DE EA, SIÉDECINE

Monro s’aperçut qu’il glissait librement et sans causer de douleur au malade, il, le retira, et l’ulcère guérit en peu de temps. Le séton avait été employé pendant trois, semaines.

Un moyen analogue! a réussi à Goutavoz , mais seulement à la seconde opération. La première manqua de succès., parce que , dit-on, il avait eu l’imprudeiice

de ^percer l’épaisseur du masséter , et de -traverser ce

muscle avec le séton. Il survint des douleurs qui firent renoncer à ce moyen. Une seconde ouverture ayant été faite de manière à ne percer que le buccinateur. Çoutavoz réussit- après trois mois de soins.

Exercer la Maisouneuve a employé un quatrième moyen, qui sur une par- €st la. compressioii j îion pas en 1 exerçant sur 1 ouvertie du canal. fistuleuse ÿ ainsi qud a essayé; plusieurs fois san s

succès, mais en, faisant cette compression le long du canal., depuis la fistule jusqu’à la glande. Elle fut continuée pendant vingt jours. Le malade ne prit, que du bouillon pendant ce long intervalle de temps, encore se servait-il d’un biberon. La fistule , qui n’était plus traversée par là salivé , se consélidà ; mais il survint un ' ' gonflement considérable à la parotide , et une inflammation œdémâteuse'au côté de la face, du cou et de la. poitrine. Ces accidens cédèrent aisément aux topiqueà convenables.

Établir la La .ressemblaucc des fistules salivaires avec celles, qui relie avec un entretenues par i ouverture de tout autre canal excréteur , et surtout avec les fistules lacrymales, devait suggérer l’idée de rétablir la voie nattnelle de la salive. Aussi cette idée s’est-elle présentée à Louis. Ayant été consulté pour une personne qui perdait ùné partie dc

sa salive par une ouverture fistuleusè àTune des joues ^ il fut d’avis qu’au lieu de pratiquer une- route artificielle à cette liqueur 5 on s’occupât à rouvrir celle qiie la nature a disposée pour son passage. Il ignorait si ce conseil avait été suivi ; mais l’occasion de tenter ce moyen de guérison ne tarda pas à se présenter une autrefois. Louis essaya de sonder le canal de Sténon , en introduisant un stylet dans l’ouverture fistideuse extérieure. Ce procédé ne réussit qu’imparfaitement. Le stylet ne pénétrait pas dans la bouche ; il était arrêté à l’extrémité du canal. Louis en chercha la cause , et là trouva dans la disposition dè cé canal qui ne perce pas obliquement le buccinateur, et qui. fait un coude trèsmarqué avant de passer à travers cé muscle. Cette disposition connue , il ne s’agissait que de tendre la joue pour faire disparaître le coude eh question! Alors la sonde passa très-librement. Quelques jours après j. bn employa une autre sonde qui avait une ouverture ’ou chas à son extrémité, et qui traînait un fil en double. Le stylet et le fil passèrent aisément de la fistule dans la bouche, et furent tirés en dehors par cette voie. Louis attacha au fil tme mèche faite de quelques ' brins de soie, à laquélle il fit parcourir la même route. Un des bouts de la mèche fut fixé au bonnet du malade. L’autre était arrêté sur lajoue au moyen d’uneihplâfFe collant. Dès le même jour la salive cessa presque entièrement de passer par la fistule. Cette liqueur .tombait dans la bouche. Les chairs de la fistule furent touchées et a.ffermies avec le nitrate d’argent fondu.

Le onzième jour deL’application du séton il fallut le supprimer, parce que le malade. s’était exposé au froid.

ce qui avait attiré une fluxion sur la joue avec une tension douloureuse le long du canal. On remédia à cet accident par des topiques relâchans. Louis se proposait de conserver le séton jusqu’à ce que l’écoulement de la salive en dehors eût entièrement cessé. Alors ü l’aurait coupé au niveau de la bouche. Il fut obligé d’en agir autrement. Néanmoins le succès a été complet.

Depuis que Louis a publié son observation, Morand a dit aussi avoir fait usage du séton dans le traitement d’une fistule salivaire, dans la vue de rétablir les fonctions du canal de Sténon ouvert. Ayant sondé ce canal , et ayant reconnu son intégrité, il ouvrit la fistule avec un léger caustique. Une sonde à séton , chargée de trois brins de fil déroulés , fut passée de l’ouverture fistuleuse extérieure dans la bouche, et les deux bouts du fil furent liés sur la joue du malade. Dès le second jour, celui-ci sentit sà bouche humectée par la salive : il n’en passait presque pas par la joue. Lorsque Morand jugea que le trajet était assez élargi , il coupa la partie du séton qui était en dehors au niveau de la joue, laissant du jour au lendemain seulement celle qui était logée dans le trajet de la fistule. Le jour d’après, le malade se trouva guéri. La durée du traitement n’a été que de huit à neuf jours.

Cautériser Tél était l’état des connaissances acquises sur ce

la fistule arec ^

un caustique poiut , lorsquc le hasard a fait connaître à Louis que les fistules salivaires , causées et entretenues par l’ou¬

verture du canal excréteur de la parotide , pouvaient

guérir par un moyen beaucoup plus simple. Cemoyen consiste dans l’application d’un caustique non pou-

rissant, dont l’eschare , bouchant l’extérieur, force la

OPEn ATOIRE.

salive à reprendre sa route naturelle pour tomber dans la bouche. Une pâte faite avec le muriate de mercure corrosif, la croûte du pain en poudre et un peu d’eau de guimauve, et le nitrate d’argent fondu, ont cette qualité. L’eschare qu’ils produisent doit être en quelque sorte desséchée par des applications toniques. Celle dont Louis s’est servi dans le cas le plus intéressant dont il rende compte, a été une dissolution de pierre médicamenteuse de Crollius. On avait plusieurs fois perforé la joue depuis dix-neuf ans que le mal avait Commencé , à la suite d’un coup de corne de taureau. Louis vit que l’ouverture était très-petite, et en la sondant avec des stylets de diverse grosseur , il s’aperçut que le canal de Sténon n’était ni -obstrué ni trop resserré, puisqu’il permettait l’introduction des stylets ; mais il ne put parvenir à faire entrer ces instrumens^ dans la bouche par l’orifice du canal. Son intention paraît avoir été d’agrandir l’ouverture de la fistule , pour que la sonde pénétrât plus aisément. Il cautérisa cette ouverture avec le nitrate d’argent fondu, et mit par-dessus une mouche très-agglutinative. S’étant aperçu que cette mouche n’était pas détachée par la sahve et que rien ne passait par la fistule, il en conclut avec raison que toute la salive tombait dans la bouche, et il fit des applications de linges trempés dans la dissolution ci-dessus , afin de retarder la pourrittïre et la chute de l’eschare qui servait de bouchon. Peu à peu cette eschare desséchée se détacha. Elle ne , tenait plus que par un filament qui répondait à sa partie centrale. Enfin elle tomba. A cette époque, on conseilla au malade de n’user que d’alimens liquides

-aga, DE EA MÉDECIISE

pris avec un biberon, et de ne pas parler , de peur de provoquer une trop grande sécrétion de salive. Il se trouva guéri en peu de jours. Deux autres l’ont été de la meme manière., l’un par Louis , l’autre par Ferrand de Baune , d’après les conseils de ce chirurgien célèbre. , ,

. Des Fistules du larynx^ ou de la glande thyroïde.

J’ai eu plusieurs occassions d’observer de ces fistules.. Elles étaient situées à la partie moyenne antérieure du eou, à quelque distanee du larynx et de la glande thyroïde j les unes à droite, les autres à gauche. Elles rendaient peu d’humeur, et se présentaient sous la forme d’un tubercule peu élevé,, percé à son sommet, audessus duquel se trouvait un canal long et dur,, dont j-e suivais la marche avec les doigts, et qui aboutissait par son autre extrémité au lieu où les deux grands cartilages du larynx se joignent par leurs bords voisins. Les personnes qui avaient cette incommodité . n’en souffraient point. Elles se rappelaient à peine comment ces fistules avaient commencé, et n’ont pu .me dire s’il passait quelquefois de l’air avec le pus; de sorte que je ne puis déterminer d’une manière positive quelle en est la nature. On, peut penser que je n’ai pas dû chercher à y remédier. Des médicamens. intérieurs auraient été aussi inutiles que des topiques , de quelque nature qu’ils eussent été. Des tentatives de guérison avec des caustiques ou avec l’instrument tranchant auraient été plus fâcheuses pour les malades que la légère incommodité dont ils était attaqués. Aussi n ai-jë rien conseillé que de la patience et du temps ,

et je n’en parle que pour exciter l’attention sur cé genre de fistule.

Dss Fistules dii thorax ( et de quelques autres fistules aériennes. )

Il a été fait mention des fistules du tkorax à l’article des plaies de la poitrine. Elles ont ceci, de singulier, qu’ elles ne sont entretenues ni par un corps étranger , ni par une humeur qui s’échappe d’un organe excréteur. Il n’y passe que de l’air. Peut-être pourraiton y remédier en cautérisant légèrement leurs bords, et bouchant très-exactement leur orifice avec un emplâtre agglutinatif , lorsque les eschares produites par le caustique commencent à tomber. Les exemples des fistules dont il s’agit sont si rares, que je ne.sache pas qu’on se soit servi de ce moyen , et qu’on en ait obtenu du succès.

( Les plaies de la poitrine ne sont pas, à beaucoup près, les seules causes qui puissent oceasioner des fistules aériennes. Toutes les solutions de continuité, qui attaquent un point quelconque des voies que l’air parcourt, sont dans le même cas. Mais, il faut en convenir, cet accident est extrêmement rare à la suite des plaies de la trachée-artère et du larynx; et quoiqu’il soit un peu plus souvent le résultat de celles du sinus frontal , quelques auteurs , qui en ont parlé, en ont exagéré la fréquence , et l’expérience prouve que dans presque tous les cas où la partie antérieure de ce sinus a éprouvé tine perte de substance, les malades guérissent, soit parce que l’ouverture s’obstrue par le rapprochement

de ses bords et par le concours des parties molles, soit parce que ce qui reste de la paroi lésée s’affaisse, se rapproche de la postérieure , et se confond avec elle en s’y soudant. A part les cas où la maladie est produite ou entretenue par une cause interne , deux circonstances, qui se trouvent assez rarement réunies, sont presque nécessaires pour que la plaie reste fistuleuse. La première est qu’il existe un si grand écartement entre les deux parois du sinus iqu elles ne puissent se rapprocher complétenient; la seconde est que la perte de substance éprouvée par les téguraens et. par l’os soit assez considérable pour que ses bords ne puissent se mettre en contact; en se portant de la circonférence vers le centre , encore ces circonstances ne suffisentelles pas toujours. M. Dupuytren a fait deux fois l’extraction de balles engagées dans le sinus frontal , sans que des fistules aient été la suite de l’opération ou du délabremeint des parties*

Les^ fistules de la trachée artère et du larynx ne réclament de même que celles du thorax , d’autres soins chirurgicaux que l’emploi fréquent du nitrate d’argent fondu, et l’application d’un emplâtre agglutinatif qui maintienne leurs .bords en contact, et empêche l’air de les traverser. Celles du sinus frontal ^peuvent se prêter à l’emploi d’un moyen plus efficace , et qu’il suffit d’ajouter seul à ceux qui ont déjà été indiqués , tant que la plaie est encore assez récente pour se cicatriser. Nous voiüons parler d’une compression méthodique, qui ferme exactement l’ouverture. Dans le cas où la fistule serait établie , il faudrait avant tout la ramener aux conditions d’une plaie vive et qui puisse se réunir

avec facilité, au moyen d’une opération cliirurgicale qui consiste à la comprendre dans une incision longitudinale, à rafraîchir ses bords , et à les maintenir reunis par quelques bandelettes agglutinatives , ou même par quelques points de suture. Une boulette de charpie soutenue par une ou deux compresses graduées et quelques tours de bande convenablement serrés, suffit alors , comme lorsque la plaie est naturellement bien disposée , pour remplir le but qu’on se propose , et qui est de faire concourir les parties molles à la réparation de la perte de substance éprouvée par la paroi osseuse du sinus et d’empêcher qu’il ne se forme , par la suite, quelque tumeur aérienne, comme cela a lieu lorsque l’ouverture du sinus frontal persiste après que la plaie des tégumens s’est cicatrisée.

Nous rapporterons ici une seule observation , que nous choisissons entre plusieurs que possède M. Dupuytren , afin de fairë connaître cette maladie , la manière d’agir de ses causes , ses signes , ses effets et le traitement qu’il convient de lui opposer.

Un homme de 48 ans fut précipité du siège d’une ois. d’ calèche qu’il conduisait , et se fit à la tête une large plaie à lambeaux , étendue depuis l’extrémité interne du sourcil jusqu’au-dessus et en avant de la région temporale. Comme il avait perdu connaissance au moment même de sa chute , il ne put dire au chirurgien qui fut appelé immédiatement, si cette plaie était le simple effet du choc de sa tête contre le pavé, ou si elle était le réstdtat du passage oblique d’une des roues de la voiture sur son front.

Quoi qu’il en soit , la plaie pansée selon l’art fut bien-

DE DA MÉDECîKË

tôt parfaitement guérie; mais le blessé ne tarda pas à s’apercevoir qu’il se formait sous la cicatrice une tuméfaction qui l’inquiéta et à laquelle il voulut porter remède , bien qu’elle ne l’incommodât pas autrement que par la difformité quelle occasioriait. Ce fut alors qu’il vint à l’Hôtel-Dieu. M. Dupuytren, sur le récit de ce malade , et après avoir examiné la tumeur qui était élastique y rénittente et étendue tout le long de la cicatrice j annonça quelle était formée par de l’air poussé dans le tissu cellulaire du front et de la tempe, à travers une ouverture faite au sinus frontal.

Youlant connaître le lieu précis qu’occupait cette ouverture, il pressa entre ses doigts le nez du malade auquel il ordonna de fermer la bouche et de faire une forte expiration,, et la tumeur acquit tout à coup un volume et une rénitence considérables. Il la vida alors par des pressions exercées d’arrière en avant; et ayant appliqué avec force un doigt sur la partie interne de l’arcade orbitaire , il répéta la première expérience qu’il avait faite ; mais quelqu’éfforrque fît le malade, la tumeur ne reparut plus que lorsque lé doigt cessa de comprimer l’arcade orbitaire. Certain dès lors de connaître le point où le sinus frontal était ouvert, il vida la tumeur et appliqua sur les tégumens , ét vis-à-vis l’ouverture du sinus , une pelote de charpie qu’il soutint . par des compresses graduées, et par quelques tours, de bande. Au bout de deux jours, M. Dupuytren remplaça cet appareil par un bandage qui avait l’avantage d’être plus facile à appliquer et de pouvoir être serré à volonté : c’était une courroie garnie d’une boucle à l’une de ses extrémités , percée d’une série

OPÉRA-TOIEE.

d’teillets à l’autre , assez longue pour p ouvoir faire horizontalement le tour de la tête, et portant "v^rs sa partie moyenne une petite pelote disposée de manière

à pouvoir être exactement appliquée à l’ouverture du

sinus , et à la boucher. Après quinze jours de l’emploi de ce bandage et malgré qù’ayant d’abçrd gêné le malade on ait été obhgé de l’enlever et de le réapphquer à plusieurs reprises , l’ouverture entièrement fermée ne permettait plus à l’air de s’échapper du sinus, quelque pressé qu’il fût dans les fosses nasales. )

Bës abcès au foie., des tumeurs et des fistules biliaires.

Quoique l’organisation du foie soit différente, de

celle des autres viscères , et que la plus grande partie du

... . . J . Lefoie«*î

sang quil reçoit lui soit rournie par des veines, il est sujet aux la-

sujet à l’inflammation et à toutes ses suites. Gette inflammation est tantôt vive et accompagnée des symptômes les plus pressans, tels que la tension douloureuse du ventre, et surtout de la région du foie, la fièvre, le hoquet, les vomissemens , la constipation, auxquels se joignent le changement de couleur à la peau, qui prend une couleur jaune plus ou moins foncée , l’amertume de la bouche et les urines bilieuses , pendant que les excrémens sont presque décolorés, tantôt elle est lente , et les personnes qui en sont attaquées n’éprouvent qu’un sentiment de pesanteur au foie avec quelque trouble dans les .digestions , une jaunisse légère et une douleur qui s’étend jusqu’à l’épaule.

Pour le plus souvent l’inflammation dont ib s’agit est produite par des causes internes, et quelquefois elle

DE liA médecine

dépend de causes externes , telles que des blessures qui ont pénétré dans le ventre, ou de fortes contusions dont l’effet s’est porté jusque sur les parties contenues dans cette capacité. La suppuration qui est une de ses terminaisons, ou survient promptement, ou se fait d’une manière lente , ce qui donne lieu à deux sortes d’abcès au foie , dont les uns peuvent être appelés abcès par fluxion, et les autres abcès par congestion.

Lieux de Ces abcès peuvent se former dans toutes les parties ^n^vité^du du foie, à sa face concave, à la partie supérieure de sa ^ face convexe, au milieu de son épaisseur, et quelquefois à la partie inférieure de sa face convexe vers le lieu qui répond au bord des fausses côtes , et à la région du ventre qui en est voisine. Les premiers s’ouvrent pour l’ordinaire dans les intestins , et surtout dans le colon. Les malades à qui cela arrive rendent le pus par les selles ; et si l’ouverture du foyer qui le renferme est assez grande et favorablement disposée par rapport à ce foyer , c’est-à-dire à sa partie la plus déclive , il peut se vider complètement. Ceux qui répondent à la partié la plus élevée de la Convexité du foie se portent du côté de fa poitrine. Yérduc dit avoir vu des malades cliez qui le pus, qui provenait du foie, formait des épanchemens dans cette cavité, d’où il aurait pu être tiré par l’opération de l’empyème faite dans le lieu d’élection.

A sâ cou- D’autres fois les adhérences que les poumons contractent avec le diaphragme déterminent le pus à se ' frayer une route vers les côtes , et à former à l’exté¬

rieur de ces abcès dont l’ouverture porte le nom d’empyème de nécessité. On a vu aussi des personnes qui

OPîiRi.TOIRE. 287

avaient des abcès au foie en rendre une partie par la voie des crachats , parce qu’il s’était établi une communication entré la , substance de ce viscère et celle des poumons , à travers le diaphragme. Verduc, que je viens dé citer, dit en avoir vu des exemples. Stalpart Vander-Wiel avait observé la même chose avant lui sur un malade qui se plaignait depuis long-temps d’une douleur au côté droit, sous les fausses côtes. Comme il crachait beaucoup , et que rien n’indiquait que sa poitrine fût affectée , ce médecin soupçonna que le foie éta.it malade. Il s’en assura après la mort du sujet, en qui il trouva un abcès considérable à la convexité du foie, près le diaphragme , auquel ce viscère et les poumons étaient fort adhérens. Une fistule, qui communiquait à travers cette cloison musculeuse , conduisait le pus dans les poumons , d’où il était rendu par les crachats.

Les abcès qui se forment au milieu de la substance du foie n’offrent aucun espoir de guérison. Le pus qu’ils contiennent , en partie résorbé par les vaisseaux de tout genre , se mêle aux humeurs , et produit une fièvre lente, une sorte de phtisie ou de consomption qui fak périr les malades. Cet événement est assez ordinaire , surtout à la suite dçs plaies à la tête , et il n’est presque personne qui n’ait eu occasion de l’observer. Ce qu’il y a de singulier , c’est que ces sortes d’abcès peuvent parvenir à un volume excessif sans causer une altération trop marquée dans la couleur et la consistance du foie. Diemerbroeck , disséquant un cadavre, en 1660 , fut stuppris de la grosseur extraordinaire du foie , qui, d’une part, descendait jusqu’à l’aîne , et

288 , DE. LA MÉDECIN.K

de l’auti’e s’étendait jusqu’à la région hypocondriaque gauche, de manière à occuper la plus grande partie de la capacité du bas-ventre. Ce viscère avait conservé sa couleur et sa consistance naturelle. Il se trouva dans son intérieur une large cavité de laquelle il sortit onze litres de pus bien cuit et sans mauvaise odeur.

A sa face De tous lès abcès au foie, il n’y a que ceux dont le

ueine. fraie une route entre le diaphragme et le pou¬

mon pour se porter au dehors entre les côtes, et ceux qui se sont formés à la partie inférieure de la face externe de ce viscère, et qui répondent à la région dii ventre qui est au dessous de l’hypocondre, qui permettent ou demandent les secours de la médecine opératoire. Ces abcès, précédés pai: les signes d’inflammation qui ont été exposés précédemment, se manifestent par une tumeur obscure , plate , médiocrement douloureuse , accompagnée d’un empâtement assez étendu, laquelle s’élève peu à peu ,' et présente à sa partie moyenne une fluctuation prôfonde-, pendant que ses bords conservent une duveté qui diminue insensiblement , sans disparaître en entier. Lorsqu’à ces apparences extérieures il se joint une grande diminution des accidens inflammatoires par pu le mal a commencé , et que le malade éprouve des frissons irréguliers avec une sorte de sécheresse à la peau, on ne peut méconnaître un abcès au foie , dont il convient de favoriser la maturation par des cataplasmes émolliens et attractifs que l’on fait appliquer sur la partie, jusqu à ce que la fluctua* tion, devenue plus évidente , permette d’en faire l’ouverture. ■ "

OPERATOIRE.

On ne doit pointprocéder à cette opération sans s’être

bien assuré de la nature de la tumeur. En effet, il s’en s- nature de la AT 1 1 A tumeur,

forme souvent d’autres au meme lieu, et dans les memes

circonstances , lesquelles ressemblent beaucoup aux abcès dont je parle , et qu’il serait excessivement dangereux d’ouvrir, à moins que , par un hasard plus grand qu’on ne le croit , il ne se fut établi des adhérences entre la vésicule du fiel qui leur donne naissance et le péritoine. La résolution est une des terminaisons de l’inflammation. Si elle a lieu d’une manière subite aii foie, ou qu’elle ne s’étende pas jusqu’aux lieux aux-, quels répond le canal cholédoque, la bile filtrée en très-grande quantité à la fois , et qui ne peut tomber dans le duodénum, reflue vers la vésicule du fiel. Eette poche s’emplit et se gonfle. Son fond soulève le péritoine, les muscles et les tégumens , et forme une tumeur qui survient aussi à la suite d’une inflammation , qui a été précédée de la diminution des symptômes, qui se montre au-dessous du bord des fausses côtes , et dans laquelle on sent une fluctuation manifeste ac-, eompagnée de frissons irréguliers , comme, dans les, abcès.

Il est donc possible de s’y tromper, et des praticiens distingués avouent avoir commis des méprises de cette espèce. Van Swieten ouvrit en lySa le corps, d une vieille femme qui depuis long-temps était attaquée de -la jaunisse , et qui était morte dans le ma-, rasme, après avoir été quelque- temps sans prendre, dalimens. Elle avait dans la région iliaque droite une, tumeur molle qui s’étendait du bord inférieur des fausses cotes jusqu à la crête de l’os des îles 5 et, comme

ago

cette femme avait éprouvé dans l’hypocondre droit et dans la région iliaque une douleur opiniâtre avant

, de mourir. Van Sw^ieten pensa qu’il s’était fait une

grosse vomique dans le foie. ^1 trouva au contraire que la tumeur était formée par la vésicule du fiel remplie d’une grande quantité de bile., et qui descendait jusqu’à l’os des îles. Cette tumeur renfermait plus d’un demi-litre de liqueur inodore, limpide, légèrement salée , tirant sur le verdâtre , dans laquelle nageaient beaucoup de concrétions calcul euses de diverses grosseur et figure , dont la substance était blanche et dure en dehors , mulle et jaune en dedans. J. L. Petit savait que'deux personnes à qui on avait ouvert la vésicule du fiel , en croyant ouvrir des abcès , étaient mortes de c'es opérations , qui n’avaient fourni que de la bile. Néanmoins, ayant eu occasion de voir une tumeur formée par cette vésicule , il la prit pour un abcès. Les' tégumens étaient déjà incisés : ce ne fut qu’alors qu’il en connut la nature, parce qu’il sentit cette tumeur s’affaisser sous sès doigts. Il hache va pas l’ouverture, et le malade guérit quatre à cinq jours après, par une grande évacuation de bile qui commença surdécbamp.

Diagnostic. Cc fait ha pas été stérile entre les mains d’un homme aussi éclairé que Petit. H a excité toute son attention, et l’à engagé à cheréher par quels moyens on pourrait discerner si une tumeur survenue aii-dessOüs de l’hypôcondre droit , à la suite d’une inflammation au foie, est faite par un abcès â ce viscère, ou par tuméfaction de la vésicule du fiel. Voici ceux qu’il indique. Les symptdmes de l’inflammation diminuent également

d’intensitOj soit quelle se terinine par un abcès, ou quelle se résolve ; mais, dans le premier cas , les symptômes ont duré plus longrtempsj ils ont augmenté jusqu au moment où on le^ a vus décroître lés / douleurs ont été pulsatives ; enfin le malade ressent de rabattement et du malaise qui. donnent ^de lïnquiétude. Il a également des frissozis irréguliers dans les deux cas. Ceux qui aeçpmpagnent la suppuration sont plus longs , et se terminent par des moiteurs , qui •n’ont pas lieu dans les amas de bile ; de sorte que les . frissons qui accompagnent ces amas doivent être rev gardés, comme l’effet de l’irritation que Fa bile exerce sur des parties nerveuses. .

La tumeur qui s’élève sur la région du foie, n’est Ob peut la pas la même quand il y a abcès , et quand cette tumeur avec celle qui est faite par la distension de la vésicule; Celle que forme par la disteL l’abcès , au lieud’être cirçoi^Mtç , s’étend au loin. Le lieu où elle se trouve peut occuper toutes les parties de la région épigastrique, au lieu -que celle qui est faite par la vésicule du fiel est assez cofustamment au-dessous des fausses côtes. L’abcès o-ffref on gr^temps une dureté profonde à laquelle succède un empâîeœent qui ne se dissipe que quand le pus a étdèvacué. Il ne; présente de fluctuation, qu’à sa partie moyenne. Lesbords en sont tonjonrs.durs et élevés. Dans les, tumeurs feites par la vesiçule , au contraire ? il n’y a ni dureté, ni empâtement, et là fluctuation se fait^entir également partout. A ces marques on distinguera çes deux maladies lune de l’autre, et on ne sera plus exposé à ouvrir la vésicule du fiel tuméfiée ,. en croyant ouvrir un abcès.

L’ouverture de ces sortes d’abeès doit être faite.avec

Manière un bistouri. On commence par une incision longitu-abck au f^r ^ laquelle on a soin de ne pas donner une trop

grande étendue , de peur d’aller au delà des adhérences que la tumeur a contractées avec les enveloppes du ventre. Comme les bords de cette incision' peuvent se rapprocher , et ne pas offrir une voie suffisante pour l’évacuation du pus, on en fait une seponde , qui, tombant sur le milieu dé la première, donne à l’ouverture la forme d’un T. Oh à proposé, je ne sais pourquoi , de faire cette seconde incision ^ en devant , de manière qu elle porte sur le muscle droit. En opérant ainsi, non-seulement on s’expose au danger de blesser l’artère épigastrique , mais encore on donne moins de facilité au pus de s’écouler, parce que l’ouverture ne s’étend pas vers la partie la plus déclive de l’abcès. Il ne faut donc le faire que lorsque la maladie s’étend plus du côté du muscle droit que du côté opposé. Autrefois ônse servait dépotasse concrète pour ouvrir les abcès au foie, sans doute dans la vue de causer une perte de substance qui empêchât l’ouverture de se fermer trop tôt. Mais ir paraît impossible d’ouvrir entièrement lés abcès dont il est question avec cette substance , qui n’agit pour l’ordinaire que sur les tégumens , à moins qu’on n’en applique beaucoup ; de sor4e qu’il faut en- , core avoir recours au bistouri pour inciser les parties intérieures. Si on en mettait une grande quantité-, il serait à craindre que son action ne s’étendît au delà des limites de l’abeès , et qu’elle ne donnât lieu à l’effusion du pus dans le ventre. Médalon rapporte un cas de cétte espèce. Le malade mourut pendant l’effet du caustique : on trouva que le pus s’était frayé une route

OPÉRATOIRE. 2f)3

i5ans la capacité. Médalon attribue ce fâcheux événement à l’agitation et aux mouvemens désordonnés que la douleur peut avoir fait faire au malade. Il est possible que la cause dont je viens de parler y ait donné lieu j ou que l’abcès fût prêt à crever à 1 intérieur a- 1 instant où on cherchait à lui procurer une issue au dehors.

Les anciens cautérisaient aussi les abcès au foie. Au Méthode

des aaciens.

défaut de caustiques d’une activité suffisante , les uns , comme Hippocrate , employaient un fuseau trempé dans.de l’huile bouillante; d’autres se servaient d’un fer rougi au feu. Arétée, qui conseille ce procédé, dit qu’il mérite la préférence sur l’instrument tranchant , parce qu’il met à l’abri de l’hémorrhagie, qu’il serait impossible d’arrêter. Ndnt sanguinis e jecoreprofusio coerceri nidlo modo potest. Assurément cette hémorrhagie est dangereuse lorsque le foie vient à être blessé profondément, et qu’il est dans un état sain. Mais , dans le cas où il est abcédé , les instrumens tranchans dont on fait usage n’agissent pas sur la propre substance de ce viscère; ils pénètrent dans un vide où il n’y a pas de vaisseaux, et par conséquent ils ne peuvent donner lieu à une grande effusion de sang.

Le pus que fournissent les abcès au foie a , pour le Nature du.

, . ■ ■ . . , ’ pus des ab-

plns souvent, une consistance et une couleur' qui le cèsaufoie. font en quelque sorte ressembler à de la lie de vin.. Il doit cette qualité aux particules dè la propre substance du parenchyme du foie qu’il entraîne avec lui. Il est facile de s’en assurer en le laissant déposer dans un verre ; car le véritable pus, plus léger que le reste , surnage bientôt avec sa couleur et sa consistance ordinaires,

pendant que les particules détachées du foie , pluspe-

DE-tA MÉDECINE

sautes , tombent au fond du verre. La quantité de cette substance est quelquefois assez considérable pour faire craindre qutl n’y ait tm grand vide. Néanmoins le foyer de laltcès sé rerifplit eti peu de temps , ou par le développement des vaisseaux du foie, ou pai le rapprochement de ses parties , et on parvient à guérir les malades.' ... ... . . r .

Paasement ' tfiie bânde effilée couverte d’un digestif simple et préparé avec le jaune' d’ceuf et la térébenthinè , est la ces> abcès., pj-eififèrë piète d’appareil dont on doive se servir. Le rèsté de la plaie est couvert de plumasseaux secs sou- ' " teiius par quelques bandes d’emplâtre, des compresses ,

et par Un bandage de corpjs à rordiiiaire. Si dans la suite la quantité de pus qui s’échappe dè l’abcès ou la qüàtîfé’dè efeitê tiüiûetir déterminent a faire des injections, elles dôivént être poussées avec ménagement ,dê*^ peur de blesser la tèxturé délicate ét ffiablè du foié. Mofaïid a autrefois Observé que celles qifil faisait avec lé béàtiitiédu Pérou, dissous dans du jaune d’œuf et délayé" dans une décodtion Vulnéraire, et qui étaient feques dans une èuvette d’argent , îrisâieht ce vase^ comme pourraient le faire des ceufs au miroir préparés , dans Un plat de cè métal. On fUf effrayé'dë ce phénomè^ï’é", dont la veritablér Cause nè sé présenta pas d’a-r burd , èt qui fit craindreTme grande putridité dans les " ' hum eùrS' du maîadé:’ Sâis dn reconnut qu’il était lé

produit ^ d’iin j dévëloppénienï i du gâz hépatique que fournis'Sâiént lés jàûhés ' d’ceuf dont oh Faisait usagé^ car il cessa de sè mohtriér dès qu’on eut cessé de s’eh servir. : . : : .■ .... - ^

coSécu'üves. Survient quelquefois dès hernies ventrales a là

suite de l’ouverture des abcès au foie. On pourrait en être surpris , attendu qu’il n’est possible de la pratiquer que lorsque l’on connaît qu’il s’est fait des adhérences qui empêchent que le pus qui s’échappe du foyer de l’abcès ne tombe dans le ventre. Elle doit donc être bouchée par la portion du foie qui a été malade.

Cela arriverait en effet, si ce viscère, rendu à son premier état , ne diminuait point de volume , et qu’il ne remontât pas au lieu qu’il a coutume d’occuper.

Mais ces deux effets ayant nécessairement lieu , il ne reste attaché au péritoine que dans une petite étendue , et il entraîne avec lui la portion de cette membrane à laquelle il tient, de sorte que la plaie faite aux muscles , qui n’est plus protégée par sa présence , permet aux viscères de bomber en dehors , et d’éprouver l’espèce de déplacement qui constitue les hernies ventrales consécutives.

La tumeur biliaire est faite par la distension de la Tanjeur

, . biliaire»

vésicule du fiel. Elle se montre en haut du ventre au dessous de l’hypocondre droit , entre le tiers antérieur et le tiers moyen de cette région. Sa forme est celle d’un segment de sphère. La couleur de la peau n’en est pas altérée. On y sent une fluctuation profonde , qu’on distingue mieux à la partie la plus élevée qu’aux autres points de son étendue. Cette étendue varie beaucoup , et alors la forme de là tumeur change. J’en ai vu une qui se prolongeait de haut en bas, depuis le bord inférieur de l’hypochondre jusqu’au-dessous du nombril.

' Elle ressemblait assez bien à ces petits pains du poids, de cënt vingt-cinq grammes qu’on prépare pour l’usage du d^eûner. La fluctuation s’y faisait sentir partout*

Celui qui la portait n’en était pas fort incommodé , mais il était d’une maigreur excessive , et sa peau était d’une légère teinte de jaune et de vert. Il éprouvait depuis long-temps dans la région du foie une douleur qui s’étendait jusqu’à l’épaule du même côté , des dé- ■rangemens notables dans la digestion , et des consti- ' patio ns opiniâtres. Il ne me fut pas; difficile de juger que la tumeur était faite par la vésicule du fiel y où la bile s’était acumulée , comme il arrive souvent à la suite des inflammations au foie. Je crus devoir borner mes conseils à lui prescrire un régime presque entièrement végétal, des exercices modérés, une boisson ' apéritive avec les racines d’asperges et de petit houx ,

• l’usage journalier du suc de cerfeuil auquel on ajoutait ‘ quatre grammes d’acétite de potasse et celui des pilules de savon médicinal et de gomme ammoniaque. Ces moyens de guérison que j’ai employés avec succès dans d’autres cas de la même espèce , mais beaucoup moins graves, me réussirent également bien. Les digestions devinrent moins pénibles, les évacuations du ventre plus abondantes et de nature bilieuse, les forces se rétablirent, la peau reprit peu à peu sa couleur naturelle, et la tumeur disparut entièrement,

■ Dans le cas que je viens de rapporter, la tumeur biliaire s’était faite lentement. Elle avait été précédée d’une inflammation chronique au foie; mais pour le plus souvent elle est la suite d’une inflammation aiguë à ce viscère. Il en a été parlé à l’article des abcès au foie. Quelle qu’en soit la cause , J.-L. Petit pensait que cette espèce de tumeur exigeait les secours de la chirurgie aussi bien que les abcès au foie. Il la comparait

OVÉUATOIREi 297

avec celle que forme la vessie urinaire , quand elle est distendue par la présence des urines ; et il trouvait une analogie d’autant plus grande entre ces deux maladies, qu’on a quelquefois vu la bile sortir avec assez d’abondance parles voies naturelles, quoique la vésicule du fiel conservât sa même plénitude et ses mêmes dimensions; ce qui suppose une espèce de regorgement , ou plutôt une filtration très-abondante dans le foie, sans que la vésicule se désemplisse. Cette analogie s’étend plus loin. On voit souvent se former des concrétions calculeuses dans la vésicule du fiel, et il s élève à la région du ventre qui lui répond des abcès qui communiquent avec elle, et qui sont causés par une sorte de rupture qui se fait à ses parois, en conséquence des eschares gangréneuses que sa. distension occasionne. Ces abcès sont ordinairement suivis de fistules qui laissent échapper de la bile , et dans le trajet desquels se trouvent quelquefois des pierres biliaires , soit que ces pierres viennent de la vésicule , ou, ce qui est plus vraisemblable , qu’elles se forment et se développent dans le trajet fistuleux, par le rapprochement et la condensation des parties les plus épaisses delà bile. Voilà donc plusieurs maladies dont il est nécessaire d’examiner la nature, pour savoir si les opérations de chirurgie y sont applicables, et quelles sont ces opérations.

Petit était d’avis que Ton pouvait vider les tumeurs de la vésicule du fiel en y faisant la ponction avec le trois-quarts , comme on vide la vessie urinaire lorsqu’elle est excessivement pleine , et qu’on ne peut rappeler le cours naturel des urines; mais il a senti que cela ne pouvait se faire que lorsqu’il s’est établi des

Ponction proposée par Petit dans le

meur^de^ la yésicule.

adhérences entre cette poche membraneuse et là portion du péritoine qui la couvre. Ces adhérences sont des effets ordinaires de l’inflammation. La vésicule du fiel ne peut guère être distendue sans que ses parois én soient attaquées . Cette inflammation se communique aux parties qu’elle touche , et par conséquent au périritoine. Bientôt il se forme entre eux de ces adhérences salutaires qui font que l’on peut parvenir à la vésicule sans crainte de pénétrer dans le ventre, çt de donner lieu à l’effusion de la bile dans cetté capacité. Mais comment en juger et les connaître? Petit en a donné les moyens. Ils se ré^duisent à deux , qui sont , l’immobilîté delà tumeur, laquelle ne peut obéir aux pressions que l’on exerce pour lui faire changer de place, qu’après avoir mis le malade dans la Situation la plus favorable au relâchement des muscles , et 1 empâtement local qui s’établit au voisinage de la tumeur sur laquelle on doit opérer. Mais i® là vésicule du fiel , qui est fixée au foie dans une grande partie de son étendue, n’est point une partie mobile que l’on puisse faire changer de place en la poussant de côté et d’autre. Ce changement de situation me semble surtout impossible dans le cas dont il s’agit , où son volume , considérablement augmenté , lui fait exercer sur les parties voisines une pression qu’elles exercent réciproquement sur elle.

2® La bouffissure, l’oedème et la rougeur peuvent bien annoncer qu’il y a un engorgement profond aux enveloppes du ventre qui couvrent la vésicule du fiel , ce qui suppose l’adhésion de cette vésicule au péritoine. Mais ée signe fait-il connaître le lieu précis de l’adhérence, et suffit-il pour déterminer à opérer? H

parais au contraire devoir déterminer à attendre que la nature , qui cherche à pratiquer iine issue salutaire à l’humeur dont la présence la fatigue, se soit prononcée d’une manière plus claire, et quelle forme un

abcès. '

Petit ne se borne pas à proposer de faire la ponction à la vésicule du fiel. L’analogie, poussée au delà des sur la vési-

. culeduEel.'

bornes que sa raison eclairee devait lui prescrire , lui fait avancer que, si après avoir vide la vésicule, on sentait, à l’aide d’une sondé portée dans la canule du trois-quarts , qu’il y a quelque pierre contenue dans ' cette poche, on pbuia'ait. agrandir l’ouverture avec le bistouri, porter profondément le doigt dans la vésicule pour s’assurer dé la position du corps étranger, introduire des tenettés , et faire l’extraction de ce^ corps , comme on fait celle des pierres urinaires. C’est, ainsi que ce grand homme s’égare. Les faits dont il a été témoin, et ceux qui lui ont été communiqués, confirment son illusion. Les premiers sont au nombre dé des faits sur deux. L’ouverture de deux personnes mortes après tît *^^'fondr, avoir éprouvé de fortes inflammations au foie , et dont la première avait rendu dans un de ces accès un amas de pus et de bile considérable par les selles, et la seconde avait eu à l’hypocondre droit une tumeur qui avait âbcédé et qui s’était terminée pki- une fistule, lui a fait voir que la vésicule du fiel avait contracté des adhérences avec le péritoine. Mais le premier de cés deux cas n’est pas clair. Il y est dît que la vésicule tenait au péritoine et au côlon dans une étendue de quatre-vingt-un millimètres ; et cèpendant cetté poche était si petite , qu’une pierre de la grosseur d’unè noix

Observ. de Leaulté.

3oO DE LA médecine

muscade la remplissait en entier. Elle avait sûrement contracté des adhérences avec le colon, puisque Petit le dit, et qu’un abcès bilieux s’ôtait vidé par les selles, après avoir percé cet intestin. Mais comment la vésicule pouvait-elle avoir des adhérences étendues avec le péritoine, étant réduite à un si petit volume? C’est pourtant cette adhérence qu’il fallait prouver. D’ailleurs qu’en conclure ? Peut-on dire que dans ce cas on aurait pu pratiquer avec succès, une ponction à la vésicule? Mais lors du premier abcès qu’a eu le malade , la tension et le gonflement furent si subits dans toute l’étendue du ventre, que l’on n’aperçut pas de fluctuation. Assurément il n’y a pas même eu lieu de penser à la ponction. Et puis , de quelle utilité cette opération eut-eUe pu être pour un abcès ? Il aurait fallu inciser , au risque d’aller au delà du lieu où on présumait que les adhérences de la vésicule s’étendaient.

Les observations communiquées à l’Académie de Chirurgie , dont Petit fait usage , ne sont pas plus concluantes. Celle, de Léaulté présente un exemple d’adhérence de la vésicule du fiel, observée après la mort. Ce cas est peut-être le seul dans lequel on aurait pu faire la ponction avec succès. La nature de la tumeur qui descendait de l’hypocondre droit jusqu’au delà de la région épigastrique , et qui était d’une dureté mé-. diocre , ne l’indiquait pas. Il parut à la vérité dans la suite une autre tumeur dure et ronde au-dessus de la premièi’e. Mais cette tumeur n’est pas venue à la suite d’une inflammation. Elle était sans apparence de fluctuatloq. 11 y avait peu de temps quelle s’était montrée. En un mot-, elle n’avàit aucuu des caractères attri-

3oi

bues aux tumeurs faites par la vésicule du fiel; ainsi, rien ne portait à y faire la ponction. Que veut dire Léaiilté, quand il avance que cette vésicule était étroitement attachée au péritoine du côté des tégümens ? Elle l’était aussi au foie par sa partie supérieure. Ses adhérences aux tégümens n’étaient donc point de la même nature que celles qu’elle avait contractées avec ce viscère? Elle tenait aux tégümens; mais comment et dans quelle étendue ?

La malade de Dargeat est morte d’épuisement après un grand nombre d’incommodités relatives à l’inflammation et aux embarras du foie, et à la suite d’une tumeur au ventre qui a abcédé après avoir été longtemps squirreuse, et qui a laissé échapper de la bile. Après sa mort, On a trouvé que la vésicule tenait aux tégümens par une espèce de ligament de quarante mil-' limètres de long , dans l’épaisseur duquel était pratiqué un canal fistuleux qui , du fond dé là vésicule ; së rendait à une poche située entré les deux muscles obliques, et qui se vidait dans cette poche. La conclusion la plus naturelle qu’on puisse tirer de ce fait ; est que la nature a des voies singulières pour se soülager. La ponction dans un cas pareil eût été extrêmement nuisible, et l’incision l’eût été encore davantage/ Il faut ajouter à cela, que les circonstances dont la tumeur du ventre était accompagnée n étaient pias de nature à engager à y faire là ponction. Gette tumeur , qui était sqüirreuse, et qui s’étendait depuis le bord des fausses Cotes jusqu’à l’épinè antérieure et supérieure de I os des îles, ne se présentait pas sous l’aspect axxquel on dit que l’on reconnaît celles qui dépendent de la

ObserT. de Dargeat.

Dli t, A M KDE CIN E

01)serv. de La Peyronie.

Ohserv.

^arrïu*

3oî2

distension de la vésicule du fiel. Il y a loin d’une tumeur squirreuse à une tumeur qUi offrirait une fluctuation manifeste dans toutes les parties de son étendue. ,

Dans le cas rapporté par La Peyronnie, il y a eu une tumeur à l’hypocondre à la suite d’une inflamma^ tion au foie. Cette tumeur a suppuré et s’est ouverte spontanément? Il en est sorti une matière purulente de couleurs diverses, et cinq à six pierres spongieuses de la grosseur d*un pois.; La fistule qui â succédé a été ouverte par La Peyronnie, dans la vue de faciliter les écoülemens. Elle s’est trouvée aboutir à un trou qui communiquait dans le ventre, à travers le musple droit, La peyronnie n’a pas été témoin du commencement de la maladie : il n’a; pas vu la tumeur.. Il rapporte cé qu’on lui a dit, qu’elle répondait au lieu qu occupé la vésicule du fiel» Il ne parle pas de sa consistance , de sorte qu’on ne sait si elle était dure oumollé, avec ou sans œdème, si la fluctuation s’y faisait sentir dans tous les points de son étendue ou non ; enfin si elle était de la nature des tumeurs de la vésicule du fiel que Petit voulait qu’on ouvrît» Les réflexions que La Peyronnie

a ajoutées à cette observation sont judieieuseS, Il pensé que, dans le cas où les éconlemens auraient été difficiles, à raison de l’épaississement de l’humeur ou , de la présence d’une pierre , on aurait pu élargir là fistule avec un corps dilatant, et faire des injections.

, Les faits qui ont été rapportés par Sarrau et par Habert ne sont pas exposés avec plus d’exactitude. Tous deux paraissent fort exagérés. Dans le premier cas , rouverture qui était au-dessous de T ombilic conduisait

OI»ÉRATOIRE. ♦ 3o3

plus près des vertèbres que de la partie moyenne de cette régionjet il partait de la même ouverture un autre conduit fistuleux qui, passant sous la ligne blanche, allait vers le milieu de l’hypocondre gauche. Voilà une énorme distance. Cependant on a incisé des deux côtés.; On a tiré du premier une pierre qui avait, cent huit millimètres de long sur quatre-vingt-un de circonférrence. Peut-être ne s’en est-il jamais vu d’aussi grosse. Une seconde pierre , dont la sonde avait fait connaître la présence , s’est trouvée au fond du sinus qui marchait à gauche, tes dimensions n’en sont point expn mées. Toutes deux étaient certainement hors de la vésicule, et dans l’épaisseur du tissu cellulaire qui se trouve entre les muscles, ou de celui qui les sépare d’avec les tégumens.

Dans la seconde observation, une pierre est rendue par les selles , à la suite de jaunisse , de douleurs à i’hypocondre et de vomissemens- Cette pierre, que l’on caractérise de pierre biliaire, a soixante-huit millimètres de long, quarante de diamètre et quatre-vinglrun de circonférence. Une pierre an^i grosse a-t-elle pu traverser les canaux biliaires? On pourrait observer que le rapport du diamètre à la circonférence n’est pas exact j ce qui montre que l’on nén a déterminé les dimensions que par aperçu. Si la pierre avait ces dimensions , il est probable quelle était stereorale ,- et non biliaire. D ailleurs que fait cette pierre à la question qu’il sagis» sait de décider? -

n paraît que Petit a été déterminé à avancer aue la vésicule du fiel est susceptible des mêmes Opérations

ORserr. dë HaLert»

Ofesërv. âe Petit sur la dame Thi- , bergeac.

nE EA MEDECINE

que la vessie urinaire , par ce qui est arrivé à la dame Thibergeau. Cette dame avait à l’hypocondre une tumeur qu’il jugea être formée par la distension de la vésicule du fiel , pendant que d’a'iitres chirurgiens la regardaient comme un abcès. Cette tumeur fut ouverte en l’absence de Petit. Il ne dit pas quel fluide en sortit; si c’était de la bile pure, ou de la bile mêlée avec du pus; il n’avait rien vu. La plaie est demeurée fistuléuse. Petit , consulté une seconde fois , a reconnu par la dégustation que l’humeur que rendait la fistule était de la bile. Il n’a pas revu la malade. Il sait seulement qu’on a dilaté cette fistule, et qu’il en est sorti une pierre de là nature de celles qui se trouvent dans la vésicule du fiel. Petit dit qu’on a trouvé au fond de cette poche une piérre de la grosseur d’un œuf de pigeon. Comment le sait-il .î* par ouï dire. Il n’a pas sondé la fistule pour juger de la présence ou de la position du corps étranger. A-t-il vu , a-t-il examiné ce corps important à connaître? Le silence qu’il garde à cet égard est pro-fond. Cependant rien n’était si essentiel que d’exposer toutes les circonstances d’un fait aussi extraordinaire.

Ne peut-on pas conclure , de l’ensemble que je viens ^ondusion <1® présenter de cette observation capitale, que la dame ifationTeJ Thibergcau a eu un de ces abcès formés en conséseuUcasoù quence des adhérences de la vésicule dû fiel avec les

lou. puisse ï , •

ojiérer sur la enveloppcs extérieures du ventre, et de la crevasse de^

vésicule du . * ^ ^

fiel. la vésicule, dont j’ai établi la possibilité plus haut,

et dont on trouve des exemples dans le mémoire même de Petit, et dans ceux de son fils et de Morand, imprimes parmi ceux de l’Académie de Chirurgie P Ce

cas est le seul dans lequel on puisse en quelque sorte opérer sur la vésicule du fiel ; je dis en quelque sorte , parce que les seuls procédés opératoires que la raiso'n permette se bornent à ouvrir les abcès en question , et à tirer les pierres biliaires qui peuvent se présenter. Il serait en effet très-imprudent de pousser les incisions jusqu’à la vésicule même,, pour en ôter les pierres qui y seraient contenues , ce que l’on ne pourrait faire sans courir le risque de détruire ses adhérences, et sans exposer les malades à perdre la vie. De même, si à la suite d’un de ces abcès il restait une fistule, et qu’on sentît dans soii trajet un calcul dont la présence fût douloureuse, ou suspendît les excrétions ordinaires, cette fistule pourrait être incisée , ainsi qu’il a été dit lorsqu’il a été question des fistules de cette espèce, pourvu que son trajet ne fît que glisser entre les parois du ventre sans y pénétrer, ou élargie par l’introduction d’un corps dilatant , tel qu’un morceau d’éponge préparée à l’eau, ou un morceau de gentiane, ou, dans d’autres circonstances , au moyen d’un troschisque de minium ou d’un trochisqùe escharo tique.

Des Abcès stercoraux et des Fistules stercoràles.

. Les abcès qui surviennent au voisinage du fondement peuvent dépendre des mêmes causes que ceux qui se font en d’autres parties du corps ; mais ils sont souvent l’effet de causes particulières et relatives à la position, à la structure et aux usagés de l’intestin rectum. On sait en effet que la partie inférieure de cet intestin est entourée de beaucoup de tissu cellulaire et K. ^ 3Q

3o6 DE LA MÉDECINE

graisseux; que la plupart des veines qui s’y distribuent remontent de bas en haut pour se rendre dans l’hémorrhoïdale interne; que ces veines sont comprimées par les excrémens amassés dans sa càvité, et que le sang quelles contiennent y éprouve un refoulemeht.de haut en bas toutes les fois que l’on fait, des efforts pour aller à la garde-robe J ce qui doit y causer de fréquens engorgemens. Mais rien ne donne plus souvent lieu aux abcès du fondement que les inflammations sourdes qui naissent autour des hémqrrhoïdes gonflées et les crevasses quisê font au rectum. Ces crevasses sont occasionées par les corps étrangers de toute espèce, qui, après avoir été avalés et confondus avec les alimens , se trouvent aussi mêlés avec les matières excrémen-, teuses, et sont pressés par la contraction du sphincter de l’anus lors de l’expulsion de ces matières , ou bien elles sont la suite de la rupture de quelqu’un des follicules muqueux placés intérieurement au voisinage de l’anus. Comme l’orifice de ces folhcules est plus élevé que leur fond, l’humeur qu’ils contiennent éprouve de fréquentes répulsions , et leurs membranes peuvent se rompre après avoir été fortement distendues. L’infiltration des humidités stercorales qui en est la suite attire bientôt de l’empâtement , de l’inflammation et des suppurations d’autant plus abondantes , et d’un caractère d’autant plus, mauvais , que la crevasse de l’intestin est plus grande , et qu’il s’en échappe pins de matières.

L'a différence des symptômes que présentent les abcès stercoraux, et celle qui se remarque dans la quantité du pus qu’ils contiennent , les a fait diviser en

graBds abcès ou abcès gangreneüx , en abcès moyen^ ou abcès pblegmoneux , et en petits abcès ou tuber-'

Gules suppures.

Les premiers sont pour le plus souvent l’effet d’une crevasse au rectum , et de l’infiltration des humidités stercorales dans le tissu cellulaire qui l’avoisine. Tantôt ils se forment d’une manière lente, et commencent par un engorgement pâteux et sans douleur , qui dure plus ou moins long- temps ; tantôt aù. contraire ils parcourent leur temps avec beaucoup de rapidité , et sont accompagnés de douleurs vives , de fièvre , d’insomnie, de difiSculté d’uriner, de chaleur brûlante à la peau , et de sécheresse à la bouché et au gosier. On voit des cas dans lesquels ces symptômes paraissent ' ,

avant qu’il se manifeste aucun engorgement extérieur, mais on sent profondément un point de dureté qui augmente en peu de jours , et qui , se portant au dehors , occupe bientôt la plus grande partie de la fesse.

Ces sortes d’abcès n’altèrént presque point la couleur de la peau , et ils n’offrent ni mollesse , ni fluctuation sensible , que lorsque le mal est fort avancé ; alors lés tégumens deviennent pâteux vers la partie moyenne de la tumeur , et prennent un aspect livide qui annonce que la pouriture ne tarderait pas à s’en emparer, si on ne donnait issue au pus quelle contient.

Le seul moyen de s’opposer en quelques cas au pro- S’assurer grès de cette maladie, serait de porter de bonne heure ^dLti^^du le doigt indicateur bien graissé dans l’anus , afin de ,fai pas déranger le corps étranger qui blesse l’intestin , et de faire l’extraction de ce corps avec un autre doigt qu’on f

^ ^ ^ etranger.

y introduirait en même temps , ou avec des pinces qu’on

3o8 DE Eik MBDECINE

conduirait à sa faveur. On viderait ensuite le rectui^ avec des lavemens appropriés pour lui donner la liberté de se contracter aur lui-même, et de resserrer l’ouverture que le corps étranger y a faite. Mais comme lamaaladiepeut dépendre de toute autre cause que de la pré sence d’un corps étranger , et que d’ailleurs il est rare que l’on soit appelé assez tôt, si les symptômes sont déjà menaçans , ou qu’ils le deviennent , il faut se contenter d'en borner la violence au moyen de la diète absolue, des saignées, des boissons rafraîchissantes et

tempérantes , et des topiques anodins et relâcbans souvent renouvelés. Lorsquela turneur commence à s’amollir et à présenter de la fluctuation à sa partie: moyenne, on y fait une ouverture convenable, afin de prévenir la trop grande fonte des graisses, et dempêcher. que le rectum ne soit dénudé dans une trop grande étendue, d’a- Le premier soin du chirurgien doit être de mettre 1’^' au malade un bandage en T , soutenu d’un Scapulaire. Une serviette pliée en trois sur sa longueur, au milieu de laquelle on a fixé avec des épingles ou avec un point de couture, une large bandé partagée en deux chefs à sa partie inférieure , peut tenir lieu de ce bandage, et lui est même préférable, en- ce qu’il suf-i fit de renouveler la bande à chaque pansement, et qu’on n’est pas obligé de faire faire de grands mouvemens au malade, comme pour changer le bandage en T. Cette précaution prise , on garnit le bord du lit d’un drap plié en plusieurs doubles , et le malade est couché sur la^esse à laquelle l’abcès répond , les cuisses et les jambes fléchies, et celle du côté sain beaucoup plus que 1 autre , pour que la tumeur soit entièrement à décoa-

. OP'ÉnATOIBE» 5o9

•rert. Un aide intelligent monte à genoux sur le côté opposé du lit, retient le malade dans cette situation , et lève la fesse saine avec une main ; d’autres aides l’assujettissent et le mettent hors d’état de faire des mouvemens inconsidérés. Alors le chirurgien porte un bistouri droit ou demi-courbe sur la partie la plus saillante de la tumeur , et il y fait une incision parallèle à la ligne qui sépare les fesses.

Les anciens ne nous ont prescrit d’autres règles touchant cette incision que de la faire de bonne heure , et avant la parfaite maturité de l’abcès. Les modernes ont pensé que pour prévenir le séjour du pus dans les parties les plus reculées du vide qui s’est formé, il fallait lui donner une grande étendue et la faire de la figure ^ d’un T J à quoi on a ajouté que les pansemens deviendraient plus faciles , et qu’on porterait plus aisément «on informe les médicamens nécessaires au fond de l’abcès , si on retranchait les angles de la peau. Mais comme, en opérant ainsi , on a observé qu’il restait quelquefois des clapiers sinueux et profonds qui ne se remplissaient ni ne se recollaient, on a cru que la dénudation du

, . >•! /> Il • î V Et même

rectum en était cause, et quil fallait s opposer a cet de la rendre effet en fendant la portion de cet intestin qui se trou- f™dant le verait isolée , ce qui rend la plaie cruciale. Cette par- rectum, tie de l’opération s’exécute facilement à la faveur d’une ^ pahe de ciseaux, dont on introduit une branche dans l’anus et l’autre dans le foyer de l’abcès , avec un bistouri boutonné conduit sur le doigt , ou avec un bistouri ordinaire que l’on fait glisser sur une sonde cannelée. Quelques-uns conseillent d’extirper les lambeaux tirperîeslamj de l’intestin, de peur qu’ils ne rendent les pansemens

fSrO DE LÀ médecine

douloüreüx , et qu’ils ne disposent la plaie à rester fistuleuse. L’observation d’un cas dans lequel on avait négligé de fendre le rectum , et où son extrémité inféjt-ieure resta dénudée dans toute sa circonférence, de Æorte qu’on fut obligé de l’emporter après coup , et de 'faire une plde avec perte de substance, qui détruisit |)résque toute la portion d’intestin qui est entourée par le sphincter de l’anus , a confirmé la pratique dont je viens de parler , et Faget, auteur de cette observation à avancé comme un précepte dont il n’est pas permis dé s’écarter , qu’il ne suffit pas d’ouvrir les abcès du fondemenfoù le rectum est à découvert, et qu’il faut inci- ^ ser ou fendre cet intestin , pour procurer sa réunion avec les parties voisines.

H y a des cas où cette opération pourrait être nuisible , eu égard à la suppuration abondante qui la suit , et par la nécessité qu’elle impose de panser fréquemment le malade, et de l’exposer au froid. Si, par exemple, un homme épuisé par une maladie longue , si, une femme en travail d’enfant, se trouvaient attaqués d’un pareil abcès, ne faudrait-il pas se contenter de l’ouvrir par une incision suffisante pour l’entier écoulement du pus, et attendre un temps plus favorable pour employer les moyens capables de procurer une guérison complète ? C’est ce que Foubert a fait. Un homme de plus de soixante ans , réduit au marasme par une mala-, die très-grave , avait un abcès qui occupait tonte la circonférence de l’anus. Son état semblait ne permettre aucune opération; néanmoins Foubert crut ne rien risquer en faisant à cette tumeur une incision de seize à vingt millimètres. Il en sortit une grande quantité dé

il y a des Cas où cette bjiératlon serait, t'rès-miisible.

Et où à faut se oontenter d’ouvrir l’abcès par unè simple iaci-

Observations de Foubert

pus fétide, et la suppuration, qui continuadetre abondante 5 entraîna les jours stiivans plusieurs lambeaux de tissu cellulaire , tombés en pouriture. Là plaie ne fut couverte que d ’xm emplâtre qu on renouvelait deux fois le jour, et le malade fut totalement guéri en troi& semaines de temps , sans jamais avoir ressenti depuis la moindre incommodité en cette partie.. Une femme près d’accoucher avait un abcès de la même espèce,, dont le volume paraissait mettre qbstacle à la sortie de l’enfant. Foubert crut ne devoir y faire que la plus petite incision possible. La femme accoucha heureusement, et fut guérie en peu de jours de cette plaie , sur laquelle on n’appliqua aucun médicament. '

Ces exemples , et plusieurs autres que la pratique a fournis à cet habile chirurgien , lui ont montré qu’il Fouhert a était possible que les parties écartées dans les abcès du n’ouvrir ja-' .fondement se rapprochassent les unes des autres, et cSuufondeque le recollement s’en fît sans qu’on y pratiquât de ces grandes ouvertures que Faget a recommandées., ^“«sion.

En conséquence , il a conseillé de ne les ouvrir qu’autant qu’il est absolument nécessaire pour l’entier écoulement du pus , et de les abandonner ensuite à la nature, sans y rien introduire d’étranger. Il convient que il convient cette méthode a 1 inconvénient de ne pas conduire ton- cédé esposie jours à une guérison radicale , et qu’il peut rester une Ln^écuti^'.^ fistule, n serait saris doute plus avantageux de pouvoir opérer de manière que les malades ne frissent pas exposés à l’être une seconde fois ; mais Foubert croit que les inconvéniens qui peuvent résulter de l’incision . cruciale prolongée jusqu’au haut de la dénudatiçn de l’intestin, ne peuvent permettre de la pratiquer. D’ail-

Mais cette fistule lui parait facile à

Laquelle des manières d’ouvrir les abcès du fondement est préférable,de celle de Fa- .getoudeFoubert.

Il faut les distinguer en deux classes , relativement à leurs causes'.

Les uns procèdent de

Les autres de sa cré¬

miers ne demandent qu’une, simple incisioui

3i2 »e la médecine

« leurs, dit-il, s’il reste une fistule, l’opération, qui de- « viendra nécessaire parla suite , se. fera avec la plus grande connaissance de l’étendue et de la direction « qu’il faudra donner aux incisions; il y aura moins de « parties à emporter et à fendre, et l’on n’aura pas à « craindre d’étendre l’opération au delà des bornes « prescrites par la nature du mal. »

Quelle est donc la manière dont il faut ouvrir les abcès du fondement ? Est-il nécessaire d’y faire une incision cruciale dans laquelle le bord de l’anus se , trouve compris, et de fendre le rectum dans toute l’étendue de sa dénudation , comme Faget l’a conseillé; ou bien suffit-il d’y faire unè ouverture de la longueur de seize à vingt millimètres, suivant le précepte de Foubert? Pour se décider en faveur de l’une ou de l’autre méthode , il convient, je pense, de ranger les abcès de cette espèce sous deux classes différentes,, relativement à la cause qui les a produits, et à leur espèce. Lès uns viennent de causes étrangères au rectum , et n’ont occasioné aucune autre altération aux .membranes de cet intestin, que celle qui. résulte de leur amincissement. Tels ^ont ceux qui sont l’effet d’une contusion violente au périnée, d’un d.épot critique,, d’un épanchement d’urine. Les autres dépendent d’une crevasse au rectum , soit quelle y ait été faite par un corps étranger entraîné avec les excrémens, ou parié refoulement de l’humeur contenue dans les follicules muqueux qui se trouvent à son extrémité. Ceux-ci peuvent être nommés ahcès stercoraux. Les premiers ne demandent qu’une incision qui permette l’entier écoulement du pus. La nature, attentive à se

OPÉRATOIRE. 3l3

débarrasser de ce qui l’incommode , ne tardera pas à procurer le dégorgement qui doit précéder le rapprochement et le recollement des parties dilacérées. Tout se passera ici comme dans les abcès qui arrivent aux autres parties du corps. Pourvu que l’ouverture se trouve ati lieu le plus déclive du foyer de l’abcès, pourvu que rien ne s’oppose à l’évacuation du pus, et que nulle cause étrangère ne trouble, la cure , elle sera bientôt complète , excepté dans le cas où la maladie vient de la rupture de^ l’urètre ; car le passage des urines qui s’échappent de ce canal donne lieu à des callosités, qui subsistent autant que la causé qui les a produites. N’est-ce pas dans des cas de cette espèce que Foubert a obtenu le succès dont il parle , ou dans lesquels on n’a pu procurer la guérison au moyen de la méthode recommandée par Faget ? On ne voit pas quelle fut la cause de l’abcès dont il est parlé dans sa première observation,: celui qui fait le sujet de la seconde était le produit d’une forte contusion : celui de la troisième était un dépôt critique à la suite d’une fièvre maligne. La malade à qui Ruffel à donné ses soins, et dont Foubert rapporte l’histoire dans sa quatrième observation, a bien eu un écoulement de pus par le vagin et par l’anus, mais on ne peut dire qu’elle ait été attaquée d un abcès stercoral, à moins de vouloir confondre les maladies qui se ressemblent le moins. Enfin il s’agit, dans la sixième et dans la septième , d’abcès nrineux pris et traités mal à propos pour des abcès stercoraux , et dont on n’a pu obtenir la guérison qu’au moyen'des bougies.

Les abcès de la seconde espèce ^ les abcès stercoraux,

Les ’secoad».

doivent être iloivetit être ouverts dans toute leur étendue. Il ne suf. wlntle fi* faciliter la sortie du pus qu’ils contiennent

rectum. jg dégorgement de leurs parois : s’il est possible que ce dégorgement se fasse d’une manière complète, et que les parois se recollent après s’être rapprochées les unes des autres, il est plus souvent à craindre que le . contraire n’arrive. Le rectum peut être considéré, dans ce cas, comme un canal solide retenu par sa propre structure et par les liens qui l’assujettissent de toutes parts , et qui se trouve isolé au milieu du vide .que l’écartement des parois de l’abcès a formé autour de lui. Rien n’empêche que les humidités et des matières stercorales ne passent à travers la crevasse qui est la première cause du mal , et ne se répandent sur les par4 ties altérées. Or on ne peut espérer qu’elles se dégorr gent et quelles se rapprochent tant qu’ elles seront in^ fectées par ces substances étrangères , et en quelque sorte putrides,* au lieu que, si on fend le rectum dér nudé , les lèvres de la plaie qu’on y pratique s’affaissent et tombent sur les parois opposées du foyer de . l’épanchement, où elles sont d’ailleurs portées parles

pièces d’appareil dont on a coutume de se servir, dans le pansement de ces sortes de plaies. Leur contact est mutuel et exact. Nulle humidité , nulle matière étrangère ne tend à les désunir , et le recollement est aussi certain qu’il l’est peu en opérant de l’autre manière. Il n’est pas nécessaire , pour obtenir cet effet , que l’incision faite au rectum comprenne la crevasse de l’intestin, comme le ditFoubert; et le défait de cette précaution ne donne point lieu à une fistule consécutive. Il suffit,^ pour que cet inconvénient n’arrive pas }

que les humidités stercôrales ne puissent y passer.

/D’ailleurs si ou jugeait qu’il fût d’une extrême nécessité de savoir eh opérant le lieu où se trouve cette crevasse, rien ne serait plus facile : je n’ai jamais ouvert de ces sortes d’abcès sans l’avoir reconnue avec le doigt porté dans le rectum. »

Foubert a dit gue l’incision cruciale a des inconvé- Foubert

craint des

miens gui doivent la faire rejeter dans tous -les cas. Si on témorra-

•*' ■ . gies ou des

Tes croit 5 elle peut attirer des hémorragies graves , diarrhées, -des suppurations abondantes et de mauvais caractère , des diarrhées,, etc. Je n’ai jamais vu survenir d’hémorragie à la suite de cette opération, quoique cet accident arrivât fréquemment après celle que l’on pratiquait, il n’y a pas encore long 7 temps , pour la guérison -de la fistule stercorale. On pourrait tirer la raison de cette différence de celle que présentent les parties -où il s’est fait un abcès , et celles qui n’offrent que dés sinus- fistuleux. Le pus a disséqué les premières et a écarté les vaisseaux qui pourraient fournir du sang , au lieu que les autres sont presque dans leur état d’intégrité. Quant à l’abondance de la suppuration et aux diarrhéeé, il est vrai qu’elles sont très-ordinairement la suite de l’ouvertiire cruciale des grands abcès du fondement; mais aussi on né voit pas pourquoi ces iriconvéniens n’auràient pas également lieu lorsque ces abcès ne sont ouverts que dans une petite étendue, puis- . qu’il n’y a pas plus de perte de substance dans un cas que dans un autre. D’ailleurs, en supposant qu’ils doivent être plus fréquens lorsque l’on fend le rectum dénudé, la méthode’ opposée en a de plus graves; car, sans parler du désagrément de laisser aux malades une

fistule qui exige une seconde opération, il est à craindre qué les matières qui s’échappent à travers la crevasse du rectum et qui tonibent dans le foyer de l’abcès, n’empêchent les parties de se dégorger et de se recoller, ou qü’elles n’occasionnent des abcès dont les suites peuvent être funestes.

La pratique m’en a fourni des exemples trop fréquens polir qu’il me soit permis de me livrer davantage aux espérances flatteuses de guérison que donne Foubfert, à moins que les circonstances particulières dont il a été parlé précédemment ne forcent de s’en tenir au procédé qu’il conseille. Un officier eut un abcès au fondement auquel je ne fis qu’une ouverture de vingt-sept millimètres d’étendue. Le dégorgement et le rapprochement des parties malades me faisaient espérer une guérison prochaine , lorsqu’il survint un second abcès plus considérable que le premier, et. qu’il me fallut ouvrir. Le délabrement était trop grand pour qu il eût été possible d’en venir à l’incision du rectum. D’ailleurs je me flattais encore . Un troisième et un quatrième abcès succédèrent bientôt aux deux premiers. Il n’y avait plus d’autre ressource que d’y faire la plus petite oüverture possible. Aucune de ces plaies ne s’est fermée; elles sont demeurées fistuleuses. Le voisinage-de l’anus est, devenu calleux. De nouveaux abcès se sont ouverts dans des temps plus reculés , et le malade , qui a survécu long-temps, était non-seulement incommodé de fistules nombreuses qui occupaient la ' circonférence de l’anus , mais il était sujet à de fréquens tubercules qui, pour le plus souvent, s’ouvraient d’eux-mêmes. Un autre officier s’aperçut en mangeant du poisson

t>PÉRA.TOIRE.

quil avait une arête qui avait de la peine à passer. Quelques jours après, il fut attaqué d’un dévoiement fort considérable , et en même temps d’une douleur violente et profonde au côté droit du fondement. Je ne le vis que le deuxième ou troisième jour de cet accident. Il s’était déjà fait un dépôt énorme dans l’épaisseur de la fesse droite et tout près de l’anus. Cet abcès fut ouvert le lendemain par une ouverture de cinquante-quatre millimètres de long. Je chercbài inutitiletnent l’arête. La grande étendue de l’abcès , jointe au dévoiement dont le malade était attaqué , ne m’auraient pas permis de fendre l’intestin , quand bien même c’eût été mon intention. Il se fit par la plaie un dégorgement salutaire : mais à. peine avait-il commencé , qu’un second abcès se déclara du côté du périnée. Il en a bientôt succédé un troisième vers les bourses et la partie interne de la cuisse du même côté. Les remèdes que je prescrivis au malade arrêtèrent le dévoiement, qui était une des causes premières de tout ce désordre. Gela n’empêcha pas qu’il ne se fît successivement plusieurs abcès qui se terminèrent par autant d’ouvertures à la peau. Le malade devint infiltré. Il est mort au bout de deux ou trois mois j et certainement de la crevasse faite au rectum par l’arête du poisson qu’il avait avalée. L’excessive puanteur que son corps exhalait m’empêcha d’en faire l’ouverture, qui d ailleurs ne m’aurait donné aucune lumière sur la nature de la maladie, l’arête étant sortie spontanément quelques jours après l’ouvèrture du premier abcès.

Un troisième malade, auquel je me suis contenté de faire l’incision recommandée par Foubert pour un

3l8 DE LA MÉDECINE

abcès de l’espèce de ceux dont il s’agit, n’a pas éprouvé de maux aussi fâcheux. Mais , quoiqu’il ait survécu près de trois mois à l’opération , la pl^e est toujours restée dans le même état. Les parois de l’abcès ne se sont pas recollées, et il n’y a eu aucune apparence de guérison. Je n’aurais pas hésité à fendre l’intestin et à extirper une portion des tégumens du côté de l’anus, s’il ne- se fût déclaré des symptômes d’une hydropisie de poitrine qui l’a fait périr. Il ne m’a pas été possible de disposer de son corps.

^ Le Le danger d’une fistule consécutive que l’on puisse

consécutive guérir par une opération aussi sûre quelle est simple pas le seul et facile , n’est donc pas le seul qui puisse résiüter de X^pro^e*dé méthode de Foubert appliquée aux abcès du fondè- *^Observ.^dê produits par une crevasse au rectum. Elle peut-

Foubert. donner lieu à de nouveaux abcès qui laissent des fistules incurables, ou n’ être suivie d’aucune espèce de recollement, de sorte que les parties demeurent dans l’état où elles étaient au moment dé l’opération. Ces accidens viennent de ce que le rectum est comme suspendu dans le vide de l’abcès , de manière que les humidités stercorales qui en sortent baignent les parties dilacérées, et les rendent calleuses; par conséquent ils sont inévitables. C’est pourquoi on ne peut se dispenser de pratiquer à ces sortes d’abcès l’incision cruoiale recommandée par Faget; opération qui guérit d’une manière sûre , à moins que le malade ne soit to- V talement épuisé , et qui n’a d’autre inconvénient que

celui d’être suivie d’une suppuration longue et un peu plus abondante , qui éloigne la guérison et qui la rend plus laborieuse.

Mais comment distinguer ces abcès d’avec ceux qui dépendent de toute autre cause ? Les signes des premiers ont été exposés précédemment. Ceux des seconds se tirent de ce qui a précédé la maladie. Si elle vient à la, suite d’une forte contusion, si elle arrive à la fin d’une fièvre maligne, on ne peut en méconnaître l’espèce.

Il n’y a que les abcès urinaires qui s’étendent jusque auprès du fondement qui puissent donner lieu à quelque méprise. Cependant il sera facile de les reconnaître à la difficulté d’uriner, et même à la rétention d’urine complète dont ils ont été précédés ; à leur situation, qui est toujours plus voisine du périnée que de l’anus; à leur manière de croître , qui est plus lente que celle des ^bcès stercoraux; à la douleur, à la chaleur et au frémissement que le malade ressent au dedans de la tumeur lorsqu’il rend ses urines ; et enfin , quand on ouvre l’abcès , à la nature du pus qui s’en écoule , et qui est délayé dans une grande quantité de sérosité; au lieu que celui que fournissent les abcès stercoraux entraîne des lambeaux de tissu cellulaire tombés en pouriture , et porte une teinte brune que lui donnent les matières avec lesquelles il se trouve mêlé.

Quand les grands abcès du fondement ont été ouverts par une incision cruciale , on introduit dans l’anus une tente molette graissée à son extrémité , qu’on porte profondément au delà du lieu où l’intestin a été incisé. Le reste de la plaie est garni de charpie par-dessus laquelle on applique des compresses longuettes, et le bandage dont il a été parlé précédemment. Comme la suppuration est entièrement établie , l’appareil peut et doit être renouvelé au bout de vingt-quatre heures ,

et les pansemens suivans se font plus ou moins fréquemment , suivant la quantité de pus que la plaie fournit. Ils consistent à introduire dans le rectum une mèche en place de la tente dont on s’est servi d’abord , et qui non-seulement porte les médicamens convenables sur les parties les plus profondes de la plaie, mais empêche encore que les humidités du rectum ne s’y introduisent , et applique les lambeaux de cet intestin contre la paroi opposée du foyer de l’abcès , afin qu’ils s’y collent avec exàctitude. Des plumasseaux sont appliqués à l’extérieur , et le tout est contenu comme la première fois. Lorsque la plaie commence à diminuer, on diminue également la grosseur et la longuer de la mèche ^ que l’on supprime enfin tout-à-fait. Quand on n’ouvre les grands abcès du' fondement que par une incision de peu d’étendue, on se contente de couvrir la plaie avec un emplâtre suppuratif ; puis on applique une compresse longuette que l’on soutient avec un bandage en T. Les pansemens suivans sont les mêmes. On les continue jusqu’à la guérison de la plaie , ou jusqu’à ce qu’elle ait dégénéré en fistule.

* Abcès Les abcès moyens du fondement , ou les abcès phleg- . . , - . •

BCiis. raoneux sont ainsi nommes, parce qu ils sont moins

considérables que ceux dont il vient d’être parlé , et parce qu’ils présentent la plupart des symptômes des phlegmons , tels que la rougeur , la circonscription , les battemens, la douleur, la fièvre, etc. Ils peuvent êlte produits par une crevasse à l’intestin rectum comme les précédons ; mais aussi ils peuvent dépendre de toute autre cause. Les soins qu’ils exigent sont les mêmes. Il faut, dans les commencemêns , calmer l’inflamma-

Ol'ÉRATOiaE,

tion par la diète, les saignées, ëtè. , et lorsque la sup’ puration s’annonce par la mollesse et par la fluctuation, il faut donner issue au pus au moyen d’une incision cruciale ou d’une incision de peu d’étendue , suivant la nature de l’abcès. Les panseniens se font comme il vient d’étre dit.

Les abcès de la troisième espèce, que l’on nomme 3° Xuber-

11 , . r cules suppu-

tubercules suppures , arrivent assez fréquemment au rés. voisinage des hémorrhoïdes tuméfiées. Ils causent pour l’ordinaire si peu d’incommodité , que les malades qui en sont attaqués ne s’en apeggoivent que lorsqu’ils se sont ouverts d’eux-mêmes , ét lorsque le pus qui en découle gâte leur'linge. Si on était consulté pour cette légère maladie, il n’y aurait rien autre chose à faire que de couvrir les tégümens avec un emplâtre d’onguent de la mère , ou de diachilum gommé , et d’attendre que l’abcès perçât. Les mêmes topiques en far vorisent le dégorgement et la guérison radicale , à moins que l’abcès ne communique avec le rectum , /

car, dans ce cas, il reste ordinairement une fistule.

. Il n’est aucun lieu de l'a partie antérieure du ventre Des fistules