O P £ R AT O IR

pour assujettir la pierre , et pour lui faire faire plus de saillie au périnée ; après quoi, faisant tendre les tégumens de cette partie par un aide qui relève en même temps les bourses , il prencPun bistouri convexe avec lequel il incise les tégumens de haut en bas et de dedans en dehors , lè tissu cellulaire , et enfin l’urètre.

La pierre mise à nu , et poussée en dehors avec un crochet, est retirée. avec des tenettes appropriées. Comme il est, possible qu’il y en ait d’autres qui soient restées dans la vessie , il est prudent alors d’introduire dans ce viscère, à travers la plaie qui vient d’être faite, une sonde cannelée droite, avec laquelle on s’en. assure, et qui sert à diriger un bistouri allongé, tel que celui de Chéselden, pour achever l’opération , comme dans toutes les méthodes de pratiquer l’appareil latéralisé , si cela est jugé nécessaire.

Lorsque la pierre est logée dans la partie spongieuse EUe est de l’urètre , l’opération est moins grave , sans être plus ïïeu^u^réfacile. Il ne s’agit que de fendre sur le lieu qu’elle oc- ^ubstanje cupe, et d’en faire l’extraction. Quelques-uns veulent qu’on fasse tirer les tégumens vers le périnée , ou qu’on les tire scjj-même du côté de l’extrémité de la verge , afin que l’incision que l’on va y pratiquer ne se trouve pas parallèle à celle de l’urètre , lorsque l’opération sera achevée, et que les urines n’aient pas autant de facilité à s’échapper. Cette manière de procéder semble moins avantageuse pour l’extraction des corps étrangers que l’on se propose doter , en supposant qu’il -y en ait plusieurs , et peut donner lieu à des infiltrations u-rineuses dans le tissu cellulaire du voisinage. Il paraît donc préférable d’ouvrir les tégumens; et le canal

de l’urètre vis-à-vis l’un de l’autre , ce qu’on ne peut faire qu’après avoir bien assujetti la partie entre les doigts de la main gauche , et après avoir tendu les tégumens.

Le danger • . Si le lieu qu occupe la pierre répondait aux bourses , grandi? 'elle il serait plus malaisé d’y arriver, et le danger des invk-à-v^dL filtrations mineuses deviendrait plus grand. Il faudrait bourses. aiors repousser avec une algalié jusqu’à la partie supérieure du périnée ; ou si elle était trop fortement engagée pour pouvoir se déplacer, il serait nécessaire de faire relever les bourses et de prolonger beaucoup l’incision de leur côté, afin que lés écoulemens de sang et d'urine qui peuvent survenir se fissent plus aisément. Il ne faut pas dissimuler que ces opérations , si simples en apparence, offrent beaucoup de difficultés, parce que le canal de l’urètre fuit aisément sous les inst rumens, et qu’il se laisse entamer avec peine , lorsqu’il n’est pas soutenu par un cathéter.

Enfin , dans le cas où la pierre est parvenue jusqu’au e»t arrivée voisinage du gland , on peut essayer de la tirer au de- - sinage du hors avec des pincettes appropriées , ou avec un fil d’arg!aud‘ gent plié en deux, dont on fait glisser l’a«se jusque au-delà du lieu que cè corps occupe. Si on ne pouvait en procurer la sortie par ces moyens , et qu’elle fût retenue par l’étroitesse de l’ouverture de Pincision, il faudrait agrandir cette ouverture avec le bistouri. Dans toutes ces circonstances, les pansemeris doivent être simples. Lorsque les urines paraissent disposées à passer en tout ou en partie , il faut user d une sonde flexible qu’on laissera dans la vessie , jusqu’à ce que cette plaie soit cicatrisée.

Des pierres dans le tissu cellulaire du périnée.

On a vu se former au périnée des tumeurs extrêmement dures , et dans lesquelles ori a trouvé des pierres plus ou moins volumineuses , de la même espèce que celles que. l’on tire des voies urinaires. Quelquefois ces tumeurs se sont ouvertes spontanément, et ont laissé échapper les pierres quelles renfermaient. Cet accident a le plus souvent eu lieu sur des personnes qui avaient souffert l’opération de la taille ; cependant il arrive quelquefois à la suite d’abcès urineux, indépendans de toute affection calculeuse, comme dans l’histoire rapportée par François Côlot, et après un coup de pied reçu au périnée au-dessous des bourses. Il suppose une ouverture à l’urètre ; mais il faut que cette ouverture soit extrêmement petite. Pour peu quelle fut considérable, la portion d’urine qu’elle laisserait échapper dans le tissu cellulaire du voisinage attirerait des dépôts simplement urineux ou gangréneux en même temps , ou donnerait lieu à des infiltrations d’urines plus ou moins étendues ; au lieu que, quand les urines ne se déposent pour ainsi dire que goutte à goutte , leurs parties les plus liquides se dissipent par absorption , pendant que les plus grossières s’agglutinent , et forment des concrétions qui peuvent acquérir un volume énorme. On a cru anciennement que ces pierres , nées dans la vessie , crevaient l’urètre , pour aller se loger dans le tissu cellulaire qui les renferme. Leur grosseur détruit cette idée , qui ne peut subsister avec la disposition dans laquelle ces pierres se trouvent quelquefois, puisqu’il s’en trouve qui

sont logées dans des follicules membraneux qui sont différens les uns des autres. r

Elles sont Les pierres dont il s’agit ici sont donc toujours le d’une^fistuie résultat d’une fistule au canal de l’urètre , laquelle n’a a l uretre. pa§ d’issue au dehors et que l’on, peut en quelque sorte comparer avec les fistules delà partie inférieure du rectum que l’on nomme borgnes et internes, soit, que ces fistules soien t la suite d’une plaie faite à l’urètre pour extraire des pierres contenues dans la vessie , soit quelles dépendent d’une crevasse à ce canal par quelque cause que ce; soit , mais surtout par l’effet d’une contusion violente. Louis , à qui.u^ doit un excellent Mémoire sur cet objet , pensait que les fistules enj question doivent arriver moins fréquemment dépuis; que le grand appareil est en fièrement tombé en' déAuéiude et qu on l’éviterait. si , après la taille , on facilitait la.çôïisplidafion de l’ouverture faite à l’urètre aù moyen, des bougies. Sans doute, lorsque le cours dés urines ne se rétablit pas dans le temps ordinaire, et qu’elles ne cessent point de se porter vers la plaie,, c’est un signe que le canal tend à se resserrer ; et il faut l’élargir avec lès bougies. JVIais leur usage paraît inutile;dans le plus grand nombre des cas; èt l’on peut assurer que, si l’urètre se trouve ouvert en quelques personnes par une de ces fistules internes , cela vient plutôt de ce que la cicatrice de ee«canal s’est déchirée, queparce que la plaie qu’on y avait faite ne s’est point consolidée dans le temps. La marche ordinaire de la nature est que les plaies qui répondent à des canaux Excréteurs ouverts ne guérissent point tant que les canaux permettent le plus léger suintement delà liqueur qui les traverse.

opératoire.

Dans les exemples connus de pierres formées dans Les lignes le tissu cellulaire du périnée ,. elles ont donné des sence^en^e preuves de leur existence par le bruit qü’ellekfaisaient he“' quand on maniait la tumeur qui les renfermait, en usant ,et en perçant 1 es. tégumens, en se montrant en partie au dehors, ou enfin par l’excessive dureté qu’elles communiquaient au lieu malade. Si donc une de ces cir- .constances venait à se présenter , il ne faudrait pas hésiter à inciser la poche qui serf de kyste à la pierre ,’ inciser la et â faire l’extraction de ce corps par les procédés eon- iJé contient , nus. Si la poche était dame grande étendue , et qüê ses ~ 6 traire!* ' parois ^eussent beaucoup de dureté , il faudrait en extirper une partie. La plaie serait ensuite remplie de charpie et pansée à la manière ordinaire. La fonte et ;la. suppuration en rapprocheraient les bords, et amèneraient une guérison durable , qu’on faciliterait par l’introduction d’une sonde flexible dans la vessie , et peut-être aussi, en quelque cas, en touchant les bords dé l'ouverture fistuleuse de l’urètre avec la pierre infernale , pour en détruire les callosités , et pour la disposer à se cicatriser solidement. .

Des pierres situées entre le gland et le prépuce.

Quelques enfaris naissent avec l’ouverture du prépuce fort résserrée. Les urines, qui ne peuvent en Sortir en même proportion que du canal de l’.urètre, s’y amassent chaque fois qu’ils ‘font effort pour les rendre , et ne s’en échappent que goutte à goutte^ et après y avoir séjourné plus ou moins long-temps. Si ces urines charrient avec elles des pierres venues des reins et de la

vessie, ou quelques matières sablonneuses et glaireuses, les premières grossissent, et les secondes s’agglutinent de manière à former parla suite des pierres dont le vo- Petit en a vu lum e peut devenir considérable. Petit en a tiré une de grosseur grosseur d’une noix. Morand conservait dans son d’une noix, gabj^gt une pierre de cette espèce , de quarante milli-

Morand en r . . , . .

possédait métrés de longueur, et qui avait quatre-vingt-dix-neuf u^poÙce^tt millimètres de circonférence à sa partie la plus large. degueuvetn'* Aa forme en était ovoïde, et sa grosse extrémité était trois ponces creusée par une fossette qui répondait assez bien à la de circbnfé- forme du gland quelle avait logé. J’ignore comment cette pierre lui est parvenue, et si elle avait été .tirée L’auteur en Par une opération , ou trouvée après la mort. J’en posdede Ionsue ?èt*e une beaucoup plus grosse j puisqu’elle a soixante, ces cinq il- six millimètres de long , et que sa circonférence, à fa^irconfé- l’endroit de sa plus grande largeur^ est de quinze centipouces^ixuî m®tres. Du reste , la forme en est la même que celle gnesetdenue. dont il vient d’être parlé. Cette pierre, dont le poids est encore de trois onces cinquante-quatregrains, s’est fait jour d’elle-mêniè en déchirant le prépuce de l’enfant qui la portait.

Il doit être fort rare d’en rencontrer d’aussi grosses, parce que les parens des malades invoquent les secours de l’art avant quelles aient acquis autant de volume. Quoi qu’il en soit , il est facile de les reconnaître à travers le prépuce , et d’en faire l’extraction après avoir fendu cette poche membraneuse sur la pierre même, ou à l’aide d’une sonde cannelée. La plaie qui résulte de cette légère opération n’exige que des soins ordinaires..

OPERATOIRE.

Des pierres dans la matrice.

ïl se forme quelquefois dansla matrice des concrétions friables et comme pierreuses. Le volume de ces concrétions varie depuis celui d’uné grosse amande jusqu’à celui d’une pomme ordinaire. On en a vu dont le poids s’élevait jusqu’à cent vingt-huit grammes, quoique la substance en fût molle et friable. Pour le plus souvent elles ne causent aucune incommodité , et on en a rencontré chez des personnes en qui rien ne portait à croire qu’il dût y en avoir. Quelquefois elles causent un sentiment de pesanteur relatif au volume quelles ont acquis. Leur présence peut attirer une inflammation suivie d’excrétion muqueuse ou purulente qui les détache d’avec les parois de la matrice , et qui facilite leur expulsion ou leur extraction. Lorsque cela arrive , elles sont embrassées de tous les côtés par ce viscère, dans lequel on les trouve comme ehatonnées. Des femmes qui avaient de ces pierres éprouvaient des difficultés d’uriner. D’autres ne se livraient au commerce des hommes qu’avec douleur. Telle était la jeune femme, dont Hippocrate nous a conservé l’histoire. ( L. 5 de Morbis vulgaribus , sect. 7 a.) Jamais elle n’est devenue enceinte. Sa pierre se présenta au col de la matrice un jour qu’elle avait mangé des poireaux , et qu’elle avait éprouvé des douleurs plus vives qu’à l’ordinaire, et une femme la lui tira avec les doigts. Elle a joui depuis d’unebonne santé.

Un chirurgien qui avait eu occasion de faire l’extraction d’une pierre dé cette espèce éprouva de fortes

contradictions de la part d’un médecin qui assura que la pierre qu’il croyait avoir tirée de la matrice venait de la vessie. En vain il alléguait l’observation d’Hippocrate comme" confirmant la sienne : le médecin niait qu’il pût se' former des pierres dans la matrice ; et les faits qui lui étaient opposés ne faisaient aucune impression. sur lui,, parce que , disait-il Hippocrate n’avait: pas étéi témoin du cas dont il est question , et parce que là présence d’une pierre dans la matrice lui semblait ne pouvoir donner ni difficulté d’uriner ni douleur à l’approche des hommes. Il ajoutait que ces symptômes conviennent mieux aux pierrés de la vessie, que l’on sait sortir quelquefois spontanément de celle dés femmes j? et «qui plus souvent encore se^présehtent de manière à pouvoir être saisies ët tirées. Ces objections* sont spécieuses : cependant elles perdent une partie de 1 éur force lorsqu’on fait attention à l’aUtor rité d’Hippocrate , et à l’action de la matrice pendant l’acte: vénérien. Certainement- ce viscère est agité alors de mouvemens spasmodiques , et si sa cavité est occupée par ùn corps dur et .volumineux , elle doit être douloureusement affectée. D’ailleurs les faits qui prouvènt l’existence des pierres dans la matrice sont en trop grand nombre pour qu’on puisse élever dès doutes à; ce sujet.

Peut- on extraire ces pierres ? Il faudrait, avant toute autre chose, avoir des moyens de s’assurer de leur présence :et de leur mobilité. Or, il à été dit précédemment qu elles ne causent point drneommodités qui puissent les faire connaître , ou qu’ellés en attirent qui ont une grande analogie avec les affections morbi-

fiques des parties voisines , et que souvent elles sont tellement embrassées par la matrice-, qu’il serait impossible de les en tirer , quand meme on aurait fait une incision suffisante au col de ce viscère. Si elles descendent assez bas pour pouvoir être touchées, si elles sont accompagnées d’écoulemens purulens ou muqueux, qui supposent qu’elles sont isolées et mobiles , si le doigt ou la sonde introduits jusqu’au lieu quelles occupent indiquent qu’ elles ne tiennent à rien , il n’y a pas à douter qu’on ne puisse et qu’on ne doive opérer. *

Aetius ( Tetrabibl. 4, sermone 4, cap. 98, de calcùlo uteri ) a décrit la manière dont ‘il convient de le faire : Si calculo s utèri extrahere volüeris , alvum prius per clysterem evacuato ; deinde uteritm êluito , dextra ver o superiorem ventrem comprimito càlculumqiie extrorsîim c'ogït'o etpropellito , simul per digitos in anum imniissos deducens ac extraflens. Ài vero tophàceam substantiàm extrain Uteri collo , aüt osculo agnitarn , muliere rite' locata , et locis per dioptram "dilatcctis sealpello resérare opôrtet, etc. Les intestins vidés au moyen d un lavement* et la matrice nettoyée et assouplie avec une injection émolliente et résolutive , la malade doit être couchée a la renverse sur le bord de son' lit , les cuisses écartées et relevées. Le chirurgien introduira alors lés doigts d’une main dans le rectum, pendant que de l’autre il pressera Sur la partie inférieure du ventre, de manière à pousser la pierre de haut en bas' , à peu près comme dans tous les cas analogues.

* Louis a jugé que le procédé que l’on vient de décrire nê répondait pas à la connaissance de la structure

336 de EA médecine

et du mécanisme des parties; et il a proposé de lui en substituer un autre que voici. Il faut conduire dans la matrice, à travers son col, une paire de ciseaux dont le tranchant soit en dehors , et dont les branches soient rapprochées lors de leur introduction , et que cet instrument soit porté sur le doigt indicateur de la main gauche. Lorsqu’il sera parvenu au-dessus de la pierre , on en écartera les branches autant qu’il sera nécessaire pour inciser dans une étendue suffisante , et l’instrument sera retiré. On procédera ensuite à l’extraction de la pierre , laquelle se fera avec les doigts ou avec un crochet. Mais la présence de ce corps permettra-t-elle de porter les ciseaux aussi avant qu’il serait nécessaire, et cet instrument aurait -il l’effet qu’on en attend ? Il doit commencer par écarter' les bords de l’ouverture de la matrice avant de les inciser , ce qui réduit l’agrandissement de cette ouverture à peu de chose. D’ailleurs il est à craindre que les tranchans dont les branches sont armées en dehors ne sillonnent profondément les parois du vagin pendant qu’on le retire. L’opération proposée par Aetius n’expose à aucun inconvénient de cette espèce , et le résultat paraît en être plus sûr.

Il y a quelques exemples de pierres de la matrice sorties spontanément de ce viscère. Il y en a un moindre nombre de leur extraction opérée par l’art. Peut-être cette extraction a-t-elle été aussi facile que dans le cas rapporté par Hippocrate , où il suffit de saisir la pierre, avec- les doigts ; ou dans celui que Levret a communiqué à l’Académie de Chirurgie , dans lequel on a pu la tirer avec des pinces. Si cette extraction a quelque-

fois exigé que l’on incisât le col de la matrice , les auteurs ne l’ont point dit; ainsi on ne peut citer l’expérience de personne à cet égard.

Outre les pierres qui se forment quelquefois dans la matrice , les parois de ce viscère s’endurcissent et deviennent graveleuses en quelques points de leur étendue. L’Académie de chirurgie en a fait dessiner plusieurs de cette espèce. Il est facile de sentir qu’une pareille disposition est au-dessus des ressources de l’art.

( Des recherches cadavériques entreprises et exécu- Recherches téés par M. Dupuytren ont démontré que, sous le titre de pierres dans la matrice, on a presque constamment les tumeurs

± 1 1 > de la matrice

désigné des tumeurs fibreuses développées dans cet or- qui, par leur

, , . , ossification ,

gane, et passées à l’état osseux. Il est remarquable que peuvent si-

. . muler la pré-

ces tumeurs, suivant que 1 elemént fibreux 1 emporte sence- des dans leur composition sur l’élément celluleux, ou que Pce7or°ane,S le contraire a lieu, deviennent plus tard osseuses, ou squirreuses et cancéreuses. Presque toujours développées dans l’épaisseur des parois de l’utérus , elles font chez quelques sujets saillie dans l’abdomen ; d’autres fois elles proéminent également à l’extérieur et à l’intérieur de la matrice : dans le plus grand nombre des cas, enfin, elles remplissent là cavité Utérine dans laquelle elles s’avancent. Leur volume peut devenir énorme, et M. Dupuytren en a observé qui pesaient jusqu’à vingt-cinq à trente livrés.

Nous avons indiqué , en traitant des polypes fibreux de la matrice, les accidens que ces tumeurs déterminent, lorsqu’elles font saillie dans cet organe : proéminantes du côté de l’abdomen , elles n’oceàsionent

338 UE tA M iL » E C I IV E

aucune douleur et ne gênent que par leur poids. Relativement à leur dégénérescence osseuse , on conçoit que si elle a lieu pendant que la tumeur est encore enfermée (îans l’épaisseur des parois utérines , elle simulera des pétrifications de cet organe; que la tumeur, devenue osseuse, se détache au contraire et devienne libre dans le viscère, on croira qu’il est rempli par une pierre; et c’est vraisemblablement à l’une ou à l’autre de ces espèces qu’il faut rapporter les exemples de pierres retenues dans la matrice , dont il a été parlé plus. haut. )

De V enfant rete.au dans la matrice .

Lorsqu’un enfant est retenu dans la matrice par des obstacles qui ne peuvent être surmontés qu’au moyen de procédés opératoires, il faut y avoir recours. Il y en a qui ne demandent qu’une adresse exercée ou l’emploi d’instrumens qui n’altèrent pas la continuité des parties où on les applique , tels que l’opération qui consiste à retourner l’enfant et à le tirer par les pieds, ou à procurer sa sortie par la tête en employant le forceps , et d’autres qui exigent qu’on se serve de l’instrument tranchant. Les premiers concernent particulièrement les personnes qui exercent l’art des accouche^ mens; les seconds sont du domaine de la médecine opératoire, et doivent trouver place ici. Ils sont connus sous le nom d’opération césarienne vaginale et abdominale, de section de la symphise du pubis et de gastrotomie.

Cas qui in- i° L’opération césarienne 'vaginale. Plusieurs causes

peuvent rendre cette opération nécessaire : la plus douent l’ofréquente est la dureté squirreuse du col de la matrice. per^1t“i[e.va* Si cette dureté est telle qu’il ne puisse s’ouvrir , et que I<! Dureté

. . * du col de la

la femme se consume en efforts impuissans, il le faut matrice, inciser dans plusieurs directions. C’est ce qui a été fait avec succès dans plusieurs circonstances. H s’est même vu des cas dans lesquels le col de la matrice ne présentait aucune ouverture, et où l’opération dont fl. s’agit a également bien réussi. Tel est celui que le docteur Symson a fait insérer dans le troisième volume des Es- obs- de

. , ' . Symson.

sais d Edimbourg. Une femme de quarante ans redevint enceinte après avoir eu un accouchement laborieux , dans lequel l’enfant était resté plusieurs jours au passage. Elle eut un travail qui dura soixante heures , sans que le col de la matrice parût disposé à s ouvrir. Le docteur Symson, ayant trouvé què les bords en étaient adhérens , et qu’il n’y avait entre eux aucune ouverture , se détermina à y faire une incision à l’aide d’un spéculum uteri. Le bistouri pénétra à quatorze millimètres de profondeur avant qu’il en eût traversé la substance, dont la dureté liii parut égale à celle d’ûn cartilage. L’ouverture ne s’étant pas dilatée dans lês efforts que la malade faisait , il fallut conduire un bistouri étroit sur le doigt pour inciser cette espèce d’anneau en plusieurs sens. Il ne sortit pas une goutte de sang, et la malade n’éprouva d’autre incommodité que celle qui résultait de la dilatation du vagin. Comme l’enfant était mort, le docteur Symson vida la tête, pour le tirer avec plus de facilité.

De fortes convulsions qui surviendraient au moment Convulsions . avec rigidité

de l’accouchement seraient encore une raison pour du coi de la

matrice.

faire l’opération césarienne vaginale. Get accident se calme quelquefois par la rupture des membranes et par l’écoulement des eaux, dont la sortie diminue la plénitude de là matrice, et fait cesser l’effet que la tension de ses parois, exerce sur les nerfs qui s’y distribuent, et sur ceux de l'habitude du corps. S’il continue, et que le col soit suffisamment dilaté, on procède à l’extraction de l’enfant avec le forceps, ou on le tire par les 'pieds , suivant la manière dont il se présente. Mais si le col. de la matrice est d’une rigidité telle qu’on ne puisse le dilater par l’une ou par l’autre °delocqueU V(^e ces opérations , il faut l’inciser. M. Baudelocque cite à'r cette occasion un fait qui a été communiqué à l’ Académie - de chirurgie par Dubosq , professeur en chirurgie à Toulouse. La femme était âgée de quarante ans ; elle était dans les convulsions depuis deux jours ;une pâleur affreuse répandue sur ses joues la rendait en quelque sorte méconnaissable ; son pouls était faible- et presque éteint ; ses extrémités froides et couvertes d’une sueur visqueuse r ies bords de l’orifice, ouverts de la largeur d’un écu de six livres ,. étaient comme calleux. A peine cet orifice fut-il incisé, que l’aceoucbement se fit d’une manière spontanée : l’enfant était mort. Le calme révint , et la femme se rétablit complètement.

3° Grande Une grande obliquité de la matrice , jointe à des di- ^'matrice!6 mensions peu étendues, de la cavité du bassin , peut également exiger que l’on ait recours à l’opération césarienne vaginale. Ce n’est pas que cette obliquité détermine toujours celle du reste de la matrice, et que le col de ce viscère soit constamment dirigé vers

OPÉRATOIRE. 34 P

la paroi du bassin opposée à son fond; mais eela arrive quelquefois. Alors les contractions de la matrice n’opérant pas la dilatation de son col, qui se trouve soutenu par des parois osseuses, elles portent sur les parties qui l’avoisinent , et qui, se trouvant dilatées et poussées de haut én bas , se présentent sous la forme ' d’une poche ronde, égale et sans aucune apparence d’ouverture. Ce cas peut entraîner la perte de la malade. M. Baudelocque en rapporte un exemple. Une obs. de Bacfemme enceinte pour la première fois , n’ayant pu se deloc<ïueprocurer les soins de l’accoucheur dont elle avait fait choix, se confia à ceux d’une sage-femme , qui la laissa dans le travail pendant trois jours. La tête de l’enfant paraissait au passage , enveloppée de la matrice , lorsque l’accoucheur , appelé de nouveau, vint au secours de la malade. La portion de matrice qui servait de coiffe à l’enfant était enflammée ; son orifice était en arrière vers le sacrum , et à peine dilaté de la largeur d’une pièce de deux sous , et les eaux étaient écoulées depuis long-temps. On saigna la malade ; on lui donna des lavemens émolliens. On eut recours aux fomentations de toute espèce , et elle fut couchée à la renverse, de manière que les fesses fussent fort élevées. L’accoucheur avait de la peine à soutenir la tête et à l’empêcher de franchir la vulve , tout enveloppéecomine elle l’était- par la matrice. Malgré ces attentions, la malade expira.

On aurait pu prévenir ùn événement aussi funeste- Gn peut en faisant coucher la femme sur le côté opposé à la, ter l’°Pera"

rr tion, en rame-

déviation de la matrice, et en faisant appuyer dessus; nantie col de

rr J la matrice ea

et si ces précautions n’en eussent pas ramené d’orifice: son lieu.

Obs. de Baudelocqne.

vers le centre du bassin , on aurait pu ,- dans l’intervalle des douleurs, y entraîner cet orifice avec le doigt, et l’y maintenir jusqu’à ce qu’il eût été assez ouvert pour que la poche des eaux fût formée.

C’est ce que M. Baudelocque a fait dans un cas où la matrice était inclinée en devant et à droite. Son orifice était en arrière. Les eaux s’écoulaient , et la tête s’avancait vers le fond du bassin 1 enveloppée par une portion de la matrice. On pouvait parcourir avec le doigt l’espèce de sphère qui se présentait , sans en trouver l’orifice, et cette sphère était visible lorsqu’on écartait les lèvres du pudendum , et qu’on ouvrait l’entrée du vagin. Il aurait fallu que la malade restât couchée, et quelle souffrit constamment l’application du doigt; mais elle était trop indocile pour vouloir y consentir. Heureusement l’apparition de deux officiers de justice qui survinrent inopinément quarante-huit heures après le commencement du travail lui en imposa. Il était temps , car la matrice tendue, rouge et luisante', était douloureuse. Le ventre l’était aussi au point de rendre lé poids des vêtemens insupportable. La fièvre s’allumait, les idées commençaient à se troubler. M. Baudelocque la fit coucher ; il appuya d’une main sur le ventre pour relever la matrice , pendant que de l’autre il refoulait un peu la tête, afin d’arriver au eol de ce viscère, dont il accrocha l’orifice avec les doigts , pour le ramener vers le centre du bassin , où il le tint pendant quelques instans. Permettant alors à la femme de faire valoir ses douleurs , elle se délivra dans l’espacé d’un quart-d 'heure. Son enfant était bien portant , et les suites de la couche furent fort heureuses.

Si Fobliquité de la matrice était telle qu’on ne pût ouvrir la en trouver l’orifice, et que la mère et l’enfant parus- Pj,ée de la sent exposés au danger de périr , il faudrait ouvrir la matnceportion bombée de ce viscère qui correspondrait à la vulve. Laûverjat a rencontré ce cas dans sa pratique.

Une femme enceinte pour la première fois , et parvenue au moment d’accoucher , éprouvait des douleurs si vives, qtie Laûverjat voulut s’assurer de l’état des laûverjat. choses. Il fut surpris de trouver la vulve occupée par un corps qui la remplissait et la dépassait , et qui cédait à l’impulsion du doigt , excepté dans le temps des douleurs. En parcourant cette tumeur, il ne trouva à la circonférence qu’un cul-de-sac de quatorze millimètres de profondeur, sans ouverture qui pût permettre la sortie de l’enfant. Des confrères , mandés pour ce cas extraordinaire, voulurent aussi voir comment les choses se passaient. Ils trouvèrent sur la tumeur une déchirure qui n’intéressait qu’une partie de l’épaisseur de ses parois. Cette déchirure leur parut le lieu où il fallait inciser. L’opération faite , le doigt entra dans la poche dans laquelle l’enfant était contenu. Il sortit beaucoup d’eau bourbeuse. L’enfant se présenta, et franchit l'ouverture qui venait d’être pratiquée , et à laquelle il se fit une petite dilacération du côté droit.

Laûverjat ayant porté la main dans la poche , ne trouva aucune trace de col ni d’orifice. Du reste , il ne survint, point d’accidens , et les éeoulemens se firent à travers l’ouverture , qui se ferma par degrés. Deux mois après , le col et l’orifice de la matrice étaient dans leur état naturel.

Enfin une chute complète de la matrice qui arrive Dilater le

col ae la au moment même delaccouehement, peut exiger l’o- ™ièrementn" pération césarienne vaginale. Si le col de la matrice a sortir et es- Je ia dureté au point de ne pouvoir être facilement di-

traire len- r r

fant. laté avec lès doigts introduits l’un après l’autre , comme

il est d usage en quelques circonstances , et si la faiblesse de la malade ne permet pas de retardement, cette opération offre une ressource sûre et de laquelle il ne peut résulter aucun inconvénient. Ce cas s’est M°Hénance Pr®sent^ a M. Hénanee', chirurgien de Lyon, qui a iihaginé un forceps d’une construction particulière , et dont tous ses confrères ont adopté l’usage. Le col de la matrice a été incisé $ l’extraction de l’enfant a été facile , et la femme a été ramenée de la mort à la vie. Le resserrement delà matrice a bientôt ramené ce viscère à son volume ordinaire , de sorte qu’il a été facile de le remettre en son lieu.

Lorsqu’il ne s’agit que d’une dureté squirreuse au col de la matrice , ou d’une déchirure aux parois de cë viscère , à l’endroit par lequel il fait bosse dans le vagin , l’opération césarienne vaginale' ne paraît être d’aucune difficulté. On la pratique avec un bistouri émoussé et arrondi à son extrémité , dont la lame est garnie de linge jusqu’à vingt-sept millimètres de cette extrémité , et que l’on conduit sur le doigt indicateur de l’une des deux mains dans l’ouverture que présente la matrice, desorte que cette ouverture soit agrandie convenablement de dedans en dehors , et en plusieurs sens. Mais lorsque la dureté squirreuse du col de la matrice ne présente pas d ouverture , ou lorsque la partie bombée de ce viscère est dans son intégrité, il faut inciser de dehors en dedans avee un bistouri garni

Manière de faire l’opération césa-

comme le premier, et dont la pointe soit bien affilée. Cet instrument ne peut être conduit avec trop de précaution , pour qu’il ne blesse pas l’enfant, qui se trouve au-delà de l’espèce de cloison qu’il faut franchir. Nulle règle ne peut être prescrite ici que celle de procéder lentement , et de faire suivre la pointe du bistouri par le doigt indicateur étendu sur le dos de cet instrument , de manière à être averti lorsqu’il a traversé l’épaisseur des parois de la matrice, et à pénétrer en même temps que lui dans ce viscère. S’il est nécessaire de prolonger ou de multiplier les incisions , elle , seront dirigées par ce doigt, et faites avec le bistouri-mousse dont il a été parlé précédemment. Le col de la matrice incisé , on abandonne l’expulsion de l’enfant à la nature, ou on la provoque par les moyens d’usage. L’opération qui vient d’être décrite ne nécessite aucun pansement. Si cependant elle était suivie de perte d^sang, il serait, ce semble , assez facile de s’y opposer , en portant un bourdonnet trempé dans du vinaigre ou dans de l’alcohol sur le lieu de l’incision qui le fournirait , et en le maintenant quelque temps sur cette partie.

20 L’opération césarienne abdominale est d’une toute autre importance que celle dont il vient d’être parlé. Il faut y avoir recours lorsque les femmes meurent enceintes, ou lorsqu’il se présente des obstacles invincibles à l’accouchement. ,

Quel que soit le terme auquel périssent les femmes que l’on sait être grosses, on ne peut se dispenser de leur faire l’opération césarienne. En effet , l’expérienee a prouvé que lorsque les en fans sont peu avancés , ils peuvent quelquefois survivre assez long-temps à cette

Cas qui exigent l’opération césarienne abdominale.

i® La mort pendant la grossesse.

DE L Jl MÉDECINE

Accoucher la femme par la voie ordinaire si cela se 'peut ; car elle peut paraître morte et ne l’être pas.

Obs. de Bigaudeaur.

opération, et que , lorsqu’ils sont viables, elle peut leur conserver la vie. Quoique l’on cite des exemples d’enfans trouvés vivans vingt-quatre heures, et au-delà, après la mort de leur mère, il faut peu compter sur ces sortes de prodiges et se hâter d’opérer ; encore n’est-on pas certain de sauver les en fans. Le plus grand nombre périt en même temps que la mère , et par les mêmes causes. Si la femme était en travail, et que le col de la matrice fut suffisamment dilaté ou disposé à l’être, il faudrait faire en sorte de terminer l’aceouehement par la voie ordinaire ; car elle pourrait paraître morte quoiqu’elle ne le fût pas. C’est ce qui est arrivé dans un cas inséré dans le Journal des Savans, du mois de janvier 174$* par lligaudeaux , chirurgien aide -major de l’hôpital militaire de Douai. Mandé auprès d’une femme chez laquelle il ne put se rendre que deux heures^après sa mort apparente , Rigaudeaux fit lever le linceul qui la couvrait , et voyant que le corps avait conservé do la souplesse et de la chaleur, il examina s’il ne pourrit pas en tirer l’enfant à la manière ordinaire, ce qu’il fit aisément après avoir été le chercher par les pieds. Il donna à cet enfant des soins qui parurent d’abord infructueux , mais qui lui réussirent au bout de quelques heures. Ayant trouvé la femme dans le même état einq heures après , il recommanda qu’on ne l’ensevelît que quand ses membres seraient froids et raides. Il a eu depuis la satisfaction d’apprendre que cette femme est aussi revenue à la vie. Le fait s’est passé le 8 juin 1745’, et la mère et l’enfant vivaient encore ijuand Rigaudeaux publiait son observation. En cas que l’aceouehement ne puisse avoir

lien en la manière accoutumée , il faut du moins pratiquer l’opération césarienfte avec les mêmes précautions que si la femme était vivante , et ne faire qu une incision qui permette de pénétrer jusque dans la matrice.

Les obstacles invincibles qui s’opposent à l’accouchement viennent presque tous de la mauvaise conformation du bassin. Cette mauvaise conformation , qui dépend du raebitîs , n’en est pas une suite nécessaire 5 car il y a des femmes extrêmement contrefaites en qui elle n’a pas lieu , pendant quelle se rencontre souvent en d’autres dont la taille ne paraît avoir souffert que peu de dérangement. On la connaît aux dimensions que présente le bassin. Pour que ces dimensions ne s’opposent pas à l'accouchement , il faut que la distance qui sépare le bord supérieur du sacrum d’avec les os pubis soit de quatre-vingt-quinze millimètres , et que celle qui sépare les tubérosités des ischions entre elles, et chacune de ces tubérosités de la pointe du coccyx, soit de quatre-vingt-un. À la vérité on a vu des femmes se délivrer seules, quoique la première de ces distances ne fut que de soixantehuit millimètres ; mais la tête de leurs enfans était allongée , de façon que son grand diamètre avait près de deux cent seize millimètres , et que celui qui va d’une protubérance pariétale à l’autre était réduit à soixante-huit ; et ils avaient perdu la vie. Il faut donc les tirer par l’opération césarienne r si on veut les avoir vivans , mais en même temps il ne faut en venir à cette opération que lorsque l’on s’est assuré qu’ils le sont encore ; car , quand ils sont morts , on peut en pro-

SQ Obstacles invincibles.

Mauvaise conformation du

curer la sortie par des moyens beaucoup moins dangereux pour la mère.

la'mort de Ce n’est pas une légère difficulté que de s’assurer de l’enfant. ja vie ou Je ]a m0rt de l’enfant enfermé dans la matrice. S’il a cessé de se mouvoir, et qu’il ait fait un mouvement violent auparavant , il est probable qu’il a cessé de vivre. Cependant, pour en acquérir quelque certitude , il est nécessaire de recourir au toucher. Ce toucher s’exerce de deux manières : l’une consiste à presser sur la matrice à travers les tégumèns du ventre. Xorsque l’enfant vit, la^ gêne qu’il éprouve lui fait faire quelques mouvemens qu’il est toujours facile de distinguer et de caractériser. Par l’autre toucher , on presse la matrice en dehors avec une des mains, pendant qu’avec les doigts de l’autre , introduits dans le vagin , on fait des mouvemens de pression qui se correspondent. On laisse aussi tomber la matrice vers le bas, afin de déterminer l’enfant à se mouvoir. Si ces indices ne paraissent point sûrs , il faut percer les membranes, si elles ne le sont pas, porter la main dans la matrice, introduire un doigt dans laybouche de l’enfant pour solliciter les mouvemens de sa langue , lui appliquer les doigts sur la région du cœur afin d’exciter les mouvemens de ce viscère ; toucher enfin le cordon ombilical, dans la vue de savoir s’il bat encore. Lorsqu’aucun de ces moyens ne donne de résultat décisif, on peut conclure que l’enfant est mort, et procéder à son extraction , à moins cependant que l’étroitesse des parties ne soit telle , qu’on ne puisse introduire la main dans la matrice; et alors l’opération césarienne est in dispensable.

Mais comment juger des dimensions du bassin P et Manière de comment savoir si celui de ces diamètres qui s’étend tensions dû du bord supérieur du sacrum aux os pubis a la Ion- bassin, gueur nécessaire pour permettre la sortie de l’enfant P La bonne conformation de cette partie se reconnaît à la rondeur et à l’égalité des branches , tant en hauteur qu’en largeur , à l’élévation du pubis , à la dépression médiocre du sacrum , à une étendue de cent huit à cent trente -cinq millimètres du milieu de cette dépression au bas du coccyx, à une épaisseur de cent quatre-vingt-neuf à deux cent seize millimètres , chez les femmes d’un embonpoint médiocre, de l’apophyse épineuse de la dernière vertèbre lombaire à la partie moyenne et la plus élevée du mont de Vénus , et à deux cent seize ou deux cent quarante-neuf millimètres d’écartement entre les épines antérieures et supérieures des os des îles. Des dispositions différentes annoncent le contraire.

Ces notions générales rie sont pas encore suffisantes. instrumens Pour en acquérir de précises, il faut faire usage de corn- ^ÛtèWei * pas d’épaisseur, dont un s’applique à l’extérieur,et l’autre ComPas. de

1 1 1 1 7 proportion.-

se développe à l’intérieur. Les branches du premier étant appliquées sur le haut du sacrum et sur le milieu du mont de Vénus , il faut retrancher quatre-vingtun millimètres des dimensions que donne cet instrument , savoir , soixante-huit millimètres pour l’épaisseur de la partie supérieure du sacrum , laquelle est constante dans les sujets de toute taille , et quatorze millimètres pour celle du puhis. Dans les femmes qui ont beaucoup d’embonpoint, on peut aussi prendre plusieurs millimètres pour l’épaisseur de la graisse.

Pelvi-mètre de Coutouly.

Moyen proposé par Baudeloeque.

Ainsi , lorsque l’épaisseur totale du bassin , mesurée dans ce seps , est de dix-neuf centimètres , il en reste onze pour la distance du bord supérieur du sacrum au coccyx, ou pour celle du petit diamètre du détroit supérieur du bassin , et ainsi de suite.

Le compas de proportion dont on fait usage pour l’intérieur a: été imaginé par M. Coutouly; il s’éloigne peu de la forme des instrumens dont se servent nos cordonniers pourvprendre la mesure du pied. Ce compas introduit dans le vaginoses deux branches rapprochées l’une de l’autre, jusqu’à ce que l’une pose sur le bord antérieur et supérieur du sacrum, on ramène l’autre à soi de manière à la faire porter sur le pubis , et on juge de la quantité dont elles se sont écartées au moyen des graduations qui y ont été pratiquées. Son auteur lui donne le nom de pelvi-mètre. Il n’est pas toujours aisé de le placer avec exactitude ; son* usage occasione quelques douleurs, et il y a des circonstances et des sujets sur qui on ne peut s’en servir.

Baudelocque propose d’y suppléer par un moyen qui paraît assez sûr, et qui d’ailleurs est d’une grande simplicité. Il faut porter le doigt indicateur d’une des deux mains dans le vagin , jusqu’à la partie supérieure de la saillie de l’os sacrum. On donne à ce doigt une position telle que son bord radial revienne en devant, et on l’incline jusqu’à ce qu’il touche au bord inférieur du pubis. Marquant alors, avec un doigt de la main opposée, le point de contact , on mesure la longueur du point en question à l’extrémité du doigt. Cette longueur, qui indique la distance de la saillie du sacrum au bas de la symphyse , excède ordinairement

celle du petit diamètre du bassin de la quan tité de quatorze millimètres. M. Baudeloeque observe que cela n’est pas d’une exactitude rigoureuse, mais il pense que ce moyen suffit, parce qu’à moins d’une .étroitesse excessive, cinq ou sept milim êtres ne font rien pour la facilité de l’accouchement.

Le bassin pourrait être bien conforme en toutes ses parties, et présenter un obstacle invincible à l’accouchement , s’il s’élevait de quelqu’un des os qui le forment une exostose qui diminuât ses dimensions. Pineau a rencontré ce cas sur une femme qui mourut sans avoir pu accoucher. L’exostose tenait à l’un des os pubis. Une tumeur qui aurait la consistance ordinaire au stéatome, et qui s’engagerait dans le détroit supérieur du bassin en meme temps que la tête de l’enfant , pourrait produire le même effet , à moins qu’elle ne fut connue, et qu’on ne pût la ranger ou la contenir sur un des côtés du bassin , jusqu’à ee que la tête fût descendue assez bas pour ne plus craindre quelle lui disputât le passage. Baudeloeque fait mention d’une tumeur de cette espèce. Elle avait seize à dix-neuf centimètres de long sur quatre d’épaisseur. L’extrémité qui la terminait, grosse comme la moitié d’un œuf de poule, présentait comme une espèce de roche osseuse , et contenait intérieurement neuf dents bien conformées, pendant que le reste de son étendue était stéatomateuse. Elle était descendue dans le petit bassin jusqu au-dessous de la bosse du sacrum, et un peu sur le cote. On aurait pu la prendre pour une exostose de cet os. Les douleurs de l’enfantement duraient depuis soixante heures , et on pensait àl’opéra-

Exostose du bassin.

Tumeur au dedans du bassin.

Obs. de Baudeloeque.

tion césarienne. M. Baudelocque fut d’un avis différent. Il proposa de retourner l’enfant et de le tirer par les pieds., parce que le bassin lui parut conserver des dimensions suffisantes pour permettre la sortie de l’enfant. L’événement a permis de voir qu’il avait dix centimètres de devant en arrière , et treize de droite à gauche. Il ne fut ni long ni difficile de faire l’extraction de l’enfant. Le secours du forceps fut nécessaire pour aider à la Sortie de la tête. Cet enfant était mort. La femme , fatiguée par beaucoup de tentatives infructueuses, n’a survécu que cinquante et quelques heures. M. Baudelocque pense que le défaut de régime a contribué à sa perte.

Déplacement On peut mettre au nombre des obstacles invinde la ma- cibles qui s’opposent à l’accouchement celui qui rétrice‘ suite d’un déplacement de la matrice , tel que ce viscère

soit entièrement hors du ventre, et qu’il fasse hernie. Les fastes de la chirurgie ont conservé quelques exemples de ce monstruevx déplacement. Deux fois on a pratiqué l’opération césarienne, et, dans l’un des deux cas , la malade a survécu assez long-temps pour qu’on pût se flatter que l’opération aurait du succès. Pourquoi d’ailleurs réussirait-elle moins bien dans cette occasion, où il n’y a au devant de la matrice que les tégumens communs , et où la cavité du ventre n’est pas ouverte, que dans ceux où il faut pénétrer dans cette capacité après avoir incisé les muscles qui en forment la paroi antérieure, et après s’être exposé à ouvrir les vaisseaux qui les arrosent? Dans d’autres cas, on est parvenu â terminer l’accouchement par des voies ordinaires , soit en faisant relever le ventre

opératoire. 353

et en le contenant avec des serviettes adroitement disposées, soit en exerçant sur ce viscère des pressions assez heureuses pour qu’il reprît la place qu’il doit occuper.

La nécesité de Fopération césariênne abdominale Comment il

* # faut operer,

bien constatée , il ne s’agit plus que de déterminer le temps où il convient de la pratiquer, d’y préparer la' malade en vidant la vessie et les gros intestins , de se procurer les instrumens et les pièces d’appareil dont on peut avoir besoin; enfin de procéder à cette opération. „

Les praticiens ne sont pas d’accord sur le premier1 Temps d>0 point. Les uns veulent qu’on opère avant que les mem- Perer> avaut

A A 1 1 op. apres la

branes soient percées et que les eaux se soient écou- rupture des 1 . membranes,

lees , et les autres apres. Les premiers se fondent sur

la facilité qu’on a d’ouvrir la matrice sans blesser l’enfant qu’elle renferme, et sur l’espoir de la voir se contracter avec assez de force pour qu’il ne survienne pas d’hémorragie. Les seconds croient qu’en opérant après la sortie des eaux on a moins à craindre que la matrice ne tombe dans l’affaissement , en passant sur-lechamp de l’état de distension où elle est à l’état de vacuité, et que .d’ailleurs cette attention dispense de la néccessité d’inciser dans une aussi grande étendue, et d’intéresser un aussi grand nombre de vaisseaux.

Ainsi ils prescrivent de percer préalablement les membranes. Quelque parti que l’on prenne , il faut que le travail soit bien décidé, que lé col de la matrice soit effacé , et qu’il soit ouvert suffisamment pour la liberté de l’écoulement des lochies ; mais en- même temps , si on n’opère qu’ après l’écoulement des eaux, il ne faut pas tarder trop long-temps, de peur que les forces de

la malade ne s’épuisent , et que les efforts auxquels elle ne peut se dispenser de se livrer ne donnent lieu à un engorgement inflammatoire des parois de la matrice. Vider la La nécessité de vider la vessie et le rectum est si évi- Teetom.16 dente, qu’il est inutile d’y insister. Elle est d’autant plus grande par rapport à la vessie , (ju’on l’a vue s’ élever au devant de la matrice au point d’en cacher la plus grande partie. M. Baudelocque en a fait la remarque sur une femme qu’il opérait. La vessie montait au-dessus de l’ombilic, et elle se présentait dans toute l’étendue de l’ouverture faite aux enveloppes du ventre.

Préparer Les instrumens et les pièces d’appareil dont on peut ^ens^r avoir besoin se réduisent à deux bistouris , l’un dont 1 appareil. tranc]jant sojj- convexe , et l’autre terminé par un bouton; des éponges , des vases d’eau froide dans laquelle on ait jeté quelques gouttes de vinaigre , de longues bandelettes agglutinatives , des aiguilles armées de fil, de la charpie, des compresses longues , d’autres compresses de forme carrée, un bandage de corps avec son scapulaire , etc.'

inciser. Pour procéder à l’opération-, la malade doit être située sur le bord d’un lit suffisamment garni d’alèzes, la poitrine et la tête médiocrement élevées, les genoux un peu fléchis, et assujettis par des aides , dont un doit être spécialement destiné à fixer la matrice par des pressions latérales et faites de haut en bas, pour circonscrire en quelque sorte la tumeur utérine , et prévenir la sortie des intestins. Gela fait , on incise les tegumens avec le bistouri à tranchant convexe, soit après avoir fait faire un pli transversal aux té gu-