable ne saurait être ouvert. La plaie est si peu profonde qu’en écartant ses bords, l’œil peut plonger jusque dans l’intérieur de la vessie. Cette plaie correspond à la partie la plus large de l’excavation pelvienne , c’est-à-dire à l’espace compris entre les tubérosités ischiatiques et le coccyx. Ses bords ne sauraient être froissés ni déchires par les tenettes ou par la pierre. Le rectum luimême constitue une partie du canal à travers lequel celle-ci doit sortir , et l’on ne saurait redouter aucune phlogose celluleuse grave. La plaie de la vessie étant

3o4 be LA médecine,

très^-rapprochée de l’extérieur, il est plus facile, que par la taille latéralisée , de reconnaître et de cômbattre toutes les difficultés qui peuvent naître d,u volume , de la situation , de l’encliâtonnement ou des autres dispositions du calcul. Enfin, ainsi que nous l’avons déjà dit , aucune infiltration d’urine n’est possible alors , à raison de la situation de la plaie et de ses rapports avec le rectum. Tels sont les avantages évidens que la méthode recto- vésicale oppose à toutes les autres manières dontl’opération delà taille peut être exécutée, qmîuf^nt L’esprit humain se serait, toutefois, en quelque sorte «t« opposées, démenti lui-même , si la méthode dont il s’agit avait été reçue sans opposition , si des critiques plus ou moins fondées ne lui avaient été opposées ; si les passions n’avaient fait entendre leurs voix dans le jugement que quelques personnes en ont porté. On a prétendu : i° que l’incision des membranes recto-vésicales est difficile , et que , pendant Son exécution , le bord postérieur de l’anus et la partie voisine du rectum peuvent être blessés ; 20 que les matières stercorales peuvent aisément passer dans la vessie, l’irriter et occasioner des aecidens plus ou. moins graves; 3° que les plaies du rectum et de la vessie sont , par ellesmêmes dangereuses et susceptibles d occasioner des entérites ou des cystites intenses; 4° enfin, que des fistules vésico-rectales doivent presque constamment résulter de la communication ouverte entre la cavité de l’intestin et celle du réservoir de l’urine.

Réponse On peut aisément repondre d’une manière satis- ^ Cetions.jeC faisante à toutes ces objections. En effet ; il est facile, facile de pré- avec le doigt indicateur de la main gauche , abaissé

sur le bord postérieur de l anus , d ecarter cette partie venir la lédu bistouri, et de prévenir ainsi l’exécution d’une p*sté. double plaie au rectum ; on pourrait , si l’on craignait que ce moyen ne suffît pas , employer ou un bistouri dont le tranchant n’occuperait que le tiers antérieur de la lame, o u, à l’exemple de MM. Barbantini et Camoin , un gorgeret qui mettrait la partie postérieure du rectum à l’abri de toute atteinte ; mais ce dernier procédé est plus compliqué et plus difficile à. exécuter que l’autre.

Le passage des matières stercorales dans la vessie est 20 Les ma-

r - 0 .. b ^ tieres sterco-

rendu sinon impossible, du moins fort difficile, parce que rates n’ont les sphincters étant divisés, aucune accumulation de fè- dance à.pasces ne saurait avoir lieu dans l’intestin; la plaie de celui-ci dans lavessie! d’ailleurs est située en haut, le malade étant horizontalement couché en supination , et les matières intestinales ont plus de tendance à sortir par l’anus béant qu’à re- ' monter contre leur poids dans le réservoir de l’urine. Lesmembranes de la vessie sont divisées plus loin que celles du rectum ; de telle sorte que celui-ci descend et recouvre une partie de la plaie , comme le ferait une valvule ; ce qui obligerait les matières fécales à un mouvement rétrograde que rien ne tend à leur imprimer, pour pénétrër dans la poche urinaire ; enfin l’urine elle-même, en s’écoulant par la plaie, prévient encore l’introduction des matières stercorales dans lé réservoir d’où elle sort.

L’expérience a prouvé que les plaies simultanées de 30 n n’est

. 1 L pas exact de

la vessie et du rectum nesontdan gereuses en aucune ma- dire que les nière : on trouve des exemples de leur guérison dans les tnm et de la ouvrages de F abrice de Hilden, de Partholm,de Camper, dangereuses.1 deMorgagni, de MM. Deschamps, Larrey, etc. Le Recueil

4® Le nombre des fistules vésico-rectales est , après la taille par la méthode de IVT. Sanson, comme le nombre des morts après la méthode latéralisée.

3o6 DE liA MÉDECINE

de l’Académie de Chirurgie, et les journaux de médecine renferment une multitude de faits de cè genre. Des calculs ont pu. lentement ulcérer la vessie et le rectum , tomber dans la cavité de l’intestin, et parvenir ainsi au dehors sans qu’il en soit résulté aucun accident. Enfin Desault lui-même, lorsqu’il lui arrivait de percer le rectum, dans l’opération de là taille latéralisée, n’hésitait pas à achever la division de l’extrémité de l’intestin", et la guérison n’en avait pas moins lieu.

L’impression de l’urine sur la partie inférieure du rectum est-elle susceptible de produire une irritation qui, së propageant au loin, pourrait oceasioner une entérite grave ? Rien ne justifie une semblable supposition ; et si des flegmasies intestinales ont quelquefois affecté les sujets opérés par la méthode réeto-vésicale, il faut reconnaître dans ce phénomène une complication étrangère à" l’opération , et produite Ou par des causes spéciales , ou même par les médicamëns administrés au sujet.

Des fistules recto-vésicales succèdent chez quelques sujets, il est vrai, à l’opération qui nous occupe. Mais cêt accident n’a lieu qu’assez rarement; et d’après les relevés qüi ont été faits, il paraît démontré quelettombre des sujets affectés de fistules est à celui des opérés par la taille recto-vésicale, comme le nombre des morts était dans la taille latéralisée , à celui des malades que l’on soumettait à cette opération. Or il vaudra toujours mieux exposer les sujets qui réclament l’exécution de la lithotomie à la chance incertaine d’une fistule souvent si légère qu’elle permet à peine l’écoulement de quelques gouttes d’urine par l’anus , qu’aux probabilités

OPÉRATOIRE. 3o^

plus nombreuses et plus terribles de là mort après la taille latéralisée. -

L’opération de la taille par le rectum â été pratiquée. .Résultats

*• L - cliniques de

en France par MM. Dupuytren , Williaumè Castara , l'opération. Pézeat, etc.; en Italie, par MM. Barbantini , VaecaBerlin* rectc°aïe.esl ghieri, Farnese, Gieri; à Odessa, par M. Camoin. Chaque jour voit se multiplier et le nombre des praticiens qui croient devoir la préférer, et celui des succès que l’on obtient par elle. A l’exception de deux personnes qui succombèrent à de violentes cystites , produites chez l’une par l’ arrachement d’une pierre adhérente à la vessie , et chez l’autre par des efforts extraordinaires pour extraire un calcul très-volumineux à travers une incision trop étroite ; à l’exception , disons-nous , de ces deux personnes, il n’est pas à notre connaissance qu’aucun des malades ainsi opérés ait péri. Sur plus de trente faits publiés en France, à peine cinq ou six constatent-ils l’existence de très-petites fistules, que rien ne porte à considérer comme décidément incurables ; tous les autres sujets ont guéri parfaitement du vingt-cinquième au quarantième jour, sans avoir éprouvé d’accident grave.

Ainsi qu’il a déjà été dit , aucun pansement n’est in- Observation dispensablë à la suite de ^opération de la taille par la rhémorrhàméthode latéralisée ; la taille recto-vésicale ne réclame par ?a°tSie également que le repos du sujet, dont les jambes doi- lateraliseevent être maintenues fléchies et rapprochées. Le malade, considéré comme disposé à contracter une irritation violente des parties opérées , doit être mis à une diète absolue , à l’usage de boissons délayantes ; des saignées générales et locales lui seront pratiquées

n faut lui opposer, toutes les fois qu’on le peut , la ligature à la cautérisation.

Dans les antres'cas, la compression doit être préférée à tous les autres moyens con- •seillés.

3o8 DE EA MÉDECINE

s’il en est besoin ; et, dans tous les cas, il convient de l’entourer des soins de la plus exquise propreté. Mais il est un accident qui , à la suite de l’opération par la méthode latéralisée, compromet. souvent l’existence du malade et réclame les secoufs les plus prompts : nous voulons parler de l’hémorrhagie. Le sang peut être alors fourni par des vaisseaux assez superficiels pour être découverts , saisis et liés ; d’autres fois le point d’où part le liquide , quoique plus profondément situé , est encore susceptible d’être distingué , et l’on peut porter sur lui l’extrémité d’un petit cautère en roseau chauffé à blanc. Dans l’un et dans l’autre cas , la ligature ou la cautérisation constituent les meilleurs moyens à employer ; on ne doit pas hésiter à y recourir ; et s’il fallait , pour les rendre exécutables, agrandir la plaie extérieure , la saine pratique conseillerait de procéder à cette opération. M. Dupuytren a depuis fort long-temps démontré les avantages de la cautérisation dans les cas qui nous occupent.

Cés procédés sont impraticables lorsque l’hémorrhagie se fait en nappe, à travers une multitude de vaisseaux capillaires, ou lorsqu’on ne peut décourir l’orifice du vaisseau blessé. Le praticien habile ne prendra pas toutefois pour des hémorrhagies de ce genre le suintement sanguin qui s’opère à la surface de la plaie , et qui, en la dégorgeant , prévient la tuméfaction et la phlogose trop considérable , des parties divisées : il est évident que les exsudations sanguinolentes modérées doivent être ici respectées et même favorisées. Aux yéi’itables hémorrhagies , on a proposé les injections

OPÉRATOIRE. 3t>9

astringentes, les irrigations d’eau froide, les styptiques promenés dans le canal de la plaie ; mais aucun de ces moyens n’agit d’une manière sûrement efficace , et tous sont nuisibles par l’irritation qu’ils détermineiit, et qui aeeroit celle dont les parties doivent être nécessairement le siège. La. compression directe est le seul procédé qui puisse répondre à l’attente du chirurgien. On exerçait autrefois le tamponnement en plaçant une canule dans la plaie , et en glissant sur cet instrument , jusque dans la vessie , un bourdonnet lié , entre lés fils duquel on entassait d’autres bourdùnnets libres gui se trouvaient ensuite serrés et portés vers les parois de la plaie par les fils du premier, qu’on nouait sur euxi Mais ainsi exercée , la compression était inégale , dôu-* loureuse , et souvent inefficace. M. DupuytreHl’éxérce d’une manière plus méthodique. Une canule est placée au centre d’une espèce] de chemise fixée sur son extrémité-interne. La canule et la chemise sont introduites dans la plaie; autour de la première , et dans la cavité de la seconde on entasse de la chârpie brute qui s’applique uniformément à toute la surface de la plaie. L’action de ce tamponnement est encore augmentée par lé froncement de la partie extérieure de la chemise que l’on ferme exactement, au moyen d’un cordonnet reçu dans une coulisse circulaire placée à son entrée.

Il est rare que ce moyen ne réussisse pas. Cependant il arrive quelquefois que le sang continue de couler. Lorsqu’il se porte à l’extérieur, il est facile de reconnaître la persistance de l’accident et d’y mettre un terme en réappliquant mieux l’appareil ; mais chez d’autrc-s

Procédé de M .. Dup.ujv .

treu pour tamponner, le canal de la plaie.

Observations relatives aux

co-reetales , à la suite de l’opération, par la méthode de M. Sanson.

3io

sujets , le liquide s’épanche dans la vessie , la distend et l’irrite ; ce que l’on reconnaît aux phénomènes des hémorrhagies internes, à la tuméfaction del’hypogastre, à la sortie d’un e certaine quantité de sang par la canule, et aux épreintes qui ne tardent pas à tourmenter le malade. Il faut alors lever l’appareil , faciliter la sortie des caillots , au moyen d’injections émollientes , et réappliquer ensuite la canule d’une manière plus mé> thodique. Quelquefois la vessie irritée et distendue par le sang et par l’urine se contracte avec violence et se vide tout à coup , en chassant la canule et l’appareil de compression. Si alors l’hémorrhagie n’est pas arrêtée,, il faut replacer l’instrument en prenant des mesures plus efficaces pour entretenir le libre écoulement , à travers, la canule, dès matières épanchées dans la vessie.

Ainsi que nous l’avons précédemment établi, les probabilités d’une fistule vésieo-reetale sont , après l’opération de la taille par la méthode de M. Sanson , comme celles de la mort à la suite de l’appareil latéralisé. On avait cru pouvoir prévenir l’établissement de ces fistules en pansant la plaie de telle sorte que de la charpie étant placée entre les bords de la plaie des sphyjicters , la cicatrice fut obligée de marcher des parties les plus profondes vers les plus superficielles. Mais l’expérience a démontré le peu d’efficacité de ce moyen , et l’on abandonne la plaie à ellemême. M. Yaccacrut avoir trouvé un moyen plus sûr et. plus puissant dans la cautérisation de la plaie du rectum avec le nitrate d’argent fondu; il cite plusieurs exemples des heureux effets .de ce procédé. Cependant, lorsqu’on y a eu recours en France, il

OPÉRÂT Ot UE. 3ll

n a produit que des résultats presque insignifians : tantôt les plaies ont diminué assez rapidement d’étendue ; le plus souvent elles sont demeurées stationnaires ; quelquefois enfin elles ont acquis des dimensions plus considérables. Couper les parois recto-vesicales dans une direction tellement oblique que l’intestin descende très-bas et recouvre presque entièrement la plaie ç|e la vessie ; ménager autant que possible l’étendue de la division faite à ces parties ; prévenir par une alimentation convenable ët par des exercices modérés 1 amaigrissement du sujet, tels sont les moyens qui nous semblent devoir le plus sûrement prévenir l’accident que l’on redoute , ou y mettre un terme, Les sondes dégommé élastique, ordinairement si utiles dans les fistules urétrales , sont. alors nuisibles chez beaucoup de sujets, soit parce que leur bec tend à s’engager entre les lèvres de la plaie faite à la vessie , soit parce quelles déterminent dans les parois vésicales une irritation qui s’oppose à la formation de la cicatrice- ) -

De la taille chez la femme.

( La vessie, chez la femme, est surtout remarquable, Anatomie

v 5 , . r A chirurgicale

parce que son col n’est pas entouré, comme celle de des parties l’homme, par un corps folliculeux plus ou moins o'nprat^qce* épais . L’urètre y naît de la partie antérieure et inférieure ro¬

de l’organe, sans qu’une ligne de démarcation bien tranchée sépare à l’extérieur les parois du conduit de celles du réservoir qui lui donne naissance. L’urètre Disposition

- A # # du col de îa

lui-même, long de douze à quinze lignes, a des parois vessie et de molles, extensibles , et se porte directement en bas et en avant, en suivant la paroi antérieure du vagin.

Rapports de la vessie.

ï" Région abdominale.

2° Région sons- pubienne.

La vessie’de la femme a les mêmes connexions que celle de l’homme avec la paroi antérieure de l’abdomen, au-dessus des pubis. Les considérations que nous avons présentées sur cette région , au commencement de l’article précédent, sont donc entièrement applicables à celui-ci, et nous ne pouvons qu’y renvoyer le lecteur.

Au-dessous de la symphyse pubienne, la région inférieure de la vessie ne correspond qu’à un intervalle assez resserré, borné en avant par le sommet de Tarcade des pubis, sur les côtéspar les branches de ces os, en arrière par le vagin. L’urètre occupe la partie postérieure dé cet espace. Entre lui et la partie inférieure de la symphyse existe un espace haut de huit à dix lignes, borné à l’extérieur par le clitoris en avant, par les’ corps caverneux et les muscles ischio-caverneux sur les côtés. Cet espace a reçu le nom de vestibule. On y rencontre, en procédant des parties les plus superficielles vers les plus profondes, la membrane muqueuse génitale, un tissu cellulaire laminéux , extensible, et quelques fibres du muscle constricteur du vagin, derrière lesquelles se trouve le faisceau celluleux élastique et serré auquel on a donné le nom de ligament antérieur de la vessie. Plus profondément encore , ondécouvre une portion assez étroite de la paroi antérieure de la vessie. En bas, près de l’urètre, règne une couche fort mince de tissu érectile.

Si de l’urètre on dirige une ligne en avant et en haut, elle divisera les parties que nous venons d’indiquer. Une ligne semblable, prolongée en dehors, après avoir divisé la paroi externe du conduit, coupera les petites

lèvres de la vulve, le corps caverneux du clitoris, l’artère superficielle du périnée, et s’arrêtera sur là branche du pubis, le long de la partie .interne de laquelle rampent les vaisseaux et nerfs honteux internes. Enfin, la même ligne prolongée en arrière tomberait directement dans le vagin, après avoir divisé les parois adossées de cet organe et de l’urètre.

Le;bas-fond de la vessie repose, chez la femme, sur le vagin , ainsi qu’il le fait sur le rectum chezles sujets de l’autre sexe. Sur les femmes qui ont fait plusieurs enfans , le conduit vulvo-utérin étant élargi, l’espace transversal dans lequel il correspond au réservoir de l’urine est plus considérable que chez les jeunés filles. Il n’est pas rare, lorsque le rectum est distendu par les matières fécales , de voir la cavité du vagin s’effacer , et l’intestin se rapprocher tellement . de la vessie , que des opérateurs peu habiles l’ont atteint, après avoir traversé lès parois vaginales. Le précepte de vider le rectum au moyen d’un lavement , immédiatement avant d’exécuter l’opération de la taille chez la femme, n’est donc pas moins important que chez l’homme. Aucune partie remarquable n’existe entre le vagin et le bas-fond de la vessie; les artères y sont peu considérables, la couche celluleuse fort mince, et les veines, ordinairement peu développées, n’y forment un plexus un peu volumineux que chez les femmes âgées. Aussi estil moins rare de rencontrer des fistules vésico-«aginales produites par le séjour des calculs dans la yessie , que des fistules vésico-rectales déterminées , chez l’horçune, par la même cause.)

Les femmes sont moins sujettes à la pierre que les hommes.

Elles les rendent spontanément.

Exemple de Midleton , d’une pierre du poids de quatre onees.

De Colot ; d’une autre grosse comme un

nières de tailler les femmes par l’urètre.

Les femmes sont beaucoup moins sujettes à la pierre que les hommes. Lorsqu’il s’en trouve quelqu’une dans leur vessie , ce viscère s’en débarrasse aisément par l’urètre , qui est fort court et susceptible d’une grande dilatation. Los observateurs sont pleins d’exemples de femmes qui ont rendu spontanémènt des pierres d’un volume considérable , soit que ces corps étrangers aient été poussés au dehors en une seule fois, ou qu’ils soient sortis à la suite d’un travail pénible et plus ou moins long. Un des plus remarquables est celui que rapporte Midleton , d’une pierre du poids de cent vingt-huit grammes , laquelle , après avoir demeuré huit jours au passage, en fut chassée par un aceès de toux. Elle avait déchiré l’urètre en deçà de son ouverture extérieure, et s’était fait jour par le vagin. La tumeur qu’elle présentait au dedans des parties naturelles était si grosse , que plusieurs personnes ignorantes croyaient que c’était la tête du fémur qui voulait sortir par cet endroit. Colot parle aussi d’une pierre grosse comme un œuf d’oie , qui resta engagée dans l’urètre pendant sept à huit jours. Le passage des urines était intercepté. Une enflure générale déformait le corps de la malade. On se disposait à l’opérer, lorsqu’il lui prit des douleurs extrêmement vives qui lui firent rendre sa pierre. Ses urines coulèrent involontairement pendant deux jours , après ' quoi elles reprirent leur cours ordinaire.

Il y a deux manières de pratiquèr la lithotomie à travers l’urètre, chez les femmes,* savoir, par la dilatation, et au moyen del’incision. Quelle que soit celle dont on

OPÉRATOIRE. 3l5

se propose de faire usage , la malade doit être située et assujettie comme il a été dit en parlant de là taille des hommes.

Si on emploie la dilatatipn , le chirurgien , après La dilatation, avoir fait écarter les grandes et petites lèvres du pudendumy introduit le long de j’urètre , jusque dans la vessie, une sonde mousse à son extrémité. Lorsque cet instrument y est parvenu , il le prend de la main gauche et fait glisser sur sa cannelure le bec d’un gorgêret, qui, devenant plus large du côté du manche qui le termine, opère une partie de la dilatation qu’il a intention de se procurer. Il ôte la sonde , dévenue inutile, et, saisissant également le manche du gorgeret avec la main gauche , il porte le doigt indicateur de la main droite dans sa gouttière, en tournant la paume de la main en haut , et en faisant avancer ce doigt avec beaucoup de lenteur. Lorsqu enfin il est parvenu assez avant pour avoir suffisamment élargi l’urètre et le col de la vessie , il substitue au doigt de petites tenettes qu’il porte au dedans de ce viscère , comme.il est d’usage dans toutes les manières de tailler. Le gorgeret retiré, il va à la recherche de la pierre qu’il saisit, et dont il fait l’extraction.

La ^datation ne peut avoir lieu que lorsqu’il s’agit Les cas où d’extraire des pierres dont le volume est peu considé- reeoorir/ rablë. Si elles étaient grosses, cette manière d’opérer pourrait attirer des accidens graves , eu égard à l’irritation et aux extensions forcées qui en sont la suite , et à la ‘perte du ressort de la vessie qu’elle occasionerait : aussi le plus grand nombre des praticiens lui . préfèrent-ils la méthode de l’incision.

3ié>

L’incision. Il est difficile de savoir comment les anciens la pra- Méthode tiquaient. Celse vêtit que chez les femmes on intro-

Les modernes incisent l’urètre dans

coupe sur la pierre, entre l’urètre et le pubis , par une incision transversale» Aux filles , les doigts doivent être places dans l’anus f et la pierre ayant été amené^ en bas , il faut aussi couper transversalement au-dessous du bord gauche , sub imâ sinisteriore orâ. Albueasis dit hien que les doigts doivent être introduite aux femmes dans le vagin, et aux filles dans le rectum, mais que chez les unes et les autres l’incision doit être faite à la racine de l’ischion, ad radicem coxœ. A peine Gui de Ghauliac dit-il quelque chose à ce sujet. Franco décrit le procédé’ d’Albucasis. Il avertit d’entamer le vagin. Quelques-uns ont donné le nom de petit appareil à cette manière d’opérer. Sharp semble la recommander lorsque la pierre est grosse. C’est celle que suivait le frère Jacques. Nous avons dit quel en était le résultat malheureux. Souvent le rectum était ouvert; le vagin l’était presque toujours en deux endroits opposés , et il survenait fréquemment des hémorrhagies considérables.

Les modernes , en opérant par la méthode de l’incis sion , ne se proposent pas de parvenir à la vessie par le périnée. Ils~ suivent une route plus simple et plus facile , laquelle consiste à fendre le canal de l’urètre dans toute son étendue , et à entamer le col de la vessie plus ou moins profondément. Les uns se servent , dans cette intention , d’une sonde cannelée dont ils dirigent la rainure obliquement en bas et en dehors.

parallèlement à la branche du pubis/gauche , pour y faire glisser un bistouri ordinaire ou un lithotome de Chéselden ; les autres emploient le lithotome caché, lequel , après avoir été introduit dans la vessie en place du bistouri , et être resté dans ce viscère , est ouvert au degré convenable , et de manière à donner à l’incision la même direction que s’ils se fussent servis du bistouri.

Plusieurs ont pensé qu’il ne serait pas aisé de débri- La double

. 1 \ v incision.

der convenablement le col de la vessie et l’urètre , si on se contentait d’inciser ces parties d’un seul côté; et ils ont proposé de les couper des deux côtés en même , temps , avec un bistouri approprié à cet usage. Louis , Proposée

» • a * t . „. par Louis.

a qui cette idee parait etre. venue le premier, a fait construire , à cette intention , un lithotome composé Son instrud’une tige creuse et évidée sur les côtés , laquelle s’é- ment‘ largit beaucoup vers son manche; et de lames tranchantes de diverses largeurs, lesquelles , poussées de la paroi la plus large de la tige dans celle qui est la plus étroite , et qui a été introduite dans la vessie , incisent à droite et à gauche tout ce qui se présente.

Flurant de Lyon en a proposé un autre dont la p^ant6 tige, pareillement évidée sur les. côtés , contient deux lames tranchantes qui peuvent s’en écarter plus ou moins. Celui-ci coupe de dedans* en dehors, au lieu que le, premier incise de dehors en dedans. 11 faudrait, pour se servir de l’un ou de l’autre avec succès, appuyer sur le vagin , afin de l’éloigner de la partie supérieure de l’angle des os pubis. Flurant craint qu’on ne trouve quelque conformité entre son instrument et le lithotome caché du frère Côme.

Il ignorait sans doute celle qu’il a avec les tenailles in- 11 ressemble

aux tenailles incisives de Franco.

On ignore Fies effets de la double in-

La méthode du haut appareil semble préférable.

Il faut en quelques cas inciser par le vagin comme l’a fait Roussel.

3l8 UE LA MEDECINE

cisives dont Franeo se servait dans la taille des hommes^ pour ouvrir et débrider sûrement le col de la vessie. Cette conformité est telle qu’on pourrait croire que l’un a été entièrement calqué sur l’autre.

Les occasions de pratiquer la lithotomie sur les femmes sont si rares, que l’on ignore les effets de la double incision dans cette opération. Elle a pour but de prévenir la distension forcée du col de la vessie , et les aceidens que cette distension pourrait entramer à sa suite. Mais cette manière d’opérer n’expose-t-elle pas au même danger , lorsque les pierres sont d’un volume trop considérable pour pouvoir être tirées au moyen d’une seule incision ? Ce cas semble exiger que l’on ait plutôt recours à la méthode du haut appareil , laquelle ne peut être pratiquée ici qu’en suivant le procédé de Franco , lorsque la pierre peut être soulevée de manière à faire Saillie au bas de la région hypogas trique, ou en suivant celui du frère Corne. Ce dernier, préférable à tous égards, â d’autant moins d’inconvéniens, que la nature a tout disposé pour qu’on puisse placer la cantile qui doit conduire les urines au dehors. 11 a souvent été mis en usage par son auteur avec succès.

.Outre la manière de tailler dont il vient d’être parlé, si la paroi postérieure de la vessie , entraînée par le poids des pierres qu elle contient , déplaçait une partie du vagin , et se portait au dehors des parties naturelles , en formant une tumeur plus ou moins volumineuse, il ne faudrait pas hésiter à inciser la tumeur , et à ôter les corps étrangers qui y seraient renfermés. C’est la conduite que Rousset a observée dans le trai-

OPÉRATOIRE. 3l9

tement d’une femme de soixante-huit ans , laquelle, à la suite d’une constipation qui en avait duré vingt, fut surprise de se voir attaquée d’une tumeur de cette espèce plus grosse que les deux poings , inégalement dure, et qui, lorsqu’on la maniait, rendait un son semblable à celui qui résulte de la collision de corps durs qui heurtent les. uns contre les autres. De même, si une pierre, à force de poser sur la paroi postérieure de la vessie , y causait une ulcération qui pénétrât dans le vagin, il faudrait, à l’exemple de Fabrice de Hilden, agrandir cet ulcère avec un bistouri, et tirer la pierre. Dans le premier cas , on repousserait la portion de vessie déplacée dans Son beu naturel, et dans tous les deux on emplirait le Vagin avec un pessaire dê linge trempé dans du blanc d’œuf, et on ferait les injections convenables.

Méry avait d’abord pensé qu’en beaucoup de cas on Méry avait pourrait inciser la paroi postérieure de la vessie à tra- pourrait tailvers le vagin , au moyen d’une sonde cannelée et cour- feLmes^par bée comme les cathéters ordinaires ; mais il ne conseille le vaSln• pas d’employer cette'méthode , de peur d’exposer les malades à des fistules qui leur fassent perdre leurs urines ; inconvénient qu’il serait facile de prévenir, s’il était le seul qui s’opposât à cette manière de tailler.

Enfin il est des circonstances qui exigent que l’on opération suive d’autres procédés. Tolet a vu une femme atta- par Toquée d’une chute de matrice qui avait entraîné la ves- letsie, dans laquelle se trouvaient plusieurs pierres. La malade fut taillée en incisant sur la vessie déplacée ; après quoi on réduisit le tout. La guérison fut assez prompte.

Procédé de ( Aux différentes manières employées jusqua lui M. Dubois. pQur inciSer l’urètre , M. Dubois a , substitué un procédé plus rationnel , et qui mérita les suffrages du plus grand nombre des praticiens. La malade étant située et maintenue comme il a été précédemment indiqué , une •sonde cannelée est introduite dans l’urètre , et sa cannelure est dirigée en avant vers la symphyse pubienne. Un bistouri droit, conduit avec la main droite sur la sonde, que la main gauche retient immobile , divise la paroi antérieure du conduit excréteur de l’urine , elle col de la vessie , dans une étendue proportionnée au volume présumé du calcul. Les instrumens étant retirés, le doigt est introduit dans l’organe , afin de s’assurer de l’étendue de la plaie, et de servir de guide aux tenettes.

Procédé de AI. Dupuytren préfère à là' sonde cannelée et au M’tren!'Uy" bistouri le lithotome caché du frère Corne , qui est plus facile à manier et rend l’exécution de l’opération plus simple et plus sûre.

Observations H est à .remarquer que toute les fois que, dans arétraie^hez l'opération de la taille chez la femme , on attaque ~ la femme, piètre, le calcul ne saurait sortir par le point de l’excavation du petit bassin auquel ce canal correspond. Le rapprochement des branches des pubis dans cet endroit oblige le chirurgien à abaisser les tenettes chargées du calcul , et à les porter en arrière , en effaçant la cavité du vagin, de manière à les placer dans la partie la plus large de l’excavation pelvienne. La làxité des parties génitales de la femme rend ce déplacement assez facile. Lorsque l’urètre et le col de la vessie sont incisés obliquement en arrière et au de-

OPÉB. iTOIRE.

3ai

hors, ou transversalement , les tenettes et le calcul, passant entre les lèvres et la plaie, les déchireront, et reposant sur le vagin , pourront déterminer des lésions graves à ce conduit. L’incision étant dirigée en avant, au contraire , les tenettes appuieront sur unë partie saine du col de la vessie, et l’urètre se dépoyant audessous d’elle, protégera le vagin et les parties voisines.

En avant, d’ailleurs, il n’existe pas de vaisseaux considérables; tandis qu’en dehors et en arrière, on rencontre les artères superficielles et .transverses du périnée , qui peuvent fournir une quantité considérable de sang. Parmi les procédés qui se rattachent à l’incision de l’urètre, celui de M. Dubois, modifié par M. Dupuytren, doit donc être préféré à tous les autres, et le succès en a fréquemment couronné l’emploi.

Une méthode opératoire qui a la plus grande ana- procédéde logie avec la précédente est celle que M. Lisfranc. M' Llsfrancvient d’imaginer. Pour l’exécuter, la femme étant placée et maintenue , comme il a été déjà dit si souvent, deux aides écartent légèrement les grandes et les petites lèvres. Placé entre les cuisses de la malade, le chirurgien porte dans la vessie un cathéter semblable à celui dont on fait usage sur l’homme , ét en dirige la cannelure en haut vers la symphyse des pubis. Cet instrument est confié à un aide qui, le tenant perpendiculairement , déprime avec lui l’urètre et le porte vers l’anus, afin d’agrandir l’espace libre situé au-dessous du clitoris. Le chirurgien, après avoir exploré cette partie avec le doigt indicateur delà main gauche, y fait avec un bistouri droit une incision demi-circulaire , à convexité supérieure et

Avantages et inconvéniens de cette opération.

qui embrasse l’urètre dans sa concavité. Commencée au niveau de ce canal à droite , cette incision suit le contour de l’arcade pubienne , à une ligne de distance des os , et finit du côté opposé, de manière à former un demi-cercle complet. Le tissu cellulaire est ensuite divisé couche par couche ; le doigt indicateur gauche, porté dans la plaie, écarte les parties, précède l’instrument et lui sert de guide. Il importe de n’exercer sur la vessie aucuné pression susceptible de la détacher de la face postérieure de la symphyse.

La face antérieure du réservoir de l’urine étant découverte, le chirurgien peut, ou l’inciser transversalement au-dessus du col , ou l’ouvrir longitudinalement, ën suivant la rainure dii cathéter,l’urètre devant tou j ours demeurer intact au-dessous du point ou commence la division. Dans le premier cas , les fibres de là vessie sont coupées en travers , mais la plaie est située trèsprès de l’ouverture extérieure; dans le second, ces fibres sont ménagées, au contraire, et l’incision s’étend en haut jusque derrière la symphyse des pubis.

L’apparente simplicité de cette méthode est plus que compensée par les graves inconvéniens qùe l’on ne peut méconnaître dans son exécution. En effet , pour arriver à la vessie entre l’urètre et la sympyhse des pubis , le bistouri n’agit que de là pointe , et ne peut côupèr les tissus que lentement et péniblement, au milieu d’une plaie étroite et profonde. Aucune ligne de démarcation n’existant entre l’urètre et la vessie , chez la femme, il arrive souvent que l’on fait tomber l’incision sur le premier de ces organes , et que l’on entame le col de l’autre ; ce qui anéantit tous les

avantages que M. Lisfranc attribue à sa méthode. En supposant même que l’opération soit parfaitement exécutée , on a une plaie située dans la partie la plus resserrée de Varcade des pubis , et à travers laquelle les calculs ne peuvent sortir qu’en déprimant l’urètre et en déchirant toutes les parties,. qui forment le canal étroit 4e la division; Or , pendant ce mouvement, la partie du col delà vessie qui constitue la lèvreinférieure de là plaie de cet organe représente une sorte de valvule qui se tend avec d’autant plus de force au-dessous de l’instrument et du corps étranger qu’il contient ,que celui-ci est plus volumineux, et que l’on est obligé de? l’abaisser davantage pour le faire sortir. Gette valvule est constamment entrante par les tenettes , contuse et quelquefois déchirée par la pierre , ainsi que l’on peut s’en assurer en examinant par l’abdomen le mécanisme de l’extraction suivant cette méthode. Or, ces désordres , joints à ceux que peut déterminer le froissement d’une pierre murale contre la paroi supérieure de l’urètre, doivent avoir pour effet les inflammations les plus vives , les dilacérations les plus dangereuses. L’urètre et le col de la vessie doivent , pendant les manoeuvres que nous venons d’indiquer, souffrir. au moins autant, que. parles incisions dont ils sont le siège , lorsqu’on opère suivant les méthodes urétrales ordinaires. Il nous paraît même incontestable que la méthode de M. Lisfranc présente des inconvéniens plus graves que ces der^ nières , et que dans aucun cas elle ne leur sera préférée par les praticiens habiles^

La taille vagino- vésicale , entrevue par Roussel, et proposée par Méry comme une méthode générale de

La taille vagino-yésicale

aétép»atiquée de nos jours

Procédé de Fabrice de Hilden.

Procédé de M. Clémot.

Avantagés de cette méthode.

pratiquer la lithotomie, a été exécutée de nos jours , avec le plus grand succès, par MM. Gooch , Clémot , Faure , Flaubert , Rigal et quelques autres chirurgiens. Fabrice de Hilden avait également conseillé d’y recourir dans tous les cas. Son procédé consistait à introduire dans la vessie , par l’urètre, une petite curette , avec laquelle il s’efforcait de fixer le calcul et de'Ÿabaisser vers le vagin en faisant exécuter à l’instrument un mouvement de bàscule. Le manche de la curette étant confié à un aide , qui le maintenait élevé vers la symphyse des pubis, le chirurgien incisait sur la saillie formée par le corps étranger à travers: les parois àdosséés et déprimées du vagin et de la vessie. Mais ce procédé est d’une exécution difficile :* aussi a-t-on généralement préféré celui de Méry.

M. Clémot seul s’est écarté des voies battues. La malade étant plaeéè comme à l’ordinaire , ce chirurgien introduit dans la vessie une sonde cannelée solide, et dans le vagin un gorgeret de bois analogue à celui dont on fait usage dans l’opération de la fistule à l’anus. L’extrémité du gorgeret , appuyée sur la: sonde, à travers les membranes du vagin et de la vessie, sert à découvrir les parties que l’on se propose d’inciser, en même temps que son manche abaissé vers l’anus éloigne et protège la paroi postérieure du conduit vulve-utérin. La pointé d’un bistouri droit , à lame longue , est alors portée dans la cannelure de la sonde, et sert à faire , d’avant en arrière , aux membranes vagino-vésicales , une incision suffisante pour laisser sortir le calcul.

, Des membranes minces , faciles à diviser , dépour-

vues de vaisseaux considérables , telles sont les -parties que l’on atteint en pratiquant l’opération de la- taille par la méthode qui nous occupe. Elle n’entraîné aucun tiraillement , aucune dilacération du tissu cellulaire voisin de là vessie ; aucune partie n’est obligée de quitter sa place pour permettre au calcul de sortir; l’ouverture correspond à la partie la plus large du détroit périnéal du bassin; et par conséquent elle peut livrer aisément passage aux pierres les plus volumineuses. Tels sont les avantages les plus importans que présente la taille vagino-vésicale. Moins encore que la méthode de M. Sanson, elle expose aux fistules urinaires, consécutives. Les faits se pressent en foule -, en effet , pour démontrer combien cet accident est rare, soit que la vessie et le vagin aient été accidentellement blessés chez des sujets sains ; soit que des calculs volumineux ou inégaux à leur surface aient irrité et lentement perforé ces parties ; soit enfin que le chirurgien ait pratiqué sur elles l’opération nécessaire à l’extraction des corps étrangers contenus dans le réservoir de l’urine. Les divisions delà vessie et du vagin sont d’autant plus faciles à guérir, que le dernier de ces organes ne livre habituellement passage à aucune matière; solide ou* liquide , et leur inocuité ne saurait être actuellement méconnue par aucun praticien instruit. Relativement au danger de voir la cicatrice du vagin et de la vessie se rompre durant les efforts de la parturition , non-seulement l’expérience ne l’a jamais justifié , mais tout démontre qu’il est entièrement imaginaire. La mé thode vagino-vésicale présente donc à la fois et plus de simplicité et moins d’inconvéniens de toute espèce.

que la taille sus-pubie»üé, ou que les procédés divers au / moyeu desquels on parvient à la vessie, soit, par l’urètre , soit au-dessus de- ce- conduit; Elle fait aussi éprouver moins de douleurs aux, malades , et les expose à moins 4e dangers ; d’où il résultequelledoitleur $tr-e préférée dans lé . plus grand.' nombre: de cas. ) • ; >> - . t

. Des pierres arrêtées dans le canal de V urètre.

Les pierres d’un volume médiocre sorties de Ta véssié ipéltvéntr S’arrêter ; dans différent ëndroi ts dé l’ùrètrë , ét causer dë la douleur et de là diffieuljté d’uriner. En quelque1 lieu qu’elles se trouvent situées ; il faut en favoriser la sortie par les moyens propres à procurer du relâchement; tels qùe-lës saignéès;-lès'bains , les applications ëmoilientessür le périnée et sür lès bourses , les boissons diurétiques froides, les injections d’huile, avec la- précau tibia de faire appuyer avec les doigts audelà du lieu qu’occupe lapierrë, et les pressions douces et ménagées qui amènent ce corps étranger vers l’ouverture de l’urètre. Si : ces moyens ne réussissent pas, et que les incommodités que les malades- éprouvent soient considérables; on në peut se dispenser d’en venir à l’opération.

La pierre occupe la partie membraneuse de Furètre, ou elle s’eSt avancée jusqu’à la partie dë ce ëânàl qui est embrassée par son tissu spongieux , ou enfin elle est retenue près de l’ouverture qui termine le gland.

La pierre Dans lé premier cas , on procède comme dans le peoccnpe la . .. . , . ..

partie mem- tit appareil; c esl-a-dire que- le malade étant assujetti L l’urètre.de rèténu j lè 1 chirurgien 'introduit dans le rectum un ou deux doigts de la main gauche , qu’il courbe ensuite